ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΚΟΛΙΤΙΔΕΣ και ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΟΛΙΤΙΣ. Σ. Σάββα, Αν. Διευθύντρια Γενικού Νοσοκομείου Α. Φλέμινγκ

Transcript

1 ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΚΟΛΙΤΙΔΕΣ και ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΟΛΙΤΙΣ Σ. Σάββα, Αν. Διευθύντρια Γενικού Νοσοκομείου Α. Φλέμινγκ

2 ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΚΟΛΙΤΙΔΕΣ Οι λοιμώδεις παθήσεις του παχέος εντέρου είναι συχνές, συνήθως πρωτοπαθείς, αλλά και δευτεροπαθείς, λόγω επέκτασης φλεγμονής από το λεπτό έντερο. Βασικοί συντελεστές για την εκδήλωση φαίνεται ότι είναι η διαταραχή της μικροβιακής χλωρίδας και του βλεννογονικού φραγμού του εντέρου. Ο κίνδυνος ανάπτυξης λοιμώδους κολίτιδας ποικίλει στις διάφορες γεωγραφικές περιοχές και εξαρτάται από περιβαλλοντολογικούς κυρίως παράγοντες.

3 ΑΙΤΙΑ ΛΟΙΜΩΔΟΥΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑΣ 1. Βακτηρίδια: E. Coli, Καμπυλοβακτηρίδιο, Σαλμονέλλα, Σιγκέλλα, Γερσίνεια, C Defficile, Σπειροχαίτη, Ακτινομύκης, κλπ 2. Χλαμύδια 3. Ιοί: Μεγαλοκυτταροϊός, Ιός απλού έρπητος, HIV, κλπ 4. Μύκητες: Βλαστομύκης, Ιστόπλασμα, Ασπέργιλος, Candida, κλπ 5. Πρωτόζωα: Αμοιβάδα, Λεϊσμάνια, Κρυπτοσπορίδιο, κλπ 6. Ελμινθες: Σχιστόσωμα, Στρογγυλοειδές, κλπ Συνήθως σε περιπτώσεις βακτηριδιακής κολίτιδος αναφέρεται ο όρος «οξεία αυτοπεριοριζόμενη κολίτιδα» - Ο.Α.Κ. Acute Selflimited Colitis.

4 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΡΑΣΗΣ Τα εντεροπαθογόνα εμφανίζουν ποικίλες τοξικές δυνατότητες και δρουν στον εντερικό βλεννογόνο μέσω τριών μηχανισμών. 1. Παραγωγή τοξινών. 2. Προσκόληση στον εντερικό βλεννογόνο. 3. Διείσδυση Διασπορά βακτηριδίων.

5 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Κύριο σύμπτωμα είναι οι διαρροϊκές κενώσεις με ή χωρίς πρόσμειξη αίματος. Επίσης αναφέρονται κοιλιακά άλγη και πυρετός.

6 ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Δεν περιγράφονται ιδιαίτερα χαρακτηριστικά και δύσκολα τίθεται ενδοσκοπικά η διάγνωση, δεδομένου ότι υπάρχουν αλλοιώσεις που προσομοιάζουν με τις παρατηρούμενες στην ιδιοπαθή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου ΙΦΝΕ -.

7 ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΚΟΛΙΤΙΔΕΣ ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΕΙΛΕΟΥ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΕΚ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΝΟΣΟΥ CROHN 1. Escherichia coli Δεξί τμήμα Καμπυλοβακτηρίδιο Ειλεοτυφλική περιοχή Σαλμονέλλα Δεξί τμήμα Σιγκέλλα Ορθοπρωκτική περιοχή Γερσίνεια Ειλεοτυφλική περιοχή Clostridium difficile Ορθό+Σιγμοειδές Μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης Ειλεοτυφλική περιοχή Neisseria gonorrhoeae Ορθό + Πρωκτό Σύφιλις Ορθό + Πρωκτό +/ Ακτινομύκης Ορθό Χλαμύδια Ορθό CMV Διάχυτα + + +/- 13. HSV Πρωκτό + Ορθό +/ Αμοιβάδα Τυφλό+Σκωληκοειδής +/ Βαλαντίδιο Δεξί τμήμα +/ Σχιστόσωμα Αριστερό τμήμα +/- + +

8 Αφθώδη έλκη περιγράφονται σε λοιμώδεις κολίτιδες από E Coli, Καμπυλοβακτηρίδιο, Γερσίνεια, Σιγκέλλα, Αμοιβάδα, Σαλμονέλλα, Candida, C Defficile, κλπ.

