ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ. Μικροβιαιμία από Fusobacterium necrophorum. Αλεξόπουλος Θεόδωρος Ειδικευόμενος Β Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής Γ.Ν.Α.

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ. Μικροβιαιμία από Fusobacterium necrophorum. Αλεξόπουλος Θεόδωρος Ειδικευόμενος Β Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής Γ.Ν.Α."

Ονήσιμος Βαρνακιώτης
6 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Μικροβιαιμία από Fusobacterium necrophorum Αλεξόπουλος Θεόδωρος Ειδικευόμενος Β Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής Γ.Ν.Α. Ιπποκράτειο

2 Ιστορική Αναδρομή 19 ος αιώνας: Loeffler: Νεκρωτικές λοιμώξεις σε ζώα 1898 Halle: περιέγραψε για πρώτη φορά την απομόνωση Bacillus funduliformis από άνθρωπο (γυναικείο γεννητικό σύστημα) 1936: Lemierre: 20 πρώτα περιστατικά αναερόβιας μικροβιαιμίας από Bacillus funduliformis (18 απεβίωσαν) 1955: Alston 280 περιστατικά Νεκροβακίλλωσης

3 ΟΡΙΣΜΟΙ ΝΕΚΡΟΒΑΚΙΛΛΩΣΗ Αρχικά κτηνιατρικός όρος Όλες οι ανθρώπινες λοιμώξεις από F. necrophorum γενικευμένες ή περιορισμένες Πλέον: Μικροβιαιμία από F. necrophorum ΜΕΤΑΚΥΝΑΓΧΙΚΗ ΣΗΨΑΙΜΙΑ Κλινικός όρος Επιπλοκές μετά από φαρυγγοαμυγδαλίτιδα + θρομβοφλεβίτιδα

4 ΟΡΙΣΜΟΣ LEMIERRE ΑΡΧΙΚΑ Φαρυγγοαμυγδαλιτιδα- Περιαμυγδαλικό απόστημα Προηγουμένως υγιείς ασθενείς Οίδημα- Ευαισθησία στερνοκλειδομαστοειδούς(θρομβοφλεβίτιδα ΕΣΦ) Πυρετός-ρίγος απομακρυσμένα σηπτικά έμβολα Κυρίως F.necrophorum ΣΗΜΕΡΑ Μετακυνανγχική σήψη εντός 4 εβδομάδων Απόδειξη θρόμβωσης ΕΣΦ Θετική ΑΜΚ Παρουσία αποστημάτων F. Necrophorum ή άλλο είδος

necrophorus, Streptothrix necrophora Ορατή Ανάπτυξη σε 1-3 ημέρες Χαρακτηριστική

6 ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ Gram (-) υποχρεωτικά αναερόβιο Μη κινητό, Ινιδώδες Δε σχηματίζει σπόρια Συνώνυμα: Bacillus necrophorus, Sphaerophorus funduliformis, Actinomyces necrophorus, Streptothrix necrophora Ορατή Ανάπτυξη σε 1-3 ημέρες Χαρακτηριστική Οσμή βουτυρικού οξέος (σαν λάχανο) Μεικτή μορφολογία με ινίδια, ραβδία και κόκκους

7 ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΥΠΟΤΥΠΟΣ Α: F.NECROPHORUM SSP NECROPHORUM Αιμολυσίνη, Λιπάση, Αιμοσυγκολλητίνη Άθροιση αιμοπεταλίων χωρίς λύση σχηματισμός θρόμβου Λευκοτοξίνη Μεγαλύτερη παραγωγή πολυσακχαρίδης ΥΠΟΤΥΠΟΣ Β: F. NECROPHORUM SSP FUNDULIFORME Ασθενέστερη αιμολυτική δράση, όχι λιπάση και αιμοσυγκολλητίνη Λευκοτοξίνη Συχνότερη απομόνωση στον άνθρωπο

8 ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ Φυσιολογικό μικροβίωμα σε στοματοφάρυγγα- ΓΕΣ-ΟΓΣ (σπάνια απομόνωση από τους υγιείς λόγω χαμηλού πληθυσμού) PCR ανέδειξε την παρουσία του στον οροφάρυγγα Μειωμένη άμυνα ξενιστή ή λύση της συνέχειας + παρουσία φλεγμονής = Διείσδυση εντός των βλεννογόνων. Συνεργική δράση με μικρόβια και ιούς Συσχέτιση με ανοσοκαταστολή από EBV και κορτικοστεροειδή Εξωγενής μετάδοση (τρόφιμα- νερό)

