IRCT: N1 چكيده: فيزيولوژيك آنان تاثيري ندارد. مقدمه :

Transcript

1 مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني همدان دوره هجدهم شماره 1 بهار 1390 شماره مسلسل مقاله پژوهشي تا ثير محرك بويايي آشنا بر پاسخ هاي درد ناشي از خونگيري در نوزادان اكرم السادات سادات حسيني* دكتر رضا نگارنده** عباس مهران*** زينب موحدي**** IRCT: N1 89/10/15 پذيرش : 89/4/3 دريافت : چكيده: مقدمه و هدف: به علت اثرات زيان آور درد در نوزادان تسكين آن از طريق روش هاي ساده بي خطر و قابل اجرا داراي اهميت است. اين مطالعه با هدف تعيين تاثير محرك بويايي (آشنا و غير آشنا) بر پاسخ هاي فيزيولوژيك و رفتاري درد ناشي از خونگيري شرياني در نوزادان ترم انجام گرفت. روش كار: در اين مطالعه نيمه تجربي از نوع كارآزماي ي باليني 135 نوزاد ترم به روش نمونه گيري در دسترس انتخاب و در يكي از سه گروه پژوهش قرار گرفتند. در گروه بوي آشنا قبل از انجام خونگيري شرياني نوزادان به مدت نه ساعت بابوي وانيل آشنا شدند. در گروه بوي غير آشنا آشناسازي انجام نگرفتوليدرطول خونگيرينوزادان هردوگروه با بوي وانيل تحريك شدند. در گروهكنترل مداخلهاي انجامنشد. تعدادضربان قلبو سطح اشباعاكسيژنخون شرياني نوزادان قبل بعدازواردكردن سوزن و بعد از خارجكردن سوزن و همچنينطول مدت زمان گريه نوزادان از شروع تا سكوتي با فاصله زماني حداقل پنج ثانيه اندازهگيري شد. نتايج: طول مدت زمان گريه نوزاداني كه با بوي آشنا تحريك شدند با اختلاف معناداري از دو گروه ديگر مطالعه كمتر بود (0/001> P). در مقايسه سه گروه بين تعداد ضربان قلب بعد از وارد كردن سوزن و بعد از خارج كردن آن و نيز بين سطح اشباع اكسيژن خون شرياني بعد از وارد كردن سوزن اختلاف معنادار آماري مشاهده نشد. سطح اشباع اكسيژن خون شرياني نوزادان در گروه بوي آشنا بعد از خارج كردن سوزن با اختلاف آماري معناداري از دو گروه ديگر مطالعه بالاتر بود (0/05>P). نتيجه نهايي: محريك بويايي آشنا ميتواند طول مدت زمان گريه نوزادان را در طول خونگيري شرياني كاهش دهد ولي بر علاي م فيزيولوژيك آنان تاثيري ندارد. كليد واژه ها: محرك بويايي / درد / نوزادان مقدمه : طي پانزده سال گذشته مطالعات زيادي ثابت كرده اند كه نوزادان درد را احساس ميكنند( 1 ) و درد تسكين نيافته در آن ها ميتواند به اثرات زيان آور كوتاه و طولاني مدتي منجر شود (2) بر اين اساس كنترل درد نقش بسيار مهمي در پيشگيري از اثرات ناخواسته جسمي و رواني دارد (3). از طرفي به علت عوارض احتمالي درمان هاي دارويي در نوزادان (4) لازم است جهت كنترل دردهاي ناشي از فرآيندهاي تشخيصي و درماني كوتاه مدت روش هاي غير دارويي ايمن جايگزين روش هاي دارويي گردند( 5 6 ). مطالعات اخير نشان دادهاند كه مداخلات غير دارويي ساده همچون مكيدن غير تغذيهاي (7) گلوكز خوراكي (8) تماس پوستي با مادر (9-11) شيردهي از پستان ( ) و تحريكات چند حسي (14) ميتوانند به طور موثر از طريق دخالت سيستم هاي مختلف لامسه تعادلي- حركتي چشايي و يا بويايي پاسخ هاي درد را در نوزاد حين رويه هاي دردناك كاهش دهند (2). در اين ميان نقش سيستم بويايي مورد توجه خاص قرار دارد زيرا در زمان تولد در مقايسه با ساير سيستم هاي حسي نوزاد از جمله بينايي جزء * مربي گروه پرستاري كودكان دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران ** دانشيار گروه پرستاري بهداشت جامعه دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران *** مربي آمار حياتي دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران **** كارشناس ارشد پرستاري كودكان (zbmovahedi@gmail.com)

2 11 تا ثير محرك بويايي بر پاسخ هاي درد اكرم السادات سادات حسيني و همكاران كاملترين سيستم ها محسوب ميشود (1) و اهميت اين رسش زودرس در پيدا كردن محل نوك پستان و شروع مكيدن بلافاصله بعد از تولد به خوبي مشخص شده است. علاوه بر اين آزمايش روي پستانداران غير انسان نشان داده است كه اراي ه بوي مادر سبب كاهش فعاليت هاي حركتي و تنش فراصوتي در نوزادان جدا شده از مادر ميگردد (15). بر اين اساس در طي سال هاي اخير اثر تسكين دهنده بوها به عنوان يك روش كاهش دهنده پاسخ هاي تنش در نوزادان مورد بررسي قرار گرفته است. نتايج مطالعات نشان داده است كه بوهاي جنيني و مادري مي توانند پاسخ هاي تنش از جمله گريه و فعاليت هاي حركتي را در نوزادان جدا شده از مادر يا تحت مداخلات دردناك كاهش دهند ( ). همچنين راتز و همكاران (1) و گابت و همكاران (2) در بررسي خود گزارش كردند كه وقتي نوزادان از قبل با يك بوي غير مادري خوشايند مثل بوي وانيل آشنا ميشوند اراي ه آن بوي آشنا در زمان تنش سبب مي گردد تا اين نوزادان سريع تر به وضعيت پايه و آرامش برگردند ولي اراي ه يك بوي غير آشنا به عنوان يك انحراف دهنده ذهن نمي تواند پاسخ هاي رفتاري تنش را در نوزادان كاهش دهد. در پژوهشي ديگر نيز به دنبال تحريك نوزاد با بوي شير يك زن غير آشنا تغييري در پاسخ هاي رفتاري درد ناشي از خونگيري پاشنه پا مشاهده نگرديد (16). بنابراين به نظر ميرسد كه اثر تسكين دهنده تحريكات بويايي بر مبناي آشنا بودن محرك باشد. به طوري كه يك بو تنها زماني مي تواند اثري آرامش دهنده داشته باشد كه قبلا توسط نوزاد تجربه شده باشد (17) و اين در حالي است كه بر اساس نتايج به دست آمده از برخي مطالعات حضور يك بوي غير آشنا مثل بوي شير غير آشنا و بوي گياه اسطوخودوس توانست پاسخ هاي كورتيزولي را به عنوان يك شاخص بيوشيميايي درد در نوزادان كاهش دهد (18). باتوجه به اين نتايج متناقض لزوم بررسي بيشتر مطرح مي گردد. به هر جهت مطالعات قبلي تنها بر اثرات بو روي شاخص هاي رفتاري و بيوشيميايي درد نوزاد تمركز داشته اند. مطالعه حاضر با هدف تعيين تاثير يك بوي غير مرتبط با محيط مادري به دو صورت آشنا و غير آشنا در كاهش طول مدت زمان گريه نوزدان ترم به عنوان يك شاخص رفتاري و نيز تغييرات تعداد ضربان قلب در دقيقه و سطح اشباع اكسيژن خون شرياني آن ها به عنوان شاخص هاي فيزيولوژيك پاسخ هاي درد به صورت متفاوتي از مطالعات گذشته مورد ارزيابي قرار گرفت. شايان ذكر است اگرچه تعدادي از مقياس هاي روا و پايا همچون (19) CRIES و (20) NIPS جهت اندازه گيري شدت درد نوزاد در دسترس مي باشد ولي از آن جايي كه اين مقياس هاي تركيبي چند بعدي يك نمره كلي از شدت درد را اراي ه مي دهند كه قضاوت در رابطه با تاثير مداخلات تسكين دهنده بر هر يك از ابعاد واكنش به درد را دشوار مي سازد (21) در مطالعه حاضر شاخص هاي فيزيولوژيك و رفتاري به طور جداگانه اي مورد بررسي قرار گرفتند تا اثرات مداخله روي هر يك از نشانه هاي پاسخ پيچيده نوزاد به درد به طور دقيق تري ارزيابي گردد. روش كار: اين پژوهش يك مطالعه نيمه تجربي از نوع كارآزمايي باليني و سه گروهي بود كه پس از تاييد كميته اخلاق دانشگاه علوم پزشكي تهران و كسب رضايت كتبي آگاهانه از والدين همراه طي يك دوره 5 ماهه بر روي 135 نوزاد بستري در بخش داخلي نوزادان بيمارستان فوق تخصصي كودكان بهرامي دانشگاه علوم پزشكي تهران انجام گرفت. براساس نتايج مطالعه گابت و همكاران (2) مبني بر ميانگين و انحراف معيار طول مدت زمان گريه نوزادان در دو گروه بوي آشنا و بوي غيرآشنا و انتخاب 0/05= α و 0/2= β و ضريب اطمينان 95 و توان آزمون 80 تعداد نمونه در هر گروه 40 نفر تخمين زده شد كه با احتساب ريزش بعضي از نمونه ها در هر گروه 45 نفر مورد مطالعه قرار گرفتند. معيارهاي ورود به مطالعه سن يك تا هفت روز سن زايماني 37 تا 42 هفته و نداشتن نقايص قلبي تنفسي عصبي و ناهنجاري هاي مادرزادي و يا سندرم هاي كروموزومي تشخيص داده شده در نظر گرفته شد. همچنين نوزاد اگر قبل از شروع خونگيري بي قرار و ناآرام بود هر گونه داروي تسكين دهنده و يا آرام بخش طي 24 ساعت قبل از مطالعه دريافت كرده بود و در صورتي كه يك بار ورود سوزن به داخل پوست نوزاد منجر به خونگيري نمي گرديد از مطالعه خارج مي شد. روش نمونه گيري نوزادان در اين پژوهش نمونه گيري در دسترس بود و روش تكميل گروه ها به اين طريق بود كه در طي هر هفته يك گروه به صورت جداگانه تكميل ميشد زيرا احتمال ميرفت گروه كنترل در معرض بوي

3 دوره هجدهم شماره 1 بهار 1390 شماره مسلسل 59 مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني همدان 12 وانيل منتشر شده از گروه هاي بوي آشنا و غير آشنا در محيط پژوهش قرار گيرد effect).(diffusion به اين ترتيب در روز اول نام سه گروه بر روي سه برگه جداگانه نوشته شده و هر برگه در داخل يك پاكت بسته قرار گرفت و از يك پرستار مستقل خواسته شد تا يك پاكت را به صورت تصادفي انتخاب نمايد. به اين ترتيب گروه مربوطه (گروه بوي غير آشنا) به عنوان اولين گروه جهت تكميل نمونه در نظر گرفته شد. سپس مجددا پاكت دوم به صورت تصادفي برداشته شد (گروه بوي آشنا) و پاكت باقيمانده به عنوان سومين گروه درنظر گرفته شد (گروه كنترل). در طي نمونه گيري گروه ها به ترتيب اسامي استخراج شده در قرعه كشي روز اول به صورت هفتگي يك به يك تعويض ميشدند (هفته اول گروه بوي غير آشنا هفته دوم گروه بوي آشنا هفته سوم گروه كنترل مجددا هفته چهارم گروه بوي غير آشنا...). بر اين اساس مدت زمان نمونه گيري براي گروه بوي آشنا حدود 6 هفته براي گروه بوي غير آشنا حدود 6 هفته و براي گروه كنترل حدود 8 هفته طول كشيد. محرك بويايي : محرك بويايي در نظر گرفته شده در پژوهش حاضر 0/64 گرم وانيل( HRCL99% شركت (Germany MERCK رقيق شده در 100 cc گليسرول %85 بود كه از آن پس از مشورت و تاي يد پزشك متخصص نوزادان جهت آشناسازي و تحريك بويايي نوزاد در زمان انجام خونگيري شرياني استفاده گرديد. علت استفاده از بوي وانيل در غلظت فوق اين بود كه مطالعات قبلي آن را همراه با واكنش هاي رفتاري و فيزيولوژيك معتبر و قابل اطمينان در نوزادان گزارش كرده بودند. همچنين وانيل در غلظت نام برده بوي بسيار ملايمي دارد كه براي نوزاد صدمه زا نخواهد بود ( ). از طرفي بوي وانيل