ΑΠΟ ΤΟ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΟ ΟΖΟ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΑΠΟ ΤΟ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΟ ΟΖΟ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ"

Φιλύρη Καλάρης
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΑΠΟ ΤΟ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΟ ΟΖΟ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Θεμιστοκλής Τζώτζας Ενδοκρινολόγος Κλινική Ενδοκρινολογίας Διαβήτη Μεταβολισμού Νοσοκομείο Αγ. Παύλος-Παναγία Θεσ/νίκης

2 Ο θυρεοειδής αδένας

4 Θυροειδικός όζος Εστιακή υπερτροφία του θυρεοειδούς αδένα, ψηλαφούμενη ή διαπιστούμενη τυχαία σε απεικονιστική εξέταση ( echo, CT,MRI) Συχνότερα καλοήθης

5 Επιδημιολογία Συχνότητα Ανάλογα με την διαγνωστική μέθοδο: Ψηλάφηση: 2-6% Υπέρηχο: 19-35% Νεκροψία: 8-65% Προδιαθεσικοί παράγοντες: Ηλικία, γυναίκες, έλλειψη ιωδίου, ιστορικό ακτινοβόλησης τραχήλου Dean, Gharib, BPRCEM 2008

Προδιαθεσικοί παράγοντες: Ηλικία, γυναίκες, έλλειψη

6 Τα θυρεοειδικά «τυχαιώματα»» - Τυχαία ανίχνευση (αψηλάφητων) όζων <1 cm στο echo - Άγνωστη κλινική σημασία- Eκτίμηση echo-χαρακτηριστικών για βιοψία - Πιθανότητα θηλώδους Ca-μεταστάσεων Pazaitou-Panayiotou, Thyroid Res Dean, Gharib, BPRCEM 2008 Ito, World J Surg. 2007

για βιοψία - Πιθανότητα θηλώδους Ca-μεταστάσεων Pazaitou-Panayiotou,

7 Δ.Δ. θυρεοειδικών όζων - Κύστη θυρεογλωσσικού πόρου - Παραθυρεοειδική κύστη / αδένωμα - Ανεύρυσμα καρωτίδας - Λεμφαδένας

8 Εξέλιξη θυρεοειδικού όζου 1. Αύξηση μεγέθους: Hλικία, όχι πάντα νεόπλασμα 2. Εξέλιξη σε υπερθυρεοειδισμό (Τοξικοποίηση): 4% ανά έτος 3. Κίνδυνος καρκίνου

9 Θυρεοειδικός όζος Καρκίνος 5% (ανεξαρτήτου μεγέθους) Αφορά εξίσου το μονήρη όζο και τον όζο σε έδαφος πολυοζώδους βρογχοκήλης Συχνότητα (FNA): 9-13% Κυρίως θηλώδους τύπου (75-90%)

10 Θυρεοειδικός Όζος: Πότε είναι αυξημένος ο κίνδυνος κακοήθειας ; - Ιστορικό τραχηλικής ακτινοβόλησης - (+)οικογ/κό ιστορικό Ca Θυρεοειδή - Ηλικία <20 ή >70 χρ. - Αύξηση μεγέθους - Σκληρή σύστασης - Δορυφόροι λεμφαδένες - Δυσφωνία, δυσφαγία, δύσπνοια AACE/AME Guidelιnes 2010

11 Διερεύνηση θυρεοειδικών όζων Γενικά όταν >1cm, ψηλαφητοί ή όχι <1 cm όταν υπάρχουν: -θετικό οικογενειακό ιστορικό - ακτινοβόληση τραχήλου - ύποπτα υπερηχογραφικά ευρήματα ΑΤΑ Guidelines 2010

12 Η διερεύνηση 1. Ιστορικό / κλινική εξέταση Ιστορικό: - Σημεία υπερθυρεοειδισμού - Ιστορικό ακτινοβόλησης - Οικογενειακό ιστορικό - Απότομη αύξηση του όζου Κλινική εξέταση: Χαρακτηριστικά όζου (σκληρός, ακίνητος, ανομότιμος, πιεστικά φαινόμενα, τραχηλ. λεμφ/θεια= ύποπτος)

