ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΗZ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ

Transcript

1 Δ ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΗZ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΗΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΓΙΟΙΚΗΗ / ΓΙΟΙΚΗΗ ΤΠΗΡΔΙΩΝ ΤΓΔΙΑ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ Θέκα: «Η ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΒΙΩΙΜΟΣΗΣΑ ΣΩΝ ΓΗΜΟΙΩΝ ΝΟΟΚΟΜΔΙΩΝ Ω ΑΝΔΞΑΡΣΗΣΔ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΔ ΜΟΝΑΓΔ» Δπηβιέπσλ: ΠΤΡΗΓΩΝ ΓΚΟΤΜΑ πνπδαζηήο: ΓΔΡΑΗΜΟ ΠΑΠΑΝΑΣΑΑΣΟ ΑΘΗΝΑ

2 Ζ νηθνλνκηθή βησζηκόηεηα ησλ δεκόζησλ λνζνθνκείσλ σο αλεμάξηεηεο νηθνλνκηθέο κνλάδεο. Ζ λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε απνξξνθά ην κεγαιύηεξν πνζνζηό ησλ δαπαλώλ πγείαο. Γη απηό ην ιόγν ην ελδηαθέξνλ ησλ νηθνλνκνιόγσλ ηεο πγείαο επηθεληξώζεθε ζηε δηεξεύλεζε ησλ παξαγόλησλ πνπ επεξεάδνπλ ην κέγεζνο ησλ δαπαλώλ ηνπ λνζνθνκεηαθνύ ηνκέα. Τε δεθαεηία 1960 ην θόζηνο ηεο λνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο ζηελ Ακεξηθή απμήζεθε θαηά 600%(Feldstein, 1971). Σηελ Διιάδα ηε δεθαεηία ηνπ 1970 ν κέζνο εηήζηνο ξπζκόο αύμεζεο ησλ δεκνζίσλ δαπαλώλ γηα ηε λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε εθηηκήζεθε όηη αλέξρεηαη ζε 24,38% (ηξέρνπζεο ηηκέο), ελώ ν αληίζηνηρνο δείθηεο γηα ην ζύλνιν ησλ δαπαλώλ γηα ηελ πγεία ήηαλ 19,50%. Αληίζηνηρε αύμεζε παξαηεξήζεθε θαη ζηηο ρώξεο ηεο Δπξσπατθήο Έλσζεο(Υθαληόπνπινο Γ. 2006). 2

3 Πεξίιεςε Ζ παξνχζα εξγαζία δηαπξαγκαηεχεηαη ζέκαηα ρξεκαηννηθνλνκηθήο δηνίθεζεο ηνπ δεκφζηνπ λνζνθνκεηαθνχ ηνκέα. Αλαιχνληαη βαζηθέο έλλνηεο ησλ νηθνλνκηθψλ ηεο πγείαο θαη επηρεηξείηαη ε απνηχπσζε ησλ πθηζηάκελσλ πξαθηηθψλ ρξεκαηνδφηεζεο θαη ρξεκαηννηθνλνκηθήο δηαρείξηζεο. Δπηθεληξψλεηαη ζηε δηεξεχλεζε ησλ γελεζηνπξγψλ αηηίσλ ηεο νηθνλνκηθήο δπζπξαγίαο ησλ δεκφζησλ λνζνθνκείσλ θνπφο ηεο εξγαζίαο είλαη λα θαηαδείμεη ηηο αδπλακίεο, ηηο αλεπάξθεηεο, ηηο δπζιεηηνπξγίεο ηνπ πθηζηάκελνπ νξγαλσηηθνχ πιαηζίνπ θαη λα πξνηείλεη ελαιιαθηηθνχο ηξφπνπο ρξεκαηνδφηεζεο θαη βέιηηζηεο κεζφδνπο ινγηζηηθήο παξαθνινχζεζεο, θνζηνιφγεζεο θαη ρξεκαηννηθνλνκηθήο δηαρείξηζεο. ε ηειηθή αλάιπζε νη κεηαζρεκαηηζκνί απηνί φρη κφλν βειηηψλνπλ ηελ νηθνλνκηθή θαηάζηαζε αιιά βνεζνχλ θαη ζηε ιήςε ζσζηψλ δηνηθεηηθψλ απνθάζεσλ. Οη παξάγνληεο πνπ αλαιχνληαη πεξηιακβάλνπλ ελλνηνινγηθνχο πξνζδηνξηζκνχο, βαζηθνχο παξάγνληεο ηεο αγνξάο ηνπ ηνκέα ηεο πγείαο, αηηηνινγηθνχο παξάγνληεο ηεο αλαγθαηφηεηαο κειέηεο ησλ νηθνλνκηθψλ ηεο πγείαο. Γηεξεπλνχληαη νη βαζηθνί άμνλεο θαη νη ζεσξίεο αλάιπζεο θαη εξκελείαο ησλ νηθνλνκηθψλ ηεο πγείαο, νη παξάγνληεο δηακφξθσζεο ηεο δήηεζεο θαη ηεο θαηαλαισηηθήο ζπκπεξηθνξάο, νη κεραληζκνί ζχδεπμεο ηεο πξνζθνξάο θαη δήηεζεο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο, νη παξάγνληεο δηακφξθσζεο ηνπ θφζηνπο ηεο λνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο, ηα κέζα θαη νη κεραληζκνί ιήςεο ησλ νηθνλνκηθψλ απνθάζεσλ, νη κέζνδνη ρξεκαηνδφηεζεο θαη ε βαξχηεηα ηνπ λνζειίνπ ζηε δηακφξθσζε ησλ εζφδσλ, δηάθνξα νηθνλνκεηξηθά ππνδείγκαηα, νη ζπλνιηθέο δαπάλεο πγείαο, νη ξπζκίζεηο ησλ ρξεψλ, νη αηηίεο αχμεζεο ηνπ θφζηνπο γηα ηελ πγεία. Παξνπζηάδνληαη νη κειινληηθέο πξννπηηθέο ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο, ηα ραξαθηεξηζηηθά γλσξίζκαηα ησλ βηψζηκσλ ζπζηεκάησλ πγείαο, νη δείθηεο απνηειεζκαηηθφηεηαο, απνδνηηθφηεηαο θαη ηθαλνπνίεζεο ησλ ρξεζηψλ ηεο δεπηεξνβάζκηαο πεξίζαιςεο. Ζ εξεπλεηηθή πξνζθνξά πεξηιακβάλεη δχν αλαιχζεηο πεξηπηψζεσλ (case studies). Ζ πξψηε αθνξά κηα παιαηφηεξε κειέηε ηνπ θαζεγεηή Γξίβα, δηνηθεηηθνχ δηεπζπληή ζην Γεληθφ Ννζνθνκείν «ηζκαλφγιεην», πνπ θαηέδεημε πψο ε βηνταηξηθή ηερλνινγία ζε 3

4 ζπλδπαζκφ κε ηνπο παξάγνληεο πνζφηεηα θαη πνηφηεηα ηνπ αλζξψπηλνπ δπλακηθνχ επεξέαζαλ φινπο ηνπο άιινπο παξάγνληεο θαη ηελ απνδνηηθφηεηα ηνπ λνζνθνκείνπ ζε ζρέζε κε ην θφζηνο. Ζ δεχηεξε, αθνξά ηε κειέηε ησλ νηθνλνκηθψλ θαηαζηάζεσλ ηξηψλ Γεληθψλ Ννζνθνκείσλ ηεο δεχηεξεο Τγεηνλνκηθήο Πεξηθέξεηαο Αηηηθήο (ηζκαλφγιεην, ΚΑΣ, Γ. Γελλεκαηάο) θαη ηελ εμαγσγή πνιχηηκσλ πιεξνθνξηψλ. Δπίζεο παξνπζηάδνληαη πίλαθεο, δηαγξάκκαηα, γξαθήκαηα, νηθνλνκηθέο θαηαζηάζεηο θαη έλα ζεσξεηηθφ κνληέιν «ησλ ηξηψλ επάιιεισλ θχθισλ» πνπ ζπζρεηίδεη ηε δήηεζε, ηελ πξνζθνξά θαη ηελ εμάπισζε ηεο βηνταηξηθήο ηερλνινγίαο πνπ επεξεάδεη ηηο ζπλνιηθέο δαπάλεο γηα ηελ πγεία. Σα ζπκπεξάζκαηα θαη νη δηαπηζηψζεηο είλαη φηη ην εζληθφ ζχζηεκα πγείαο βξίζθεηαη, ηδηαίηεξα ηα ηειεπηαία ρξφληα, ζε κηα ζπλερή δηαδηθαζία δνκηθψλ θαη νξγαλσηηθψλ αιιαγψλ ρσξίο φκσο κέρξη ζήκεξα λα ζεσξείηαη θαιά νξγαλσκέλν θαη απνηειεζκαηηθφ. Υξεηάδνληαη ξηδηθνί κεηαζρεκαηηζκνί ζηε ρξεκαηνδφηεζε, ζηελ θνζηνιφγεζε ησλ λνζειεπηηθψλ ππεξεζηψλ θαη ζηε δηακφξθσζε ηνπ λνζειίνπ ζηε βάζε ηνπ θφζηνπο, ζηε ρξεκαηννηθνλνκηθή δηαρείξηζε θαη ζηελ νξγαλσηηθή ζπγθξφηεζε ηνπ λνζνθνκεηαθνχ ηνκέα κε ιχζεηο θαη πξνηάζεηο πνπ επαλαιακβάλνληαη γηα δεθαεηίεο. Απαηηείηαη εμνξζνινγηζκφο ζην ζχζηεκα ησλ πξνκεζεηψλ (Logistics), ζηε δηάζεζε θαη δηαρείξηζε ησλ θαξκάθσλ θαη ηνπ ινηπνχ αλαιψζηκνπ πιηθνχ, επηηάρπλζε ησλ δηαδηθαζηψλ γηα ηελ πιήξε εηζαγσγή ηνπ δηπινγξαθηθνχ ζπζηήκαηνο κεραλνγξαθεκέλεο ινγηζηηθήο παξαθνινχζεζεο, ηελ θνζηνινγηθή νξγάλσζε, ηελ πιήξε εηζαγσγή νινθιεξσκέλνπ πιεξνθνξηαθνχ ζπζηήκαηνο ζηα λνζνθνκεία γηα ηελ επηηπρή εθαξκνγή ησλ αλσηέξσ θαηλνηνκηψλ κέζα απφ ηε ξνή ησλ πιεξνθνξηψλ ζηα δηάθνξα ηκήκαηα. Ζ αλαγθαηφηεηα ζηε δηαδηθαζία ζρεδηαζκνχ, εθαξκνγήο θαη δηαρείξηζεο ησλ αιιαγψλ ππνζηεξίδεηαη απφ φινπο. Σα πξνβιήκαηα ρξεκαηνδφηεζεο, κάλαηδκελη αλζξψπηλνπ δπλακηθνχ, επηκφξθσζεο, ινγηζηηθήο παξαθνινχζεζεο ρξεηάδνληαη άκεζε αληηκεηψπηζε, κε ζηφρν ηε βειηίσζε ηεο απνδνηηθφηεηαο ηνπ ηνκέα λνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο (λνζνθνκεία Δ..Τ.) πνπ ζην ζχλνιφ ηνπ είλαη ν κεγαιχηεξνο εξγνδφηεο ηεο ρψξαο. Μέζα απφ ηνλ αλσηέξσ εμνξζνινγηζκφ ζηε δηαρείξηζε επηηπγράλεηαη ζπκπίεζε ηνπ ιεηηνπξγηθνχ θφζηνπο θαη δπλαηφηεηα θχιηζεο κεγαιχηεξνπ κέξνπο ηνπ θφζηνπο ζην ρξήζηε κέζα απφ έλα δηαθνξνπνηεκέλν αλά πεξίπησζε λνζήιην πνπ ζρεηίδεηαη κε ην θφζηνο ησλ λνζειεπηηθψλ ππεξεζηψλ πνπ παξαζρέζεθαλ. 4

5 Αθφκε είλαη πιένλ εμαθξηβσκέλν φηη ε ηαηξηθή ηερλνινγία απνηειεί βαζηθή ζπληζηψζα ηεο αχμεζεο ησλ δαπαλψλ ζην ρψξν ηεο πγείαο. Οη δνκηθέο κεηαβνιέο πνπ πξνθαιεί ε ηερλνινγία ζηνλ ηνκέα ηεο πγείαο, αιιά θαη νη αλαθαηλφκελεο ζρεηηθέο ππνρξεψζεηο εμαζθνχλ ηζρπξέο πηέζεηο θαη ζπλεπψο δεκηνπξγνχλ κεγάιεο κεηαθηλήζεηο θαη αλαθαηαηάμεηο ζηα ζπζηήκαηα πγείαο. 5

6 (Abstract) The present research negotiates subjects of financial administration of public hospital sector. Basic significances of finance of health are analyzed and is attempted the imprinting of existing proceedings of financing and financial management. The research is focused in the investigation of major reasons of economic recession of public hospitals The objective of research is to show the weaknesses, the insufficiencies and the glitches of existing organisational frame and it proposes alternative ways of financing and most optimal methods of accounting, cost accounting and financial management. In final analysis those transformations not only improve the economic situation but help also in the right decision-making administration. The factors that are analyzed include conceptual determinations, basic factors of market of sector of health, causative factors of necessity of study of finance of health. In this research are examined the main points and theories of analysis and interpretation of finance of health, the factors of configuration of demand and consuming behaviour, the mechanisms of coupling the supply and demand of services of health, the factors of configuration of cost of hospital care, the means and the mechanisms of decision-making in economics, the methods of financing and the importance of hospital expenses which are paid by the patients in the configuration of hospital income, various econometric models, the total expenses of health, the regulations of debts, the causes of increase of cost for the health. Are presented the future prospects of systems of health, the characteristic traits of viable systems of health, the indicators of effectiveness, efficiency and satisfaction of users of hospital care. The contribution of the research includes two case studies. The first study case concerns an older study of professor Grivas, administrative director in the General Hospital Sismanogleio, that it showed how the biomedicine technology in combination with the factors quantity and quality of human resources potential influenced all the other factors and the efficiency of hospital in minimization the cost. The second study case concerns the study of balance sheets of three general hospitals 6

7 of second Sanitary Region of Attica (Sismanoglio, KAT, G. Gennimatas) and is evident precious information. Are presented tables, diagrams, charts, balance sheets, and a theoretical model of three successive circles that connects the demand, the supply and the spread of biomedical technology which influences the total expenses for the health. The conclusions and the ascertainment are that the Greek National Health system is, particularly in the past few years, in a continuous process of structural and organisational changes without however up today is considered well organised and effective. Radical transformations are needed in the financing, in the cost accounting of medical services and in the configuration of hospital expenses in the base of cost, in the financial management and in the organisational constitution of hospital sector with solutions and proposals that are repeated for decades. Is required rationalisation in the system of supplies (Logistics), in the disposal and management of medicines and the rest expendable supplies, acceleration of processes for the complete application of computerised double-entry accounting system, the cost estimating procedures, the complete application of integrated informative systems in the hospitals for the successful application of above innovations through the flow of information in the various departments of a hospital. All supports the necessity in the process of planning, application and management of changes. The problems in financing, human recourses management, training of the stuff, accounting, are need urgent confrontation, in mind of the improvement of efficiency of public sector of hospital care (hospitals of NHS) that it is the bigger employer of country. Through the above rationalisation in the management is achieved minimization of functional costs and possibility of imputation bigger part of the cost in the user-patient through differentiated per case hospital expenses, where it is related with the cost of medical services that were provided. Also, it is certain that the biomedical technology constitutes basic component of increase of expenses in the space of health. The structural changes that cause the technology in the sector of health, but also the relative obligations actuate powerful pressures and consequently create big changes and realignments in the systems of health. 7

8 Λέμεηο Κιεηδηά Οηθνλνκηθά ηεο πγείαο, πξνζθνξά, δήηεζε, πξνθιεηή δήηεζε, λνζνθνκεηαθφο ηνκέαο, λνζνθνκεηνθεληξηθφ ζχζηεκα, παξανηθνλνκία, δαπάλεο, έζνδα, θιεηζηφ λνζήιην, ακθηζβεηνχκελε πνηφηεηα, ρξεκαηνδφηεζε, ζχζηεκα πξνκεζεηψλ, επηρνξεγήζεηο, ζθαηξηθφο πξνυπνινγηζκφο, ξπζκίζεηο ρξεψλ, βησζηκφηεηα, κεηαζρεκαηηζκφο ζπζηεκάησλ πγείαο,, δηπινγξαθηθφ ζχζηεκα, θέληξα θφζηνπο, νηθνλνκηθέο θαηαζηάζεηο, κεηαζρεκαηηζκφο ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο Keys Health economics, supply, demand, induced demand, hospital sector, hospital focused system, third economy, expenses, income, compound hospital expenses, disputed quality, financing, system of supplies, logistics, subsidies, overall budget, regulations of debts, viability, transformation of systems of health, double entry accounting system, centres of cost, budget sheets, realignments of health systems 8

9 Πίλαθαο πεξηερνκέλσλ Δηζαγωγή Μέξνο Πξώην Μεζνδνινγία έξεπλαο θαη αλάιπζεο Σρεδηαζκόο ησλ κεζόδσλ έξεπλαο θαη αλάιπζεο Δπηδηώμεηο, πξνζεγγίζεηο θαη ζηνηρεία ηεο πξσηνγελνύο έξεπλαο Βαζηθέο έλλνηεο ηωλ νηθνλνκηθώλ πγείαο Οξηζκόο ησλ νηθνλνκηθώλ ηεο πγείαο Οη αηηηνινγηθνί παξάγνληεο ηεο αλαγθαηόηεηαο κειέηεο ησλ νηθνλνκηθώλ ηεο πγείαο Οη άμνλεο αλάιπζεο ησλ νηθνλνκηθώλ ηεο πγείαο Οη βαζηθέο ζεσξίεο αλάιπζεο θαη εξκελείαο Τα κέζα θαη νη κεραληζκνί ιήςεο ησλ νηθνλνκηθώλ απνθάζεσλ Η ρξεκαηνδόηεζε ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο Μέζνδνη ρξεκαηνδόηεζεο Ζ έλλνηα ηνπ εκεξήζηνπ λνζειίνπ Μνξθέο εκεξήζηνπ λνζειίνπ Ζ κέζνδνο ρξεκαηνδόηεζεο κε βάζε ηηο «Οκνηνγελείο Γηαγλσζηηθέο Καηεγνξίεο (DRGs)» Παξεκβάζεηο ζηελ νξγάλσζε θαη ρξεκαηνδόηεζε ησλ ππεξεζηώλ πγείαο Παξεκβάζεηο ζηνλ πξνγξακκαηηζκό ησλ ππεξεζηώλ πγείαο Η δήηεζε γηα ππεξεζίεο πγείαο Οη ηδηνκνξθίεο ηεο δήηεζεο ππεξεζηώλ πγείαο

10 4.2 Οη αληζόηεηεο ζην δηθαίσκα ηεο πγείαο Ο ξόινο ηνπ Κξάηνπο ζηελ εμηζνξξόπεζε πξνζθνξάο θαη δήηεζεο ησλ ππεξεζηώλ πγείαο Γαπάλεο πγείαο Πξνζδηνξηζκόο ησλ δαπαλώλ πγείαο Οη δεκόζηεο δαπάλεο γηα ηελ πγεία ζηελ Διιάδα Γεκόζηεο θαη ηδησηηθέο δαπάλεο πγείαο σο πνζνζηό επί ηνπ ζπλόινπ ησλ δαπαλώλ πγείαο Γεκόζηεο δαπάλεο πγείαο σο πνζνζηό επί ηνπ ζπλόινπ ησλ δεκνζίσλ δαπαλώλ Καηάιιειν ύςνο ησλ δεκνζίσλ δαπαλώλ πγείαο. Παξάγνληεο αύμεζεο θαη πνιηηηθέο ζπγθξάηεζεο ησλ Γαπαλώλ Υγείαο Ζ νηθνλνκηθή πξνζέγγηζε Ζ πξνζέγγηζε ησλ αλαγθψλ πγείαο Ζ πξνζέγγηζε κε βάζε ην κέγεζνο ηνπ ΑΔΠ χγθξηζε κε βάζε ηηο δηεζλείο εμειίμεηο Παξάγνληεο αύμεζεο ησλ δαπαλώλ γηα ηελ πγεία Οη αηηίεο γηα ηελ αύμεζε ηνπ θόζηνπο γηα ηελ πγεία Πνιηηηθέο Σπγθξάηεζεο ησλ Γαπαλώλ Υγείαο Πνιηηηθέο Παξέκβαζεο ζηε Εήηεζε Υπεξεζηώλ Υγείαο Πνιηηηθέο Παξέκβαζεο ζηελ Πξνζθνξά Υπεξεζηώλ Υγείαο Μέηξα γηα ηε κεηαθίλεζε ηνπ θφζηνπο πξνο ηνπο θαηαλαισηέο Έιεγρνη ησλ ηηκψλ θαη ηνπ κεγέζνπο ηεο πξνζθνξάο θαη ηεο δήηεζεο Μεηαξξπζκίζεηο γηα λα ελζαξξπλζεί ε απνηειεζκαηηθή ρξεζηκνπνίεζε ησλ πφξσλ Οη ξπζκίζεηο ησλ ρξεώλ ησλ λνζνθνκείσλ ηνπ ΔΣΥ Αλάιπζε πεξίπησζεο (case study) Ζ αύμεζε ηεο απνδνηηθόηεηαο ζε ζρέζε κε ην θόζηνο Μέξνο Γεύηεξν

11 6. Η απνζηνιή θαη νη επηκέξνπο ζηόρνη ιεηηνπξγίαο ηωλ λνζνθνκείωλ Ζ απνζηνιή ησλ δεκόζησλ λνζνθνκείσλ Μεγηζηνπνίεζε ηνπ αξηζκνύ ησλ λνζειεπζέλησλ αζζελώλ Τν ππόδεηγκα ηνπ Rice Μεγηζηνπνίεζε ηεο πνηόηεηαο ησλ πξνζθεξόκελσλ ππεξεζηώλ Μεγηζηνπνίεζε ηεο πνηόηεηαο θαη ηεο πνζόηεηαο ησλ πξνζθεξόκελσλ ππεξεζηώλ Σν ππφδεηγκα ηνπ Newhouse Σν ππφδεηγκα ηνπ Feldstein Ζ κεγηζηνπνίεζε ησλ θεξδώλ από ηελ παξαγσγή ππεξεζηώλ λνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο Σν νηθνλνκηθό πεξηβάιινλ ιεηηνπξγίαο ηωλ λνζνθνκείωλ Σπλζήθεο πιήξνπο αληαγσληζκνύ Σπλζήθεο κνλνπσιηαθήο αγνξάο Σν θόζηνο ιεηηνπξγίαο ηωλ λνζνθνκεηαθώλ κνλάδωλ Οη δηαθξίζεηο ηνπ θόζηνπο Η νηθνλνκηθή ιεηηνπξγία ηωλ λνζνθνκείωλ ηνπ ΔΤ Αλάιπζε πεξίπησζεο (case study): Έξεπλα ζε ηξία Ννζνθνκεία ηεο Β Υγεηνλνκηθήο Πεξηθέξεηαο Αηηηθήο (Γ.Υ.ΠΔ) Ζ αλαγθαηόηεηα ηεο εθαξκνγήο ηνπ δηπινγξαθηθνύ ινγηζηηθνύ ζπζηήκαηνο Ζ αλαγθαηόηεηα ηεο θνζηνινγηθήο νξγάλσζεο ησλ κνλάδσλ πγείαο Μειινληηθέο πξννπηηθέο ηωλ ζπζηεκάηωλ πγείαο Ζ έθξεμε ησλ δαπαλώλ γηα ηελ πγεία Φαξαθηεξηζηηθά γλσξίζκαηα ελόο βηώζηκνπ ζπζηήκαηνο πγείαο Ζ εμηζνξξόπεζε ηνπ δεκόζηνπ κε ηα ηδησηηθά ζπκθέξνληα Η απνηύπωζε ηωλ ηάζεωλ ζηελ Διιάδα