براي نوزادان از نظر لذت گرايي (hedonically) به عنوان يك بوي خوشايند درك ميگردد (22). در واقع يك محرك بويايي براي اين كه بتواند سبب انحراف ذهن از منبع درد گردد بايد خوشايند درك شود و هر انحراف دهنده ذهني نامطلوب و ناخوشايندي ميتواند به افزايش احساس درد منجر گردد زيرا دو تجربه عاطفي منفي با يكديگر توام شده و اثر يكديگر را تشديد ميكنند (23). روش آشناسازي : در گروه بوي آشنا آشناسازي با محرك بويايي مورد نظر از شب قبل از خونگيري انجام ميشد. بدين ترتيب كه پژوهشگر ساعت هشت شب قبل از خونگيري در محيط تعيين شده پژوهش حضور مييافت و پس از معرفي خود نوزادان واجد شرايطي كه براي صبح روز بعد دستور خونگيري داشتند را شناسايي و انتخاب ميكرد. پس از دادن توضيحات لازم به والدين همراه و آگاه ساختن آن ها از اهداف مطالعه و گرفتن رضايت آگاهانه ساعت ده شب يك قطعه گاز استريل ده در ده سانتي متر آغشته شده به ده قطره از محلول وانيل 0/64 درصد را در فاصله ده سانتيمتر از سر نوزاد قرار ميداد. سپس پژوهشگر محيط پژوهش را ترك ميكرد و روز بعد ساعت هفت صبح مجددا در محيط پژوهش حضور يافته و گاز معطر را از تخت نوزاد خارج ميكرد. در اين گروه در طول خونگيري شرياني نوزاد مجددا با بوي وانيل تحريك ميشد. به طور متوسط زمان خونگيري شرياني در نوزادان سي تا شصت دقيقه بعد از خارج كردن گاز معطر بود. درگروه بوي غير آشنا آشناسازي با بوي وانيل در شب قبل از خونگيري انجام نميگرفت ولي در طول خونگيري نوزاد با بوي وانيل همانند گروه بوي آشنا تحريك ميشد. در گروه كنترل هيچ مداخلهاي انجام نميگرفت. جمع آوري اطلاعات : قبل از انجام خونگيري نوزاد ابتدا توسط يك ترازوي ديجيتالي توزين شده و سپس به طور جداگانه در يك محيط آرام و جدا از صداي گريه ساير نوزادان بر روي ميز خونگيري خوابانده ميشد. وضعيت نور روشنايي و دماي محيط براي تمامي نوزادان يكسان بود. تمامي نوزادان بدون لباس و تنها با يك پوشك بودند. تمامي نوزادان در شروع جمع آوري داده ها بيدار بدون گريه و در شرايط آرام بودند. پوشك آنها خشك و حداكثر سي دقيقه قبل از شروع خونگيري هيچ گونه تغذيهاي از جمله شير يا ساير مواد شيرين دريافت نكرده بودند. در صورت حضور مادر يا هر فرد ديگري در اتاق از آن ها خواسته ميشد تا قبل حين و بعد از خونگيري هيچ گونه تماس فيزيكي چشمي و يا كلامي با نوزاد نداشته باشند. در شرايطي كه نوزاد در وضعيتي آرام قرار داشت پژوهشگر پروب دستگاه پالساكسيمتر (Novametrix, 2004) USA, Wallingرا ford. CT, 06492, روي انگشت شست پاي نوزاد توسط يك قطعه چسب بدون ايجاد فشار اضافي ثابت كرده و سپس دو دقيقه قبل از شروع خونگيري شرياني مشاهده گر(مسي ول ثبت داده هاي فيزيولوژيك كه در استفاده از دستگاه پالس اكسي متر

4 13 تا ثير محرك بويايي بر پاسخ هاي درد اكرم السادات سادات حسيني و همكاران مهارت لازم را دارا بود همچنين توضيحات و آموزش لازم در رابطه با چگونگي ثبت داده ها از قبل به ايشان داده شده بود و از طرفي از نوع تخصيص گروه ها و اهداف پژوهش هيچ گونه اطلاعي نداشت) تعداد ضربان قلب در دقيقه و ميزان درصد اشباع اكسيژن خون شرياني نوزاد را ثبت ميكرد. در مرحله بعد پس از طي اين دو دقيقه در گروه هاي بوي آشنا و بوي غيرآشنا پژوهشگر يك قطعه گاز استريل را به ده قطره محلول وانيل با غلظت 0/64 درصد آغشته كرده و بدون تماس با يك فاصله تقريبي يك تا دو ميلي متر به بيني نوزاد نزديك ميكرد و در همين زمان در حالي كه گاز معطر نزديك بيني نوزاد قرار داشت پرستار با استفاده از يك سوزن اسكالپ وين آبي رنگ با سايز 23 G و طول 1/8 سانتيمتر خونگيري را از شريان راديال شروع ميكرد. هم زمان با ورود سوزن به پوست صداي گريه نوزاد ضبط ميشد. ملاك شروع و اتمام گريه بر اساس تعريف گريه اول (12) از اولين صداي قابل شنيدن تا اولين مكثي در نظر گرفته شد كه حداقل پنج ثانيه ادامه داشته باشد. از طرفي بعد از ورود كامل سوزن به پوست تعداد ضربان قلب در دقيقه و ميزان درصد اشباع اكسيژن خون شرياني نوزاد مجددا ثبت ميشد. درتمام طول مدت خونگيري گاز معطر بدون تماس نزديك بيني نوزاد (با فاصله تقريبي يك تا دو ميليمتر) نگه داشته مي شد. در مرحله سوم بلافاصله بعد از خارج كردن سوزن از پوست نوزاد تعداد ضربان قلب در دقيقه و ميزان درصد اشباع اكسيژن خون شرياني طبق همان روش قبلي ثبت شده وسپس گاز معطر از نزديكبيني نوزاد برداشتهميشد. همچنين طول مدتزمانخونگيري شرياني از زمان ورود سوزن به پوست تا زمان خارج كردن آن از پوست نوزاد محاسبه و ثبت ميشد. بعد از پايان خونگيري و خارج كردن سوزن از پوست محل خونگيري بانداژ شده و بعد از پايان كار نوزاد به مادر تحويل داده ميشد. در گروه كنترل به همين ترتيب دو دقيقه قبل از شروع خونگيري شرياني بعد از ورود كامل سوزن به پوست و بلافاصله بعد از خارج كردن سوزن از پوست تعداد ضربان قلب در دقيقه و ميزان درصد اشباع اكسيژن خون شرياني نوزاد توسط مشاهده گر با استفاده از