Αναισθητικά Φάρμακα Ιστορική αναδρομή

Transcript

1 Αναισθητικά Φάρμακα Ιστορική αναδρομή <1845, χρήση παραδοσιακών φυσικών παρασκευασμάτων (αλκοόλ, χασίς, όπιο) 1845, Horace Wells, χρήση υποξειδίου του αζώτου (N 2 O) 1846, William T.G. Morton, χρήση διαιθυλαιθέρα (CH 3 CH 2 OCH 2 CH 3 ) >1846, χλωροφόρμιο (CHCl 3 ) 1929, κυκλοπροπάνιο (C 3 H 6 ) 1935, ενδοφλέβια αναισθητικά (θειοβαρβιτουρικά, θειοπεντάλη) 1940, χρήση μυοπληγικών/μυοχαλαρωτικών 1956, εισαγωγή πτητικών αλογονοϋδρογονανθράκων, αλοθάνιο πρότυπη ένωση Γενικά αναισθητικά Τοπικά αναισθητικά (α) εισπνεόμενα αναισθητικά: αέρια ή πτητικά υγρά (β) ενδοφλέβια αναισθητικά

2

3 Συστατικά Γενικής Αναισθησίας Αναλγησία Αμνησία Απώλεια συνείδησης Αναστολή αισθητικών και αυτόνομων αντανακλαστικών Χάλαση σκελετικών μυών

4 ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Φάση Ι: αναλγησία (απώλεια αίσθησης πόνου, διατήρηση συνείδησης) Φάση ΙΙ: διέγερση ΚΝΣ, παραλήρημα (επιθετική συμπεριφορά, αρτηριακής πίεσης, ρυθμού αναπνοής) Φάση ΙΙΙ: χειρουργική αναισθησία (κανονική αναπνοή, χάλαση σκελετικών μυών, οφθαλμικών αντανακλαστικών, απώλεια οφθαλμικών κινήσεων, σταθερή κόρη) Φάση ΙV: προμηκική παράλυση (βαρειά καταστολή αναπνευστικού και καρδιαγγειακού κέντρου)

5 ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Εισαγωγή Διατήρηση Ανάνηψη

6 Εφαρμογές αναισθησίας 1. Διαγνωστική 2. Θεραπευτική 3. Χειρουργική τοπικά αναισθητικά + υπνωτικά (pos, IV/IM) αναλγησία, διατήρηση συνείδησης, αναπνευστικού ελέγχου (1) προεγχειρητικά, (2) εισαγωγή, (3) διατήρηση + μυοχάλαση, (4) ανάνηψη Επικουρικά φάρμακα (προαναισθητική ή συμπληρωματική αγωγή) Πιο ομαλή έλευση αναισθησίας, μείωση ποσότητας εισπνεόμενων αναισθητικών 1. Βενζοδιαζεπίνες (αγχολυτικά, διευκόλυνση αμνησίας) 2. Βαρβιτουρικά (καταστολή ΚΝΣ, ταχεία εισαγωγή) 3. Μυοχαλαρωτικά (ατρακούριο, ηλεκτρυλοχολίνη: διευκόλυνση τραχειακής διασωλήνωσης, μυική χάλαση) 4. Οπιοειδή (αναλγητικά) 5. Αντι-ισταμινικά (πρόληψη αλλεργικών αντιδράσεων, μείωση γαστρικής οξύτητας) 6. Αντιεμετικά 7. Αντιχολινεργικά (σκοπολαμίνη, ατροπίνη: πρόληψη βραδυκαρδίας και βρογχικών εκκρίσεων)