12 11.1 Ο ηδησηηθόο ηνκέαο ηεο πγείαο θαη νη ηδησηηθέο επελδύζεηο Ζ εξκελεία ηνπ λνκηθνύ πιαηζίνπ θαη νη δπλαηόηεηεο ζπλεξγαζηώλ Ιζηνξηθή αλαδξνκή ηεο πνξείαο ηνπ ΔΤ πκπεξάζκαηα Παξάξηεκα Βηβιηνγξαθία

13 Δηζαγσγή Ζ παξνχζα εξγαζία θαιείηαη λα δηαπξαγκαηεπηεί ηνπο ζηφρνπο θαη ηελ νηθνλνκηθή ιεηηνπξγία ησλ κε θεξδνζθνπηθψλ λνζνθνκεηαθψλ κνλάδσλ. ηα πιαίζηα ηνπ εζληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο ν κε θεξδνζθνπηθφο ραξαθηήξαο ησλ λνζνθνκείσλ ππνδειψλεη φηη ζθνπφο ηνπο είλαη ε πξνάζπηζε ηεο δεκφζηαο πγείαο θαη ε παξνρή πςειήο πνηφηεηαο ππεξεζηψλ πγείαο ζηνπο πνιίηεο θαη ζηνπο δηακέλνληεο ζηε ρψξα. Ζ πξνζθνξά πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο ζε φινπο, αλεμάξηεηα απφ παξάγνληεο νηθνλνκηθνχο, θνηλσληθνχο, θαη θπιεηηθνχο απνηειεί θαηάθηεζε ηεο αλζξψπηλεο θνηλσλίαο θαη πξαγκαηψλεηαη ζηα θξάηε κε νπκαληζηηθή παξάδνζε πνπ έρνπλ αλαπηχμεη εζληθά ζπζηήκαηα πγείαο. ηε δηεζλή επηζηεκνληθή ζπδήηεζε γηα ην κεηαζρεκαηηζκφ ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο ε ελαζρφιεζε κε ηε ρξεκαηνδφηεζε ηνπ λνζνθνκεηαθνχ ηνκέα θαηέρεη θπξίαξρε ζέζε. Απηφ νθείιεηαη ζηνλ θεληξηθφ ξφιν πνπ θαηέρνπλ ζεζκηθά θαη νθείιεηαη ηφζν ζε ηζηνξηθνχο ιφγνπο φζν θαη ζην γεγνλφο φηη αληινχλ ηελ πιεηνλφηεηα ησλ θνηλσληθψλ πφξσλ. Δμάιινπ, κφλν ζε έλαλ ηέηνην νξγαλσηηθφ θαη ζεζκηθφ ζρεκαηηζκφ παξάγνληαη θαη δηαλέκνληαη καδηθά εμεηδηθεπκέλεο ππεξεζίεο πγείαο πςεινχ επηπέδνπ, πξνάγεηαη ε έξεπλα, ε εθπαίδεπζε ησλ λέσλ επηζηεκφλσλ θαη ηειείηαη ε επηζηεκνληθή πξφνδνο, ε γλψζε θαη ε θαηλνηνκία ζην πεδίν ησλ επηζηεκψλ πγείαο. Σν ελδηαθέξνλ επίζεο γηα ην λνζνθνκεηαθφ ηνκέα ππξνδνηείηαη θαη απφ ηε δηεζλψο παξαηεξνχκελε ππέξκεηξε αχμεζε ησλ δαπαλψλ γηα ηελ πγεία. Θα επηρεηξεζεί ε απνηχπσζε θαη αλαιπηηθή παξνπζίαζε ηεο πθηζηάκελεο ρξεκαηνδνηηθήο δηαδηθαζίαο θαη ηεο δηαρείξηζεο ησλ πφξσλ απφ ηηο νηθνλνκηθέο ππεξεζίεο ησλ λνζνθνκείσλ ζην πιαίζην ηεο πξνζπάζεηαο γηα επίηεπμε ηζνξξνπίαο κεηαμχ δαπαλψλ θαη εζφδσλ. Δπίζεο ζα επηζεκαλζνχλ νη αδπλακίεο, νη αλεπάξθεηεο θαη νη δπζιεηηνπξγίεο ηνπ πθηζηάκελνπ νξγαλσηηθνχ ζπζηήκαηνο ινγηζηηθήο παξαθνινχζεζεο, θνζηνιφγεζεο θαη ρξεκαηνδφηεζεο ηεο παξαγσγηθήο δηαδηθαζίαο. Οη θξηηηθέο επηζεκάλζεηο εκπεξηέρνπλ θαη πξνηάζεηο βειηίσζεο, κεηαζρεκαηηζκνχ θαη αλαδήηεζεο ελαιιαθηηθψλ ηξφπσλ ρξεκαηνδφηεζεο ζηελ θαηεχζπλζε πνζνηηθήο θαη πνηνηηθήο κεγηζηνπνίεζεο ηνπ παξαγφκελνπ απνηειέζκαηνο θαη ειαρηζηνπνίεζεο ηνπ πξνθαινχκελνπ θφζηνπο. Δίλαη επνκέλσο πξφδειν πνηνη παξάγνληεο ζπλδένληαη κε ηε ρξεκαηνδφηεζε, ηε ρξεκαηννηθνλνκηθή δηαρείξηζε θαη ηελ επίηεπμε ηεο 13

14 βησζηκφηεηαο ηνπ λνζνθνκεηαθνχ ηνκέα δηαθπιάζζνληαο ηαπηφρξνλα ηνλ θνηλσληθφ ραξαθηήξα ηεο πξνζθνξάο θαη ηεο αιιειεγγχεο. Τπάξρνπλ απμαλφκελα ζηνηρεία φηη ηα ζπζηήκαηα πγείαο δελ ζα είλαη βηψζηκα εάλ δελ κεηαζρεκαηηζηνχλ πιήξσο κέζα ζηελ επφκελε δεθαπεληαεηία. πλνιηθά ε πγεηνλνκηθή πεξίζαιςε απεηιείηαη απφ ηε ζπξξνή ηζρπξψλ παξαγφλησλ: απμαλφκελε δήηεζε, απμαλφκελεο δαπάλεο, ακθηζβεηνχκελε πνηφηεηα. Δάλ αγλνεζνχλ ζα ζπληξίςνπλ ηα ζπζηήκαηα πγείαο, δεκηνπξγψληαο ηεξάζηηα νηθνλνκηθά βάξε ζηηο δηάθνξεο ρψξεο θαη νιέζξηα πξνβιήκαηα πγείαο ζηνπο πιεζπζκνχο. Οη λέεο ιχζεηο πξνθχπηνπλ πέξα απφ ηα παξαδνζηαθά φξηα, ελψ θαηλνηφκα επηρεηξεκαηηθά πξφηππα δηακνξθψλνληαη θαζψο ε πγεηνλνκηθή πεξίζαιςε γίλεηαη πιένλ δηεζλνπνηεκέλε. Σν θαίξην εξψηεκα είλαη ην εμήο: πψο κπνξνχκε λα δεκηνπξγήζνπκε έλα θαιχηεξν θαη βηψζηκν ζχζηεκα πγείαο; Ζ παγθφζκηα νξγάλσζε πγείαο (W.H.O.) έρεη θαζηεξψζεη πξαθηηθέο δηεζλνχο ζπλεξγαζίαο γηα ηελ εθπιήξσζε ηεο απνζηνιήο ηεο. Τπνζέηνπκε πσο κηα ηέηνηα δηάρπζε ηεο γλψζεο θαη ηεο δηεζλνχο εκπεηξίαο ζα κπνξνχζε λα πξνζδηνξίζεη άιιεο θαιχηεξεο πξαθηηθέο ζηα ζπζηήκαηα πγείαο θαη ηνπο κεραληζκνχο ρξεκαηνδφηεζεο. Μεηά ηελ ζπλερή αχμεζε ησλ δαπαλψλ γηα ηελ πγεία εμαηηίαο ηεο έθξεμεο ηεο δήηεζεο γηα ππεξεζίεο πγείαο, ηα ηειεπηαία έηε άξρηζαλ λα εθαξκφδνληαη δηάθνξεο πξαθηηθέο γηα ηελ αληηκεηψπηζε απηψλ ησλ δεηεκάησλ. Σα ζπζηήκαηα πγείαο επηδηψθνπλ ηελ εμαζθάιηζε ηεο βησζηκφηεηαο ηνπο θαζψο ε αχμεζε ησλ δαπαλψλ αλαγθάδεη ηνπο θνηλσληθνχο εηαίξνπο ηεο πγείαο λα αμηνινγήζνπλ ηε κειινληηθή βησζηκφηεηα ηνπο. ε έλαλ θφζκν ζηνλ νπνίν νη νηθνλνκίεο είλαη αιιεινεμαξηψκελεο θαη ε παξαγσγηθφηεηα ζηεξίδεηαη ζηελ πγεία ησλ πνιηηψλ ε ηθαλφηεηα ππνζηήξημεο ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο απνηειεί έλα κείδνλ εζληθφ δήηεκα βειηίσζεο ηεο αληαγσληζηηθφηεηαο θαη κηα παγθφζκηα νηθνλνκηθή επηηαγή. Δπηπιένλ, ππάξρεη θαη κηα δεδνκέλε εζηθή ππνρξέσζε γηα ηελ δηεμαγσγή πξνζπαζεηψλ γηα ηε δεκηνπξγία βηψζηκσλ ζπζηεκάησλ πγείαο θαη ηελ παξνρή πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο ζε φζν ην δπλαηφλ επξχηεξα ζηξψκαηα ηνπ πιεζπζκνχ αλά ηνλ πιαλήηε 14

15 Μέξνο Πξώην 1. Μεζνδνινγία έξεπλαο θαη αλάιπζεο 1.1 ρεδηαζκόο ησλ κεζόδσλ έξεπλαο θαη αλάιπζεο Ωο εκπεηξηθή έξεπλα νξίδεηαη ην ζχλνιν ησλ εξεπλεηηθψλ δξαζηεξηνηήησλ πνπ πξαγκαηνπνηείηαη απφ έλαλ ή πεξηζζφηεξνπο εξεπλεηέο νη νπνίνη αλήθνπλ ζε έλα ή πεξηζζφηεξνπο επηζηεκνληθνχο θιάδνπο, κε ζηφρν λα απνθηεζνχλ κε ζπζηεκαηηθφ ηξφπν έγθπξεο πιεξνθνξίεο πάλσ ζε έλα θαηλφκελν κε ζηφρν λα γίλεη θαηαλνεηφ θαη λα επεμεγεζεί. Καηά ηνλ θαζνξηζκφ ησλ κεζφδσλ ζπιινγήο δεδνκέλσλ επηιέμακε: ηε κέζνδν ηεο ζπλέληεπμεο θαη ηε κέζνδν ηεο άκεζεο άληιεζεο δεδνκέλσλ απφ πξσηνγελείο γξαπηέο πεγέο πιεξνθφξεζεο. Ο ζπλδπαζκφο απηψλ ησλ δχν κεζφδσλ απνζθνπνχζε ζηελ φζν ην δπλαηφλ εθκαίεπζε ξεαιηζηηθψλ απνηειεζκάησλ θαη ζηελ ειαρηζηνπνίεζε επεξεαζκνχ ηεο έξεπλαο απφ ππνθεηκεληθέο απφςεηο. Έηζη, θαηαξηίζηεθε έλαο θαηάινγνο κε ππεξεζηαθνχο παξάγνληεο πνπ εκπιέθνληαη ζηηο νηθνλνκηθέο ιεηηνπξγίεο ησλ δεκφζησλ λνζνθνκείσλ. Καηαξρήλ, ζρεδηάζηεθαλ θαη έιαβαλ ρψξα ζπλεληεχμεηο ζην ΤΤΚΑ. πγθεθξηκέλα κε ηνλ Γηεπζπληή ηεο νηθνλνκηθήο Γηεχζπλζεο ηνπ Τ.Τ.Κ.Α θαη ζηε ζπλέρεηα κε ηέζζεξα ζηειέρε απφ ηα αληίζηνηρα ηκήκαηα ηεο ίδηαο Γηεχζπλζεο. Αξγφηεξα επηηεχρζεθε ζπλάληεζε κε ηνλ πξντζηάκελν νηθνλνκηθψλ ππεξεζηψλ ηνπ Γ.Ν «ηζκαλφγιεην» θαη έιαβε ρψξα κηα ζπλέληεπμε. Δπηδηψρηεθε λα επηηεπρζεί ε ζπλεξγαζία φισλ ησλ ππνθεηκέλσλ ηεο ζπλέληεπμεο θαη ε ηήξεζε φισλ ησλ κεζνδνινγηθψλ θαλφλσλ εκπεηξηθήο έξεπλαο. Παξάιιεια ζε φιεο ηηο παξαπάλσ ζπλαληήζεηο καο ρνξεγήζεθε επγεληθά πινχζην εξεπλεηηθφ πιηθφ, φπσο νη νηθνλνκηθέο θαηαζηάζεηο ηξηψλ Γεληθψλ Ννζνθνκείσλ, βηβιία, άξζξα, ινγηζκηθφ εθπαίδεπζεο θ. α. 1. πγθεθξηκέλα γηα λα εμαρζνχλ αζθαιή ζπκπεξάζκαηα αληιήζεθαλ ζηνηρεία απφ ην Τ.Τ.Κ.Α. θαη ηξία δεκφζηα γεληθά λνζνθνκεία ηνπ δεχηεξνπ Γ.Τ.ΠΔ Αζήλαο, ην «ΚΑΣ», ην «ηζκαλφγιεην» θαη ην «Γ. Γελλεκαηάο». Δπηπιένλ 15

16 . έγηλε αλαζθφπεζε πινχζηαο βηβιηνγξαθίαο γηα λα ηεθκεξησζεί ε αλάιπζε πνπ έπεηαη (Καξαγηάλλε Β. Αζήλα, 2005). 1.2 Δπηδηώμεηο, πξνζεγγίζεηο θαη ζηνηρεία ηεο πξσηνγελνύο έξεπλαο ηαζεξή επηδίσμή καο ήηαλ ε δηελέξγεηα ησλ ζπλεληεχμεσλ απφ άηνκα πνπ εκπιέθνληαη ζηελ θαηάξηηζε θαη ζηνλ έιεγρν ησλ νηθνλνκηθψλ θαη ινγηζηηθψλ γεγνλφησλ πνπ ιακβάλνπλ ρψξα ζε κηα κεγάιε λνζειεπηηθή κνλάδα Ζ απεηθφληζε πνιιψλ νηθνλνκηθψλ ελλνηψλ θαη ζπλαξηήζεσλ έγηλε κε εχιεπηα δηαγξάκκαηα πνπ βνεζνχλ νπσζδήπνηε ηνλ αλαγλψζηε λα αληηιεθζεί καζεκαηηθέο ζπλαξηήζεηο. Δπίζεο πνιιά ζηαηηζηηθά ζηνηρεία παξαηίζεληαη ζε πίλαθεο πνπ ε αμία ηνπο, σο κεζνδνινγηθψλ εξγαιείσλ παξνπζίαζεο θαη αλάιπζεο, είλαη αδηακθηζβήηεηε. 2. Βαζηθέο έλλνηεο ησλ νηθνλνκηθώλ πγείαο 2.1 Οξηζκόο ησλ νηθνλνκηθώλ ηεο πγείαο Σν ζεκειηψδεο νηθνλνκηθφ πξφβιεκα, φπσο αλαθέξεηαη ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία, εθθξάδεη ηε ζηελφηεηα ησλ παξαγσγηθψλ πφξσλ πνπ δηαζέηνπκε γηα λα ηθαλνπνηεζνχλ απεξηφξηζηεο αλάγθεο πνπ απμάλνπλ ζπλερψο. Απνηέιεζκα απηήο ηεο θαηάζηαζεο είλαη ε επηδίσμε ηεο επίιπζεο ηνπ πξνβιήκαηνο ηεο επηινγήο ησλ αλαγθψλ πνπ ζα ηθαλνπνηεζνχλ θάζε θνξά, θαζψο επίζεο θαη ησλ αγαζψλ θαη ππεξεζηψλ πνπ ζα παξαρζνχλ γηα ηελ ηθαλνπνίεζε απηψλ ησλ αλαγθψλ, ψζηε λα επηηπγράλεηαη ε κέγηζηε ηθαλνπνίεζε ηνπο θαη επνκέλσο ε κεγηζηνπνίεζε ηεο θνηλσληθήο επεκεξίαο (Γεσξγαθφπνπινο Θ. θαη ινηπνί, 1982). Ζ νηθνλνκηθή ηεο πγείαο είλαη ε επηζηήκε πνπ αζρνιείηαη κε ηελ επηινγή, ηελ αμηνιόγεζε θαη ηελ θαηαλνκή ησλ πεξηνξηζκέλσλ πόξσλ ζην ζύζηεκα πγείαο, ώζηε λα εμαζθαιίδεηαη κε ηνλ θαιύηεξν δπλαηό ηξόπν ε βειηίσζε ηεο πγείαο ηνπ πιεζπζκνύ. Δπηπιένλ, ε νηθνλνκηθή ηεο πγείαο καο παξέρεη πιεξνθνξίεο γηα ην θόζηνο πνπ 16

17 επηβαξύλεηαη θαη ην όθεινο πνπ απνθνκίδεη ε θνηλσλία από ηελ παξνύζα θαη κειινληηθή θαηαλάισζε, παξαγσγή θαη δηαλνκή ησλ πεξηνξηζκέλσλ πόξσλ. (Γηάλλαξεο Υξ. 2005) Ζ νξηνζέηεζε ηεο νηθνλνκηθήο ηεο πγείαο επηηπγράλεηαη κε ηε δηαηχπσζε ησλ παξαθάησ εξσηεκάησλ: Πνίνη είλαη νη παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ ην θφζηνο ησλ δαπαλψλ πγείαο, Πνία είλαη ε παξαγσγηθφηεηα ησλ πφξσλ πγείαο, Πψο ζα αληηκεησπίζνπκε ην πξφβιεκα ηεο ππεξθαηαλάισζεο ηαηξηθψλ πξντφλησλ θαη ππεξεζηψλ, Πνία ε ζρέζε κεηαμχ πξνζθνξάο θαη δήηεζεο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο. Σν επηζηεκνληθφ πεδίν ησλ νηθνλνκηθψλ ηεο πγείαο ρξεζηκνπνηεί ηα θαηάιιεια κεζνδνινγηθά εξγαιεία γηα: ηνλ πξνζδηνξηζκφ ηεο ηεξάξρεζεο ησλ πγεηνλνκηθψλ αλαγθψλ ηε δηακφξθσζε νξζνινγηθψλ επηινγψλ γηα ηνλ ηνκέα ηεο πγείαο ηελ παξαγσγηθή αμηνπνίεζε ησλ πεξηνξηζκέλσλ πφξσλ ηε βέιηηζηε ηθαλνπνίεζε ησλ πγεηνλνκηθψλ αλαγθψλ καο 2.2 Οη αηηηνινγηθνί παξάγνληεο ηεο αλαγθαηόηεηαο κειέηεο ησλ νηθνλνκηθώλ ηεο πγείαο. Πέξα απφ ηνπο γεληθφηεξνπο θνηλσληθνχο θαη νηθνλνκηθνχο παξάγνληεο απηνί πνπ ζρεηίδνληαη άκεζα είλαη: Ζ κεγέζπλζε ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο Ζ παξαγσγηθή δηαδηθαζία ζην ζχζηεκα πγείαο ζηηο πεξηζζφηεξεο αλαπηπγκέλεο ρψξεο αληηζηνηρεί ζην 10% ηνπ ΑΔΠ θαη βαίλεη ζπλερψο απμαλφκελε. Ζ αλεπάξθεηα ησλ νηθνλνκηθψλ πφξσλ Ζ ζπλερφκελε εμάπισζε ηνπ ηνκέα ηεο πγείαο θαη ησλ αληίζηνηρσλ δαπαλψλ ίζσο λα κελ ήηαλ ηφζν αλεζπρεηηθή αλ δελ ζπλδπάδνληαλ κε ηελ θάκςε ηνπ ξπζκνχ ηεο νηθνλνκηθήο κεγέζπλζεο ζηηο πεξηζζφηεξεο αλαπηπγκέλεο ρψξεο. Σν επηδεκηνινγηθφ πξφηππν 17

18 Με ηελ αλαηξνπή ηεο έλδεηαο θαη ηε βειηίσζε ηνπ επηπέδνπ θνηλσληθήο επεκεξίαο αιιά θαη ηελ θνηλσλία ηεο αθζνλίαο κε ηνλ ππεξθαηαλάισζε θαη ηηο αιινηψζεηο ζην θπζηθφ πεξηβάιινλ ην επηδεκηνινγηθφ πξφηππν ραξαθηεξίδεηαη πιένλ απφ ρξφληεο παζήζεηο, θαξδηναγγεηαθά λνζήκαηα, εγθεθαιηθά λνζήκαηα θαη λενπιάζκαηα. Οη αληζφηεηεο ζηνλ ηνκέα ηεο πγείαο Δθηφο απφ ηηο αληζφηεηεο κεηαμχ αλαπηπγκέλσλ θαη αλαπηπζζφκελσλ ρσξψλ παξαηεξνχληαη θαη κεγάιεο θνηλσληθέο αληζφηεηεο θαη εληφο ησλ πην πινπζίσλ ρσξψλ. Ζ θαηαλάισζε ππεξεζηψλ πγείαο θαη κάιηζηα πνηνηηθψλ εμαξηάηαη απφ ηελ θνηλσληθφ-επαγγεικαηηθή θαηεγνξία θαη ηνλ αζθαιηζηηθφ θνξέα πνπ αλήθνπλ νη πνιίηεο κηαο ρψξαο φπσο επίζεο θαη απφ ηελ πεξηθεξεηαθή θαηαλνκή ησλ ππεξεζηψλ πγείαο. ηελ Αζήλα αλαινγνχλ 5,7 γηαηξνί αλά 1000 θαηνίθνπο ελψ ζηα λεζηά ηνπ Βφξεηνπ Αηγαίνπ 1,8. Ζ ππέξ-θαηαλάισζε ππεξεζηψλ πγείαο Ζ θαηαλάισζε θαξκάθσλ θαη εηδηθψλ δηαγλσζηηθψλ ππεξεζηψλ έρεη πάξεη ηεξάζηηεο δηαζηάζεηο ελψ ε θνζηνιφγεζή ηνπο πνιιέο θνξέο κε ηελ θξαηηθή ζπλαίλεζε είλαη εμσπξαγκαηηθή. Ζ νηθνλνκηθή ηεο πγείαο θαιείηαη λα βξεη ηξφπνπο γηα λα ηζνξξνπήζεη ηελ ππεξβάιινπζα πξνζθνξά δηαγλσζηηθψλ θέληξσλ θαη ηδησηηθψλ ηαηξείσλ ζηελ πξαγκαηηθή δήηεζε. Ζ θνζηνιφγεζε ησλ ππεξεζηψλ πγείαο Ζ ξαγδαία εηζαγσγή ηεο αθξηβήο βηνταηξηθήο ηερλνινγίαο θαη ε πξνζθπγή γηα θάζε πξφβιεκα πγείαο ζην λνζνθνκείν δηνγθψλνπλ ηνπο πξνυπνινγηζκνχο ησλ λνζνθνκείσλ. Οη απμαλφκελεο απαηηήζεηο ηνπ πιεζπζκνχ Οη νινέλα θαη κεγαιχηεξεο απαηηήζεηο ησλ εξγαδνκέλσλ θαη άιισλ νκάδσλ ηνπ πιεζπζκνχ σζνχλ ζηε δηφγθσζε ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο ρσξίο λα ππάξρεη θάζε θνξά πξφβιεςε ηζνξξνπίαο κεηαμχ παξνρψλ, αζθαιηζηηθψλ εηζθνξψλ θαη θφζηνπο εξγαζίαο. Οη ηξφπνη ρξεκαηνδφηεζεο ηνπ ζπζηήκαηνο απνηεινχλ ζεκειηψδεο πξφβιεκα ηνπ ηνκέα ηεο πγείαο. Σν χςνο ηεο θξαηηθήο επηρνξήγεζεο γηα ηε ζπληήξεζε ηνπ εζληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο θαη ηελ εμαζθάιηζε ησλ παξνρψλ έρεη θηάζεη ζε νξηαθφ ζεκείν, ε αχμεζε ησλ εηζθνξψλ εγθπκνλεί θηλδχλνπο γηα ηε κείσζε ηεο αληαγσληζηηθφηεηαο ησλ επηρεηξήζεσλ, ηε κείσζε ηεο αγνξαζηηθήο δχλακήο ησλ εξγαδνκέλσλ, ηε ζπξξίθλσζε ηεο παξαγσγηθήο 18

