ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΟΙΑΣ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ ΓΕΝΙΚΗ ΙΑΤΡΟΣ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ : ΜΑΪΛΛΗΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΠΡΟΑΓΩΓΗ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ» ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΟΙΑΣ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ KAΤΣΑΟΥΝΗ Γ. ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ ΓΕΝΙΚΗ ΙΑΤΡΟΣ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ : ΜΑΪΛΛΗΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΔΙΕΘΥΝΤΗΣ Ε.Π.Ι.Ψ.Υ. ΑΘΗΝΑ 2013

2 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΠΡΟΑΓΩΓΗ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΟΙΑΣ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ KAΤΣΑΟΥΝΗ Γ. ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ ΓΕΝΙΚΗ ΙΑΤΡΟΣ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ : ΜΑΪΛΛΗΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΔΙΕΘΥΝΤΗΣ Ε.Π.Ι.Ψ.Υ. ΑΘΗΝΑ

3 ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΟΙΑΣ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ 3

4 Στη μνήμη του πατέρα μου Στη μητέρα μου Στο σύζυγό μου Στο μικρό μου Χρυσόστομο 4

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος...7 Ευχαριστίες...9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Εισαγωγή Ορισμός άνοιας Διάγνωση της άνοιας. Συστήματα ταξινόμησης και διαγνωστικά κριτήρια Κλινική εικόνα και διαγνωστικά κριτήρια άνοιας Νόσος Αlzheimer Αγγειακή άνοια Μετωποκροταφική άνοια Άνοια με σωμάτια Lewy Άλλες μορφές άνοιας Επιπολασμός και επίπτωση της άνοιας Εργαλεία μέτρησης της άνοιας-ψυχομετρικές μέθοδοι Διαφορική διάγνωση Αιτιολογικοί παράγοντες κινδύνου Γενετικοί παράγοντες Βιολογικοί παράγοντες Περιβαλλοντικοί παράγοντες Νοσολογικοί παράγοντες κινδύνου Σακχαρώδης διαβήτης Μεταβολικό σύνδρομο Αρτηριακή πίεση.39 5

6 Καρδιαγγειακή νόσος Νεφρική ανεπάρκεια Κατάθλιψη Άνοια και πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας Άνοια και προαγωγή ψυχικής υγείας ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 5.1. Σκοπός Υλικό Μέθοδος Αποτελέσματα Περιγραφική στατιστική Επαγωγική στατιστική Συζήτηση Συμπέρασματα...78 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 83 ABSTRACT 85 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ..87 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 107 Ερωτηματολόγια Κατάλογος πινάκων Κατάλογος γραφημάτων 115 Συντομογραφίες.116 6

7 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα δημόσιας υγείας της εποχής μας είναι η γήρανση του πληθυσμού. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται συνεχής αύξηση της πληθυσμιακής ομάδας άνω των 65 ετών. Το ποσοστό των ηλικιωμένων αυξάνεται, και μαζί του αυξάνεται και ο αριθμός των περιπτώσεων γνωσιακής έκπτωσης. Τα ανοϊκά νοσήματα, αποτελούν τα συχνότερα αίτια χρόνιας γνωσιακής έκπτωσης σε ηλικιωμένους. Η άνοια αποτελεί απειλή για τους ηλικιωμένους καταστρέφοντας σταδιακά τον ανθρώπινο εγκέφαλο μέσω της εκφύλισης των νευρώνων και των συνάψεων που αποτελούν την αιτία για τη συνεχιζόμενη και μη αναστρέψιμη έκπτωση των γνωστικών λειτουργιών. Η πρόληψή τους είναι ιδιαίτερα σημαντική. Η πιθανόν πολυπαραγοντική αιτιολογία των νοσημάτων αυτών δεν είναι πλήρως διευκρινισμένη. Οι άνθρωποι της τρίτης ηλικίας συνήθως αποτελούν το μεγαλύτερο κομμάτι του πληθυσμού με το οποίο ασχολείται ο Γενικός Οικογενειακός Ιατρός. Η νόσος Alzheimer και η αγγειακή άνοια, αποτελούν τα συχνότερα αίτια χρόνιας γνωσιακής έκπτωσης σε ηλικιωμένους. Η παρούσα μελέτη διεξήχθη στο πλαίσιο του Μεταπτυχιακού Προγράμματος «Προαγωγή ψυχικής υγείας - Πρόληψη ψυχιατρικών διαταραχών» της Ιατρικής Σχολής Αθηνών. Στόχος της διπλωματικής εργασίας είναι η διερεύνηση προοπτικών και πιθανά αιτιολογικών συσχετίσεων μεταξύ ιατρικών, περιβαλλοντικών και κοινωνικοδημογραφικών παραγόντων και της γνωστικής έκπτωσης σε ελληνικό νησιωτικό πληθυσμό. Στο γενικό μέρος της μελέτης, περιλαμβάνεται ο ορισμός, η κλινική εικόνα, τα διαγνωστικά κριτήρια, τα συστήματα ταξινόμησης, ο επιπολασμός, η επίπτωση, η διαφορική διάγνωση, οι αιτιολογικοί παράγοντες της άνοιας (γενετικοί, βιολογικοί, περιβαλλοντικοί και νοσολογικοί). Επιπλέον, επισημαίνεται ο ρόλος και η σημαντικότητα της Π.Φ.Υ. στην πρώιμη διάγνωση και στην πορεία της νόσου καθώς και η σημαντικότητα της προαγωγής ψυχικής υγείας. Στο ειδικό μέρος περιλαμβάνονται η μεθοδολογία της παρούσας μελέτης στην οποία παρουσιάζονται οι στόχοι της έρευνας, το δείγμα της μελέτης, η διαδικασία 7

8 αξιολόγησης, τα εργαλεία που χρησιμοποιήθηκαν, οι μεταβλητές που μετρήθηκαν καθώς και οι στατιστικές μέθοδοι που εφαρμόστηκαν στην ανάλυση των δεδομένων. Τα κοινωνικο-δημογραφικά στοιχεία του δείγματος και τα αποτελέσματα της στατιστικής ανάλυσης παρουσιάζονται με πολλά γραφήματα. Εν συνεχεία, τα αποτελέσματα της μελέτης συζητούνται και συγκρίνονται με τη διεθνή βιβλιογραφία. 8

9 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Πρώτα από όλα θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τον Καθηγητή μου κ. Μαΐλλη Aντώνιο, Αναπληρωτή Καθηγητή Ψυχιατρικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, που ήταν και ο επιβλέπων της διπλωματικής μου εργασίας, για την επιστημονική, πνευματική και ηθική υποστήριξη που μου παρείχε καθ όλη τη διάρκεια της εκπόνησης της διπλωματικής μου εργασίας. Οι ανεκτίμητες επιστημονικές του συμβουλές, ο αποτελεσματικός του τρόπος στην διόρθωση αυτού του κειμένου και οι ώρες διδασκαλίας που μου αφιέρωσε, ήταν καταλυτικές για την ολοκλήρωση της εργασίας αυτής. Αισθάνομαι ότι οφείλω ένα βαθύ και ολόψυχο ευχαριστώ, αφενός για την εμπιστοσύνη του προς το άτομο μου και αφετέρου γιατί συμμερίστηκε τις αγωνίες μου. Η συμβολή του ήταν καταλυτική, από τη σύλληψη του κεντρικού θέματος της παρούσας εργασίας μέχρι τη διόρθωση, λογική ροή και βέλτιστη δομή του συγγραφικού αυτού έργου. Ένα ιδιαίτερο ευχαριστώ θα ήθελα να εκφράσω στην κα Βασιλειάδου Μαρία, Καθηγήτρια του Μεταπτυχιακού προγράμματος «Προαγωγή ψυχικής υγείας και πρόληψη ψυχιατρικών διαταραχών» της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, της οποίας οι συμβουλές υπήρξαν πολύτιμες. Η πολύπλευρη στήριξή της κατά τη διάρκεια του μεταπτυχιακού προγράμματος ήταν σημαντική για όλους τους φοιτητές. Ένα θερμό ευχαριστώ οφείλω επίσης, στον κ. Παπαδημητρίου Γ. Καθηγητή Ψυχιατρικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών που με δέχτηκε στο Μεταπτυχιακό πρόγραμμα σπουδών και με εφοδίασε με βασικές επιστημονικές αρχές. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Διευθυντή του Κέντρου Υγείας Σαλαμίνας, καθώς και τις επιμελήτριες μου από το διαβητολογικό, το καρδιολογικό και το ιατρείο των χρονίων παθήσεων που με βοήθησαν να συλλέξω τον πληθυσμό της μελέτης μου. Ακόμη, εκφράζω τις ευχαριστίες μου, στους ηλικιωμένους ασθενείς του Κ.Υ.Σ., οι οποίοι δείχνοντας εμπιστοσύνη σε μία νέα ιατρό συμμετείχαν με ανεξάντλητη υπομονή στη μελέτη. Στο τέλος θα ήθελα να ευχαριστήσω την οικογένεια μου για την ηθική συμπαράσταση, την κατανόηση και τη βοήθεια που μου προσέφεραν. 9

10 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τον αιώνα που πέρασε, σε πολλές χώρες του κόσμου παρατηρήθηκε μια σημαντική επιμήκυνση του μέσου όρου ζωής των ανθρώπων. Ο πληθυσμός γηράσκει. Στην Ελλάδα και την Ιταλία, παρατηρήθηκε η μεγαλύτερη αύξηση των ατόμων που ζουν πέρα από τα 60, σε ποσοστό που ξεπερνά το 22%, έναντι 16,5% των ΗΠΑ. Προοπτικές δημογραφικές εκτιμήσεις μεταξύ του 1996 και 2025 δείχνουν ότι τα άτομα που θα ξεπερνούν την ηλικία των 60 θα αυξηθούν από το 17 στο 82% στις Ευρωπαϊκές χώρες και μέχρι του ποσοστού 200% σε ορισμένες αναπτυσσόμενες χώρες ( Μαΐλλης, 2013). Το προσδόκιμο ζωής κυμαίνεται από τα 76 έως τα 89 χρόνια στις αναπτυγμένες χώρες και έχει ήδη αυξηθεί στις αναπτυσσόμενες ( Kinsella & Velkoff, 2002 ). Όσο ο πληθυσμός γηράσκει, τόσο περισσότερο, προστίθενται ποικίλες σωματικές και νοητικές δυσλειτουργίες, καθώς και άλλες επιβαρύνσεις της υγείας, μεταξύ των οποίων και ειδικές νοητικές και ψυχικές διαταραχές, σε ποσοστό άνω του 20%, που δεν ανήκουν στη φυσιολογική πορεία της γήρανσης ( Malmgren, 1994 ). Εξίσου σημαντική είναι η αύξηση του επιπολασμού των χρονίων νόσων, κυρίως μεταξύ των ηλικιωμένων. Η φυσιολογική πορεία στη γήρανση, συχνά συνεπάγεται μια βαθμιαία έκπτωση ορισμένων λειτουργιών, όπως στην όραση, στην ακοή, στην όσφρηση, στο αναπνευστικό και ανοσολογικό ( Miller, 1996 ; Carman, 1997 ), καθώς και ορισμένες μεταβολές στις νοητικές λειτουργίες του ατόμου, που όμως πολύ λίγες από αυτές μπορούν αθροιστικά να χαρακτηριστούν ως αρνητικά στερεότυπα ( Rowe & Kahn., 1997 ; Cohen, 1988 ). Η Γνώση, υπάγεται στη νοημοσύνη, τη λογική και το λόγο, τη μάθηση και μνήμη. Με το πέρασμα του χρόνου, οι γνωσιακές δυνατότητες υφίστανται κάποιες απώλειες, αλλά παραμένουν αρκετές σημαντικές λειτουργίες. Οι διαταραχές στη μνήμη, αποτελούν το συχνότερο παράπονο στο οποίο αναφέρονται, πολύ περισσότεροι του ημίσεως των ηλικιωμένων, παρότι σε αρκετούς, οι επιδόσεις σε δοκιμασίες μνήμης υπερέχουν πολλών μη παραπονούμενων ( Collins & Abeles, 1996 ). Συμπερασματικά μαζί με το ποσοστό των ηλικιωμένων αυξάνεται και ο αριθμός περιπτώσεων γνωσιακής διαταραχής. 10

11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Ορισμός άνοιας. Σύμφωνα με τα κριτήρια του Αμερικανικού Ψυχιατρικού Συλλόγου στο Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο των Ψυχικών Διαταραχών Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, ως άνοια χαρακτηρίζεται η διαταραχή των ατόμων αναφορικά με τη μνήμη τους, τη γνώση που διαθέτουν αλλά και την προσωπικότητα τους. Οι συγκεκριμένες διαταραχές θεωρούνται αρκετές για να επηρεάσουν επίσης τις καθημερινές δραστηριότητες αλλά και τις κοινωνικές σχέσεις των ασθενών. Η άνοια αποτελεί μια από τις μεγαλύτερες ιατρικές και κοινωνικές προκλήσεις της εποχής μας. Έχει σημαντική επίδραση στην ποιότητα ζωής και στη θνησιμότητα (Glasser et al., 1994). Ο όρος άνοια αφορά ένα σύνδρομο επίκτητης διαταραχής, απόρροια φυσικής πάθησης, με φυσιολογικό επίπεδο συνείδησης και με αποτέλεσμα τη λειτουργική ανικανότητα (Marsden, CD., 1985). Για να τεθεί η διάγνωση της άνοιας θα πρέπει να έχουν προσβληθεί τουλάχιστον τρία από τα στοιχεία της νοητικής δραστηριότητας και πιο συγκεκριμένα η μνήμη, η σκέψη, ο προσανατολισμός, η κατανόηση, η ικανότητα εκτέλεσης αριθμητικών πράξεων, η ικανότητα για μάθηση, η γλώσσα και η κρίση (Στεφανής, Σολδάτος & Μαυρέας, 1993). Η έννοια των γνωσιακών (cognitive) λειτουργιών,αντιπροσωπεύει τις λειτουργίες του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) που είναι υπεύθυνες για την διαχείριση και επεξεργασία πληροφοριών ή «γνώσεων» (Παπακώστας, 1994). Η άνοια είναι επίσης ένας γενικός όρος ο οποίος χρησιμοποιείται με σκοπό να περιγράψει την απώλεια της μνήμης, της διανοητικότητας, της λογικής, της κοινωνικότητας και αυτών που θεωρούνται οι φυσιολογικές συναισθηματικές αντιδράσεις των ατόμων (Τσολάκη & Κάζης, 2005). Παράλληλα εμφανίζονται διαταραχές συμπεριφοράς, επηρεάζονται όλες οι δραστηριότητες του ασθενούς, ενώ δεν είναι σπάνια και η ύπαρξη νευρολογικής συμπτωματολογίας. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, ο εγκέφαλος των ηλικιωμένων, καθίσταται, με την πάροδο της ηλικίας, ολοένα και πιο ευάλωτος σε ποικίλες παθολογικές καταστάσεις, είτε σαν αποτέλεσμα αθροιστικών επιπτώσεων, όπως 11

12 τραυματικών κακώσεων, τοξικώσεων, συστηματικών μεταβολών, μεταβολικών, αγγειακών, τροφικών, φαρμακολογικών, περιβαλλοντικών, ακόμα και αρκετών θεωρούμενων ως λειτουργικών, σε μια πληθώρα μορφολειτουργικών τροποποιήσεων που καταλήγουν κλινικά και συμπεριφορικά να εκφράζονται με διαταραχές της κινητικότητας και των ανωτέρων νοητικών λειτουργιών με συνηθέστερη κατάληξη την άνοια ( Μαΐλλης & Πολίτης, 2008 ). Επιπλέον, οι ηλικιωμένοι προσβάλλονται πολύ περισσότερο από ποικίλες καταστάσεις και νόσους που θίγουν τον εγκέφαλο όπως, τα αγγειακά συμβάματα και τις αγγειοπάθειες, τους πρωτοπαθείς όγκους του εγκεφάλου, τη νόσο του Parkinson, την πλάγια μυατροφική σκλήρυνση και τις Άνοιες. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται συνεχής αύξηση της πληθυσμιακής ομάδας άνω των 65 ετών. Η άνοια αποτελεί απειλή για τους ηλικιωμένους καταστρέφοντας σταδιακά τον ανθρώπινο εγκέφαλο μέσω της εκφύλισης των νευρώνων και των συνάψεων που αποτελούν την αιτία για τη συνεχιζόμενη και μη αναστρέψιμη έκπτωση των γνωστικών λειτουργιών. Τα περισσότερα άτομα με άνοια στις μέρες μας, βρίσκονται σε προχωρημένη ηλικία, αλλά είναι σημαντικό για κάποιον να θυμάται πως τα περισσότερα ηλικιωμένα άτομα δεν παθαίνουν άνοια. Σε καμία περίπτωση δεν αποτελεί μια φυσιολογική εξέλιξη των γηρατειών ( Paterson & Pond, 2009 ). Ο επικρατέστερος ορισμός για τη νόσο της άνοιας, θεωρείται εκείνος ο οποίος αναφέρει πως η συγκεκριμένη ασθένεια είναι η «έκπτωση» της μνήμης σε σχέση με το προηγούμενο επίπεδο μνήμης του ασθενούς και η οποία προκύπτει από το ιστορικό, την κλινική εξέταση και τις διάφορες νευροψυχολογικές δοκιμασίες. Η διάρκεια των συμπτωμάτων της άνοιας είναι συνήθως μεγαλύτερη των έξι (6) μηνών Διάγνωση της Άνοιας - Συστήματα Ταξινόμησης και Διαγνωστικά κριτήρια Για τη διάγνωση και την ταξινόμηση των γνωσιακών διαταραχών τα δύο πιο συχνά χρησιμοποιούμενα συστήματα είναι το ICD-10, το οποίο χρησιμοποιείται περισσότερο στην Ευρώπη, εκδόθηκε από τον WHO καθώς και το DSM-IV της Αμερικάνικης Ψυχιατρικής Εταιρείας. 12

13 Πίνακας 1. Η ταξινόμηση της άνοιας σύμφωνα με το ICD-10 : F00. Άνοια επί νόσου του Alzheimer F00.0 Άνοια επί νόσου του Alzheimer, με πρώιμη έναρξη F00.1 Άνοια επί νόσου του Alzheimer, με όψιμη έναρξη F00.2 Άνοια επί νόσου του Alzheimer, άτυπη ή μεικτός τύπος F00.9 Άνοια επί νόσου του Alzheimer, μη καθοριζόμενη F01. Αγγειακή άνοια F01.0 Αγγειακή άνοια, οξείας έναρξης F01.1 Πολυεμφρακτική άνοια F01.2 Υποφλοιώδης αγγειακή άνοια F01.3 Μεικτή φλοιώδης και υποφλοιώδης αγγειακή άνοια F01.2 Άλλη αγγειακή άνοια F01.2 Αγγειακή άνοια, μη καθοριζόμενη F02. Άνοια επί νόσων που ταξινομούνται αλλού F02.0 Άνοια επί νόσου του Pick F02.1 Άνοια επί νόσου του Greutzfeldt-Jakob F02.2 Άνοια επί νόσου του Huntington F02.3 Άνοια επί νόσου του Parkinson F02.4 Άνοια επί νόσου, η οποία οφείλεται στον ιό της HIV F02.8 Άνοια επί άλλων ειδικών νόσων που ταξινομούνται αλλού F03. Άνοια μη καθοριζόμενη.χ0 Χωρίς πρόσθετα συμπτώματα.χ1 Με άλλα συμπτώματα, κυρίως παραληρητικές ιδέες.χ2 Με άλλα συμπτώματα, κυρίως ψευδαισθήσεις.χ3 Με άλλα συμπτώματα, κυρίως κατάθλιψη.χ4 Με άλλα μεικτά συμπτώματα 13