9 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ 1. Οίδημα προβάλλον κυρίως στο ανώτερο ήμισυ ή και στα δυο τρίτα του χορίου. 2. Εξελκώσεις επιφανειακές του βλεννογόνου και επικάλυψη από πολυμορφοπυρηνικό εξίδρωμα. 3. Φλεγμονώδης διήθηση του χορίου, εστιακή και μεικτή, αποτελούμενη από πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα, λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα. 4. Κρυπτίτις και αποστημάτια. 5. Εντερικές κρύπτες εμφανίζουν σε γενικές γραμμές αναλλοίωτη αρχιτεκτονική, τα δε επιθηλιακά κύτταρα έχουν εκφυλιστικές αλλοιώσεις και παρατηρείται σχηματισμός επιθηλιακών γεφυρών. 6. Βλεννοπενία του αδενικού επιθηλίου, συνήθως μικρού ή μετρίου βαθμού. 7. Τριχοειδή, είναι συμπεφορημένα ή περιέχουν θρόμβους, πλαισιώνονται δε σε αρκετές περιπτώσεις από πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα. 8. Υποβλεννογόνος συνήθως χωρίς αλλοιώσεις. 9. Δυνατόν τα ανωτέρω ευρήματα να απουσιάζουν και η ιστολογική εξέταση να αναδείξει φυσιολογικό βλεννογόνο ή αλλοιώσεις μη ειδικής κολίτιδας.

10 ΟΑΚ: Διαχρονικά χαρακτηριστικά 0-4 η μέρα 6 η -9 η μέρα Μετά την 9 η μέρα 1. Οίδημα ++ +/ Επιφανειακό εξίδρωμα Ελκη Κρυπτίτις εστιακή - 5. Φλεγμονώδη στοιχεία χορίου α) Πολυμορφοπύρηνα +++ +/- - β) Λεμφοκύτταρα +/- + +/- γ) Πλασματοκύτταρα +/- +/- +/- 6. Βλεννοπενία /- 7. Αναγέννηση επιθηλίου +/ Μιτώσεις επιθηλιακών κυττ /- 9. Διαταραχή αρχ/κής κρυπτών - - +/- 10.Πλασματοκύτταρα στο βαθύτερο χόριο Κοκκιώματα - +/- +/-

11 Οι λοιμώδεις κολίτιδες δυνατόν να συνοδεύονται από ισχαιμικού τύπου αλλοιώσεις. Αυτό απαντά στην κολίτιδα από Ε. Coli, Καμπυλοβακτηρίδιο, Σαλμονέλλα, Σιγκέλλα, Γερσίνεια, Κλωστηρίδιο difficile, Φυματίωση, Σύφιλη, MCV, Candida.

12 Εικ. 1. Λοιμώδης κολίτις: Φλεγμονώδης διήθηση στο ανώτερο ήμισυ του χορίου κυρίως.

13 Εικ. 2. Λοιμώδης κολίτις: Εντονο οίδημα και εστιακά πυκνή φλεγμονώδης διήθηση του χορίου.

14 Εικ. 3. Λοιμώδης κολίτις: Φυσιολογική αρχιτεκτονική των εντερικών κρυπτών, χωρίς βλεννοπενία του επιθηλίου. Φλεγμονώδης διήθηση του χορίου εντονότερη στα ανώτερα 2/3 αυτού.

15 Εικ. 4. Λοιμώδης κολίτις: Πολυμορφοπυρηνική κυρίως διήθηση του χορίου.

16 Εικ. 5. Λοιμώδης κολίτις: Οίδημα, αιμορραγική διαπότιση και πολυμορφοπυρηνική διήθηση χορίου και αδενικού επιθηλίου.

17 Εικ. 6. Λοιμώδης κολίτις: Προβάλλουσα κρυπτίτις και πολυμορφοπυρηνική διήθηση του χορίου.

18 Εικ. 7. Λοιμώδης κολίτις: Εξελκώσεις και πυκνή φλεγμονώδης διήθηση του χορίου. Κανονική αρχιτεκτονική των εντερικών κρυπτών και μέτρια βλεννοπενία του αδενικού επιθηλίου.

19 Εικ. 8. Λοιμώδης κολίτις: Οίδημα του ανώτερου τμήματος του χορίου και φλεγμονώδης διήθηση. Παρουσία κυστικά διατεταμένων κρυπτών, με σχηματισμό επιθηλιακών γεφυρών. Εκφυλιστικές αλλοιώσεις του καλυπτικού επιθηλίου.

20 Εικ. 9. Λοιμώδης κολίτις: Πλαισίωση των τριχοειδών και πλήρωση του αυλού αυτών από πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα.