دستگاه پالس اكسي متر ثبتشده و هم زمان با ورود سوزن به پوست صداي گريه وي ضبط مي گرديد بدون اين كه هيچ گونه مداخله اي در طي خونگيري انجام گيرد. در اين گروه نيز بعد از پايانكارمحل وارد كردن سوزن بانداژ شده و نوزاد به مادر تحويل داده ميشد. اعتبار و پايايي : جهت تعيين اعتبار علمي فرم ثبت اطلاعات از روش اعتبار صوري استفاده شد. اين فرم در اختيار ده نفر از اعضاي هيي ت علمي دانشكده هاي پرستاري و مامايي ايران قرار گرفت. بعد از جمع آوري نظرات اصلاحات لازم در پرسشنامه داده شد و سپس پرسشنامه نهايي جهت مطالعه مورد استفاده قرار گرفت. همچنين جهت ثبت علاي م فيزيولوژيك از يك دستگاه پالس اكسي متر CT, (Novametrix, Walling ford. (2004 USA,,06492 استفاده شد و جهت ضبط صداي گريه نوزاد نيز از يك عدد دستگاه ضبط صوت ديجيتالي با مارك سامسونگ و مدل واي وي- 120 ايكس ساخت كشور كره (2005) استفاده گرديد. جهت تعيين پايايي از يك ترازوي ديجيتال و دستگاه پالس اكسي متر يكسان براي تمامي واحدهاي پژوهش و همچنين كاليبره شده به وسيله يك دستگاه پالس اكسي متر و ترازوي ديگر با مارك مشابه استفاده گرديد. به منظور تعيين پايايي طول مدت زمان گريه نوزادان ابتدا فايل هاي صوتي ضبط شده توسط مشاهدهگر برحسب ثانيه محاسبه و ثبت شدند. سپس ده فايل به صورت تصادفي انتخاب و توسط يك فرد مستقل آموزش ديده اندازهگيري شدند. ضريب همبستگي پيرسون (%86 = r) نمايانگر پايايي داده هاي ضبط شده بود. آناليز آماري : براي مقايسه سه گروه از نظر متغيرهاي جمعيت شناسي و زمينهاي آزمون هاي دقيق فيشر كروسكال واليس و كاي اسكوي ر مورد استفاده قرار گرفتند. لازم به ذكر است كه در اين پژوهش به علت عدم تبعيت داده ها از توزيع نرمال بر اساس آزمون كالموگراف اسميرنوف (0/05>p) از روش هاي آماري غير پارامتريك جايگزين كه به نحوه توزيع جمعيت حساسيتي ندارند استفاده شد. بر اين اساس جهت مقايسه طول مدت زمان گريه تعداد ضربان قلب در دقيقه و سطح اشباع اكسيژن خون شرياني واحدهاي مورد پژوهش در بين سه گروه از آزمون كروسكال واليس و جهت مقايسه اين متغيرها در بين هر دو گروه از آزمون من ويتني يو استفاده شد. سطح معنادار در تمامي آزمون ها 0/05 در نظر گرفته شده و كليه محاسبات فوق توسط نرم افزار spss 13 انجام گرفت. نتايج: در مجموع 135 نوزاد ( 45 در گروه بوي آشنا 45 در گروه بوي غير آشنا و 45 در گروه كنترل) با ميانگين سن

5 دوره هجدهم شماره 1 بهار 1390 شماره مسلسل 59 مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني همدان 14 زايماني 38/4 هفته ±0/85 مورد مطالعه قرار گرفتند. 54/07 درصد نوزادان از طريق سزارين متولد شده و 77/03 درصد آن ها منحصرا با شيرمادر تغذيه ميشدند. تمامي نوزادان به دليل مشكل ايكتر بستري بودند و ميانگين سطح بيلي روبين توتال سرم آن ها در زمان خونگيري شرياني ± 2/87 15/69 ميلي گرم در دسي ليتر بود. ساير داده هاي دموگرافيك و زمينهاي نوزادان در جدول 1 نشان داده شده است. بر اساس آزمون هاي آماري هيچ تفاوت معناداري از نظر سن جنس وزن تولد وزن زمان خونگيري نوع زايمان نوع تغذيه سطح بيلي روبين توتال سرم تعداد دفعات خونگيري و طول مدت زمان خونگيري شرياني بين سه گروه مشاهده نشد. بر اساس يافته هاي اين پژوهش طول مدت زمانگريه نوزادان (ثانيه) در گروه بوي آشنا با اختلاف معنادار آماري (0/001>P) از دو گروه ديگر مطالعه كمتر بود (جدول 2 ). از طرفي در مقايسه طول مدت زمان گريه واحدهاي مورد پژوهش در زمان خونگيري شرياني بين دو گروه بوي غير آشنا و كنترل بر اساس نتيجه آزمون اختلاف معنادار آماري به دست نيامد (0/55=P). در مقايسه تعداد ضربان قلب(در دقيقه)( 0/345 = سطح اشباع اكسيژن خون شرياني (درصد) (0/689=P) نوزادان در مرحله پايه (دو دقيقه قبل از شروع خونگيري شرياني) سه گروه با يكديگر تفاوت معنادار آماري نداشند. براساس يافته ها تعداد ضربان قلب نوزادان در مرحله بعد از وارد كردن سوزن به پوست در گروه بوي آشنا 145/71±14/75 در گروه بوي غيرآشنا ±14/51 143/24 و در گروه كنترل 145/37±14/54 بود كه بلافاصله بعد از خارج كردن سوزن از پوست در گروه بوي آشنا به 148/62±15/36 در گروه بوي غير آشنا به 147/80±14/62 و در گروه كنترل به 150/68±14/61 رسيد. آناليز آماري تعداد ضربان قلب نوزادان در دو مرحله بعد از وارد كردن سوزن به پوست( P=0/627 ) و بلافاصله بعد از خارج كردن سوزن از پوست (0/692=P) تفاوت معنادار آماري را بين سه گروه نشان نداد. در مقايسه سطح اشباع اكسيژن خون شرياني نوزادان بعد از وارد كردن سوزن به پوست بين سه گروه اختلاف معنادار آماري به دست نيامد. ولي سطح اشباع اكسيژن خون شرياني نوزادان در گروه بوي آشنا بلافاصله بعد از خارج كردن سوزن از پوست با اختلاف معنادار آماري (0/04 = P) از دو گروه ديگر مطالعه بالاتر P) و بود (جدول 2 ). بوي آشنا بوي غيرآشنا كنترل جدول : 1 مقايسه برخي از متغيرهاي جمعيت شناسي و زمينهاي نوزادان مورد مطالعه