7 ΓΕΝΙΚΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ εισπνεόμενα αναισθητικά Βιοδιαθεσιμότητα και φαρμακοκινητικές ιδιότητες για εισπνεόμενα αναισθητικά χρόνος εισαγωγής και ισχύς (1) η ταχύτητα εισαγωγής και επανάκαμψης σχετίζεται με το ρυθμό μεταβολής της μερικής πίεσης στον εγκέφαλο (2) το βάθος της αναισθησίας σχετίζεται άμεσα με την μερική πίεση του αερίου στον εγκέφαλο Εξατμιστήρας Αναπνευστικό κύκλωμα Πνεύμονες Αρτηριακό αίμα* Εγκέφαλος μερική πίεση του αερίου στις κυψελίδες (PA) μερική πίεση των εισπνεόμενων αναισθητικών στο αρτηριακό αίμα (Pa) μερική πίεση του αναισθητικού στον εγκέφαλο (Pbr)

8 Φαρμακοκινητική Πτητικών Αναισθητικών (Ι) Η συγκέντρωση του εισπνεόμενου αναισθητικού στις κυψελίδες (FA), σε κάθε χρονική στιγμή, καθορίζεται από: Είσοδό του με τον αερισμό στις κυψελίδες (απόδοση). Απομάκρυνσή του από τις κυψελίδες, λόγω της πρόσληψής του από το αίμα. Η ταχύτητα της εισαγωγής στην αναισθησία με εισπνοή εξαρτάται από το ρυθμό αύξησης της FA/FI (FA= συγκέντρωση στις κυψελίδες, FI=εισπνεόμενη συγκέντρωση) Παράγοντες που καθορίζουν την μερική πίεση στο αίμα - συγκέντρωση μίγματος - παροχή στους πνεύμονες

9 Φαρμακοκινητική Πτητικών Αναισθητικών (ΙΙ) Η πρόσληψη (Uptake) του εισπνεόμενου αναισθητικού από το αίμα καθορίζεται από 3 παράγοντες: Διαλυτότητα (συντελεστής κατανομής λ b/g ) Καρδιακή παροχή (Q) Διαφορά τάσης του αναισθητικού μεταξύ κυψελίδας και φλεβικού αίματος (κυψελιδο-φλεβική διαφορά: Pa-Pv) Uptake= λ b/g x Q x (Pa Pv) λ= C blood /C gas διαλυτότητα ( ) ταχεία εισαγωγή

10 ταχεία εισαγωγή ταχεία αποδρομή

11 Καρδιακή παροχή και εισαγωγή στην αναισθησία καρδιακή παροχή ( ) αργή εισαγωγή

12 λ, σταθερά κατανομής σε υγρή φάση (αίμα): λ=c blood /C gas σε συνθήκες ισορροπίας λ υψηλή διαλυτότητα

13 Παράγοντες που καθορίζουν την απομάκρυνση 1. ίδιοι όπως κατά την χορήγηση 2. Μεταβολισμός (πιθανότητα τοξικότητας) 1. Φαινόμενο συγκέντρωσης C αερίου ρυθμού αύξησης μερικής πίεσης στο αίμα στα πρώτα στάδια (ισχύει για μεγάλες συγκεντρώσεις, 75% Ν 2 Ο, 25% Ο 2 ) 2. Φαινόμενο δεύτερου αερίου ισχύει σε μίγμα αερίων (75% Ν 2 Ο, 24% Ο 2, 1% ενφλουράνιο) 3. Υποξία λόγω διάχυσης αντίστροφο φαινόμενο κατά τη διάρκεια της απομάκρυνσης (μόνο για N 2 O)

14 Φαινόμενο δεύτερου αερίου Second gas effect

15 Υποξία από διάχυση

16 Δραστικότητα εισπνεόμενων αναισθητικών 1. Μικροί θεραπευτικοί δείκτες (τιμές LD 50 /ED 50 = 2-4) 2. ΜΑC (minimum alveolar concentration) = η συγκέντρωση (σε πίεση 1 Atm) που θα οδηγήσει το 50% ασθενών/πειραματοζώων σε μη-αντιδραστική κίνηση σε τυποποιημένη τομή του δέρματος χαρακτηριστικά του ΜΑC σταθερό σε σχέση με το ερέθισμα δεν επηρεάζεται από παράγοντες όπως το φύλο, βάρος, ύψος και διάρκεια αναισθησίας (εκτός ηλικία/θερμοκρασία) είναι προσθετική ιδιότητα 3. Κλινική πρακτική: χρήση 1.3 ΜΑC (50% 99%) με συμπλήρωμα ενδοφλεβίων αναισθητικών MAC σε μίγμα με Ν 2 Ο μέχρι και < 0.5 ΜΑC