21 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η βιοψία του παχέος εντέρου αποτελεί σημαντικό παράγοντα για τη διάγνωση της λοιμώδους κολίτιδος. Απαραίτητη προϋπόθεση αποτελεί η αποστολή επαρκούς υλικού από περιοχές με ή χωρίς ορατές μακροσκοπικά αλλοιώσεις, όπως επίσης και ο καθορισμός της μοίρας του παχέος εντέρου που έγινε η λήψη. Επαρκής θεωρείται η βιοψία, εφόσον περιλαμβάνει και βλεννογόνιο μυϊκή στιβάδα. Δεδομένου όμως, ότι η ιστολογική εικόνα των λοιμωδών κολιτίδων δεν είναι παθογνωμονική, ιδιαίτερη αξία έχει η ανίχνευση του παθογόνου παράγοντα που την προκαλεί. Ο κλασικός τρόπος με την καλλιέργεια κοπράνων απαιτεί μεγάλο χρονικό διάστημα και έχει σημαντικό ποσοστό αποτυχίας. Τα τελευταία χρόνια η εξέλιξη της Μοριακής Βιολογίας συνέβαλε ουσιαστικά, με ταχείες μεθόδους, στη διερεύνηση της αιτιολογίας των παθήσεων αυτών.

22 1. Ανοσοϊστοχημικές μέθοδοι για τυποποίηση μικροοργανισμών που ευρίσκονται στη βλεννογονική επιφάνεια (καμπυλοβακτηρίδιο, λάμβλια) ή εντός των ιστών (κρυπτόκοκκος, μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης, κυτταρομεγαλοϊός). 2. In situ υβριδισμός για την ανίχνευση και ταυτοποίηση ιών (κυτταρομεγαλοϊός, ιοί έρπητος, κλπ), αλλά και βακτηριδίων (καμπυλοβακτηρίδιο, μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης, κλπ). 3. Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης PCR, είναι η πλέον ευαίσθητη τεχνική της Μοριακής Βιολογίας για ανίχνευση εντεροδιεισδυτικών βακτηριδίων ή ιών.

23 Ειδικές μορφές Λοιμώδους Κολίτιδος Εικ. 1. Κολίτιδα από σαλμονέλλα: Εξέλκωση του καλυπτικού επιθηλίου, έντονο οίδημα, αγγειακή συμφόρηση και φλεγμονώδης διήθηση του χορίου.

24 Ειδικές μορφές Λοιμώδους Κολίτιδος Εικ. 2. Κολίτιδα από σαλμονέλλα: Νέκρωση του βλεννογόνου, με φλεγμονώδη διήθηση του χορίου. Εντερικές κρύπτες με βλεννοπενία του επιθηλίου και πλήρωση του αυλού με πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα.

25 Εικ. 3. Αμοιβαδική κολίτιδα: άφθονοι τροφοζωϊτες, υποστρογγύλου σχήματος, με φυσαλλιδώδες κυτταρόπλασμα και υποστρόγγυλο πυρήνα. Χαρακτηριστική φαγοκυττάρωση ερυθρών.

26 Ειδικές μορφές Λοιμώδους Κολίτιδος Εικ. 4. Κολίτιδα από γερσίνεια: Υπερπλασία του λεμφοειδούς ιστού και παρουσία μικροαποστηματίου σε λεμφοζίδιο.

27 Ειδικές μορφές Λοιμώδους Κολίτιδος Εικ. 5. Κολίτιδα από γερσίνεια: Επιθηλιοειδές κοκκίωμα με κεντρική νέκρωση.

28 Ειδικές μορφές Λοιμώδους Κολίτιδος Εικ. 6. Ακτινομυκητίαση: Μάζες από αμυδρά διακλαδιζόμενα ινίδια μέσα σε πολυμορφοπυρηνικό εξίδρωμα.

29 Ειδικές μορφές Λοιμώδους Κολίτιδος Εικ. 7. Σπειροχαίτωση: Παρουσία βασεόφιλων κροσσών στην επιφάνεια του καλυπτικού επιθηλίου, υπό μορφή ψυκτροειδούς παρυφής.

30 Ειδικές μορφές Λοιμώδους Κολίτιδος Εικ. 8. Κολίτιδα από μεγαλοκυτταροϊό CMV -: Χαρακτηριστικά έγκλειστα του ιού σε επιθηλιακά κύτταρα.

31 Ειδικές μορφές Λοιμώδους Κολίτιδος Εικ. 9. Κολίτιδα από μεγαλοκυτταροϊό CMV -: Αφθονα ιογενή έγκλειστα σε ενδοθηλιακά κύτταρα.