14 Πίνακας 2. Διαγνωστικά κριτήρια άνοιας Διαγνωστικά κριτήρια ανοϊκής διαταραχής κατά DSM-IV.( American Psychiatric Association 1994). Α. Ανάπτυξη πολλαπλών νοητικών ελλειμμάτων που χαρακτηρίζεται από : A1. Έκπτωση μνήμης Α2. Τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα : α) αφασία, β) απραξία, γ) αγνωσία, δ) κατασκευαστική δυσχέρεια. Β. Τα παραπάνω ελλείμματα προκαλούν σημαντική έκπτωση της επαγγελματικής και κοινωνικής λειτουργικότητας και σηματοδοτούν έκπτωση από το προηγούμενο επίπεδο λειτουργικότητας. Γ. Τα γνωστικά ελλείμματα δεν οφείλονται σε παραλήρημα ή άλλες παθολογικές καταστάσεις. Η νόσος Alzheimer είναι η πιο συχνή μορφή άνοιας (50%-60%) ενώ δεύτερη είναι η αγγειακού τύπου άνοια. Υπολογίζεται ότι η νόσος Alzheimer και η αγγειακή άνοια καλύπτουν το 75% των ανοϊκών συνδρόμων. 14

15 Πίνακας 3. Διαγνωστικά κριτήρια N.Alzheimer σύμφωνα με το ICD-10 Παρουσία άνοιας με μείωση μνημονικής ικανότητας ( εγγραφής, αποθήκευσης, ανάκλησης κ.λ.π. ), διαταραχή της σκέψης, της ικανότητας κρίσης, μείωση της ροής των ιδεών, συμπτώματα που διαρκούν τουλάχιστον 6 μήνες. Ύπουλη έναρξη με βραδεία επιδείνωση Απουσία κλινικών ενδεικτικών στοιχείων ή ευρημάτων από ειδικές εξετάσεις που να υποδηλώνουν ότι η ψυχική κατάσταση οφείλεται σε άλλη συστηματική ή εγκεφαλική νόσο που μπορεί να προκαλέσει άνοια ( υποθυρεοειδισμός, έλλειψη βιταμίνης Β12 ) Απουσία αιφνίδιας «αποπληκτικής» έναρξης ή νευρολογικών σημείων εστιακής βλάβης ( ημιπάρεση, απώλεια αισθητικότητας, κ.λ.π.). Για τη νόσο Alzheimer εξαιτίας της έλλειψης εύχρηστων εργαστηριακών διαγνωστικών μεθόδων, η αποδεδειγμένη διάγνωση πραγματοποιείται με την ιστολογική εξέταση ( Μεντενόπουλος, 1999 ). Πίνακας 4. Διαγνωστικά κριτήρια αγγειακής άνοιας σύμφωνα με το ICD-10 Παρουσία άνοιας ( οι γνωσιακές λειτουργίες διαταράσσονται άνισα ) Αιφνίδια έναρξη ή προοδευτική κατά ώσεις επιδείνωση Παρουσία νευρολογικών σημείων και συμπτωμάτων 15

16 1.2. Κλινική Εικόνα και Διαγνωστικά Κριτήρια Άνοιας Αναφερόμενοι στην κλινική εικόνα και τα διαγνωστικά κριτήρια της άνοιας, θα λέγαμε πως η απώλεια μνήμης είναι ένα από τα πρωτεύοντα συμπτώματα της νόσου μιας και εμφανίζεται σε ποσοστό 100% στους πάσχοντες (Plassman et al., 2007). Στις άνοιες η διαταραχή των γνωσιακών λειτουργιών αποτελεί το κυρίαρχο σύμπτωμα. Εξ ορισμού οι γνωστικές διαταραχές που παρατηρούνται στην άνοια θα πρέπει να συνιστούν έκπτωση από ένα υψηλότερο προνοσηρό επίπεδο λειτουργικότητας, και να είναι αρκετά σοβαρές ώστε να προσβάλουν την κοινωνική ή επαγγελματική λειτουργικότητα του ατόμου ( Μαΐλλης, 2000 ). Ωστόσο, αναφέρονται μια σειρά από τα πιο χαρακτηριστικά συμπτώματα που φανερώνουν την κλινική εικόνα της άνοιας στους ασθενείς ως εξής ( Sunjay, 2010 ) : Αφασικές διαταραχές, εννοώντας τις διαταραχές του λόγου Απραξία, με άλλα λόγια η αδυναμία του ασθενούς να κάνει κάτι παρά το γεγονός ότι διατηρεί την κινητικότητα του Διαταραχή του προσανατολισμού στο χρόνο και στο χώρο Συναισθηματική αστάθεια Ξεσπάσματα επιθετικότητας ή οργής Απάθεια, αδιαφορία Περιπλάνηση και Καχυποψία Εντοπίζονται βέβαια και τα συμπτώματα της άνοιας τα οποία επιβαρύνουν περισσότερο τους συγγενείς και τους φροντιστές των ασθενών. Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να είναι επιθετικότητα, διαταραχές μνήμης, ψυχωτικές αντιδράσεις, ακράτεια, ψευδείς κατηγορίες, υποψίες, προβλήματα καθαριότητας και απουσία επαφής ( Τσολάκη & Καζής, 2005 ). Επίσης, τα συμπτώματα των ανοϊκών ατόμων είναι ποικίλα και γι αυτό το λόγο έχει επιτευχθεί μια συγκεκριμένη κατηγοριοποίηση της νόσου σε τρία στάδια. Το πρώτο στάδιο είναι αυτό της αμνησίας. Η δυσκολία στη πρόσφατη μνήμη, η αδυναμία συγκέντρωσης, οι διαταραχές προσανατολισμού και οι 16

17 αλλαγές στη διάθεση είναι μερικά από τα πιο σημαντικά συμπτώματα. Το στάδιο αυτό μπορεί να κρατήσει από 2 έως 4 έτη, με πιο εμφανές σημάδι αυτό της απώλειας της μνήμης γενικότερα ( Paterson & Pond, 2009 ). Στη συνέχεια έχουμε το δεύτερο στάδιο της άνοιας που αφορά τη σύγχυση. Ο πάσχοντας παρουσιάζει μεγάλη απώλεια μνήμης,πρόσφατης καθώς και ανακλητικής παρουσιάζει επίσης αφασία, απραξία, θυμό, διαταραχές κίνησης, ύπνου, επικοινωνίας και νυχτερινές περιπλανήσεις. Επιπρόσθετα, μπορεί να παρουσιαστούν συμπτώματα όπως παράνοια και παραισθήσεις. Το στάδιο αυτό μπορεί να διαρκέσει τέσσερα (4) χρόνια και κατά τη διάρκεια αυτού του διαστήματος ο ασθενής παρουσιάζει μεγάλες απώλειες σ ότι αφορά τις γνωστικές του λειτουργίες. Αποτέλεσμα του συγκεκριμένου γεγονότος είναι ότι ο άνθρωπος αυτός χρειάζεται απαραίτητα την βοήθεια ειδικών. Σταδιακά ο ασθενής καταλήγει να είναι απόλυτα εξαρτημένος από τρίτους για οτιδήποτε αφορά τις δραστηριότητες τις καθημερινής του ζωής (Plassman et al., 2007 ). Τέλος το τρίτο στάδιο αφορά το αμιγώς στάδιο της άνοιας. Ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται σε ερεθίσματα, έχει απάθεια, ακράτεια ούρων και κοπράνων. Το άτομο αυτό εμφανίζει σοβαρό αποπροσανατολισμό, η κατανόηση του λόγου γίνεται ολοένα και πιο δύσκολη και γενικά δεν μπορεί να πράξει μόνος του τις δραστηριότητες τις καθημερινής του ζωής. Τέλος το αμυντικό του σύστημα εξασθενεί ο ασθενής είναι πιο επιρρεπής σε ασθένειες που θα μπορούσαν να αποβούν μοιραίες για τη ζωή του ( Rubistein, 2000 ). Βέβαια τα συμπτώματα στους ασθενείς γενικότερα, διαφοροποιούνται αναλόγως των μορφών των ανοιών, οι οποίες αναφέρονται ως ακολούθως: Νόσος Alzheimer Αγγειακή άνοια Μετωπο-κροταφική άνοια Άνοια με σωμάτια Lewy Άνοια επί νόσου Creutzfeldt-Jakob s Άνοια επί νόσου του Huntington Άνοια επί νόσου του Parkinson Άνοια του ΑΙDS 17

18 Νόσος Αlzheimer Τα περισσότερα ανοϊκά σύνδρομα οφείλονται στη Ν.Α. η οποία είναι υπεύθυνη για περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις άνοιας (O Connor.,2005). Η Ν.Α. είναι μία από τις πιο πολυσύνθετες καταστάσεις που έχει να αντιμετωπίσει η κλινική ιατρική και συνάμα, η πιο κοινή αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας στους ηλικιωμένους ( Μαΐλλης & Πολίτης, 2008 ). Το όνομά της, οφείλεται στον Alois Alzheimer που πρωτοπεριέγραψε τα χαρακτηριστικά της νόσου το Η Ν.Α. είναι μια προοδευτικά εξελισσόμενη νευροεκφυλιστική νόσος που συνήθως εκδηλώνεται μετά την ηλικία των 60 ετών. Είναι πλέον αναγνωρισμένο ότι πριν από τις πρώτες κλινικές εκδηλώσεις υπάρχει μια περίοδος πολλών ετών χωρίς κλινικά συμπτώματα αλλά με ενεργό τη νόσο. Με την πάροδο του χρόνου,στη διαταραχή της βραχείας διάρκειας της μνήμης προστίθεται και διαταραχή της μακράς διάρκειας της μνήμης ( Χριστοδούλου & Δουζένης, 2009 ). Η νόσος οδηγεί σταδιακά σε λειτουργική έκπτωση που καταλήγει σε ολοκληρωτική ανικανότητα. Προσβάλλει περίπου το 7% των ατόμων ηλικίας άνω των 65 ετών και ίσως το 40% των ατόμων άνω των 80 ετών, ενώ η θεραπευτική της αντιμετώπιση εξακολουθεί να παραμένει εώς σήμερα ασυμπτωματική ( Μαΐλλης & Πολίτης, 2008). Περίπου 10% των ασθενών με νόσο Alzheimer εκδηλώνουν κλινικά σύνδρομα πριν την ηλικία των 50 ετών.tα σύνδρομα αυτά κληρονομούνται με έναν αυτοσωμικό επικρατή τρόπο. Περίπου το 30% αυτών των περιπτώσεων συνδέεται με το γονίδιο της προσενιλίνης 1 (στο χρωμόσωμα 14q) ( Μαΐλλης, 2013 ). Η νόσος χαρακτηρίζεται από μια σειρά ανωμαλιών στον εγκέφαλο που επηρεάζουν επιλεκτικά τους νευρώνες συγκεκριμένων περιοχών του νεοφλοιού, της ενδορρινικής μοίρας του ιπποκάμπου, της αμυγδαλής, του βασικού αμυγδαλοειδούς πυρήνα του Myenert (χολινεργικός πυρήνας), του προσθίου θαλάμου, καθώς και μερικών μονοαμινεργικών πυρήνων του στελέχους, όπως του υπομέλανα τόπου και του συμπλέγματος των πυρήνων της ραφής ( Goldman & Côté, 1991 ; Price, 2006 ). 18

19 Στα προχωρημένα στάδια της νόσου ο εγκέφαλος έχει μια διάχυτα ατροφική εμφάνιση, ενώ το βάρος του εγκεφάλου μειώνεται κατά 20% ή περισσότερο (Μαΐλλης & Πολίτης, 2008 ). Οι εναποθέσεις του αμυλοειδούς είναι ένα από τα χαρακτηριστικά της Ν.Α. Στις εγκεφαλικές περιοχές που προσβάλλονται από τη Ν.Α. παρατηρούνται επίσης νευριτικές ή γεροντικές πλάκες. Πρόκειται για εξωκυττάριες εναποθέσεις αμυλοειδούς που περιβάλλονται από δυστροφικούς νευράξονες, καθώς επίσης και από προσεκβολές αστροκυττάρων και μικρογλοιακών κυττάρων (κύτταρα φλεγμονής) ( Selkoe, 1996 ). Eπίσης, οι νευροινιδώδεις σχηματισμοί ( τουλίπια ) συνιστούν το έτερο κυτταρικό χαρακτηριστικό αποτύπωμα της νόσου ( Μαΐλλης, 2013). Η συχνότητα της νόσου αυξάνει με την ηλικία τόσο ώστε τα ποσοστά πασχόντων από τη νόσο του Alzheimer άνω των 85 ετών ΝΑ φτάνουν το 28-47% (Rubistein, 2000 ). Η προγεροντική και η γεροντική νόσος Alzheimer έχουν την ίδια κλινική και νευροπαθολογική εικόνα. Η μόνη τους διαφορά είναι ότι η προγεροντική νόσος αρχίζει την 5 η και 6 η δεκαετία τη ζωής ενώ η γεροντική αρχίζει την 7 η και 8 η δεκαετία. Οι μορφές της άνοιας που παρουσιάζονται στη νόσο αυτή, έχουν ως εξής : Άνοια με πρώιμη έναρξη, όταν εμφανιστεί πριν την ηλικία των 65 χρόνων με συχνά συμπτώματα αφασίας, αγραφίας, αλεξίας. Άνοια με όψιμη έναρξη, όταν εμφανιστεί μετά την ηλικία των 65 χρόνων και πιο συνηθισμένα στα τέλη της δεκαετίας των 70, με κύριο χαρακτηριστικό τις διαταραχές της μνήμης. Άνοια με άτυπο ή μικτό τύπο με συνύπαρξη στοιχείων άνοιας επί της νόσου Alzheimer και στοιχείων της αγγειακής άνοιας και Μη καθοριζόμενη άνοια 19

20 Αγγειακή άνοια Μια σημαντική μορφή άνοιας, θεωρείται η αγγειακή άνοια όπου είναι ένα γενικός όρος άνοιας ο οποίος σχετίζεται με προβλήματα κυκλοφορίας του αίματος προς τον εγκέφαλο, είναι η δεύτερη συνηθέστερη μορφή άνοιας που παρατηρείται στις μέρες μας ( Erkinjunti, 2005 ). Για να τονιστεί ο σημαντικός ρόλος του αγγειακού παράγοντα στη γνωστική συμπτωματολογία εισήχθη ο όρος Αγγειακή Γνωστική Διαταραχή ( Vascular Cognitive Impairment ), ο οποίος αντικαθιστά τον όρο αγγειακή άνοια ( O Brien, 2006 ). Υπάρχουν δύο ορισμένες μορφές της αγγειακής άνοιας. Αυτές είναι η πολυεμφρακτική άνοια και η Νόσος Binswanger. Η νόσος των μικρών αγγείων συσχετίζεται με την ύπαρξη της υπέρτασης, του ΣΔ και των επιπλοκών στη μικροκυκλοφορία. Αποτελεί μια συχνή κατάσταση που επηρεάζει την αυτορρύθμιση της αιματικής ροής του εγκεφάλου. Ο εγκέφαλος είναι ιδιαίτερα ευαίσθητος σε καρδιακές αρρυθμίες και υποτασικά επεισόδια. Στη νόσο των μικρών αγγείων έχουμε δύο βασικές μορφές βλάβης, την απόφραξη με κενοτοπιώδη έμφρακτα που συνοδεύεται από σημαντική στένωση του μέσου μεγέθους αρτηριολίων και τις ισχαιμικές βλάβες της λευκής ουσίας της Νόσου Binswanger αναφερόμενη και ως περικοιλιακή ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια. Η πολυεμφρακτική άνοια προκαλείται από πολλαπλά ελαφρά εγκεφαλικά επεισόδια τα οποία αποκαλούνται μικρά εγκεφαλικά ή αιφνίδια ισχαιμικά επεισόδια και είναι πιθανόν η συνηθέστερη μορφή Αγγειακής Άνοιας. Η νόσος Binswanger είναι γνωστή επίσης και ως υποφλοιώδης αγγειακή άνοια. Υπάρχει μια διαφορά μεταξύ της φλοιώδους άνοιας και της υποφλοιώδης. Η φλοιώδης άνοια προκαλείται από την ατροφία του φλοιού που επηρεάζει τις εξής λειτουργίες : τη μνήμη, τη γλώσσα, τη γνώση, ενώ η υποφλοιώδης άνοια επηρεάζει την διανοητική χειραγώγηση, τη μνήμη, και την προσωπικότητα. Η Νόσος Binswanger έχει δείξει συσχετίσεις με ανεπάρκεια σε εκτελεστικά καθήκοντα. Εκτελεστικές λειτουργίες είναι οι διαδικασίες του εγκεφάλου που είναι υπεύθυνες για το σχεδιασμό, τη νοητική ευελιξία, την αφηρημένη σκέψη, την απόκτηση κανόνα, την έναρξη κατάλληλων ενεργειών και την παρεμπόδιση ακατάλληλων δράσεων, καθώς και την επιλογή των σχετικών αισθητηριακών πληροφοριών ( Goldberg, 1986 ). 20

21 H αγγειακή άνοια εμφανίζεται και αυτή συνήθως σε προχωρημένη ηλικία και η πορεία της έκπτωσης είναι κατά κανόνα διαφορετική από εκείνη στην άνοια τύπου Alzheimer. H κλινική εικόνα της αγγειακής άνοιας διαφέρει ανάλογα με την εντόπιση και την έκταση της αγγειακής βλάβης. Κοινά χαρακτηριστικά των αγγειακών ανοιών αποτελούν η οξεία ή υποξεία έναρξη της γνωστικής έκπτωσης, η παρουσία εστιακών νευρολογικών σημείων και συμπτωμάτων στα αρχικά στάδια της νόσου. Στην αγγειακού τύπου άνοια η νόσος εμφανίζεται κατά «ώσεις», επιδεινούμενη μετά από κάθε έμφρακτο που οδηγεί στην καταστροφή της περιοχής του εγκεφάλου που τροφοδοτεί (Χριστοδούλου & Δουζένης, 2009 ). Η διαταραχή της μνήμης μπορεί αρχικά να είναι ήπια και να επικρατούν διαταραχές των εκτελεστικών λειτουργιών, φλοιώδης συμπτωματολογία (αφασία, απραξία, αγνωσία, οπτικοχωρική και κατασκευαστική δυσκολία ) καθώς και νευροψυχιατρική συμπτωματολογία ( Roman et al., 2002; Erkinjunti, 2005 ) Μετωποκροταφική Άνοια Στη μετωποκροταφική άνοια ( FTD ), η εκφύλιση του εγκεφάλου αφορά το μετωπιαίο και τον κροταφικό λοβό. Η διαταραχή αυτή προσβάλλει άτομα συνήθως νεότερης ηλικίας από αυτά που πάσχουν από Ν.Α. Σε αντίθεση με τις άλλες άνοιες στη μετωποκροταφική προηγούνται οι διαταραχές συμπεριφοράς και ακολουθούν οι διαταραχές των γνωστικών λειτουργιών ( Χριστοδούλου & Δουζένης, 2009 ). Αρχικά ήταν γνωστή ως νόσος του Pick, το όνομα και η ταξινόμηση της μετωποκροταφικής άνοιας υπήρξε θέμα συζήτησης για πάνω από έναν αιώνα. Τα τρία κλινικά νευροσυμπεριφορικά σύνδρομα της μετωποκροταφικής άνοιας διαχωρίζονται ως εξής: μετωπιαία ή συμπεριφορική άνοια, πρωτοπαθής προϊούσα αφασία, και εννοιολογική άνοια ( Neary et al, 1998 ). H μετωποκροταφική άνοια είναι υπεύθυνη για το 3-10% των ανοιών (Kertesz, 2005), αποτελεί το 12% των περιπτώσεων με άνοια με έναρξη πριν την από την ηλικία των 65 ετών, πρόκειται για τη δεύτερη πιο συχνή νευροεκφυλιστική νόσο στο συγκεκριμένο πληθυσμό ( Graham & Hodges, 2005 ). Οι μετωποκροταφικές άνοιες έχουν ένα ισχυρό γενετικό υπόστρωμα, η πλειοψηφία όμως των περιστατικών δεν κληρονομούνται με τρόπο αυτοσωμικό (Knibb et al., 2006). 21

