ΔΙΑΡΡΟΙΑ. Οξεία - Χρόνια διάρροια. Διάρροια = υδαρή-ρευστά κόπρανα

Transcript

1 ΔΙΑΡΡΟΙΑ Διάρροια = υδαρή-ρευστά κόπρανα Αυξημένη συχνότητα κενώσεων (>3/ημέρα)? Αυξημένος όγκος κοπράνων (> g/ημέρα)? Οξεία - Χρόνια διάρροια Διάρκεια ή > 3 εβδομάδες

2 Uptodate Acute 14 days or fewer in duration Persistent diarrhea more than 14 but fewer than 30 days in duration Chronic more than 30 days in duration

3 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ -Η 2 η αιτία θανάτου παγκοσμίως! -Η 1 η αιτία θανάτου στα παιδιά παγκοσμίως! Στον αναπτυσσόμενο κόσμο 3 εκατομμύρια θάνατοι ετησίως παιδιών < 5 ετών (1/10 sec) 1,8 δισεκατομμύρια κρούσματα ετησίως Στον αναπτυγμένο κόσμο Η επίπτωση σταθερή (μέσα 90) σημαντική μείωση της θνητότητας 1 στους 5 ετησίως (UK)

4 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ Διάρροια = διαταραχή ισορροπίας απορρόφησης και έκκρισης εντερικού τοιχώματος Παθοφυσιολογική ταξινόμηση διάρροιας Ωσμωτική Εκκριτική Δυσαπορρόφησης Διαταραχής κινητικότητας εντέρου Εξιδρωματική Μικτή

5 Συνήθη αίτια ΩΣΜΩΤΙΚΗ ΔΙΑΡΡΟΙΑ Παρουσία σημαντικών ποσοτήτων δυσαπορρόφητων υδατανθράκων ή άλλων ουσιών στο παχύ έντερο Συγγενείς ή επίκτητες δυσαπορροφήσεις υδατανθρ. Γενικά σύνδρομα δυσαπορρόφησης Κατανάλωση σημαντικών ποσοτήτων δυσαπορρ. υδατανθρ. (λακτουλόζης, ινών, φρουκτόζης κλπ.) Άλατα Μαγνησίου Διαλύματα πολυαιθυλενογλυκόλης Καθαρτικά με νάτριο και δυσαπορρόφητα ανιόντα

6 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΩΣΜΩΤΙΚΗΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ Υδαρής μεγάλου όγκου κένωση Διακοπή διάρροιας με νηστεία Αυξημένο ωσμωτικό χάσμα κοπράνων =290-2x(Na + +K + ) (Φ.Τ.<50mOsm) (Εξαίρεση: καθαρτικά με νάτριο)

7 ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΕΚΚΡΙΤΙΚΗ-ΔΥΣΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ Παθολογική μεταφορά ιόντων στα επιθηλιακά κύτταρα του εντερικού τοιχώματος Συνήθη αίτια Λοιμώξεις (εντεροτοξινογόνα βακτήρια, μυκοβακτηρίδιο, παράσιτα, μύκητες) Καθαρτικά (σέννα, βισακοδύλη, φαινολοφθαλεϊνη) Φλεγμονώδεις εντεροπάθειες Δυσαπορρόφηση χολικών αλάτων, λίπους Ατροφία εντερικών λαχνών (κοιλιοκάκη, λέμφωμα) Νευροενδοκρινικοί όγκοι Υπερθυρεοειδισμός Αγγειίτιδες Συγγενείς δυσαπορροφήσεις (Glc, Gal, cl -, HCO 3- ) Εκτομή εντέρου

8 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΕΚΚΡΙΤΙΚΗΣ-ΔΥΣΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ Επιμονή διάρροιας με νηστεία (ίσως μικρή μείωση όγκου κοπράνων) (Εξαίρεση: δυσαπορρόφηση λίπους ή λήψη καθαρτικών) Όχι επίδραση λήψης τροφής σε διάρροια (Εξαίρεση: διάχυτη βλάβη βλεννογόνου λ. εντέρου) Φυσιολογικό ωσμωτικό χάσμα κοπράνων (Εξαίρεση: μικτά σύνδρομα δυσαπορρόφησης λίπους και υδατανθράκων)