Ιστορικό ακτινοβόλησης - Οικογενειακό ιστορικό - Απότομη αύξηση του

13 2. Ορμονολογικός έλεγχος TSH, T 3, FT 4 Το αποτέλεσμα της ΤSH καθοδηγεί την απεικόνιση : TSΗ κφ ή Υπέρηχο TSΗ Σπινθ/μα

14 Υπόλοιπος εργαστηριακός έλεγχος Καλσιτονίνη ορού (επι υπόνοιας μυελοειδούς Ca) Θυρεοσφαιρίνη ορού;

15 3. Σπινθηρογράφημα Thyroid nodule: risk of malignancy 6.5% only 5-10% of nodules Cold nodule 5-20% malignant Warm Nodule (indeterminant) 5% malignant Hot Nodule Tc-99m < 5% malignant I 123 < 1% malignant

17 4.Υπερηχογράφημα

22 US findings of spongiform appearance. US findings of spongiform appearance. Moon W et al. Radiology 2008;247: by Radiological Society of North America Moon W et al. Radiology 2008;247: by Radiological Society of North America

23 Longitudinal US image of papillary carcinoma in a 59-year-old woman shows a spiculated, ovoid-shaped, and markedly hypoechoic nodule (arrow) with a microcalcification. Moon W et al. Radiology 2008;247:

24 Longitudinal US image of papillary carcinoma in a 45-year-old man shows a spiculated, taller-than-wide shaped, and hypoechoic nodule with macrocalcifications. Moon W et al. Radiology 2008;247:

25 Υπερηχογράφημα Echo σημεία που συνηγορούν για Ca: Όζος με - Μικροεπασβεστώσεις, - υποηχοϊκότητα, - ανώμαλα όρια, - απουσία halo, - ύψος > πλάτος - εσωτερική / κεντρική αγγείωση.

26 Ultrasound (US) patterns in lymph nodes.

27 Υπερηχογράφημα Λεμφαδένες (υπέρ Ca): Συμπαγείς, υποηχοϊκοί, στρογγυλοί, απουσία υπερηχοϊκής γραμμής.

28 5. CT-MRI Μικρή χρησιμότητα στη διερεύνηση θυρεοειδικών όζων Ένδειξη σε - Πιθανή παρουσία λεμφαδένων - Ευμεγέθη πολυοζώδη βρογχοκήλη (πιθανά πιεστικά φαινόμενα και επίπεδο κατάδυσης ) - Πιθανές μεταστάσεις

30 5. Παρακέντηση δια λεπτής βελόνης Αποτελεί την πιο ευαίσθητη παρακλινική εξέταση για τη διάγνωση κακοήθειας. Απλή, καλώς ανεκτή, ελάχιστες επιπλοκές Ευαισθησία 92%, ειδικότητα 75% Ενδείξεις: Ύποπτοι όζοι στο echo>1cm. Εάν ύποπτος όζος <1 cm κατευθυνόμενη

31 ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΠΟΥ ΣΥΝΗΓΟΡΟΥΝ ΓΙΑ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ FNA Χαρακτηριστικά Μέγεθος για παρακέντηση (+)Οικογενειακό ιστορικό Συμπαγής όζος Μεικτός όζος Ύποπτοι λεμφαδένες Μικροεπασβεστώσεις υποηχοϊκος Σπογγώδης όζος Κυστικός όζος Μεγέθους(+2mm) Πολλαπλοί όζοι Ισο ή υπερηχοϊκός ύποπτος ΌΧΙ ύποπτος >5mm (>5mm) βιοψία όζου ή λεμφαδένα >1 cm >1cm >1-1,5 cm 1,5 cm >2,0cm >2,0 cm OXI FNA FNA Ίδια με μονήρεις Cooper et al, Thyroid 2009