22 Όπως ορίζεται σήμερα, τα συμπτώματα της μετωποκροταφικής άνοιας αφορούν συμπεριφορικές επιπτώσεις, ή διαταραχές λόγου. Ο πρώτος τύπος που χαρακτηρίζεται με αλλαγές στη συμπεριφορά μπορεί να είναι είτε παρορμητικός (άρση των αναστολών) ή βαριέται και απαθής (απαθής) και περιλαμβάνει ( Snowden et al., 2001): ακατάλληλη κοινωνική συμπεριφορά έλλειψη κοινωνικής επαφής έλλειψη ενσυναίσθησης, αφηρημάδα, απώλεια της διορατικότητας στις συμπεριφορές του τον εαυτό του και τους άλλους αλλαγές στις προτιμήσεις των τροφίμων, διέγερση ή, αντιστρόφως, αμβλύ συναίσθημα, παραμέληση της προσωπικής υγιεινής επαναλαμβανόμενη ή ψυχαναγκαστική συμπεριφορά και μειωμένη ενέργεια και κίνητρο. Τέλος, ο δεύτερος τύπος περιλαμβάνει διαταραχές λόγου, βούλησης και δυσκολία στη λήψη αποφάσεων ( Boustani et al., 2007 ). Οι ασθενείς με μετωποκροταφική άνοια, ειδικά στα πρώτα στάδια μπορεί να προκαλέσουν σημαντική διαγνωστική σύγχυση. Χαρακτηριστική είναι η σημαντική επικάλυψη των συμπεριφορικών συμπτωμάτων, όπως κοινωνική απόσυρση και απομόνωση, απώλεια βούλησης, έλλειψη συναισθηματικής ανταπόκρισης και φτωχός λόγος, που παρουσιάζονται και σε ασθενείς με σχιζοφρένεια και σε ασθενείς με μετωποκροταφική άνοια ( Gregory et al., 2002 ). H διαφορική διάγνωση γίνεται πραγματικά δύσκολη όταν η έναρξη της σχιζοφρένειας είναι πάνω από την ηλικία των 45 ετών ( Zakzanis et al., 2001 ). H πορεία της νόσου είναι προοδευτική και οι πιο πολλοί ασθενείς καταλήγουν κατά μέσο όρο σε μία δεκαετία από την έναρξη της νόσου, ενώ έχουν αναφερθεί περιστατικά τα οποία κατέληξαν σε διάρκεια 2 ετών από την έναρξη της νόσου και άλλα που κατέληξαν 20 έτη μετά τη διάγνωση ( Graham & Hodges, 2005 ). 22

23 Άνοια με Σωμάτια Lewy Η άνοια με Lewy σωμάτια προκαλείται από τον εκφυλισμό και την καταστροφή των νευρικών κυττάρων του εγκεφάλου. Το όνομα προέρχεται από την παρουσία ανώμαλων σφαιρικών σωματιδίων, που λέγονται Lewy σώματα τα οποία αναπτύσσονται μέσα στα νευρικά κύτταρα. Αναφέρεται ότι αυτά συνεισφέρουν στην καταστροφή των εγκεφαλικών κυττάρων. Η άνοια με Lewy σωμάτια είναι υπεύθυνη για το % των ανοιών ( Stevens, 2002 ). Η άνοια με σωμάτια Lewy παρουσιάζεται με προσβολή της μνήμης (όπως όλες οι άνοιες), αλλά διαφέρει από τη Ν.Α. καθώς χαρακτηρίζεται από κυμαινόμενη διαταραχή της ικανότητας της συγκέντρωσης και της προσοχής, καθώς και από μείωση της κατασκευαστικής ικανότητας. Συνυπάρχει συχνά με τη νόσο του Parkinson και εμφανίζει χαρακτηριστική ψυχιατρική συμπτωματολογία (οπτικές ψευδαισθήσεις, παραληρητικές ιδέες, άγχος, ανησυχία, ευερεθιστότητα ( Ζουρνάς, 2003 ). Τα άτομα τα οποία έχουν άνοια με Lewy σώματα τείνουν να έχουν ψευδαισθήσεις, δυσκαμψία ή άλλα εξωπυραμιδικά συμπτώματα. Παρατηρείται σχεδόν ταυτόχρονη εμφάνιση εξωπυραμιδικών και γνωστικών συμπτωμάτων (McKeith, 2005 ). Αυτά τα συμπτώματα την διαχωρίζουν από τη Ν.Α.. Η άνοια με Lewy σωμάτια κάποιες φορές εμφανίζεται μαζί με τη Ν.Α. ή και με την Αγγειακή Άνοια ( Neef. & Walling, 2006 ) Άλλες Μορφές Άνοιας Νόσος Parkinson H νόσος Parkinson θεωρείται μια εκφυλιστική διαταραχή των βασικών γαγγλίων του εγκεφάλου. O Charcot διαχώρισε τα 4 κύρια συμπτώματα της νόσου : α) τον τρόμο, αναγνώρισε ότι ο τρόμος είναι βραδύς ( 4-6 ταλαντώσεις ) και ότι εμφανίζεται κατά την ηρεμία, β) τη δυσκαμψία με ή χωρίς συνοδεία τρόμου, γ) τη βραδυκινησία και δ) τις διαταραχές στάσης και βάδισης ( Louis, 2008 ). Στην άνοια που προκαλείται από τη νόσο του Parkinson τα κινητικά συμπτώματα προηγούνται των γνωστικών διαταραχών κατά ένα έτος ή περισσότερο (McKeith, 2005). Υπάρχει διαπιστωμένη έκπτωση σε τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω γνωστικά πεδία : α) προσοχή, β) εκτελεστικές λειτουργίες, γ) οπτικοκατασκευαστική ικανότητα και δ) 23

24 μνήμη ( Dubois et al., 2007 ). Kατά την εξέλιξη της νόσου, μερικά άτομα μπορεί να παρουσιάσουν άνοια ή και κατάθλιψη. Νόσος Huntington Αποτελεί κληρονομική εκφυλιστική νόσο του κεντρικού νευρικού συστήματος. Τα βασικά της χαρακτηριστικά είναι τα εξής: διανοητική σύγχυση, ακανόνιστες και ακούσιες κινήσεις των άκρων ή των μυών του προσώπου, αλλαγές στην προσωπικότητα, διαταραχές μνήμης, ψυχιατρικά προβλήματα. Η διαταραχή των νοητικών λειτουργιών αποτελεί ένα τόσο σταθερό και συχνό σημείο της νόσου το οποίο έχει περιγραφεί πολύ νωρίς από τον Hallock το 1898 ως dementia choreica. Η νόσος πάντα συνοδεύεται με μεταβολές των γνωσιακών λειτουργιών, του συναισθήματος ή της σκέψης, που είτε προηγούνται της εμφάνισης των κινητικών συμπτωμάτων, είτε εμφανίζονται συγχρόνως, είτε τέλος ακολουθούν ( Βyers et al., 1983 ). Άλλα αίτια άνοιας : Υπάρχουν όμως και αίτια αναστρέψιμης άνοιας όπως είναι : η νεφρική ανεπάρκεια, η ηπατική εγκεφαλοπάθεια, το σύνολο των ενδοκρινοπαθειών ( όπως π.χ. ο υποθυρεοειδισμός), η έλλειψη Β12, τα παθολογικά επίπεδα ασβεστίου, η έλλειψη φυλλικού οξέος, οι ψυχικές παθήσεις (π.χ. η κατάθλιψη), η τοξίκωση, οι λοιμώξεις του Κ.Ν.Σ., η νόσος του Aids και οι ενδοκρανιακές χωροκατακτητικές βλάβες (Κονταξάκης et al., 2005). 1.3 Επιπολασμός και επίπτωση της άνοιας Η διερεύνηση της άνοιας είναι ένα σοβαρό θέμα δημόσιας υγείας σύμφωνα με τις παγκόσμιες και διεθνείς στατιστικές και ιδιαιτέρως για την Ελλάδα που έχει αρκετό πληθυσμό άνω των 65 ετών. Ο μέσος όρος ζωής για τους άνδρες εκτιμάται σε 77,6 έτη και για τις γυναίκες σε 82,9 έτη. Τα τελευταία πενήντα έτη η προσδοκώμενη ζωή αυξήθηκε κατά δέκα έτη στην Ελλάδα ( Εθνική Στατιστική Υπηρεσία, 2009 ). Προοπτικές δημογραφικές εκτιμήσεις μεταξύ του 1996 και 2025 δείχνουν ότι τα άτομα που θα ξεπερνούν την ηλικία των 60 θα αυξηθούν από το 17 στο 82% στις Ευρωπαϊκές χώρες και μέχρι του ποσοστού 200% σε ορισμένες αναπτυσσόμενες 24

25 χώρες. Μέχρι το 2020, αναμένεται ότι ο πληθυσμός της γης θα περιλαμβάνει 1 δισεκατομμύριο άτομα, που θα έχουν υπερβεί τα 60 χρόνια, προερχόμενα κυρίως από τις υπό ανάπτυξη ευρισκόμενες χώρες ( U.S. Bureau of the Census, 1996; The Merck Manual of Geriatrics, Third Edition, 2010). Εξ ίσου σημαντική είναι και η αύξηση του πληθυσμού που ξεπερνά τα 85 ή και περισσότερα χρόνια ζωής. Όμως, όσο ο πληθυσμός γηράσκει, τόσο περισσότερο, προστίθενται ποικίλες σωματικές και νοητικές δυσλειτουργίες, καθώς και άλλες επιβαρύνσεις της υγείας, μεταξύ των οποίων και ειδικές νοητικές και ψυχικές διαταραχές, σε ποσοστό άνω του 20%, που δεν ανήκουν στη φυσιολογική πορεία της γήρανσης ( Malmgren, 1994 ). Στις Η.Π.Α. ο επιπολασμός της άνοιας κυμαίνεται από 3%-11% σε άτομα άνω των 65 ετών και από 25%-47% σε άτομα άνω των 85 ετών ( Bradford et al., 2009 ). Ο επιπολασμός της άνοιας στην Ευρώπη είναι 6,4%, για τη νόσο Alzheimer είναι 4,4% και 1,6% για την αγγειακή άνοια, ενώ αυξάνεται συνεχώς με την ηλικία και είναι πιο συχνή στις γυναίκες. Αξιοσημείωτη είναι η διαφορά του επιπολασμού μεταξύ ανδρών και γυναικών, μεγαλύτερος είναι ο επιπολασμός στις γυναίκες σε μεγαλύτερες ηλικίες ( Lobo et al., 2000 ). Ο επιπολασμός της άνοιας αυξάνεται με την ηλικία. Τα δεδομένα από τις μετααναλύσεις μελετών επιπολασμού σε παγκόσμιο επίπεδο έδειξαν ότι,παρά τη διαφορετική μεθοδολογία, οι εκτιμήσεις των ποσοστών ήταν όμοιες : 1% για άτομα ηλικίας έτη, 3% για άτομα ηλικίας έτη, 6% για άτομα ηλικίας από έτη, 13% για άτομα ηλικίας από έτη, 34% για άτομα ηλικίας από έτη και 45% για άτομα ηλικίας πάνω από 95 έτη ( Ritchie & Kildea, 1995). Φαίνεται ότι ο επιπολασμός της άνοιας μετά το 60 έτη διπλασιάζεται ανά πενταετία (Jorm, 2002). Σύμφωνα με στοιχεία της Eurostat, τα ηλικιωμένα άτομα σήμερα αντιπροσωπεύουν στην Ευρώπη το 16% του γενικού πληθυσμού, ενώ το 2025 το ποσοστό αυτό αναμένεται να αγγίξει το 24%, δηλαδή ένα στα τέσσερα άτομα θα έχουν ηλικία 65 και άνω έτη. Στην Ελλάδα μέχρι και το 2050 τα άτομα ηλικίας 65 και άνω θα αποτελούν το 30% του γενικού πληθυσμού. Ο επιπολασμός της άνοιας στην Ευρώπη το 2010 ( EUROCODE ) υπολογίζεται στα , ενώ στην Ελλάδα ο αντίστοιχος αριθμός ανέρχεται στις Τo Κόστος της άνοιας στην Ευρώπη ξεπέρασε τα 170, 6 δις, το 2010 ενώ στην Αμερική το κόστος της άνοιας (315 δις $, Wimo, 2010) έρχεται αμέσως μετά από το κόστος του στρατού (1113 δις $, SIPRI, 2010). 25

26 Επίσης, η συχνότητα της νόσου Alzheimer στις αναπτυγμένες χώρες είναι 10% άνω των 70 ενώ στην Ελλάδα είναι 6% άνω των 70 ετών. Όμως η συχνότητα αυξάνεται τόσο στις αναπτυγμένες όσο και στις αναπτυσσόμενες χώρες, ώστε να μιλάμε για ένα φαινόμενο που θα πάρει διαστάσεις πανδημίας (80 εκατομμύρια άτομα υπολογίζεται ότι θα πάσχουν έως το 2020) ( Τσολάκη & Κάζης, 2005 ). Συνολικά η επίπτωση της άνοιας δεν φαίνεται να διαφέρει στα δύο φύλα, με τους άντρες να έχουν ένα προβάδισμα στις μικρότερες ηλικίες και να αντιστρέφεται αργότερα ( Jorm, 2002 ). H επίπτωση της Ν.Α. είναι πιο συχνή στις γυναίκες σε αναλογία 2:1 ( Rocca et al., 1990 ). Επιπρόσθετα, οι Αφροαμερικανοί έχουν αυξημένο κίνδυνο της Ν.Α. αλλά και της αγγειακής άνοιας σε σχέση με τους λευκούς. Η επίπτωση της άνοιας στην Ασία είναι λίγο χαμηλότερη από την Ευρώπη και τις Η.Π.Α. ( O Connor, 2005 ). 1.4 Εργαλεία Μέτρησης της Άνοιας Βάση των νεότερων δεδομένων για την μέτρηση της άνοιας, θα λέγαμε πως η συγκεκριμένη νόσος μπορεί να διαγνωσθεί από κάποιο έμπειρο ιατρό μέχρι και σε σημείο 50% χρησιμοποιώντας τα διαθέσιμα διαγνωστικά μέσα ( Paterson & Pond, 2009 ). Η διαγνωστική διαδικασία της άνοιας περιλαμβάνει α) την εκτίμηση του ασθενούς, με τη λήψη του ιστορικού, νευρολογική και σωματική εξέταση και αξιολόγηση της λειτουργικής, γνωστικής και ψυχιατρικής κατάστασης του ασθενούς, β) αιματολογικές εξετάσεις, γ) απεικονιστικές μεθόδους και δ) συμπληρωματικές εξετάσεις, όταν αυτό απαιτείται ( Μούγιας, 2003 ). Η αξιολόγηση της γνωστικής, λειτουργικής και συμπεριφορικής κατάστασης του ασθενούς είναι απαραίτητη για την πρόδρομη διάγνωση της άνοιας και την εύρεση του αιτίου που την προκαλεί και περιλαμβάνει : 1. Έλεγχο των γενικών γνωστικών λειτουργιών 2. Έλεγχο της μνήμης 3. Έλεγχο των εκτελεστικών λειτουργιών 4. Έλεγχο των σύνθετων ανώτερων λειτουργιών 5. Εξέταση των συμπεριφορικών και ψυχολογικών συμπτωμάτων 6. Εξέταση της λειτουργικής κατάστασης του ασθενούς 26

27 Οι νευροψυχολογικές εξετάσεις είναι χρήσιμες για τη διάγνωση αλλά και τη παρακολούθηση της πορείας της νόσου ή ακόμα και για την αξιολόγησή της αυτής και της θεραπείας. Ο παρακλινικός έλεγχος συμπληρώνει εξετάσεις όπως την κλινική, τη ψυχιατρική εκτίμηση, την απεικόνιση εγκεφάλου, το προσδιορισμό δεικτών στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό και τις ειδικές νευροψυχικές δοκιμασίες. Αναλυτικότερα οι όποιες εξετάσεις μπορούν να δείξουν προβλήματα μνήμης των ασθενών είναι οι εξής ( Plassman et al., 2007 ) : Αιματολογικές ( γενική αίματος, Τ.Κ.Ε., ηλεκτρολύτες, ηπατικός και νεφρικός έλεγχος) Εξετάσεις ελέγχου του μεταβολισμού Εξετάσεις μέτρησης βιταμινών ( επίπεδα Β12 και φυλλικού οξέος ) Ενδοκρινολογικές διαταραχές, εξετάσεις λοιμώξεων όπως σύφιλη, AIDS, Borellia. Οι απεικονιστικές εξετάσεις στις μέρες μας αποτελούν την πιο αξιόπιστη εξέταση για τη διάγνωση του τύπου της άνοιας. Σύμφωνα με τις οδηγίες της EFNS (European Federation of Neurological Societies ) κάθε ασθενής με υποψία άνοιας πρέπει να υποβάλλεται είτε σε Αξονική Τομογραφία, είτε σε Μαγνητική Τομογραφία εγκεφάλου. Ο απεικονιστικός έλεγχος μπορεί να επιδείξει τα σπάνια και ιάσιμα αίτια της άνοιας από τη χρήση αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας του εγκεφάλου. Τα αίτια αυτά μπορεί να είναι το χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα, ο υδροκέφαλος, οι όγκοι εγκεφάλου. Απεικονιστικές μελέτες ηλικιωμένων με ΜRΙ έδειξαν διάταση του περιαγγειακού χώρου σε άτομα με ιστορικό υπέρτασης, διαβήτη και ν.parkinson. Όσο μεγαλύτερη η διάταση του περιαγγειακού χώρου τόσο χειρότερη η νοητική κατάσταση (Doubal et al, 2010). Οι απεικονιστικές μέθοδοι διερεύνησης, με αξονική τομογραφία (CT) και μαγνητικό συντονισμό (MRI), αναδεικνύουν διάχυτη εγκεφαλική και παρεγκεφαλιδική ατροφία, με λέπτυνση του πάχους της φαιάς ουσίας του φλοιού, σμίκρυνση του πλάτους των ελίκων, αύξηση του εύρους σχισμών, αυλακών και 27

28 φυλλοειδών πτυχών και συμμετρική διάταση του κοιλιακού συστήματος. Η εκσεσημασμένη ατροφία των ιππόκαμπων, σε οβελιαίες τομές MRI, θεωρείται διαγνωστική, όπως προγνωστική αξία έχει η διαδοχική τους ογκομέτρηση με MRI. H υπολογιστική τομογραφία εκπομπής φωτονίων (SPECT) και η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (ΡΕΤ) αποκαλύπτουν συχνά, ελαττωμένη αιματική ροή σε περιοχές του βρεγματικού και κροταφικού λοβού, καθώς επίσης και σε άλλες περιοχές του φλοιού. Συνήθως, η ατροφία αφορά στους μετωπιαίους, κροταφικούς και βρεγματικούς λοβούς, όπως και στον σκώληκα της παρεγκεφαλίδας, αλλά υπάρχει σημαντική ποικιλομορφία μεταξύ των διαφόρων περιπτώσεων ( Μαΐλλης, 2013 ). Βασικό είναι το στοιχείο ότι οι παραπάνω μέθοδοι δε χρησιμοποιούνται ευρέως. Σε μικροσκοπικό επίπεδο, ανευρίσκεται εκτεταμένη απώλεια νευρικών κυττάρων (40%), εντονότερη στον εγκεφαλικό φλοιό. Tο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα πρέπει να πραγματοποιείται σε υποψία νόσου Creutzfeldt-Jakob όπως και σε κάθε εκδήλωση επιληπτικής σημειολογίας. Τα πιο γνωστά εργαλεία για την μέτρηση της άνοιας είναι ουσιαστικά δυο: Η κλίμακα MMSE ( mini mental state examination ) Η κλίμακα Clock Drawing Test ( το τεστ ρολογιού ) Το πρώτο χρησιμοποιείται ως ένα διαγνωστικό εργαλείο στην κλινική πράξη και μετρά τη γνωστική λειτουργία ή και την κλινική πορεία της νόσου. Επίσης είναι ένα αποτελεσματικό εργαλείο για την έρευνα των αποτελεσμάτων των θεραπευτικών παρεμβάσεων. Μέσα από το MMSE, η γνωστική λειτουργία παρακολουθείται σε τομείς όπως : προσανατολισμός χώρου προσανατολισμός χρόνου θέματα προσοχής θέματα συγκέντρωσης πρόσφατη μνήμη γλώσσα ικανότητα προφορικής και γραπτής εντολής ικανότητα υπολογισμών 28