9 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Επίπτωση Νεκροβακίλλωσης: 1 / /έτος 70% Lemierre 75% άντρες Μέση ηλικία: 19 έτη (προτίμηση στους εφήβους) Θνητότητα: 5-15% Εποχιακή Κατανομή: 25% περισσότερα περιστατικά το πρώτο 3μηνο του έτους L. Hagelskjær Kristensen, J. Prag Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2008)

10 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Μείωση χρήσης αντιβιοτικών για φαρυγγίτιδα Όχι Αμυγδαλεκτομή Ουλώδης ιστός λόγω υποτροπιάζουσας αμυγδαλίτιδας Μετά τη δεκαετία του 90 έχει επανεμφανιστεί η νόσος με υψηλότερη επίπτωση ή αναφορά, σε σχέση με τις προηγούμενες δεκαετίες (ξεχασμένη νόσος). Αυτό αποδίδεται από την πλειονότητα των μελετητών, στις κλινικές πρακτικές που εφαρμόστηκαν για τον περιορισμό της χρήσης αντιβιοτικών στην οξεία αμυγδαλίτιδα και τον περιορισμό των αμυγδαλεκτομών

11 ΠΑΘΟΓΈΝΕΣΗ

12 Νεκροβακίλλωση εκτός κεφαλής και τραχήλου I. ΓΕΣ II. Ουροποιητικό III. Γεννητικό σύστημα (κυρίως της γυναίκας) IV. Αφορά περισσότερο ηλικιωμένους ασθενείς από το Lemierre V. Συννοσηρότητες, κυρίως νεοπλασίες L. Hagelskjær Kristensen, J. Prag Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2008

13 Στοματοφαρυγγικής Προέλευσης Λοιμώξεις Φαρυγγίτιδα- Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα: υποτροπιάζουσες αμυγδαλίτιδες, Αυξημένη απομόνωση από ασθενείς με φαρυγγίτιδα Περιαμυγδαλικό Απόστημα: >90% των αναερόβιων παθογόνων Λοίμωξη εν τω βάθει τραχηλικού χώρου Μεσοθωρακίτιδα: Κατιούσα νεκρωτική φλεγμονή Hagelskjær Kristensen, Prag, Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2008)

14 Άλλες Λοιμώξεις Κεφαλής ΩΤΟΓΕΝΕΊΣ ΛΟΙΜΏΞΕΙΣ ΟΔΟΝΤΟΓΕΝΕΊΣ ΛΟΙΜΏΞΕΙΣ Μέση Ωτίτιδα: Βαριά κλινική εικόνα, δύσοσμη ωτόρροια Μαστοειδίτιδα: Σπάνια αλλά με πολύ επιθετική συμπεριφορά Παραρρινοκολπίτιδα Ουλίτιδα Περιοδοντίτιδα Αποστήματα Οδοντιατρικές πράξεις

15 Ενδοκρανιακές Επιλοκές Θρόμβωση φλεβώδους κόλπου (κυρίως σπηλαιώδους) Εγκεφαλικό Απόστημα Μηνιγγίτιδα Συνήθως σε μικρότερες ηλικίες (Μέση Ηλικία 17 έτη) Ωτογενούς προέλευσης Σπάνιες αλλά με βαρύτατες επιπλοκές(θρόμβωση καρωτίδων, ισχαιμία φλοιού) και σημαντική θνητότητα (30%)

16 ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ F. necrophorum 1. Κλασική: Σύνδρομο Lemierre Αναερόβια Μικροβιαιμία 2. Υποξεία: Υποτροπιάζουσες πυορροούσες βλάβες, θάνατος εντός 60 ημερών. Δε συναντάται πλέον λόγω αντιβιοτικών 3. Χρόνια Μεταστατική: 1 Επεισόδιο βακτηριαιμίας με γνωστή εστία, αποστήματα μήνες αργότερα 4. Βακτηριαιμία χωρίς αποστήματα 5. Βακτηριαιμία με αποστήματα χωρίς γνωστή εστία Terry Riordan CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2007

