Διάρροια. Γιώργος Μπάμιας Γαστρεντερολογος Λαικο Νοσοκομείο Αθηνα

Transcript

1 Διάρροια Γιώργος Μπάμιας Γαστρεντερολογος Λαικο Νοσοκομείο Αθηνα

2 Θουκυδίδης, π.χ.

3 1812 Napoleon's Defeat in Russia General Clausewitz wrote, " The bad water and the air-borne insects caused dysentery, typhus, and diarrhea." 19th century: having the guts to fight US Civil War troops that prohibited the shooting of men while they were attending to urgent calls of nature

4 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ -Η 2 η αιτία θανάτου παγκοσμίως! -Η 1 η αιτία θανάτου στα παιδιά παγκοσμίως! Στον αναπτυσσόμενο κόσμο 3 εκατομμύρια θάνατοι ετησίως παιδιών < 5 ετών (1/10 sec) 1,8 δισεκατομμύρια κρούσματα ετησίως Στον αναπτυγμένο κόσμο Η επίπτωση σταθερή (μέσα 90) σημαντική μείωση της θνητότητας 1 στους 5 ετησίως (UK)

5 ΔΙΑΡΡΟΙΑ Ορισμός αύξηση της ρευστότητας των κοπράνων αύξηση του βάρους των κοπράνων (>200 gr ημερησίως) αύξηση της συχνότητας των κενώσεων σε άνω των τριών ημερησίως

6 Διάρροια σημαίνει πως η φόρτιση του λεπτού η/και παχέος εντέρου με νερό και διαλυτά μόρια ξεπερνάει την απορροφητική τους ικανότητα Small bowel Colon NORMAL DIARRHEA

7 Διαχείριση υγρών στο λεπτό έντερο

8 Διαχείριση υγρών στο παχύ έντερο

9 Από το εγγύς λ. έντερο προωθούνται 10L υγρών προς τη νήστιδα Από την ειλεοτυφλική βαλβίδα προωθούνται 1.5-2L υγρών προς το παχύ έντερο Από το πρωκτό αποβάλλονται L κοπράνων την ημέρα Το 98-99% των υγρών που προωθούνται στη νήστιδα απορροφούνται μέχρι να προσεγγίσει το εντερικό περιεχόμενο τον πρωκτό

10 Διαχείριση υγρών στο έντερο Το νερό στο έντερο κινείται παθητικά ακολουθώντας ωσμωτικά πεδία Ο βασικός παράγοντας ομοιοστασίας των υγρών στο εντερικό σωλήνα είναι τα συστήματα απέκκρισης και απορρόφησης ηλεκτρολυτών (ιόντων) Το βασικό ιόν που απεκκρίνεται είναι το Cl - και το βασικό που απορροφάται το Na +

11 Βασική ανατομική μονάδα λεπτού εντέρου Βασική ανατομική μονάδα παχέος εντέρου

12 Παρακυττάριος χώρος στο εντερικό επιθήλιο Στο λεπτό έντερο η διαπερατότητα των συνδέσεων είναι μεγαλύτερη (leaky) από το παχύ (tight)

13 Ρυθμιστικό σύστημα του εντέρου

14 Ρυθμιστικό σύστημα του εντέρου

15 ΔΙΑΡΡΟΙΑ Μηχανισμοί Εκκριτική Διαταραχή απέκκρισης/απορρόφησης Ωσμωτική Παρουσία ωσμωτικά ενεργής ουσίας εντός του αυλού Κινητικότητα Μειωμένος χρόνος διάβασης Φλεγμονώδης Μεικτού τύπου

16 Εκκριτική vs. ωσμωτική διάρροια Εκκριτική διάρροια Δεν υποχωρεί με νηστεία Ωσμωτικό χάσμα κοπράνων <50 mosm/kg Ωσμωτική διάρροια Υποχωρεί με νηστεία Ωσμωτικό χάσμα κοπράνων >125 mosm/kg Ωσμωτικό χάσμα κοπράνων: 290-2(Na + K)

17 Εκκριτική διάρροια Διαταραχή της απεκκριτικής η/και της απορροφητικής λειτουργίας του εντερικού επιθηλίου

18 Εκκριτική διάρροια χαρακτηριστικά Large volume, watery diarrhea Little response to fasting Stool compositon is similar to plasma (high NaCl) Dehydration and plasma electrolyte imbalance are common No WBC or RBC in stool