29 H κλίμακα MMSE, αποτελείται από 30 ερωτήματα που βαθμολογούνται με 1 ή με 0 βαθμούς, ανάλογα με το αν η απάντηση είναι σωστή ή όχι. Βαθμολογία 0-10 βαθμοί υποδηλώνει σοβαρή άνοια, μέτρια, ελαφρά, είναι ένδειξη ήπιας ή αρχόμενης νοητικής διαταραχής, απουσία νοητικής διαταραχής. Η κλίμακα αυτή έχει μεταφραστεί και σταθμιστεί στην Ελλάδα (Φουντουλάκης et al., 1994), όπου φαίνεται πως βαθμολογία αποτελεί σημείο διάκρισης μεταξύ φυσιολογικών και παθολογικών και τότε οι ασθενείς χρήζουν περαιτέρω κλινικής και νευροψυχολογικής διερεύνησης. Η κλίμακα Clock Drawing Test αποτέλεσε βασικό στοιχείο της νευροψυχολογικής εκτίμησης ( Solomon et al., 1998 ). H δυνατότητα και η αδυναμία του Clock Drawing Test έγκειται στον αριθμό των νοητικών, κινητικών και αντιληπτικών λειτουργιών, που απαιτούνται την ίδια στιγμή, για την επιτυχή εκτέλεσή του. Ο προσανατολισμός, η αντίληψη του χρόνου, η οπτική οργάνωση του χώρου ( Lam, 1998 ) και η εκτελεστική λειτουργία ( Esteban-Santillan et al., 1998 ), η ακουστική κατανόηση, η οπτική μνήμη, ο κινητικός προγραμματισμός, η γνώση των αριθμών, η εννοιολογική εκπαίδευση, η απαγόρευση εισόδου ερεθισμάτων που διασπούν την προσοχή, η συγκέντρωση και η ικανότητα να αντέχει ο ασθενής την απογοήτευση και τη ματαίωση ( Shulman, 2000 ), έχει τονιστεί πως συμβάλλουν στον επιτυχή σχεδιασμό του ρολογιού. Το τεστ ρολογιού (clock test) αντίστοιχα μπορεί να ελέγχει τρεις λειτουργίες : τη μετωπική τη κροταφική τη βρεγματική Τέλος, όσα άτομα δείχνουν να έχουν μειωμένη απόδοση σε αυτό το τεστ, πιθανών το γεγονός αυτό να οφείλεται σε δυσχέρεια κατασκευής ή χαμηλή κατανόηση εντολής και χαμηλή μνήμη ( Τσολάκη & Καζής, 2005 ). Το MMSE (mini mental state examination) αποτελεί μία χρήσιμη και ευρέως διαδεδομένη δοκιμασία η οποία έχει 69% ειδικότητα και 90% ευαισθησία (Folstein, 1975). Το Mini Mental State Examination ( MMSE ) αποτελεί εργαλείο διαλογής για άνοια. Ο συνδυασμός του MΜSE και του Clock Drawing Test βελτιώνει τη διαγνωστική ισχύ ( Etgen, 2011 ). 29

30 Πρέπει να σημειωθεί ότι οι προαναφερόμενες κλίμακες αποκωδικοποιούν τη γνωστική λειτουργία των ασθενών, τόσο στην ταχέως επιδεινούμενη άνοια όσο και στη χρονίως εγκατασταθείσα γνωστική δυσλειτουργία. 1.5 Διαφορική Διάγνωση Παρά το γεγονός ότι τις τελευταίες δύο δεκαετίες έχει γίνει τεράστια πρόοδος σχετικά με την διερεύνηση της άνοιας, παρ όλα αυτά η έγκαιρη διάγνωση παραμένει δύσκολη λόγω της αδυναμίας καθορισμού βιολογικών δεικτών που θα διευκόλυναν την διαφορική διάγνωση. Η διαφορική διάγνωση είναι η διαγνωστική διαδικασία μέσω της οποίας αποκλείουμε παθήσεις με παρόμοια συμπτώματα ώστε να καταλήξουμε στην επικρατέστερη διάγνωση. Η διαφορική διάγνωση της άνοιας περιλαμβάνει ένα πλήθος ασθενειών που είτε προσομοιάζουν, είτε προκαλούν γνωστική έκπτωση και άνοια ( πίνακας 5). 2. Αιτιολογικοί Παράγοντες Κινδύνου O κίνδυνος ανάπτυξης της άνοιας δεν περιορίζεται σε μια μόνο χρονική περίοδο της ζωής αλλά επηρεάζεται από πολύπλοκες αλληλεπιδράσεις γενετικών,περιβαλλοντικών και νοσολογικών παραγόντων κατά τη διάρκεια ζωής του ατόμου ( Borenstein et al., 2006 ). Από τους πιο σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για την εκδήλωση άνοιας είναι η ηλικία και το οικογενειακό ιστορικό. Ο επιπολασμός και η συχνότητα της άνοιας αυξάνονται με την ηλικία έως τα 90 έτη. Δεν έχει διευκρινιστεί εάν η εκθετική αύξηση συνεχίζεται σε πολύ μεγάλες ηλικίες ( Jorm, 2002 ). Eπίσης το οικογενειακό ιστορικό είναι ο ισχυρότερος παράγοντας για άνοια πρώιμης έναρξης. Οι συγγενείς πρώτου βαθμού ασθενούς με άνοια έχουν 3,5 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα για ανάπτυξη της νόσου ( Jorm, 2002 ). 30

31 Πίνακας 5. Διαφορική διάγνωση άνοιας (Feldman,1999;Jorma, 2002) Καταστάσεις που προσομοιάζουν την άνοια : σχετιζόμενη με την ηλικία γνωστική έκπτωση, παραλήρημα, κατάθλιψη, σχιζοφρένεια, παρενέργειες φαρμάκων. Εκφυλιστικές εγκεφαλικοί νόσοι : νόσος του Alzheimer, νόσος με σωμάτια Lewy, μετωποκροταφική άνοια, νόσος του Parkinson, νόσος του Huntington, προοδευτική υπερπυρηνική παράλυση, πλάγια μυατροφική σκλήρυνση, σκλήρυνση κατά πλάκας. Νευρολογικές ασθένειες : εγκεφαλική αγγειακή νόσος, υδροκέφαλος φυσιολογικής πίεσης, τραυματισμός κεφαλής, πρωτοπαθείς και μεταστατικοί όγκοι του εγκεφάλου. Συστηματικές νόσοι με γνωστό έλλειμμα : τοξικά αίτια ( μέταλλα, αλκοόλ κ.λ.π. ), νόσος του Whipple, νόσος του Αddison, νόσος του Cushing, νόσος του Wilson, υπογλυκαιμία, υποθυρεοειδισμός, υπερθυρεοειδισμός, νόσοι των παραθυρεοειδών αδένων, σοβαρή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια, ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Διατροφικές νόσοι: σύνδρομο Wernike-Korsakoff, έλλειψη βιταμίνης Β12, πελάγρα, νόσος των Marchiafava-Bignami. Λοιμώξεις : νόσος Creutzfeldt-Jakob s, AIDS, Σύφιλη, ιογενής εγκεφαλίτιδα, χρόνια βακτηριδιακή μηνιγγίτιδα, κρυπτοκοκκιακή μηνιγγίτιδα. Συγγενείς καταστάσεις : σύνδρομο Down. 31

32 2.1 Γενετικοί Παράγοντες Οι γενετικοί παράγοντες είναι ένας παράγοντας που ένα άτομο δεν μπορεί να ελέγξει. Οι ερευνητές έχουν βρει γενετικές συσχετίσεις και με τους δύο τύπους της νόσου. Η άνοια συχνά διακρίνεται σε πρώιμης έναρξης και όψιμης έναρξης με το όριο να είναι τα έτη. Έxoυv ταυτοποιηθεί διάφοροι γενετικοί παράγοντες κινδύνου για τη νόσο Alzheimer Σήμερα είναι γνωστοί πέντε κύριοι γενετικοί παράγοντες κινδύνου για τη νόσο Alzheimer. Αυτοί είναι οι εξής ( Μαΐλλης, 2013) : 1. μετάλλαξη του γονιδίου ΑΡΡ στο χρωμόσωμα 21, 2. αλληλόμορφη μετάλλαξη του γονιδίου προσενιλίνη 1 στο χρωμόσωμα 14, 3. μετάλλαξη του γονιδίου προσενιλίνη 2 στο χρωμόσωμα 1, 4. αλληλόμορφα του γονιδίου της ApoE εντοπισμένα στο εγγύς μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 19 και 5. πιθανότατα μετάλλαξη ή πολυμορφισμός ενός γονιδίου στο χρωμόσωμα 12, που κωδικοποιεί για την άλφα-2 μακροσφαιρίνη. Κάθε μία από τις τρεις πρώτες μεταλλάξεις τα APP ( γονίδιο της πρόδρομης πρωτεΐνης του αμυλοειδούς στο χρωμόσωμα 21 ) και τα γονίδια πρεσενιλίνης 1 και 2 στα χρωμοσώματα 14 και 1 αντίστοιχα σχετίζεται με πρώιμη έναρξη της ασθένειας μεταξύ της τρίτης και έκτης δεκαετίας της ζωής ( Thomas et al., 2007 ). Είναι οι σαφώς κληρονομικές μορφές και κληρονομούνται με τον αυτοσωμικό επικρατή χαρακτήρα, που σημαίνει ότι αν ένας γονέας έχει το παθολογικό γονίδιο, η πιθανότητα να εμφανίσει τη νόσο το παιδί είναι Έχουν σχέση με την λανθασμένη επεξεργασία και παραγωγή του β-αμυλοειδούς που είναι το βασικό συστατικό που αθροίζεται στις βλάβες της άνοιας. Πάντως, όλες οι μεταλλάξεις και στα 3 αυτά γονίδια αντιπροσωπεύουν λιγότερο από το 2% όλων των περιπτώσεων με άνοια. Αντιθέτως, συγκεκριμένα αλληλόμορφα της ApoE ή τροποποιήσεις της άλφα-2 μακροσφαιρίνης αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες για τις σποραδικές 32

33 περιπτώσεις πρώιμης έναρξης της νόσου Alzheimer και ακόμα περισσότερο για την οικογενή νόσο όψιμης έναρξης ( Μαΐλλης, 2013). Η νόσος άνοιας όψιμης έναρξης είναι ο συχνότερος τύπος άνοιας (το υπόλοιπο 98%). Θεωρείται ότι αρκετοί γενετικοί παράγοντες έχουν ρόλο στον τύπο αυτό. Πάντως ο μόνος παράγοντας που έχει αναγνωριστεί και επιβεβαιωθεί από μεγάλο αριθμό μελετών είναι το γονίδιο ApoE. Το αλλήλιο ApoE4 του γονιδίου αυτού είναι προδιαθεσικός - και όχι καθοριστικός κληρονομικός παράγοντας- για την άνοια όψιμης έναρξης και σχετίζεται με πρωιμότερη έναρξη της νόσου ( Τσολάκη & Kαζής, 2005 ). Απουσία του γονιδίου ApoE δεν αποκλείει την άνοια, αλλά και ομοζυγώτες δεν αναπτύσσουν υποχρεωτικά τη νόσο ( Beier, 2005 ). 2.2 Βιολογικοί Παράγοντες Η αύξηση της ηλικίας με την γήρανση είναι ένας αποδεδειγμένος παράγοντας κινδύνου εμφάνισης άνοιας.. Τα δεδομένα από τις μετα-αναλύσεις μελετών επιπολασμού σε παγκόσμιο επίπεδο έδειξαν ότι,παρά τη διαφορετική μεθοδολογία, ο επιπολασμός της άνοιας αυξάνεται με την ηλικία ( Ritchie & Kildea, 1995). Το γυναικείο φύλλο συχνά συνδέεται με έναν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης Ν.Α.,ειδικά στις γηραιότερες από τις ηλικιωμένες γυναίκες ( Mc Veigh & Passmore, 2007). Οι άνδρες μοιάζουν να διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης αγγειακής άνοιας από ότι οι γυναίκες ( Νelson, 2007 ). Αξιοσημείωτη είναι η διαφορά του επιπολασμού μεταξύ ανδρών και γυναικών, μεγαλύτερος είναι ο επιπολασμός στις γυναίκες σε μεγαλύτερες ηλικίες ( Lobo et al., 2000 ). 2.3 Περιβαλλοντικοί Παράγοντες Οι περιβαλλοντικοί παράγοντες που επηρεάζουν την άνοια είναι : Α) η διατροφή, η πρόσληψη διατροφικών συστατικών, τα οποία έχει υποστηριχθεί ότι σχετίζονται με τη λειτουργικότητα των αγγείων και την αθηρωματική νόσο. Το γεγονός ότι η στεφανιαία νόσος και η Ν.Α. έχουν πιθανότατα πολλούς κοινούς παράγοντες κινδύνου στηρίζει την υπόθεση ότι η εγκεφαλική αθηρωμάτωση σχετίζεται όχι μόνο με την παθογένεια της αγγειακής άνοιας, αλλά και με την παθογένεια και την εκδήλωση της Ν.Α.( Larrieu et al., 2004; Morris, 2004 ). 33

34 Επίσης η υψηλή πρόσληψη βιταμινών C, E, B6, B12 και φυλλικού οξέος έχουν συσχετιστεί με ένα μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης της Ν.Α. (Luchsinger & Mayeux, 2004). O ρόλος των αντιοξειδωτικών ουσιών και κυρίως της βιταμίνης C, E, δεν είναι απολύτως σαφής ( Potyk, 2005 ). Επίσης η καθημερινή και μακροπρόθεσμη κατανάλωση καφέ συσχετίστηκε με μειωμένο κίνδυνο για Ν.Α. ( Lindsay et al., 2002). Β) η κατανάλωση αλκοόλ. Οι σχετικές έρευνες δείχνουν ότι η σωστή χρήση αλκοόλ είναι σε θέση να μετριάσει τον κίνδυνο για γνωστική έκπτωση και για εμφάνιση κάποιας μορφής άνοιας. Η κατάχρηση αλκοόλ έχει τοξική επίδραση στον ανθρώπινο οργανισμό και στο νευρικό σύστημα. Αντιθέτως, η μικρή εώς μέτρια κατανάλωση αλκοόλ προστατεύει από το ισχαιμικό Α.Ε.Ε. ( Reynolds et al., 2003 ). Η κατανάλωση ενός έως έξι ποτών εβδομαδιαίως μειώνει τον κίνδυνο για άνοια (Mukamal et al., 2003 ). H σχέση της κατανάλωσης αλκοόλ με τον κίνδυνο για άνοια χαρακτηρίζεται από αλληλεπίδραση του αλκοόλ με το γονότυπο APOE. Στους μη φορείς του APOE αλληλίου ε4 η κατανάλωση αλκοόλ δεν επηρέασε τον κίνδυνο για άνοια, ενώ στους φορείς παρατηρήθηκε αύξηση του κινδύνου με αυξανόμενη κατανάλωση αλκοόλ ( Anttila et al., 2004 ). Αντιθέτως η αυξημένη πρόσληψη αλκοόλ μπορεί να προκαλέσει αλκοολική άνοια και ίσως να αυξήσει τον κίνδυνο εμφάνισης αγγειακής άνοιας. Γ) η επαγγελματική έκθεση, υπάρχει στατιστικώς σημαντική συσχέτιση των ζιζανιοκτόνων και του κινδύνου ανάπτυξης της άνοιας, αλλά όχι με τους διαλύτες, το EMF, το μόλυβδο και το αλουμίνιο ( Santibáñez, Bolumar & García, 2007 ). Η χειρωνακτική εργασία επίσης, σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης άνοιας, και συγκεκριμένα ένα στοιχείο υψηλού κινδύνου αφορούσε την έκθεση σε ηλεκτρομαγνητικά πεδία ( Qiu et al., 2004 ). Δ) η κρανιοεγκεφαλική κάκωση, αν και οι παλιότερες μελέτες συνέδεαν το ιστορικό του τραυματισμού της κεφαλής με αυξημένο κίνδυνο Ν.Α., οι περισσότερες νεότερες μελέτες δεν επιβεβαιώνουν αυτή τη σύνδεση ( Jorm, 2002 ). Ε) το κάπνισμα, αποτελεί ισχυρό παράγοντα κινδύνου για άνοια, Ν.Α., αγγειακή άνοια ( Anstey et al., 2007 ). Αυτό πιθανώς συμβαίνει από την αύξηση του αγγειακού κινδύνου, τις τοξικές ιδιότητες των βαρέων μετάλλων του καπνού, την οξειδωτική του δράση ή από τη συσχέτιση της νικοτίνης με παθολογοανατομικά 34

35 χαρακτηριστικά της Ν.Α. ( Swan & Lessov-Schlaggar, 2007 ). Το κάπνισμα συσχετίσθηκε με μείωση της εγκεφαλικής αιμάτωσης, εγκεφαλική ατροφία και αραίωση της φαιάς και λευκής ουσίας. ( Meyer, 2000 ). Σε κάποιες έρευνες προτείνεται ότι το κάπνισμα μπορεί να προστατεύει την άνοια. Οι λόγοι για κάτι τέτοιο αρχικά βρίσκονται σε μεθοδολογικά σφάλματα σε μελέτες επιδημιολογικές και έχουν άμεση σχέση με τη μεγάλη θνησιμότητα σε καπνιστές με άνοια. Η μελέτη του Rotterdam αποτελεί τη πιο πρόσφατη μελέτη γύρω από τη επίδραση του καπνίσματος. Η μελέτη έγινε σε ασθενείς ηλικίας πάνω των 55 ετών. Τα άτομα αυτά δεν έπασχαν από άνοια.. Το αποτέλεσμα ήταν ότι το κάπνισμα αποτελεί κίνδυνο για την άνοια σε άτομα τα οποία δεν είναι φορείς του αλλήλιου APOε4 (Rubinstein, 2000 ). Στη μεγαλύτερη μετα-ανάλυση έως σήμερα Anstay και συνεργατών, φάνηκε πως οι πρώην καπνιστές διατρέχουν μικρότερο κίνδυνο για άνοια από τους νυν καπνιστές, το οποίο ισχύει και για το Α.Ε.Ε. Γενικώς, ο αγγειακός παράγων, παίζει σημαντικό ρόλο στη Ν.Α. Το γονίδιο της APOε4 θεωρείται ότι σχετίζεται με την αθηροσκλήρωση και το κάπνισμα ( Ηοfman, 1997 ). ΣΤ) η ομοκυστεΐνη είναι ένα αμινοξύ το οποίο βρίσκεται στο αίμα και έχει σχέση με βλάβες στα αγγεία και στα νευρικά κύτταρα. Είναι ιδιαίτερη η σχέση ανάμεσα σε αυτό και στην άνοια αφού με την πρόσληψη φυλλικού οξέoς και βιταμινών Β6 και Β12 είναι δυνατό να μειωθούν τα επίπεδα της ομοκυστεΐνη στο αίμα. Τα υψηλά επίπεδα στο αίμα συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση άνοιας, ατροφία του εγκεφαλικού φλοιού, ατροφία ιππόκαμπου, βλάβες λευκής ουσίας και σιωπηλά έμφρακτα ( Longstreth et al., 2004 ). Η αυξημένη ομοκυστεΐνη αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα ή δείκτη κινδύνου για αθηρoσκλήρωση και αγγειακά νοσήματα όπως η στεφανιαία νόσος, τα περιφερικά αγγειακά νοσήματα, τα ισχαιμικά Α.Ε.Ε. και η αγγειακή άνοια ( Bottiglieri & Diaz-Arrastia, 2005 ). Ζ) η σωματική δραστηριότητα. Η αξία της φυσικής άσκησης είναι ιδιαίτερα σημαντική για την υγεία των ατόμων, ανεξαρτήτως ηλικίας. Μέσα από την άσκηση προκύπτουν στοιχεία τα οποία δείχνουν πως όχι μόνο η λειτουργία της καρδιάς βελτιώνεται αλλά και η φυσική τους κατάσταση. Μέσα από σχετικές μελέτες διαφάνηκε ότι από την αερόβια άσκηση βελτιώνονται η πνευματική και σωματική λειτουργία. Ωστόσο τα αποτελέσματα και σε ηλικιωμένα άτομα ήταν σχεδόν τα ίδια. Η καλή κυκλοφορία στον εγκέφαλο έχει άμεση σχέση με τους προστατευτικούς μηχανισμούς που επέρχεται μέσα από μια καλή δραστηριότητα. Η δραστηριότητα 35