17 ΜΟΡΙΑΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΡΑΣΗΣ ΓΕΝΙΚΩΝ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΩΝ Προτεινόμενοι μηχανισμοί 1. Δράση στην σταθερότητα λιπιδικής διπλοστιβάδας Θεωρία Meyer-Overton (πλέον μη αποδεκτή γενικά) (συσχέτιση MAC με λ oil/gas ) 2. Επιδρούν περισσότερο στην συναπτική μετάδοση παρά στην μετάδοση του δυναμικού ενεργείας 3. ανασταλτικών συνάψεων, διεγερτικών συνάψεων 4. Δράση σε διαμεμβρανικές πρωτεΐνες-κανάλια ιόντων τασεοεξαρτώμενοι δίαυλοι Να +, K +, Ca 2+ μικρή δράση υποδοχείς-δίαυλοι NMDA-Glu μικρή δράση NRs-Ach κάποια δράση: μείωση χρόνου διάνοιξης GABA A μεγάλη δράση: αύξηση συγγένειας υποδοχέα

18

19 ΕΙΣΠΝΕΟΜΕΝΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ 1. Ταχύτητα φάσης εισαγωγής (λ oil/gas ) 2. MAC 3. Αναλγητική δράση 4. Επίδραση στην αρτηριακή πίεση και καρδιακή παροχή και ευαισθητοποίηση σε κατεχολαμίνες 5. Τοξικότητα και ποσοστό μεταβολισμού (F,Cl>Br, αιθερικοί δεσμοί) 6. Παράγοντας κινδύνου: κακοήθης υπερθερμία

20 αλοθάνιο πρότυπη ένωση, μειωμένη χρήση γενικά παρασυμπαθομιμητικό, προκαλεί: βραδυκαρδία (ατροπίνη ως αντίδοτο), καρδιακές αρρυθμίες, υπόταση, ευαισθητοποίηση του μυοκαρδίου στις κατεχολαμίνες μεταβολίζεται σε ιστοτοξικούς υδρογονάνθρακες (10-20%) αλοθανική ηπατίτιδα 1:10,000 συχνότητα σε ενήλικες ενφλουράνιο λιγότερο ισχυρό, ταχύτατη εισαγωγή 4% σε 10 λεπτά φάση ΙΙΙ αναισθησίας, για διατήρηση 1.5-3% λιγότερες αρρυθμίες, ισχυρότερη αναπνευστική καταστολή, μεγαλύτερη ενίσχυση δράσης μυοχαλαρωτικών, μεταβολισμός 2% σε ιόντα F απέκκριση από νεφρούς

21 ισοφλουράνιο μικρότερη βιομετατροπή (0.2%), μικρότερη τοξικότητα, απουσία αρρυθμιών, όχι ευαισθητοποίηση στις κατεχολαμίνες 3% σε <10 λεπτά, για διατήρηση % δεσφλουράνιο λ blood/gas στα επίπεδα του Ν 2 Ο αλλά πιο δραστικό από το N 2 O 8% σε <5 λεπτά, πολύ γρήγορη και ομαλή επαναφορά, 0.02% βιομετατροπή ερεθισμός του αναπνευστικού, συμπαθητική ενεργοποίηση καρδιαγγειακού σεβοφλουράνιο γενικά όπως δεσφλουράνιο ασταθές, αντίδραση με φίλτρα διοξειδίου και παραγωγή νεφροτοξικών ουσιών (ένωση Α) και μεταβολισμός στο ήπαρ (παραγωγή F)