32 Ειδικές μορφές Λοιμώδους Κολίτιδος Εικ. 10. CMV: In situ υβριδισμός.

33 Ειδικές μορφές Λοιμώδους Κολίτιδος Εικ. 11. Βαλαντίδιο: Τροφοζωϊτες, ωοειδούς σχήματος με κροσσούς στην επιφάνεια και χαρακτηριστικούς πυρήνες.

34 Ειδικές μορφές Λοιμώδους Κολίτιδος Εικ. 12. Λεϊσμάνια: Παρουσία στο χόριο μακροφάγων που περιέχουν τις λεϊσμάνιες.

35 Ειδικές μορφές Λοιμώδους Κολίτιδος Εικ. 13. Κρυπτοσπορίδιο: Μικρά (2-3 μm) στρογγυλά βασεόφιλα σωματίδια προσκολλημένα στην επιφάνεια κυττάρων του καλυπτικού επιθηλίου.

36 Κολίτιδα από Clostridium Defficile Το C. Defficile θεωρείται ότι ευθύνεται για όλες τις περιπτώσεις ψευδομεμβρανώδους κολίτιδος που συνοδεύουν λήψη αντιβιοτικών, όπως επίσης και σε 10-25% των διαρροϊκών κενώσεων μετά από λήψη αντιβιοτικών, χωρίς όμως δημιουργία ψευδομεμβρανών. Στην ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα παρατηρούνται ψευδομεμβράνες, δηλαδή πλάκες μεγέθους 2-10 mm κίτρινης ή λευκόφαιης χροιάς, που περιβάλλονται από εξέρυθρο βλεννογόνο. Ψευδομεμβράνες απαντούν σε Λοιμώδεις Κολίτιδες (E. Coli, Σιγκέλλα, C Defficile, Αμοιβάδα, Σταφυλόκοκκο, Χλαμύδια, CMV), Ισχαιμική κολίτιδα, Κολίτιδα από λήψη αντιβιοτικών, Αιμολυτικό ουραιμικό Σύνδρομο, Χημειοθεραπεία, Ουδετεροπενική εντεροκολίτιδα.

37 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Τύπος 1: Στην αρχική αλλοίωση παρατηρούνται εστιακές διαβρώσεις, που καλύπτονται από βλεννοπυώδες εξίδρωμα. Το χόριο είναι οιδηματώδες και διηθημένο από πολυμορφοπύρηνα. Τύπος 2: Υπάρχει καταστροφή των κρυπτών, αρχικά των επιφανειακών μοιρών και προοδευτικά και του κατώτερου τμήματος και πλήρωση από ινική, βλέννα και πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα. Ψευδομεμβράνες αποτελλούμενες από ερυθρά, ινική, βλέννα και πολυμορφοπύρηνα επικάθινται σαν καπέλο στην επιφάνεια. Τύπος 3: Παρατηρείται νέκρωση όλου του πάχους του βλεννογόνου.

38 Ειδικές μορφές Λοιμώδους Κολίτιδος Εικ. 14. Ψευδομεμβρανώδης κολίτις από C. Defficile: Νέκρωση του βλεννογόνου και επικάλυψη από ινική και πολυμορφοπυρηνικό εξίδρωμα.

39 Ειδικές μορφές Λοιμώδους Κολίτιδος Εικ. 15. Ψευδομεμβρανώδη ς κολίτις από C Defficile: Καταστροφή του επιθηλίου και παρουσία χαρακτηριστικής πλάκας σαν «έκρηξη ηφαιστείου».

40 Ειδικές μορφές Λοιμώδους Κολίτιδος Εικ. 16. Ψευδομεμβρανώδης κολίτις από C Defficile: Χαρακτηριστική ψευδομεμβράνη αποτελούμενη από ινική, βλέννα και πολυμορφοπύρηνα.

41 Ειδικές μορφές Λοιμώδους Κολίτιδος Εικ. 17. Ψευδομεμβρανώδης κολίτις. Καταστροφή εντερικών κρυπτών και πλήρωση από βλέννα και πολυμορφοπύρηνα.

42 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Κυριότερο διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα αποτελεί η ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου. Σημαντική βοήθεια για την εκτίμηση της βιοψίας προσφέρει η καλή συνεργασία με τους κλινικούς για την λεπτομερή περιγραφή της κλινικής εικόνας, του ιστορικού, των κολονοσκοπικών και ακτινολογικών ευρημάτων. Ο Παθολογοανατόμος επιβάλλεται να προσανατολίζει σωστά τις βιοψίες.

