Οξέα και χρόνια διαρροικά σύνδρομα. ΓΕΩΡΓΙΟΣ Π. ΚΑΡΑΜΑΝΩΛΗΣ Αναπληρωτής Καθηγητής Γαστρεντερολογίας

Transcript

1 Οξέα και χρόνια διαρροικά σύνδρομα ΓΕΩΡΓΙΟΣ Π. ΚΑΡΑΜΑΝΩΛΗΣ Αναπληρωτής Καθηγητής Γαστρεντερολογίας

2 ΔΙΑΡΡΟΙΑ Ορισμός αύξηση της ποσότητας ύδατος των κοπράνων αύξηση της συχνότητας των κενώσεων σε > 3 ημερησίως

3

4 ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΟΞΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑ 14 ημέρες > 14 ημέρες

5 ΟΞΕΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΛΟΙΜΩΔΗΣ Ιοί Βακτήρια Πρωτόζωα Έλμινθες

6 Θουκυδίδης, π.χ.

7 pg 210, 1812 Napoleon's Defeat in Russia General Clausewitz wrote, " The bad water and the air-borne insects caused dysentery, typhus, and diarrhea." 19th century: having the guts to fight US Civil War troops that prohibited the shooting of men while they were attending to urgent calls of nature

8 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ -Η 2 η αιτία θανάτου παγκοσμίως! -Η 1 η αιτία θανάτου στα παιδιά παγκοσμίως! Στον αναπτυσσόμενο κόσμο 3 εκατομμύρια θάνατοι ετησίως παιδιών < 5 ετών (1/10 sec) 1,8 δισεκατομμύρια κρούσματα ετησίως Στον αναπτυγμένο κόσμο Η επίπτωση σταθερή (μέσα 90) σημαντική μείωση της θνητότητας 1 στους 5 ετησίως (UK)

9 ΟΞΕΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ - ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΥΔΑΡΗΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΔΥΣΕΝΤΕΡΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ

10

11 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΛΟΙΜΩΔΟΥΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ

12 Κλινικά χαρακτηριστικά λοιμώδους διάρροιας Προσχηματισμένες τοξίνες Προσκολλητικά μικρόβια Έναρξη συμπτωμάτων: 2-8 ώρες Εμετοί: συνήθεις Κοιλιακά άλγη: ήπια Πύο + αίμα: όχι Πυρετός: < 37.5 Έναρξη συμπτωμάτων: 5-72 ώρες Εμετοί: ασυνήθεις Κοιλιακά άλγη: ήπια Πύο + αίμα: όχι Πυρετός: < 37.5 Διεισδυτικά μικρόβια Έναρξη συμπτωμάτων: 5-72 ώρες Εμετοί: ασυνήθεις Κοιλιακά άλγη: έντονα Πύο + αίμα: ναι Πυρετός: > 37.5

13 ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ 2-4% 8-20% 30-50%

14 ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ 80% βακτηριακή 90% υδαρής διάρροια 10% μεταλοιμώδες ευερέθιστο έντερο

15 ΙΣΤΟΡΙΚΟ Τρόπος μετάδοσης ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Νερό (Vibrio cholerae, Norwalk, Giardia, Cryptosporidium) Πουλερικά (Salmonella, Campylobacter and Shigella) Βοδινό (Enterohemorrhagic E. coli, Taenia saginata) Χοιρινό (σκώληκες) Θαλασσινά (Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus Vibrio vulnificus; Salmonella; tapeworm and anisakiasis) Τυρί (listeria) Μαγιονέζες/κρέμες (Staphylococcus, clostridium perfr; Salmonella) Παιδικοί σταθμοί (ιοί, Shigella, Campylobacter, Cryptosporidium, Giardia) Νοσοκομείο, αντιβιοτικά, χημειοθεραπεία (C. difficile) Πισίνες (Giardia and Cryptosporidium) Ταξίδι (E coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica)

16 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Εκτίμηση της αφυδάτωσης Επιπλοκές Reiter Guillain-Barré Ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο Οζώδες ερύθημα

17 ποιοι χρειάζονται ειδικές εξετάσεις; Βαρειά αφυδάτωση πυρετός Παρατεταμένη διάρροια Νοσοκομειακοί ασθενείς Aίμα στις κενώσεις Ανοσοκατασταλμένοι

18 ποιες εξετάσεις; Έρευνα για λευκά και ερυθρά αιμοσφαίρια σε νωπά κόπρανα ( - ) : Συμπτωματική θεραπεία ( + ) : Καλλιέργεια κοπράνων