22 υποξείδιο του αζώτου xρήση συμπληρωματικά με άλλο πτητικό αναισθητικό και O 2 Για επίτευξη αναλγησίας (80%) φαινόμενα υποξίας, συγκέντρωσης και δεύτερου αερίου Για επίτευξη γενικής αναισθησίας σε υπερβαρικές συνθήκες Σε μίγματα 70% σε O 2 επιτρέπει τον υποδιπλασιασμό των συγκεντρώσεων των άλλων αερίων

23 Ισοφλουράνιο (CF 3 CHCIOCHF 2 ) Δεν είναι ηπατοτοξικό και νεφροτοξικό Σε σύγκριση με ενφλουράνιο: Καταστέλλει περισσότερο την αναπνευστική λειτουργία και λιγότερο την καρδιακή Ευνοϊκό στην διατήρηση της ΑΠ σε φυσιολογικά επίπεδα Ικανοποιητική χάλαση σκελετικών μυών και μυομητρίου Υπόταση σε ασθενείς υπό αγωγή με β-blockers 1. Σπασμολυτικό 2. Προστατεύει τον εγκέφαλο από ανοξαιμία 3. Ελάχιστη ευαισθητοποίηση μυοκαρδίου σε κατεχολαμίνες 4. Λιγότερο αρρυθμιογόνο

24 Ισοφλουράνιο Ενδείξεις Εισαγωγή, διατήρηση αναισθησίας Αντενδείξεις Κύηση Βρέφη Νήπια <2 ετών Ασθενείς με βαριά ηπατική βλάβη Ιστορικό λοιμώδους ηπατίτιδας Ίκτερο Ανεξήγητο πυρετό μετά από προηγούμενη αναισθησία Οικογενειακό ιστορικό κακοήθους υπερθερμίας Διασταυρούμενη ευαισθησία με άλλα αλογονωμένα αναισθητικά

25 Ισοφλουράνιο Ανεπιθύμητες ενέργειες Βήχας Αναπνευστική καταστολή Παροδική άπνοια Αύξηση βρογχικών εκκρίσεων Μυοκλονίες Σε μεγάλη πυκνότητα λαρυγγόσπασμος ή βρογχόσπασμος Ταχυκαρδία Πτώση ΑΠ Στον τοκετό όχι > 1% αδράνεια μήτρας και μητρορραγία

26 Ιδανικό Εισπνεόμενο Αναισθητικό άοσμο (δεν ερεθίζει τους αεραγωγούς) μη εκρηκτικό μικρή διαλυτότητα μεγάλο εύρος ασφάλειας ταχεία εισαγωγή και ταχεία ανάνηψη αποβολή από τους πνεύμονες (δεν μεταβολίζεται) μυϊκή χάλαση καταστολή δραστηριότητας συμπαθητικού καρδιαγγειακή σταθερότητα ατοξικό για ήπαρ και νεφρούς

27 ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ Διαφορετικές κατηγορίες φαρμάκων Πολύ χρήσιμα για γρήγορη εισαγωγή στην αναισθησία, χορήγηση με συνεχή έγχυση Δεν υπάρχει ευθεία συσχέτιση μεταξύ ταχείας εισαγωγής και χρόνου επανάκαμψης

28 Βαρβιτουρικά Θειοπεντάλη, θειοαμυλάλη, μεθοεξιτάλη πολύ δραστικά: μία δόση 2.5% σε διάλυμα προκαλεί απώλεια συνείδησης σε sec, το βάθος της αναισθησίας αυξάνεται για 40 sec και επανέρχεται σε min. συνήθως χορήγηση σταδιακά με συγκεκριμένο ρυθμό μικρή αναλγητική δράση, μικρή μυοχάλαση