در سه گروه بوي آشنا بوي غير آشنا و كنترل سن (روز) جنس پسر:دختر وزن تولد (گرم) 3213/55±370/42 22 : 23 5/04±1/20 وزن در زمان خونگيري(گرم) تعداد دفعات خونگيري 3102±352/68 3/49±0/66 مدت زمان خونگيري شريان (ثانيه) 33/13±13/65 33/20±13/33 32/49±13/03 0/962 * 3/51±0/59 3/42±0/54 0/785 * 3050/22±394/ /55±380/06 0/947 * 3164/67±410/ /11±385/28 0/728 * 24 : : 20 0/812 5±1/11 5/09±1/24 0/797 * ارزش P تعداد دفعات خونگيري نوزاد از زمان پذيرش تا خونگيري شرياني در زمان مداخله * آزمون كروسكال واليس آزمون كاي اسكوي ر جدول 2: مقايسه مدت زمان گريه و سطح اشباع اكسيژن خون شرياني نوزادان مورد مطالعه در طي خونگيري شرياني در سه گروه بوي آشنا بوي غيرآشنا و كنترل بوي آشنا بوي غيرآشنا كنترل طول مدت زمان گريه (ثانيه) اشباع اكسيژن خون شرياني بعد از وارد كردن سوزن به پوست (درصد) 95/89±1/63 41/75±24/51 اشباع اكسيژن خون شرياني بلافاصله بعد از خارج كردن سوزن از پوست (درصد) 94/77±1/90 93/84±2/84 93/73±2/45 15/690 0/04 95/62±1/96 95/24±2/02 2/146 0/342 64/71±25/04 66/97±23/87 25/409 <0/001 * χ 2 ارزش P * آزمون كروسكال واليس

6 15 تا ثير محرك بويايي بر پاسخ هاي درد اكرم السادات سادات حسيني و همكاران بحث: در مطالعه حاضر تحريك نوزاد با بوي آشناي وانيل در طول فرآيند خونگيري شرياني توانست مدت زمان گريه نوزادان را در مقايسه با گروهي كه با بوي غيرآشناي وانيل تحريك شدند و نوزادان گروه كنترل به صورت معناداري كاهش دهد. به عبارتي نوزاداني كه با محرك بويايي آشنا تحريك شدند در طول خونگيري شرياني شاخص رفتاري درد را در مدت زمان كمتري نشان دادند و بازگشت به وضعيت آرامش در آن ها سريعتر صورت گرفت. از طرفي بر اساس نتايج اين مطالعه بوي غير آشناي وانيل نتوانست مدت زمان گريه نوزادان را در طولخونگيري شرياني نسبت به گروه كنترل كاهش دهد. اين يافته ها با نتايج مطالعات مشابه قبلي در اين زمينه مطابق مي باشد (1 2 17). نتايج مطالعه نيشيتاني و همكاران (16) نيز حاكي از تاثير بوي شير مادر به عنوان يك محرك بويايي آشنا بر كاهش مدت زمان گريه نوزادان و عدم تاثير بوي شير فرمولاي غير آشنا بر كاهش اين متغير در طول پروسيجر خونگيري از پاشنه پا بود. براساس يافته هاي اين پژوهش يك محرك بويايي غير آشنا به عنوان يك "انحراف دهنده ذهن" نتوانست پاسخ هاي درد را در نوزادان كاهش دهد. به عبارتي يك محرك بويايي تنها زماني ميتواند در نوزاد سبب تسكين درد و برقراري آرامش گردد كه يك "انحراف دهنده تجربه شده" باشد (2). در پژوهش وارندي و همكاران (15) نيز تحريك با بوي مايع آمنيوتيك توانست طول مدت زمان گريه نوزادان را بعد از تولد به طور معناداري كاهش دهد. از نظر آن ها اراي ه مجدد بوي مايع آمنيوتيك توانست سبب بازيابي خاطرات محيط آرام داخل رحم و در نتيجه برقراري آرامش مرتبط با آن در نوزاد گردد. در اين رابطه متغير مهمي كه توسط اكثر محققين در بررسي هاي مربوط به حافظه كودك مورد توجه قرار گرفته است زمينه مي باشد. زمينه به محركي حسي و تصادفي اشاره دارد كه در زمان به ياد سپاري يك خاطره يا حافظه حضور دارد و حضور مجدد اين محرك موقعيتي براي به ياد آوردن آن خاطرات و اطلاعات هدف فراهم كرده و در نتيجه عملكرد و رفتار فرد را در آن زمان تحت تاثير قرار مي دهد. تحقيقات نشان داده است كه محركات بويايي مي توانند كليدهاي زمينهاي موثري جهت بازيابي خاطرات گذشته باشند (24). بر اين اساس به نظر ميرسد بوي آشناي وانيل به عنوان يك محرك تصادفي يا زمينهاي توانست سبب بازيابي حافظه مرتبط با آرامش درون انكوباتور در شب قبل از خونگيري و تسكين نوزاد در زمان حضور تنش مرتبط با درد ناشي از خونگيري شرياني گردد (1 17). نكته قابل ذكر اين كه اگرچه در پژوهش حاضر نوزادان در مدت زمان كوتاهتري (نه ساعت) نسبت به مطالعات قبلي (يازده تا شانزده ساعت) تحت فرآيند آشناسازي قرار گرفتند ولي يافته ها نشان داد نوزادان در فواصل زماني كوتاهتر نيز قادر به كدگذاري كليدهاي بويايي و به خاطر آوردن آن در زمان هاي بعدي ميباشند. همچنين براساس يافته هاي پژوهش حاضر تحريكات بويايي آشنا و غير آشنا هيچ يك بر تغييرات شاخص هاي فيزيولوژيك واحدهاي مورد پژوهش شامل افزايش تعداد ضربان قلب در دقيقه و كاهش ميزان درصد اشباع اكسيژن خون شرياني در مرحله بعد از وارد كردن سوزن به پوست در طي خونگيري شرياني تاثيري نداشتند. بر اساس نتايج مطالعات قبلي اين طور به نظر مي رسد كه هر چقدر طول مدت زمان يك مداخله تسكين دهنده حسي طولاني تر گردد مدت زمان مواجهه نوزاد نسبت به اثرات آرام بخش و ضد درد آن مداخله افزايش مييابد (9). در نتيجه فرصت بيشتري فراهم ميگردد تا نوزاد بتواند تغييرات سيستم فيزيولوژيك خود را تعديل كند. همان طور كه در پژوهش افه و اوزر (12) شيردهي و تماس پوستي با مادر از سه دقيقه قبل از تزريق واكسن بر افزايش تعداد ضربان قلب در دقيقه و كاهش ميزان درصد اشباع اكسيژن