19 δξαζηεξηφηεηαο, κείσζε ηεο θαηαλάισζεο θαη ηνπ εζληθνχ εηζνδήκαηνο θαη ηελ αχμεζε ηεο αλεξγίαο. Οη θνηλσληθέο εηζθνξέο είλαη ήδε ζε πςειά επίπεδα θαη ηαπηφρξνλα ε παξανηθνλνκία ηεο πγείαο απνξξνθά ηα εηζνδήκαηα ησλ λνηθνθπξηψλ. Ζ πιεξνθφξεζε ηνπ πιεζπζκνχ γηα ην αλαγθαίν κέγεζνο ησλ παξνρψλ, ε νξζνινγηθή θαηαλνκή ησλ ηδησηηθψλ θαη δεκφζησλ πφξσλ ζηε ρξεκαηνδφηεζε ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο ζα ζπκβάινπλ ζηελ επίηεπμε ηεο νηθνλνκηθή ηνπ ηζνξξνπίαο θαη βησζηκφηεηαο. Ο πξνζαλαηνιηζκφο ηνπ εθπαηδεπηηθνχ ζπζηήκαηνο ζηελ αγνξά εξγαζίαο ηνπ ηνκέα ηεο πγείαο Ζ έιιεηςε πξνγξακκαηηζκνχ ησλ αλζξψπηλσλ πφξσλ ήηαλ έληνλα εκθαλήο κέρξη ην Σν ειιεληθφ εθπαηδεπηηθφ ζχζηεκα δελ κπνξνχζε λα αληαπνθξηζεί νξζνινγηθά ζηελ θάιπςε ησλ αλαγθψλ ζε πγεηνλνκηθφ δπλακηθφ. Μέρξη πξφζθαηα ε έιιεηςε πςεινχ επηπέδνπ λνζειεπηψλ νθεηιφηαλ ζηελ αλεπάξθεηα ησλ εθπαηδεπηηθψλ εθξνψλ. (Γηάλλαξεο Υξ, 2005). Ζ αλππαξμία φκσο κειεηψλ γηα ζχδεπμε πξνζθνξάο θαη δήηεζεο ζηελ αγνξά εξγαζίαο ηνπ ηνκέα πγείαο, νδήγεζε ηε ρψξα καο ζε κηα παξάινγε αληηζηξνθή ηεο θαηάζηαζεο. Δθηφο απφ ηηο εθπαηδεπηηθέο ξνέο ηεο ρψξαο εηζάγεηαη θαη κεγάινο αξηζκφο πηπρηνχρσλ ηνπ εμσηεξηθνχ εμαηηίαο θνηλσληθψλ ζηεξεφηππσλ. Ζ νξγάλσζε-δηνίθεζε (management) θαη δηαρείξηζε ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο Ζ έιιεηςε ζρεδηαζκνχ, πξνγξακκαηηζκνχ, εθαξκνγήο θαη ειέγρνπ απνηέιεζε κηα ζεκαληηθή αδπλακία ηνπ επηηειηθνχ επηπέδνπ ηνπ εζληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο. Ζ απνπζία δηαζχλδεζεο πξσηνβάζκηαο θαη δεπηεξνβάζκηαο πεξίζαιςεο, ε έιιεηςε βαζηθψλ ζεζκψλ ηνπ ζπζηήκαηνο φπσο ηνπ νηθνγελεηαθνχ γηαηξνχ, νη θελέο νξγαληθέο ζέζεηο θπξίσο ζηελ πεξηθέξεηα, ε έιιεηςε λνζειεπηηθνχ πξνζσπηθνχ ζηηο κνλάδεο δεπηεξνβάζκηαο πεξίζαιςεο θαζηζηνχλ ην ζχζηεκα πγείαο επαίζζεην ζε θξηηηθή θαη πνιιέο θνξέο κε απνδνηηθφ θαη απνηειεζκαηηθφ. ε επίπεδν κνλάδσλ πγείαο θαη εηδηθφηεξα λνζνθνκείσλ, ε απνπζία ζηελ ηεξαξρία νηθνλνκνιφγσλ ηεο πγείαο έρεη νδεγήζεη ην επίπεδν νξγάλσζεο θαη δηνίθεζεο ζε ρακειά επίπεδα κε έμαξζε θαηλνκέλσλ φπσο ιίζηεο αλακνλήο, ρακειφ επίπεδν μελνδνρεηαθήο δηακνλήο, παξανηθνλνκία ζε φια ηα επίπεδα. Σν ηαηξηθφ ζψκα εμειίρζεθε ζε κηα ηζρπξή θαη αλεμέιεγθηε επαγγεικαηηθή νκάδα κε δπζκελείο επηπηψζεηο ζην θχξνο ηνπ ηαηξηθνχ επαγγέικαηνο θαη ηηο ζρέζεηο κε ηνπο αζζελείο θαη ην θνηλσληθφ ζχλνιν. Ζ εθαξκνγή ησλ κεζφδσλ ηνπ επηζηεκνληθνχ 19

20 management θαη ησλ νηθνλνκηθψλ ηεο πγείαο απνηεινχλ ηε δηέμνδν απφ ηηο αδπλακίεο. 2.3 Οη άμνλεο αλάιπζεο ησλ νηθνλνκηθώλ ηεο πγείαο Ζ κεζνδνινγία, αλάιπζε θαη ηα πνξίζκαηα ηεο νηθνλνκηθήο ηεο πγείαο κπνξνχλ λα αμηνπνηεζνχλ απφ ην πνιηηηθφ ζχζηεκα θαη ηνπο κεηφρνπο ηνπ πξνβιήκαηνο γηα ηε ράξαμε ησλ πνιηηηθψλ ηεο πγείαο, (Γηάλλαξεο Υξ. 2005). Οη ιχζεηο πνπ πξέπεη λα πξνζδηνξηζηνχλ είλαη νη εμήο: Πνηεο πγεηνλνκηθέο ππεξεζίεο ζα παξαρζνχλ Πφζνη απφ ηνπο δηαζέζηκνπο πφξνπο ζα δεζκεπηνχλ Πψο θαη κε πνηνπο ζπλδπαζκνχο ζα παξαρζνχλ νη απαηηνχκελεο ππεξεζίεο Πνπ θαη πφηε ζα είλαη δηαζέζηκεο νη ππεξεζίεο Πνηνο ζα κπνξεί λα ηηο πξνκεζεπηεί θαη λα ηηο ρξεζηκνπνηήζεη 2.4 Οη βαζηθέο ζεσξίεο αλάιπζεο θαη εξκελείαο Οη ηξεηο κεγάιεο θαηεπζχλζεηο ηεο νηθνλνκηθήο επηζηήκεο ζπλδένληαη αληίζηνηρα κε: ηε ζεσξία ηεο δαπάλεο, δειαδή ηελ απνηίκεζε ησλ πγεηνλνκηθψλ αγαζψλ θαη ππεξεζηψλ ζε λνκηζκαηηθέο κνλάδεο ηε ζεσξία ηεο παξαγσγήο, πνπ αλαθέξεηαη ζην ζπλδπαζκφ ησλ εηζξνψλ θαη ησλ εθξνψλ ηνπ παξαγσγηθνχ ζπζηήκαηνο γηα λα παξαρζεί ην κέγηζην απνηέιεζκα ηε ζεσξία ηεο δηαλνκήο, πνπ αζρνιείηαη κε ηα θξηηήξηα ηεο δηαλνκήο ησλ πγεηνλνκηθψλ αγαζψλ θαη ππεξεζηψλ κεηαμχ ησλ αηφκσλ ηνπ θνηλσληθνχ ζπλφινπ (Γηάλλαξεο Υξ, 2005) 2.5 Σα κέζα θαη νη κεραληζκνί ιήςεο ησλ νηθνλνκηθώλ απνθάζεσλ ην νηθνλνκηθφ θχθισκα ζπκκεηέρνπλ εθηφο απφ ηνπο ηδησηηθνχο θνξείο άζθεζεο νηθνλνκηθήο δξαζηεξηφηεηαο, δειαδή ηηο επηρεηξήζεηο θαη ηα λνηθνθπξηά θαη νη δεκφζηνη θνξείο. Οη ελέξγεηεο ησλ δεκφζησλ θνξέσλ έρνπλ ζπλήζσο σο γλψκνλα ην ζπκθέξνλ ηνπ θνηλσληθνχ ζπλφινπ θαη φρη ην ηδησηηθφ ζπκθέξνλ απφ ην νπνίν θαηεπζχλνληαη νη νηθνλνκηθέο ελέξγεηεο ησλ ηδησηηθψλ θνξέσλ. Δπνκέλσο νη δεκφζηνη θνξείο έρνπλ δηαθνξεηηθέο επηδηψμεηο απφ ηηο επηδηψμεηο ησλ ηδησηηθψλ 20

21 θνξέσλ πνπ είλαη ε κεγηζηνπνίεζε ηεο επεκεξίαο γηα ηα λνηθνθπξηά θαη ε κεγηζηνπνίεζε ησλ θεξδψλ γηα ηηο επηρεηξήζεηο. Δπίζεο ηα κέζα θαη ν κεραληζκφο κε ηνλ νπνίν παίξλνληαη νη απνθάζεηο είλαη δηαθνξεηηθά απφ ηνλ κεραληζκφ ησλ ηηκψλ κε ηνλ νπνίν παίξλνληαη νη απνθάζεηο ζηνλ ηδησηηθφ ηνκέα. Ο κεραληζκφο ησλ ηηκψλ δελ κπνξεί ζε φιεο ηηο πεξηπηψζεηο λα επηηχρεη ηελ άξηζηε θαηαλνκή ησλ παξαγσγηθψλ πφξσλ ζηελ παξαγσγή δηάθνξσλ αγαζψλ θαη ππεξεζηψλ. Δπίζεο ππάξρνπλ πεξηπηψζεηο φπνπ ν κεραληζκφο ησλ ηηκψλ αδπλαηεί λα θαηεπζχλεη παξαγσγηθνχο πφξνπο ζηελ παξαγσγηθή δηαδηθαζία κε απνηέιεζκα λα κελ παξάγνληαη θαζφινπ απηά ηα αγαζά θαη νη ππεξεζίεο (δεκφζηα αγαζά), ελψ ζε άιιεο πεξηπηψζεηο ν ίδηνο κεραληζκφο θαηεπζχλεη πφξνπο ζηελ παξαγσγή ζε πνζφηεηα φκσο δηαθνξεηηθή απφ εθείλε πνπ επηζπκεί ην θνηλσληθφ ζχλνιν. ε απηή ηελ θαηεγνξία αλήθνπλ ηα αγαζά εθείλα πνπ ε ηθαλνπνίεζε θαη ην φθεινο δηαηξείηαη θαη εμαηνκηθεχεηαη κεξηθψο, ελψ ην ππφινηπν κέξνο δηαρέεηαη ζην θνηλσληθφ ζχλνιν αδηαίξεηα. Σα αγαζά απηά θαινχληαη κε ακηγή δεκφζηα θαη θιαζζηθφ παξάδεηγκα απνηειεί ε παξαγσγή ησλ ππεξεζηψλ πγείαο θαη ε δηαζθάιηζε θαη πξναγσγή ηεο δεκφζηαο πγείαο πνπ απνηειεί πξνυπφζεζε γηα ηελ επίηεπμε ηεο αηνκηθήο ρσξηζηά (π.ρ. εκβνιηαζκνί). ηελ πεξίπησζε ησλ αγαζψλ απηψλ κέζσ ηνπ κεραληζκνχ ησλ ηηκψλ παξάγνληαη ιηγφηεξα αγαζά απφ εθείλε ηελ πνζφηεηα πνπ ζα επηζπκνχζε ην θνηλσληθφ ζχλνιν. Ζ ξχζκηζε ηεο αγνξάο κέζσ ηνπ κεραληζκνχ ησλ ηηκψλ ζρεηίδεηαη θαη κε ηε δηαλνκή ηνπ εηζνδήκαηνο. Ζ δηαλνκή φκσο ηνπ εηζνδήκαηνο δελ ζεσξείηαη ζε γεληθέο γξακκέο δίθαηε γηαηί βαζηθά εμαξηάηαη απφ ηελ πθηζηάκελε δηαλνκή ηνπ πινχηνπ, ηνπ θεθαιαίνπ, θαη ηε ζπκκεηνρή κε ζπληειεζηέο παξαγσγήο ζηελ παξαγσγηθή δηαδηθαζία. Έηζη άηνκα πνπ είλαη αλίθαλα πξνο εξγαζία, ή ηεινχλ ππφ ην θάζκα ηεο αλεξγίαο θαη ηεο ππναπαζρφιεζεο, ή δελ δηαζέηνπλ θαζφινπ θεθάιαην δελ ζα είραλ θαζφινπ εηζφδεκα, θάηη πνπ ζεσξείηαη θνηλσληθά απαξάδεθην. Δδψ ινηπφλ απαηηείηαη ε θξαηηθή παξέκβαζε ε νπνία κε θαηάιιειεο ελέξγεηεο αληηκεησπίδεη ηηο κεγάιεο αληζφηεηεο πνπ δεκηνπξγεί ε άληζε δηαλνκή ηνπ εηζνδήκαηνο θαη έηζη κεγεζχλεηαη ε θνηλσληθή επεκεξία. Δπίζεο ε θξαηηθή δξάζε ζπλδέεηαη κε ηε ιήςε εθείλσλ ησλ κέηξσλ γηα ηελ θαηαλνκή ησλ πφξσλ αλάκεζα ζε θαηαλαισηηθά αγαζά θαη ζε θεθαιαηνπρηθά αγαζά πνπ ηθαλνπνηνχλ κειινληηθέο αλάγθεο. Με άιια ιφγηα ηελ ηθαλνπνηεηηθή αχμεζε ηνπ πάγηνπ θεθαιαίνπ κέζα απφ ηα κεγάια πξνγξάκκαηα δεκνζίσλ επελδχζεσλ. Ο πςειήο ηερλνινγίαο εμνπιηζκφο, νη κεγάιεο επελδχζεηο ζε πάγην θεθάιαην, νη κεγάιεο θαη καθξνρξφληεο επελδχζεηο ζην αλζξψπηλν θεθάιαην, 21

22 θαη ηελ έξεπλα θαζηζηνχλ απηέο ηηο επελδχζεηο αζχκθνξεο ζχκθσλα κε ηνπο κεραληζκνχο ηεο αγνξάο, ηδηαίηεξα φηαλ ε επέλδπζε γίλεηαη θαη κε ηα θξηηήξηα ηεο πεξηθεξεηαθήο αλάπηπμεο, φπνπ ν ηνπηθφο πιεζπζκφο, επνκέλσο θαη νη θαηαλαισηέο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο, είλαη ζε κηθξφηεξα κεγέζε. 3. Ζ ρξεκαηνδόηεζε ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο 3.1 Μέζνδνη ρξεκαηνδόηεζεο Ζ πνιηηηθή γηα ηα νηθνλνκηθά ηεο πγείαο θαη ηε ρξεκαηνδφηεζε ησλ λνζνθνκείσλ πνπ εθαξκφδεηαη ηα ηειεπηαία ρξφληα ζε πνιιέο ρψξεο βαζίδεηαη ζε επέιηθηα ζπζηήκαηα ρξεκαηνδφηεζεο, ζηα νπνία πξπηαλεχεη ε αληίιεςε ηεο νξζνινγηθήο δηαρείξηζεο θαη ηεο απνδνηηθφηεηαο. ηφρνο είλαη ν πεξηνξηζκφο ηεο γξαθεηνθξαηίαο θαη ε αλάδεημε ελφο δηαρεηξηζηηθνχ πιαηζίνπ, ην νπνίν ηηο πεξηζζφηεξεο θνξέο ππνζηεξίδεηαη απφ ην αλάινγν πιεξνθνξηαθφ ζχζηεκα γηα ηελ νξζνινγηθή ηηκνιφγεζε ησλ πξνζθεξφκελσλ ππεξεζηψλ πγείαο απφ ην λνζνθνκείν. Ο ξφινο ηνπ λνζειίνπ είλαη ζεκαληηθφο γηα ηνλ πξνζδηνξηζκφ ησλ εζφδσλ. Θα πξέπεη εθηφο απφ ηνλ ππνινγηζκφ ηεο εκεξήζηαο μελνδνρεηαθήο απνδεκίσζεο λα ππάξρεη θαη κηα νξζνινγηθή απνηίκεζε θαη θνζηνιφγεζε ησλ ηαηξηθψλ ππεξεζηψλ. Κάζε λνζνθνκείν έρεη σο βαζηθφ ζηφρν ιεηηνπξγίαο ηελ απνθπγή ειιεηκκάησλ. ηε δηεζλή βηβιηνγξαθία ησλ νηθνλνκηθψλ ηεο πγείαο (Γηάλλαξεο Υ., 2005) έρνπλ πξνηαζεί δηάθνξεο κέζνδνη ρξεκαηνδφηεζεο ησλ λνζνθνκείσλ. Ο βαζηθφο δηαρσξηζκφο πνπ ππάξρεη ζηηο κεζφδνπο ρξεκαηνδφηεζεο αθνξά ην ρξφλν πνπ δηελεξγείηαη ε πιεξσκή. Οη βαζηθέο θαηεγνξίεο είλαη νη εμήο: ε πξνυπνινγηζηηθή (prospective) πνπ αθνξά κηα αξρηθή εηήζηα εθηίκεζε θαη αληίζηνηρε πιεξσκή, ε απνινγηζηηθή (retrospective) πνπ αθνξά ηελ εθ ησλ πζηέξσλ ακνηβή βάζεη παξαζηαηηθψλ ησλ δαπαλψλ θαη ησλ εμφδσλ, θαη ε κηθηή (mixed) πνπ ζπλδπάδεη ηηο δχν αλσηέξσ. 22

23 3.2 Ζ έλλνηα ηνπ εκεξήζηνπ λνζειίνπ Δίλαη ε εκεξήζηα απνδεκίσζε πνπ θαηαβάιιεηαη απφ ηνλ αζζελή ή ηνλ αζθαιηζηηθφ ηνπ θνξέα γηα θάζε εκέξα λνζειείαο. πκπεξηιακβάλεη φιεο ηηο δηαγλσζηηθέο θαη εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο, ηηο ηαηξηθέο θαη λνζειεπηηθέο ππεξεζίεο θαζψο επίζεο ηελ εκεξήζηα μελνδνρεηαθή απνδεκίσζε. Σα έζνδα ινηπφλ ηνπ λνζνθνκείνπ πξνθχπηνπλ απφ ηελ παξαθάησ ζρέζε: Έζνδα = εκεξήζην λνζήιην Φ αζζελείο Φ εκέξεο λνζειείαο 3.3 Μνξθέο εκεξήζηνπ λνζειίνπ Σν θιεηζηφ λνζήιην, πνπ αθνξά κηα ζπγθεθξηκέλε ζηαζεξή απνδεκίσζε αλά εκέξα λνζειείαο. Σν Τπνπξγείν Τγείαο ή ν αζθαιηζηηθφο νξγαληζκφο ζπλάπηνπλ ζπκβάζεηο ή πνιιέο θνξέο επηβάινπλ ζηα πιαίζηα ηεο άζθεζεο ησλ δεκφζησλ πνιηηηθψλ πγείαο έλα ζπγθεθξηκέλν πνζφ γηα θάζε εκέξα λνζειείαο. Σν αλνηθηφ λνζήιην, πνπ πξνζδηνξίδεηαη αλάινγα κε ηελ θαηαλάισζε ησλ πξνζθεξφκελσλ ππεξεζηψλ πγείαο. Κάζε ζπγθεθξηκέλε εμέηαζε θαη ζεξαπεία θνζηνινγείηαη ρσξηζηά. Ζ κέζνδνο απηή απαηηεί ηελ άξηηα ινγηζηηθή παξαθνινχζεζε θαη ηελ αλάινγε ππνδνκή θαη ιεηηνπξγία ελφο νινθιεξσκέλνπ πιεξνθνξηαθνχ ζπζηήκαηνο γηα ηελ αλαιπηηθή θνζηνιφγεζε ησλ πξνζθεξφκελσλ ππεξεζηψλ. Σν ζχλζεην λνζήιην, πνπ πεξηιακβάλεη ην θιεηζηφ λνζήιην, δειαδή ζπγθεθξηκέλε ακνηβή γηα θάζε εκέξα λνζειείαο θαη κηα κεηαβαιιφκελε θνζηνιφγεζε θαη ακνηβή αλά εκέξα λνζειείαο αλάινγα κε ηελ θαηαλάισζε ησλ λνζνθνκεηαθψλ πξάμεσλ. ηελ Διιάδα έρεη πηνζεηεζεί ην θιεηζηφ λνζήιην, παξά ηα φπνηα ζνβαξά κεηνλεθηήκαηά ηνπ ιφγσ ηεο δηνηθεηηθήο αδπλακίαο γηα ηνλ αθξηβή ππνινγηζκφ ηνπ θφζηνπο αλά αζζελή θαη ηαηξηθή πξάμε αιιά θαη ηελ εθθξαζκέλε εθαξκνγή κηαο επξείαο θνηλσληθήο πνιηηηθήο ζηα πιαίζηα ηνπ εζληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο γηα παξνρή ππεξεζηψλ πγείαο ζε φιν γεληθά ηνλ πιεζπζκφ θαη ηελ ηειηθή αλάιεςε ηνπ θφζηνπο απφ ην ίδην ην θξάηνο. 23

24 Σα αδχλαηα ζεκεία θαη ε θξηηηθή πνπ έρεη ππνζηεί ε κέζνδνο απνδεκίσζεο ηνπ εκεξήζηνπ λνζειίνπ επηθεληξψλεηαη ζηα εμήο ζεκεία: Γεκηνπξγία πςεινχ δηνηθεηηθνχ θφζηνπο. Με ππνινγηζκφ ησλ δηαθνξνπνηήζεσλ ηνπ θφζηνπο αλά είδνο λνζνθνκείνπ θαη θαηαλάισζε ππεξεζηψλ αλάινγα κε ηελ ζνβαξφηεηα ηεο λφζνπ. Σαχηηζε ηνπ θφζηνπο κε ηηο εκέξεο δηακνλήο δίλνληαο έκθαζε ζηελ παξνρή «μελνδνρεηαθψλ» ππεξεζηψλ. Γεκηνπξγία πιεζσξηζηηθψλ πηέζεσλ ζηα νηθνλνκηθά ησλ λνζνθνκείσλ. Δθηφο απφ ηε κέζνδν ηνπ εκεξήζηνπ λνζειίνπ ππάξρνπλ επίζεο νη κέζνδνη ηεο ακνηβήο θαηά πξάμε θαη ηνπ ζθαηξηθνχ πξνυπνινγηζκνχ. 3.4 Ζ κέζνδνο ρξεκαηνδόηεζεο κε βάζε ηηο «Οκνηνγελείο Γηαγλσζηηθέο Καηεγνξίεο (DRGs)» Ζ αλάγθε γηα λνζήιην αληαπνθξηλφκελν έζησ θαη θαηά πξνζέγγηζε ζην θφζηνο λνζειείαο θαη μελνδνρεηαθήο δηακνλήο επηρεηξήζεθε ζηηο Ζλσκέλεο Πνιηηείεο κε ηηο Οκνηνγελείο Γηαγλσζηηθέο Καηεγνξίεο (DRGs) ην Απηφ ην ζχζηεκα ρξεκαηνδφηεζεο ζηεξίδεηαη ζηελ εθ ησλ πξνηέξσλ θνζηνιφγεζε ησλ λνζνθνκεηαθψλ θξνληίδσλ. Ζ θνζηνιφγεζε πξνθχπηεη απφ ηελ νκαδνπνίεζε ησλ αζζελεηψλ ζε 23 θαηεγνξίεο, ζχκθσλα µε ηε Γηεζλή Σαμηλφκεζε ησλ Αζζελεηψλ (International classification of Diseases). Μεηά ηελ αξρηθή ηαμηλφmεζε γίλεηαη ππνδηαίξεζε ησλ αζζελεηψλ ζε άιιεο πεξίπνπ 475 ζπγθεθξηκέλεο δηαγλσζηηθέο θαηεγνξίεο θαη µε βάζε απηέο θαηαηάζζνληαη νη αζζελείο. Ζ ζπλερήο επέθηαζε θαη δηεχξπλζε απηνχ ηνπ ζπζηήκαηνο ρξεκαηνδφηεζεο ζηνλ δηεζλή ρψξν, ην εκθαλίδεη σο ηελ πιένλ νινθιεξσκέλε κέζνδν αμηνιφγεζεο ηεο δξαζηεξηφηεηαο ηεο θάζε λνζειεπηηθήο κνλάδαο. Γη' απηφλ ην ιφγν, θαη παξά ηηο δηαθνξνπνηήζεηο ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο ζηελ Δπξψπε, παξαηεξείηαη φηη ε πηνζέηεζε ησλ Οκνηνγελψλ Γηαγλσζηηθψλ Καηεγνξηψλ ζηηο επξσπατθέο ρψξεο θεξδίδεη έδαθνο, είηε µε ηελ ίδηα κνξθή είηε ζε ζπλδπαζκφ µε ηηο επηθξαηνχζεο κεζφδνπο ρξεκαηνδφηεζεο, γηα ην ιφγν φηη εηζάγεη ηελ θαηάηαμε, ηελ θσδηθνπνίεζε θαη ηελ θνζηνιφγεζε ησλ αζζελεηψλ. Απηέο νη ρψξεο είλαη ε Γαιιία, ε Πνξηνγαιία, ε Οιιαλδία, ε Μεγάιε Βξεηαλία, ην Βέιγην, ε Γαλία, ε Διβεηία, ε Γεξκαλία θ.α. 24