9 ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΕΝΤΕΡΟΥ Αμφίβολος μηχανισμός διάρροιας t διάβασης εντέρου - μη ικανοποιητ. απορρόφηση t διάβασης εντέρου - βακτηριδιακή υπερανάπτυξη Συνήθη αίτια Καρκινοειδές Υπερθυρεοειδισμός Διάρροια μετά βαγοτομή, γαστρεκτομή, χολοκυστεκτομή Διαβητική νευροπάθεια Δυσαπορρόφηση χολικών αλάτων Εκτομή τελικού ειλεού, ειλεοτυφλικής βαλβίδας Σύνδρομο ευερεθίστου εντέρου

10 Συνήθη αίτια ΕΞΙΔΡΩΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΡΡΟΙΑ Διαταραχή ακεραιότητας βλεννογόνου παχέος εντέρου λόγω φλεγμονής-εξελκώσεων Συχνά μαζί με διαταραχή απορρόφησης Φλεγμονώδης κολίτιδα (ελκώδης) Βακτηριδιακή κολίτιδα

11 Λοιμώξεις ΣΥΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ Βακτηρίδια (κολοβακτηρίδιο, σαλμονέλλα, σιγκέλλα, καμπυλοβακτηρίδιο, κλωστηρίδιο difficile) Παράσιτα/Πρωτόζωα (λάμβλια, αμοιβάδα, κρυπτοσπορίδιο, κυκλόσπορα) Ιοί (Rota, αδενοϊοί, Norwalk, κλπ.) Μύκητες Τροφικές δηλητηριάσεις Σαλμονέλλα, σταφυλόκοκκος, κολοβακτηρίδιο, σιγκέλλα, yersinia, καμπυλοβακτηρίδιο, κλωστηρίδιο αλλαντίασης, βάκιλλος δημητριακών, listeria, δονάκια Φάρμακα Κατανάλωση ποσοτήτων δυσαπορρόφητων υδατανθράκων Εντερική ισχαιμία Ψευδοδιάρροια Φλεγμονή ελάσσονος πυέλου

12 ΟΞΕΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ - ΛΟΙΜΩΔΗ ΥΔΑΡΗΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΔΥΣΕΝΤΕΡΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ

13 Κλινικά χαρακτηριστικά λοιμώδους διάρροιας Προσχηματισμένες τοξίνες Προσκολλητικά μικρόβια Έναρξη συμπτωμάτων: 2-8 ώρες Εμετοί: συνήθεις Κοιλιακά άλγη: ήπια Πύο + αίμα: όχι Πυρετός: < 37.5 Έναρξη συμπτωμάτων: 5-72 ώρες Εμετοί: ασυνήθεις Κοιλιακά άλγη: ήπια Πύο + αίμα: όχι Πυρετός: < 37.5 Διεισδυτικά μικρόβια Έναρξη συμπτωμάτων: 5-72 ώρες Εμετοί: ασυνήθεις Κοιλιακά άλγη: έντονα Πύο + αίμα: ναι Πυρετός: > 37.5

14 Δ.Δ διάρροιας Εκκριτική διάρροια Φλεγμονώδης διάρροια Κόπρανα: υδαρή > 1 L Αφυδάτωση: συνήθης Κοιλιακά άλγη: όχι Πύο + αίμα: όχι Πυρετός: όχι Κόπρανα: μικρού όγκου Αφυδάτωση: σπάνια Κοιλιακά άλγη: ναι Πύο + αίμα: ναι Πυρετός: ναι

15 ποιοι χρειάζονται ειδικές εξετάσεις; Βαρειά αφυδάτωση πυρετός Παρατεταμένη διάρροια Νοσοκομειακοί ασθενείς Aίμα στις κενώσεις Ανοσοκατασταλμένοι

16 Bloody diarrhea Visibly bloody acute diarrhea is relatively uncommon and raises the possibility of enterohemorrhagic E. coli (EHEC) (eg, E. coli O157:H7) infection. Other bacterial causes of visibly bloody diarrhea are Shigella, Campylobacter, and Salmonella species. Bloody diarrhea can also reflect noninfectious etiologies such as inflammatory bowel disease or ischemic colitis.