خون شرياني نوزادان تاثيري نداشت. در حالي كه در پژوهش فرير و همكاران (25) تماس پوستي با مادر از ده دقيقه قبل از شروع خونگيري توانست از افزايش معنادار تعداد ضربان قلب در دقيقه نوزادان جلوگيري كند. در پژوهش انجام شده توسط لادينگتون و همكاران (26) نيز تغييرات فيزيولوژيك واحدهاي مورد پژوهش در گروه آزمون بسيار ناچيز بود زيرا تماس پوستي نوزاد با مادر در اين مطالعه حدود سه ساعت طول كشيد. از طرفي افزايش در تغييرات فيزيولوژيك نوزاد در مراحل قبل از شروع خونگيري ناشي از تحريكات لمسي غير دردناك مرتبط با فعاليت هاي حركتي و دستكاري نوزاد به منظور اجراي عملياتي از قبيل ضدعفوني كردن پوست اجتناب ناپذير است (27). گاسپرادو و همكاران (28) نيز در پژوهش خود نشان دادند تحريكات لمسي غير دردناك نوزاد در زمان

7 دوره هجدهم شماره 1 بهار 1390 شماره مسلسل 59 مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني همدان 16 ضدعفوني كردن پوست قبل از شروع خونگيري ميتوانند سبب افزايش در تعداد ضربان قلب نوزاد گردند. در پژوهش حاضر دستكاري و ضدعفوني كردن پوست نوزاد به طور هم زمان با نزديك كردن گاز معطر به بيني نوزاد اعمال شد. بنابراين به نظر ميرسد كه در روش انجام اين مطالعه فرصت كافي جهت تعديل پاسخ هاي استرس در نوزاد فراهم نشده بود. به طوري كه در مرحله اول دستكاري نوزاد و تحريكات غير لمسي استرس زا و در مرحله بعدي وارد كردن سوزن به پوست صرفا به فاصله چند ثانيه پس از آن سبب افزايش واكنش هاي فيزيولوژيك در نوزاد گرديد. به هر جهت با توجه به متفاوت بودن نوع مداخله مطالعات فوق با پژوهش حاضر نتيجه گيري قطعي امكان پذير نيست و انجام بررسيهاي بيشتر و در نظر گرفتن اين نكات ميتواند اين ابهام را برطرف سازد. از طرفي در پژوهش حاضر نتايج حاصل نشان داد كه تحريكات بويايي آشنا و غير آشنا هيچ يك نتوانستند از تغييرات معنادار تعداد ضربان قلب در دقيقه در طول خونگيري تا مرحله بلافاصله بعد از خارج كردن سوزن از پوست جلوگيري كنند. به طوري كه در مرحله پس از خارج كردن سوزن از پوست ميانگين تعداد ضربان قلب در دقيقه نوزادان با هفت تا ده درصد افزايش نسبت به مقادير پايه در هر سه گروه به بالاترين حد خود رسيد و همچنين بين گروه ها اختلاف معناداري در ميانگين تعداد ضربان قلب در دقيقه در اين مرحله از ارزيابي پيدا نشد. گابت و همكاران( 17 ) و همچنين راتز و همكاران (1) در مطالعه خود تنها در طي دوره بهبودي با كاهش معنادار پاسخ هاي درد در گروه بوي آشنا روبرو شدند. آن ها در تفسير يافته هاي خود اذعان داشتند كه تحريك بويايي آشنا پاسخ هاي درد را در طول خونگيري كاهش نميدهد ولي بازگشت به وضعيت آرامش را در دوره بهبودي تسريع ميكند. در حالي كه تحريك بويايي غير آشنا در هيچ يك از مراحل خونگيري و بهبودي تاثيري بر پاسخ هاي درد نوزاد ندارد. نتيجه پژوهش هاي فوق مطابق با يافته پژوهش حاضر ميباشد. از اين جهت كه در اين مطالعه نيز بوي آشنا و غير آشناي وانيل در طول مداخله خونگيري تا زمان بلافاصله بعد از خارج كردن سوزن از پوست هيچ يك نتوانستند از تغييرات تعداد ضربان قلب در پاسخ به درد مربوط به خونگيري شرياني جلوگيري كنند. اما به هر جهت دو نكته مهم مقايسه و قضاوت را در اين رابطه دشوار ميسازد. اول اين كه پژوهش هاي فوق تنها پاسخهاي رفتاري را مورد ارزيابي قرار داده بودند دوم اين كه در پژوهش حاضر پاسخ هاي فيزيولوژيك درد نوزاد در زمان بهبودي اندازه گيري نشدند. بنابراين قضاوت در رابطه با تاثير تحريك بويايي آشنا بر تسريع بازگشت به وضعيت متعادل فيزيولوژيك در دوره بهبودي نيازمند بررسي هاي تكميلي ميباشد. در نهايت اين كه نوزادان در گروه بوي آشنا عليرغم كاهش در ميزان درصد اشباع اكسيژن خون شرياني نسبت به سطح پايه تغييرات كمتري از اين متغير را در طول خونگيري شرياني تا مرحله بلافاصله بعد از خارج كردن سوزن از پوست نشان دادند و سطح اين متغير در گروه بوي آشنا نسبت به دو گروه ديگر مطالعه پايدارتر بوده است. يكي از مهم ترين پاسخ هاي نوزاد به درد و تنش گريه ميباشد كه با اثرات نامطلوبي همچون تنفس نامنظم افزايش مصرف اكسيژن و افزايش خطر هيپوكسمي همراه است( ). بر اساس يافته هاي اين پژوهش نوزاداني كه با محرك بويايي آشنا تحريك شدند در طول خونگيري شرياني پاسخ رفتاري كمتري را نشان دادند. به طوري كه طول مدت زمان گريه در نوزادان اين گروه در مقايسه با دو گروه بوي غير آشنا و كنترل در حدود 36 درصد به صورت معناداري كمتر بود و از طرفي ميزان تغييرات سطح اشباع اكسيژن خون شرياني نيز در اين گروه از نوزادان نسبت به دو گروه بوي غير آشنا و كنترل در حدود 30 درصد كمتر بوده است كه رابطه مستقيمي را بين اين دو متغير در گروه بوي آشنا نشان ميدهد. بنابراين به نظر ميرسد كاهش شدت و طول مدت زمان گريه نوزاد كاهش مصرف اكسيژن كاهش بي نظمي هاي تنفسي و در نتيجه كاهش احتمال هيپوكسمي را به دنبال داشته است كه بر اين اساس شايد بتوان سطح بالاتر و ثبات بيشتر ميزان درصد اشباع اكسيژن خون شرياني را در گروه نوزادان تحريك شده با بوي آشنا توجيه كرد. از طرفي به نظر مي رسد كه اگر در پژوهش حاضر به جاي ملاك گريه اول اين اجازه داده مي شد تا نوزاد براي حداقل سه دقيقه گريه كند و ملاك اندازه گيري آن مجموع كل صداي گريه شنيده شده در طول سه دقيقه اول در نظر گرفته ميشد (12) و پس از پايان اين سه دقيقه نشانه هاي فيزيولوژيك نوزاد مجدد ثبت مي شد ممك ن

