تقييم فحوصات وظائف الكبد لدى المرضى المصابين بالتهاب الكبد الفيروسي نمط )B( الحاد والمزمن في محافظة ديالى

Transcript

1 المجمد 41 العدد) 3 ( أيمول 1144 ص مجمة جامعة النهرين تقييم فحوصات وظائف الكبد لدى المرضى المصابين بالتهاب الكبد الفيروسي نمط )( الحاد والمزمن في محافظة ديالى الخالصة *تما ار عامر طه و **والء نجم عبود * كمية التربية االساسية جامعة ديالى. ** كمية الطب جامعة ديالى. أجريت ىذه الد ارسة لممدة من األول من تشرين األول/ 2003 إلى الثالثون من آب/ 2004 في مختبر الصحة العامة في بعقوبة ومستشفى بعقوبة التعميمي, وذلك بيدف تقييم فحوصات وظائف الكبد لدى المرضى المصابين بالتياب الكبد الفيروسي نمط )( الحاد بالمقارنة مع المصابين المزمنين في محافظة ديالى. )( نمط شممت الد ارسة 105 مريضا" مصابا" بالتياب الكبد الفيروسي نمط )( الحاد, 105 مريضا" مصابا" بالتياب الكبد الفيروسي 117 المزمن و شخصا" من األصحاء ظاىريا"كمجموعة سيطرة. )%35.2( إناث بمعدل عمر (27.2 ± 17.6) سنة, و ) %( ذكور بمعدل عمر حين تضمنت مجموعة المرضى ذوي االلتياب المزمن )%34.3( 36 إناث بمعدل عمر %( ذكور بمعدل عمر )32.4 ± 11.8( سنة. أما مجموعة السيطرة فتألفت من تضمنت مجموعة المرضى ذوي االلتياب الحاد ( )15.4 ± سنة. في 35.2( )12.2 ± سنة, و ( (48.7)57 % إناث بمعدل عمر) 23.2 ± 5. 9( سنة, و )%51.3( 60 ذكور بمعدل عمر )28.7 ± 5.9( سنة. تم تشخيص التياب الكبد الفيروسي الحاد اعتمادا" عمى وجود المستضد السطحي النوعية لمب الفيروسي HsurfaceAg(HsAg),Anti-HcoreIgM(Anti-HcIgM) شخصت باالعتماد عمى وجود المستضد السطحي فقط. والضدات أما حاالت التياب الكبد الفيروسي نمط )( المزمن, باستخدام طريقة االلي از. الكيموحيوية المعتمدة عمى الفعالية األنزيمية. جميع البيانات حممت إحصائيا". فقد أجريت فحوصات وظائف الكبد بالطرق أظيرت النتائج أن الفروق في الوسيط الحسابي لفحوصات وظائف الكبد وىي البميروبين الكمي في المصل, البميروبين المباشر في المصل, فعالية أنزيم األنين امينو ت ارنسفيريز و فعالية أنزيم اسبارتيت امينو ت ارنسفيريزفي المصل, البروتين الكمي في المصل و فعالية أنزيم الفوسفتيز القاعدي في المصل. كانت ذا مغزى إحصائي بين مجاميع الد ارسة الثالث )0.001>P( باستخدام االختبار اإلحصائي Kruskal Wallis فضال" عن المقارنة الثنائية لموسيط الحسابي لفحوصات وظائف الكبد لكل مجموعتين من مجاميع الد ارسة عمى انف ارد كانت ذا مغزى إحصائي واضح بداللة قيم Whitney)< P(Mann إن تقييم فحوصات وظائف الكبد يمكن أن تكون ذات أىمية في التفريق بين التياب الكبد الفيروسي نمط )( الحاد والمزمن عند غياب األع ارض السريرية. المقدمة يعد التياب الكبد الفيروسي نمط )( خمج جيازي يصيب الكبد, ويحدث نتيجة اإلصابة بالفيروس نمط () [1]. يعود فيروس المرض إلى عائمة Hepadnaviridae التي تضم مجموعة فيروسات )DNA-virus( [2,3]. وىو مشكمة صحية عالمية, فبحسب منظمة الصحة العالمية ىناك أكثر من 2 بميون )40 % من مجموع سكان العالم( من األشخاص اإليجابيين لمواسمات المصمية اللتياب الكبد الفيروسي نمط )(, بضمنيم 350 مميون حامل مزمن لمفيروس chronic carriers والذين قد يتوفى 65 مميون منيم بسبب أم ارض الكبد الناتجة من اإلصابة بيذا الفيروس[ 4 ]. ينتقل ىذا الفيروس بصورة أساسية, عن طريق الدم ومشتقاتو المموثة, عن طريق المخالطة الجنسية بكافة أنواعيا وكذلك ينتقل الفيروس من أالم الحامل المصابة إلى 14

2 تما ار عامر طه الجنين أو الوليد وغالبا ما تكون اإلصابة حوالي الوالدة [5].Perinatal يظير التياب الكبد الفيروسي نمط )( سريريا بطوره الحاد مصحوبا بارتفاع صبغة البميروبين في الدم وارتفاع فعالية أنزيمات الكبد (Alanine Aspartate,aminotransferase (ALT) (AST),aminotransferase [6]. إن تطور الحالة الحادة إلى الحالة المزمنة يعتمد بشكل كبير عمى عمر المصاب[ 8], 7, ففي مرحمة الرضاعة تتطور اإلصابة في )90 %( من الحاالت إلى الطور المزمن, إما إذا حدثت اإلصابة في مرحمة الطفولة فان )40-30 %) من المصابين يتحولون إلى الطور المزمن, في حين )10-5 %( من البالغين يتحولون إلى الطور المزمن بعد شفائيم من الطور الحاد ]10,9[ ىذه اإلصابات المزمنة قد تودي إلى اختالطات خطيرة منيا تميف الكبد, الفشل الكبدي وسرطان الكبد[ 11 ].Hepatocellular carcinoma تمتاز محافظة ديالى بوجود نسبة اصابة بالتياب الكبد الفيروسي نمط () مرتفعة نسبيا" وخاصة مجاميع االختطار, فضال عن ذلك فقد سجمت موجات وبائية لالصابة بيذا الفيروس في المحافظة [12] وبالنظر ألىمية المرض من الناحية الطبية بحالتيو الحادة والمزمنة جاءت ىذه الد ارسة لتقييم فحوصات وظائف الكبد وبيان أىميتيا في حالة غياب التشخيص ألسريري. المواد وطرق العمل شممت الد ارسة 105 مريضا" مصابا" بالتياب الكبد الفيروسي نمط () الحاد, و 105 مريضا" مصابا" بالتياب الكبد الفيروسي نمط () المزمن و 117 من األشخاص ظاىريا" كمجموعة سيطرة. تم جمعيم بطريقة عشوائية بسيطة لممدة من األول من تشرين األول/ 2003 إلى الثالثون من آب/ 2004 في مختبر الصحة العامة في بعقوبة ومستشفى بعقوبة التعميمي. تضمنت مجموعة المرض ذوي التياب الحاد )%35.2( 37 إناث بمعدل عمر (17.6±27.2) سنة, و 68 (%64.7) ذكور بمعدل عمر )15.4±26.2( سنة. في حين تضمنت مجموعة المرضى ذوي التياب المزمن 36)%34.3( إناث بمعدل عمر (12.2±35.2) سنة. و 69 (%65.7) ذكور بمعدل عمر( 11.8±32.4 ) سنة. أما مجموعة األشخاص األصحاء فقد شممت ) %( إناث بمعدل عمر (5.9±23.2) سنة. (%51.3). 