25 Αμίδεη λα ζεκεησζεί φηη ηα πξναλαθεξζέληα ρξεκαηνδνηηθά ζπζηήκαηα ζπλδπάδνπλ ηελ πξνέιεπζε ησλ πφξσλ ησλ λνζνθνκείσλ µε ζχγρξνλεο νξγαλσηηθέο, δηνηθεηηθέο θαη δηαρεηξηζηηθέο ηερληθέο. Με ηελ εηζαγσγή ζχγρξνλσλ κεζφδσλ δηνίθεζεο - δηαρείξηζεο (management) απνθεληξψλνληαη νη αξκνδηφηεηεο ζε ηνπηθφ θαη εζληθφ επίπεδν, µε απνηέιεζκα λα επηηπγράλεηαη ε νηθνλνκηθή απηνηέιεηα ησλ λνζειεπηηθψλ κνλάδσλ, λα αμηνπνηνχληαη νη δπλαηφηεηεο ηνπ αλζξψπηλνπ δπλακηθνχ µε ηελ παξνρή θηλήηξσλ θαη αληηθηλήηξσλ θαη, γεληθφηεξα, λα εληζρχεηαη ε, ζπκκεηνρή ησλ επαγγεικαηηψλ πγείαο ζηε ιήςε απνθάζεσλ (decision making), ηνλ πξνγξακκαηηζκφ, ηνλ πξνυπνινγηζηηθφ έιεγρν (budgeting control), ηε δηαρείξηζε ησλ πφξσλ (recource management), ηελ νηθνλνκηθή αμηνιφγεζε ησλ πξνυπνινγηζηηθψλ κεζφδσλ, θαζψο θαη ζηελ θιηληθή αμηνιφγεζε νξηζκέλσλ ζεξαπεηψλ θαη ηαηξηθψλ πξαθηηθψλ ( Γηάλλαξεο Υξ. 2006). 3.5 Παξεκβάζεηο ζηελ νξγάλσζε θαη ρξεκαηνδόηεζε ησλ ππεξεζηώλ πγείαο. ε νξηζκέλεο ρψξεο έρνπλ πξαγκαηνπνηεζεί ζεκαληηθέο κεηαξξπζκίζεηο ζηα πιαίζηα ηεο ζπγθξάηεζεο ηνπ θφζηνπο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο, νη νπνίεο αθνξνχλ ηνλ ηξφπν νξγάλσζεο, παξνρήο θαη ρξεκαηνδφηεζεο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο. Σα ζπγθεληξσηηθνχ ραξαθηήξα εζληθά ζπζηήκαηα πγείαο, ηα νπνία ρξεκαηνδνηνχληαη δηακέζνπ ηεο γεληθήο θνξνινγίαο θαη θξάηνο αλήθεη απνθιεηζηηθά ν έιεγρνο γηα ηελ παξαγσγή, νξγάλσζε θαη ρξεκαηνδφηεζε ησλ πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ, επηηπγράλνπλ ζε κεγαιχηεξν βαζκφ ηε ζπγθξάηεζε ηνπ θφζηνπο. Όζνλ αθνξά ηα ζπζηήκαηα πγείαο ηα νπνία ρξεκαηνδνηνχληαη κέζσ ηεο θνηλσληθήο αζθάιηζεο νη παξεκβάζεηο επηθεληξψλνληαη θαηά θχξην ιφγν ζηνλ έιεγρν ηεο πξνζθνξάο θαη ηεο δήηεζεο παξέρνληαο πςειή δηαπξαγκαηεπηηθή ηθαλφηεηα ζηνπο παξαγσγνχο θαη ηνπο ρξεκαηνδφηεο ηνπ ζπζηήκαηνο. Ζ Παγθφζκηα Οξγάλσζε Τγείαο δίλεη έκθαζε ζηελ νξγαλσηηθή αλαβάζκηζε ηεο Πξσηνβάζκηαο Φξνληίδαο Τγείαο, εθφζνλ ην θφζηνο παξαγσγήο θαη παξνρήο ηεο ππνιείπεηαη ζεκαληηθά απφ ην θφζηνο ηεο λνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο. Μηα άιιε πνιηηηθή ειέγρνπ ηνπ θφζηνπο θα ησλ δαπαλψλ πγείαο κε ραξαθηεξηζηηθφ παξάδεηγκα ην βξεηαληθφ πξφηππν απνηειεί ε αλαβάζκηζε θαη ελίζρπζε ηνπ ξφινπ ηνπ Γεληθνχ Γηαηξνχ ζην ζχζηεκα πγείαο. Οη πνιηηηθέο πγείαο νη νπνίεο εηζάγνπλ ζηνηρεία αγνξάο θαη αληαγσληζκνχ εζηηάδνληαη ζην δηαρσξηζκφ ηεο πξνζθνξάο θαη 25

26 ηεο δήηεζεο, ηελ ελίζρπζε ηεο ζέζεο ηνπ θαηαλαισηή θαη ηνπ δηαπξαγκαηεπηηθνχ ξφινπ ηνπ ρξεκαηνδφηε. Δίλαη νη πνιηηηθέο ηνπ ειεγρφκελνπ αληαγσληζκνχ (managed competition), ηεο πξνγξακκαηηζκέλεο ζρεδηαζκέλεο αγνξάο (planned market) θαη ηεο εζσηεξηθήο αγνξάο. Μία απφ ηηο επηρεηξνχκελεο αιιαγέο αθνξά θα ηελ πξνψζεζε ηνπ αληαγσληζκνχ κεηαμχ νξγαληζκψλ θνηλσληθήο θαη ηδησηηθήο αζθάιηζεο. Ο πνιίηεο έρεη ηε δπλαηφηεηα λα επηιέγεη αζθαιηζηηθφ θνξέα (δεκφζην ή ηδησηηθφ) ν νπνίνο ζα ηνπ παξέρεη ην θαιχηεξν παθέην πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ. Έηζη, νη αζθαιηζηηθνί νξγαληζκνί ιεηηνπξγνχλ σο ελδηάκεζνη-κεζάδνληεο γηα ινγαξηαζκφ ησλ θαηαλαισηψλ θαη ησλ πξνκεζεπηψλ ππεξεζηψλ πγείαο. Δπηδηψθνπλ ηελ παξνρή ηεο πςειφηεξεο πνηνηηθά θξνληίδαο πγείαο κε ηνλ ρακειφηεξν θφζηνο ιεηηνπξγψληαο ζηα πιαίζηα ηνπ αληαγσληζκνχ ηνπ ζπζηήκαηνο. Υαξαθηεξηζηηθφ είλαη ην παξάδεηγκα ηεο Γαιιίαο κε ηε δεκηνπξγία ησλ Γηθηχσλ πληνληζκέλεο Φξνληίδαο (Reseaux de Soins Coordonnes). 3.6 Παξεκβάζεηο ζηνλ πξνγξακκαηηζκό ησλ ππεξεζηώλ πγείαο. εκαίλεη ηε ρξεζηκνπνίεζε ηερληθψλ νηθνλνκηθήο αλάιπζεο θαη αμηνιφγεζεο κε ζθνπφ ηελ θάιπςε ησλ πξαγκαηηθψλ αλαγθψλ πγείαο. Πεξηθεξεηαθή θαηαλνκή πφξσλ αλάινγα κε ηηο πξαγκαηηθέο αλάγθεο πγείαο θαη άιινπο θνηλσληθνννηθνλνκηθνχο παξάγνληεο, φπσο ην εηζφδεκα, νη πνιηηηζηηθέο ηδηαηηεξφηεηεο, ην κνξθσηηθφ επίπεδν θ.α. Οηθνλνκηθή αμηνιφγεζε ησλ ππεξεζηψλ πγείαο ψζηε ε παξνρή θξνληίδαο πγείαο λα επηθέξεη πνζνηηθά θαη πνηνηηθά πεξηζζφηεξα απνηειέζκαηα ζηνλ αζζελή, ζην ζχζηεκα πγείαο θαη ζηελ θνηλσλία γεληθφηεξα ζε ζρέζε κε ηνπο πφξνπο πνπ δηαηέζεθαλ γηα ην ζθνπφ απηφ. Ζ νηθνλνκηθή αμηνιφγεζε ζπκβάιιεη ζεκαληηθά ζηε ζπγθξάηεζε θαη ηνλ έιεγρν ηνπ θφζηνπο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο, εθφζνλ ζηε δηαδηθαζία θαηαλνκήο ησλ πφξσλ επηβάιιεη ηα θξηηήξηα νθέινπο θαη απνδνηηθφηεηαο. Ζ εηζαγσγή ζχγρξνλσλ νηθνλνκηθψλ κειεηψλ ζηε ζεξαπεπηηθή θαη θαξκαθεπηηθή πεξίζαιςε, νη νπνίεο πέξα απφ ηηο παξαδνζηαθέο αλαιχζεηο ειαρηζηνπνίεζεο ηνπ θφζηνπο (cost minimization) θαη θφζηνπο-νθέινπο (costbenefit analysis) επεθηείλνληαη ζε αλαιχζεηο θφζηνπο-απνηειεζκαηηθφηεηαο (cost-effectiveness analysis) θαη θφζηνπο-ρξεζηκφηεηαο (cost-utility analysis). Οη ηερληθέο απηέο ζπγθξίλνπλ ην θφζηνο κηαο ή πεξηζζνηέξσλ ηαηξηθψλ 26

27 πξάμεσλ κε βάζε θξηηήξηα ηεο βειηίσζεο θαη επέθηαζεο ηεο δηάξθεηαο θαη πνηφηεηαο δσήο. Όζνλ αθνξά δε ηε ζπγθξάηεζε θαη ηνλ έιεγρν ησλ δαπαλψλ ηεο θαξκαθεπηηθήο θαηαλάισζεο, ζεζπίδνληαη πεξηνξηζκνί ζηελ πξνψζεζε ησλ πσιήζεσλ θαη ζηε δηαθήκηζε ησλ θαξκάθσλ, έιεγρνο ησλ ηηκψλ κε ζθνπφ ηε κείσζε ηνπ θέξδνπο ησλ βηνκεραληψλ, θαηάινγνη εγθεθξηκέλσλ θαξκάθσλ ζχκθσλα κε ηηο ζεξαπεπηηθέο ηνπο ηδηφηεηεο (βηντζνδπλακία ηνπ θαξκάθνπ) θαη ελζάξξπλζε ησλ εγρσξίσλ βηνκεραληψλ έλαληη ησλ εηζαγνκέλσλ πξντφλησλ. Μέηξα επίζεο ιακβάλνληαη γηα ηελ θαηαλνκή θαη δηάρπζε ηεο θαηάιιειεο βηνταηξηθήο ηερλνινγίαο κε ηελ εηζαγσγή ησλ πηζηνπνηεηηθψλ αλαγθαηφηεηαο ζηηο ΖΠΑ (Certificates of Needs) θαη ηνπ πγεηνλνκηθνχ ράξηε ζηε Γαιιία (Carte Sanitaire) κε ζθνπφ ηελ νξζνινγηθή ρσξνηαμηθή θαηαλνκή ηεο. 4. Ζ δήηεζε γηα ππεξεζίεο πγείαο 4.1 Οη ηδηνκνξθίεο ηεο δήηεζεο ππεξεζηώλ πγείαο Τπάξρεη κηα ηδηνκνξθία αλαθνξηθά κε ηελ θαηαλάισζε ησλ αγαζψλ θαη ππεξεζηψλ ηεο πγείαο. Δλψ ν θαηαλαισηήο είλαη ζε ζέζε λα ηεξαξρήζεη ηηο αλάγθεο ηνπ θαη λα θάλεη ηηο αγνξαίεο επηινγέο ηνπ δηακνξθψλνληαο ηε δήηεζε, ζηελ πεξίπησζε ηεο θαηαλάισζεο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο βξίζθεηαη ζε αληηθεηκεληθή αδπλακία λα δηακνξθψζεη κφλνο ηνπ ηε δήηεζε. Έρεη ππνζηεξηρζεί φηη ν θαηαλαισηήο δελ έρεη ηηο απαξαίηεηεο ηαηξηθέο γλψζεηο θαη πιεξνθνξίεο πξνθεηκέλνπ λα θάλεη δηάγλσζε θαη λα απνθαζίζεη πφζν ζα πξέπεη λα θαηαλαιψζεη θαη πνην αγαζφ. Δπίζεο, δελ είλαη ζε ζέζε λα γλσξίδεη ηελ πνηφηεηα ησλ θαηαλαιηζθφκελσλ ππεξεζηψλ, νχηε ην πξνζδνθψκελν απνηέιεζκα κηαο ζεξαπείαο. Δπνκέλσο ν θαηαλαισηήο απνδέρεηαη κηα ζεξαπεία θαη κηα ζπληαγνγξάθεζε θαη ζην ηέινο θαηαβάιεη απηφο ή ν αζθαιηζηηθφο ηνπ θνξέαο ηελ ηηκή ή ην λνζήιην ρσξίο λα είλαη ζε ζέζε λα ην δηαπξαγκαηεπηεί. Αληίζεηα, νη ζπληειεζηέο πνπ πξνζθέξνπλ ηελ λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε, θαη εηδηθφηεξα ην ηαηξηθφ πξνζσπηθφ, απνθαζίδνπλ γηα ην κέγεζνο ηεο 27

28 θαηαλάισζεο θαη πνιιέο θνξέο ηελ ηηκή πνπ ζα πξέπεη λα θαηαβιεζεί γηα απηέο ηηο ππεξεζίεο. Αθξηβψο γη απηφ ην ιφγν ππνζηεξίρζεθε φηη ε πξνζθνξά ξπζκίδεη ηε δήηεζε γηα ππεξεζίεο πγείαο. Απφ ηελ παξαπάλσ αλάιπζε πξνθχπηεη ε δπζρέξεηα ηνπ θαηαλαισηή λα πξνζδηνξίζεη ηε δήηεζε γηα ππεξεζίεο πγείαο θαη λνζνθνκεηαθέο ππεξεζίεο. Δάλ αθεζεί ην ζέκα ηεο πγείαο ηνπ θνηλσληθνχ ζπλφινπ ζηηο δπλάκεηο ηεο αγνξάο δειαδή ζηνλ κεραληζκφ ησλ ηηκψλ είλαη πηζαλφλ λα αλαπηπρζνχλ πηζαλά θνηλσληθά πξνβιήκαηα ρσξίο ηε δηαζθάιηζε ελφο ειάρηζηνπ επηπέδνπ πεξίζαιςεο, φπσο πξάγκαηη ίζρπε πξηλ ηελ έιεπζε ηνπ welfare state, κνλνπσιηαθέο ηάζεηο θαη νηθνλνκηθή αληζνξξνπία (Γηάλλαξεο Υξ., 2005). 4.2 Οη αληζόηεηεο ζην δηθαίσκα ηεο πγείαο Σν ζχζηεκα ηεο ειεχζεξεο αγνξάο, βαζηζκέλν ζηηο αξρέο ηεο ππνθεηκεληθήο απφιαπζεο θαη ηνπ νηθνλνκηθνχ απνθιεηζκνχ γηα ηα άηνκα πνπ δελ κπνξνχλ λα θαηαβάινπλ ηελ ηηκή ηεο αγνξάο, δηακνξθψλεη κηα θνηλσληθά άδηθε θαηαλνκή ησλ πεξηνξηζκέλσλ πφξσλ πγείαο. Σν Δζληθφ χζηεκα Τγείαο κπνξεί επίζεο ιφγσ ησλ γξαθεηνθξαηηθψλ ηνπ ιεηηνπξγηψλ λα επηθέξεη κηα θνηλσληθά άδηθε θαη κε επαξθή θαηαλνκή ησλ πφξσλ πγείαο, απνθιείνληαο νξηζκέλεο θνηλσληθέο νκάδεο απφ ηελ πξφζβαζε ζηηο ππεξεζίεο πγείαο. Ο απνθιεηζκφο απηφο δελ ζα βαζίδεηαη ζηηο ηηκέο, αιιά ζηελ πεξηνξηζκέλε πξνζθνξά ππεξεζηψλ θαη ηελ αδπλακία ηθαλνπνίεζεο ηνπ ζπλνιηθνχ κεγέζνπο ηεο θνηλσληθήο δήηεζεο. Οη αληζφηεηεο ζηελ θαηάζηαζε πγείαο ελφο πιεζπζκνχ έρνπλ επηζεκαλζεί ζηε βηβιηνγξαθία θαη έρνπλ ζπδεηεζεί απφ πνιινχο δηεζλείο νξγαληζκνχο. Ζ Παγθφζκηα Οξγάλσζε Τγείαο (ΠΟΤ) επηζεκαίλεη φηη ζηελ επεκεξνχζα Δπξψπε ππάξρνπλ ζεκαληηθέο θνηλσληθέο θαη πγεηνλνκηθέο αληζφηεηεο φρη κφλν κεηαμχ ησλ αλεπηπγκέλσλ θαη αλαπηπζζφκελσλ ρσξψλ, αιιά θαη κεηαμχ ησλ θνηλσληθψλ ηάμεσλ κέζα ζηηο ίδηεο ρψξεο. χκθσλα κε ηα πνξίζκαηα κειέηεο ηνπ Δπξσπατθνχ Γξαθείνπ ηεο ΠΟΤ, βξέζεθε φηη ππάξρνπλ 20 ρξφληα δηαθνξά ζην πξνζδφθηκν επηβίσζεο κεηαμχ ησλ επξσπατθψλ θξαηψλ. Δπηπιένλ, ε βξεθηθή ζλεζηκφηεηα ζε νξηζκέλεο ρψξεο είλαη 17 θνξέο πςειφηεξε απφ ηα ειάρηζηα επηηξεπηά φξηα. Ζ κειέηε γηα ηηο αληζφηεηεο πγείαο ζηε Βξεηαλία, ην νλνκαζηφ B1ack Report, επηζήκαλε φηη παξά ηα 28

29 40 ρξφληα χπαξμεο ηνπ βξεηαληθνχ ΔΤ, νη αληζφηεηεο κεηαμχ ησλ θνηλσληθψλ ηάμεσλ σο πξνο ην ζάλαην θαη ηε λφζν εμαθνινπζνχλ λα παξακέλνπλ αγεθχξσηεο. Απφ κειέηεο πνπ έγηλαλ γηα ηελ Διιάδα πξνέθπςε φηη ελψ νη Έιιελεο έρνπλ ηε κεγαιχηεξε καθξνδσία απφ φινπο ηνπο Δπξσπαίνπο (πςειφηεξν πξνζδφθηκν επηβίσζεο), σζηφζν εμαθνινπζνχλ θαη ππάξρνπλ ζεκαληηθέο δηαθνξέο ζηε βξεθηθή ζλεζηκφηεηα κεηαμχ ησλ πεξηνρψλ. Δπίζεο εμαθνινπζεί λα ππάξρεη ππεξζπγθέληξσζε ηνπ ηαηξηθνχ θαη λνζειεπηηθνχ δπλακηθνχ ζηελ Αζήλα θαη ηε Θεζζαινλίθε. Όζνλ αθνξά ηηο αζθαιηζηηθέο παξνρέο ζεκεηψλεηαη φηη νη αληζφηεηεο παξακέλνπλ πξνθιεηηθέο, δεδνκέλνπ φηη ε δαπάλε αλά δηθαηνχρν γηα εμσλνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε ησλ «επγελψλ Σακείσλ» είλαη 27 θνξέο πάλσ απφ ηελ θαηά θεθαιήλ παξνρή ελφο «θησρνχ Σακείνπ». 4.3 Ο ξόινο ηνπ Κξάηνπο ζηελ εμηζνξξόπεζε πξνζθνξάο θαη δήηεζεο ησλ ππεξεζηώλ πγείαο Τπάξρνπλ πνιινί θνηλσληθνί θαη νηθνλνκηθνί ιφγνη πνπ ππνζηεξίδνπλ ηελ θξαηηθή παξέκβαζε ζηελ παξνρή πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ, πξνθεηκέλνπ λα ειεγρζνχλ νη πςειέο κνλνπσιηαθέο ηηκέο. Σν θξάηνο ζηηο δηακνξθνχκελεο κνλνπσιηαθέο ηάζεηο πξέπεη λα αληηηάμεη έλα άιιν κνλνπψιην, δειαδή έλαλ αζθαιηζηηθφ νξγαληζκφ ή έλαλ θνξέα πγείαο. Απηφ ζεκαίλεη: Έιεγρν απφ ην θξάηνο ησλ πξνζθεξφκελσλ ππεξεζηψλ πγείαο. Έιεγρν απφ ην θξάηνο ηεο θαηαλνκήο ησλ πφξσλ πγείαο. Υξεκαηνδφηεζε απφ ην θξάηνο ησλ πξνγξακκάησλ πγείαο. πληνληζκφ ηεο θνηλσληθήο πνιηηηθήο κε ηέηνηνλ ηξφπν, ψζηε λα εμαζθαιίδεηαη ην πςειφηεξν δπλαηφ επίπεδν πγείαο κε ηνλ πην δπλαηφ θαη νηθνλνκηθά εθηθηφ ηξφπν. πλδπαζκφ ησλ παξαπάλσ. Ζ αλάιεςε ηεο επζχλεο απφ ην θξάηνο γηα ηελ πξνζθνξά θαη ηε δηαλνκή ησλ ππεξεζηψλ πγείαο ζεσξήζεθε απαξαίηεηε πξνυπφζεζε γηα πνιιέο ρψξεο ηεο Δπξψπεο θαη ησλ άιισλ επείξσλ. Οη πξνηάζεηο πνπ έρνπλ γίλεη γηα ηνλ έιεγρν ηνπ κνλνπσιίνπ δηαθέξνπλ ζεκαληηθά, αλάινγα κε ηηο θηινζνθηθέο απφςεηο θάζε ζρνιήο. Οη κελ θηιειεχζεξνη, κε θχξην αληηπξφζσπν ηνλ Friedman, ππνζηεξίδνπλ ηελ πιήξε θαηάξγεζε ηεο άδεηαο άζθεζεο 29