32 Τι «κρύβει» ένας όζος Καλοήθεια (80-95%) Πολυοζώδης βρογχοκύλη (κολλοειδής) Χρόνια λεμφοκ/κή θυρειοειδίτιδα Κακοήθεια (5-20%) Θηλώδες καρκίνωμα Θυλακιώδες καρκίνωμα Μυελοειδές Ca Κύστη (κολλειδής, αιμορργική) Θυλακώδες αδένωμα (μακρο, μίκρο) Hurthle-cell (οξύφιλα κύτταρα) Αναπλαστικό Ca Πρωτοπαθές λέμφωμα θυρεοειδούς Μεταστατικό (μαστός, νεφρά κ.ά.) Up to date, 16/6/2010

33 FNA: Κατάταξη υλικού -Ανεπαρκές υλικό (10%) -Κακοήθεια (5%) -Καλοήθες 70% -Αμφίβολο ύποπτο (15%) (~25-50%) χειρουργική απόδειξη καρκίνου Ανεπαρκές υλικό Κακοήθεια Καλοήθες -Απροσδιόριστη ατυπία -Ύποπτο θυλακιώδες -Ύποπτο Hurtle cell -Ύποπτο κακοήθειας ΑΤΑ 2009 NCI 2008

34 Κυτταρομορφολογία FNA Διαγνωστική για - Θηλώδες Ca (ν= 70-80%) - Μυελοειδές Ca (ν=5-10%) - Αδιαφοροποίητο Ca (ν=2-10%) - Λέμφωμα (σπάνιο)

35 FNA Θυλακιώδες καρκίνωμα (: ν=0-15%) - Προβληματική ή δδ με αδένωμα, διότι η FNA δεν διακρίνει διήθηση κάψας ή αγγείων - Μόνο ως screening test ΘΥΛΑΚΙΩΔΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

36 ΟΞΥΦΙΛΟ ΘΥΛΑΚΙΩΔΕΣ ΑΔΕΝΩΜΑ

37 Τ3,Τ4,TSH ΤΟΞΙΚΟ ΑΔΕΝΩΜΑ

38 Καλοήθης αδενωματώδης όζος

39 Η περίπτωση της πολυοζώδους βρογχοκήλης Ο κίνδυνος κακοήθειας είναι παρόμοιος είτε ο όζος είναι μονήρης είτε σε έδαφος πολυοζώδους βρογχοκήλης Προϋπάρχουσα τάση: παρακέντηση του/των προέχοντος/ων όζου/ων Πρόσφατες συστάσεις: παρακέντηση (κατευθυνόμενη) των υπερηχογραφικά ύποπτων όζων Το μέγεθος δεν είναι κριτήριο κακοήθειας Leenhardt, Med Clin Εndοcr Diabet 2012

40 Θεραπεία καταστολής με θυροξίνη Ένδειξη Μικρή μέση ηλικία (<65) Αντένδειξη 3 η ηλικία Ενδημική βρογχοκήλη TSH>1,5 Μεγάλος όζος Οστεοπόρωση Καρδιακή νόσος Χορηγείται για 6 μήνες και σε απουσία αποτελέσματος γίνεται επανάληψη echo ή FNA

41 Συμπεράσματα Μηνύματα ΙΙ Όζοι υπερηχογραφικά ύποπτοι (συμπαγείς, με ανώμαλα όρια, υποηχοϊκοί, κεντρικής αγγείωσης, με επασβεστώσεις) πρέπει να παρακεντούνται Η FNA είναι η καλύτερη μέθοδος επιλογής για εγχείρηση Η (οριστική) διάγνωση του θυρεοειδικού καρκίνου γίνεται μόνο παθολογοανατομικά

42 Αλγόριθμος προσέγγισης θυρεοειδικού όζου Cooper, Thyroid 2006, Frates, Radiology 2005 Gharib, EndocrPrat 2004, Hegedus, NEJM 2004

43 Τύποι Ca θυρεοειδούς 1. Θηλώδες - Ο συχνότερος τύπος (75%) % λεμφαδενικές μεταστάσεις κατά τη διάγνωση - Ρόλος ακτινοβόλησης τραχήλου - Ιστολογική Χαρακτηριστικά ψαμμώδη σωμάτια - Εγχείρηση, ιώδιο 131, Τ 4