60 ذكور بمعدل عمر )5.9±28.7( سنة. جمعت عينات الدم, وتم فصل األمصال وتجزئتيا في أنابيب صغيرة )500 مايكروليتر( وحفظت في درجة ح اررة - 20 م لحين االستخدام. تم تشخيص حاالت التياب الكبد الفيروسي نمط )( الحاد اعتمادا" عمى وجود المستضد السطحي )HsAg( والضدات النوعية لمب الفيروسي نوع,Anti Hc IgM بينما حاالت التياب المزمن, فقد تم تشخيصيا باالعتماد عمى وجود المستضد السطحي HsAg فقط.باستخدام تقنية االلي از حسب ما ورد في طريقة 1978) etal. (Voller, [13] لمكشف عن المستضد السطحي لفيروس التياب الكبد في المصل, وطريقة (1983 etal.,(chau [14] لمكشف عن الضدات النوعية لممستضد المبي في المصل نوع.IgM أجريت فحوصات وظائف الكبد بالطرق الكيموحيوية المعتمدة الفعالية اإلنزيمية ىي : 1 -فحص تركيز البميروبين الكمي والمباشر في المصل بحسب طريقة,1991( Wu.[15])Doumas and 2- اختبار فاعمية انزيم الفوسفتيز القاعدي (ALP) في المصل بحسب طريقة,1983) etal [16]) Tietz. 3 -اختبار فاعمية انزيم االنين امينو ت ارنسفيريز في المصل بحسب طريقة.[17] (Witt and Trendelenburg,1982) 4 -اختبار فاعمية انزيم اسباريت امينو ت ارنسفيريز في المصل بحسب طريق.[18] (Johnson etal,. 1995) 5- فحص تركيز البروتين الكمي في المصل بحسب طريقة.[19],(Doumas etal., 1981) جمعت البيانات وحممت إحصائيا بواسطة الكمبيوتر باستخدام ب ارمج المرحمة العاشر. (SPSS version 10\ Statistical Package for Social Science). 74

3 مجمة جامعة النهرين العدد) 3 ( 41 المجمد ص 1144 أيمول )( الحاد. إن ىذا التباين في فاعمية إنزيم الفوسفتيز القاعدي النتائج و المناقشة جدول )1( المدى والوسيط الحسابي لفاعمية إنزيم الفوسفتيز القاعدي Chronic في مجاميع الد ارسة. Serum alkaline phosphatase U\L Healthy controls Acute Hepatitis P(Kruskal Wallis) < P(Mann- Whitney) < يبين الجدول) 1 ( مقارنة لممدى والوسيط الحسابي إلنزيم الفوسفتيز القاعدي في مجاميع الد ارسة الثالث, حيث كان الفرق بينيما معنويا بداللة قيمة (0.001>P) Wallis).(Kruskal- فضال عن ذلك فان الفرق الناتج من مقارنة كل من مجموعتين من مجاميع الد ارسة عمى انف ارد كان معنويا"بداللة قيم (0.001>P) لكل مقارنة عند استخدام االختبار االحصائي.Mann- Whitney أظيرت نتائج الد ارسة الحالية إن الوسيط الحسابي والمدى لفاعمية إنزيم الفوسفتيز القاعدي لمجموعة األشخاص األصحاء كان )56( و )110-20( وحدة/ لتر عمى التوالي. إن ىذه النتائج تتفق مع ما أورده كل من Loab and ]22,21[ (1998) ( 1991 )وThomas,,Hamilton الذين وجدوا إن المدى الطبيعي لفاعمية إنزيم الفوسفتيز في حين بمس الوسيط الحسابي والمدى لفاعمية إنزيم الفوسفتيز القاعدي لمجموعة مرضى التياب الكبد الفيروسي نمط )( ىو( 132 ) و( ) وحدة/ لتر عمى التوالي. إن نتائج الد ارسة الحالية تتفق مع د ارسات أخرى, أكدت إن فاعمية إنزيم الفوسفتيز القاعدي تشيد زيادة بين الخفيفة (Mild) إلى المتوسطة moderate بحدود (3) أضعاف الحدود الطبيعية (22). ومن جانب آخر فقد أشار [22],(1994)Cary and Robin إلى إن فاعمية إنزيم الفوسفتيز القاعدي ترتفع ألقل من )2.5( ضعف الحدود الطبيعية لمفحص لدى مرضى التياب الكبد الفيروسي نمط ربما يعود إلى حدوث الركود الصف اروي الناشد عن االنسداد الصف اروي داخل الكبد Intrahepatic أو خارجو post supper infection القاعدي (30-120) حدة/ لتر. Co- hepatic الذي قد يحدث في حالة اإلصابة المت ازمنة infection أو الخمج اإلضافي مع األنماط األخرى لاللتياب الكبد الفيروسي مثل اإلصابة بنمط ( )D.(24) وأظيرت نتائج الد ارسة الحالية ان الوسيط الحسابي والمدى لفاعمية إنزيم الفوسفتيز القاعدي في مجموعة مرضى التياب الكبد الفيروسي نمط )( المزمن (65) و (164 (19 وحدة/ لتر عمى التوالي. أورده وىذه النتائج تتفق مع ما [25] (2001) Pratt and Kaplan الذي وجد إن فاعمية إنزيم الفوسفتيز القاعدي تبمس (1.5) ضعف الحدود الطبيعية لدى مرضى التياب الكبد الفيروسي نمط )( المزمن مقارنة باألشخاص األصحاء ظاىريا. في حين ال تتفق ىذه النتائج مع ما ذكره (1994) Robins [22] Cary and في إن فاعمية إنزيم الفوسفتيز القاعدي تشيد زيادة بحدود (3) أضعاف الحدود الطبيعية في الطور المزمن من التياب الكبد الفيروسي نمط (). قد يعزى سبب االختالف إلى اختالف التمف الذي يسببو الفيروس لمكتمة الكمية لمنسيج الوظيفي الذي يتضمن وظائف ايضية وتركيبية [26]. السيما إن إنزيم الفوسفتيز القاعدي ينتج بصورة رئيسة في الكبد [27]. جدول( 2 ) المدى والوسيط الحسابي لفاعمية إنزيم اسبارتيت امينو Chronic ت ارنسفيريز في مجاميع الد ارسة. Serum AST U\L Healthy controls Acute P (Kruskal - Wallis)< P (Mann Whitney) <0.001 (2) مقارنة لممدى والوسيط الحسابي لفاعمية 9 22 يبين جدول إنزيم اسبارتيت امينو ت ارنسفيريز (AST) في مجاميع الد ارسة الثالث, حيث كان الفرق معنويا" بداللة قيمة (P(Kruskal 14