43 ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ 1. Η αρχιτεκτονική του βλεννογόνου. Η μη διαταραχή συνηγορεί υπέρ ΟΑΚ, ενώ η διαταραχή συνηγορεί για ΙΦΝΕ. 2. Λαχνωτή επιφάνεια του βλεννογόνου, χαρακτηριστικό που δεν απαντά στην ΟΑΚ, αποτελεί ισχυρό διαγνωστικό κριτήριο, 100% ειδικό για ΙΦΝΕ. 3. Η φύση της φλεγμονώδους διήθησης του χορίου. Αμιγής πολυμορφοπυρηνική διήθηση συνηγορεί υπέρ ΟΑΚ, ενώ μεικτή διήθηση απαντά και στις δυο. Στην ΟΑΚ όμως, εμφανίζει εστιακό χαρακτήρα και εντοπίζεται στο άνω ήμισυ του χορίου, επικρατεί δε στο χόριο παρά στο επιθήλιο των εντερικών κρυπτών. Για την ΙΦΝΕ, μεγαλύτερη διαγνωστική αξία αποτελεί η παρουσία πλασματοκυττάρων στις βαθύτερες μοίρες (κατώτερο 1/5) του χορίου και η ύπαρξη οζωδών λεμφοκυτταρικών αθροίσεων εγγύς της βλεννογονίου μυϊκής στιβάδος, σε συνδυασμό με αυξημένο αριθμό λεμφοζιδίων.

44 4. Το οίδημα, αποτελεί χαρακτηριστικό της ΟΑΚ, ενώ στην ΙΦΝΕ απαντά σε μικρότερο ποσοστό ή απουσιάζει. 5. Τα επιθηλιοειδή κοκκιώματα απαντούν συχνότερα στη νόσο του Crohn, αλλά δυνατόν να βρεθούν και σε λοιμώδεις κολίτιδες (όπως καμπυλοβακτηρίδιο, σαλμονέλλα, χλαμύδια, γερσίνεια, μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης, γονόρροια, σύφιλη). 6. Η μετάπλαση σε κύτταρα Paneth δεν περιγράφεται στη λοιμώδη κολίτιδα, ενώ είναι συχνό εύρημα στην ΙΦΝΕ.

45 Χρησιμοποιώντας τα ιστολογικά κριτήρια που αναφέρθηκαν, σε συνδυασμό με τα κλινικά δεδομένα, η διαφορική διάγνωση είναι εφικτή σε μεγάλο ποσοστό. Πιστεύεται ότι οι περισσότερες βιοψίες του παχέος εντέρου δυνατόν να είναι διαγνωστικές μετά από προσεκτική συνεκτίμηση ιστολογικών και κλινικών δεδομένων. Τέλος, πρέπει να επισημανθεί το πρόβλημα που προκύπτει όταν συνυπάρχει λοιμώδης κολίτις και ΙΦΝΕ. Στις περιπτώσεις όπου υπάρχει αμφιβολία στη διάγνωση είναι ενδεδειγμένο, ο ασθενής να μπει σε πρόγραμμα παρακολούθησης και να γίνει δεύτερη βιοψία, μετά πάροδο 3-6 μηνών. Εάν η βιοψία αυτή είναι φυσιολογική θεωρούμε ότι υπήρξε ένα επεισόδιο ΟΑΚ που ιάθηκε, ενώ αντίθετα εάν υπάρχουν σημεία διαταραχής της αρχιτεκτονικής και εμμένουσα φλεγμονή, τίθεται η διάγνωση ΙΦΝΕ.

46 ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΟΛΙΤΙΣ Ο όρος «Μικροσκοπική κολίτις» - Μ.Κ. χρησιμοποιήθηκε το 1980 για να περιγράψει ομάδα ασθενών με χρόνιο διαρροϊκό σύνδρομο, φυσιολογική εμφάνιση του εντέρου, σε βαριούχο υποκλισμό και κολονοσκόπηση, που στην βιοψία είχαν φλεγμονώδη διήθηση του βλεννογόνου. Στο σύνδρομο αυτό περιλαμβάνονται κυρίως η Κολλαγονώδης Κολίτις Κ.Κ. και η Λεμφοκυτταρική Κολίτις Λ.Κ. -. Όμως, δεν είναι σαφές αν οι δυο αυτές μορφές είναι διαφορετικές ή αποτελούν φάσμα μιας οντότητας, δεδομένου ότι ασθενείς που αρχικά διαγνώσθηκαν με τη μια μορφή, αργότερα μεταβλήθηκαν στην άλλη. Και οι δυο χαρακτηρίζονται από αλλοιώσεις επιθηλίου στρώματος και χρόνια φλεγμονή στο χόριο.