8 17 تا ثير محرك بويايي بر پاسخ هاي درد اكرم السادات سادات حسيني و همكاران بود كاهش بيشتري در سطح اشباع اكسيژن خون شرياني نوزادان در گروه بوي آشنا مشاهده گردد. در هر صورت تنها با تكيه بر يافته هاي پژوهش حاضر نميتوان ادعا كرد كه تحريك بويايي بر روي تعديل پاسخ هاي فيزيولوژيك درد نوزاد در زمان اعمال محرك دردناك بيتاثير ميباشد. به خصوص كه عدم دستيابي به تحقيقات مشابه در زمينه تاثير تحريكات بويايي آشنا و غير آشنا با تاكيد بر پارامترهاي فيزيولوژيك درد نوزاد تا حدودي نتيجه گيري قطعي را با مشكل مواجه ميكند كه اين مسي له نياز به انجام بررسي هاي بيشتر در اين زمينه را پر رنگ تر مي سازد. به هرجهت ممكن است يكي از دلايل عدم دستيابي به نتايج معنادار در پارامترهاي فيزيولوژيك درد در اين پژوهش دوره هاي مشاهده كوتاه مدت باشد. به نظر ميرسد كه مانيتورينگ مداوم و پيوسته متغيرهاي فيزيولوژيك از زمان پايه تا زمان بهبودي بتواند روش حساس تري در دستيابي به تغييرات مربوط به اين پارامترها باشد (27). اوبرلاندر و سال نيز بر استفاده از روش آناليز طيفي تغيير پذيري ضربان قلب در مطالعات با هدف بررسي واكنش هاي فيزيولوژيك درد نوزاد تاكيد ميدارند (31). از طرفي در اين پژوهش حركات نوزاد در طول فرآيند خونگيري نيز ميتوانست حساسيت ابزار را كاهش دهد (14). محدوديت قابل توجه اين مطالعه عدم امكان كوركردن مشاهدهگر نسبت به گروه كنترل در زمان خونگيري و ثبت علاي م فيزيولوژيك بود. گروه هاي بوي آشنا و بوي غير آشنا هر دو در زمان خونگيري در شرايطي كاملا مشابه با بوي وانيل تحريك ميشدند بدون اين كه مشاهده گر از آشناسازي شب قبل و نوع گروه ها اطلاعي داشته باشد. در حالي كه در گروه كنترل در زمان خونگيري از هيچ ماده معطري استفاده نميشد و با توجه به مشخص بودن بوي وانيل طي انجام مداخله مشاهدهگر نسبت به تفاوت اين گروه با ساير گروه ها آگاه ميشد. با اين وجود وي از اهداف ماهيت مطالعه و همچنين كد گروه ها هيچ گونه اطلاعي نداشت و از طرفي از دستگاه پالس اكسيمتر جهت سنجش استفاده ميشد كه سوگيري را كاهش مي داد. در پايان با توجه به بحث انجام گرفته براي نتيجه گيري و اثبات اين كه آيا تحريك بويايي آشنا ميتواند از تغييرات فيزيولوژيك ناشي از درد نوزاد پيشگيري كند و يا اين كه بازگشت اين متغيرها را به وضعيت پايه تسريع نمايد به نظر مي رسد كه مطالعات تكميلي بيشتر با روش شناسي متفاوت مورد نياز باشد. لذا پيشنهاد مي گردد در مطالعات بعدي فاصله زماني بيشتري از زمان شروع تحريك بويايي نوزاد تا مرحله وارد كردن سوزن به پوست در روش شناسي آن در نظر گرفته شود و تغييرات پارامترهاي فيزيولوژيك در مرحله بهبودي نيز مورد ارزيابي قرار گيرند. همچنين پيشنهاد ميگردد مطالعات بعدي تغييرات ضربان قلب را از طريق روش هاي حساس تري همچون آناليز طيفي و تعيين فركانس هاي سمپاتيك و پاراسمپاتيك مورد بررسي قرار دهند. نتيجه نهايي: بر طبق يافته هاي اين مطالعه استشمام بوي آشناي وانيل در طول فرآيند خونگيري شرياني توانست طول مدت زمان گريه نوزادان را تا حدود 36 درصد در مقايسه با دو گروه ديگر مطالعه كاهش دهد. بررسي ها نشان ميدهد كه بي قراري و ناآرامي سبب افزايش مصرف انرژي ميگردد. به طوري كه سه تا چهار دقيقه گريه در نوزادان ميتواند به 13/2 درصد افزايش در از دست دادن گرما منجر گردد (17). بنابراين كاربرد اين استراتژي جهت كنترل درد و تنش در بالين ميتواند گريه و در نتيجه مصرف اكسيژن خطر هيپوكسمي و ساير عوارض ناشي از آن را در نوزادان تحريك شده به حداقل رسانده و مكانيسم هاي حفظ انرژي و گرما را در آن ها تعديل نمايد. شواهدي در دسترس است كه نشان ميدهد استفاده از بوي وانيل در غلظت هاي پايين در مراقبت از نوزاد از ايمني و امنيت مطلوب و مناسبي برخوردار است. مارلير و همكاران (22) هيچ گونه عارضه جانبي ناشي از تحريك نوزادان با بوي وانيل 0/64 درصد را در يك دوره زماني بيست و چهار ساعته در پژوهش خود گزارش نكردند و نتايج آن ها حاكي از وزن گيري مناسب تعداد ضربان قلب و تنفس پايدار در محدوده طبيعي تحمل گوارشي مناسب وعدم تحريك پذيري در طول مطالعه بود. در پژوهش حاضر نيز همانند مطالعات قبلي استفاده از بوي وانيل جهت تحريك و آشناسازي نوزاد با اثرات زيان بخشي كه بتواند در روند طبيعي مراقبت نوزاد تداخل ايجاد كند همراه نبود. لذا به نظر ميرسد كه بوي وانيل در غلظت هاي پايين بتواند يكي از نمونه هاي پيشنهادي جهت حمايت بويايي نوزاد در موقعيت هاي تنش زا باشد.

