ΑΠΑΜΙΝΑΣΗ ΑΔΕΝΟΣΙΝΗΣ. Κων/νος Τσιβεριώτης Iατρός Bιοπαθολόγος Επιμελητής Α Ε.Σ.Υ Μικροβιολογικό Εργαστήριο ΓΝΑ Κοργιαλένειο-Μπενάκειο Ε.Ε.

Transcript

1 ΑΠΑΜΙΝΑΣΗ ΑΔΕΝΟΣΙΝΗΣ Κων/νος Τσιβεριώτης Iατρός Bιοπαθολόγος Επιμελητής Α Ε.Σ.Υ Μικροβιολογικό Εργαστήριο ΓΝΑ Κοργιαλένειο-Μπενάκειο Ε.Ε.Σ

2 απαμινάση αδενοσίνης (adenosine deaminase, ADA) ένζυμο που εμπλέκεται στον μεταβολισμό των πουρινών καταλύει απαμίνωση αδενοσινο-νουκλεοσιδίων (αδενοσίνης / δεοξυαδενοσίνης) σε ινοσινο-νουκλεοσίδια (ινοσίνη / δεοξυινοσίνη) απαντάται ευρέως σε ευκαρυωτικούς και σε προκαρυωτικούς οργανισμούς με μεγάλη αμινοξική ομολογία

3 καταβολισμός πουρινών νουκλεϊκά οξέα νουκλεϊκά οξέα μονοφωσφορική αδενοσίνη μονοφωσφορική γουανοσίνη αδενοσίνη ADA ινοσίνη γουανοσίνη αδενίνη υποξανθίνη γουανίνη διυδροξυαδενίνη ξανθίνη ουρικό οξύ

4 δομή ADA μονομερής ή διμερής μια πολυπεπτιδική αλυσίδα με α-έλικες και β-πτυχωτές επιφάνειες που περιβάλλουν το ενεργό κέντρο το ενεργό κέντρο περιέχει ιόν ψευδαργύρου και αμινοξικά κατάλοιπα που συνδέονται με το υπόστρωμα μέσω δεσμών υδρογόνου

5 ρόλος ADA ανάπτυξη / διατήρηση ανοσοποιητικού συστήματος - διαφοροποίηση / πολλαπλασιασμός λεμφοκυττάρων - διαφοροποίηση μονοκυττάρων νευροδιαβίβαση - ρύθμιση επιπέδων αδενοσίνης - ρύθμιση απελευθέρωσης ντοπαμίνης - επαγωγή απελευθέρωσης αμινοξέων διαφοροποίηση επιθηλιακών κυττάρων ρύθμιση ροής αίματος / ρυθμού καρδιάς

6 ισοένζυμα ADA ADA-1 η ADA-1 ανιχνεύεται στους περισσότερους ιστούς, ιδιαίτερα στα λεμφοκύτταρα βρίσκεται στο κυτταρόπλασμα και στο εξωτερικό του κυττάρου κυρίως μονομερής δομή κυρίως καταλυτικός ρόλος ADA-2 εκφράζεται κυρίως στα μονοκύτταρα / μακροφάγα εξωκυττάριο ένζυμο ανιχνεύεται κυρίως στο πλάσμα ομοδιμερές ένζυμο με κυρίως ρυθμιστικό ρόλο

7 κλινική σημασία ADA αύξηση ADA ορού σε αρκετές παθήσεις: - φυματίωση - λοιμώξεις (βρουκέλωση, πυρετός Q, τυφοειδής πυρετός, λοιμ. μονοπυρήνωση κ.α) - κακοήθειες (αιματολογικές κακοήθειες, Ca πνεύμονα κ.α) - νόσοι συνδετικού ιστού (RA, SLE κ.α) - παθήσεις ήπατος - σαρκοείδωση αύξηση ADA σε πλευριτικό / περιτοναϊκό / περικαρδιακό και ΕΝΥ ασθενών με φυματιώδη πλευρίτιδα / περιτονίτιδα / περικαρδίτιδα / μηνιγγίτιδα

8 προσδιορισμός ADA χρωματομετρικές μέθοδοι - μέθοδος Giusti ADA αδενοσίνη + Η 2 Ο ινοσίνη + αμμωνία αμμωνία + υποχλωριώδες νάτριο + φαινόλη κυανούν ινδοφαινόλης - μέθοδος non-giusti ADA αδενοσίνη + Η 2 Ο ινοσίνη + αμμωνία PNP ινοσίνη + Pi υποξανθίνη + 1-P ριβόζη XOD υποξανθίνη + 2Η 2 Ο + 2Ο 2 ουρικό οξύ + 2Η 2 Ο 2 POD 2Η 2 Ο ΑΑ + EHSPT 4Η 2 Ο + κινονιμίνη άλλες μέθοδοι: ενζυμικές, HPLC