29 Βενζοδιαζεπίνες Διαζεπάμη, μιδαζολάμη, λοραζεπάμη mg/kg, καθυστέρηση δράσης στο ΚΝΣ (min ), πρόκληση αμνησίας, κυρίως προαναισθητικά Οπιοειδή Μορφίνη, φαιντανύλη, μεπεριδίνη, αλφεντανύλη, σουφαιντανύλη χρήση για την αναλγητική τους δράση, κυρίως συμπληρωματικά αναπνευστική καταστολή, αντιμετώπιση με ναλοξόνη

30 Νευροληπτικά Δροπεριδόλη (βουτυροφαινόνη) σε συνδυασμό με φαιντανύλη νευροληπτική αναλγησία σε συνδυασμό με N 2 O νευροληπτική αναισθησία σε συνδυαμό με μυοχαλαρωτικά οδηγεί σε χειρουργική αναισθησία Προφολόλη ταχύτατη εισαγωγή παρόμοια με θειοπεντάλη αλλά πιο ομαλή και γρήγορη επαναφορά αντιεμετική δράση για αποφυγή μετεγχειρητικής ναυτίας και έμετων ελάχιστα υδατοδιαλυτή, χρήση γαλακτωμάτων, κίνδυνοι βακτηριακών μολύνσεων

31 Κεταμίνη οδηγεί σε «διαχωριστική αναισθησία» - όμοια χαρακτηριστικά με τη νευροληπτική αναλγησία (dissociative anesthesia) είναι ο λειτουργικός και ηλεκτροφυσιολογικός διαχωρισμός μεταξύ του θαλαμοφλοιώδους και μεταιχμιακού συστήματος. κλινικά η αναισθησία αυτή χαρακτηρίζεται από κατάσταση καταληψίας όπου συχνά τα μάτια μένουν ανοικτά, με ένα μικρό νυσταγμό, ενώ τα αντανακλαστικά κετατοειδούς και φωτοκινητικό διατηρούνται. Κατά τη διάρκεια της αναισθησίας παρατηρούνται ποικίλοι βαθμοί υπερτονίας και αυτόματες κινήσεις που δεν έχουν σχέση με επώδυνο ερέθισμα. Το μόνο ενδοφλέβιο αναισθητικό που διεγείρει το καρδιαγγειακό mg/kg σε 1 λεπτό κατάσταση διαχωρισμού σε 15 sec, έναρξη απώλειας συνείδησης σε 30 sec διάρκεια για min, αναλγησία και αμνησία διατηρούνται μέχρι 40 min και 1-2 h αντίστοιχα μετεγχειρητικές ψευδαισθήσεις (προληπτική χορήγηση μιδαζολάμης)

32 Ετομιδάτη κύριο πλεονέκτημα: ελάχιστη καταστολή καρδιαγγειακού και αναπνευστικού γρήγορη εισαγωγή, επαναφορά μετά από 1 δόση σε <5 min (κινητική όπως θειοπεντάλη) απώλεια συνείδησης, αλλά όχι αναλγησία, μυοχάλαση συνχορήγηση οπιοειδών, μυοχαλαρωτικών αντιεμετικών

33

34

35 ΤΟΠΙΚΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ Τοπική εφαρμογή Αναστολή της ανάπτυξης δυναμικού ενεργείας σε όλους τους νευρώνες, κινητικούς και αισθητικούς Πλήρης επαναφορά Σχέση δομής και δράσης Πρότυπη ένωση: κοκαΐνη προκαΐνη, λιδοκαΐνη, τετρακαΐνη, βουπιβακαΐνη

36 Σχέση δομής και δράσης Αποτελούνται από λιπόφιλα και υδρόφιλα τμήματα που συνδέονται με εστερικό ή αμιδικό δεσμό δραστικότητα: αυξάνεται με αύξηση της υδροφοβικότητας και μείωση του μοριακού βάρους σταθερότητα: αυξάνεται όταν υπάρχει αμιδικός δεσμός