4 تما ار عامر طه ( Wallis)< فضال"عن ذلك فان الناتج من مقارنة كل مجموعتين من مجاميع الد ارسة عمى انف ارد كان معنويا"بداللة قيم (0.001 < P( لكل مقارنة عند استخدام االختبار االحصائيWhitney.Mann - أظيرت نتائج الد ارسة الحالية ان الوسيط الحسابي والمدى لفاعمية إنزيم اسبارتيت امينو ت ارنسفيريز في مجموعة األشخاص األصحاء كان (8) و (4-18) وحدة/ لتر عمى التوالي. إن ىذه النتائج تتفق مع ما أورده Painter وجماعتو )1999( و (1999) Moss and Henderson ]27,28] الذين وجدوا إن المدى الطبيعي لفاعمية إنزيم اسبارتيت امينو ت ارنسفيريز لدى األشخاص األصحاء ىي (20-8) وحدة/ لتر. من جانب آخر فقد أظيرت النتائج الحالية إن الوسيط الحسابي والمدى لفاعمية إنزيم اسبارتيت امينو ت ارنسفيريز في مجموعة التياب الكبد الفيروسي نمط )( الحاد ىو (64) و (7 164 )وحدة/ لتر عمى التوالي. إن تمك النتائج تتفق مع بعض الد ارسات التي وجدت إن فاعمية إنزيم اسبارتيت امينو ت ارنسفيريز تصل إلى مستويات مرتفعة في الطور الحاد من التياب الكبد الفيروسي نمط )(, اذ يت اروح مداىا بين (20-10) ضعف وأكثر من (8) أضعاف الحدود الطبيعية عمى التوالي[.,29] 20 في حين أكد (2001) Dufour [30] إن فاعمية اإلنزيم تزداد ألكثر من (100) ضعف الحدود الطبيعية في الطور الحاد من التياب الكبد الفيروسي نمط )(. إن سبب ارتفاع فاعمية إنزيم اسبارتيت امينو ت ارنسفيريز في الطور الحاد ربما يعود إلى زيادة تحرير إنزيم اسبارتيت امينو ت ارنسفيريز من سايتوبالزم الخاليا الكبدية المتضررة وخاصة تمك التي تظير االنتفاخ swelling وبالتالي انتقال اإلنزيم إلى الدم [27]. وقد أشار (2003) Keeffe [31] إلى ارتفاع مستوى إنزيم اسبارتيت امينو ت ارنسفيريز في الدم إلى أكثر من (300) وحدة/ لتر في الطور الحاد من التياب الكبد الفيروسي نمط )(. وذلك بسبب التمف الذي يمحقو فيروس التياب الكبد نمط )( بالخاليا الكبدية نتيجة تناسخو فييا واستنفار الجياز المناعي وحصول االستجابة المناعي ]32],[33] وعميو فان ارتفاع فاعمية إنزيم اسبارتيت امينو ت ارنسفيريز يعد دليال ثانويا بعد إنزيم األنين امينو ت ارنسفيريز لتحديد شدة التمف الحاصل في خاليا الكبد [34]. وان لزيادة مستوى فاعمية اإلنزيمات المثيمة iso enzyme الموجودة في مناطق أخرى من الجسم ومنيا العضالت ربما يكون لو اثر في زيادة فاعمية إنزيم اسبارتيت امينو ت ارنسفيريز السيما إن آلم العضالت يعد واحدا من البوادر (Prodromal) األولى لممرض ]35,36]. أظيرت نتائج الد ارسة الحالية وجود ارتفاع نسبي في الوسيط الحسابي والمدى لفاعمية إنزيم اسبارتيت امينو ت ارنسفيريز لمجموعة التياب الكبد الفيروسي نمط )( المزمن مقارنة بالحاالت الحادة. إذ بمغت (12) و( 76 6 ) وحدة/ لتر عمى التوالي. إن تمك النتائج تتفق مع ما أورده Loab وجماعتو (1993) [37] المذين أكدوا إن فاعمية إنزيم اسبارتيت امينو ت ارنسفيريز تشيد ارتفاعا متوسطا (moderate) يت اروح بين (5 10) أضعاف الحدود الطبيعية في حالة التياب الكبد الفيروسي ىذه النسب نمط )( المزمن. وتعد متقاربة مع نسب كثيرة لبعض الباحثين ]38,39]. وقد يعود السبب إلى إن االستجابة االلتيابية تكون خفيفة في الطور المزمن من التياب الكبد الفيروسي نمط )(. فضال عن المستويات الدنيا لتناس الفيروس داخل الخاليا الكبدية وانخفاض شدة التمف الحاصل في ىذا الطور اقل مقارنة بالطور الحاد [24] وبالتالي فأن تحرير انزيم اسبارتيت امينو ت ارنسفيريز يكون اقل في الطور المزمن مقارنة بالطور الحاد. السيما إن إنزيم اسبارتيت امينو ت ارنسفيريز يوجد بنسبة (%30) في سايتوبالزم الخاليا الكبدية مقابل (%70) في مايتوكوندريا تمك الخاليا [40]. جدول (3) المدى والوسيط الحسابي لفاعمية إنزيم األنين امينو ت ارنسفيريز في مجاميع الد ارسة. 74

5 مجمة جامعة النهرين العدد) 3 ( 41 المجمد ص 1144 أيمول Serum ALT U\L Healthy control Acute P (Kruskal Wallis) < P (Mann Whitney) <0.001 (3) مقارنة لممدى والوسيط الحسابي لفعالية Chronic يبين جدول انزيم ALT في مجاميع الد ارسة الثالث, حيث كان الفرق بينيما معنويا بداللة قيمة( P(Kruskal Wallis)<0.001 ) فضال عن ذلك فأن الفرق الناتج من مقارنة كل مجموعتين من مجاميع الد ارسة عمى انف ارد كان معنويا بداللة قيم (0.001) >P لكل مقارنة عند استخدام االختبار االحصائي.Mann- Whitney أظيرت نتائج الد ارسة الحالية إن الوسيط الحسابي والمدى لفاعمية إنزيم األنين امينو ت ارنسفيريز في مجموعة األشخاص األصحاء ظاىريا كان (10) و )4 28) وحدة/ لتر عمى التوالي. وتتقارب ىذه النتائج مع ما أورده rounwald وجماعتو (2001) [40] الذين وجدوا إن المدى الطبيعي لفاعمية إنزيم األنين امينو ت ارنسفيريز في األشخاص األصحاء يت اروح من (35-0) وحدة/ لتر. وتتفق مع ما توصل اليو,Haslett وحماعتو (2002) [42] الذين وجدوا بأن المدى الطبيعي لفاعمية