9 ADA και φυματίωση η ADA αποτελεί έναν χρήσιμο δείκτη για την διάγνωση της φυματίωσης καθώς μπορεί να ανιχνευτεί σε βιολογικά υγρά όπως πλευριτικό / περικαρδιακό / περιτοναϊκό / ΕΝΥ η αύξηση των επιπέδων ADA οφείλεται στην διέγερση Τ-λεμφοκυττάρων από αντιγόνα μυκοβακτηριδίων και στην ενεργοποίηση μονοκυττάρων / μακροφάγων και τα δύο ισοένζυμα (ADA-1 και ADA-2) συμμετέχουν στην αύξηση των επιπέδων ADA ωστόσο το ισοένζυμοada-2 παίζει κυρίαρχο ρόλο

10 Εξωπνευμονική Φυματίωση 15-20% περιστατικών TB στις αναπτυγμένες χώρες HIV, παιδική ηλικία, γυναικείο φύλο, Ασιατική / Αφρικανική καταγωγή κινδύνου η δυσκολία διάγνωσης εξωπνευμονικής TB έγκειται: α) στην χαμηλή κλινική υποψία β) στην πιο δύσκολη λήψη δειγμάτων γ) στον μικρότερο αριθμό βακίλων καλλιέργεια ευαισθησία 30-80% λήψη πολλαπλών δειγμάτων, ταυτόχρονη καλλιέργεια πτυέλων, καλλιέργεια και ιστολογική εξέταση υλικού βιοψίας, χρήση μοριακών μεθόδων και βιοδεικτών (ADA,IFN-γ κ.α)

11 φυματιώδης πλευρίτιδα Ann Transl Med 2016;4(15):282 πλευριτικό υγρό ευαισθησία ΖΝ: 6% / καλλιέργειας: 36% ευαισθησία μοριακών τεχνικών: 62% υλικό βιοψίας ευαισθησία ΖΝ: 24% / καλλιέργειας: 53% ευαισθησία ιστολογικής εξέτασης: 77% ADA απλή, ταχεία, χαμηλού κόστους μέθοδος με υψηλή διαγνωστική αξία IFN-γ ευαισθησία 89% / ειδικότητα 97% IL-27 ευαισθησία 92.5% / ειδικότητα 90%

12 ADA και φυματιώδης πλευρίτιδα ADA (>40 U/L): δείκτης υψηλής ευαισθησίας / ειδικότητας στην διάγνωση φυματιώδους πλευρίτιδας Porcel JM. Ann Transl Med 2016;4(15):282 ADA: ευαίσθητος δείκτης φυμ. πλευρίτιδας ακόμα και σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς PLoS One 2008 Jul 30;3 (7) Yonsei Med J 2004 Aug 31;45(4):661-4

13 ADA και φυματιώδης πλευρίτιδα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα -ηλικιωμένοι -καπνιστές -αρχικά στάδια νόσου ψευδώς θετικά αποτελέσματα -εμπύημα -επιπλεγμένη παραπνευμονική συλλογή -λέμφωμα -Ca πνεύμονα / μεσοθηλίωμα -νόσοι συνδετικού ιστού -βρουκέλλωση, πυρετός Q μέτρηση ADA-2 πλευρ. υγρού: ειδικότητα λόγος ADA-1 / ολική ADA (<0.42): -ευαισθησία: 89-92% -ειδικότητα: 92-99%

14 κλινική/ακτινολογική υποψία TB θωρακοκέντηση/λήψη πτυέλων μικροβιολογική επιβεβαίωση TB - / λεμφοκυτ. τύπος επίπτωση TB στον πληθυσμό + υψηλή επίπτωση TB ADA<40 U/L χαμηλή επίπτωση ΤΒ + επανάληψη θωρακοκέντησης - ADA<40 U/L + βιοψία υπεζωκότα - έναρξη αντι-tb αγωγής κατεύθυνση σε άλλες πιθανές διαγνώσεις

15 Clin Radiol Jun;71(6):617 ασθενείς με φυματιώδη πλευρίτιδα και τιμές ADA > 80 IU/l είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης πνευμονικής φυματίωσης σε περιπτώσεις φυματιώδους πλευρίτιδας με τιμές ADA > 80 IU/l και ακτινογραφία θώρακος χωρίς παθολογικά ευρήματα από το πνευμονικό παρέγχυμα συνιστάται διενέργεια CT θώρακος για τον αποκλεισμό πνευμονικής συμμετοχής

16 ADA και φυματιώδης περικαρδίτιδα Eur Rev Med Pharmacol Sci Nov;19(22): η ADA αποτελεί έναν χρήσιμο δείκτη για την διάγνωση της φυματιώδους περικαρδίτιδας με υψηλή ευαισθησία (90%) και ειδικότητα (86%) ψευδώς θετικά αποτελέσματα: κυρίως σε περιπτώσεις μικροβιακής περικαρδίτιδας και κακοήθειας υψηλές τιμές ADA έχουν συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης συμπιεστικής περικαρδίτιδας