37 Μηχανισμός δράσης Ι: αναστολή των VOC-Na + Αλληλεπίδραση λιδοκαΐνης και απενεργοποιητικής περιοχής

38 Κατάσταση διέγερσης νευρικών ινών μικρή δράση σε νευρώνες εν ηρεμία Μηχανισμός δράσης ΙΙ συνεχής ενεργοποίηση νευρώνων αυξάνει την ευαισθησία στα τοπικά αναισθητικά η αλληλεπίδραση είναι δυνατή κατά τη διάνοιξη του πόρου και τη φάση της απενεργοποίησης (ιδιαίτερα για αναισθητικά με γρήγορη κινητική σύνδεσης μοριακό βάρος, υδροφοβικότητα) Δομή-τύπος νευρικών ινών μικρές αμύελες νευρικές ίνες πιο ευαίσθητες αυτόνομες ίνες > μικρές αμύελες C-ίνες (αίσθηση πόνου) > μικρές εμμύελες Α δ ίνες (πόνος, θερμότητα), μεγάλες εμμύελες Α α-γ ίνες (αφή πίεση, κινητικές ίνες) δράση κυρίως σε αισθητικούς νευρώνες και πιο ειδικά νευρώνες πόνου

39

40 Χρήσεις τοπικών αναισθητικών Επιφανειακή αναισθησία: Aναισθησία δέρματος και βλεννογόνων με επάλειψη ή ψεκασμό (Κίνδυνος συστηματικής τοξικότητας) Aναισθησία διήθησης: Έγχυση στην περιοχή/ιστό, πρόσβαση σε νευρικούς κλάδους/απολήξεις για μικροεπεμβάσεις (Χρήση αγγειοσυσπαστικών, Κίνδυνος συστηματικής τοξικότητας) Eνδοφλέβια περιοχική αναισθησία: Έγχυση αναισθητικού στην πιο απομακρυσμένη φλέβα του σύστοιχου άκρου (χέρι, πόδι) Aποκλεισμός περιφερικών νεύρων ή πλεγμάτων: Έγχυση δίπλα στο νεύρο ή πλέγμα (Χρήση αγγειοσυσπαστικών, μικρότερες ποσότητες vs διήθηση) Νωτιαία αναισθησία: ένεση στον υπαραχνοειδή χώρο, δράση στις νωτιαίες ρίζες και στο νωτιαίο μυελό (χειρουργική κοιλιακής χώρας, λεκάνης, ποδός) (Κίνδυνος βραδυκαρδίας, υπότασης, αναπνευστικής καταστολής αυτόνομης αιτιολογίας) Επισκληρίδιος αναισθησία: ένεση στον επισκληρίδιο χώρο, απόκλειση νωτιαίων ριζών

41 Επιφανειακή αναισθησία Βενζοκαϊνη Λιδοκαϊνη Τετρακαϊνη Χρήσεις τοπικών αναισθητικών Διήθηση και στελεχιαία αναισθησία Προκαϊνη Λιδοκαϊνη Βουπιβακαϊνη Πριλοκαϊνη Νωτιαία αναισθησία (υπαραχνοειδής, υποσκληρίδιος ή ενδορραχιαία) Λιδοκαϊνη Βουπιβακαϊνη Τετρακαϊνη Επισκληρίδιος Λιδοκαϊνη Βουπιβακαϊνη

42 Χρήσεις τοπικών αναισθητικών Διάρκεια δράσης φαρμακευτικά παρασκευάσματα περιέχουν αγγειοσυσταλτικά όπως επινεφρίνη ή φαινυλπρεσσίνη μείωση απορρόφησης και κυκλοφορίας στο αίμα και συστηματικής τοξικότητας Ανεπιθύμητες ενέργειες ΚΝΣ (αρχικά διέγερση, μετά υπνηλία και καταστολή/κώμα), αυτόνομα γάγγλια και νευρομυϊκή σύναψη Καρδιαγγειακή και Αναπνευστική καταστολή (άπνοια, ανακοπή) Αρρυθμίες Υπόταση (σε επισκληρίδιο, υπαραχνοειδή αναλγησία) Υπερευαισθησία αλλεργική δερματίτιδα, άσθμα (ιδιαίτερα σε ενώσεις με εστερικό δεσμό)