إنزيم األنين امينو ت ارنسفيريز في األشخاص األصحاء ظاىريا يت اروح بين ) 35 10( وحدة/ لتر. لقد أظيرت نتائج الد ارسة الحالية ارتفاع معنوي في الوسيط الحسابي والمدى لفاعمية إنزيم األنين امينو ت ارنسفيريز في مجموعة التياب الكبد الفيروسي نمط )( الحاد حيث كانت (124) و (13 399) وحدة/ لتر عمى التوالي. إن تمك النتائج تتفق مع ما أورده (2001)Pratt and Kaplan [25] من إن فاعمية إنزيم األنين امينو ت ارنسفيريز تزداد ألكثر من (300) وحدة/ لتر وتتفق أيضا مع ما ذكره Hays وجماعتو (2002) [23] من إن فاعمية إنزيم األنين امينو ت ارنسفيريز ترتفع ألكثر من ومن الجدير بالذكر ما أشار إليو عروض الباحثين (1999) Moss and Henderson و (1998) Thomas ]21,27[ إلى إن مستوى إنزيم األنين امينو ت ارنسفيريز يرتفع من (5 100)) ضعف الحدود الطبيعية لو في الطور الحاد من التياب الكبد الفيروسي نمط )( منذ ظيور البوادر األولى لممرض وحتى ظيور األع ارض. وقد يعزى السبب إلى زيادة تحرير إنزيم األنين امينو ت ارنسفيريز من سايتوبالزم الخاليا البرنكيمية لمكبد في ىذا الطور نتيجة االلتياب والنخر الذي ينتج عن مياجمة الخاليا الكبدية المصابة بالفيروس من قبل الخاليا المناعية عند حصول االستجابة المناعية الخمطية والخموية ]43,32,44[ وخاصة في المناطق حول البوابية ومركز الفصيص حيث تصبح ىذه الخاليا أكثر ارتشاحا لإلنزيم. لذلك يعد إنزيم األنين امينو ت ارنسفيريز اإلنزيم النوعي األول لتمف الكبد ]26,38[. أظيرت النتائج أيضا إن ىنالك ارتفاعا معنويا في الوسيط الحسابي والمدى لفاعمية إنزيم األنين امينو ت ارنسفيريز في مجموعة التياب الكبد الفيروسي نمط )( المزمن مقارنة باألشخاص األصحاء, حيث كان (34) و (9 116) وحدة/لتر عمى التوالي. إن ىذه النتائج تتقارب مع مااكده باحث اخر [5] (1996)Hollinger من إن ىنالك ارتفاعا في فاعمية إنزيم األنين امينو ت ارنسفيريز من الحدود الطبيعية لتصل إلى (200) وحدة/ لتر في الطور المزمن من التياب الكبد الفيروسي نمط )(. وتتفق النتائج الحالية أيضا مع ما أورده [40] Rej (1999) Tolman and المذان وجدا إن فاعمية إنزيم األنين امينو ت ارنسفيريز تزداد بصورة معتدلة بحدود الضعفين, حيث تت اروح قيم اإلنزيم من )100- اقل من 300 ( وحدة/ لتر في الطور المزمن من التياب الكبد الفيروسي نمط )(. ويع از السبب إلى إن شدة التمف الذي يصيب الكبد في الطور المزمن اقل مقارنة بالطور الحاد أو ربما يعود حصول الطفر ات في منطقة قبل المب إلى (Pre- mutants) ]45[ core وبالتالي فأن تحرير إنزيم األنين امينو ت ارنسفيريز من الخاليا الكبدية المتضررة في ىذا الطور اقل مقارنة بالطور الحاد ] 23], [46]. جدول (4) (400) وحدة/ لتر. 61

6 تما ار عامر طه المدى والوسيط الحسابي لتركيز البروتين الكمي في المصل Chronic في مجاميع الد ارسة. Total serum protein g\100 ml Healthy control s Acute P (Kruskal Wallis)< P (Mann Whitney) <0.001 مقارنة لممدى والوسيط الحسابي لتركيز يبين (4) البروتين الكمي في المصل في مجاميع الد ارسة الثالث, حيث كان الفرق بينيما معنويا بداللة قيمة (Kruskal.Wallis)(P<0.001) فضال عن ذلك فأن الفرق الناتج من مقارنة كل مجموعتين من مجاميع الد ارسة عمى انف ارد كان معنويا" بداللة قيم (0.001>P) لكل مقارنة عند استخدام االختبار االحصائي Mann- Whitney أظيرت نتائج ىذه الد ارسة ان الوسيط الحسابي والمدى لتركيز البروتين الكمي في مصول مجموعة األشخاص األصحاء كان (5.8) و ( ) غ ارم/ 100 مممتر عمى التوالي. إن ىذه النتائج تتقارب مع ما وجده Painter وجماعتو (1999)[28] من إن المدى الطبيعي لتركيز البروتين الكمي عند األشخاص األصحاء ظاىريا ىو ) ( غ ارم/ 100 مممتر. من جانب آخر أظيرت نتائج الد ارسة وجود ارتفاع في تركيز البروتين الكمي في مصول مجموعة التياب الكبد الفيروسي نمط )( الحاد مقارنة مع مجموعة األصحاء حيث كان الوسيط الحسابي والمدى لتركيز البروتين الكمي ىو (9) و( ) غ ارم/ 100 مممتر عمى التوالي. إن النتائج الحالية تتفق مع كثير من الد ارسات التي تؤكد زيادة تركيز البروتين الكمي في المصل في أثناء اإلصابة بالتياب الكبد الفيروسي نمط )( الحاد [47]. إن السبب في زيادة البروتين الكمي ربما تعود إلى زيادة في إنتاج عدد من البروتينات المكونة لمبروتين الكمي, أبرزىا كاما كموبيولينglobulin γ - وبروتين األلبومين.