17 Amebiasis Bloody diarrhea can also be caused by intestinal amebiasis, particularly in extended (>1 month) travelers to or migrants from areas of the world where this infection is endemic (India, Africa, Mexico, and parts of Central and South America) or men who have sex with men (MSM). The presence of bloody diarrhea in the absence of fecal leukocytes is suggestive of amebiasis, as these organisms destroy leukocytes.

18 If systemic complaints Headache and muscle aches, should raise the possibility of other etiologies, including a typhoidal illness or infection with Listeria monocytogenes (particularly if a stiff neck is also present or the patient is a pregnant woman).

19 ποιες εξετάσεις; Έρευνα για λευκά και ερυθρά αιμοσφαίρια σε νωπά κόπρανα ( - ) : Συμπτωματική θεραπεία ( + ) : Καλλιέργεια κοπράνων

20 Χρόνια Διάρροια

21 δ.δ. διάρροιας οργανική λειτουργική κόπρανα μεγάλου όγκου συχνά απώλεια ΣΒ συνήθως μικρή διάρκεια συχνά βλέννη / αίμα συνήθως και νυκτερινή αφύπνιση συχνά συστηματικά συμπτώματα κόπρανα μικρού όγκου όχι απώλεια ΣΒ διάρκεια > 6 μηνών όχι βλέννη / αίμα όχι νυκτερινή αφύπνιση όχι συστηματικά συμπτώματα

22 Εξέταση κοπράνων-calprotectin Derived mostly from neutrophils and monocytes. Fecal calprotectin levels are increased in intestinal inflammation and may be useful for distinguishing inflammatory from noninflammatory causes of chronic diarrhea

23 ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΛΚ/ΕΚ στα κόπρανα, πυρετός, πόνος, υποαλβουμιναιμία ΣΤΕΑΤΟΡΡΟΙΑ Αυξημένο λίπος κοπράνων (>8-10 g/24h) Ποσοτικός προσδιορισμός: συγκέντρωση κοπράνων 72h Χρώση Sudan: (+)>100 πορτοκαλί σταγόνες/οπτικό πεδίο Ψευδώς (-) σε μειωμένο λίπος τροφής ΥΔΑΡΗΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΧΩΡΙΣ ΣΤΕΑΤΟΡΡΟΙΑ

24 ΣΥΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΟΥΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ Ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος εντέρου Χρόνια βακτηριδιακή λοίμωξη (campylobacter, yersinia, salmonella, shigella) Φυματίωση Παράσιτα Μύκητες Ιοί (CMV) Ισχαιμική κολίτιδα Ακτινική κολίτιδα Εκκολπωματίτιδα Λέμφωμα εντέρου

25 ΣΥΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ΣΤΕΑΤΟΡΡΟΙΑΣ-ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΔΥΣΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ Κακή πέψη ( ποσότητα συγκέντρωση λίπους κοπράνων) Ανεπάρκεια χολικών αλάτων (κίρρωση, χρόνια χολόσταση, χρόνια χρήση χολεστυραμίνης, νόσοςεκτομή τελικού ειλεού) Διάσπαση χολικών αλάτων (βακτηρ. υπερανάπτυξη) Ανεπάρκεια παγκρεατικών ενζύμων (πακρεατική ανεπάρκεια, κυστική ίνωση, σωματοστατίνωμα, σ. Ζ-Ε) Κακή απορρόφηση ( ποσότητα Καταστροφή ή ελάττωση επιφάνειας εντέρου Κοιλιοκάκη συγκέντρ. λίπους κοπράνων) Λοιμώξεις (λάμβλια, ισόσπορα, Whipple, TBC, sprue) Ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα Σύνδρομο βραχέος εντέρου