47 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Στην Ευρώπη 1 3 περιπτώσεις / κατοίκους / έτος και η επίπτωση είναι περιπτώσεις / κατοίκους / έτος. Κυρίως αφορά άτομα ετών, με σαφή υπεροχή των γυναικών στην Κ.Κ. (αναλογία Γ/Α: 20/1) και μικρή υπεροχή γυναικών στην Λ.Κ.

48 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Διαρροϊκές κενώσεις, χωρίς πρόσμειξη αίματος, εμμένουσες συνήθως για χρόνια, κωλικοειδή κοιλιακά άλγη και απώλεια βάρους. Συχνή είναι η συνύπαρξη αρθραλγιών και αυτοανόσων νόσων. Σημαντική είναι η συνακολουθία Μ.Κ. και εντεροπάθειας από γλουτένη.

49 ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Φυσιολογική ή εμφανίζει εστιακό ερύθημα, οίδημα, ελάττωση αγγείωσης και ελαφρά ευθρυπτότητα.

50 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ 1. Φλεγμονή στο χόριο, αποτελούμενη από λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα, ηωσινόφιλα και πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα σε ποικίλη αναλογία. 2. Επιφανειακό επιθήλιο, με θέσεις καταστροφής, επιπέδωσης κυττάρων, κενοτοπίωσης, ψευδοστιβάδωσης και αποκόλλησης τμημάτων αυτού. 3. Εντερικές κρύπτες, με φυσιολογική αρχιτεκτονική χωρίς αλλοιώσεις του επιθηλίου αυτών. Σπάνια δυνατόν να υπάρχει πολυμορφοπυρηνική διήθηση (κρυπτίτις). 4. Αύξηση του υποεπιθηλιακού κολλαγόνου στην Κ.Κ. Φυσιολογικά το κολλαγόνο έχει πάχος 1-3 μm και σπάνια μέχρι 6 μm. Στην Κ.Κ. το πάχος είναι > 10 μm, με ακανόνιστη δανδελωτή εμφάνιση λόγω προσεκβολών προς το χόριο. Καθοριστικό για τη διάγνωση είναι ο εγκλωβισμός στο κολλαγόνο τριχοειδών, ερυθρών και φλεγμονωδών κυττάρων. Το κολλαγόνο βάφεται με Τρίχρωμη Masson, PAS και κολλαγόνο τύπου Ι. Τα τελευταία χρόνια προτείνεται για τον προσδιορισμό του υποεπιθηλιακού κολλαγόνου η ανοσοϊστοχημική χρώση Τενασκίνης. Η τενασκίνη είναι μια γλυκοπρωτεϊνη που παράγεται από τους μυοϊνοβλάστες. Συγκριτικά με τις άλλες χρώσεις αναδεικνύει καλύτερα το πάχος του κολλαγόνου, αλλά και την zic zac πορεία του. Αποτελεί ένα έξοχο στοιχείο για τη διάγνωση.

51 5. Αύξηση του αριθμού των ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων. Φυσικά ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα απαντούν και την Κ.Κ., μεγάλη αύξηση όμως παρατηρείται στην Λ.Κ. Σε φυσιολογικό βλεννογόνο παχέος απαντούν 3-4 λεμφοκύτταρα / 100 επιθηλιακά κύτταρα. Διαγνωστικό εύρημα για Λ.Κ. θεωρείται η παρουσία 20 λεμφοκυττάρων / 100 επιθηλιακά κύτταρα.

52 Εικ. 1. Κολλαγονώδης κολίτις: Πάχυνση του υποεπιθηλιακού κολλαγόνου και φλεγμονώδης διήθηση του χορίου.

53 Εικ. 2. Κ.Κ.: Εκφυλιστικές αλλοιώσεις του καλυπτικού επιθηλίου. Πάχυνση και δαντελωτή εμφάνιση του υποεπιθηλιακού κολλαγόνου.

54 Εικ. 3. Κ.Κ.: Τριχοειδή και φλεγμονώδη κύτταρα εγκλωβισμένα στο κολλαγόνο.

55 Εικ. 4. Κ.Κ.: Φλεγμονώδη κύτταρα εγκλωβισμένα στο κολλαγόνο.

56 Εικ. 5. Κ.Κ. Τρίχρωμη Masson για την ανάδειξη του κολλαγόνου.

57 Εικ. 6. Aνοσοϊστοχημική χρώση Τενασκίνης σε φυσιολογικό βλεννογόνο παχέος εντέρου: Διακρίνεται το υποεπιθηλιακό κολλαγόνο σε λεπτή γραμμή.