(Albumin) حيث يشيد الطور الحاد من التياب الكبد الفيروسي نمط )( ارتفاعا"ممحوظا" في إنتاج الكموبيولينات المناعية (Immunoglobulins) وخاصة صنف IgM [20]. أما بروتين األلبومين فيشيد زيادة ممحوظة في مستواه [40]. ذلك الن الكبد يمتمك سعة وظيفية احتياطية مميزة لبناء بروتين األلبومين تقدر بحوالي (3) أضعاف. فضال عن طول فترة بقائو في الدم حيث يبمس نصف العمر لبروتين األلبومين في الدم [20] يوما. وىذا بدوره ربما يزيد من تركيز البروتين الكمي [30]. كما قد يكون الرتفاع مستوى بروتينات الطور الحاد ومنيا بروتين )C( المنشط دو ار في ارتفاع تركيز البروتين الكمي والسيما إن بروتين )C( المنشط -C protein(crp) reactive ينتج في الكبد ويرتفع استجابة لحاالت االلتياب واإلصابة باالخماج وحصول تمف األنسجة ]49,48[. حيث يعتقد إن أكثر من )20 %( من السعة البنائية لبروتينات الكبد توجو لبناء بروتين ) C (المنشط عندما تصل استجابة الطور الحاد ذروتيا [50]. أما في مجموعة التياب الكبد الفيروسي نمط )( المزمن فقد أظيرت نتائج الد ارسة انخفاضا في الوسيط الحسابي لتركيز البروتين الكمي في المصل ليذا الطور بالمقارنة مع تركيزه في الطور الحاد كما ىو واضح في الجدول )4(. وقد يعود السبب إلى انخفاض في ت اركيز بعض البروتينات المكونة لمبروتين الكمي. حيث ينخفض تركيز بروتين األلبومين في الدم عن طريق اخت ازل تصنيعو من قبل الخاليا الكبدية المنخورة أو عن طريق التغي ارت التي تط أر عمى مدى توزيع ىذا البروتين [23] في حين قد يرتفع مستوى كاما كموبيولين وباألخص صنف IgG مع تقدم المرض المزمن وان كان الحال كذلك غير إن مستوى البروتين الكمي كمحصمة نيائية سينخفض [31]. وان تركيز بروتين )C( المنشط ربما ينخفض نتيجة ليبوط معدل تناس الفيروس وبالتالي انخفاض شدة التمف الحاصل في الطور المزمن مقارنة بالطور الحاد وبالتالي دوره في انخفاض تركيز البروتين الكمي [51]. جدول (5) المدى و الوسيط الحسابي لتركيز البميروبين الكمي في المصل في مجاميع الد ارسة. Total serum Healthy Acute Chronic 15

7 مجمة جامعة النهرين المجمد 41 العدد) 3 ( أيمول 1144 ص bilirubin mg\ 100 ml controls P (Kruskal Wallis)< P(Mann Whitney) <0.001 (5) مقارنة لممدى والوسيط الحسابي لتركيز يبين جدول البميروبين الكمي في المصل في مجاميع الد ارسة الثالث, حيث كان الفرق معنويا" بداللة قيمة.(Kruskal-Wallis)(P<0.001) فضال"عن ذلك فأن الفرق الناتج من مقارنة كل مجموعتين من مجاميع الد ارسة عمى انف ارد كان معنويا" بداللة قيم (0.001>P) لكل مقارنة عند استخدام االختبار االحصائي.Mann- Whitney حيث أظيرت نتائج ىذه الد ارسة إن الوسيط الحسابي والمدى لتركيز البميروبين الكمي في مصول مجموعة األشخاص األصحاء ىو (0.6) و ( ) ممغ ارم/ 100 مممتر عمى التوالي. وتتقارب نتائجنا مع ما أورده Painter وجماعتو (1999) [28] الذي وجد إن المدى الطبيعي لتركيز البميروبين الكمي لدى األشخاص األصحاء ظاىريا ىو( ) ممغ ارم/ 100 مممتر. وربما يعود سبب االرتفاع النسبي إلى حجم العينة وجنس األشخاص المشمولين بالعينة والى نوع طريقة العمل المستخدمة. بينت نتائج الد ارسة أيضا" إن الوسيط الحسابي والمدى لتركيز البميروبين الكمي في مصول مجموعة التياب الكبد الفيروسي نمط )( الحاد ىو (5.3) و ( ) ممغ ارم/ 100 مممتر عمى التوالي. ىذه النتائج تتفق مع ما ذكره Thomas و( 1998 ) (1984),Zilva and Pannell ]21,26[ الذين أكدوا إن تركيز البميروبين الكمي يزداد في الطور الحاد من التياب الكبد الفيروسي نمط )( ليصل إلى (20) ممغ ارم/ 100 مممتر. ومن الجدير بالذكر ما أشار إليو Ganem وجماعتو [51] (2001) من إن تركيز البميروبين الكمي يزداد ألكثر من ( 17.5 )/ممغ ارم/ 100 مممتر في حالة التياب الكبد الفيروسي نمط )( الحاد. وقد يع از ارتفاع البميروبين الكمي في الدم في حالة اإلصابة الحادة بالتياب الكبد الفيروسي نمط )( بشكل أساسي إلى زيادة تركيز البميروبين المباشر, حيث وجد إن زيادة تركيز البميروبين المباشر تؤدي إلى ارتفاع تركيز البميروبين الكمي بنسبة تصل إلى أكثر من )%50([21]. وذلك بسبب زيادة النخر الذي يصيب الخاليا الكبدية في ىذا الطور, فضال عن ارتفاع تركيز البميروبين المباشر في الدم بسبب االنسداد الصف اروي لممسمك الطبيعي البميروبين المباشر في الكبد مما يؤدي إلى عدم تحرره إلى الشجرة الصف اروية tree) (iliary وبالتالي زيادة تركيزه في الدم [37], السيما إن عممية انتقال البميروبين المباشر من الخاليا الكبدية إلى الشعي ارت الصف اروية capillaries( )iliary ىي عممية بطيئة جدا ومعتمدة عمى الطاقة transport( )ATP-Dependent في األحوال الطبيعية. وبالتالي فان زيادة تركيز البميروبين المباشر تؤثر في تركيز البميروبين الكمي في الدم[ 52 ]. ويعود سبب ارتفاع البميروبين الكمي أيضا في الطور الحاد من التياب الكبد الفيروسي نمط )( إلى زيادة ت اركيز البميروبين غير المباشر بسبب التمف البنائي لبرنكيما الكبد وتعطيل امتصاص البميروبين غير المباشر من قبل الخاليا الكبدية المتضررة بفعل تثبيط آليات النقل وبالتالي عودتو إلى مجرى الدم [53]. فضال عن ذلك فان الخاليا الكبدية المصابة تكون غير قادرة عمى ربط البميروبين المباشر مع حامض )glucuronic( لتكوين )Monoglucuronide( و Uridyl ( بفعل اخت ازل فاعمية إنزيم )Diglucuronid( )UDPG( )diphosphate glucuronidase مما يؤدي إلى ارتفاع تركيز البميروبين غير المباشر وعودتو مرة أخرى إلى مجرى الدم مما لو اثر في زيادة تركيز البميروبين الكمي في الدم وحصول اليرقان الذي يعد من اإلع ارض السريرية الميمة اللتياب الكبد الفيروسي نمط )( [23]. أظيرت نتائج الد ارسة إن ىناك انخفاضا يط أر عمى الوسيط الحسابي والمدى لتركيز البميروبين الكمي في مصول مجموعة التياب الكبد الفيروسي نمط )( المزمن بالمقارنة مع الحاالت الحادة كما ىو واضح في الجدول (5). وتتقارب نتائج ىذه الد ارسة مع ما اكده Keeffe,[31](2003) من إن قيم البميروبين الكمي تكون طبيعية في الطور غير الفعال (inactive) من التياب الكبد الفيروسي نمط )( المزمن 61