44 ΘΗΛΩΔΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

45 ΘΗΛΩΔΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

46 2. Θυλακιώδες Ca (20%) - Δυσδιάκριτος ιστολογικά από τα θυλακιώδη αδενώματα (ΔΔ διήθηση κάψας αγγείων) - Αδιευκρίνιστος στην FNA - Μετάσταση κατά συνέχεια ιστών και σε πνεύμονες, οστά- σπάνια σε λεμφαδένες

47 ΘΥΛΑΚΙΩΔΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

48 3. Μυελοειδές (5%) - Από τα C κύτταρα που παράγουν καλσιτονίνη - FNA καλσιτονίνη - Μόνο εγχείρηση Όχι ιώδιο 131

49 Μυελοειδές Ca θυρεοειδούς

50 4. Αναπλαστικό Ca (<1-2%) - Εξαιρετικά επιθετικό τοπική διήθηση κατά τη διάγνωση - Παρηγορική θεραπεία (ακτινοβολίες) ανεγχείρητο - Πρόγνωση: 6 μήνες

Number of patients THYROIDECTOMIES:1979-2001 3000

51 Number of patients THYROIDECTOMIES: % % Total Females Males

52 Number of patients INCIDENCE OF THYROID CANCER IN THE TOTAL NUMBER OF PATIENTS % 76.5% % 53 Total Females Males

TYPES AND FREQUENCY OF MALIGNANT THYROID CANCERS 9.3% 21 7.1% 4.

53 TYPES AND FREQUENCY OF MALIGNANT THYROID CANCERS 9.3% % 4.4% % Papillaty Follicular Medullary Anaplastic 14.2% Miscellaneo us

54 Number of pts INCIDENCE OF MALIGNANT THYROID TUMORS IN THE TWO DECADES % 11.1%

55 Περιστατικό Ανδρας 64 χρ. Τραχηλικό άλγος αριστερά από 1 εβδομάδα - Ψηλάφηση: μάζα αρ. λοβού θυρεοειδούς, επώδυνη, ευκίνητη, υπόσκληρη ~3cm. Αλγος με αντανάκλαση στη γνάθο. Δεξ. λοβός μικρή ανομότιμη βρογχοκήλη. - TSH: 2,2 m/u/l FT 4 =1,5μg/dl - Κλινική διαφορική διάγνωση;

56 Υπερηχογραφική εικόνα

57 Διάγνωση:Αιμορραγική εκφύλιση (νέκρωση) αδενωματώδους όζου Θεραπεία: Απλή παρακολούθηση Κενωτική παρακέντηση (δδ παρθυρ/κή κύστη,σπάνια νεόπλασμα)

58 Συμπεράσματα - Μηνύματα Ι Ο μονήρης όζος δεν αποτελεί επείγουσα διαγνωστική κατάσταση - και κακοήθης να αποδειχθεί, είναι συνήθως καλής πρόγνωσης Η μέτρηση TSH και το υπέρηχο είναι οι 2 αρχικά αναγκαίες εξετάσεις Το σπινθηρογράφημα δεν είναι απαραίτητο εκτός εάν η TSH είναι χαμηλή (ή οριακή)

59 Συμπεράσματα Μηνύματα ΙΙ Όζοι υπερηχογραφικά ύποπτοι (συμπαγείς, με ανώμαλα όρια, υποηχοϊκοί, κεντρικής αγγείωσης, με επασβεστώσεις) πρέπει να παρακεντούνται Η FNA είναι η καλύτερη μέθοδος επιλογής για εγχείρηση Η (οριστική) διάγνωση του θυρεοειδικού καρκίνου γίνεται μόνο παθολογοανατομικά

Σχετικά έγγραφα

Παθήσεις θυρεοειδούς αδένα: Ο Ρόλος της Υπερηχογραφίας

Παθήσεις θυρεοειδούς αδένα: Ο Ρόλος της Υπερηχογραφίας Eλενα Δρακωνάκη MD, PhD, PostDoc Ακτινολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης Fellow Οxford University, M. Βρετανία Θυρεοειδής αδένας Ενδοκρινής