36 αυτή μπορεί να ενεργοποιεί κυτταρικούς μηχανισμούς του εγκεφάλου. Ωστόσο δεν είναι εντελώς σίγουρο πως μπορεί να αποτραπεί από τα παραπάνω η εμφάνιση της άνοιας στα ηλικωμένα άτομα ( Τσολάκη & Καζής, 2005 ). Η τακτική άσκηση, ακόμη και χαμηλής έντασης,όπως το περπάτημα σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης άνοιας και νοητικής εξασθένησης ( Larson et al., 2006 ). Επίσης η υψηλή σωματική δραστηριότητα έχει συσχετισθεί με μειωμένο κίνδυνο ισχαιμικού και αιμορραγικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ( Lee, Folsom & Blair, 2003 ). Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσίασαν οι μελέτες των Rovio και συνεργατών με τον μεγαλύτερο χρόνο παρακολούθησης, οπού μόνο η σωματική δραστηριότητα στον ελεύθερο χρόνο, και όχι η σωματική δραστηριότητα στην εργασία φάνηκε να έχει προστατευτική δράση ( Rovio et al., 2005; Rovio et al., 2007 ). Mεταναλύσεις δοκιμών σε ηλικιωμένους και σε ασθενείς με άνοια έδειξαν πως η άσκηση έχει ευεργετική δράση στις γνωστικές λειτουργίες (Colcombe & Kramer, 2003; Heyn, Abreu & Ottenbacher, 2004 ). Θ) η εκπαίδευση και κοινωνικο-οικονομική κατάσταση Αρκετές μελέτες δείχνουν πως η υψηλότερη κοινωνικοοικονομική κατάσταση σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο ανάπτυξης Ν.Α. ( Qiu et al., 2001; Borenstein et al, 2005 ). Στις περισσότερες μελέτες η χαμηλή εκπαίδευση συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο άνοιας. Επίσης η υψηλή νοημοσύνη και το μέγεθος του εγκεφάλου, που μεταξύ τους σχετίζονται, έχουν βρεθεί να μειώνουν τον κίνδυνο εκδήλωσης της νόσου ( Jorm, 2002 ). H προστατευτική σχέση μεταξύ εκπαίδευσης και άνοιας εξηγείται από την αύξηση των «γνωσιακών αποθεμάτων» λόγω διανοητικής εργασίας και τη καθυστέρηση της κλινικής εκδήλωσης των ανοϊκών νοσημάτων ( Ngandou et al., 2007; Galasco et al, 2007 ). 2.4 Νοσολογικοί Παράγοντες Κινδύνου Σακχαρώδης Διαβήτης (Σ.Δ.) O Σ.Δ. με συχνότερη μορφή τον ΣΔ τύπου ΙΙ ή ΣΔ των ενηλίκων, συνιστά ένα εξαιρετικά διαδεδομένο νόσημα με επιπλοκές από τα μικρά και μεγάλα αγγεία και το 36

37 νευρικό σύστημα (διαβητική νευροπάθεια). Ο Σ.Δ. είναι ένας αθηρογενετικός παράγοντας κινδύνου. Συνδέεται με τη θρόμβωση, τις αγγειακές εγκεφαλικές νόσους, τα οποία μπορούν να οδηγήσουν σε αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια και ισχαιμία της λευκής ουσίας του Κ.Ν.Σ. Οι επιπτώσεις του Σ.Δ. στη μικροκυκλοφορία είναι αποτέλεσμα τόσο των μεταβολικών διαταραχών, όσο και των διαταραχών που προκύπτουν στο μεταβολισμό των υδατανθράκων, των λιπιδίων και των πρωτεϊνών. Η Ν.Α. και Σ.Δ. είναι δύο πιο συνήθη και τα πιο καταστροφικά προβλήματα υγείας της τρίτης ηλικίας. Οι δύο νόσοι διακρίνονται από ένα σύνολο κοινών χαρακτηριστικών. H N.A. και ο Σ.Δ. ΙΙ έχουν γενετική προδιάθεση και έχουν τεράστιο αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής των ασθενών ( Halter, 1996 ). Ο Σ.Δ. τύπου ΙΙ έχει ενοχοποιηθεί ως παράγοντας κινδύνου για εξασθένηση των νοητικών λειτουργιών στους υπερήλικες, παρά την υψηλή συχνότητά του, σε ηλικιωμένους, την υψηλή συχνότητα της άνοιας και πολλούς άλλους δυνητικούς μηχανισμούς, αγγειακούς ή όχι, οι οποίοι μπορούν να προκαλούν αυτή τη μείωση και να οδηγούν στον εκφυλισμό των νοητικών λειτουργιών ( Stewart & Liolitsa, 1999 ). Η γνωστική έκπτωση και η άνοια μπορεί να προκληθούν από το ΣΔ λόγω των βλαβών που προκαλούνται σε μικρά αλλά και μεγάλα αγγεία του εγκεφάλου. Οι πιθανοί μηχανισμοί βάσει των οποίων ο ΣΔ θα μπορούσε να συμμετέχει στην παθογένεια των ανοϊκών νοσημάτων δεν περιορίζονται στην αγγειακή βλάβη, αλλά περιλαμβάνουν επιπλέον την τοξικότητα της γλυκόζης, η οποία συμμετέχει σε οξειδωτικές διαδικασίες, και τις δράσεις της ινσουλίνης στους νευρώνες, τη μεταβίβαση σημάτων, την απόπτωση και τις αμυλοειδογόνες διαδικασίες ( Cole, & Bellavance, 1997 ; Biesseles et al., 2007 ). Τα αποτελέσματα τα οποία δείχνουν μια δυνατή σχέση σε ΣΔ τύπου ΙΙ και σε γνωστική έκπτωση ή κάποιας μορφής άνοιας προέρχονται από τις περισσότερες προοπτικές μελέτες. Σε πάνω από 30 διεθνής μελέτες, ο ΣΔ είναι ο βασικότερος παράγοντας για τη γνωστική έκπτωση. H μελέτη Roterdam, η πρώτη διασταυρούμενη μελέτη (cross-sectional) που χρησιμοποίησε την άνοια ως μεταβλητή, ανέφερε μικρή αλλά σημαντική σχέση ανάμεσα στο Σ.Δ. και την άνοια ( Ott, 1996 ). Σε μακρόχρονη μελέτη παρακολούθησης στην Αμερική, η οποία είχε διάρκεια 4,3 έτη, ο σχετικός κίνδυνος για Ν.Α. ανάμεσα σε άτομα με διαβήτη και άτομα χωρίς 37

38 διαβήτη ήταν 1.3. ( Luchsinger et al., 2001 ). Eπίσης η μελέτη Hisayama, η οποία παρακολούθησε για 7 έτη 828 ασθενείς, ηλικίας 65 ετών και άνω, οι οποίοι δεν έπασχαν από άνοια, διαπίστωσε ένα σημαντικά αυξημένο κίνδυνο αγγειακής άνοιας, που σχετιζόταν με Σ.Δ. ( Yoshitake et al., 1995 ). Επίσης η υπερινσουλαιμία σχετίζεται με τη μειωμένη απόδοση στην εξέταση του ΜΜSE και παραμένει σημαντική ακόμα και μετά την προσαρμογή της εξέτασης για καρδιοαγγειακά νοσήματα, Σ.Δ. και άλλους αγγειακούς παράγοντες κινδύνου (Stolk et al., 1997 ). Οι μελέτες που υπάρχουν με απεικόνιση είναι συγχρονικές και δείχνουν συνύπαρξη του Σ.Δ. με ατροφία ιππόκαμπων, αμυγδαλών και με βλάβες της λευκής ουσίας ( Brands et al., 2007; Schmidt et al., 2004 ). Η μετα-ανάλυση των Cukierman και συνεργατών, συνάγει πως ο Σ.Δ. σχετίζεται με γνωστική έκπτωση. Δεν λείπουν όμως και οι μελέτες που δεν επιβεβαίωσαν τη συσχέτιση του Σ.Δ. και της μετατροπής των γνωστικών λειτουργιών σε άνοια ( Ravaglia et al., 2006 ) Το μεταβολικό σύνδρομο To μεταβολικό σύνδρομο, κατά τις κατευθυντήριες οδηγίες του εθνικού εκπαιδευτικού προγράμματος ΙΙΙ για τη θεραπεία ενηλίκων, αποτελείται από μία ομάδα καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου : αρτηριακή υπέρταση, Σ.Δ., υπερλιπιδαιμία, συμπεριλαμβανομένης και της παχυσαρκίας. Η συχνότητα εμφάνισης του μεταβολικού συνδρόμου στους ηλικιωμένους είναι 21-28% ( Cefalu, Wang & Werbel,1995 ). Ο επιπολασμός του μεταβολικού συνδρόμου είναι πολύ μεγαλύτερος στους άντρες (31,5%) από ότι στις γυναίκες (18,8%) ( Ιnternational Diabetes Federation ). Τα πιο πολλά χαρακτηριστικά του μεταβολικού συνδρόμου παρατηρούνται στους ηλικιωμένους. To μεταβολικό σύνδρομο έχει αποδειχθεί ότι σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων και αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για σιωπηλά εγκεφαλικά έμφρακτα που διακρίνονται στον μαγνητικό τομογράφο ( Kwon et al., 2006 ). Επίσης, το μεταβολικό σύνδρομο έχει αποδειχθεί ότι σχετίζεται στατιστικά σημαντικά με την Ν.Α. σε άτομα ηλικίας 69 έως 78 ετών ( Vanhanen et al., 2006 ). 38

39 Επιπρόσθετα η μακρόχρονη μελέτη γήρανσης του Άμστερνταμ έδειξε ότι το μεταβολικό σύνδρομο σχετίζεται με ελάττωση της νοητικής λειτουργίας ( Dik et al., 2007 ). H σχέση μεταξύ μεταβολικού συνδρόμου και νοητικού ελλείμματος θα μπορούσε να αποδοθεί στα αγγειακά αίτια ενώ, η αντίσταση στην ινσουλίνη, όπως μελετήθηκε στο ΣΔ ΙΙ, φαίνεται ότι παίζει σημαντικό ρόλο ( Yaffe et al., 2007 ). To μεταβολικό σύνδρομο σχετίζεται με τη Ν.Α.και η συσχέτιση αυτή ισχυροποιείται με ταυτόχρονη παρουσία υπέρτασης ( Razay, Vreugdenhil, Wilcock, 2007 ) Αρτηριακή Υπέρταση (ΑΥ) H υπέρταση συνιστά έναν από τους σημαντικότερους προδιαθεσικούς παράγοντες για αγγειακή εγκεφαλική νόσο, ενώ η αντιυπερτασική αγωγή μειώνει τον κίνδυνο για Α.Ε.Ε. ( Takeda et al., 2008 ). Πολλές μελέτες έχουν επανειλημμένα αναφέρει μια σχέση ανάμεσα στην υπέρταση, τη μέση ηλικία και τον αυξανόμενο κίνδυνο εμφάνισης άνοιας και Ν.Α. ( Qiu, Winblad, & Fratiglioni, 2005; Whitmer et al., 2005 ). Η υπέρταση έχει συνδεθεί με νευροεκφύλιση, γεγονός που υποδηλώνει πως η μακροχρόνια υψηλή πίεση, ίσως έχει έναν αιτιώδη ρόλο στη διαδικασία αυτή, είτε από μόνη της, είτε προκαλώντας εγκεφαλική ατροφία. Φαίνεται να είναι πολύπλοκη η σχέση της άνοιας με τη ΑΥ λόγω των συσχετίσεων στα διαφορετικά στάδια ζωής των ασθενών. Μέσα από κάποιες μελέτες έχει διαφανεί ότι οι ασθενείς με αρκετά αυξημένη αρτηριακή πίεση σε μια μέση ηλικία έχουν πολλές πιθανότητες να εμφανίσουν γνωστική επιδείνωση. Ο επιπολασμός τόσο της υπέρτασης όσο και της άνοιας αυξάνουν με την αύξηση της ηλικίας. Πιο συγκεκριμένα τα αυξημένα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης σχετίζονται με την εξασθένηση των γνωστικών λειτουργιών ( Briet et al., 2006 ), ενώ θεωρούνται παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση αγγειακής άνοιας και της Ν.Α. ( Ott et al., 1998 ). Στα ηλικιωμένα άτομα οι επιβλαβείς συνέπειες της υψηλής πίεσης είναι λιγότερο εμφανείς, αν και η χαμηλή πίεση μοιάζει να προστατεύει από την άνοια και τη Ν.Α. Η άνοια έχει μία μακρά λανθάνουσα περίοδο, η χαμηλή πίεση μπορεί να είναι σημάδι της επικείμενης νόσου ( Ruitenberg et al., 2005 ). Το γεγονός αυτό 39

40 υποδηλώνει την εμπλοκή της υπότασης στους ηλικιωμένους και της εγκεφαλικής υποαιμάτωσης στην ανάπτυξη της άνοιας και της Ν.Α. Όλα τα παραπάνω ευρήματα δείχνουν πως η σχέση της αρτηριακής πίεσης με την άνοια, πιθανόν να εξαρτάται από την ηλικία.( Qui et al., 2003 ). Η αύξηση της ηλικίας συνοδεύεται με την αύξηση των επιπέδων της συστολικής αρτηριακής πίεσης ενώ η διαστολική αρτηριακή πίεση μειώνεται μετά τα 60 έτη ( Franklin et al., 1997 ). Πρόσφατα δεδομένα, που αφορούν ηλικιωμένους ασθενείς έδειξαν ότι η μείωση της ΣΑΠ συσχετίζεται με καλύτερη ευφράδεια και βελτίωση της μνήμης. Είναι αξιοσημείωτο ότι υπάρχουν δεδομένα που δείχνουν ότι τόσο η αύξηση, όσο και η μείωση της ΣΑΠ είναι συνδεδεμένες με τη βελτίωση της βαθμολογίας της κλίμακας ΜΜSE ενώ αντίθετα μεταβολές της ΔΑΠ δεν σχετίζονται με την γνωστική λειτουργία ( Ratto et al., 2006 ). Στις μελέτες με μεγάλο χρόνο παρακολούθησης, η υπέρταση σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για άνοια, ανεξάρτητα από τον γονότυπο APOE ( Whitmer et al., 2005b ). Kάποιες προοπτικές μελέτες έδειξαν συσχέτιση της υπέρτασης με αγγειακή άνοια και όχι με Ν.Α. ( Posner et al., 2002 ), με αγγειακή άνοια και Ν.Α. ( Skoog et al., 1996 ). O κύριος μηχανισμός πίσω από τις παραπάνω συσχετίσεις πιθανότατα είναι η εγκεφαλική αθηρωμάτωση και η μειωμένη αιμάτωση του Κ.Ν.Σ. Επίσης, βάσει στοιχείων από μία μόνο προοπτική μελέτη, η υπέρταση δεν φάνηκε να επηρεάζει τον κίνδυνο μετατροπής της ήπιας γνωστικής διαταραχής σε άνοια ( Ravaglia et al., 2006 ). Ωστόσο οι μακροχρόνιες μελέτες παρέχουν περισσότερες πληροφορίες καθόσον εκτιμούν το αποτέλεσμα της χρόνιας υπέρτασης στη νοητική λειτουργία. Αρκετές από αυτές δείχνουν τη θετική σχέση ανάμεσα στην παρουσία υπέρτασης στη μέση ηλικία και την εμφάνιση νοητικών ελλειμμάτων χρόνια αργότερα ( Skoog et al.,1996 ). Φαίνεται ότι μέσω της αρτηριοσκλήρυνσης των μικρών αγγείων, η υπέρταση μπορεί να είναι αίτιο ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου και/ή χρόνιας υποαιμάτωσης της λευκής ουσίας, συμβάλλοντας έτσι στην πρόωρη εμφάνιση ακόμη και μιας υποκλινικής μορφής Ν.Α. Έχει συσχετισθεί η συστολική και διαστολική υπέρταση της μέσης ηλικίας με εγκεφαλική ατροφία και παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά της Ν.Α. ( Petrovitch et al., 2000 ). Ίσως η ισχαιμία του Κ.Ν.Σ. 40

41 ευνοεί την ανάπτυξη Ν.Α. όχι μόνο σε κλινικό, αλλά και σε κυτταρικό επίπεδο ( De la Torre, 2004 ) Καρδιαγγειακή Νόσος (ΚΑΝ) Η στεφανιαία νόσος, τα καρδιαγγειακά νοσήματα και τα περιφερικά αγγειακά νοσήματα έχουν συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο ανοϊκών νοσημάτων,ενώ σε κάποιες άλλες δεν έχουν αναδείξει σημαντική συσχέτιση ( Newman et al., 2005; Borenstein et al., 2005; van Oijen et al., 2007 ). Η συσχέτιση είναι δικαιολογημένη, καθώς η αθηρωμάτωση των εγκεφαλικών αγγείων αποτελεί συχνό κριτήριο για τη διάγνωση της αγγειακής άνοιας. Όταν υπάρχει αθηρωμάτωση στην καρδιά, υπάρχει αυξημένη πιθανότητα εκδήλωσης συμπτωμάτων αθηρωμάτωσης και από άλλα όργανα, δεδομένου πως η παθοφυσιολογία των αγγειακών αλλοιώσεων έχει κοινά στοιχεία ανεξαρτήτως εντόπισης. Το γεγονός ότι η Σ.Ν. και η Ν.Α. έχουν αρκετούς κοινούς παράγοντες κινδύνου σημαίνει πως είτε πολλά περιστατικά είναι άνοια μεικτού τύπου ( Ν.Α. και αγγειακή άνοια ), είτε πως στην παθοφυσιολογία της νευροεκφύλισης η συμμετοχή του αγγειακού παράγοντα είναι υψίστης σημασίας. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η επίπτωση των αγγειακών παραγόντων στη γνωστική δυσλειτουργία και την αγγειακή άνοια είναι αυξημένη ( Breterel, 2000 ). Μελέτες δείχνουν πως τα καρδιαγγειακά νοσήματα σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης άνοιας, κυρίως σε άτομα με περιφερική αρτηριακή νόσο (Νewman et al., 2005). Επιπρόσθετα η καρδιακή ανεπάρκεια και η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να σχετίζονται με τον αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της άνοιας. Η καρδιακή συγκοπή συνδέθηκε σε μία αύξηση κινδύνου εμφάνισης άνοιας και Ν.Α. σε ένα ποσοστό μεγαλύτερο από 80% ( Qui et al., 2006 ). Eκτός από τα στεφανιαία αγγεία η αθηροσκλήρωση των καρωτίδων αποτελεί επίσης παράγοντα κινδύνου για την Ν.Α. ( Hofman, 1997 ). Γενικώς θεωρείται ότι όσο βαρύτερη είναι η αθηροσκλήρωση, τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος για Ν.Α. Άτομα με δείκτη αγγειακού που έχουν ήδη Ν.Α., ο αγγειακός αυτός παράγων ενοχοποιείται για το 80% της άνοιας, ενώ στο σύνολο των ασθενών που έχουν Ν.Α., το 50% αποδίδεται σε αγγειακό παράγοντα ( Hofman, 1997 ). 41

42 Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια (ΧΝΑ) H χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αποτελεί μία σοβαρή νόσο, η οποία επιφέρει αρνητικές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής των ασθενών, και στην ψυχική τους ευεξία. H αρτηριοσκλήρυνση και η αθηρωμάτωση έχουν συσχετιστεί με τη εξέλιξη της ΧΝΑ ( Laurent et al., 2006 ). Η αύξηση της αρτηριακής σκληρίας, αυξάνει από τα πρώιμα στάδια της ΧΝΑ, αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να επηρεάζονται όχι μόνο οι μικρές αλλά και οι μεγάλες αρτηρίες ( Mourad et al., 2001 ). Η επίπτωση και ο επιπολασμός της γνωστικής δυσλειτουργίας ασθενών με ΧΝΑ είναι συνάρτηση της σοβαρότητας της νόσου ( Kurella et al., 2004; Hailpen et al., 2007 ). Η συχνότητα της γνωστικής δυσλειτουργίας μπορεί να φτάσει το 80% του συνόλου των ασθενών με ΧΝΑ ( Murray, 2008; Kurella et al., 2006 ). Η ΧΝΑ αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την αγγειακή άνοια και τη σταδιακή επιδείνωση της γνωστικής λειτουργίας, ασχέτως αν υπάρχουν άλλοι παράγοντες κινδύνου ( Kurella et al., 2005; Seliger et al., 2004). Το 70% των ασθενών με ΧΝΑ με τη χρήση κλιμάκων μέτρησης της γνωστικής λειτουργίας αποκαλύπτει μέτρια ή σοβαρή νοητική έκπτωση. Η δυσλειτουργία αυτή αφορά κυρίως τις λειτουργίες της μνήμης και τις εκτελεστικές λειτουργίες ( Murray, 2008 ). Η πιο συνηθισμένη εκλεκτική διαταραχή της γνωστικής λειτουργίας αυτών των ασθενών είναι η διαταραχή της μνήμης. Η μνήμη διαταράσσεται είτε στα πλαίσια Ν.Α., είτε λόγω ανάπτυξης αγγειακής άνοιας ( Seliger et al., 2004; Naganuma et al., 2005 ). Η συστηματική μικροαγγειοπάθεια που οφείλεται στη χρόνια φλεγμονή, στο Σ.Δ. και την αρτηριακή υπέρταση, αποτελεί κοινό εύρημα στην εξέλιξη τόσο της Χ.Ν.Α. όσο και της γνωστικής έκπτωσης ( Wardlaw et al., 2003; Farrall & Wardlaw, 2009 ). Άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν τη γνωστική λειτουργία είναι η αναιμία που προκαλείται στη ΧΝΑ καθώς και ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός. Η διόρθωση της αναιμίας έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τα επίπεδα της γνωστικής λειτουργίας ( Marsh et al., 1991 ). Επιπροσθέτως η μικρολευκωματινουρία σχετίζεται τόσο με την υποκλινική αθηροσκλήρωση, όσο και με την βλάβη των μικρών αγγείων του εγκεφάλου ( Cao et al., 2006; Wada et al., 2007 ). 42