8 تما ار عامر طه لترتفع ألكثر من (3) ممغ ارم/ 100 مممتر في الطور الفعال (active) من المرض. وربما يعود السبب إلى إن شدة التمف الحاصل لمخاليا الكبدية في الطور المزمن من التياب الكبد الفيروسي نمط )( تكون اقل مقارنة بالطور الحاد. وعمى الرغم من االخت ازل الذي يحدث في الكتمة الكمية لمنسيج الوظيفي لمكبد إال إن السعة االف ارغية االحتياطية capacity) (reserve excretory الكبيرة لمكبد قد مكنت الخاليا المتبقية من التخمص من معظم البميروبين المتجمع فييا عمما إن اليبوط السريع لتركيز البميروبين المباشر ربما يعود إلى قمة نصف العمر الذي يبمس بضعة ساعات فضال عن إمكانية الخاليا الكبدية عمى ربط البميروبين مع حامض )glucuronic( تقدر بحدود (20) ضعف عن تجمع البميروبين الفسمجي في االحوال الطبيعية وبالتالي انخفاض مستواه في الدم لذا يضمحل اليرقان في الطور المزمن او يكون خفيف ]21,26[. جدول (6) المدى والوسيط الحسابي لتركيز البميروبين المباشر في Chronic المصل في مجاميع الد ارسة. Direct serum bilirubin mg\100ml Healthy controls Acute P (Kruskal Wallis) < P (Mann Whitney)< (6) مقارنة لممدى والوسيط الحسابي لتركيز يبين جدول البميروبين المباشر في المصل في مجاميع الد ارسة الثالث, حيث كان الفرق بينيما معنويا"بداللة قيم P) (0.001 <.(Kruskal Wallis فضال عن ذلك فان الفرق الناتج من مقارنة كل مجموعتين من مجاميع الد ارسة عمى انف ارد كان معنويا"بداللة قيم (P.Mann- Whitney < 0.001) أظيرت نتائج الد ارسة إن الوسيط الحسابي والمدى لتركيز البميروبين المباشر في مصول مجموعة األشخاص األصحاء ظاىريا ىو (0.4) و ( ) ممغ ارم/ 100 مممتر عمى التوالي. وتتقارب نتائج الد ارسة مع ما وجداه (1991),Loab and Hamilton [21] من إن القيم الطبيعية لتركيز البميروبين المباشر في المصل لدى األشخاص األصحاء ظاىريا كان اقل من (0.5) ممغ ارم/ 100 مممتر. وتختمف نتائج الد ارسة مع ما ذكره,Tolman and Rej (1999) [40] المذان وجدا إن المدى الطبيعي لتركيز البميروبين المباشر ىي )0 0.2( ممغ ارم/ 100 مممتر. ربما يكون سبب ىذه الزيادة النسبية )الطفيفة( يعود إلى طبيعة األشخاص ضمن عينة الد ارسة والى العوامل البيئية factors) (Environmental أو إلى اختالفات األف ارد variations).(individual في حين بينت نتائج الد ارسة ارتفاعا معنويا في الوسيط الحسابي والمدى لتركيز البميروبين المباشر في مصول مجموعة التياب الكبد الفيروسي نمط )( الحاد وبالمقابل فأن انخفاضا يط أر عمى الوسيط الحسابي والمدى لتركيز البميروبين المباشر في مصول مجموعة التياب الكبد الفيروسي نمط )( المزمن. References [1] T. Sallam; L. Cuevas and C.Tong. "Increase in susceptibility of young adults to infection in the Republic of Yemen". Trans. Roy. Soc.Trop. Med. Hyg. 97, (2003), [2] J.F. Peutherer." Hepadnaviruses." In: D. Greenwood; R. Slack, and J. Peutherer, "Medical Microbiology" 5th. Ed. Churchill Livingstone. (1997), PP [3] J.L Dienstage, and K. Isselbacher, "Acute viral " In: E. raunwald, A. Fauci, D. Kasper, S. Hauser, D. Longo, and J. Jameson "Harrison s Principles of Internal Medicine" 15 th. Ed. McGraw-Hill. (2001), Pp: [4] M.A. Kane "Global status of immunization" Lancet, 348, (1996), pp: 696. [5] F.. Hollinger, "Hepatitis virus", In:.N. Fields; D.M. Knipe, and P.M. Howley, "Fields Virology" Vol.2. 3 rd. Ed. Lippencott-Raven. Publishers (1996), PP [6] L David,.and M D. Heymann, "Control of communicable disease manual".18th Ed. Washington DC. (2004), PP:

9 مجمة جامعة النهرين [7] A. Meheus, "Risk of he patitis in adolescence and young adulthood", Vaccine, 13 (1) (1995), pp, S 31 S 34. [8] R. Heijtink, W.; Paulij, M. vanroosmalen, J. Hellinger, H. Neisters, et al. "Characterization of the early phase of chronicity in acute infection." J.Med. Virol, 57(1999), pp: [9] E Vardas, M.Mathai, D. laauw etal.."preimmunization epidemiology of virus infection in South African children" J. of Medical Virology. 58,(1999), [10] J. Juszczyk. "Clinical course and consequences of infection." Vaccine, 18, (0) PP: s 23 s25. [11] H.-L. Yang, S-N Lu, Y.-F Liaw, S.- L.You, C.-A. Sun, et al "Hepatitis e antigen and the risk of hepatocellular carcinoma". N.E.J. Med. 347 C.-A..(2002), [12] A. Hassan, "Outbreak of virus infection in rural community in Diyala" Journal of Diyala, 18(2004) pp [13] A. Voller; A. artlett and D.E. idwell. "Enzyme immunoassay with special reference to EISA Techniques. "J.Chin. Pathol. 