30 επαγγέικαηνο, πεξηζζφηεξε δηαθήκηζε θαη έιιεηςε θάζε θξαηηθήο παξέκβαζεο. Οη ππνζηεξηθηέο ηνπ απνθιεηζηηθνχ Γεκφζηνπ Φνξέα Τγείαο ππνζηεξίδνπλ ηε δεκηνπξγία ελφο κνλνςσληαθνχ θξαηηθνχ κεραληζκνχ, φπσο ην θξάηνο, πνπ ζα θαζνξίδεη ηηο ηηκέο θαη ηηο ππεξεζίεο πνπ ζα πξνζθέξνληαη. Πξέπεη λα ζεκεησζεί φηη θαη νη δχν κνξθέο απνηεινχλ εμηξεκηζηηθέο πεξηπηψζεηο πνπ νδεγνχλ ζε «παξανηθνλνκηθέο ελέξγεηεο». Ο άθξαηνο θηιειεπζεξηζκφο νδεγεί ζηνλ «απνθιεηζκφ» ησλ θησρψλ, ησλ ρξφλησλ παζρφλησλ θαη ησλ νηθνλνκηθά. αδπλάησλ απφ ην ζχζηεκα θαη δηακνξθψλεη πςειέο κνλνπσιηαθέο ηηκέο, νη νπνίεο ζπκβάιινπλ ζηελ ππεξβνιηθή αχμεζε ησλ δαπαλψλ πγείαο. Ζ χπαξμε ελφο απνθιεηζηηθνχ δεκφζηνπ θνξέα πγείαο νδεγεί ζηε γξαθεηνθξαηηθή δνκή ελφο κνλνςσληαθνχ, άθακπηνπ ζπζηήκαηνο, ζην νπνίν εάλ δελ ππάξρνπλ ηα θαηάιιεια ζηειέρε λα αλαπηχμνπλ ζχγρξνλεο κεζφδνπο management, ηφηε επαπμάλεηαη ζπζζσξεπηηθά ε δπζιεηηνπξγία ηνπ ζπζηήκαηνο, απμάλνληαη νη ιίζηεο αλακνλήο, απμάλεηαη ε δπζαξέζθεηα ηνπ θνηλνχ θαη αλαπηχζζνληαη κνξθέο «καχξεο αγνξάο». Δλψ ινηπφλ πξηλ απφ κεξηθά ρξφληα ππήξρε κηα ζρεηηθή απηνλνκία θαη παξαηεξνχληαλ έλαο ζεκαληηθφο δηαρσξηζκφο κεηαμχ δεκφζηνπ θαη ηδησηηθνχ ηνκέα, ηελ ηειεπηαία δεθαεηία έρνπλ αλαπηπρζεί πνιιέο κνξθέο ζπλεξγαζίαο κεηαμχ ησλ δχν ηνκέσλ φρη κφλν ζηελ πγεία αιιά θαη ζε άιιεο δξαζηεξηφηεηεο ηεο νηθνλνκηθήο θαη θνηλσληθήο δσήο. Δλψ ινηπφλ παιηφηεξα ππήξραλ ηα ακηγή δεκφζηα θαη ηδησηηθά αγαζά, φπνπ ε ρξεκαηνδφηεζε θαη ε παξνρή ππεξεζηψλ ήηαλ απνθιεηζηηθή επζχλε ηνπ θάζε ηνκέα, ζήκεξα κε ηελ αλάπηπμε ησλ κε θπβεξλεηηθψλ νξγαλψζεσλ θαη ηελ πηνζέηεζε κηαο επξχηεξεο νηθνλνκηθήο θηινζνθίαο έρνπκε κηα ζεκαληηθή επηκημία δξαζηεξηνηήησλ, φπνπ ν δεκφζηνο ηνκέαο κπνξεί λα αγνξάδεη ππεξεζίεο απφ ηνλ ηδησηηθφ θαη κε θπβεξλεηηθφ. Υαξαθηεξηζηηθφ παξάδεηγκα ηεο παξαπάλσ πεξίπησζεο απνηεινχλ ε αλάζεζε ηνπ θαζαξηζκνχ θαη ηεο ηξνθνδνζίαο (catering) ησλ δεκφζησλ λνζνθνκείσλ ζε ηδησηηθέο εηαηξείεο. Αληίζηνηρα θαη ν ηδησηηθφο ηνκέαο κπνξεί λα ζπλεξγαζζεί κε. ηνλ δεκφζην γηα ηελ αγνξά ππεξεζηψλ. Δλδηαθέξνπζα αλαθνξά ζην παξάδεηγκα απηφ απνηειεί ε επηζπκία ησλ ηδησηηθψλ αζθαιηζηηθψλ εηαηξεηψλ, θαη ζηελ Διιάδα, λα ζπλάςνπλ ζπκβφιαηα κε ηα δεκφζηα λνζνθνκεία. Οη ζπλεξγαζίεο απηέο έρνπλ αλαπηπρζεί γηαηί ν δεκφζηνο ηνκέαο, ιφγσ ηεο γξαθεηνθξαηίαο ηνπ, δηακνξθψλεη έλα δπζιεηηνπξγηθφ ζχζηεκα παξνρψλ. Δπηπιένλ θαη ν ηδησηηθφο αληηκεησπίδεη πηεζηηθέο κνλνπσιηαθέο ηηκέο απφ ηα ηδησηηθά 30

31 λνζνθνκεία. Σν πλεχκα ηεο αληαγσληζηηθφηεηαο θαη ηεο πηνζέηεζεο κηαο επξχηεξεο ζπλεξγαζίαο κεηαμχ δεκφζηνπ θαη ηδησηηθνχ ηνκέα απνηειεί κηα ζχγρξνλε ηάζε ζπλεξγαζίαο. Σφζν ζηελ πεξίπησζε ηνπ θξαηηθνχ παξεκβαηηζκνχ φζν θαη ζηελ ειεχζεξε αγνξά ππάξρνπλ απνηπρίεο ζηε δηαζθάιηζε ηεο επάξθεηαο, ηεο απνδνηηθφηεηαο θαη ηεο ηζφηεηαο ζηελ παξνρή θαη ηε δηαλνκή ησλ ππεξεζηψλ πγείαο. Ζ αλαγλψξηζε απηνχ ηνπ γεγνλφηνο νδήγεζε ζηελ αλαδήηεζε ιχζεσλ πνπ ζα κπνξνχζαλ λα ζπλδπάζνπλ θαη λα αμηνπνηήζνπλ ηα πιενλεθηήκαηα ηφζν ηνπ θξαηηθνχ παξεκβαηηζκνχ φζν θαη ηεο ειεχζεξεο αγνξάο. Ζ ηδέα ησλ κεηαξξπζκίζεσλ πνπ εηζήρζεζαλ ην 1989 ζην βξεηαληθφ ΔΎ ήηαλ αθελφο κελ λα εμνπδεηεξψζνπλ ηηο απνηπρίεο ηνπ θξάηνπο θαη ηεο αγνξάο θαη αθεηέξνπ δε λα εηζαγάγνπλ λέα θίλεηξα γηα ηε δεκηνπξγία κηαο εζσηεξηθήο ή νηνλεί αγνξάο. Οη κεηαξξπζκίζεηο ινηπφλ απέβιεπαλ ζην δηαρσξηζκφ ηεο πξνζθνξάο απφ ηε δήηεζε, δεκηνπξγψληαο δχν νκάδεο: ηνπο πξνκεζεπηέο πνπ αληηπξνζσπεχνπλ ηελ πξνζθνξά θαη ηνπο αγνξαζηέο πνπ αληηπξνζσπεχνπλ ηε δήηεζε. Ζ νπζηαζηηθή θηινζνθία ησλ κεηαξξπζκίζεσλ ήηαλ ε ηθαλνπνίεζε ηεο αξρήο ηνπ αληαγσληζκνχ. Οη πξνκεζεπηέο πνπ απαξηίδνληαη απφ δεκφζηνπο θαη ηδησηηθνχο θνξείο ζα πξέπεη λα αληαγσλίδνληαη κεηαμχ ηνπο πξνζθέξνληαο ππεξεζίεο πγείαο, νη νπνίεο ζα αγνξάδνληαη απφ αληαγσληζηηθνχο δεκφζηνπο θαη ηδησηηθνχο θνξείο (Γηάλλαξεο, 2005). 31

32 5. Γαπάλεο πγείαο 5.1 Πξνζδηνξηζκόο ησλ δαπαλώλ πγείαο Σν χςνο ησλ δαπαλψλ πγείαο (EX) θαζνξίδεηαη απφ ην γηλφκελν ηεο πξνζθεξφκελεο πνζφηεηαο ησλ ππεξεζηψλ (Q) επί ην θφζηνο (C): (1) EX = Q * C Σν χςνο ησλ δαπαλψλ κπνξεί επίζεο λα ζπλαρζεί σο ην γηλφκελν ηεο ζπλνιηθήο απαζρφιεζεο ησλ εηζξνψλ (ακνηβέο πξνζσπηθνχ θιπ) (IΝ) επί ηελ ηηκή (Ρ): (1) EX = IN * P Απφ ηηο εμηζψζεηο (1) θαη (2) έρνπκε: EX = Q * C = IN * P Κάησ απφ ηηο ζπλζήθεο απηέο ε ζπλερήο αχμεζε ησλ δαπαλψλ γηα ηελ πγεία είλαη αλαπφθεπθηε. Γηαηί θαη αλ αθφκε νη ππφινηπεο κεηαβιεηέο παξακείλνπλ ζηαζεξέο ε αχμεζε ηεο πνζφηεηαο (Q) ή ησλ εηζξνψλ (IN) πνπ θαζνξίδεηαη απφ ην ηαηξηθφ ζψκα ζα απμήζνπλ ηηο ζπλνιηθέο δαπάλεο (EX) γηα ηελ πγεία. Αλεμάξηεηα απφ ην θνξέα άζθεζεο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο, δεκφζην ή ηδησηηθφ νη δεκφζηεο πνιηηηθέο θαη νη παξεκβάζεηο γηα ηνλ νξζνινγηζκφ ηνπ ζπζηήκαηνο, ηνλ πεξηνξηζκφ ηνπ θφζηνπο, ηνλ έιεγρν θαη ηελ πεξηζηνιή ησλ άζθνπσλ δαπαλψλ επεξεάδνπλ άκεζα ή έκκεζα ην εηζφδεκα ηνπ πγεηνλνκηθνχ δπλακηθνχ θαη αλαπφθεπθηα πξνζθξνχνπλ ζε απηφ. Δπεηδή ζην λνζνθνκεηαθφ ζχζηεκα νη δαπάλεο ηνπ πγεηνλνκηθνχ δπλακηθνχ αληηπξνζσπεχνπλ ην 60% έσο 70% ηνπ ζπλνιηθνχ θφζηνπο ηεο λνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο, εχθνια γίλνληαη αληηιεπηέο νη πιεζσξηζηηθέο ηάζεηο αχμεζεο ησλ δαπαλψλ γηα ηηο ακνηβέο ηνπ ηαηξηθνχ θαη πνηπνχ πξνζσπηθνχ (Γηάλλαξεο Υξ., 2005). Αμίδεη λα ζεκεησζεί φηη ε κηζζνδνζία θαη νη ινηπέο δαπάλεο ηνπ πγεηνλνκηθνχ δπλακηθνχ επηβαξχλνπλ θαηεπζείαλ ηνλ πξνυπνινγηζκφ ηνπ Τπνπξγείνπ Τγείαο θαη Κνηλσληθήο Αιιειεγγχεο θαη ξπζκίδνληαη απφ ην αληίζηνηρν ηκήκα ηεο Γηεχζπλζεο Οηθνλνκηθνχ φζν αθνξά ηα δεκφζηα λνζνθνκεία. Παξ φια απηά ηα δεκφζηα λνζνθνκεία αληηκεησπίδνπλ αλππέξβιεηεο δπζθνιίεο ζηελ θάιπςε ηνπ ιεηηνπξγηθνχ ηνπο θφζηνπο. Δπίζεο ην ζχζηεκα ησλ πξνκεζεηψλ ηνπ πγεηνλνκηθνχ πιηθνχ, ηνπ ηερλνινγηθνχ εμνπιηζκνχ 32

33 θαη ησλ θαξκαθεπηηθψλ παξαζθεπαζκάησλ, φηαλ θνξέαο εθηέιεζεο είλαη ην ίδην ην λνζνθνκείν, πάζρεη θαη ππάξρνπλ αξθεηέο ελδείμεηο φπσο θαη αιιεπάιιειεο απνθαιχςεηο γηα ηελ εκπινθή νξηζκέλσλ απφ ην δηνηθεηηθφ θαη ηαηξηθφ πξνζσπηθφ ζηηο αλαδνρέο ησλ πξνκεζεηψλ αθνχ ιάβνπλ ηε ζρεηηθή ακνηβή. Δπίζεο, ε παξανηθνλνκία επεθηείλεηαη θαη ζηηο ζρέζεηο κε ηνπο αζζελείο επηβαξχλνληαο έηζη ηα λνηθνθπξηά πξνθαιψληαο παξάιιεια κε ηελ αδηαθάλεηα θαη ηελ νηθνλνκηθή αλαπνηειεζκαηηθφηεηα κέγηζην εζηθφ δήηεκα. Ο παξαθάησ πίλαθαο παξνπζηάδεη ηα εμαγφκελα ζρεηηθά κε ηα πην πξφζθαηα δηαζέζηκα κεγέζε γηα ηηο δαπάλεο πγείαο ζηηο ρψξεο ηεο Δπξψπεο θαη ηδηαίηεξα ηεο Δπξ. Έλσζεο. Πην ζπγθεθξηκέλα, ζηελ πξψηε ζηήιε θαηαγξάθεηαη ην πνζνζηφ αχμεζεο ησλ ζπλνιηθψλ δαπαλψλ γηα ηελ πγεία θαηά ηελ πεληαεηία Αληίζηνηρα ζηε δεχηεξε θαη ζηελ ηξίηε ζηήιε ηνπ πίλαθα παξνπζηάδνληαη ηα πνζνζηά αχμεζεο δεκνζίσλ θαη ηδησηηθψλ δαπαλψλ πγείαο γηα ην ίδην ρξνληθφ δηάζηεκα. Σέινο, ζηελ ηειεπηαία ζηήιε ηνπ πίλαθα, θαηαγξάθεηαη ην πνζνζηφ αχμεζεο ηνπ ΑΔΠ γηα ηα έηε ψζηε απηά λα αληηπαξαβιεζνχλ κε ηηο απμήζεηο ησλ δαπαλψλ πγείαο. ην ζεκείν απηφ λα αλαθέξνπκε πσο νη θαηά θεθαιήλ ζπλνιηθέο δαπάλεο γηα ηελ πγεία αθνξνχλ ζπλήζσο έλα θνκκάηη γχξσ ζην 10% ηνπ θαηά θεθαιήλ ΑΔΠ θάζε ρψξαο. 33

34 Πίλαθαο 1 ΑΦΟΡΟΤΝ ΚΑΣΆ ΚΔΦΑΛΗΝ ΓΑΠΑΝΔ ΠΟΟΣΟ % ΑΤΞΗΗ ΤΝΟΛΙΚΩΝ ΠΟΟΣΟ % ΑΤΞΗΗ ΠΟΟΣΟ % ΑΤΞΗΗ ΓΑΠΑΝΩΝ ΓΙΑ ΓΗΜΟΙΩΝ ΓΑΠΑΝΩΝ ΓΙΑ ΙΓΙΩΣΙΚΩΝ ΓΑΠΑΝΩΝ ΣΗΝ ΤΓΔΙΑ ΣΗΝ ΤΓΔΙΑ ΓΙΑ ΣΗΝ ΤΓΔΙΑ NATION 13,67% 13,88% 13,20% Austria 23,22% 24,91% 19,24% Belgium 23,50% 28,62% 20,14% Cyprus 22,05% 21,52% 28,00% Czech Republic 20,64% 22,05% 14,25% Denmark 22,27% 8,22% 110,29% Estonia 20,91% 19,90% 24,15% Finland 22,64% 22,64% 22,62% France 14,05% 13,90% 14,58% Germany 27,03% 29,21% 24,67% Greece 39,10% 30,74% 63,78% Hungary 59,18% 56,33% 68,48% Ireland 20,33% 26,76% 3,94% Italy 25,20% 22,40% 30,53% Latvia 21,73% 16,67% 37,61% Lithuania 31,81% 23,88% 111,37% Luxembourg 26,64% 31,75% 15,25% Malta 31,15% 28,08% 37,44% Netherlands 16,70% 29,35% -7,18% Poland 31,94% 38,68% 18,16% Portugal 29,34% 26,17% 63,83% Slovakia 26,49% 24,92% 31,42% Slovenia 19,62% 18,18% 23,36% Spain 28,16% 27,47% 32,37% Sweden 34,41% 39,40% 13,97% United Kingdom 26,49% 26,42% 33,45% Μ.Ο. ΠΗΓΗ: Π.Ο.Τ 34

35 Πίλαθαο 2 Δηήζηνο ξπζκόο αύμεζεο ηεο ζπλνιηθήο δαπάλεο πγείαο, ηεο δεκόζηαο δαπάλεο πγείαο θαη ηνπ ΑΔΠ ζηηο ρώξεο κέιε ηνπ ΟΟΑ, Total health expenditure Public health expenditure GDP Australia Austria Belgium Canada Czech Republic Denmark Finland France Germany Greece Hungary Iceland Ireland Italy Japan Korea Luxembourg Mexico Netherlands New Zealand Norway Poland Portugal Slovak Republic Spain Sweden Switzerland Turkey United Kingdom United States OECD EU Source: OECD Health Data 2004, 1 st edition. Notes: (1) Growth rates in health spending and GDP are based on 1995 GDP constant prices. (2) Australia, Japan and Korea (3) OECD average excludes Turkey. 35

36 5.2. Οη δεκόζηεο δαπάλεο γηα ηελ πγεία ζηελ Διιάδα Ζ Διιάδα ζε ζρέζε κε άιιεο ρψξεο ηνπ ΟΟΑ παξνπζίαζε δηαρξνληθά κηα ζρεηηθή ζηαζεξφηεηα ζηηο δεκφζηεο δαπάλεο γηα ηελ πγεία. Έηζη απφ ην 1,7% ηνπ ΑΔΠ (Αθαζάξηζηνπ Δγρψξηνπ Πξντφληνο) ην 1960 δηαθπκάλζεθε ζην 2,4% ηνπ ΑΔΠ ην Παξά ηηο απμαλφκελεο θνηλσληθέο αλάγθεο θαη ηελ απμαλφκελε δήηεζε γηα λνζνθνκεηαθέο ππεξεζίεο ε Διιάδα δελ δηέζεζε ζεκαληηθνχο πφξνπο γηα ηελ αλάπηπμε ηνπ δεκφζηνπ ηνκέα ηεο πγείαο. Αλαπφθεπθηε εμέιημε ήηαλ ε πηψζε ηεο πνηφηεηαο ησλ πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ θαη ε γεληθφηεξε ππνβάζκηζε ηνπ δεκφζηνπ ηνκέα πγείαο. ην ηέινο ηεο δεθαεηίαο ηνπ 1990 ε Διιάδα παξνπζίαδε κηα ηδηφκνξθε ζχλζεζε ζην ζχλνιν ησλ δαπαλψλ γηα ηελ πγεία. ε ζρέζε κε ηηο άιιεο ρψξεο ηεο επξσπατθήο έλσζεο παξνπζίαδε ηηο ρακειφηεξεο δεκφζηεο θαη ηηο πςειφηεξεο ηδησηηθέο δαπάλεο. Οη δαπάλεο γηα ηελ πγεία απνξξνθνχζαλ ην 8,4% ηνπ ΑΔΠ ην 2001, απφ ηηο κεγαιχηεξεο κεηαμχ ησλ ρσξψλ κειψλ ηεο Δπξσπατθήο Έλσζεο (ηεθάλνπ-νηθνιαθνπνχινπ Ζ., Αζήλα 2005). Ωζηφζν ε δεκφζηα ζπκκεηνρή ζηηο δαπάλεο ήηαλ απφ ηηο κηθξφηεξεο ζηηο ρψξεο ηεο Δπξσπατθήο Έλσζεο, ελψ ε επηβάξπλζε ησλ πνιηηψλ απφ ηηο κεγαιχηεξεο. πγθεθξηκέλα νη δαπάλεο ηνπ δεκφζηνπ ηνκέα θάιππηαλ ην 56,3%, ελψ απηέο ηνπ ηδησηηθνχ ηνκέα ην 43,7% έλαο δείθηεο απφ ηνπο πςειφηεξνπο ζηελ Δπξψπε. απνθαιχςεηο γηα ηελ εκπινθή νξηζκέλσλ απφ ην ηαηξηθφ πξνζσπηθφ ζηηο επηινγέο ησλ πξνκεζεπηψλ αθνχ ιάβνπλ ηε ζρεηηθή ακνηβή. Δπίζεο, ε παξανηθνλνκία επεθηείλεηαη θαη ζηηο ζρέζεηο κε ηνπο αζζελείο επηβαξχλνληαο έηζη ηα λνηθνθπξηά πξνθαιψληαο παξάιιεια κε ηελ αδηαθάλεηα θαη ηελ νηθνλνκηθή αλαπνηειεζκαηηθφηεηα κέγηζην εζηθφ δήηεκα. Πίλαθαο 3 Μέζνο εηήζηνο ξπζκφο αχμεζεο ηεο ζπλνιηθήο δαπάλεο πγείαο, ηεο δεκφζηαο δαπάλεο πγείαο σο πνζνζηφ ηνπ ΑΔΠ θαη ηνπ ΑΔΠ ζηελ Διιάδα, πλνιηθή δαπάλε πγείαο Γεκφζηα δαπάλε πγείαο ΑΔΠ % 3.8% 4.4% 3.8% 1.3% 3.6% Πεγή: OECD, Health Data, st edition 36

37 5.3. Γεκόζηεο θαη ηδησηηθέο δαπάλεο πγείαο σο πνζνζηό επί ηνπ ζπλόινπ ησλ δαπαλώλ πγείαο. Απφ ην ζχλνιν ησλ δαπαλψλ πγείαο, ε δεκφζηα δαπάλε ζηελ Διιάδα ην 2002 αλέξρεηαη ζην 52,9% (Καθεηδήο Γ. Καθάζεο Θ. 2006). Αληίζεηα, ν ζηαζκηζκέλνο κέζνο φξνο ησλ ρσξψλ ηεο Δ.Δ. δηακνξθψλεηαη ζε πνιχ πςειφηεξα επίπεδα, θαζψο, είηε κέζσ ηεο θνηλσληθήο αζθάιηζεο είηε κέζσ ελφο Δζληθνχ πζηήκαηνο Τγείαο, νη δαπάλεο πγείαο ησλ πνιηηψλ θαιχπηνληαη απφ ην θξάηνο θαηά 77,2%. ε φια ηα θξάηε κέιε, ην κεξίδην ηεο δεκφζηαο δαπάλεο γηα ηελ πγεία απνηειεί έλα ζεκαληηθφ ηκήκα ηεο ζπλνιηθήο μεπεξλψληαο ζηαζεξά γηα φιε ηελ πεληαεηή πεξίνδν ην 76% επί ηεο ζπλνιηθήο δαπάλεο. Σν πνζνζηφ απηφ δηαθέξεη απφ ρψξα ζε ρψξα, απφ ην 52,9% ηεο Διιάδαο ην 2002 έσο ην 85,3% ηεο νπεδίαο θαη ην 85,4% ηνπ Λνπμεκβνχξγνπ. Πίλαθαο 4 ΓΗΜΟΙΑ ΓΑΠΑΝΗ ΤΓΔΙΑ Ω ΠΟΟΣΟ (%) ΣΗ ΤΝΟΛΙΚΗ ΓΑΠΑΝΗ ΤΓΔΙΑ ΣΑ ΚΡΑΣΗ ΜΔΛΗ ΣΗ Δ.Δ Αςζηπία 69,7 69,6 69,6 68,5 69,9 Βέλγιο 70,2 70,6 70,5 71,4 71,2 Γανία 82 82,2 82,5 82,6 83,1 Φιλανδία 76,3 75,3 75,1 75,5 75,7 Γαλλία ,8 75,9 76 Γεπμανία 78,6 78,6 78,8 78,6 78,5 Δλλάδα 52,1 53,4 53,9 55,5 52,9 Ιπλανδία 76,5 72,8 73,3 75,6 75,2 Ιηαλία 71,8 72,3 73, ,6 Λοςξεμβούπγο 92,3 89,8 89,7 89,8 85,4 Ποπηογαλία 67,1 67,6 69,5 70,6 70,5 Ιζπανία 72, ,6 71,3 71,4 οςηδία 85,8 85,7 84,9 84,9 85,3 Ηνυμένο Βαζίλειο 80,4 80,6 80, ,4 ηαθμιζμένορ μ.ο. ΔΔ 15* 76,3 76,4 76,6 77,2 77,2 *Γεν πεπιλαμβάνεηαι η Ολλανδία λόγυ έλλειτηρ ζηοισείυν για ηην πεπίοδο Πηγή: OECD HEALTH DATA,