17 ADA και φυματιώδης περιτονίτιδα η ADA αποτελεί έναν πολύ αξιόπιστο δείκτη για την διάγνωση φυματιώδους περιτονίτιδας (ευαισθησία 93%-ειδικότητα 96%) ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα μπορεί να προκύψουν σε ασθενείς με συνυπάρχουσα κίρρωση ήπατος για την αποφυγή ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων μπορεί να χρησιμοποιηθεί χαμηλότερο όριο (ADA 27 U / L) τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα είναι σπάνια (κακοήθειες / βακτηριακή περιτονίτιδα)

18 ADA και φυματιώδης μηνιγγίτιδα ADA ΕΝΥ: χρήσιμος δείκτης στην διαγνωστική προσέγγιση φυματιώδους μηνιγγίτιδας αλλά θα πρέπει να ερμηνεύεται πάντα σε συνδυασμό με τα λοιπά κλινικοεργαστηριακά ευρήματα cutoff ADA 1-4 U/L ευαισθησία >93% / ειδικότητα <80% 5-8 U/L ευαισθησία 73-88% / ειδικότητα 86-93% > 8 U/L ευαισθησία <59% / ειδικότητα >96% ψευδώς θετικά αποτελέσματα ADA προκύπτουν κυρίως σε περιπτώσεις βακτηριακής μηνιγγίτιδας

19 παθολογία αιμολυτική αναιμία αυτισμός υπερέκφραση ADA-1 υπερέκφραση ADA-2 μεταλλάξεις γονιδίου ADA-1 μεταλλάξεις γονιδίου ADA-2 ανεπάρκεια ADA-1 ανεπάρκεια ADA-2 βαριά συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια οζώδης πολυαρτηρίτιδα, ανοσοανεπάρκεια?

20 ανεπάρκεια απαμινάσης αδενοσίνης (ADA) 15% περιπτώσεων SCID συχνότητα: 1 / έως 1 / γεννήσεις αυτοσωμικός υπολειπόμενος τύπος κληρονομικότητας

21 ανεπάρκεια ADA παθογενετικοί μηχανισμοί ΑΔΕΝΟΣΙΝΗΣ ενεργοποίηση μεμβρανικών υποδοχέων αδενοσίνης camp αναστολή ενεργοποίησης λεμφοκυττάρων απόπτωση λεμφοκυττάρων ΔΕΟΞΥΑΔΕΝΟΣΙΝΗΣ ΤΡΙΦΩΣΦΟΡΙΚΗΣ ΔΕΟΞΥΑΔΕΝΟΣΙΝΗΣ αναστολή υδρολάσης SAH αναστολή αναγωγάσης ριβονουκλεοτιδίων αναστολή ενεργοποίησης λεμφοκυττάρων σύνθεση DNA

22 ανεπάρκεια ADA κλινική εικόνα βαριά συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια (SCID) (85%) διάγνωση το 1 ο έτος καθυστέρηση της ανάπτυξης απουσία λεμφικών ιστών (αμυγδαλών, λεμφαδένων) σοβαρές βακτηριακές, ιικές, μυκητιακές λοιμώξεις διάρροιες υποτροπιάζουσα πνευμονία (Pneumocystis jiroveci) εκτεταμένη δερματίτις αν η λειτουργία του ανοσοποιητικού δεν αποκατασταθεί θάνατος πριν τα 2 έτη

23 ανεπάρκεια ADA εργαστηριακά ευρήματα βαριά λεμφοπενία (συνήθως <500 / μl) Τ, Β και ΝΚ-κυττάρων απούσα ή ασθενής in vitro λειτουργία λεμφοκυττάρων ανοσοσφαιρινών αδενοσίνης (Ado) και δεοξυαδενοσίνης (dado) πλάσματος dado ούρων τριφωσφορικής δεοξυαδενοσίνης (datp) ερυθρών

24 ανεπάρκεια ADA διάγνωση Η διάγνωση τεκμηριώνεται με την ανεύρεση: 1. δραστικότητας ADA (<1%) σε ερυθρά / λεμφοκύτταρα και / ή 2. των μεταλλάξεων του γονιδίου ADA με μοριακό έλεγχο

25 ανεπάρκεια ADA θεραπεία Α. μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων Β. ενζυμική αποκατάσταση (χορήγηση ADA βοός τροποποιημένης επιφανειακά με πολυαιθυλενογλυκόλη) Γ. γονιδιακή θεραπεία

26 ...σας ευχαριστώ για την προσοχή σας