43 Η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία στο νεφρό εμφανίζεται με την μικρολευκωματουρία, η οποία αντικατοπτρίζει τη συστηματική μικροαγγειοπάθεια (Ikram et al., 2006; Longstreth et al., 2007 ). Στη ΧΝΑ, οι μηχανισμοί που συμμετέχουν στη συστηματική μικροαγγειοπάθεια στις χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις όπως ο Σ.Δ. και η υπέρταση είναι οι ίδιοι που ενοχοποιούνται για την εμφάνιση γνωστικής δυσλειτουργίας ( Wardlaw et al., 2006 ). Από τα παραπάνω συμπεραίνουμε ότι η ΧΝΑ και η γνωστική δυσλειτουργία μοιράζονται τους ίδιους αιτιοπαθογενετικούς παράγοντες. Επίσης η εμφάνιση των ψυχικών διαταραχών και της άνοιας στη ΧΝΑ, σχετίζονται είτε άμεσα με τη διαδικασία της αιμοκάθαρσης, είτε με επιμένουσα ουραιμία. Στα άτομα με ΧΝΑ, η συχνότητα της άνοιας, του παραληρήματος και της μείζονος κατάθλιψης είναι σχετικά υψηλή ( Fukunishi, Kitaoka, & Shirai, 2002 ). Aργότερα, όταν η ΧΝΑ εξελίσσεται, η έκπτωση των γνωσιακών λειτουργιών επιδεινώνεται και είναι δυνατόν να εμφανιστεί αποπροσανατολισμός και σύγχυση. Η συμπτωματολογία του οργανικού εγκεφαλικού συνδρόμου που περιγράφηκε συνιστά το σύνδρομο της ουραιμικής εγκεφαλοπάθειας και συνδέεται άμεσα με τη βαρύτητα της νεφρικής ανεπάρκειας, καθώς όσο αυτή επιδεινώνεται, τόσο η νοητική κατάσταση του ασθενούς επιβραδύνεται. Οι περισσότεροι ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και ειδικότερα οι ασθενείς τελικού σταδίου, οι αιμοκαθαιρόμενοι εμφανίζουν έκπτωση των γνωσιακών λειτουργιών. Συχνά συνυπάρχει έκπτωση της πρόσφατης μνήμης, ιδιαίτερα στις φάσεις της εγχάραξης και της ανάκλησης των νέων πληροφοριών. Επίσης συχνά διαπιστώνονται διαταραχές συγκέντρωσης της προσοχής, ιδιαίτερα όταν τα μεταξύ των συνεδρίων αιμοκάθαρσης μεσοδιαστήματα είναι μεγαλύτερα ενώ παρατηρούνται και διαταραχές του λόγου ( Clair, Caillat & Soufir, 1984 ). Ο μηχανισμός με τον οποίο βλάπτονται οι λειτουργίες αυτές είναι μεικτός και πολλαπλός. Τόσο η διαταραχή της μικροκυκλοφορίας, όσο και οι μεταβολικές ( δυσλιπιδαιμία ) και οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές ( ύπερ ή υποασβαιστιαιμία ) διαταραχές, οδηγούν τελικά στη δημιουργία ισχαιμικών και αιμορραγικών εμφράκτων ( μικρών και μεγάλων ), με αποτέλεσμα τη δυσλειτουργία των νευρωνικών κυκλωμάτων του εγκεφάλου και την ανάπτυξη της εγκεφαλικής ατροφίας. Σε μία μελέτη από τους Kurella και συνεργάτες που έγινε σε αιμoκαθαιρόμενους ασθενείς, ποσοστό 38% είχαν σοβαρή διαταραχή της εκτελεστικής λειτουργίας και 33% είχαν σοβαρή ανεπάρκεια μνήμης ( Kurella et 43

44 al., 2005 ), ενώ μία πιο πρόσφατη μελέτη η οποία συμπεριέλαβε 338 άτομα που υποβάλλονταν σε εξωνεφρική κάθαρση με ΤΝ, μόνο ένα ποσοστό 13% των ασθενών αυτών που συμμετείχαν στη μελέτη είχαν φυσιολογική γνωστική λειτουργία (Murray et al., 2006 ) Κατάθλιψη Η φυσιολογική πορεία του γήρατος δεν χαρακτηρίζεται από ψυχικές και νοητικές διαταραχές. Τα γηραιά άτομα είναι περισσότερο ευάλωτα έναντι των ηλικιακά νεωτέρων, σε φυσικές, και ψυχοπιεστικές, καταπονήσεις, Οι ψυχικές διαταραχές αποκαλύπτονται συχνά με αφορμή άλλα σωματικά νοσήματα. Η επίπτωση της κλινικά έκδηλης κατάθλιψης στα γηραιά άτομα ξεπερνά το 25% ανάμεσα σε άτομα που πάσχουν από χρόνια νοσήματα και ειδικότερα από ισχαιμική καρδιοπάθεια, εγκεφαλικά επεισόδια, καρκίνο, αρθρίτιδες, χρόνιες πνευμονοπάθειες, νόσο του Alzheimer και νόσο του Parkinson. Η συσχέτιση μεταξύ σωματικών παθήσεων και ψυχικών διαταραχών φαίνεται ότι είναι αλληλένδετη ( Μαΐλλης, 2013). Η φυσική πορεία της κατάθλιψης στη γεροντική ηλικία επηρεάζεται σημαντικά από τη συνύπαρξη περισσοτέρων της μιας νόσων. Όμως η μορφή της κατάθλιψης απαντάται ιδιαίτερα συχνά σε ποσοστό 8-20% ανάμεσα στους ηλικιωμένους της κοινότητας. Η φυσική πορεία της κατάθλιψης στις μεγάλες ηλικίες χαρακτηρίζεται από τάση χρονιότητας, με επαναλαμβανόμενα επεισόδια κατάθλιψης που συνήθως έχουν μακρότερη διάρκεια ακολουθούμενα από βραχύβιες υφέσεις και συχνότερες υποτροπές ( Cole & Bellavance, 1997 ; Cole et al., 1999 ). Ανάμεσα στην κατάθλιψη και την άνοια υπάρχει αμφίδρομη σχέση. Τόσο η κατάθλιψη συχνά σχετίζεται με γνωσιακή έκπτωση, όσο και η άνοια με καταθλιπτικά συμπτώματα. ( Potter & Steffens, 2007 ). Οι ασθενείς με κατάθλιψη μπορούν να εμφανίσουν διαταραχές των γνωστικών λειτουργιών, κατάσταση που περιγράφεται ως ψευδοάνοια ( Sadock et al., 2007 ). Οι περισσότερες μελέτες καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η παρουσία καταθλιπτικών συμπτωμάτων αυξάνει τον κίνδυνο για άνοια, ωστόσο είναι δύσκολο να διακρίνει κανείς αν αυτό συμβαίνει επειδή η κατάθλιψη σχετίζεται αιτιολογικά με 44

45 την άνοια, επειδή τα καταθλιπτικά συμπτώματα αποτελούν ένα είδος πρόδρομου σταδίου της άνοιας ή επειδή η κατάθλιψη αποκαλύπτει μία ανοϊκή συνδρομή ( Jorm, 2001). Πιθανώς να υπάρχει κάποια πλασματική συσχέτιση διότι άνοια και κατάθλιψη σχετίζονται αμφότερες με νόσο των μικρών εγκεφαλικών αγγείων ( Mitchell, 2005 ). Mεγάλες προοπτικές μελέτες έδειξαν πως η ύπαρξη κατάθλιψης αποτελεί παράγοντα κινδύνου για τη μετατροπή της ήπιας γνωστικής διαταραχής σε Ν.Α.( Palmer et al.,2007; Modrego & Ferrández, 2004). Επίσης το στρες και η αγχώδης συμπτωματολογία σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης Ν.Α.( Wilson et al., 2003 ). Γενικά είναι συχνές οι μορφές άνοιας με κατάθλιψη ή/και κατάθλιψη που εξελίσσεται σε άνοια. Ένας γενικός κανόνας που εφαρμόζεται για την αντιμετώπιση αυτών των ασθενειών, είναι να ξεπεραστεί η κατάθλιψη με σχετική αγωγή και στη συνέχεια παρακολούθηση της εξέλιξης του ασθενούς. Ορισμένοι καταθλιπτικοί ασθενείς εμφανίζουν ένα σύνδρομο άνοιας το οποίο βελτιώνεται ή θεραπεύεται εντελώς μετά την υποχώρηση της κατάθλιψης. Σύμφωνα με νεότερες έρευνες, θεωρείται ότι η κατάθλιψη και η άνοια είναι ασθένειες που η ύπαρξη της μιας σε κάποιον πάσχοντα δεν αναιρεί την ύπαρξη της άλλης, αλλά η κατάθλιψη υφίσταται συχνά ως συννοσηρή κατάσταση, συστατικό στοιχείο ή επιπλοκή του ανοϊκού συνδρόμου. Άρα το διαγνωστικό ερώτημα πρέπει να είναι όχι ποια είναι η διάκριση μεταξύ των δύο καταστάσεων αλλά το κατά πόσο υφίσταται ένας σημαντικός βαθμός κατάθλιψης επί παρουσία ή απουσία μιας μορφής άνοιας. Αξίζει να σημειωθεί πως και η οικογενειακή κατάσταση, η οποία έχει συσχετισθεί με την άνοια πιθανότατα αποτελεί έμμεσο δείκτη της συναισθηματικής κατάστασης του ατόμου ( Van Gelder et al., 2006 ). Απεικονιστικές μελέτες με CT-Scan και MRI σε εγκεφάλους ασθενών που παρουσίασαν κατάθλιψη, σε μεγάλη ηλικία, ενοχοποιούν δομικές μεταβολές, που σχετίζονται με αγγειακούς παράγοντες επικινδυνότητας, όπως την αύξηση του μεγέθους της τρίτης κοιλίας, τη φλοιώδη ατροφία, την ύπαρξη αυξημένου αριθμού υπέρπυκνων μικροαλλοιώσεων στη λευκή ουσία που στην ουσία αφορούν σε μικρές γλοιωτικές εστίες, μείωση του μεγέθους του κερκοφόρου πυρήνα καθώς και αγγειακές βλάβες του τελευταίου. Αυτές οι παρατηρήσεις καλλιέργησαν την αγγειακή υπόθεση της όψιμης εμφάνισης κατάθλιψης, στη βάση του ότι αρκετές παθολογικές 45

46 καταστάσεις, όπως η στεφανιαία νόσος, ο διαβήτης η υπέρταση, αποτελούν γενεσιουργά αίτια εγκεφαλικής παθολογίας που προάγει την εμφάνιση κατάθλιψης (Alexopoulos et al., 1997 ; Steffens & Krishnan, 1998 ). Εργαλεία μέτρησης κατάθλιψης Α) η κλίμακα GDS (Geriatric Depression Scale- Γηριατρική κλίμακα κατάθλιψης) είναι μία από τις πιο ευρέως διαδεδομένες και αξιόπιστες κλίμακες για την αξιολόγηση της κατάθλιψης στην Τρίτη ηλικία. Η κλίμακα αυτή είναι βασισμένη στις συμπεριφορικές και νοητικές όψεις της κατάθλιψης. Από κλινικής απόψεως η κατάθλιψη ίσως παρουσιάζει τα ίδια συμπτώματα με τις νοητικές διαταραχές. Αυτό ονομάζεται ψευδο-άνοια ( Sahakian, 1991 ), και θα μπορούσε να εμποδίσει την κατανόηση των ερωτήσεων, που γίνονται στη δοκιμασία GDS ( Brink, 1984 ). H ευαισθησία της GDS υπολογίστηκε στο 92,23% και η ειδικότητα της στο 95,24%. Η κλίμακα είναι μεταφρασμένη στα ελληνικά ( Fountoulakis et al., 1999 ). H σύντομη εκδοχή της αποτελείται από 15 ερωτήσεις. Η βαθμολογία κυμαίνεται από 0 ( απουσία κατάθλιψης) έως 15 ( σοβαρή κατάθλιψη). Βαθμολογία πάνω από 5 συνεπάγεται υποψία διαταραχών διάθεσης, ενώ πάνω από 7 συνηγορεί για κατάθλιψη. 3. Άνοια και Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας Η άνοια είναι μία διαταραχή αρκετά συχνή στην Τρίτη ηλικία η οποία επηρεάζει αρκετά την ποιότητα ζωής των ασθενών. Τις τελευταίες δεκαετίες η αύξηση του πληθυσμού της τρίτης ηλικίας σε όλες τις αναπτυγμένες πολιτισμικά κοινωνίες αποτελεί σημαντικό πρόβλημα. Στην Ελλάδα ο πληθυσμός των ηλικιωμένων από το (110 έτη ), σύμφωνα με τα στοιχεία της ΕΣΥΕ, αυξήθηκε από 3% σε 13%, ενώ υπολογίζεται ότι το 2020 θα ξεπεράσει το 20%. Οι ηλικιωμένοι με γνωσιακές διαταραχές αλλά και με διαταραχές της διάθεσης είναι οι μεγαλύτεροι χρήστες των υπηρεσιών υγείας ( Kales et al., 2000 ). Οι ασθενείς έρχονται πρωτίστως σε επαφή με την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, ο γενικός ιατρός οφείλει να αναγνωρίζει εγκαίρως την άνοια αλλά και να είναι ικανός να προβλέψει ή να καθυστερήσει την εξέλιξη της νόσου ( Argyriadou et al., 2001 ). Η ήπια γνωσιακή διαταραχή μπορεί να προηγείται πέντε έτη από την κλινική έναρξη της άνοιας ( Eschweiler, 2010 ). 46

47 Παρόλα αυτά ένα μεγάλο ποσοστό περιπτώσεων άνοιας δεν διαγιγνώσκεται ποτέ ή αργεί να διαγνωστεί καθώς η διάγνωση στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας στηρίζεται κυρίως στην κλινική υποψία. Έτσι ο επιπολασμός τέτοιων περιπτώσεων είναι άγνωστος αλλά υψηλός ( Rosenblatt, 2005 ). Παρόλο τη συχνότητα εμφάνισης της άνοιας εξακολουθεί να υποδιαγιγνώσκεται ή να υποθεραπεύεται από τους ιατρούς της Π.Φ.Υ.( De Courval et al., 1996). Σε αυτό συντελούν αρκετοί παράγοντες, όπως από την πλευρά των ηλικιωμένων η συνύπαρξη χρόνιων νοσημάτων, τα πολλαπλά φαρμακευτικά σκευάσματα τα οποία λαμβάνουν, ενώ από την άλλη πλευρά των γενικών ιατρών, κυρίως η έλλειψη χρόνου που απαιτείται για την διερεύνηση αυτών των νοσημάτων και η ελλιπής εκπαίδευσή τους στο αντικείμενο ( Λιονής, 2000 ). Στην Ελλάδα οι έρευνες οι οποίες έχουν να κάνουν με την άνοια και οι οποίες χρησιμοποιούν σχετικό ερωτηματολόγιο προς τους ασθενείς για λήψη κατάλληλων στοιχείων χαρακτηρίζονται περιορισμένες. Για το λόγο αυτό, σε μια προσπάθεια τους το 2001, ο Λιονής και οι συνεργάτες του προσπάθησαν να ερευνήσουν το κατά πόσο ενήμεροι είναι οι Γενικοί Ιατροί σε θέματα άνοιας. Καθόρισαν γεωγραφικά περιοχές της Κρήτης για σύγκριση με περιοχές της Σουηδίας και της Ισλανδίας. Στην έρευνά τους επέδωσαν έμφαση στη καλύτερη εκπαίδευση των Γενικών Ιατρών της Κρήτης. Από την έρευνα διαφάνηκε ότι οι ιατροί στη Σουηδία έχουν καλύτερη εκπαίδευση και επιδόσεις από ότι οι Ελληνες ή οι Ισλανδοί στην αντιμετώπιση της νόσου. Σημειώνεται λοιπόν πως κατά τη διάρκεια της ειδικότητάς τους, οι Έλληνες δεν εκτίθενται σε πρωτόκολλα ή εργαλεία όπως οι ξένοι συνάδελφοί τους για να ανιχνεύσουν την ασθένεια. Οι επιδόσεις των Γενικών Ιατρών της ΠΦΥ είναι χαμηλές σε όλους τους τομείς αντιμετώπισης της άνοιας σε σχέση με τους ειδικευμένους. Ένα αυτοσυμπληρωμένο ερωτηματολόγιο αναπτύχθηκε από τους Walldorf και Moller με διαγνωστική εκτίμηση για την άνοια. Το ερωτηματολόγιο αυτό στάλθηκε σε Γενικούς ιατρούς στη Δανία και το 75,1% εξ αυτών το συμπλήρωσε. Το 47,2% απάντησαν τα εξής χαρακτηριστικά : Έκαναν όλα τα follow up Δήλωναν ότι οι ασθενείς με άνοια έπρεπε να υποβληθούν σε διαγνωστική εκτίμηση 47

48 Θεωρούν ότι οι Γενικοί Ιατροί πρέπει να έχουν σημαντικό ρόλο στη διαγνωστική δοκιμασία Στην Ελλάδα, η αντιμετώπιση των ηλικιωμένων ασθενών γενικότερα, και ειδικότερα αυτών με γνωσιακές διαταραχές χαρακτηρίζεται από ( Ζηλίδης, 1995; Aργυριάδου, 2002 ) : 1. Την έλλειψη συστηματικής φροντίδας και αντιμετώπισης των προβλημάτων τους από το υφιστάμενο σύστημα υγείας. Είναι γνωστό ότι η περίθαλψη, η οποία παρέχεται στους ηλικιωμένους προέρχεται τουλάχιστον για την Ελληνική επαρχία από Νοσοκομεία, Κέντρα Υγείας, Αγροτικά ιατρεία, ενώ η φροντίδα υγείας, κυρίως από την Κοινωνική Υπηρεσία της Νομαρχίας που συχνά είναι ανεπαρκώς στελεχωμένη. 2. Την έλλειψη επαρκούς γνώσης για τη διάγνωση και αντιμετώπιση αυτών των νοσημάτων από το Γ/Ο ιατρό στη χώρα μας. 3. Το μεγάλο ποσοστό των ηλικιωμένων που απευθύνονται στο Γ/Ο ιατρό για τα προβλήματα της υγείας τους. 4. Το σημαντικό αριθμό διαταραχών και καταστάσεων του γήρατος, που συχνά υποδιαγιγνώσκεται, ενώ είναι δύσκολη η αντιμετώπιση τους σε προχωρημένα στάδια. 5. Την ελλιπή ενημέρωση, που επιβεβαιώνεται από τη διαπίστωση ότι σπάνια ο ηλικιωμένος δέχεται να καταφύγει σε ειδικό νευρολόγο και ψυχίατρο για τα προβλήματά του, έστω και αν τα αντιληφθεί έγκαιρα. 4. Άνοια και Προαγωγή Ψυχικής Υγείας Η ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΠΡΟΑΓΩΓΗΣ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ Η ψυχική υγεία έχει οριστεί από τον ΠΟΥ (2001) ως μια κατάσταση ευεξίας, όπου το άτομο αντιλαμβάνεται τις ικανότητες του, μπορεί να αντιμετωπίσει τις συνήθεις δυσκολίες της ζωής, είναι σε θέση να εργάζεται παραγωγικά και είναι ικανό να προσφέρει στην κοινότητα. Η προαγωγή ψυχικής υγείας κατά τον ΠΟΥ (2004) είναι ένα οργανωμένο σύστημα από αρχές, αξίες και στόχους βελτίωσης της ψυχικής υγείας και μείωσης του φορτίου των ψυχικών διαταραχών σε έναν πληθυσμό. Η 48