19 Εκκριτική διάρροια κλασσικό πράδειγμα: χολέρα Lumen Tissue side

20 Patient with cholera surrounded by bottles representing intestinal fluid loss. This Ccopyrighted material is used for illustrative purposes, in an effort to advance the instructor s teaching goals. This use is Fair and consistent with the U.S. Copyright Act. (USC )

21 Εκκριτική διάρροια εντεροτοξίνες -Zonula occludens toxin (V cholera O1)

22 Εκκριτική διάρροια διέγερση απέκκρισης NaCl Bacterial toxins Cholera, E. coli, Shigella, etc. Inflammatory mediators prostaglandins Circulating hormones Gastrin (Z-E syndrome), Vasoactive intestinal polypeptide (VIP)

23 Εκκριτική διάρροια διέγερση απέκκρισης NaCl Malabsorbed compounds that reach the colon and stimulate secretion Bile acids Fatty acids Laxatives ( natural from plants) that stimulate secretion Ricinoleic acid Senokot Lack of mature villus/surface absorptive cells reducing absorption viral gastroenteritis/celiac sprue

24 Μεταφορά ιόντων Ωσμωτική διάρροια Ενεργητική Παθητική (διαφορά συγκέντρωσης ή δυναμικού) Μετακίνηση ύδατος Παθητική (ώσμωση) Μέσω παρακυττάριου χώρου Μέσω διαύλων κυτταρικής μεμβράνης (aquaporins) Βασική αρχή Η ωσμωτικότητα του αυλού πρέπει να ισούται με την ωσμωτικότητα πλασματος

25 Ωσμωτική διάρροια χαρακτηριστικά Moderate volume of stool Improves/disappears when oral intake stops Moderately watery/soft stool Often associated with increased flatus if due to carbohydrate malabsorption (see malabsorption lecture) No WBC or RBC in stool

26 Ωσμωτική διάρροια ΑΙΤΙΑ Υδατάνθρακες: Λακτόζη (ανεπάρκεια λακτάσης) Sorbitol (chewing gum) Λακτουλόζη (Καθαρτικό, Duphalac) Minerals: Αλατα μαγνησίου (αντιόξινα, καθαρτικά)

27 Causes of Osmotic Diarrhea Poorly absorbed sugars such as: Sorbitol Fructose Elsie esq., Flickr

28 Sources of Sorbitol Leading to Osmotic Diarrhea Patricil, Flickr

29 Diarrhea Due to Increased Bowel Motility Rapid intestinal motility may result in diarrhea due to reduced contact time between luminal contents and bowel mucosa. Examples include: Anxiety Hyperthyroidism Irritable bowel syndrome Postvagotomy diarrhea (dumping syndrome) Bowel infection (viral gastroenteritis)

30 Clues to Increased Bowel Motility Moderate diarrhea - usually watery Often occurs after meals - accentuated gastrocolic reflex No WBC, RBC in stool Recently eaten food visable in stools Louder bowel sounds often apparent No diagnostic tests- often must rule-out secretory/osmotic/inflammatory causes

31 ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΟΞΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑ 14 ημέρες Λοιμώδη Αίτια > 14 ημέρες Μη Λοιμώδη Αίτια

32 Οξεία λοιμώδης διάρροια δεδομένα ΗΠΑ Περιπτώσεις: > 5.2 χ 10 6 Εισαγωγές: 46,000 Θάνατοι: 1,500 Πιο συχνά αίτια: 1. Campylobacter 2. Salmonella 3. Shiga toxin-producing E. Coli 4. Shigella

33 Ποιες περιπτώσεις οξείας διάρροιας χρειάζονται προσοχή? Βαρειά αφυδάτωση - πυρετός Δυσεντερία Παρατεταμένη διάρροια Νοσοκομειακοί ασθενείς Ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο Ανοσοκατασταλμένοι

34 Κλινικά σύνδρομα οξείας λοιμώδους διάρροιας Οξεία υδαρής διάρροια Δυσεντερία Τροφική δηλητηρίαση Διάρροια ταξιδιωτών Νοσοκομειακή διάρροια

35 Οξεία υδαρής διάρροια Δεν χρειάζονται καλλιέργειες Δεν χρειάζεται ειδική θεραπεία Αναπλήρωση υγρών

36 Η ενυδάτωση στα οξέα διαρροϊκά σύνδρομα στηρίζεται στη συγχορήγηση Na + με γλυκόζη και την αξιοποίηση του συμμεταφορέα Na/γλυκόζης που δεν εξαρτάται από το camp

37 ΑΝΑΠΛΗΡΩΣΗ ΥΓΡΩΝ ΚΑΙ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ Oral Rehydration Solutions (ORT) Cochrane, 2002 Ramakrishna, NEJM, 2000

38 Τροφική δηλητηρίαση Food poisoning is the term used when a preformed toxin in food is ingested, resulting in an intoxication rather than an enteric infection. Staphylococcus aureus causes vomiting within 2 to 7 hours after the ingestion of improperly cooked or stored food containing a heat-stable preformed toxin. Most cases of food poisoning are of short duration, with recovery occurring in 1 to 2 days. The diagnosis is made in nearly all cases clinically without laboratory confirmation.