17 Σήψη από F. necrophorum Πνευμονική Συμμετοχη: ARDS Καταπληξία : Σπάνια (7%) Οξεία νεφρική Βλάβη HUS Θρομβοπενία

18 Απομακρυσμένες Εντοπίσεις 1. Πνευμονικά Αποστήματα: Η συχνότερη εντόπιση (92%). Συχνότερα σε ανθρώπους με κακή υγιεινή στόματος, επιρρεπείς στην εισρόφηση (π.χ. Αλκοολικούς) 2. Εμπύημα- Πλευριτικές Συλλογές (17%) 3. Οστά - Αρθρώσεις: (13-27%) Συχνότερη εστία η κατ ισχίον άρθρωση. Ακολουθεί το γόνατο και ο ώμος. Από τα οστά συχνότερα στον βραχίονα και τον μηρό 4. Πολυμυοσίτιδα- Αποστήματα μυός: Κυρίως στον γλουτιαίο (όχι στον λαγόνιο) μυ 5. Δέρμα- Μαλακά Μόρια: Βλατίδες- Αποστήματα 6. Ενδοκοιλιακή Εντόπιση: (3%) Ηπατικά αποστήματα (πολλαπλά), σπληνικό απόστημα 7. Ενδοκαρδίτιδα- Περικαρδίτιδα Terry Riordan CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2007

19 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Γιατί μπορεί να χαθεί? 1. Απουσία κλινικής εμπειρίας λόγω σπανιότητας του νοσήματος 2. Τα σηπτικά έμβολα μπορούν να αποπροσανατολίσουν αν δεν ληφθεί λεπτομερές ιστορικό για την προηγειθείσα κυνάνγχη 3. Τα περιστατικά παρουσιάζονται σε ποικίλες ειδικότητες (ΩΡΛ, ορθοπεδικούς, χειρουργούς...)

20 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Κλινικά ΣΥΜΠΤΏΜΑΤΑ Πυρετός+ρίγος 1 εβδομάδα μετά από κυναγχη Ετερόπλευρη ευαισθησία στην περιοχή του στερνοκλειδομαστοειδούς Βήχας, δύσπνοια Αρθραλγίες- Μυαλγίες Κοιλιακό άλγος ΣΗΜΕΊΑ Cord sign Περιορισμός κινητικότητας αρθρώσεων Ευαισθησία στη ψηλάφηση της περιοχής πέριξ του αποστήματος Ακροαστικά ευρήματα

21 Λευκοκυττάρωση: WBC CRP και ΤΚΕ Yπερχολερυθριναιμία (σήψη) ΟΝΒ Θρομβοπενία ΔΕΠ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Εργαστηριακά Ψευδώς θετική PCR και αντισώματα για Mycoplasma spp ΟΝΠ ή παρακεντήσεις αρθρώσεων (αντιδραστικό ή πυώδες υγρό) και αποστημάτων

22 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Εργαστηριακά Καλλιέργειες - Μοριακή 1-3 ημέρες έως την ταυτοποίηση Χαρακτηριστικό κιτρινο χρώμα των αποικιών στο θρεπτικό υλικό Πράσινο χρώμα στο UV light Χαρακτηριστική οσμή βουτυρικού οξέος Ομαλό κυκλικό σχήμα Πλειόμορφη μορφολογία στο μικροσκόπιο Real time PCR

23 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Απεικονιστικά ΑΠΕΙΚΌΝΙΣΗ ΘΡΌΜΒΟΥ US Doppler αγγείων τραχήλου CT ή MRI αγγειογραφία ΑΠΕΙΚΌΝΙΣΗ ΑΠΟΣΤΗΜΆΤΩΝ Ro θώρακος (Νομισματοειδής σκίαση) CT θώρακος ή ΑΚΚ ή εγκεφάλου MRI Περιφερικές βλάβες πνευμόνων με περιφερική ενίσχυση Αεροβρογχόγραμμα εντός των οζιδίων

24 Ιογενής Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Λοιμώδης Μονοπυρήνωση (Συχνή σύγχυση λόγω ψευδώς (+) ετερόφιλων αντισωμάτων Λοβώδης Πνευμονία Legionnaire s disease ή λοίμωξη από μυκόπλασμα Σταφυλοκοκκική πνευμονία και ενδοκαρδίτιδα Ενδοκοιλιακή λοίμωξη (Bacteroides sp)