43 Λιδοκαΐνη: το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο αναισθητικό Βουπιβακαΐνη: μεγαλύτερη διάρκεια αναισθησίας, πιο καρδιοτοξικό Χλωροπροκαΐνη: γρήγορη εισαγωγή, μικρή διάρκεια Πριλοκαΐνη: βλ. λιδοκαΐνη, δεν χρειάζεται αγγειοσυσταλτικό Ροπιβακαΐνη: βλ. βουπιβακίνη, λιγότερο τοξικό Προκαΐνη: πρότυπο τοπικό αναισθητικό, μειωμένη δράση. αργή εισαγωγή και διάρκεια, μεταβολίτες αναστέλλουν τη δράση σουλφοναμιδίων Τετρακαΐνη: χρήση στη μυελική αναισθησία

44 ΛΙΔΟΚΑΪΝΗ 60% σύνδεση με πρωτεϊνες πλάσματος Μεταβολίζεται στο ήπαρ (95%) Τ 1/2 90 min Ενδείξεις: Αναλγησία επιφανείας και βλεννογόνων Κατάργηση αντανακλαστικών Μετεγχειρητικός και χρόνιος πόνος Τοπική αναισθησία σε οφθαλμικές επεμβάσεις Κοιλιακές αρρυθμίες

45 Αντενδείξεις Υπερευαισθησία Κολποκοιλιακός αποκλεισμός Υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες Εκλαμψία Όχι προσθήκη αγγειοσυσπαστικού I. Σε δάκτυλα, χέρια, πέος II. Περιφερικές αρτηριοπάθειες III. Υπέρταση IV. Υπερθυρεοειδισμό V. Ραχιαία αναισθησία Προσοχή σε ηλικιωμένους, παιδιά καταβεβλημένους ασθενείς μυασθένεια ηπατική, νεφρική ανεπάρκεια Όχι συγκέντρωση αδρεναλίνης > 1: και δόση >500μg

46 Παρενέργειες Δερματίτιδα εξ επαφής Κερατίτιδα Διέγερση Παραλήρημα Διαταραχές της όρασης Τονικοί ή κλονικοί σπασμοί Κώμα Καταστολή καρδιαγγειακού συστήματος Καταστολή αναπνευστικού Άπνοια Καρδιακή ανακοπή Αλληλεπιδράσεις + αντιυπερτασικά ή κορτικοστεροειδή ή αντιαρρυθμικά σοβαρή υπόταση + αναστολείς ΜΑΟ ή τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά ή ωκυτοκίνη υπέρταση ή υπόταση + αγγειοσυσπαστικά κοιλιακές αρρυθμίες + διουρητικά ανταγωνισμός δράσης της Λιδοκαϊνης

47 ΒΟΥΠΙΒΑΚΑΪΝΗ Ενδείξεις: Αναισθησία διήθησης Επισκληρίδιος αναισθησία κατά τον τοκετό Στελεχιαίος αποκλεισμός περιφερικών νεύρων Ανεπιθύμητες Ενέργειες Επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες Κυκλοφορική καταπληξία Προσοχή Καρδιαγγειακές διαταραχές Υπερκαλιαιμία Υποξία Μεταβολική οξέωση

48 ΤΕΤΡΑΚΑΪΝΗ αναισθητική ισχύς μεγαλύτερη της προκαϊνης ενδορραχιαία αναισθησία ΠΡΟΚΑΪΝΗ Ασθενές τοπικό αναισθητικό σχετικά ατοξικό Προσοχή! Αρρυθμίες Βρογχόσπασμος Κνίδωση Αγγειονευρωτικό οίδημα