58 Εικ. 7. Κολλαγονώδης κολίτις: Ανοσοϊστοχημική χρώση Τενασκίνης όπου φαίνεται η έντονη πάχυνση του υποεπιθηλιακού κολλαγόνου.

59 Εικ. 8. Λ.Κ.: Φλεγμονώδης διήθηση του χορίου και εκφυλιστικές αλλοιώσεις του καλυπτικού επιθηλίου.

60 Εικ. 9. Λ.Κ.: Φλεγμονώδης διήθηση του χορίου και λεμφοκύτταρα στο καλυπτικό και αδενικό επιθήλιο.

61 ΣΗΜΕΙΑ ΠΡΟΣΟΧΗΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ 1. Κλινικές πληροφορίες για το ιστορικό του ασθενούς, τα κολονοσκοπικά ευρήματα και τη θέση λήψης της βιοψίας. Σημειώνεται ότι σε ποσοστό 30% περιπτώσεων Μ.Κ. η βιοψία του ορθού δυνατόν να μην αναδείξει τη διαγνωστική ιστολογική εικόνα και να απαιτούνται πολλαπλές βιοψίες από το υπόλοιπο παχύ έντερο. 2. Φλεγμονή. Στη ρουτίνα δεν είναι εφικτός ο προσδιορισμός του αριθμού των κυττάρων του χορίου για τη διάγνωση της φλεγμονής. Προτείνεται λοιπόν μια απλή προσέγγιση για τον προσδιορισμό αυτό, που συνίσταται στην ανεύρεση πλασματοκυττάρων στη βάση του βλεννογόνου πάνω από την βλεννογόνιο μυϊκή στιβάδα.

62 3. Πάχος υποεπιθηλιακού κολλαγόνου. Απαραίτητη προϋπόθεση για τον προσδιορισμό, αποτελεί ο καλός προσανατολισμός, δεδομένου ότι σε αντίθετη περίπτωση παρατηρείται ψευδής εικόνα πάχυνσης. Σημειώνεται ότι στο δεξί τμήμα του παχέος εντέρου φυσιολογικά το πάχος του κολλαγόνου είναι μεγαλύτερο, όπως επίσης αύξηση του πάχους παρατηρείται και στο σημείο όπου η εντερική κρύπτη καταλήγει στην επιφάνεια του βλεννογόνου. Σε παθολογικές καταστάσεις αύξηση του πάχους του κολλαγόνου παρατηρείται σε κολίτιδες (ισχαιμική, ακτινική, εκ παρακάμψεως) συστηματικό σκληρόδερμα, αμυλοείδωση, σύνδρομο πρόπτωσης, εκκολπωμάτωση, υπερπλαστικούς πολύποδες και καρκινώματα. 4. Ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα. Φυσιολογικά απαντούν πάνω από λεμφοζίδια, η διάχυτη όμως εντόπιση αυτών είναι υπέρ Λ.Κ. Αυξημένα ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα απαντούν εκτός από την Μ.Κ. σε εντεροπάθεια από γλουτένη, ΙΦΝΕ, HIV κολίτιδα και σε μεταμοσχευθέντες ασθενείς.

63 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ 1. Κυρίως από ΙΦΝΕ, που θα στηριχθεί πρωταρχικά στην αρχιτεκτονική των εντερικών κρυπτών, δεδομένου ότι στην Μ.Κ. δεν παρατηρείται διαταραχή. Κρυπτίτις απαντά σε Μ.Κ., είναι όμως περιορισμένη, ενώ στην ΙΦΝΕ έντονη. Τα ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα διάχυτα απαντούν στην Μ.Κ., ενώ στην ΙΦΝΕ είναι εστιακά. 2. Άλλες μορφές κολίτιδος, κυρίως η Κ.Κ. α) Ισχαιμική κολίτις (νέκρωση βλεννογόνου, θρόμβωση αγγείων) β) Ακτινική κολίτις (τελαγγειεκτασίες, αγγειακές αλλοιώσεις) γ) Κολίτις εκ παρακάμψεως (υπερπλασία λεμφοειδούς ιστού, εξελκώσεις)

64 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Παραμένει άγνωστη, έχουν όμως προταθεί διάφορες θεωρίες. 1. Αυτοάνοση θεωρία, που είναι η επικρατέστερη και υποστηρίζει ότι αποτελεί ανοσολογική αντίδραση σε άγνωστο αντιγόνο του αυλού του εντέρου. Υπέρ της υπόθεσης αυτής είναι η συνύπαρξη με αυτοάνοσους νόσους, ο αυξημένος αριθμός ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων και η καλή ανταπόκριση στην θεραπεία με κορτικοστεροειδή. 2. Αντίδραση σε φλεγμονώδες αίτιο των κοπράνων. Αυτό υποστηρίζεται και από την ανταπόκριση στη θεραπεία με αντιβιοτικά και στην παρουσία φλεγμονωδών κυττάρων στο χόριο. 3. Τέλος, φάρμακα όπως ΜΣΑΦ και αναστολείς της αντλίας πρωτονίου φαίνεται να παίζουν ρόλο στην παθογένεια της Μ.Κ., χωρίς όμως να είναι γνωστός ο μηχανισμός.