9 دوره هجدهم شماره 1 بهار 1390 شماره مسلسل 59 مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني همدان 18 tact in extremely preterm infants. Early Hum Dev 2006; 82 (1): Effe E, Ozer ZC. The use of breast-feeding for pain relief during neonatal immunization injections. Appl Nurs Res 2007; 20 (1): Gray L, Miller LW, Blass EM. Breast feeding is analgesic in healthy newborns. Pediatrics 2002; 109 (4): Bellieni C, Bagnoli F, Perrone S, Nenci A, Cordelli DM, Fusi M, Buonocore G. Effect of multisensory stimulation on analgesia in term neonates: A randomized controlled trial. Pediatr Res 2002; 51 (4): Varendi H, Christensson K, Porter RH, Winberg J. Soothing effect of amniotic fluid smell in newborn infants. Early Hum Dev 1998; 51 (1): Nishitani S, Miyamura T, Tagawa M, Sumi M, Takase R, Doi H, Moriuchi H, Shinohara K. The calming effect of a maternal breast milk odor on the human newborn infant. Neurosci Res 2009; 63 (1): Goubet N, Rattaz C, Pierrat V, Bullinger A, Lequien p. Olfactory experience mediates response to pain in preterm newborn. Dev Psychobiol 2003; 42 (2): Kawakami K, Kawakami TK, Okazaki Y, Kurihara H, Shimizu Y, Yanaihar T. The effect of odors on human newborn infants under stress. Infant Behav Dev 1997; 20 (4): Burton JH, Miner J. Emergency sedation and pain management. NewYork: Combridge University Press, Hockenberry MJ, Wilson D. Wong s nursing care of infants and children.8th ed. Philadelphia: Mosby, Holsti L, Grunau RE. Initial validation of the behavioral indicators of infant pain (BIIP). Pain 2007;132: Marlier L, Gaugler C, Messer J. Olfactory stimulation prevents apnea in premature newborns. Peditrics 2005; 115 (1): Martin GN. The effect of exposure to odor on the perception of pain. Psychosom Med 2006; 68 (4): Schroers M, Prigot J, Fagen J. The effect of a salient odor context on memory retrieval in young infants. Infant Behav Dev 2007; 30 (4): Freire NBDS, Garcia JBS, Lamy ZC. Evaluation of analgesic effect of skin to skin contact compared to oral glucose in preterm neonates. Pain 2008; 139 (1): Ludington Hoe SM, Hosseini R, Torowicz DL. Skin to skin contact (kangaroo care) analgesia for preterm infant heel stick. AACN Clin Issues 2005; 16 (3): Bauer K, Ketteler J, Magdalena H, Maren L, Versmold H. Oral glucose before venepuncture relieves neonates of pain, but stress is still evi- سپاسگزاري : اين مقاله برگرفته از طرح تحقيقاتي مصوب دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني تهران به شماره قرارداد مورخ 87/12/7 مي باشد. بدين وسيله مراتب تشكر و قدرداني خود را از معاونت محترم پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي تهران كاركنان محترم بيمارستان فوق تخصصي كودكان بهرامي تهران و كليه والديني كه با صبوري و حسن نظر ما را در انجام اين پژوهش ياري فرمودند ابراز مي نماييم. منابع : 1. Rattaz C, Goubet N, Bullinger A. The Calming effect of familiar odor on full-term newborn. J Dev Behav Pediatr 2005; 26(2): Goubet N, Strasbaugh K, Chesney J. Familiarity breeds content? Soothing effect of a familiar odor on full-term newborn. J Dev Behav Pediatr 2007; 28(3): Gibbins BS. Pain management; what is the right outcome?. Newborn Infant Nurs Rev 2007; 7(1): Carbajal R, Veerapen S, Couderc S, Jugie M, Ville Y. Analgesic effect of breast feeding in term neonates; randomized controlled trial. B M J 2003; 326 (7379): Axelin A, Salantera S, Lehtonen L. Facilitated tucking by parents in pain management of preterm infants, a randomized crossover trial. Early Hum Dev 2006; 82 (4): Cignacco E, Hamers JPH, Stoffel L, Lingen RAV, Gessler P, McDougall J, Nelle M. The efficacy of non pharmacological interventions in the management of procedural pain in preterm and term neonates, A systematic literature review. Europ J Pain 2007; 11(2): Corbo MG, Mansi G, Stagni A, Romano A, Van den Heuvel J, Capasso L, Raffio T, Zoccali S, Paludetto R. Nonnutritive sucking during heelstick procedures decreases behavioral distress in the newborn infant. Biol Neon 2000;77: Bigen H, Ozek E, Cebeci D, Ors R. Comparison of sucrose, expressed breast milk, and breastfeeding on the neonatal response to heel prick. J Pain 2001; 2 (5): Castral TC, Warnock F, Leite A, Haas VJ, Scochi CGS. The effect of skin to skin contact during acute pain in preterm newborns. Eur J Pain 2008; 12(4): Kostandy RR, Ludington Hoe SM, Cong X, Abouelfettoh A, Bronson C, Stankus A, Jarrell JR. Kangaroo care (skin contact) reduces crying response to pain in preterm neonates. Pain Manag Nurs 2008; 9 (2): Miles R, Cowan F, Glover V, Stevenson J, Modi N. A controlled trial of skin to skin con-

10 19 تا ثير محرك بويايي بر پاسخ هاي درد اكرم السادات سادات حسيني و همكاران denced by increase in oxygen consumption, energy expenditure, and heart rate. Peditr Res 2004; 55(4): Gaspardo CM, Chimello JTC, Cugler TS, Martinez FE, Linhares MBM. Pain and tactile stimuli during arterial puncture in preterm neonates. Pain 2008; 140 (1): Ludington- Hoe S, Cong X, Hashemi F. Infant crying: nature, physiologic consequences, and select interventions. Neon Net 2002; 21 (2): Baken ALRJ. Development of respiratory time - factors in infant cry. Dev Med Child Neurol 1976; 18 (6): Oberlander T, Saul JP. Methodological considerations for the use of heart rate variability as a measure of pain reactivity in vulnerable infants. Clin Perinatol 2002; 29 (3):