38 Καη αληηζηνηρία, ζηελ πεξίνδν , ε ηδησηηθή δαπάλε σο πνζνζηφ ηνπ ζπλφινπ ησλ δαπαλψλ πγείαο ζηελ Διιάδα θηλείηαη δηαρξνληθά ζε επίπεδα ππεξδηπιάζηα ηνπ κέζνπ φξνπ ησλ ρσξψλ ηεο Δ.Δ., θαηαηάζζνληάο ηελ πξψηε κεηαμχ ησλ άιισλ ρσξψλ. Γειαδή ε αληηζηνηρία Διιάδαο θαη κέζνπ φξνπ Δ.Δ. θπκαίλεηαη πεξίπνπ ζην 46% κε 23%. Οη Γαλία, νπεδία, Ζλσκέλν Βαζίιεην θαη Λνπμεκβνχξγν είλαη νη ρψξεο ησλ νπνίσλ ε ηδησηηθή δαπάλε σο πνζνζηφ ηνπ ζπλφινπ ησλ δαπαλψλ πγείαο αλέξρεηαη ζε πνιχ ρακειφηεξα επίπεδα απφ ηνλ κ.ν. δειαδή κεηαμχ 14,6% θαη 16,9% (Καθεηδήο Γ. Καθάζεο Θ. 2006). Πίλαθαο 5 ΙΓΙΩΣΙΚΗ ΓΑΠΑΝΗ ΤΓΔΙΑ Ω ΠΟΟΣΟ (%) ΣΗ ΤΝΟΛΙΚΗ ΓΑΠΑΝΗ ΤΓΔΙΑ ΣΑ ΚΡΑΣΗ ΜΔΛΗ ΣΗ Δ.Δ Αςζηπία 30,3 30,4 30,4 31,5 30,1 Βέλγιο 29,8 29,4 29,5 28,6 28,8 Γανία 18 17,8 17,5 17,4 16,9 Φιλανδία 23,7 24,7 24,9 24,5 24,3 Γαλλία ,2 24,1 24 Γεπμανία 21,4 21,4 21,2 21,4 21,5 Δλλάδα 47,9 46,6 46,1 44,6 47,1 Ιπλανδία 23,5 27,2 26,7 24,4 24,8 Ιηαλία 28,2 27,7 26, ,4 Λοςξεμβούπγο 7,7 10,2 10,3 10,2 14,6 Ποπηογαλία 32,9 32,4 30,5 29,4 29,5 Ιζπανία 27, ,4 28,7 28,6 οςηδία 14,2 14,3 15,1 15,1 14,7 Ηνυμένο Βαζίλειο 19,6 19,4 19, ,6 ηαθμιζμένορ μ.ο. ΔΔ 15* 23,7 23,6 23,4 22,8 22,8 *Γεν πεπιλαμβάνεηαι η Ολλανδία λόγυ έλλειτηρ ζηοισείυν για ηην πεπίοδο Πηγή: OECD HEALTH DATA, 2004 Αμηνζεκείσην είλαη πσο, παξφιν πνπ ζηελ Διιάδα ππάξρεη έλα Δζληθφ χζηεκα Τγείαο, ηα κεξίδηα ηεο ηδησηηθήο θαη δεκφζηαο δαπάλεο ζην ζχλνιν ησλ δαπαλψλ πγείαο πιεζηάδνπλ ηηο αλαινγίεο πνπ ππάξρνπλ ζε ηδησηηθά ζπζηήκαηα 38

39 πγείαο, φπσο γηα παξάδεηγκα ζην ζχζηεκα πγείαο ησλ Ζ.Π.Α., ζην νπνίν ε δαπάλε γηα πγεία θαηαλέκεηαη κεηαμχ ηδησηηθνχ θαη δεκφζηνπ ηνκέα κε πνζνζηά 55,1% θαη 44,9% αληίζηνηρα (2002). Έλαο απφ ηνπο βαζηθνχο ιφγνπο ησλ πςειψλ ηδησηηθψλ δαπαλψλ είλαη ε παξανηθνλνκία πνπ ελππάξρεη ζην ζχζηεκα πγείαο, ππνινγηδφκελε ζε 25.1% ησλ ζπλνιηθψλ δαπαλψλ ή 150 δηο δξαρκέο ην 1988 θαη 16,9% ή 269 δηο δξαρκέο ην Μέζσ απηνχ ηνπ κεραληζκνχ ρξεκαηνδνηείηαη ην κεγαιχηεξν κέξνο ηεο ηδησηηθήο θαηαλάισζεο ζηελ πξσηνβάζκηα πεξίζαιςε θαζψο θαη ζεκαληηθφ κέξνο ησλ ηαηξηθψλ ακνηβψλ. ην λνζνθνκεηαθφ ηνκέα, απνζθνπνχλ ζηελ παξάθακςε ηεο ιίζηαο ή ζηελ εμαζθάιηζε θαιχηεξεο πνηφηεηαο ππεξεζηψλ θαη κεγαιχηεξεο πξνζνρήο απφ κέξνο ηνπ γηαηξνχ. Σν θαηλφκελν εκθαλίδεηαη ζηνπο ηξεηο απφ ηνπο ηέζζεξηο ζπλδπαζκνχο παξνρήο θαη πιεξσκήο ππεξεζηψλ πγείαο ζηελ Διιάδα (Καθεηδήο Γ. Καθάζεο Θ. 2006) θξαηηθή πιεξσκή θαη παξνρή («θαθειάθη» ζε λνζνθνκεηαθνχο γηαηξνχο) θξαηηθή πιεξσκή-ηδησηηθή παξνρή (π.ρ. «θαθειάθη» ζε γηαηξφ ζπκβεβιεκέλν κε αζθαιηζηηθφ θνξέα, πνπ απνηειεί θαη ηελ πιεηνςεθία ησλ πεξηπηψζεσλ) ηδησηηθή πιεξσκή θαη παξνρή («θαθειάθη» επηπξφζζεηα ζηελ αξρηθή ζπκθσλία) Δθηφο απφ ην «θαθειάθη», επηπιένλ κνξθέο «ππφγεηαο» νηθνλνκίαο απνηεινχλ ε ππεξβνιηθή ζπληαγνγξαθία θαη θπζηθά ε παξάλνκε δηαηήξεζε ηδησηηθψλ ηαηξείσλ ή ζπλεξγαζία κε θιηληθέο απφ ηνπο γηαηξνχο ηνπ Δ..Τ. Σα βαζηθά αίηηα ηνπ θαηλνκέλνπ ηεο παξανηθνλνκίαο ζπλνςίδνληαη ζηελ απνπζία θπξηαξρίαο ηνπ ρξήζηε ζηελ αγνξά πγείαο, ηελ απνπζία θαλφλσλ ζηελ ειιεληθή αγνξά, ηελ έιιεηςε εληαίαο πνιηηηθήο δηαρείξηζεο ησλ αζζελψλ ιφγσ ησλ πνιιψλ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ, ηηο ρακειέο ακνηβέο ησλ γηαηξψλ ηδηαίηεξα απηψλ ηνπ Η.Κ.Α., ηε ρακειή αλάπηπμε ησλ πξσηνβάζκησλ ππεξεζηψλ πγείαο, πξνθιεηή δήηεζε, έιιεηςε νηθνγελεηαθψλ γηαηξψλ, ιίζηεο αλακνλήο γηα εηζαγσγή ζηα λνζνθνκεία, έιιεηςε λνζειεπηηθνχ πξνζσπηθνχ, έιιεηςε ζχγρξνλσλ νξγαλσηηθν-δηνηθεηηθψλ κεζφδσλ ηφζν ζηελ πξσηνβάζκηα φζν θαη ζηε δεπηεξνβάζκηα πεξίζαιςε θαη ε έιιεηςε εκπηζηνζχλεο γηα ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο κε παξάιιειε αίζζεζε κεγαιχηεξεο αζθάιεηαο θαη θξνληίδαο κεηά ηελ «ππφγεηα πιεξσκή». πκπιεξσκαηηθά δξνπλ ην θνηλσληθνπνιηηηζκηθφ ππφβαζξν ηνπ Έιιελα (λννηξνπία), ε απνπζία θνξνινγηθήο εζηθήο θαη ε ππεξπξνζθνξά ησλ γηαηξψλ. Οη ζπλέπεηεο δελ πεξηνξίδνληαη ζηελ νηθνλνκηθή επηβάξπλζε ησλ ρξεζηψλ θαη ηνπ δεκνζίνπ, αιιά επεθηείλνληαη ζηελ εζηθή απαμίσζε ηνπ ηαηξηθνχ ζψκαηνο θαη ηνπ 39

40 ζπζηήκαηνο πγείαο. Ζ χπαξμε ηεο παξανηθνλνκίαο, εθηφο ησλ άιισλ, εκπνδίδεη ηελ αθξηβή εθηίκεζε ηεο εζληθήο δαπάλεο γηα ηελ πγεία θαη δπζρεξαίλεη ηνλ πνιηηηθφ ζρεδηαζκφ θαη ηελ άζθεζε ηεο πνιηηηθήο πγείαο(καθεηδήο Γ. Καθάζεο Θ. 2006). Πίλαθαο 6 Παπαοικονομία ζηην ςγεία ωρ ππορ ηο ΑΔΠ και ηιρ ζςνολικέρ δαπάνερ ςγείαρ. Δλλάδα ΔΣΗ ΠΑΡΑΟΙΚΟΝΟΜΙΑ ΣΗΝ ΤΓΔΙΑ Ω ΠΟΟΣΟ ΣΟΤ ΑΔΠ ΠΑΡΑΟΙΚΟΝΟΜΙΑ ΣΗΝ ΤΓΔΙΑ Ω ΠΟΟΣΟ ΣΩΝ ΤΝΟΛΙΚΩΝ ΓΑΠΑΝΩΝ ΤΓΔΙΑ ,34 7, ,06 17, ,56 25, ,13 16,9 Πηγή: Κςπιόποςλορ Γ., Κάπαληρ Γ. (1997) "Ππόζθαηερ Δξελίξειρ ηηρ Παπαοικονομικήρ δπαζηηπιόηηηαρ ζηον Τγειονομικό Σομέα ζηην Δλλάδα", ζελ. 46, Δπιθεώπηζη Τγείαρ, ηόμ. 8, ηεύσορ 49, Νοέμβπιορ-Γεκέμβπιορ 1997 Αθήνα. 40

41 5.4. Γεκόζηεο δαπάλεο πγείαο σο πνζνζηό επί ηνπ ζπλόινπ ησλ δεκνζίσλ δαπαλώλ. Ζ θξαηηθή δαπάλε πγείαο ζηελ Διιάδα, γηα φιε ηελ ηεηξαεηία , σο πνζνζηφ ηεο ζπλνιηθήο θξαηηθήο δαπάλεο, είλαη ε κηθξφηεξε ζε ζρέζε κε φιεο ηηο ρψξεο ηεο Δ.Δ. Αμίδεη λα ζεκεησζεί φηη ην 2002 ν θνηλνηηθφο κέζνο φξνο ήηαλ 13,9% πνζνζηφ ππεξδηπιάζην ηεο Διιάδαο ην νπνίν αλεξρφηαλ κφιηο ζην 6,6%. Γαιιία, Ηξιαλδία, Πνξηνγαιία θαη Ζλσκέλν Βαζίιεην είλαη νη ρψξεο κε ηα κεγαιχηεξα κεξίδηα δεκφζηαο δαπάλεο πγείαο, ηα νπνία θπκαίλνληαη απφ 15,0% κέρξη 19,1% επί ηεο ζπλνιηθήο δεκφζηαο δαπάλεο. Πίλαθαο 7 Γημόζια δαπάνη ςγείαρ ωρ ποζοζηό ηηρ ζςνολικήρ δημόζιαρ δαπάνηρ ζηα κ-μ ηηρ Δ.Δ, EU-15 12,9 13,5 13,6 13,9 Eurozone 12,9 13,6 13,3 13,6 BE 12,7 12,9 13,3 13,2 DK 9,4 9,5 9,8 10,1 DE 12,8 13,7 13,2 13,2 EL 7,7 7,0 7,7 6,6 ES 13,5 13,6 13,6 13,6 FR 14,4 14,8 15,1 15,7 IE 16,4 17,9 18,5 19,1 IT 11,9 13,1 13,3 13,7 LU 11,1 10,9 12,5 11,2 NL 8,5 8,8 8,8 9,4 AT 14,5 14,6 11,7 13,0 PT 14,0 14,8 14,8 15,0 FI 11,4 11,9 12,3 12,6 SE 10,6 11,0 11,9 12,1 UK 14,9 15,1 15,8 16,1 Πηγή: Eurostat, Statistics in focus Economy and finance 43/

42 Μάιηζηα ζχκθσλα κε ηα ζηνηρεία ηεο Eurostat γηα ην 2003, ηα νπνία παξαζέηνπκε ζηνλ πίλαθα παξαθάησ, νη θξαηηθέο δαπάλεο γηα ηελ πγεία ζηε ρψξα καο σο πνζνζηφ ηνπ ζπλφινπ ήηαλ νη κηθξφηεξεο ζπγθξηηηθά κε φιεο ηηο ρψξεο ηεο Δπξψπεο ησλ 25. Δλψ ν ν κέζνο φξνο ζηελ Δ.Δ.-25 έθηαζε ην 13,6% επί ηνπ ζπλφινπ ησλ θξαηηθψλ δαπαλψλ, γηα ηελ πγεία ζηε ρψξα καο ήηαλ ην 6%, ην ρακειφηεξν πνζνζηφ καδί κε ηε ινβαθία. Αληίζεηα, ζηε Γαιιία θαη ηελ Ηξιαλδία νη δαπάλεο γηα ηελ πγεία είλαη δηπιάζηεο, αθνχ δηακνξθψζεθαλ ζε πνζνζηφ 15,7% θαη 19,5% αληίζηνηρα(καθεηδήο Γ. Καθάζεο Θ. 2006). Πίλαθαο 8 Κπαηικέρ δαπάνερ ςγείαρ ηων κπαηών μελών ηηρ Δ.Δ.-25 ωρ ποζοζηό ηος ζςνόλος ηων κπαηικών δαπανών ηο 2003 Δ.Δ. 25 Βέλγιο Σζεσία Γανία Γεπμανία Δζθονία ΔΛΛΑΓΑ Ιζπανία Γαλλία Ιπλανδία Ιηαλία Κύππορ Λεηονία Λιθοςανία Λοςξ/πγο Οςγγαπία Μάληα Ολλανδία Αςζηπία Πολωνία Ποπηογαλία λοβενία λοβακία Φινλανδία οςηδία Βπεηανία 6,0% 7,0% 6,9% 6,0% 13,6% 13,8% 12,3% 10,2% 13,3% 11,4% 13,6% 15,7% 13,3% 9,1% 12,7% 11,7% 11,3% 12,7% 9,6% 13,0% 14,9% 14,1% 12,8% 12,4% 15,6% 19,5% Πηγή: Eurostat 2005 (ζηοισεία 2003), δημοζίεςζη ζηην εθημεπίδα "Σο Έθνορ ηηρ Κςπιακήρ-Οικονομία", απ. θύλλος 1198, 25/9/2005, ζελ.14 42

43 5.5. Καηάιιειν ύςνο ησλ δεκνζίσλ δαπαλώλ πγείαο. Παξάγνληεο αύμεζεο θαη πνιηηηθέο ζπγθξάηεζεο ησλ Γαπαλώλ Τγείαο. Ζ απάληεζε ζην εξψηεκα γηα ην θαηάιιειν χςνο ησλ δεκνζίσλ δαπαλψλ πγείαο δελ είλαη εχθνιε(καθεηδήο Γ. Καθάζεο Θ. 2006). ηε δηεζλή βηβιηνγξαθία ζπλαληνχκε ηέζζεξηο πξνηάζεηο-κεζφδνπο πξνζδηνξηζκνχ ηνπ αλαγθαίνπ χςνπο ησλ δαπαλψλ. Απηέο κπνξνχλ λα ηαμηλνκεζνχλ σο: ε πξνζέγγηζε ησλ νηθνλνκνιφγσλ ηεο πγείαο, ε πξνζέγγηζε ησλ αλαγθψλ πγείαο, ε ζρεηηθή πνπ ζπλαξηάηαη κε ην κέγεζνο ηνπ ΑΔΠ θαη ηέινο ε ζπγθξηηηθή πνπ αθνξά ηηο αληίζηνηρεο δηεζλείο εμειίμεηο Ζ νηθνλνκηθή πξνζέγγηζε. Οη νηθνλνκνιφγνη δελ δίλνπλ κηα άκεζε απάληεζε ζρεηηθά κε ην απαηηνχκελν χςνο ησλ δαπαλψλ πγείαο, αιιά επηθεληξψλνληαη ζηελ έλλνηα ηεο σθέιεηαο ηεο θνηλσλίαο απφ ηε ρξεζηκνπνίεζε ησλ νηθνλνκηθψλ πφξσλ. Τπνζηεξίδνπλ φηη δελ είλαη δπλαηφλ λα ιερζεί κε επηζηεκνληθή αθξίβεηα αλ θαη πφηε έλα ζχζηεκα πγέηαο δαπαλά πνιινχο, ιίγνπο ή έλα άξηζην επίπεδν νηθνλνκηθψλ πφξσλ. Σν θξίζηκν εξψηεκα πνπ απαηηείεηαη λα απαληεζεί είλαη, πνηεο είλαη νη σθέιεηεο ηνπ πιεζπζκνχ απφ ηε ρξήζε απηψλ ησλ ζπγθεθξηκέλσλ πφξσλ θαη πνηεο είλαη νη ππάξρνπζεο δηαδηθαζίεο πνπ επηιέγνληαη γηα λα κεγηζηνπνηήζνπλ ηελ σθέιεηα. Σν ελδηαθέξνλ επνκέλσο ησλ νηθνλνκνιφγσλ ηεο πγείαο ζρεηηθά κε ηηο δαπάλεο πγείαο ζηξέθεηαη φρη ζηνλ πξνζδηνξηζκφ ηνπ χςνπο ηνπο αιιά πξνζαλαηνιίδεηαη ζηελ εμεχξεζε ηξφπσλ απνδνηηθήο αμηνπνίεζήο ηνπο. Έηζη, κία ρψξα κπνξεί λα δαπαλά ή λα απμάλεη ηνπο πφξνπο γηα ηελ πγεία, φηαλ ην πειίθν θνηλσληθφ φθεινο (επίπεδν πγείαο ηνπ πιεζπζκνχ) πξνο θνηλσληθφ θφζηνο (δαπάλεο πγείαο) είλαη ζεηηθφ. 43

44 5.5.2 Ζ πξνζέγγηζε ησλ αλαγθώλ πγείαο. Έλαο άιινο ηξφπνο γηα ηελ πξνζέγγηζε ηνπ χςνπο ησλ αλαγθψλ πγείαο ζπλδέεηαη κε ηνλ πξνζδηνξηζκφ ησλ αλαγθψλ πγείαο ηνπ πιεζπζκνχ. χκθσλα κε ηε κέζνδν απηή, είλαη απαξαίηεην λα πξνζδηνξίδνληαη νη εηήζηεο πγεηνλνκηθέο αλάγθεο φπσο απηέο πξνθχπηνπλ απφ ηηο δεκνγξαθηθέο θαη επηδεκηνινγηθέο εμειίμεηο ηηο ηαηξηθέο ηερλνινγηθέο εμειίμεηο θαη ηηο εζληθά πξνζδηνξηζκέλεο πξνηεξαηφηεηεο. ηε ζπλέρεηα πξνζδηνξίδνληαη ηα πξφζζεηα πνζά πνπ απαηηνχληαη θάζε έηνο θαη είλαη πξνθαλέο φηη νη δαπάλεο ηνπ πξνεγνχκελνπ έηνπο απνηεινχλ ην ζεκείν βάζεο εθθίλεζεο γηα ηνλ πξνζδηνξηζκφ Ζ πξνζέγγηζε κε βάζε ην κέγεζνο ηνπ ΑΔΠ. Ζ πξνζέγγηζε απηή έγηλε γλσζηή απφ ηνλ O Higgins θαη επηδεηεί ηελ θνηλσληθή ζπκθσλία ζηελ αχμεζε ησλ δαπαλψλ πγείαο. Με άιια ιφγηα, ν φγθνο ησλ δαπαλψλ πγείαο πξέπεη λα αθνινπζεί ηελ αχμεζε ηνπ εζληθνχ πξντφληνο. Δπί πιένλ είλαη δπλαηφλ ν ξπζκφο ηεο αχμεζεο ησλ δαπαλψλ πγείαο λα ζπκπεξηιακβάλεη πξφζζεηα πνζά ηα νπνία ζα αληηζηνηρνχλ ζε πηζαλέο αλαγθαίεο δαπάλεο νη νπνίεο νθείινληαη ζε δεκνγξαθηθέο θαη επηδεκηνινγηθέο αιιαγέο ζην πγεηνλνκηθφ πξφηππν ηνπ πιεζπζκνχ. Π.ρ. αζζέλεηεο φπσο ην AIDS κπνξεί λα δεκηνπξγήζνπλ ηελ αλάγθε γηα αχμεζε ησλ δαπαλψλ πγείαο. Σέινο, νη αλαγθαίεο επελδχζεηο ζηνλ πγεηνλνκηθφ ηνκέα είηε ζε ππνδνκή είηε ζε αλζξψπηλν δπλακηθφ είλαη δπλαηφ λα ζπκπεξηιεθζνχλ. Έλα ζεκαληηθφ πξφβιεκα πνπ κπνξεί λα αλαθχςεη ζρεηηθά κε ηελ πξνζέγγηζε απηή αθνξά ηελ πεξίπησζε θαηά ηελ νπνία ε αχμεζε ηνπ ΑΔΠ είλαη κεδεληθή ή αθφκε αξλεηηθή θαη νη πγεηνλνκηθέο αλάγθεο απμεζνχλ ύγθξηζε κε βάζε ηηο δηεζλείο εμειίμεηο. Με βάζε ηηο δηεζλείο εμειίμεηο ησλ δαπαλψλ πγείαο ζε ζρέζε κε ην κέγεζνο ηνπ ΑΔΠ πνπ αθηεξψλνπλ νη ρψξεο γηα ηνλ πγεηνλνκηθφ ηνκέα, είλαη δπλαηφ κηα ρψξα λα πξνζδηνξίζεη πεξίπνπ ην απαξαίηεην χςνο ησλ πγεηνλνκηθψλ ηεο δαπαλψλ. 44