26 ΣΥΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΥΔΑΡΟΥΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ Σύνδρομο ευερεθίστου εντέρου Δυσαπορρόφηση υδατανθράκων χωρίς στεατόρροια Φάρμακα, αλκοόλ Ψευδοδιάρροια Εγχείρηση πεπτικού (βαγοτομή, γαστρ-, χολοκυστ-, εντερ-εκτομή) Ενδοκρινικά αίτια (Σ.Δ., υπερθυρεοειδισμός, υποπαραθυρεοειδισμός, Addison, φαιοχρωμοκύττωμα, γαγγλιονεύρωμα, καρκινοειδές) Χρόνια δηλητηρίαση με βαριά μέταλλα (μολυβδίαση) Καρκίνος-Λαχνωτό αδένωμα π. εντέρου ΙΦΝΕ (νόσος Crohn, μικροσκοπική, κολλαγονική κολίτιδα) Χρόνια βακτηριδιακή λοίμωξη (καμπυλοβακτηρίδιο, yersinia) Φυματίωση, Παράσιτα, Μύκητες

27 ΔΥΣΔΙΑΓΝΩΣΤΑ ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ Κρυφή λήψη καθαρτικών Ακράτεια προβάλλουσα ως χρόνια διάρροια Μικροσκοπική-κολλαγονική κολίτιδα Ιδιοπαθής χρόνια διάρροια Νευροενδοκρινικοί όγκοι Συστηματική μαστοκύττωση Αμυλοείδωση Ιδιοπαθής δυσαπορρόφηση χολικών αλάτων Τροφική αλλεργία Σύνδρομο ψευδοπαγκρεατικής χολέρας Ήπια δυσαπορρόφηση Ιδιοπαθής χρόνια διάρροια

28 ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΟΞΕΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ Ιστορικό (πρόσφατη τροφή, άτομα περιβάλλοντος με διάρροια, ταξίδια) Αντικειμενική εξέταση (κοιλία, αφυδάτωση, πυρετός, κόπρανα) Περαιτέρω έλεγχος μόνο σε ασθενείς με σημεία σοβαρής λοιμώδους διάρροιας ή ανοσοκατασταλμένους Εξετάσεις κοπράνων Γενική (πυοσφαίρια), παρασιτολογική, καλλιέργεια κοπράνων Τοξίνη κλωστηριδίου difficile Eξετάσεις αίματος Γενική αίματος, ηλεκτρολύτες, ουρία, κρεατινίνη (Καλλιέργεια αίματος) Ορθοσιγμοειδοσκόπηση Απλή α/α κοιλίας

29 ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ Α. Λεπτομερές ιστορικό Χαρακτηριστικά κενώσεων (αριθμός, συχνότητα, διάρκεια, χρόνος εμφάνισης, προσμίξεις) -επιβεβαίωση διάρροιας, εφησυχασμός ασθενούς - Κενώσεις δύσοσμες,αφρώδεις, λιπαρές, με συστατικά τροφής: δυσαπορρόφηση - Κενώσεις με αίμα: φλεγμονή ή καρκίνος - Κενώσεις υδαρείς μεγάλου όγκου: από λεπτό έντερο ή ΔΕ κόλο - Κενώσεις μικρού όγκου, τεινεσμός, ακράτεια: από ΑΡ κόλο, ορθό Έλεγχος για πιθανή ακράτεια Συνοδά συμπτώματα (πυρετός, απώλεια βάρους, flushing) Συνοδά νοσήματα (Σ.Δ., ηπατοπάθειες, ενδοκρινοπάθειες, εγχειρήσεις) Φάρμακα (καθαρτικά, αντιβιοτικά, αλκοόλ, παυσίπονα, παραισθησιογόνα) Διατροφή (φρούτα, χυμούς, ειδικά προϊόντα, ίνες, καφέ)

30 ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ Α. Λεπτομερές ιστορικό Κοινωνικό ιστορικό (ταξίδια, διαμονή, εργασία, σεξουαλικές προτιμήσεις) Οικογενειακό ιστορικό (+: ΙΦΝΕ, Σ.Ε.Ε, κοιλιοκάκη, Μ.Ε.Ν.) Β. Αντικειμενική εξέταση: Σπάνια ευρήματα Άφθες (ΙΦΝΕ, Κοιλιοκάκη) Αρθρίτιδα (ΙΦΝΕ, Whipple, Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter) Aρτηριοσκλήρυνση (Ισχαιμική κολίτιδα, εντερίτιδα) Λεμφαδενοπάθεια (Λέμφωμα, Whipple, AIDS) Aυτόνομη -περιφερική νευροπάθεια (Σ.Δ., Αμυλοείδωση) Ορθοστατική υπόταση (Σ.Δ., Addison) Υπέρχρωση δέρματος (Whipple, Addison, Κοιλιοκάκη, Μαστοκύττωση) Ερύθημα δέρματος (Μαστοκύττωση, Γλυκαγόνωμα) Ερπητόμορφη δερματίτιδα (kοιλιοκάκη) Γαγγραινώδες πυόδερμα (ΙΦΝΕ) Οζώδες ερύθημα (ΙΦΝΕ, TBC)