25 ΘΕΡΑΠΕΙΑ IN VITRO ΕΥΑΙΣΘΗΣΊΑ Πενικιλλίνη Κεφαλοσπορίνες Μετρονιδαζόλη Κλινδαμυκίνη Τετρακυκλίνες Χλωραμφενικόλη IN VITRO ΑΝΘΕΚΤΙΚΌΤΗΤΑ Αζτρεονάμη Τριμεθοπρίμη- Σουλφομεθοξαζόλη Λίγα στελέχη που παράγουν β-λακταμάσες Αμινογλυκοσίδες

26 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αντιβιοτικά Απουσία τυχαιοποιημένων μελετών για καθορισμό του ιδανικού σχήματος Συνδυασμός: 1. IV Penicillin + β λακταμαση ή Καρβαπενέμη Αλλαγή σε per os 2. IV Metronidazole 500mgx3 Αmoxicillin+Mettronidazole (6w) IV Clindamycin mgx3 ΌΧΙ ερυθρομυκίνη και κινολόνες Πιθανή η αργή ανταπόκριση στα αντιβιοτικά. Όχι γρήγορες αλλαγές σχήματος

27 Κακή ανταπόκριση στη θεραπεία In vivo ανθεκτικότητα στην πενικιλλίνη παρά την in vitro ευαισθησία Αμφιλεγόμενη ευαισθησία στην κλινδαμυκίνη - πιθανή ασθενέστερη βακτηριοκτόνος δράση σε σχέση με μετρονιδαζόλη Συλλοίμωξη από μικρόβια που παράγουν β-λακταμάσες Κακή Διεισδυτικότητα στον θρόμβο Terry Riordan CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2007

28 Metronidazole Βακτηριοκτόνο Χαμηλή MIC Καλή διεισδυτικότητα στους ιστούς Καλή συγκέντρωση στο ΕΝΥ Δεν προτείνεται για μονοθεραπεία Καλή φαρμακοκινητική και φαρμαδυναμική per os

29 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΉ Παροχέτευση αποστημάτων Αφαίρεση νεκρωμένων ιστών ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΉ ΑΓΩΓΉ Συνήθως ΔΕ συστήνεται, μόνο επί αποδεδειγμένης επέκτασης της θρόμβωσης Σε περίπτωση θρόμβωσης φλεβώδους κόλπου: IV heparin με αλλαγή σε κουμαρινικά για 3 μήνες

30 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η μικροβιαιμία από F. necrophorum είναι ένα σπάνιο νόσημα, με εμφανή ωστόσο αύξηση της επίπτωσης τις τελευταίες 2-3 δεκαετίες Μπορεί να έχει προέλευση από κεφαλή, πεπτικό ή ουροποιογεννητικό σύστημα Πολλαπλά απομακρυσμένα έμβολα/αποστήματα σε πνεύμονες, μυοσκελετικό, ΚΝΣ, ήπαρ, σπλήνα Πρωτίστως κλινική η διάγνωση στο σύνδρομο Lemierre Σημαντικός ο ρόλος του μικροβιολόγου στην απομόνωση του βακτηρίου Διαφοδοδιαγνωστικό πρόβλημα αν χαθεί το στάδιο της κυνάγχης (Lemierre) Καλή πρόγνωση αν ξεκινήσει έγκαιρα το κατάλληλο αντιβιοτικό σχήμα (β-λακτάμη + μετρονιδαζόλη)

31 Σας ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας

Σχετικά έγγραφα

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΠΕΔΙΟΥ (SSI) ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ (PN) Ρουμπελάκη Μαρία Νοσηλεύτρια PhD,καθηγήτρια ΤΕΙ Ηρακλείου

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΠΕΔΙΟΥ (SSI) ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ (PN) Ρουμπελάκη Μαρία Νοσηλεύτρια PhD,καθηγήτρια ΤΕΙ Ηρακλείου ΛΟΙΜΩΞΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΠΕΔΙΟΥ (SSI) Επιπολής (SSI S) Εν τω βάθει (SSI D) Οργάνου/Χώρου