45 5.6 Παξάγνληεο αύμεζεο ησλ δαπαλώλ γηα ηελ πγεία χκθσλα κε ηε δηεζλή βηβιηνγξαθία, νη θπξηφηεξνη παξάγνληεο πνπ νδήγεζαλ ηηο ηειεπηαίεο δεθαεηίεο ζηελ εθξεθηηθή αχμεζε ησλ δαπαλψλ πγείαο είλαη νη αθφινπζνη: 1. Οηθνλνκηθή αλάπηπμε - αχμεζε εηζνδήκαηνο. Ζ άλνδνο ηνπ βηνηηθνχ επηπέδνπ ζε ζπλάξηεζε κε ηελ νηθνλνκηθή επεκεξία (αχμεζε ηνπ θαηά θεθαιήλ δηαζέζηκνπ εηζνδήκαηνο) πνπ ζπληειέζηεθε ηα ηειεπηαία ρξφληα ζηηο αλαπηπγκέλεο ρψξεο ηεο Γχζεο νδήγεζαλ ηνλ αζζελή - θαηαλαισηή ζηε κεγαιχηεξε δήηεζε θαη θαηαλάισζε ππεξεζηψλ πγείαο θαη ηδηαίηεξα ζηνλ ηδησηηθφ ρψξν. 2. Γεκνγξαθηθή εμέιημε βειηίσζε πξνζδφθηκνπ επηβίσζεο, αχμεζε ηεο αλαινγίαο ειηθησκέλσλ. Ο κέζνο φξνο ηνπ πξνζδφθηκνπ επηβίσζεο, ζηηο αλαπηπγκέλεο ρψξεο έρεη αλέιζεη πεξίπνπ ζηα 77 ρξφληα θαη αλακέλεηαη λα απμεζεί πεξηζζφηεξν. Έηζη ε αλαινγία ησλ ειηθησκέλσλ απμάλεηαη θαη ζα ζπλερίζεη λα απμάλεηαη ζεκαληηθά ζην γεληθφ πιεζπζκφ ιφγσ ηεο δεκνγξαθηθήο γήξαλζεο, κε απνηέιεζκα ηε κεγαιχηεξε δήηεζε θαη ρξήζε εμεηδηθεπκέλσλ θαη άξα πην δαπαλεξψλ ππεξεζηψλ πεξίζαιςεο. χκθσλα κε έθζεζε ηεο Δπξσπατθήο Δπηηξνπήο, ν αξηζκφο ησλ αηφκσλ ειηθίαο άλσ ησλ 65 εηψλ ζηελ Δ.Δ. αλακέλεηαη φηη ζα απμεζεί απφ 61 εθαη. ην 2000 ζε 103 εθαη. ην Απηνί πνπ ζα είλαη άλσ ησλ 80 εηψλ αλακέλεηαη φηη ζα απμεζνχλ αθφκε πεξηζζφηεξν: απφ 14 εθαη. ην 2000 ζε 38 εθαη. ην Αληίζεηα, ν αξηζκφο ησλ αηφκσλ ζε ειηθία εξγαζίαο αλακέλεηαη φηη ζα κεησζεί ζεκαληηθά. Δπίζεο, ην πξνζδφθηκν δσήο ζηελ Δ.Δ. αλακέλεηαη λα απμεζεί θαηά 4-5 ρξφληα κέρξη ην 2050, απφ ηα 75 ρξφληα πνπ ήηαλ γηα ηνπο άλδξεο θαη 81 γηα ηηο γπλαίθεο ην Ζ αχμεζε απηή ζα ζπλδπαζηεί θαη κε ηελ πξνζδνθία θαιχηεξεο δσήο θαη θαιχηεξεο πγείαο, εμειίμεηο πνπ ζα πξνθαιέζνπλ επηπιένλ πίεζε ζηηο δαπάλεο πγείαο(βαζηιείνπ Μ. 2003). Όπσο βιέπνπκε ζηνλ θάησζη πίλαθα ε νκάδα λέσλ ειηθίαο 0-29 εηψλ αλακέλεηαη λα κεησζεί θαηά 15,4% ηηο επφκελεο δχν δεθαεηίεο. Ο εξγαδφκελνο πιεζπζκφο, δειαδή κεηαμχ εηψλ ζα παξνπζηάζεη αξρηθά κηα πηψζε θαηά 11,8% ζηελ ειηθηαθή νκάδα εηψλ ε νπνία αθνινπζείηαη απφ κηα νπζηαζηηθή αχμεζε θαηά 17,9% ζηελ ειηθηαθή νκάδα εηψλ. Ζ ζπλνιηθή επίδξαζε ηεο ειηθηαθήο νκάδαο εηψλ αλακέλεηαη λα είλαη κηα γεληθή αχμεζε ηεο ηάμεσο ηνπ 6,1%. Απηή ε αιιαγή ζα έρεη ηζρπξφ αληίθηππν ζην εξγαηηθφ 45

46 δπλακηθφ θαη ηελ αληίζηνηρε παξαγσγηθφηεηά ηνπ. Σέινο, ε νκάδα ειηθησκέλσλ, δειαδή άλσ ησλ 65 εηψλ ζα επηδείμεη κηα εληππσζηαθή αχμεζε θαηά 27,7%, ε νπνία γελλά λέεο απαηηήζεηο γηα ηηο ππεξεζίεο πξνο ηνπο ειηθησκέλνπο θαη επηβάιιεη έλα πξφζζεην θνξηίν ζηηο ζπληάμεηο θαη ηηο ππεξεζίεο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. Τπάξρνπλ ηξεηο θπξίαξρνη παξάγνληεο πνπ αζθνχλ ζεκαληηθή επίδξαζε ζηε γήξαλζε ηνπ επξσπατθνχ πιεζπζκνχ (Βαζηιείνπ Μ. 2003): ε ζπλερήο πηψζε ζηα πνζνζηά γνληκφηεηαο. εθηεηακέλε καθξνδσία, θαη ε εληππσζηαθή πηψζε ζηε ζλεζηκφηεηα. Σα επφκελα 50 ρξφληα αλακέλεηαη φηη ε επηβάξπλζε ηεο δεκφζηαο δαπάλεο εμαηηίαο ηεο γήξαλζεο ηνπ πιεζπζκνχ ζα θηλεζεί κεηαμχ 0,7% θαη 2,35 ηνπ ΑΔΠ. ε ηξία θξάηε κέιε ηεο Δ.Δ. ηε Γεξκαλία, ηελ Ηξιαλδία, θαη ηελ Απζηξία εθηηκάηαη φηη ε δεκφζηα δαπάλε ζα απμεζεί σο ην 2050 γχξσ ή πάλσ απφ ην 2% ηνπ ΑΔΠ. Ζ δεκνγξαθηθή γήξαλζε έρεη καθξνρξφληεο πξνεθηάζεηο γηα ηνπο δεκφζηνπο πξνυπνινγηζκνχο, γηα ηε ζπλερή βειηίσζε ηεο κεγέζπλζεο θαη ηεο απαζρφιεζεο, αιιά θαη γηα ηηο ζπληάμεηο, ηα ζπζηήκαηα πγείαο θαη ηε καθξνρξφληα πεξίζαιςε. χκθσλα κε έθζεζε ηεο Δπξσπατθήο Δπηηξνπήο, ν αξηζκφο ησλ αηφκσλ ειηθίαο άλσ ησλ 65 εηψλ αλακέλεηαη λα απμεζεί απφ 61 εθαηνκκχξηα ην 2000 ζε 103 εθαηνκκχξηα ην 2050 θαη ησλ αηφκσλ ειηθίαο άλσ ησλ 80 απφ 14 εθαηνκκχξηα ζε 38 εθαηνκκχξηα. Σαπηφρξνλα, ν πιεζπζκφο ζε ειηθία εξγαζίαο ζα κεησζεί ζεκαληηθά θαηά ηξφπνλ ψζηε ε αλαινγία «έλα άηνκν άλσ ησλ 65 γηα ηέζζεξα άηνκα ζε ειηθία εξγαζίαο» ζήκεξα λα κεησζεί ζε έλα αλά δχν ην Δπηζηεκνληθή θαη ηερλνινγηθή πξφνδνο ηεο ηαηξηθήο. Ζ αλάπηπμε, ε θαηαλάισζε θαη ζε αξθεηέο πεξηπηψζεηο ε αιφγηζηε ρξήζε ηεο βηνταηξηθήο ηερλνινγίαο, θαζψο επίζεο θαη ε επέθηαζε ησλ ηαηξηθψλ θαη δηαγλσζηηθψλ ππεξεζηψλ ζε λέεο δξαζηεξηφηεηεο ζπληεινχλ ζηελ αχμεζε ησλ δαπαλψλ ηεο πεξίζαιςεο. 46

47 3. Κνηλσληθέο θαη νηθνλνκηθέο αιιαγέο. Ζ δηφγθσζε ησλ ππεξεζηψλ πγείαο, πνπ ζρεηίδεηαη κε ηελ αχμεζε ηνπ ηαηξηθνχ ζψκαηνο θαη ηελ εμεηδίθεπζε ησλ ηαηξηθψλ επαγγεικάησλ, ηα νπνία αληινχλ εηζνδήκαηα απφ ηε δηαδηθαζία παξαγσγήο θαη δηαλνκήο θξνληίδαο, ε βειηίσζε ηεο πιεξνθφξεζεο, πνπ δηεπθφιπλε ηελ πξνζπειαζηκφηεηα ζηηο ππεξεζίεο πγείαο, θαζψο θαη ε επέθηαζε ηεο αζθαιηζηηθήο θάιπςεο θαη ε δεκηνπξγία ηνπ θξάηνπο πξφλνηαο απνηέιεζαλ αηηίεο πνπ πξνθάιεζαλ ηε δηφγθσζε ησλ δαπαλψλ. 4. Άιινη παξάγνληεο ζπληζηνχλ ε πνιπθαξκαθία, ε λνζειεία ζην εμσηεξηθφ, ε πξνθιεηή δήηεζε, ε έιιεηςε δηαζχλδεζε ηεο Π.Φ.Τ. θαη ηεο Γεπηεξνβάζκηαο θαη ε απνπζία ζχγρξνλσλ νηθνλνκηθν-δηαρεηξηζηηθψλ κεζφδσλ εθαξκνγήο ζε κίθξν επίπεδν, ε κφιπλζε ηνπ πεξηβάιινληνο θαη ε δηαηαξαρή ηεο ηζνξξνπίαο ησλ νηθνζπζηεκάησλ, θαζψο θαη ε ηαηξηθνπνίεζε ησλ θνηλσληθψλ πξνβιεκάησλ Οη αηηίεο γηα ηελ αύμεζε ηνπ θόζηνπο γηα ηελ πγεία ηελ αχμεζε ηνπ θφζηνπο γηα ηελ πγεία ζπλέβαιαλ ηφζν ε αχμεζε ηνπ αξηζκνχ ηνπ πγεηνλνκηθνχ δπλακηθνχ φζν θαη νη επελδχζεηο ζε πάγην εμνπιηζκφ θαη ζε βηνταηξηθή ηερλνινγία (δηαγλσζηηθή απεηθφληζε θ.α.). Οη επελδχζεηο ζε βηνταηξηθή ηερλνινγία απαηηνχλ ηεξάζηηα πνζά. Δλ ηνχηνηο, νξηζκέλνη νηθνλνκνιφγνη ηεο πγείαο θαη θιηληθνί γηαηξνί ππνζηεξίδνπλ φηη γεληθά ε θαηνρή, ζπληήξεζε, εθηεηακέλε θαη άζθνπε ρξήζε ηνπο (επηθαιππηφκελεο δηαγλσζηηθέο εμεηάζεηο) επηβαξχλνπλ ζεκαληηθά ηα ιεηηνπξγηθά έμνδα ελφο λνζνθνκείνπ. Παξαηεξείηαη ζε φια ηα κέιε ηεο Δπξσπατθήο Έλσζεο παξά ηηο αληζφηεηεο πνπ εκθαλίδνπλ ζην ζπλνιηθφ χςνο ησλ δαπαλψλ γηα ηελ πγεία θαη ζηα επί κέξνπο ζηνηρεία ηνπ θφζηνπο. ε ζρέζε κε ηελ πξνζθνξά θαη ηε δήηεζε ηνπ πγεηνλνκηθνχ δπλακηθνχ παξαηεξείηαη κηα απμεκέλε πξνζθνξά γηαηξψλ ε νπνία νδεγεί ζην θαηλφκελν ηεο «πξνθιεηήο δήηεζεο» κε λέεο πξνζιήςεηο. ε αξθεηέο πεξηπηψζεηο ε αχμεζε ηνπ αξηζκνχ ησλ λνζνθνκεηαθψλ ηαηξψλ νθείιεηαη ζηε δηακφξθσζε λέσλ σξαξίσλ απαζρφιεζεο κε κεησκέλεο βάξδηεο. ηελ Διιάδα ζεκαληηθή επηβάξπλζε πξνθαινχλ νη ππεξσξίεο ηνπ ινηπνχ πξνζσπηθνχ θαη νη εθεκεξίεο ησλ γηαηξψλ. ε ζρέζε κε ηελ πιηθνηερληθή ππνδνκή, ζε πνιιέο ρψξεο ε αχμεζε ηνπ αξηζκνχ ησλ λνζνθνκεηαθψλ θιηλψλ ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ θαθή ρσξνηαμηθή ηνπο θαηαλνκή δεκηνχξγεζε θαηλφκελα εμαηξεηηθά ρακειήο παξαγσγηθφηεηαο ή ππεξβνιηθήο 47

48 παξακνλήο ησλ αζζελψλ ζηηο θιίλεο κε ελ δπλάκεη ζσξεπηηθέο αξλεηηθέο επηδξάζεηο ζηελ πγεία ηνπ αζζελνχο (ελδνλνζνθνκεηαθέο ινηκψμεηο), νηθνλνκηθφ θαη θνηλσληθφ θφζηνο. Βεβαίσο ε αχμεζε ηνπ θφζηνπο νθείιεηαη θαη ζηελ πξνκήζεηα θαη ζπληήξεζε ησλ λέσλ δηαγλσζηηθψλ κέζσλ πνπ ελζσκαηψλνπλ ηερλνινγηθέο θαηλνηνκίεο ρσξίο φκσο λα είλαη πάληα νξαηά ηα απνηειέζκαηα ζε ζρέζε κε ηνλ δείθηε θφζηνπο πξνο απνηειεζκαηηθφηεηα (Κνπκπνχξνο Γ., Αζήλα 2005). Απμεηηθή πνξεία εκθαλίδεη θαη ην θφζηνο ησλ θαξκάθσλ ιφγν ησλ αληζνξνπηψλ πνπ εκθαλίδνληαη ηα ηειεπηαία ρξφληα ζηελ αγνξά ηνπ θαξκάθνπ. ηελ Διιάδα είλαη γλσζηφ ην πξφβιεκα ηεο «πνιπθαξκαθίαο», ηελ επζχλε ησλ γηαηξψλ θαη ηελ επεθηαηηθή πνιηηηθή ησλ εηαηξηψλ κε ρξήζε ζεκηηψλ θαη αζέκηησλ κέζσλ. Ζ Διιάδα, σο ρψξα εηζαγσγήο θαξκάθσλ παξέρεη πιήξε πξνζηαζία ζηηο θαξκαθεπηηθέο εηαηξείεο πνπ θαηέρνπλ ηηο επξεζηηερλίεο, αιιά ηαπηφρξνλα εθαξκφδεη ζχζηεκα δηνηθεηηθνχ θαζνξηζκνχ ησλ ηηκψλ κέζσ ιίζηαο θαξκάθσλ θαη αγνξαλνκηθψλ δηαηάμεσλ. Οη ηηκέο ησλ ειιεληθψλ θαξκάθσλ είλαη απφ ηηο ρακειφηεξεο ζηελ Δπξψπε κε θάπνηεο εμαηξέζεηο. Γειαδή νη ηηκέο θαζνξίδνληαη κε ηελ επθαηξία ηεο εγγξαθήο ελφο θαξκαθεπηηθνχ ηδηνζθεπάζκαηνο ζηνπο θαηαιφγνπο ησλ αζθαιηζηηθψλ θνξέσλ, ζχκθσλα κε ηελ επηθξαηνχζα ηαθηηθή ζηελ Δπξσπατθή Έλσζε. ηελ Διιάδα δελ ππάξρνπλ, ζε επξεία θιίκαθα, εηδηθέο κειέηεο γηα ην βαζκφ ρξεζηκνπνίεζεο ή ππέξ-ρξεζηκνπνίεζεο ησλ εηδηθψλ δηαγλσζηηθψλ εμεηάζεσλ, ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ θαη ησλ εξγαζηεξηαθψλ εμεηάζεσλ. Τπάξρνπλ βέβαηα πεξηζζφηεξεο ελδείμεηο θαη κεκνλσκέλα ζηνηρεία γηα ηελ ππέξκεηξε θαη αιφγηζηε ρξήζε αλαπνηειεζκαηηθψλ θαξκάθσλ θαη αληηδξαζηεξίσλ, ππεξβνιηθή θαη επηθαιππηφκελε ρξήζε εηδηθψλ δηαγλσζηηθψλ θαη επαλαιακβαλφκελσλ εμεηάζεσλ, αιφγηζηε ρξήζε θαη δηαζπάζηζε αθφκα θαη θινπέο αλαιψζηκνπ πιηθνχ θαη πξψησλ πιψλ. Σν ζχζηεκα ησλ πξνκεζεηψλ άιινηε κε θνξέα εθηέιεζεο ην Τπνπξγείν Αλάπηπμεο, άιινηε ην Γ.Τ.ΠΔ ή ηε Ννκαξρία θαη άιινηε κε ην ίδην ην Ννζνθνκείν είλαη θαηαθεξκαηηζκέλν θαη πνιιέο θνξέο επάισην ζε ρξνληθέο θαζπζηεξήζεηο, πνηνηηθέο ππνβαζκίζεηο, δηαθνξνπνηήζεηο πξνδηαγξαθψλ θαη αζπκβαηφηεηεο, ππεξηηκνιφγεζε θαη πνιιέο θνξέο ζε δηαθζνξά θαη θαηαζπαηάιεζε ηνπ δεκφζηνπ ρξήκαηνο. Με έλα λνκνζρέδην πνπ θαηαηέζεθε ζηηο αξρέο ηνπ 2006 επηρεηξείηαη γηα πξψηε θνξά ζηνλ ηνκέα ησλ πξνκεζεηψλ ζην ρψξν ηεο πγείαο ε ζχζηαζε θαη ιεηηνπξγία Αλεμάξηεηεο Γηνηθεηηθήο Αξρήο κε ηελ επσλπκία «Αξρή Μεηξψσλ, Πξνδηαγξαθψλ 48

49 θαη Γηαηηεζίαο»,θαη πξνηείλεηαη ε δεκηνπξγία δχν λέσλ Ν.Π.Η.Γ κε ηηο επσλπκίεο «Πξνκήζεηεο Φνξέσλ Τγείαο Α.Δ» θαη «Δθνδηαζκφο Φνξέσλ Τγείαο Α.Δ». Αλ πινπνηεζεί ηειηθά απηφ ην λνκνζρέδην, πνπ θηλείηαη πξνο ηε ζσζηή θαηεχζπλζε, ζα ζεκεησζεί έλαο ζεκαληηθφο εθζπγρξνληζκφο κε βάζε ηε δνθηκαζκέλε πξαθηηθή ηνπ «Logistics» ζηνλ ηνκέα ησλ πξνκεζεηψλ ησλ δεκφζησλ λνζνθνκείσλ θαη ζα επηηεπρζεί ζεκαληηθή κείσζε ηνπ θφζηνπο θαη πεξηζηνιή ησλ δαπαλψλ εμαηηίαο ηφζν ηεο κείσζεο ηνπ δηνηθεηηθνχ θφζηνπο ζε φινπο απηνχο ηνπο θνξείο πνπ δηελεξγνχλ ζήκεξα φζν θαη κε ηηο νηθνλνκίεο θιίκαθαο πνπ ζα πξνθχςνπλ. Δπίζεο ζα ππάξρεη θαη πνηνηηθή αλαβάζκηζε ησλ πξνκεζεηψλ αθνχ απηνί νη λένη θνξείο ζα ζηειερσζνχλ κε έκπεηξφ πξνζσπηθφ πνπ ηψξα είλαη δηάζπαξην ζηα δηάθνξα λνζνθνκεία. Ζ αχμεζε ησλ πφξσλ γηα ηελ πγεία είλαη έλα παιηφ θαη ζπρλά επαλαιακβαλφκελν αίηεκα, αθνχγεηαη θαζεκεξηλά απφ καδηθνχο ζπλδηθαιηζηηθνχο θαη πνιηηηθνχο θνξείο, φπσο θαη απφ πνιινχο Οηθνλνκνιφγνπο ηεο πγείαο. Υσξίο λα ππνβαζκίδεηαη απηφ ην επηρείξεκα, ε ζσζηφηεξε δηάζηαζε ηνπ είλαη ε νξζνινγηθή θαηαλνκή ησλ πφξσλ θαη ε ζσζηή αμηνπνίεζε απηψλ (Γξίβαο, 1989). Ζ πιεξέζηεξε αλάιπζε ηνπ ζέκαηνο απαηηεί λα αλαθεξζνχλ νη αηηίεο αχμεζεο ηνπ θφζηνπο γηα ηελ πγεία φπσο θαη νη παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ ην Ννζνθνκεηαθφ θφζηνο. Απηνί είλαη: Αηηίεο αχμεζεο ηνπ θφζηνπο γηα ηελ πγεία: Γεκνγξαθηθνί παξάγνληεο: (γήξαλζε πιεζπζκνχ, βειηίσζε ηνπ πξνζδφθηκνπ επηβίσζεο). Δπηδεκηνινγηθνί παξάγνληεο: (αχμεζε ησλ ρξφλησλ θαη εθθπιηζηηθψλ λνζεκάησλ). Κνηλσληθνί-Οηθνλνκηθνί παξάγνληεο: (αχμεζε ηνπ θαηά θεθαιήλ εηζνδήκαηνο, αζθαιηζηηθή θάιπςε ηνπ πιεζπζκνχ, αλάπηπμε ηνπ ηνκέα ησλ ππεξεζηψλ πγείαο, βειηίσζε ηεο πιεξνθφξεζεο ηνπ πιεζπζκνχ, πνηνηηθή βειηίσζε παξνρψλ). 49

50 Τγεηνλνκηθνί παξάγνληεο: (επέθηαζε ησλ Ηαηξηθψλ ππεξεζηψλ, επρεξήο πξνζπέιαζε ζηηο ππεξεζίεο πγείαο, δηάδνζε ηεο Ηαηξηθήο ηερλνινγίαο, αχμεζε ηνπ αξηζκνχ ησλ γηαηξψλ, κεγάιε πξνζθνξά ππεξεζηψλ). Παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ ην Ννζνθνκεηαθφ θφζηνο: Ζ πνζφηεηα θαη ε πνηφηεηα ηνπ αλζξψπηλνπ δπλακηθνχ. Ζ κέζε δηάξθεηα Ννζειείαο. Σν πνζνζηφ θάιπςεο ησλ θξεβαηηψλ. Ο αξηζκφο ησλ θξεβαηηψλ. Ο αξηζκφο ησλ αζζελψλ πνπ λνζειεχηεθαλ. Παξάγνληεο πνπ αλαθέξνληαη ζηελ ηνπνζεζία ηνπ Ννζνθνκείνπ (αγξνηηθφ - αζηηθφ). Παξάγνληεο πνπ αλαθέξνληαη ζην είδνο ηνπ Ννζνθνκείνπ (γεληθφ - εηδηθφ). Παξάγνληεο πνπ αλαθέξνληαη ζηε ζηάζκε απηνχ (λνκαξρηαθφ - πεξηθεξεηαθφ). ηνπο παξαπάλσ παξάγνληεο ζα πξνζηεζεί έλαο αθφκα ζεκαληηθφηεξνο, ν επηζηεκνληθφο εμνπιηζκφο βηνταηξηθήο ηερλνινγίαο, ε ιήςε βέιηηζησλ απνθάζεσλ γηα ηελ απφθηεζή ηνπ θαη ε ζσζηή αμηνπνίεζε ηνπ. Ζ αλάιπζε πνπ αθνινπζεί, δαλείδεηαη ζηνηρεία απφ κηα παιαηφηεξε κειέηε ηνπ Γηνηθεηηθνχ Γηεπζπληή ηνπ ηζκαλφγιεηνπ Ννζνθνκείνπ, νηθνλνκνιφγνπ Θ. Γξίβα. Δπεηδή ε κειέηε πξαγκαηνπνηήζεθε κεξηθά ρξφληα πξηλ νη ηηκέο είλαη ζε δξαρκέο, γεγνλφο πνπ δελ ππνβηβάδεη ηελ αμία ηεο κειέηεο θαζψο ηα ζπκπεξάζκαηά ηεο ηζρχνπλ θαζνιηθά θαη ζήκεξα, δεθαπέληε ρξφληα αξγφηεξα. 5.8 Πνιηηηθέο πγθξάηεζεο ησλ Γαπαλώλ Τγείαο. Οη πνιηηηθέο ειέγρνπ θαη ζπγθξάηεζεο ησλ δαπαλψλ πγείαο, δεκνζίσλ θαη ηδησηηθψλ, επηβάιινληαη εμαηηίαο ηεο ζπλερνχο θαη αλεμέιεγθηεο αχμεζήο ηνπο κε απνηέιεζκα ηε ζηέξεζε δεκνζίσλ δαπαλψλ απφ ηνπο ππφινηπνπο θνηλσληθνχο ηνκείο (εθπαίδεπζε, πξφλνηα, θαηνηθία θαη άιινη) θαη ηεο επηβάξπλζεο ηνπ νηθνγελεηαθνχ πξνυπνινγηζκνχ εμαηηίαο ηεο πιεζσξηζηηθήο ηάζεο ηνπ θφζηνπο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο ζηνλ ηδησηηθφ ηνκέα, κε απνηέιεζκα ηελ θαηαζηξαηήγεζε ηεο ηζφηεηαο ζηελ 50