31, 1978, pp [14]K.H. Chau, M.P., Hargie.R.H. Mushahwar and L.R. Overby. "Serodiagnosis of recent infectionby IgM anti- Hc".Hepatology, 3, (1985), pp [15].M.Doumas and T.W.Wu. "The measurement of bilirubin fraction in serum", CRC.Crit.R ev.clin.lab.sci., 28 (1991), pp [16] N.W.Tietz; D. Rinker and L.M. Shaw, "IFCC method for alkaline phosphatase", J.Clin.Chem.Clin. iochem., 21, (1983), pp [17] J.Witt and CH. Tredelenburg, "Join study for the evaluation of reference values for clinical chemistry parameters in childhood", J.Clin. Chem. iochem., 20,(1982), pp [18] R.D. Johnson; M.L. O 'Conner and R.M. Kerr, "Extreme serum deviation of aspartate aminotransferase.", Am.J. Gastroentrology, 90, (1995), pp [19].T. Doumas; D.D. ayse; etat. "Acandidate reference method for المجمد العدد) 3 ( أيمول ص determination of total protein in serum.i. II. Test fpr transferability", Clin. Chem., 27, (1981), pp [20] S. Loab, and H. Hamilton, "Clinical Laboratory tests: values and implications." Springhouse corporation. Pennsylvania USA, (1991).pp.100. [21] L. Thomas, "Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical laboratory results "1 st. Ed. TH-ooks. (1998), pp.192. [22] M.C. Cary, and S. Robins, "ilirubin production and secretion" In: J. Stein, J. Hutton, R. O'Ronk, Samuels, M. S. Triet, et al." Internal Medicine" 4 th.ed. Mosby- Year ook, Inc. (1994). [23] P. Hays, K. Simpson, and O. Garden, "Liver and biliary tract disease." In: Haslett. C., E. Chilvers, N. oon, N. Colledge, H. Hunter, "Davidson s Principle and Practice of Medicine" 19 th. Ed. Churchil Livingstone, (2002), PP [24] T.J. Harrison, G. Dusheiko, and A. Zuckerman, "Hepatitis viruses" In: A. Zuckerman, J. anatvala, J. Pattison," Principles and practice of clinical virology" 4 th.ed. John Wiley & Sons, LTD. (2000), PP [25] D. S. Pratt, and M.M. Kaplan, "Evaluation of liver function" In: G. rounwald, A.S. Fanci, P.L. Kasper, S. Hauser, D. Longo, and J.L. Jameson, 15 th Ed. Mc-GawHill, Medical publishing division. (2001) Pp: [26] J.F. Zilva, and P. Pannall, "Clinical chemistry in diagnosis and treatment" 4 th. Ed. Lloyd-Luke. (1984). PP. [27] D. Moss, and A. Henderson, "Clinical enzymology" In: C. urtis, and E. Ashwood, "Tiezts Textbook of Clinical chemistry" Vol. 2. 3rd.Ed. W.. Saunders company. (1999), PP: [28] P. Painter, J. Cope, J. Smith, "Reference information for clinical laboratory." In: C urtis, and E. Ashwood, "Tiezts text book of clinical chemistry" Vol. 3. 3rd Ed. W.. Saunders company., (1999), P: [29] H. Kawai, and S. Feinstone Acute viral. In: Mandell, G.; ennett, J. and Dolin, R. "Principles and Practice of infectious disease" Vol.1. 5th. Ed. 61

10 تما ار عامر طه [41] E. raunwald, A. Fanci, D. Kaspar, S. Hanser, D. Longo, et al."harrison s principles of internal medicine" 15th Ed. Mc Graw-Hill, Medical publishing division, (2001). [42] C. Haslett, E. Chilvers, N. oon, etal." Davidson's Principles and Practice of medicine "19TH Ed. Churchill Livingstone, (2002). [43] Y. Wen, S. Duan, C. Howard, et al "The affinity of anti-hc antibodies in acute and chronic infection", Clin. Exp. Immunol. 79, (1990), pp, [44] J. Wild, M. Grusby, R. Schirmbeck, and J. Reimann, "Priming MHC-I restricted cytotoxic T lymphocyte responses to exogenous surface antigen is CD4 T cell dependent", J.Immunol. 163, (1999), pp [45] A. Penna, M. Artini, A. Cavall, M. Levrero, A. ertoletti, et al."long-lasting memmory T cell responses following selflimited acute ", J.Clin.Invest. 98, (1996), pp [46] V.J. Desmet, M. Gerber, J. Hoofnagle, et al."classification of chronic. Diagnosis, grading and staging", Hepatology. 19, (1994), pp [47] J. Whichner, R. Ritchie, M. Johnson, et al "New international reference preparation for plasma proteins in human serum", Clin.Chem. 40, (1994), pp [48] E. Macy, T. Hayes, and R. Tracy, "Variability in the measurement of C- reactive protein in healthy subjects: implication for reference intervals and epidemiological application", (1997), Clin. Chem. 43: [49] W.L. Roberts, L. Moulton, T. Law, G. Farrow, M. Cooper, and et al."evaluation of nine automated high sensitivity C-reactive protein methods: Implications for clinical and epidemiological applications (Part 2)", Clin. Chem. 47, (3), (2001), pp [50] J.Whicher, "C-reactive protein". In:L. Thomas, "clinical labrotory diagnostic:use