39 Τροφική δηλητηρίαση

40 Δυσεντερία Αιματηρή πρόσμιξη Πυρετός Κοιλιακός πόνος Πρέπει να λαμβάνονται καλλιέργειες κοπράνων: 1. Shigella 2. Campylobacter 3. Salmonella 4. Shiga toxin-producing E. coli Πρέπει να δίνεται αντιμικροβιακή αγωγή

41

42 Διάρροια ταξιδιωτών Traveler s diarrhea occurs when persons from industrialized regions venture into developing tropical and semitropical areas with reduced levels of personal and food hygiene. Bacterial enteropathogens cause up to 80% of cases. E. coli account for more than half of cases occurring in Latin America, Africa, and South Asia. Campylobacter, shigella, and salmonella are relatively more important causes of traveler s diarrhea in Asia than in the other high-risk regions.

43 Διάρροια ταξιδιωτών 80% βακτηριακή 90% υδαρής διάρροια 10% μεταλοιμώδες ευερέθιστο έντερο

44 Διάρροια ταξιδιωτών

45 Διάρροια ταξιδιωτών

46 Διάρροια ταξιδιωτών Patients with traveler s diarrhea should be treated empirically with antibiotics without stool examination. Most authorities recommend rifaximin 200 mg once or twice a day (with major meals) while the person is in an area of risk. Alternative regimen is two tablets of bismuth subsalicylate with each meal and at bedtime. Indications for the use of chemoprophylaxis important trip (the purpose of which might be ruined by a short-term illness) underlying illness that might be worsened by diarrhea (e.g., CHF) persons more susceptible to diarrhea (e.g., use of daily PPI therapy) previous bouts of traveler s diarrhea

47 Νοσοκομειακή Διάρροια C. difficile είναι υπεύθυνο για μια μειοψηφία των διαρροικών επεισοδίων που σχετίζονται με χρήση αντιμικροβιακών και εισαγωγή στο νοσοκομείο Είναι πιθανή σε περιπτώσεις σοβαρής διάρροιας (> 3 υδαρείς κενώσεις τη μέρα), τοξική διάταση του παχέος εντέρου η/και λευκοκυττάρωση Προδιαθεσικοί παράγοντες: Ηλικιωμένοι ασθενείς με συνοδά νοσήματα Χορήγηση αντιμικροβιακών Γενετική προδιάθεση

48 Φυσική ιστορία C. Difficile λοίμωξης

49 Θεραπεία C. Difficile λοίμωξης

50 Ποιες εξετάσεις; Από την κοινότητα/ διάρροια ταξιδιωτών Καλλιέργεια για Salmonella, Campylobacter, Shigella. Ε. Coli O157:H7 Αντισώματα για Yersinia Νοσοκομειακός ασθενής Τοξίνη Α & Β C. difficile Ανοσοκατασταλμένος/ ουδετεροπενικός Salmonella, Campylobacter, Shigella. Ε. Coli O157:H7 Επίμονη διάρροια Giardia, αμοιβάδα cryptosporidium, cyclospora, Isospora belli Πυοσφαίρια κοπρ. HIV (+) Microsporidia, Mycobacterium avium complex, cytomegalovirus

51 Chronic diarrhoea Colonic Small bowel Pancreatic

52 Προσέγγιση χρόνιας διάρροιας Κατηγοριοποίηση Ειδικά test Θεραπεία

53 Προσέγγιση χρόνιας διάρροιας Υδαρής Ωσμωτική Δυσαπορρόφηση Υδατανθράκων Εκκριτική Φάρμακα Δυσαπορρόφηση χολικών αλ. Μικροσκοπική κολίτιδα Αγγειίτιδα Νευροενδοκρινείς όγκοι ΣΕΕ Βαγοτομή Υπερθυρεοειδισμός Λέμφωμα Λαχνωτό αδένωμα Πυοσφαίρια/Καλπροτεκτίνη κοπράνων Λίπος κοπράνων Ωσμωτικό χάσμα κοπράνων Στεατόρροια Σύνδρομα δυσαπορρόφησης Κοιλιοκάκη Whipple Βακτηριακήυπερανάπτυξη Βραχύ έντερο Πάγκρεατική ανεπάρκεια Ανεπάρκεια χολ. αλάτων Φλεγμονώδης ΙΦΝΕ Μετακτινική Ισχαιμική TBC CMV Νεοπλάσματα