51 πγείαο θαη θαη ησλ ίζσλ επθαηξηψλ πξφζβαζεο ζηηο ππεξεζίεο πγείαο ( Κπξηφπνπινο Γ., Νηάθαο Γ.,1994), (Κνληνχιε-Γείηνλα Μ. 1997) Πξέπεη λα δηεπθξηληζηεί φηη νη πνιηηηθέο ζπγθξάηεζεο ησλ δαπαλψλ πγείαο θαη ειέγρνπ ηνπ θφζηνπο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο δελ είλαη πξφβιεκα πεξηθνπήο ή πεξηζηνιήο ησλ δαπαλψλ, αιιά θπξίσο δήηεκα πνπ ζρεηίδεηαη κε ηε νξζνινγηθή θαηαλνκή θαη νξζνινγηθφηεξε ρξήζε ησλ δηαζέζηκσλ πφξσλ ζηνλ πγεηνλνκηθφ ηνκέα νη νπνίνη πξέπεη λα βειηηψλνπλ ην επίπεδν πγείαο ή γεληθφηεξα ηελ πνηφηεηα δσήο ηνπ πιεζπζκνχ. Με άιια ιφγηα ν ηειηθφο ζηφρνο είλαη ε κεγηζηνπνίεζε ηεο επεκεξίαο κε δεδνκέλνπο ηνπο δηαζέζηκνπο πφξνπο. Άιισζηε, έρεη δηαπηζησζεί φηη ην επίπεδν πγείαο ζρεηίδεηαη θαη πξνζδηνξίδεηαη απφ παξάγνληεο πνπ βξίζθνληαη έμσ απφ ην πγεηνλνκηθφ ζχζηεκα θαη ηελ παξνρή ησλ ππεξεζηψλ πγείαο. Ζ αχμεζε ησλ δαπαλψλ πγείαο δελ επηθέξεη ηα αλακελφκελα απνηειέζκαηα φπσο βειηίσζε ηνπ επηπέδνπ πγείαο ηνπ πιεζπζκνχ ή κείσζε ησλ αξλεηηθψλ δεηθηψλ πγείαο, γεγνλφο πνπ ζπλδέεηαη κε ηνλ πνιππαξαγνληηθφ θαη δηαηνκεαθφ ραξαθηήξα ηεο πγείαο. Όπσο επηζεκαίλεηαη, αθφκε θαη αλ μνδεχακε ην ζχλνιν ηνπ θνηλσληθνχ πξνυπνινγηζκνχ ζηνλ ηνκέα ηεο πγείαο ην ζχζηεκα πγείαο δελ κπνξεί παξά κφλν θαηά 15% πεξίπνπ λα δηακνξθψζεη ην επίπεδν πγείαο ηνπ πιεζπζκνχ (νχιεο. 2002). Κνηλσληθννηθνλνκηθέο ζπλζήθεο, θιίκα, αλεξγία, ηξφπνο δσήο ηνπ αηφκνπ θαη ηχπνο ηεο θνηλσληθήο νξγάλσζεο ηνπ πεξηβάιινληνο θαη άγρνο απνηεινχλ θξίζηκνπο παξάγνληεο γηα ηε δηακφξθσζε ηνπ επηπέδνπ πγείαο θαη ηελ πγεηνλνκηθή θαηάζηαζε ηνπ πιεζπζκνχ(καθεηδήο Γ. Καθάζεο Θ. 2006). ε φιεο ηηο αλαπηπγκέλεο ρψξεο θαη αλεμάξηεηα απφ ηνλ ηχπν νξγάλσζεο θαη παξνρήο ππεξεζηψλ πγείαο, έρεη πηνζεηεζεί ε πνιηηηθή ειέγρνπ ησλ δαπαλψλ πγείαο θαη έρεη δηαθεξπρζεί, φηη κφληκνο θαη επηδησθφκελνο ζηφρνο πνιηηηθήο πγείαο είλαη ε ζπγθξάηεζε ηνπ απμαλφκελνπ θφζηνπο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο θαη ε απνδνηηθφηεξε ρξήζε ησλ δηαηηζέκελσλ πφξσλ. Σα κέηξα γηα ηελ ζπγθξάηεζε ηνπ θφζηνπο πγείαο έρνπλ επηθεληξσζεί ηφζν ζηελ πιεπξά ηεο δήηεζεο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο δειαδή ζηνπο θαηαλαισηέο/ρξήζηεο, φζν θαη ζηελ πιεπξά ηεο πξνζθνξά ο δειαδή ζηνπ παξαγσγνχο/πξνκεζεπηέο. Σαπηφρξνλα, νξγαλσηηθέο αιιαγέο ιακβάλνπλ ρψξα θαη ε νηθνλνκηθή αμηνιφγεζε ησλ ηαηξηθψλ παξεκβάζεσλ απνηειεί γηα ηηο πιένλ αλαπηπγκέλεο ρψξεο κε παξάδνζε ζην ζχζηεκα πγείαο, έλα απφ ηα ζεκεία θιεηδηά γηα ηελ απνδνηηθή θαηαλνκή ησλ δαπαλψλ θαη ησλ δηαηηζέκελσλ πφξσλ. 51

52 5.9 Πνιηηηθέο Παξέκβαζεο ζηε Εήηεζε Τπεξεζηώλ Τγείαο. Ζ παξέκβαζε ζηελ πιεπξά ηεο δήηεζεο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο έρεη σο ζθνπφ λα κεηψζεη ηελ θαηαλάισζε ησλ ππεξεζηψλ κε ηελ επηβνιή ελφο ζηαζεξνχ ρξεκαηηθνχ πνζνχ ή πνζνζηνχ ζηνλ ρξήζηε ησλ ππεξεζηψλ απηψλ.. Με άιια ιφγηα, ε ζπκκεηνρή ηνπ αζζελή ζην θφζηνο νδεγεί ζηε κείσζε ηνπ δηαζεζίκνπ εηζνδήκαηνο θαη κε ηελ έλλνηα απηή ε επηβάξπλζε έρεη σο ηειηθφ ζθνπφ λα θάλεη ην δπλεηηθφ ρξήζηε ησλ ππεξεζηψλ πγείαο πεξηζζφηεξν ζπλεηδεηφ θαη λα επηβάιεη θάπνην θξαγκφ ζηελ ππεξβάιινπζα δήηεζε θαη ρξεζηκνπνίεζε ησλ θξνληίδσλ πγείαο(καθεηδήο Γ. Καθάζεο Θ. 2006). Σα ηειεπηαία ρξφληα, ε παξαδνρή ηεο αληίιεςεο φηη ν ηξφπνο δσήο επηδξά ζηελ πγεία έρεη νδεγήζεη πνιιέο ρψξεο ζην λα εηζάγνπλ κηα άιινπ είδνπο επηβάξπλζε ε νπνία είλαη αξθεηά δεκνθηιήο. Απηή ζρεηίδεηαη κε ηελ εηδηθή θνξνινγία ε νπνία επηβάιιεηαη ζε πξντφληα ε θαηαλάισζε ησλ νπνίσλ ελέρεηαη γηα απμεκέλε ρξήζε ησλ ππεξεζηψλ πγείαο. Π.ρ. εηδηθή θνξνινγία ζηνλ θαπλφ θαη ζην νηλφπλεπκα έρεη ρξεζηκνπνηεζεί απφ ηελ θπβέξλεζε ηεο Νέαο Εειαλδίαο γηα λα ρξεκαηνδνηήζεη εηδηθά πξνγξάκκαηα πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο πγείαο Πνιηηηθέο Παξέκβαζεο ζηελ Πξνζθνξά Τπεξεζηώλ Τγείαο. Απφ ηελ πιεπξά ηεο πξνζθνξάο ππεξεζηψλ πγείαο, νη ζπλεζέζηεξεο πνιηηηθέο ειέγρνπ ησλ δαπαλψλ πγείαο είλαη: Έιεγρνο ζηελ ηαηξηθή δεκνγξαθία κε πεξηνξηζκνχο ησλ εηζαθηέσλ ζηηο ηαηξηθέο ζρνιέο ή κε θξαγκνχο ζηελ άζθεζε νξηζκέλσλ εηδηθνηήησλ πνπ ζεσξνχληαη θνξεζκέλεο. Δπαηζζεηνπνίεζε ησλ γηαηξψλ γηα ηελ δηαδηθαζία παξαγσγήο ηνπ θφζηνπο θαη εηζαγσγή ζηελ εθπαίδεπζή ηνπο ησλ νηθνλνκηθψλ ηεο πγείαο. Μεραληζκνί ειέγρνπ ησλ ηαηξηθψλ πξάμεσλ κε ηελ θαζηέξσζε ηνπ ηαηξηθνχ ειέγρνπ (medical audit), ηεο θιηληθήο αμηνιφγεζεο (clinical evaluation), ηεο δεκηνπξγίαο κεραληζκψλ ειέγρνπ θαη επηζεψξεζεο ησλ ηαηξηθψλ πξάμεσλ (Peer Review Organizations) θαζψο θαη αξρείσλ ησλ αζζελψλ (medical records). 52

53 Έιεγρνο ζηε θαξκαθεπηηθή θαη παξαθιηληθή ζπληαγνγξαθία κε ηε ζέζπηζε ζεηηθψλ ή αξλεηηθψλ θαηαιφγσλ θαξκάθσλ θαη κε πξσηφθνιια θαη πξναγσγή ηνπ θιηληθνχ management. Δπηβνιή νξίσλ ζηηο ακνηβέο θαη ηελ απνδεκίσζε ησλ γηαηξψλ. Αληηθαηάζηαζε ηεο θαηά πξάμε θαη πεξίπησζε απνδεκίσζεο ησλ γηαηξψλ κε ηελ εηζαγσγή πάγηαο αληηκηζζίαο (salary) ή ηελ ακνηβή θαηά θεθαιή αζθαιηζκέλνπ (capitation). Γεκηνπξγία βάζεο δεδνκέλσλ γηα ηε κεηάδνζε λνζειεπηηθψλ θαη νηθνλνκηθψλ πιεξνθνξηψλ πξνο ηνπο εκπιεθφκελνπο θνξείο, θεληξηθή δηνίθεζε, αζθαιηζηηθνχο θνξείο θαη λνζειεπηηθά ηδξχκαηα. Δμεχξεζε κέζσλ γηα ηελ απνηειεζκαηηθφηεξε ρξεζηκνπνίεζε ησλ πφξσλ. Πην δξαζηήξηα ζπκκεηνρή ησλ γηαηξψλ θαη ησλ επαγγεικαηηψλ ζηνλ ηνκέα ηεο πγείαο ζηε δηαρείξηζε ησλ πφξσλ. ηε ζπλέρεηα παξαηίζεηαη κηα γεληθή αλαζθφπεζε ησλ εηδψλ κέηξσλ θαη κεραληζκψλ πνπ έρνπλ ζεζπηζηεί ζε δηαθνξεηηθά θξάηε κέιε, γηα ηνλ έιεγρν ηνπ θφζηνπο: Μέηξα γηα ηε κεηαθίλεζε ηνπ θόζηνπο πξνο ηνπο θαηαλαισηέο ρεδφλ φια ηα θξάηε κέιε δηαζέηνπλ θάπνην είδνο ρξέσζεο ηνπ ρξήζηε γηα αγαζά θαη ππεξεζίεο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. Παξφιν πνπ ε ρξέσζε κπνξεί λα πεξηιακβάλεη κηα ζπλεηζθνξά ζην θφζηνο ηεο λνζνθνκεηαθήο δηακνλήο ή ησλ ηαηξηθψλ επηζθέςεσλ, ην ζπλεζέζηεξν είλαη λα αθνξά ζπλεηζθνξά ζηελ αγνξά ησλ θαξκάθσλ πνπ ρνξεγνχληαη ζηελ πξσηνγελή πεξίζαιςε. Σα κέηξα κεηάζεζεο ηνπ θφζηνπο έρνπλ δχν ζηφρνπο: πξψηνλ, λα κεηαθηλήζνπλ άκεζα ηελ επηβάξπλζε ηεο ρξεκαηνδφηεζεο απφ ηα δεκφζηα νηθνλνκηθά ζε ηδησηηθέο πεγέο - απηή ε αηηηνιφγεζε, π.ρ., θαίλεηαη λα θπξηαξρεί ζηηο απμήζεηο ηεο ρξέσζεο ηνπ ρξήζηε ζηε δεθαεηία ηνπ 90 ζηε Φηλιαλδία. Γεχηεξνλ, λα δηεπθνιχλνπλ ηνλ έιεγρν ηεο δήηεζεο ππεξεζηψλ απφ ηνπο θαηαλαισηέο κεηψλνληαο, έηζη, έκκεζα ηε δεκφζηα (θαη ηε ζπλνιηθή) δαπάλε. Ωζηφζν, ε ρξέσζε ησλ ρξεζηψλ δελ ζα δηαδξακαηίζεη θαλέλα ξφιν ζηνλ έιεγρν ηεο δήηεζεο ησλ θαηαλαισηψλ εάλ ηα πνζά επηζηξέθνληαη κέζσ ζπκπιεξσκαηηθήο αζθάιηζεο πγείαο. 53

54 Έιεγρνη ησλ ηηκώλ θαη ηνπ κεγέζνπο ηεο πξνζθνξάο θαη ηεο δήηεζεο ε κεξηθά θξάηε κέιε ππάξρνπλ εζληθέο ζπκθσλίεο γηα ηνλ θαζνξηζκφ ησλ ηηκψλ κεηαμχ ησλ παξαγσγψλ αγαζψλ θαη ππεξεζηψλ πγείαο (π.ρ. παξαγσγνί ή νξγαληζκνί πνπ εθπξνζσπνχλ ηνπο επαγγεικαηίεο ζηνλ ηνκέα ηεο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο) θαη ησλ ρξεκαηνδνηψλ ηεο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. Σέηνηεο ζπκθσλίεο ππάξρνπλ π.ρ. ζην Βέιγην θαη ζηελ Ηζπαλία. ρεδφλ ζε φια ηα θξάηε κέιε ππάξρνπλ, ηδίσο, ζπκθσλίεο πνπ θαιχπηνπλ ηα θαξκαθεπηηθά πξντφληα. Οη ζπκθσλίεο ζπρλά νξίδνπλ ηηκέο γηα ηα θαξκαθεπηηθά πξντφληα, απαηηνχλ ηε ρξεζηκνπνίεζε θαξκάθσλ θνηλφρξεζηεο νλνκαζίαο θαη φρη πξντφλησλ ζπγθεθξηκέλνπ ζήκαηνο θαη, ζε κεξηθέο πεξηπηψζεηο, πεξηιακβάλνπλ αθφκε θαη αλψηαηα επίπεδα δαπάλεο γηα ηα πξντφληα απηά ζε επίπεδν ζπλνιηθψλ ηηκψλ (π.ρ. ζηελ Ηζπαλία). ε κεξηθέο ρψξεο ππάξρνπλ άκεζα εκπφδηα γηα ηελ πξφζβαζε ζε νξηζκέλεο ππεξεζίεο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. Γηα παξάδεηγκα, ζην ΖΒ, ζηηο Κάησ Υψξεο, ζηε Φηλιαλδία θαη ζηε Γαλία, γηα ηελ πξφζβαζε ζε γηαηξνχο νξηζκέλσλ εηδηθνηήησλ απαηηείηαη παξαπεκπηηθφ απφ γεληθφ γηαηξφ. Ζ εκπεηξία θαλεξψλεη φηη απηφο ν κεραληζκφο ιεηηνπξγεί απνηειεζκαηηθά σο πξνο ηνλ έιεγρν ησλ δαπαλψλ πγείαο Μεηαξξπζκίζεηο γηα λα ελζαξξπλζεί ε απνηειεζκαηηθή ρξεζηκνπνίεζε ησλ πόξσλ ε κεξηθέο πεξηπηψζεηο, νη ρξεκαηνδφηεο ηεο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο επηβάιινπλ άκεζνπο ειέγρνπο ησλ δαπαλψλ ζε απηνχο πεξηιακβάλνληαη νη ζηαζεξνί πξνυπνινγηζκνί γηα ηα πεξηθεξεηαθά ζπκβνχιηα πγείαο ή ηα λνζνθνκεία - απηφ ηζρχεη π.ρ. ζηελ Διιάδα, ζηελ Ηηαιία θαη ζηελ Πνξηνγαιία. Όιν θαη πεξηζζφηεξν, ηα ζπζηήκαηα πγείαο ζηελ ΔΔ θαηαθεχγνπλ ζε ζπκβάζεηο κεηαμχ ησλ αγνξαζηψλ πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο (είηε ρξεκαηνδφηεο, είηε ηξίηνη αγνξαζηέο φπσο π.ρ. αζθαιηζηηθέο εηαηξίεο) θαη ησλ παξνρέσλ ππεξεζηψλ, έηζη ψζηε λα εμαζθαιίδεηαη ε πιένλ απνηειεζκαηηθή ρξεζηκνπνίεζε ησλ νηθνλνκηθψλ πφξσλ. ε κεξηθέο πεξηπηψζεηο, απηέο νη ζπκβάζεηο απαηηνχλ ηε κεηαθνξά ηπρφλ ππεξβάζεσλ ηνπ θφζηνπο ζηνλ πξνυπνινγηζκφ ηνπ επφκελνπ έηνπο. Απηφ ηζρχεη γηα ηα λνζνθνκεία ζην Βέιγην θαη ηα ζπκβνχιηα πγείαο ζηελ Ηξιαλδία. Απηή ε πξνζέγγηζε απνδεηθλχεηαη αξθεηά απνηειεζκαηηθή σο πξνο ηελ ελζάξξπλζε ηεο απνδνηηθφηεηαο. 54

55 ε άιιεο ρψξεο, ε δηάζεζε νηθνλνκηθψλ πφξσλ ζπλδέεηαη φιν θαη πεξηζζφηεξν κε κέηξα ζρεηηθά κε ηελ απφδνζε, ή κε ην είδνο ησλ πεξηζηαηηθψλ πνπ ζπλαληψληαη ζηα λνζνθνκεία. Σα κέηξα απηά απνδεηθλχνληαη επίζεο αξθεηά απνηειεζκαηηθά σο πξνο ηελ ελζάξξπλζε ησλ βειηηψζεσλ ηεο απνδνηηθφηεηαο. Απηφ ζπλέβε ζηελ Απζηξία, φπνπ ε εηζαγσγή ηέηνησλ ζπκβάζεσλ νδήγεζε ζε ραξαθηεξηζηηθή κείσζε ηεο κέζεο δηάξθεηαο λνζειείαο. ε άιιεο ρψξεο, γηα παξάδεηγκα ζηελ Ηζπαλία θαη ζηελ Πνξηνγαιία, νη ππεξεζίεο ησλ δεκφζησλ ζπζηεκάησλ πγείαο παξέρνληαη φιν θαη πεξηζζφηεξν απφ ηδησηηθνχο πξνκεζεπηέο. Ζ Ηζπαλία ζπγθαηαιέγεηαη ζηα θξάηε κέιε πνπ έρνπλ ελζσκαηψζεη κεραληζκνχο αγνξάο ζην κέγηζην βαζκφ ζηνλ ηνκέα ηεο πγείαο. 55

56 5.11 Οη ξπζκίζεηο ησλ ρξεώλ ησλ λνζνθνκείσλ ηνπ ΔΤ Σν 2001 έγηλε ξχζκηζε ησλ ρξεψλ ησλ λνζνθνκείσλ, χςνπο 360 πεξίπνπ δηο δξαρκψλ. Μέζα ζε έλα ρξφλν φκσο εκθαλίζηεθε λέν ρξένο ηνπ χςνπο ησλ 700 εθαη. επξψ, απφ ηα νπνία ηα 600 εθαη. επξψ αθνξνχζαλ θαζπζηεξεκέλεο νθεηιέο ησλ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ πξνο ηα λνζνθνκεία. Σν 2005 έγηλε πάιη λέα ξχζκηζε ησλ ρξεψλ ησλ λνζνθνκείσλ ηνπ ΔΤ αιιά θαη πάιη εληφο ηνπ 2006 έρνπλ ζρεκαηηζηεί ζεκαληηθά ειιείκκαηα. Φαίλεηαη πσο παξά ηηο επηζεκάλζεηο ηεο επηζηεκνληθήο θνηλφηεηαο θαη ηηο εθζέζεηο ησλ εκπεηξνγλσκφλσλ νη νκάδεο ζπκθεξφλησλ αληηδξνχλ ζε ξηδηθέο αιιαγέο, φπσο ε δεκηνπξγία ηνπ Δ.Φ.Τ., ελψ ην Κξάηνο πξνηηκάεη κε ππξνζβεζηηθά κέζα λα απνπνηείηαη ην ξφιν ηνπ «αλάιγεηνπ θξάηνπο» θαη λα απνθεχγεη ηε κεησπηθή ζχγθξνπζε κε ηζρπξέο νκάδεο ζπκθεξφλησλ απφ ηε κία θαη λα αλαιακβάλεη ηελ εμππεξέηεζε ηνπ ρξένπο απφ ηελ άιιε παξά ην επηδεηλνχκελν πεξηβάιινλ (αχμεζε ηεο δήηεζεο). Αξθεηά απφ ηα λνζνθνκεία ιεηηνπξγνχλ κε κηθξή θάιπςε ηνπ δπλακηθνχ ησλ θιηλψλ, πνπ κπνξεί λα θηάλεη θαη ην 40%, ελψ θπζηθά ε θάιπςε ησλ ιεηηνπξγηθψλ εμφδσλ, φπσο θαη ε κηζζνδνζία ηνπ πξνζσπηθνχ θαιχπηεηαη απφ ηνλ θξαηηθφ πξνυπνινγηζκφ. Σν ρξένο δεκηνπξγείηαη απφ ηα ιεηηνπξγηθά έμνδα ησλ λνζνθνκείσλ. Όζνλ αθνξά ηελ πγεηνλνκηθή πεξίζαιςε νη δαπάλεο αθνξνχλ : 40% γηα θάξκαθα, 35% γηα πγεηνλνκηθφ πιηθφ, 15% γηα αληηδξαζηήξηα θαη ην 10% γηα νξζνπεδηθφ πιηθφ. Όζν πην κεγάιε είλαη ε λνζειεπηηθή κνλάδα θαη κεγαιχηεξν αξηζκφ αζζελψλ δέρεηαη θαη λνζειεχεη ηφζν κεγαιχηεξα είλαη θαη ηα ειιείκκαηα. Σα κεγάια λνζνθνκεία ηεο Αζήλαο κε ππεξθάιπςε ηεο δήηεζεο θιηλψλ έρνπλ θαη ηα κεγαιχηεξα ρξέε. Σα ρξέε ησλ λνζνθνκείσλ ηνπ δεκφζηνπ ηνκέα, ζε ζπλδπαζκφ κε ηηο γξαθεηνθξαηηθέο δηαδηθαζίεο πνπ πεξηβάιινπλ ηηο πξνκήζεηεο ηνπ Γεκνζίνπ, ζπληζηνχλ ην ζεκαληηθφηεξν πξφβιεκα γηα ηνπο ηξίηνπο (πξνκεζεπηέο) πνπ 56