65 Σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της Μ.Κ. φαίνεται να διαδραματίζουν οι μυοϊνοβλάστες. Σε φυσιολογικό βλεννογόνο τα κύτταρα αυτά εντοπίζονται μεταξύ επιθηλίου χορίου. Εχουν σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση λειτουργιών επιθηλιακών κυττάρων και είναι διάμεσοι μεταβιβαστές σημάτων μεταξύ επιθηλίου στρώματος. Εκκρίνουν asma και συνθέτουν ποικίλες εξωκυττάριες ουσίες. Με asma φαίνονται σαν ωοειδή ή επιμήκη κύτταρα, σε μια σχεδόν συνεχή σειρά γύρω από τις κρύπτες. Στην Κ.Κ. έχει παρατηρηθεί αυξημένη έκφραση asma λόγω αύξησης του αριθμού και της δραστηριότητας των μυοϊνοβλαστών, με αποτέλεσμα αυξημένη σύνθεση κολλαγόνου τουλάχιστον στα αρχικά στάδια. Υπάρχουν όμως και αντίθετες μελέτες, στις οποίες υποστηρίζεται ότι στην Κ.Κ. δεν υπάρχει αυξημένη σύνθεση κολλαγόνου, αλλά ελαττωμένη αποδομή. Φαίνεται λοιπόν ότι και οι δυο μηχανισμοί συμμετέχουν στη νόσο.

66 Φυσιολογικός βλεννογόνος παχέος εντέρου με ανοσοϊστοχημική χρώση asma: Μυοϊνοβλάστες σε συνεχή γραμμή γύρω από τις εντερικές κρύπτες.

67 Κολλαγονώδης κολίτις: Ανοσοϊστοχημική χρώση asma που αναδεικνύει τον αυξημένο αριθμό μυοϊνοβλαστών.

68 ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΙΦΝΕ Σχέση με ΙΦΝΕ είναι άγνωστη. Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν περιστατικά με ανάπτυξη νόσου Crohn (CD) και ελκώδους κολίτιδος. Επίσης περιγράφονται περιπτώσεις ΙΦΝΕ που συνοδεύονται από εικόνες Λ.Κ. και σπανιότερα Κ.Κ. Η μετατροπή Μ.Κ. σε ΙΦΝΕ δείχνει ότι ίσως η Μ.Κ. εντάσσεται στο φάσμα της ΙΦΝΕ και δεν είναι ειδική νόσος, ο παράγοντας όμως για τη μετατροπή είναι άγνωστος. Αυτό πρέπει να αναμένεται όταν παρατηθούν διαφορές στην κλινική εικόνα, με αιματηρές διαρροϊκές κενώσεις και συστηματικές εκδηλώσεις.

69 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αντιδιαρροϊκά φάρμακα, βισμούθιο, Sulfasalazine ή Mesalamine, Κορτικοστεροειδή, αντιβιοτικά, κλπ.

70 Τελος περιγράφεται μια ομάδα ασθενών με εμμένουσα διάρροια, χωρίς πρόσμειξη αίματος, φυσιολογική κολονοσκόπηση και χρόνια φλεγμονή του εντέρου, που δεν συνοδεύεται όμως από αύξηση του υποεπιθηλιακού κολλαγόνου ή αύξηση των ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων. Η ομάδα αυτή θα πρέπει να αναφέρεται σαν «μικροσκοπική κολίτις χωρίς ιδιαίτερα χαρακτηριστικά» μέχρι στο μέλλον να κατανοήσουμε καλύτερα ότι αφορά την κατάταξη, αιτιολογία και συνακολουθία αυτής της ομάδας. Ισως αυτή παριστά λοίμωξη που υποχώρησε, αντίδραση σε φάρμακα ή αρχική φάση Κ.Κ., Λ.Κ. ή άλλης κολίτιδος. Ετσι προτείνεται ένας αλγόριθμος που βοηθά στη διάγνωση.

71 Histopathology 2002; 40,