54 Συνηθέστερα αίτια χρόνιας διάρροιας στον ανεπτυγμένο κόσμο Λειτουργική / ΣΕΕ Σύνδρομο δυσαπορρόφησης ΙΦΝΕ Χρόνιες λοιμώξεις Ιδιοπαθής εκκριτική διάρροια

55 Χρόνια διάρροια Βιοψίες από φυσιολογικό παχύ έντερο Ν=162 χρόνια διάρροια Φυσιολογικό παχύ έντερο 19% μικροσκοπική κολίτιδα 13% κοκκιώματα (λοιμώδης κολίτιδα) 15% ευρήματα μόνο στο δεξιό κόλο Ν=168 χρόνια διάρροια Κολοσκόπηση 31% θετική ιστολογία 8% φυσιολογικό βλεννογόνο + θετική ιστολογία Μικροσκοπική κολίτιδα, ν. Crohn Da Silva, J Clin Gastroenterol, 2007 Shah, Am J Gastroenterol, 2001

56 Χρόνια διάρροια Βιοψίες από φυσιολογικό τελικό ειλεό Θετικές βιοψίες:0-5% παλίνδρομη ειλεΐτιδα κοκκίωμα Sayilir, J Dig Dis, 2011 Mc Hugh, Am J Gastroenterol, 2007 Yussof, J Gastroenterol Hepatol 2002

57 Βιοψία 12-δακτύλου σε χρόνια διάρροια διαγνωστική απόδοση;; Κοιλιοκάκη Λαμβλίαση Ν. Crohn Λέμφωμα Ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα Τροπικό sprue Λεμφαγειεκτασία Ν. Whipple Αβηταλιπορωτεϊναιμία Συστηματική μαστοκύττωση Αμυλοείδωση Λοιμώξεις

58 28000 ασθενείς Βιοψία 12-δακτύλου διαγνωστική απόδοση Αναιμία, δυσαπορρόφηση, χρόνια διάρροια 19% παθολογικά ευρήματα 23% Marsh II-III σε κλινική υποψία κοιλιοκάκης 3% σε ασθενείς με χρόνια διάρροια Carmack, Dig Liv Dis, 2010 Έως 80% των ασθενών με κοιλιοκάκη έχουν ενδοσκοπικές βλάβες Tursi, Endoscopy, 2002

59 Ποιος είναι ο κύριος μηχανισμός της διάρροιας σε δυσανεξία λακτόζης; 1.Εκκριτική διάρροια 2. Ωσμωτική διάρροια 3. Φλεγμονώδης διάρροια 4. Αυξημένη κινητικότητα ταχεία δίοδος

60 Ποιος είναι ο κύριος μηχανισμός της διάρροιας σε ελκώδη κολίτιδα 1. Εξίδρωση βλέννης, ινικής, πλάσματος, πύου (φλεγμονώδης διάρροια) 2. Εκκριτική διάρροια 3. Ωσμωτική διάρροια 4. Αυξημένη κινητικότητα 5. Μεικτός μηχανισμός

61 Pretest probability Η διαγνωστική απόδοση κολοσκόπησης σε ασθενείς με χρόνια διάρροια: 30% ΙΦΝΕ: 9,5% Μικροσκοπική κολίτιδα: 6% Ισχαιμική κολίτιδα: 1,5% Λοιμώδης κολίτιδα: 3,5% Διάφορα: 8,5% Shah, Am J Gastroenterol, 2001

62 Hydrogen (ppm) Δοκιμασία αναπνοής λακτουλόζης για SIBO Time (in minutes) Normal SIBO

63 Βακτηριακή υπερανάπτυξη λεπτού εντέρου Δοκιμασία αναπνοής γλυκόζης Ευαισθησία: 27-93% Ειδικότητα: 30-86% Δοκιμασία αναπνοής λακτουλόζης Ευαισθησία 17-89% Ειδικότητα: % Ψευδώς θετικές Ταχεία δίοδος Δυσαπορρόφηση υδατανθράκων Χλωρίδα στόματος Fan, APT, 2009