49 προαγωγή των προσαρμοστικών μηχανισμών της ψυχικής άμυνας δημιουργεί το ενδεχόμενο εμφάνισης ενός είδους ανοσίας ή τουλάχιστον μείωση της ευαλωτότητας ως προς την αρχική εκδήλωση μιας ασθένειας, είτε ψυχικής είτε σωματικής ( Quirk & Wapner, 1991; Taylor, 2000 ). Με την προαγωγή της ψυχικής υγείας ενδυναμώνουμε τα υγιή στοιχεία της προσωπικότητας,προάγουμε τους προσαρμοστικούς μηχανισμούς της ψυχικής άμυνας και της άμυνας του οργανισμού. Η υγιής ανάπτυξη θετικών στοιχείων κάθε προσωπικότητας αντανακλά την ανάγκη για προαγωγή των δεξιοτήτων σε σχέση με την «ταυτότητα», την «προσαρμογή» και τη «δημιουργικότητα» η οποία αποκτάται με την ενδυνάμωση των θετικών στοιχείων της προσωπικότητας του ατόμου και την ενίσχυση της αυτονομίας του ( Vassiliadou, 2008 ). Έχουν προταθεί ποικίλες δεξιότητες και στρατηγικές, η απόκτηση και προαγωγή των οποίων θεωρείται ότι διευκολύνει την επίτευξη των βασικών στόχων της προαγωγής ψυχικής υγείας. Οι στόχοι αυτοί σχετίζονται κυρίως με την συντήρηση και προαγωγή της ψυχικής και σωματικής υγείας, αλλά και με τη βελτίωση της ποιότητας ζωής ( Goldberg & Vassiliadou, 2003). Η K.Tudor ( 1999 ) έχει υποστηρίξει ότι θεμελιώδης για την προαγωγή ψυχικής υγείας αρχή είναι η ανάπτυξη των κατωτέρων δεξιοτήτων : αντιμετώπιση δυσκολιών, διαχείριση του άγχους, αυτοσυνειδησία, αυτοεκτίμηση, αυτοανάπτυξη, αυτονομία, αυτοβελτίωση, κοινωνική αλληλοϋποστήριξη ( Tudor, 1999 ;Vassiliadou, 2008 ). Σύμφωνα με το γνωσιακό θεραπευτικό μοντέλο, αρνητικές αντιλήψεις, πεποιθήσεις και στάσεις, οι οποίες σχετίζονται με τον τρόπο που οι άνθρωποι σκέπτονται για τον εαυτό τους, για τον κόσμο γύρω τους και για το μέλλον («εαυτός», «κόσμος», «μέλλον» : αρνητικό γνωσιακό τρίγωνο Beck 1976 ), είναι πιθανόν να συνοδεύουν συχνά διάφορες ψυχοπαθολογικές καταστάσεις και να αποτελούν εμπόδια για τη θεραπεία τους. Η ΕΝΝΟΙΑ ΤΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΔΥΣΚΟΛΙΩΝ Σύμφωνα με την Αξιολογική Ανθρωπολογία, η αντιμετώπιση των δυσκολιών αφορά στη δημιουργική εκμετάλλευση των εμπειριών που απορρέουν από τις δυσκολίες της ζωής, προς την κατεύθυνση της χρησιμοποίησης τους από τα άτομα ως βοηθήματα που θα τα συνδράμουν και θα τα ενισχύσουν με τέτοιο τρόπο, ώστε να μπορέσουν να αναπτύξουν ωφέλιμες στρατηγικές και να επιτευχτεί ένα είδος ψυχικής 49

50 ανοσίας για μελλοντικά προβλήματα ( Vassiliadou, 1998 ). O κάθε άνθρωπος αντιδρά με έναν μοναδικό τρόπο στα ερεθίσματα που προκύπτουν από το περιβάλλον (Sandler & Freud,1985 ; Vaillant 1992 ). Oι ψυχοσυναισθηματικές αντιδράσεις και συμπεριφορές εξαρτώνται από ένα συνδυασμό βίο-ψύχο-κοινωνικών παραγόντων όπως η γενετική προδιάθεση, περιβαλλοντικές επιρροές και η ατομική αντίληψη της πραγματικότητας ( Vassiliadou, 2008 ). Σχετικά με το ανθρώπινο σώμα, το υπερβολικό και χρόνιο stress σχετίζεται με ένα μεγάλο αριθμό βιολογικών ασθενειών. Βιολογικοί μηχανισμοί έλεγχου παραμένουν σε ένα στάδιο εγρήγορσης, με αρνητικά αποτελέσματα για την υγεία. (Vassiliadou, 2008). Η ΣΥΝΕΙΣΦΟΡΑ ΤΗΣ ΠΡΟΑΓΩΓΗΣ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΑΝΟΙΑ Η ενδυνάμωση των υγιών στοιχείων της προσωπικότητας προάγει τους προσαρμοστικούς μηχανισμούς της ψυχικής άμυνας και της άμυνας του οργανισμού. Η ευελιξία,η αυτονομία, οι στρατηγικές επίλυσης των προβλημάτων,οι υγιείς πυρήνες της ανθρώπινης ύπαρξης προάγουν την ποιότητα ζωής. Όταν θα εμφανιστούν οι πρώιμες γνωστικές διαταραχές έχοντας την κατάλληλη εκπαίδευση θα εξασφαλιστεί ένα αποδεκτό επίπεδο ποιότητας ζωής.το αξιολογικό μοντέλο με την θετική ψυχολογία θα βοηθήσει τον ασθενή να ανταπεξέλθει στις αντιξοότητες της ασθένειας, θα τον βοηθήσει στην καλύτερη αντιμετώπιση των μνημονικών ελλειμμάτων, στη μείωση του άγχους. Η διαδικασία βελτίωσης των συστατικών της ταυτότητας αξιοποιεί τα θετικά σημεία του ασθενούς, βοηθά τον ασθενή να διατηρήσει τα αισθήματα αυτοεκτίμησης, να επιλύει τα προβλήματα δημιουργικά. Η προαγωγή ψυχικής υγείας προστατεύει έναντι της άνοιας διάμεσου και της κοινωνικοποίησης, της μη απομόνωσης του ατόμου. Η ψυχική υγεία εξαρτάται από τα επιθυμητά συναισθήματα και τις κοινωνικές επαφές, από τα ανεπιθύμητα συναισθήματα και την κοινωνική απομόνωση, από τη δύναμη του νου και την ικανότητα να ελέγχει τις σκέψεις, από την ενεργητική συμπεριφορά και από την παθητική συμπεριφορά. Η συνύπαρξη των χρόνιων ασθενειών σχετίζεται με την ψυχική υγεία των ηλικιωμένων ( Grundberg et al., 2012 ). 50

51 ΓΝΩΣΤΙΚΗ ΥΓΕΙΑ Η προώθηση επιτυχημένης γνωστικής γήρανσης είναι ένα θέμα μείζονος σημασίας για τα άτομα και για τη δημόσια υγεία. Η προώθηση της επιτυχούς γνωστικής γήρανσης περιλαμβάνει το διπλό στόχο, την πρόληψη της απώλειας της ικανότητας επεξεργασίας των πληροφοριών και τη γνωστική εφεδρεία, και την ενίσχυση της ικανότητας του εγκεφάλου και τη γνωστική εφεδρεία ( Daffner, 2010 ). Για να διατηρηθούν και να αναπτυχτούν η γνωστική υγεία και η ζωτικότητα πρέπει να δοθεί έμφαση στην εκπαίδευση των ασθενών και στην προώθηση της ψυχικής υγείας. Αποτελεσματικές στρατηγικές που προσδιορίζονται για την προώθηση της γνωστικής υγείας είναι : η πρόληψη και η διαχείριση των χρόνιων παθήσεων, η διατροφή, η σωματική άσκηση, η διανοητική δραστηριότητα, η κοινωνική δέσμευση και η ψυχική υγεία ( Yevchak, Loeb & Fick, 2008 )..H γνωστική υγεία καλλιεργείται από την υγιή συμπεριφορά ( Laditka, Laditka & Lowe, 2012 ). H χρήση των στρατηγικών για διαχείριση της συμπεριφοράς σχετίζεται και βελτιώνουν την άνοια τύπου Alzheimer ( Forbes, 1998). Η γνωστική και η λειτουργική έκπτωση των ατόμων καθώς και οι διαταραχές συμπεριφοράς επηρεάζουν την ποιότητα ζωής και την πρώιμη γνωστική διαταραχή. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ H γήρανση του πληθυσμού του κόσμου παρουσιάζει μεγάλες προκλήσεις για την κοινωνία. Η ψυχική υγεία είναι ένα ζήτημα εξαιρετικά σημαντικό. Η άνοια και η κατάθλιψη είναι αρκετά κοινά στους ηλικιωμένους. Η κακή ψυχική υγεία μπορεί να επηρεάσει βαθιά την ποιότητα ζωής των ηλικιωμένων ( Dening & Barapatre, 2004). Η πιθανότητα μετατροπής της πρώιμης γνωστικής διαταραχής σε Alzheimer disease μπορεί να ελαχιστοποιηθεί με την μείωση του στρες,την αισιοδοξία, την προώθηση ευεργετικών δραστηριοτήτων ( Mcllvane et al., 2008 ). Η προαγωγή ψυχικής υγείας και η ψυχική ευεξία μπορεί να αποδεδειχθούν ευεργετικές για όλους τους ανθρώπους και όχι μόνο για εκείνους που νοσούν. Οι γνωστικές ασκήσεις μπορούν να επιβραδύνουν την εξασθένηση των γνωστικών λειτουργιών. Θα πρέπει να επικεντρωθούμε και να προάγουμε την ψυχική υγεία ( Cook, 2004 ). Η προαγωγή της ψυχικής υγείας θα μπορούσε να συμβάλλει στην πρόληψη και στην εξάλειψη των παραγόντων που ευθύνονται για την άνοια. Η προαγωγή ψυχικής υγείας μέσω της 51

52 ενδυνάμωσης των υγιών στοχεύων της προσωπικότητας και των μηχανισμών της ψυχικής άμυνας του οργανισμού θα μπορούσε να μειώσει την επίπτωση κατά ηλικιακές ομάδες και να αυξηθεί ο μέσος όρος ηλικίας έναρξης της νόσου. Η προαγωγή ψυχικής υγείας μέσω της εκπαίδευσης του ατόμου, των κοινωνικών σχέσεων του, μειώνει τους παράγοντες κίνδυνου όπως η απομόνωση, η πτωχή εκπαίδευση, η έλλειψη κοινωνικών ερεθισμάτων, και προστατεύει έναντι της άνοιας. Επίσης, τεχνικές όπως «συστηματική απευαισθητοποίηση» και η «θετική ενίσχυση» μπορούν να βοηθήσουν στην καλύτερη αντιμετώπιση των μνημονικών ελλειμμάτων. Στην πρόληψη της άνοιας θα συμβάλλει η παροχή κοινωνικών ερεθισμάτων και δραστηριοτήτων, η αξιοποίηση των θετικών σημείων, η διατήρηση των αισθημάτων αυτοεκτίμησης, η επίλυση των προβλημάτων δημιουργικά. Η ψυχική υγεία προάγει την ατομική και τη δημόσια υγεία. Η προαγωγή της συμβάλλει όχι μόνο στην πρόληψη της άνοιας αλλά και στη βελτίωση του επίπεδου ζωής τους ασθενούς με ήπια γνωστική διαταραχή. 52

53 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 5. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ 5.1 Σκοπός Σκοπός της παρούσας πρωτογενούς μελέτης ήταν η διερεύνηση της συνύπαρξης άνοιας σε χρόνιους πάσχοντες ασθενείς άνω των 65 ετών σε επίπεδο Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Συγκεκριμένα αναζητήθηκε η ύπαρξη ανοϊκών διαταραχών σε ασθενείς που προσέρχονταν στα ιατρεία χρονίων νοσημάτων του Κέντρου Υγείας Σαλαμίνας για παρακολούθηση του σακχαρώδη διαβήτη, της αρτηριακής υπέρτασης, των στεφανιαίων νοσημάτων, της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας και της δυσλιπιδαιμίας. Επιμέρους στόχοι της έρευνάς μας ήταν οι εξής : Α) Η διερεύνηση του επιπολασμού της νοητικής δυσλειτουργίας μεταξύ των χρόνιων πασχόντων ασθενών άνω των 65 ετών. Β) Η ταξινόμηση των περιστατικών νοητικής δυσλειτουργίας ανάλογα με τη βαρύτητά τους. Γ) Η μελέτη της ανοϊκών διαταραχών σε σχέση με τα δημογραφικά, κοινωνικά και άλλα χαρακτηριστικά του ασθενούς ( κάπνισμα, ατομικό και οικογενειακό ιστορικό, σωματική δραστηριότητα, κατανάλωση αλκοόλ ). Δ) Η ύπαρξη συσχετίσεων μεταξύ νοητικής έκπτωσης και καθενός από τα προαναφερόμενα χρόνια νοσήματα ξεχωριστά. Ε) Η διερεύνηση της συνύπαρξης της άνοιας με την κατάθλιψη. 5.2 Πληθυσμός της μελέτης Η παρούσα μελέτη είναι μια έρευνα διασκοπική ή συγχρονική ή μελέτη επιπολασμού (cross-sectional). Στη μελέτη συμπεριελήφθησαν 100 ασθενείς που παρακολουθούνταν στα τρία τακτικά ιατρεία χρονίων νοσημάτων (καρδιολογικό, διαβητολογικό, χρονίων νοσημάτων) που λειτουργούν στο Κέντρο Υγείας Σαλαμίνας. Η συμμετοχή των ασθενών στη μελέτη έγινε μετά από γραπτή συγκατάθεση των ιδίων ή όπου αυτό ήταν αδύνατο, από άτομα του άμεσου συγγενικού τους περιβάλλοντος. Στην έρευνα συμπεριελήφθησαν ασθενείς άνω των 65 ετών με επάρκεια στην όραση και ακοή. Στην μελέτη συμπεριελήφθησαν οι πέντε πρώτοι ασθενείς που προσέρχονταν καθημερινά στα τακτικά ιατρεία του Κέντρου Υγείας 53

54 Σαλαμίνας από τον Μάϊο έως και τον Αύγουστο του Η έρευνα ήταν ανώνυμη και δεν παραβιάστηκαν τα προσωπικά δεδομένα των ασθενών. Διευκρινίστηκε ότι τα αποτελέσματα της μελέτης θα χρησιμοποιηθούν αποκλειστικά για ακαδημαϊκούς σκοπούς. 5.3 Μέθοδος Αρχικά οι ασθενείς κλήθηκαν να απαντήσουν σε προφορικό ερωτηματολόγιο με προκαθορισμένη δομή ερωτήσεων σχετικά με τα δημογραφικά τους στοιχεία, με το ατομικό και οικογενειακό τους ιστορικό. Μελετήθηκε ο ατομικός φάκελος του ασθενούς και δόθηκε περισσότερη έμφαση στη φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει ώστε να αποκαλυφθεί ή ύπαρξη χρονίων νοσημάτων. Κατόπιν ακολούθησε επιλεκτική κλινική εξέταση που περιελάμβανε αδρή νευρολογική εξέταση. Στη συνέχεια οι ασθενείς υποβλήθηκαν στο MMSE (mini mental state examination) το οποίο αποτελεί μία χρήσιμη και ευρέως διαδεδομένη δοκιμασία το οποίο έχει 69% ειδικότητα και 90% ευαισθησία ( Folstein et al., 1975). Ένα αποτέλεσμα κάτω των 24 βαθμών δείχνει έκπτωση των γνωστικών λειτουργιών, ενώ ένα αποτέλεσμα δείχνει ήπια γνωστική διαταραχή. Αποτέλεσμα μεταξύ δηλώνει μέτρια διαταραχή και αποτέλεσμα μεταξύ σοβαρή, ενώ πολύ σοβαρή θεωρείται η νοητική έκπτωση όταν η βαθμολογία είναι μικρότερη του 10. Το Mini Mental State Examination (MMSE ) αποτελεί εργαλείο διαλογής για άνοια. Σε συνδυασμό με το MMSE χρησιμοποιήθηκε και το Clock Drawing Test καθώς ο συνδυασμός και των δύο βελτιώνει τη διαγνωστική ισχύ ( Etgen et al., 2011) Επίσης χρησιμοποιήθηκε η Γηριατρική Κλίμακα Κατάθλιψης ( GDS ) η οποία έχει σχεδιαστεί ειδικά για χρήση σε ηλικιωμένους για διαπίστωση της συνύπαρξης ή όχι καταθλιπτικών συμπτωμάτων (Fountoulakis et al., 1999). Στην κλίμακα αυτή θεωρούμενο φυσιολογικό αποτέλεσμα είναι το μικρότερο των 5 μονάδων. Άνω των 5 είναι ενδεικτικό καταθλιπτικής διαταραχής (μέτρια κατάθλιψη ) και άνω των 10 δηλωτικό σοβαρής διαταραχής (σοβαρή κατάθλιψη). Η επιλογή των συγκεκριμένων μεθόδων οφείλεται στο ότι είναι σύντομες, αξιόπιστες που χρησιμοποιούνται ευρέως ως δοκιμασίες διαλογής (screening test) επομένως κατάλληλες για εφαρμογή σε επίπεδο Πρωτοβάθμια Φροντίδας Υγείας. 54

55 Στατιστική ανάλυση Η στατιστική ανάλυση της έρευνας πραγματοποιήθηκε με πρόγραμμα SPSS.17.0 και το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε σε p<0,05. O έλεγχος κανονικότητας των κατανομών έγινε με τη δοκιμασία Shapiro-Wilk. Λόγω μη ικανονικότητας οι συσχετίσεις πραγματοποιήθηκαν με τη δοκιμασία Spearman, ενώ το πλήθος των ατόμων στις υποομάδες που δημιουργήθηκαν ( >30) και η ισότητα των διασπορών επέτρεψαν την εφαρμογή παραμετρικών μεθόδων (ανάλυση διακύμανσης και t-test) στις συγκρίσεις μεταξύ των ομάδων. 55

56 6. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Περιγραφική στατιστική Πίνακας 1. Δημογραφικά χαρακτηριστικά Ν (%) Φύλο Άνδρας 49 Γυναίκα 51 Σύνολο Ηλικία Άνω των 95 3 Σύνολο 100 Μορφωτικό επίπεδο Αναλφάβητος 1 Δημοτικό 69 Γυμνάσιο 17 Λύκειο 10 Τριτοβάθμια εκπαίδευση 3 Σύνολο 100 Κατοικεί μόνος Ναι 19 Όχι 81 Σύνολο 100 Στον πίνακα 1 παρουσιάζονται τα δημογραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος. Γυναίκες ήταν το 51% του δείγματος, με την πλειονότητα (62%) να είναι ηλικίας ετών. Άνω των 95 ετών ήταν 3 άτομα. Η πλειονότητα του δείγματος ήταν αναλφάβητοι ή απόφοιτοι δημοτικού (70%) και 2% απόφοιτοι τριτοβάθμιας εκπαίδευσης. Μόνοι τους διέμεναν 19 άτομα. 56

57 Γράφημα 1. Κατανομή των ασθενών ανάλογα με το ιατρείο συλλογής δεδομένων του ΚΥΣ Στο γράφημα 1 φαίνεται η κατανομή των ασθενών ανάλογα με το ιατρείο συλλογής δεδομένων του ΚΥΣ. Σαράντα έξι ασθενείς προέρχονταν από το ιατρείο χρονίων παθήσεων, 30 από το καρδιολογικό ιατρείο και 24 από το διαβητολογικό ιατρείο. 57