19 The Big 4 found on 233,000 stool cultures 1. Campylobacter 1.4 % 2. Salmonella 0.9% 3. Shigella 0.6% 4. E coli O157:H7 (STEC) 0.3% Total yield from stool cultures is 5.8%

20 Καλλιέργεια κοπράνων Από την κοινότητα/ διάρροια ταξιδιωτών Καλλιέργεια για Salmonella, Campylobacter, Shigella. Ε. Coli O157:H7 Αντισώματα για Yersinia Νοσοκομειακός ασθενής Τοξίνη Α & Β C. difficile Ανοσοκατασταλμένος/ ουδετεροπενικός Salmonella, Campylobacter, Shigella. Ε. Coli O157:H7 Επίμονη διάρροια Giardia, αμοιβάδα cryptosporidium, cyclospora, Isospora belli Πυοσφαίρια κοπρ. HIV (+) Microsporidia, Mycobacterium avium complex, cytomegalovirus

21

22 χρόνια διάρροια

23 προσέγγιση ιστορικό / κλινική εξέταση εξέταση κοπράνων / εργαστηριακός έλεγχος ειδικές εξετάσεις κατά περίπτωση

24 ιστορικό αληθής διάρροια ψευδοδιάρροια: συχνές κενώσεις μικρού όγκου με τεινεσμό ακράτεια

25 ιστορικό δ.δ. οργανικής από λειτουργικής συνήθως λειτουργική: ΣEE

26 δ.δ. διάρροιας οργανική λειτουργική κόπρανα μεγάλου όγκου συχνά απώλεια ΣΒ συνήθως μικρή διάρκεια συχνά βλέννη / αίμα συνήθως και νυκτερινή αφύπνιση συχνά συστηματικά συμπτώματα κόπρανα μικρού όγκου όχι απώλεια ΣΒ διάρκεια > 6 μηνών όχι βλέννη / αίμα όχι νυκτερινή αφύπνιση όχι συστηματικά συμπτώματα

27 ιστορικό ALARM SYMPTOMS απώλεια βάρους αναιμία αίμα στις κενώσεις νυκτερινή αφύπνιση κληρονομικό ιστορικό καρκίνου ή ΙΦΝΕ συστηματικά συμπτώματα

28 ιστορικό διαλείπουσα / συνεχής διάρκεια συμπτωμάτων συνύπαρξη πόνου χειρουργικές επεμβάσεις συστηματικά νοσήματα: ΣΔ, θυροειδοπάθεια φάρμακα διαιτικές συνήθειες ταξίδια

29 ιστορικό ταξίδια: τοξίνες, παράσιτα φάρμακα: καθαρτικά, αντιβιοτικά, AAΠ, SSRIs, ΜΣΑΦ, μετφορμίνη,... αρθρίτιδα: ΙΦΝΕ, yersinia νευροπάθεια: ΣΔ, αμυλοείδωση λεμφαδενοπάθεια: λέμφωμα, Whipple

30 ιστορικό αέρια + κοιλιακό άλγος: δυσαπορρόφηση υδατανθράκων ερπητοειδή δερματίτιδα: κοιλιοκάκη χειρουργείο: μετά χολοκυστεκτομή, εκτομή ειλεού, βαριατρικές έψαξη, δυσανεξία στην ζέστη: καρκινοειδές

31 εργαστηριακά αναιμία, Β12 σάκχαρο, αλβουμίνη, νεφρική λειτουργία δείκτες φλεγμονής IgA ιστικής τρανσγλουταμινάσης / ενδομυίου TSH καλπροτεκτίνη κοπράνων λιποδιαλυτές βιταμίνες: Κ (εκχυμώσεις), Α (νυκτερινή τύφλωση), D (οστεοπόρωση) εξέταση κοπράνων

32 εξέταση κοπράνων λευκοκύτταρα, παράσιτα, Cl difficile αιμοσφαιρίνη λίπος ph κοπράνων οσμωτικό χάσμα κοπράνων

33 τύποι διάρροιας υδαρής (ωσμωτική, εκκριτική, λειτουργική) αιμορραγική (φλεγμονώδης) λιπώδης (στεατόρρoια)

34 οσμωτική διάρροια οσμωτική διαφορά: > 125 mosm/kg πρακτική δοκιμασία με την νηστεία η διάρροια σταματά ph < 5.3 : δυσαπορρόφηση υδατανθράκων

35 ωσμωτική διάρροια κοιλιοκάκη βακτηριδιακή υπερανάπτυξη καθαρτικά δυσαπορρόφηση υδατανθράκων παγκρεατική ανεπάρκεια