64 Χρόνια παγκρεατίτιδα διάγνωση ERCP MRCP

65 Χρόνια παγκρεατίτιδα διάγνωση

66 Διάρροια μετά χολοκυστεκτομή: υπάρχει αιτιολογική συσχέτιση και πως αυτή τεκμηριώνεται και αντιμετωπίζεται;

67 Δυσαπορρόφηση χολικών αλάτων και χρόνια διάρροια Τύπος Ι (βλάβη τελικού ειλεού) Τύπος ΙΙ (ιδιοπαθής δυσαπορρόφηση) Τύπος ΙΙΙ (χολοκυστεκτομή, βαγοτομή, γαστρική παράκαμψη)

68 Διάρροια μετά χολοκυστεκτομή 10-20% Ταχεία δίοδος Μεγαλύτερος χρόνος εντεροηπατικής κυκλοφορίας χολικών αλάτων στον αυλό

69 Απρίλιος 2012: χρόνια διάρροια η πιθανή δυσανεξία στη λακτόζη πρέπει να τεκμηριώνεται εργαστηριακά ή η διάγνωση μπορεί να είναι κλινική; Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα ΕΓΕ Ενότητα: λεπτό και παχύ έντερο

70 Δυσανεξία στη λακτόζη Υπολακτασία: 70% του παγκόσμιου πληθυσμού Δοκιμασία αναπνοής υδρογόνου με λακτόζη 50 g λακτόζης Αύξηση Η 2 αναπνοής >20 ppm σε 3-6 ώρες Ευαισθησία: 40-80% ph κοπράνων <6 Δίαιτα ελεύθερη λακτόζης για 4 εβδομάδες Επανέκθεση

71 Δυσανεξία στη λακτόζη Συμπτώματα Κοιλιακό άλγος Μετεωρισμός Διάρροια Βρβορυγμοί Δυσκοιλιότητα

72 Πότε θα φθάσουμε στη διάγνωση της «λειτουργικής διάρροιας» και ποια η αντιμετώπισή της;

73 Λειτουργική διάρροια Σύνδρομο ευερεθίστου εντέρου

74 Λειτουργική διάρροια, κριτήρια Ρώμης ΙΙΙ ΌΧΙ συμπτώματα συναγερμού Ηλικία> 50 Απώλεια βάρους Νυχτερινή διάρροια Αίμα στις κενώσεις Οικογ. Ιστορικό Ca π. ε.

75 Λειτουργική διάρροια κλινικά χαρακτηριστικά Αύξηση συχνότητας κενώσεων Όχι νυκτερινή αφύπνιση Συνοδά λειτουργικά συμπτώματα Ψυχολογική συννοσηρότητα

76 Λειτουργική διάρροια διαφορική διάγνωση Δυσανεξία στη λακτόζη Χρόνιες εντερικές λοιμώξεις (λάμβλια, κρυπτοσπορίδιο) Κοιλιοκάκη Ν. Crohn Μικροσκοπική κολίτιδα Δυσαπορρόφηση χολικών αλάτων Υπερβολική πρόσληψη γλυκαντικών, καφεΐνης Κατάχρηση καθαρτικών Ιδιοπαθής εκκριτική διάρροια

77 Λειτουργική διάρροια vs μικροσκοπική κολίτιδα Ασθενείς με ΣΕΕ 4-10% μικροσκοπική κολίτιδα Chadwick, Gastro, 2002 Ozdil, BMC Gastro, Ασθενείς με χρόνια διάρροια 14% μικροσκοπική κολίτιδα 42% κριτήρια Ρώμης ΙΙΙ για λειτουργική διάρροια Gu, Int J Colorect Dis, 2012

78 Λειτουργική διάρροια - αντιμετώπιση Λοπεραμίδη Αντισπασμωδικά;;; Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά Αντιβιοτικά Προβιοτικά Υπνοθεραπεία

79 Σε ασθενή με χρόνια διάρροια: το καλό ιστορικό και η χρήση επιλεκτικών εξετάσεων -θα μειώσει την εντροπία και το χάος στο μυαλό σας -θα εξοικονομήσει χρήματα, ταλαιπωρία και χρόνο από άσκοπες, εξετάσεις -θα σας γεμίσει χαρά όταν φθάσετε σε θετική διάγνωση γιατί οι περισσότερες οντότητες είναι θεραπεύσιμες