31 ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ Συμπτώματα-σημεία υπέρ άλλων αιτίων πλην Σ.Ε.Ε. Μη συσχέτιση διάρροιας με κοιλιακό πόνο Πρόσφατη έναρξη διάρροιας Ηλικία >40 ετών Παθολογικές προσμίξεις στα κόπρανα (αίμα, λίπος) Νυκτερινή διάρροια Απώλεια βάρους Παθολογικά εργαστηριακά ευρήματα (αναιμία, λευκοκυττάρωση, υψηλή ΤΚΕ)

32 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ Εξετάσεις κοπράνων Γενική (πυοσφαίρια, ph, K + /Na +, Hb, λίπος- χρώση Sudan) Παρασιτολογική (x3), Καλλιέργεια κοπράνων Τοξίνη κλωστηριδίου difficile Eξετάσεις αίματος Γενική αίματος, TKE, CRP, λευκώματα, K + /Na + Τ 3 /Τ 4 /ΤSΗ, Ηπατικά ένζυμα, Αμυλάση Ορθοσιγμοειδοσκόπηση+βιοψίες Γαστροσκόπηση +βιοψία+αναρρόφηση υγρού λ. εντέρου Ολική κολονοσκόπηση+πολλαπλές βιοψίες Έλεγχος λεπτού εντέρου (εντερόκλυση, κάψουλα) Υπερηχογράφημα κοιλίας, ελάσσονος πυέλου Θεραπευτική δοκιμή με δίαιτα χωρίς λακτόζη ή μετρονιδαζόλη

33 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΔΥΣΧΕΡΗ ΔΙΑΡΡΟΙΑ Συλλογή κοπράνων 72h Σύσταση, συχνότητα, V/Wt, K + /Na + /Mg ++ /cl - /HCO 3-, ωσμωτικότητα, ph, ωσμωτικό χάσμα, ποσοτική μέτρηση λίπους, καθαρτικά, (χυμο)θρυψίνη Eξετάσεις αίματος Ανοσοσφαιρίνες, Αντιαμοιβαδικά Αbs, Abs κοιλιοκάκης (γλοιαδίνης, ρετικουλίνης, ενδομυσίου), κορτιζόλη, καλσιτονίνη, γαστρίνη, VIP Εξετάσεις ούρων ph, καθαρτικά, 5-ΗΙΑΑ, VMA/μετανεφρίνες, βαρέα μέταλλα Αναρρόφηση υγρού λ. εντέρου για (ποσοτική) καλλιέργεια Μανομετρία πρωκτού (ειδικά σε ακράτεια) Βαριούχος υποκλυσμός CT κοιλίας, ελάσσονος πυέλου Θεραπευτική δοκιμή με χολεστυραμίνη ή παγκρεατικά ένζυμα Δοκιμασίες αναπνοής Η 2 με λακτόζη ή άλλους υδρογονάνθρ.

34 ΠΡΑΚΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΔΥΣΧΕΡΟΥΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΕ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Υποχώρηση διάρροιας Συνέχιση Λειτουργική διάρροια Νέο προσεκτικό ιστορικό +νέα φυσική εξέταση Βάρος κοπράνων (υπό φυσιολογική δίαιτα x72h) <200g/24h > g/24h Υδρική δίαιτα x72h Σ. ευερεθίστου εντέρου <200g/24h Ωσμωτικό χάσμα κοπράνων 50mOsm >50mOsm > g/24h Εκκριτική διάρροια Ωσμωτική διάρροια