36 ωσμωτική διάρροια αποκλεισμός κοιλιοκάκης αιματολογικά + βιοψία 12δακτύλου αποκλεισμός ΒΥ δοκιμασίες αναπνοής χορήγηση αντιβιοτικών αποκλεισμός δυσαπορρόφησης υδατανθράκων δοκιμασίες αναπνοής Η2 αποκλεισμός ανεπάρκειας εξωκρινούς μοίρας παγκρέατος

37 εκκριτική διάρροια οσμωτική διαφορά: < 50 mosm/kg κόπρανα: υδαρή > 1 L αφυδάτωση: συνήθης κοιλιακά άλγη: όχι αίμα: όχι πυρετός: όχι

38 εκκριτική διάρροια δυσαπορρόφηση χολικών αλάτων μικροσκοπική κολίτιδα / ηωσινοφιλική κολίτιδα εκκολπωματίτιδα αγγειίτιδα μετα-βαριατρικές διαβητική νευροπάθεια υπερθυρεοειδισμός νευροενδοκρινείς όγκοι: γαστρίνωμα, καρκινοειδές, γλυκαγόνωμα, VIPωμα

39 εκκριτική διάρροια αποκλεισμός λοίμωξης λάμβλια, παράσιτα χολεστυραμίνη αποκλεισμός οργανικής νόσου Α/α κοιλίας, κολονοσκόπηση + βιοψίες, CT κοιλίας, βιοψία λεπτού εντέρου εκλεκτικές δοκιμασίες γαστρίνη, VIP, ACTH, 5HIIA, σωματοστατίνη, ισταμίνη,

40 φλεγμονώδης διάρροια κόπρανα μκρού όγκου αφυδάτωση: ασυνήθης κοιλιακά άλγη: ναι αίμα: ναι πυρετός: ναι

41 φλεγμονώδης διάρροια ΙΦΝΕ ισχαιμική κολίτιδα: συνήθως οξεία μετακτινική κολίτιδα λοιμώξεις: yersinia, cabylobacter, shigella, salmonella

42 φλεγμονώδης διάρροια αποκλεισμός λοίμωξης αποκλεισμός Cl difficile αποκλεισμός βλεννογονικής νόσου Α/α κοιλίας, κολονοσκόπηση + βιοψίες, CT κοιλίας, βιοψία λεπτού εντέρου, εντερογραφία

43 λιπώδης διάρροια λίπος κοπράνων > 7 g/ημέρα (χαμηλή ειδικότητα) λίπος κοπράνων > 14 g/ημέρα: ένδειξη δυσαπορρόφησης κοιλιοκάκη νόσος Whipple παγκρεατική ανεπάρκεια: παγκρεατίτιδα, κυστική ίνωση, εξεργασία εκτεταμένη εκτομή ειλεού (> 1 μέτρο)

44 λιπώδης διάρροια αποκλεισμός νόσου Whipple 12δακτυλοσκόπηση + βιοψίες αποκλεισμός κοιλιοκάκης αιματολογικά + βιοψία 12δακτύλου αποκλεισμός ανεπάρκειας εξωκρινούς μοίρας παγκρέατος θρυψίνη ορού, χυμοθρυψίνη/ελαστάση κοπράνων θεραπευτική χορήγηση παγκρεατικών ενζύμων

45

46 περίπτωση 1 γυναίκα, 18 ετών, μαθήτρια 3 ης Λυκείου, επισκέφθηκε το γιατρό για διάρροιες που άρχισαν πριν από 6 εβδομάδες αναφέρει 2-3 διάρροιες την ημέρα, μικρού όγκου, χωρίς αίμα και χωρίς άλλες συστηματικές εκδηλώσεις συνυπάρχει πόνος που βελτιώνεται με τις κενώσεις δεν αναφέρει νυκτερινή αφύπνιση ελεύθερο ατομικό και οικογενειακό ιστορικό δεν αναφέρει πρόσφατο ταξίδι δεν αναφέρει λήψη φαρμάκων

47 περίπτωση 2 άνδρας, 58 ετών, προσέρχεται αιτιώμενος διαρροϊκές κενώσεις από μηνός διαρροϊκές κενώσεις (4-5/ημέρα) με πρόσμειξη αίματος και βλέννης αναφέρει αίσθημα επείγοντος και τεινεσμού καθώς και νυκτερινή αφύπνιση δεν αναφέρει λήψη φαρμάκων οικογενειακό ιστορικό: αδερφός με νόσο Crohn εργαστηριακός έλεγχος: Ht: 35%, λευκά: 8.000/mm 3, αιμοπετάλια: / mm 3, ΤΚΕ: 30 mm, CRP >5 g/l