and assessment of clinical labrotory result.", 1 st Ed., Th. ooks.verlagsgesells chaft mbh\ Frankfurt \Main, Germany, 1998, pp [51] D. Ganem, and R. Schneider, "Hepadnaviridae and their replication" In: Churchill-Livingstone, USA, (2000), PP: [30] D.R. Dufour, "Evaluation of liver function and Injury" In: J.. Henry, "clinical Diagnosis and management by laboratory method" 20th Ed. W.. Saunders company, (2001), Pp [31] E.. Keeffe, "Acute/chronic viral " In: D. Dale, and D Federman, "Web.MD. Scientific American Medicine" Vol. 1. Web. MD. INC. USA., (2003), PP [32] M. Koziel, "Immunology of viral.", Am. J. Med. 100, (1996), [33]. Rehermann, D. Lau, J. Hoofnagle and F. Chisari, "Cytotoxic T lymphocyte responsiveness after resolution of chronic virus infection.", J. Clin. Invest. 97. (7), (1996), pp [34] P. Rosenthal, and M. Haight, "Aminotransferase as a prognostic index in infants with liver disease", Clin.Chem. 36, (1990), [35] G. Willems, F. vd Veen, et al." Enzymatic assessment of myocardial necrosis after cardiac surgery Differentiation from skeletal muscle damage, hemolysis, and liver injury", Am.Heart J. 109, (1985), pp [36] L. Mimms, J. Moseley, F. Hollinger, R. Aach, C. Stevens, et al "Effect of concurrent acute infection with C virus on acute virus infection.", r.med. J. 307, (1993), pp [37] S. Loab, M. Cahill, J. Hubbard, J.P. DaCunha, J. Lewis, etal "Illustrated guide to diagnostic tests "Springhouse corporation, Pennsylvenia.USA., (1993),.Pp: [38] J. O Grady, G. Alexander, K. Hayllar, and R. Williams, "Early indicators of prognosis in fulfulminernt hepatic failure.", Gastroenterology, 97, (1989), pp [39] A. Shaked, F. Nunes, K. Olthoff, and M. Lucey, "Assessment of liver function: Pre and Peritransplant evaluation.", Clin. Chem. 43, (1997), pp [40] K. Tolman, and R. Rej, Liver function. In: C. urtis, and E. Ashwood, "Tiets Textbook of Clinical Chemistry" Vol.2. 3 rd. Ed. Saunders company, (1999), PP

11 مجمة جامعة النهرين المجمد العدد) 3 ( أيمول ص groups was also statically significant P(Mann- Whitney) < The evaluation of liver function test could be benefit in differentiation between acute and chronic infection in absence of clinical symptoms. Keyword: Liver function test, Acute, Chronic. D. Knipe, P. Howley, R. Chanock, T. Monath,. Roizman, and S. Straus, "Field s Virology" 4 th.ed. Philiadeliphia: Lippincott- Raven., (2001), PP [52] E. Rubin, and J.Farber, "Pathology" 3rd Ed.Lippincott Williams & Wilkins, (1998), Pp: [53] D.K. Podolsky "Dements of hepatic metabolism" In: A.S. Fauci, E. raunwald, K. Isselbacher, J. Wilson, J. Martin, etal, "Harrison s Principles of Internal Medicine" 14 th Ed.McGraw Hill, Health professions division, (1998). Abstract This study was conducted from 1st. October 2003 to 30 August 2004, in the Public Health Laboratory and Learning aquba Hospital, to evaluate the liver function test among patient with acute and chronic virus (HV) infection in relation to healthy subject. Three groups were included; 105 patients with laboratory confirmed acute HV infection, 37(35.2%) were females with mean age (27.2 ±17.6) years, and 68 (64.8%) were males with mean age (26.2 ±15.4) years. 105 patients with laboratory confirmed chronic HV infection, 36(34.3%) were females with mean age (35.2 ± 12.2) years, and 69(65.7%) were males with mean age (32.4 ± 11.8) years. Additionally, 117 apparently healthy individuals were enrolled as a control group, of those 57(48.7%) were females with mean age (23.2± 5.9) years, and 60(51.3%) were males with mean age (28.7± 5.9) years. Patients with laboratory confirmed acute HV infection, beside the clinical and biochemical evidence, they were HsAg and anti-hcigm antibody positive. While patients with chronic HV infection were HsAg positive. Liver function test were assessed by enzymatic biochemical procedures. The results also revealed that the difference in the median of liver function tests; namely serum total bilirubin, direct bilirubin, serum Alanine aminotransferase (ALT), serum Aspartate aminotransferase (AST), serum total protein and serum alkaline phosphatase were significantly different among the three study groups P (Kruskal-Wallis) Additionally, paired comparison of the median liver function test between each two 64