58 Πίνακας 2. Κατανομή των κυριοτέρων παθολογικών καταστάσεων του καρδιαγγειακού και του αναπνευστικού συστήματος και του μεταβολισμού στο δείγμα Ν (%) Υπέρταση Ναι 71 Όχι 29 Σύνολο 100 ΣΔ Ναι 43 Όχι 57 Σύνολο 100 Δυσ/μία Ναι 50 Όχι 50 Σύνολο 100 ΧΑΠ Ναι 12 Όχι 88 Σύνολο 100 ΣΝ Ναι 25 Όχι 75 Σύνολο 100 ΚΜ Ναι 10 Όχι 90 Σύνολο 100 Στον πίνακα 2 παρουσιάζεται η κατανομή των κυριοτέρων παθολογικών καταστάσεων του καρδιαγγειακού και του αναπνευστικού συστήματος και του μεταβολισμού στο δείγμα της μελέτης. Η υπέρταση ήταν η συχνότερη διαταραχή (71%) ακολουθούμενη από τη δυσλιπιδαιμία (50%) και τον σακχαρώδη διαβήτη (43%). Η συχνότητα της στεφανιαίας νόσου ήταν 25% και της κολπικής μαρμαρυγής ( ΚΜ) 10%. 58

59 Ο καρκίνος αναφέρθηκε από το 9%, η οστεοπόρωση στο 8% και η θυρεοειδοπάθεια στο 15% του δείγματος Πίνακας 3. Συχνότητα λοιπών μεταβολικών νοσημάτων και καρκίνου Λοιπά μεταβολικά Ν (%) νοσήματα Οστεοπόρωση Ναι 8 Όχι 92 Σύνολο 100 Θυρεοειδοπάθεια Ναι 15 Όχι 85 Σύνολο 100 Νεφρική ανεπάρκεια Ναι 2 Όχι 98 Σύνολο 100 Ca Ναι 9 Όχι 91 Σύνολο 100 Στον πίνακα 3 παρουσιάζεται η συχνότητα των υπολοίπων μεταβολικών νοσημάτων και του καρκίνου στο δείγμα. Αναφέρθηκαν 15 περιπτώσεις θυρεοειδοπάθειας και 9 περιπτώσεις καρκίνου. Οκτώ ασθενείς ανέφεραν οστεοπόρωση και 2 νεφρική ανεπάρκεια. 59

60 Πίνακας 4. Συχνότητα διαφόρων ψυχικών διαταραχών Ψυχικά και άλλα νοσήματα Ν (%) Αγχώδεις διαταραχές μη ταξινομημένες Ναι 2 Όχι 98 Σύνολο 100 Κατάθλιψη Ναι 7 Όχι 93 Σύνολο 100 Ψυχωσική συνδρομή Ναι 1 Όχι 99 Σύνολο 100 Άνοια Ναι 3 Όχι 97 Σύνολο 100 Λοιπά νοσήματα Ναι 20 Όχι 80 Σύνολο 100 Στον πίνακα 4 παρουσιάζεται η συχνότητα των διαφόρων ψυχικών διαταραχών. Η κατάθλιψη αναφέρθηκε ως διάγνωση από το 7% των συμμετεχόντων, ενώ η άνοια διαπιστώθηκε ως καταγεγραμμένη διάγνωση στο 3%. Στο 20% των συμμετεχόντων αναφέρθηκαν διάφορα άλλα νοσήματα ( π.χ. Επιληψία, Α.Ε.Ε., καρδιακή ανεπάρκεια, ν.parkinson, κ.α) του νευρικού και κυκλοφορικού συστήματος. 60

61 Πίνακας 5. Χειρουργικό ιστορικό Χειρουργικό ιστορικό Ν (%) ΚΕΚ Ναι 11 Όχι 89 Σύνολο 100 Χειρουργικές επεμβάσεις Ναι 80 Όχι 20 Σύνολο 100 Αναισθησία Όχι 22 Γενική 60 Τοπική 16 Ραχιαία 2 Σύνολο 100 Επιπλοκές Ναι 7 Όχι 93 Σύνολο 100 Στον πίνακα 5 παρουσιάζεται το χειρουργικό ιστορικό των συμμετεχόντων. Ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων υπήρχε στο 80% του δείγματος, με τις Κ.Ε.Κ. να αφορούν στο 11%. Γενικά αναισθησία κατά το παρελθόν είχε λάβει το 60% και επιπλοκές είχε εμφανίσει το 7%. 61

62 Πίνακας 6. Τρόπος ζωής- συνήθειες Ν (%) Κάπνισμα Ναι 13 Όχι 87 Σύνολο 100 Αλκοόλ Ναι 9 Όχι 91 Σύνολο 100 Γυμναστική Ναι 48 Όχι 52 Σύνολο 100 Στον πίνακα 6 παρουσιάζεται η συχνότητα του καπνίσματος, της κατανάλωσης αλκοόλ και της άσκησης. Καπνιστές ήταν το 13% και σωματική άσκηση ανέφερε ότι έκανε το 48%, ενώ χρήση αλκοόλ ανέφερε το 9%. Γράφημα 2. Συχνότητα πιθανής καταθλιπτικής διαταραχής στο δείγμα ( βαθμολογία στην κλίμακα GDS ) 62

63 Στο γράφημα 2 απεικονίζεται η συχνότητα της πιθανής καταθλιπτικής διαταραχής στο δείγμα. Το 27% εμφάνιζε συμπτώματα ενδεικτικά καταθλιπτικής συνδρομής, ενώ στο 5% παρουσιάσε κλινική εικόνα σοβαρής κατάθλιψης. Γράφημα 3. Συχνότητα νοητικής έκπτωσης στο δείγμα Στο γράφημα 3 παρουσιάζεται η αδρή κατανομή της βαθμολογίας στην κλίμακα ΜΜSE. Η πλειονότητα των συμμετεχόντων εμφάνιζε φυσιολογική νοητική λειτουργία ή πολύ ήπια έκπτωσή της, με βάση την κλίμακα MMSE, ενώ ο 7% εμφάνιζε πιθανή ανοϊκή διαταραχή. 63

64 Γράφημα 4. Η επίδοση στο Clock test Στο γράφημα 4 απεικονίζεται το ποσοστό συμπλήρωσης του clock test. Το clock test έδειξε αδυναμία εκτέλεσής του το 53% των περιπτώσεων. Επαγωγική στατιστική Πίνακας 7. Διαφορές στην κλίμακα GDS και στην MMSE ανάλογα με τα κυριότερα νοσήματα Ν GDS p MMSE P Υπέρταση Ναι 71 4,45±2,59 0,480 24,30±3,94 0,660 Όχι 29 4,86±2,73 24,68±3,80 ΣΔ Ναι 43 4,69±2,12 0,675 24,69±3,53 0,537 Όχι 57 4,47±2,96 24,24±4,15 Δυσ/μία Ναι 50 4,41±2,67 0,623 24,86±3,28 0,259 Όχι 50 4,70±2,59 23,98±4,39 ΧΑΠ Ναι 12 4,75±3,44 0,802 24,91±3,67 0,639 Όχι 88 4,54±8,67 24,35±3,92 ΣΝ Ναι 25 5,52±3,25 0,036 24,92±3,23 0,460 Όχι 75 4,25±2,31 24,25±4,08 ΚΜ Ναι 10 4,30±2,66 0,734 25,20±4,21 0,506 Όχι 90 4,60±2,63 24,33±3,86 t-test 64

65 Στον πίνακα 7 παρουσιάζονται οι διαφορές στην κλίμακα GDS και στην MMSE ανάλογα με τα κυριότερα νοσήματα. Στατιστικά σημαντική διαφορά υπήρξε στην περίπτωση της στεφανιαίας νόσου. Οι έχοντες στεφανιαία νόσο εμφάνισαν υψηλότερη βαθμολογία στην κλίμακα κατάθλιψης από όσους δεν ανέφεραν Σ.Ν., της οποίας η μέση τιμή ήταν υψηλότερη του 5, δείχνοντας πιθανότητα καταθλιπτικής διαταραχής (5,52±3,25 έναντι 4,25±2,31, p=0,036). Σε σχέση με τα υπόλοιπα νοσήματα του πίνακα δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές. Πίνακας 8.Διαφορές στην κλίμακα GDS και στην MMSE σε σχέση με τα λοιπά μεταβολικά νοσήματα και το καρκίνο Λοιπά μεταβολικά νοσήματα Ν GDS p MMSE P Οστεοπόρωση Ναι 8 5,50±1,85 0,299 25,87±3,52 0,272 Όχι 92 4,48±2,67 24,29±3,90 Θυρεοειδοπάθεια Ναι 15 5,50±7,77 0,615 22,50±2,12 0,483 Όχι 85 4,55±2,64 24,45±3,90 Νεφρική ανεπάρκεια Ναι 2 7,28±4,11 0,034 22,28±4,42 0,932 Όχι 98 4,36±2,39 24,58±3,82 Ca Ναι 9 4,88±3,01 0,705 25,22±2,63 0,519 Όχι 91 4,53±2,60 24,34±3,98 t-test Στον πίνακα 8 παρουσιάζονται οι διαφορές στην κλίμακα GDS και στην MMSE σε σχέση με τα υπόλοιπα μεταβολικά νοσήματα και τον καρκίνο. Με εξαίρεση την περίπτωση της νεφρικής ανεπάρκειας, όπου οι 2 πάσχοντες εμφάνισαν υψηλότερες τιμές στην κλίμακα GDS (7,28±4,11), δεν διαπιστώθηκαν άλλες στατιστικά σημαντικές διαφορές. 65

66 Πίνακας 9. Διαφορές στην κλίμακα GDS και στην MMSE σε σχέση με τις ψυχικές διαταραχές Ψυχικά και άλλα νοσήματα Ν GDS p MMSE P Αγχώδεις διαταραχές Μηταξινομημένες Ναι 2 5,40±2,35 0,186 24,39±2,40 0,435 Όχι 98 4,42±2,65 24,32±4,09 Κατάθλιψη Ναι 7 6,07±1,41 0,439 24,00±8,48 0,878 Όχι 93 4,54±2,64 24,42±3,92 Άνοια Ναι 3 5,33±3,21 0,620 16,66±2,08 <0,001 Όχι 97 4,54±2,02 24,65±3,61 Λοιπά νοσήματα Ναι 20 4,72±2,12 0,743 24,08±3,91 0,616 Όχι 80 4,52±2,67 24,53±3,92 t-test Στον πίνακα 9 παρουσιάζονται οι διαφορές στην κλίμακα GDS και στην MMSE σε σχέση με τις ψυχικές διαταραχές Οι έχοντες διαγνωσμένη άνοια είχαν πολύ χαμηλότερη βαθμολογία στην κλίμακα MMSE (16,66±2,08 ) έναντι των υπολοίπων (24,65±3,61), p<0,001. Πίνακας 10. Διαφορές στην κλίμακα GDS και στην MMSE σε σχέση το φύλο και τη διαμονή κατά μόνας Ν GDS p MMSE P Φύλο Άνδρες 4,25±2,46 0,265 25,33±4,25 0,025 Γυναίκες 4,84±2,78 23,56±3,36 Κατοικεί μόνος t-test Ναι 5,68±4,36 0,102 23,63±4,58 0,368 Όχι 4,36±2,41 24,54±3,74 Στον πίνακα 10 παρουσιάζονται οι διαφορές στην κλίμακα GDS και στην MMSE σε σχέση το φύλο και τη διαμονή κατά μόνας. Οι γυναίκες είχαν χειρότερη επίδοση με στατιστικά σημαντική στην κλίμακα MMSE ( βαθμολογία <24 ) σε σχέση με τους άνδρες, ενώ όσοι ζούσαν μόνοι τους είχαν υψηλότερη βαθμολογία στην κλίμακα GDS ( άνω του 5, p=0,102) 66

67 Γράφημα 5. Φθίνουσα πορεία της μέσης τιμής στην κλίμακα MMSE με την πρόοδο της ηλικίας Στο γράφημα 5 παρουσιάζεται η πορεία της μέσης τιμής στην κλίμακα MMSE με την πρόοδο της ηλικίας. Δεν παρουσιάστηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές σε σχέση με την ηλικία και την GDS :[F(3,96)=1,35, p=0,262] ή σε σχέση με την ηλικία και την MMSE:[ F(3,96)=2,52 p=0,062], αν και στην τελευταία περίπτωση η νοητική λειτουργία ήταν φθίνουσα με την πρόοδο της ηλικίας. Αυτό σημαίνει ότι η ελάττωση της βαθμολογίας με την πρόοδο της ηλικίας στο συγκεκριμένο δείγμα μελέτης δεν είναι αρκετά μεγάλη, ώστε να καταδείξει βέβαιη ελάττωση της νοητικής λειτουργίας με την αύξηση της ηλικίας στο συγκεκριμένο πληθυσμό, που στο σύνολό του ήταν άνω των 65 ετών. Αδρά η βαθμολογία για τα άτομα του δείγματος κυμαινόταν μεταξύ 20-24, χωρίς αξιοσημείωτες στατιστικά διαφορές. Πίνακας 11. Διαφορές στην κλίμακα GDS και στην MMSE σε σχέση με το χειρουργικό ιστορικό Ν GDS p MMSE P Κρανιοεγκεφαλικές Κακώσεις Χειρουργικές επεμβάσεις t-test Ναι 5,09±2,25 0,478 23,72±3,37 0,533 Όχι 4,48±2,68 24,51±3,97 Ναι 467±2,78 0,417 24,37±4,03 0,818 Όχι 4,15±1,97 24,60±3,31 67

68 Στον πίνακα 11 παρουσιάζονται οι διαφορές στην κλίμακα GDS και στην MMSE σε σχέση με το χειρουργικό ιστορικό. Δεν διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές σε σχέση με το χειρουργικό ιστορικό. Αυτό σημαίνει ότι ανεξάρτητα από το αν προηγήθηκε χειρουργική επέμβαση ή όχι, οι μέσες τιμές ήταν παρόμοιες με εκείνες του συνολικού δείγματος. Πίνακας 12. Διαφορές στην κλίμακα GDS και στην MMSE ανάλογα με τον τρόπο ζωής των συμμετεχόντων Ν GDS p MMSE P Άσκηση (Γυμναστική) Ναι 4,04±2,21 0,052 24,89±3,7 0,240 Όχι 5,04±2,89 23,90±4,03 Κάπνισμα Ναι 5,00±2,73 0,529 24,76±4,30 0,730 Όχι 4,50±2,61 24,36±3,84 Αλκοόλ Ναι 4,87±3,60 0,748 23,62±6,84 0,733 Όχι 4,56±2,55 24,49±3,59 t-test Στον πίνακα 12 παρουσιάζονται οι διαφορές στην κλίμακα GDS και στην MMSE ανάλογα με τον τρόπο ζωής των συμμετεχόντων. Όσοι ανέφεραν ότι είχαν αυξημένη σωματική άσκηση εμφάνισαν καλύτερη βαθμολογία και στις δύο κλίμακες, με τη διαφορά να είναι στατιστικά σημαντική στην περίπτωση της κλίμακας GDS. Σημειώνεται ότι η μέση τιμή όσων δεν ασκούνταν ήταν άνω της οριακής τιμής 5, θέτοντας την υπόνοια καταθλιπτικής διαταραχής. 68

69 Γράφημα 6. Αύξουσα πορεία της μέσης τιμής στην κλίμακα MMSE με την άνοδο του μορφωτικού επιπέδου Στο γράφημα 6 απεικονίζεται σε επίπεδο μέσης τιμής η αύξουσα πορεία της μέσης τιμής στην κλίμακα MMSE με την άνοδο του μορφωτικού επιπέδου. Στατιστικά σημαντική διαφορά[ F (4,95)=6,49, p<0,001) παρουσιάστηκε κλίμακα MMSE σε σχέση με το μορφωτικό επίπεδο. Όσοι είχαν υψηλότερο μορφωτικό επίπεδο είχαν καλύτερη νοητική λειτουργία, η οποία στην περίπτωση των αποφοίτων της τριτοβάθμιας εκπαίδευσης ήταν άνω της κρίσιμης τιμής 27, φανερώνοντας άρτια νοητική λειτουργία. 69

70 Γράφημα 7. Συσχέτιση βαθμολογίας GDS-MMSE Στο γράφημα 7 απεικονίζεται η συσχέτιση βαθμολογίας GDS-MMSE. Υψηλότερη βαθμολογία στην κλίμακα MMSE συχσχετίστηκε με χαμηλότερη βαθμολογία στην κλίμακα GDS ( Spearman s rho=-0,339, p<0,001) Όταν εξετάστηκε η νοητική έκπτωση με κριτήριο τη βαθμολογία < 24 στην κλίμακα MMSE σε σχέση με τις διάφορες κατηγορίες παθήσεων δεν προέκυψαν στατιστικά σημαντικές διαφορές. Αυτό σημαίνει ότι ανεξάρτητα από παθήσεις, τα ποσοστά της πιθανής ανοϊκής διαταραχής δεν διαφοροποιούνται και είναι παρόμοια για το σύνολο του δείγματος. Στους πίνακες που ακολουθούν η νοητική έκπτωση παρουσιάζεται ως ποσοστό επί των ατόμων που εμφανίζουν τη συγκεκριμένη πάθηση. 70

71 Πίνακας 13. Συννοσηρότητα άνοιας νοσημάτων κυκλοφορικού-αναπνευστικού και μεταβολισμού Νοητική έκπτωση (MMSE<24) % x 2 P Υπέρταση Όχι 37,09 1,140 0,286 Ναι 52,11 ΣΔ Όχι 45,61 0,121 0,728 Ναι 51,16 Δυσ/μία Όχι 50,00 0,040 0,841 Ναι 46,00 ΧΑΠ Όχι 46,59 0,208 0,649 Ναι 58,33 ΣΝ Όχι 50,67 0,481 0,488 Ναι 40,00 ΚΜ Όχι 51,11 2,355 0,125 Ναι 20,00 Στον πίνακα 13 παρουσιάζεται η νοσηρότητα άνοιας νοσημάτων κυκλοφορικούαναπνευστικού και μεταβολισμού. Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στη συνvοσηρότητα μεταξύ εκείνων με πιθανή άνοια και των υπολοίπων συμμετεχόντων. 71

72 Πίνακας 14. Συννοσηρότητα άνοιας λοιπών μεταβολικών νοσημάτων και καρκίνου Νοητική έκπτωση (MMSE<24) % x 2 P Οστεοπόρωση Όχι 48,91 0,063 0,802 Ναι 37,5 Θυρεοειδοπάθεια Όχι 48,24 <0,001 1,000 Ναι 46,66 Νεφρική ανεπάρκεια Όχι 47,96 <0,001 1,000 Ναι 50,00 Ca Όχι 48,35 <0,001 1,000 Ναι 44,44 Στον πίνακα 14 παρουσιάζεται η συννοσηρότητα άνοιας λοιπών μεταβολικών νοσημάτων και καρκίνου. Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στη συννοσηρότητα μεταξύ εκείνων με πιθανή άνοια και των υπολοίπων συμμετεχόντων. Πίνακας 15. Συννοσηρότητα άνοιας ψυχιατρικών και λοιπών νοσημάτων Νοητική έκπτωση (MMSE<24) % x 2 P ΝΦΔ Όχι 46,94 0,596 0,440 Ναι 100,00 Κατάθλιψη Όχι 47,31 0,012 0,913 Ναι 57,14 Ψυχωσική συνδρομή Όχι 48,48 <0,001 1,000 Ναι 0,00 Άνοια Όχι 46,39 1,547 0,214 Ναι 100,00 Λοιπά νοσήματα Όχι 46,25 0,203 0,652 Ναι 55,00 72

73 Στον πίνακα 15 παρουσιάζεται η συννοσηρότητα άνοιας ψυχιατρικών και λοιπών νοσημάτων. Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στη συννοσηρότητα μεταξύ εκείνων με πιθανή άνοια και των υπολοίπων συμμετεχόντων. Γράφημα 8. Απεικόνιση συννοσηρότητας άνοιας και διαφόρων νοσημάτων κατηγοριών Στο γράφημα 8 απεικονίζεται η συννοσηρότητα άνοιας και διαφόρων κατηγοριών νοσημάτων. Φαίνεται η συμμετρική κατανομή των συχνοτήτων και στις δύο ομάδες ( πιθανής άνοιας και μη ). 73