01. Fototerapija Glukokortikoidi Stranski učinki salicilne kisline Stranski učinki retinoidov Impetigo contagiosa...

Transcript

1 Avtorji: Nuša Avguštin Janez Breznik Ana Dobravec Tina Ferlinc Andrej Florjan Nika Furar Kristina Janežič Nadja Jarc Samo Kocuvan Metka Končnik Ana Korenjak Jernej Kukovič Luka Kuštrin Nataša Maguša Teja Oblak Mihaela Slemnik Uredil: Jernej Kukovič Celje,

2 01. Fototerapija Glukokortikoidi Stranski učinki salicilne kisline Stranski učinki retinoidov Impetigo contagiosa Tuberculosis cutis Tuberculosis indurativa Sifilis (lues) Lymska borelioza Furunkel Karbunkel Folikulitis Mikrosporija Dermatomikoze Soor candisosis Pityriasis versicolor Idi Herpes simplex, zoster Aids Vrste bradavic (tipi in terapija) Condylomata acuminata Parazitne bolezni Scabies Ušivost Atopični dermatitis Prurigo Preobčutljivostne reakcije po I. tipu Alergične reakcije Urtika Fizikalno povzročena urtikarija Kontaktni dermatitis /33. Alergijski kontaktni dermatitis oz. ekcem Andioedem ali Quinckejev edem Trombocitopenična purpura Celično posredovana imunost Prurigo chronica Eksudativni multiformni eritem Erythema nodosum Eczema nummulare Sopojavi na koži zaradi zdravil Bulozne dermatoze Pemphigus vulgaris Bulozni pemfigoid Sistemski lupus eritematosus (SLE) Diskoidni lupus eritematosus Fotoalergijski dermatitis Fototoksični dermatitis Luskavica (psoriaza) Lichen ruber planus Parapsoriasis Pityriasis rosea Rozacea Akne komedonica Terapija aken in stranski učinki Perioralni dermatitis Dermatitis dysseborrhoica Acne vulgares Strophulus infantum Porfirija Ihtioze Hereditarne palmoplantarne keratodermije Dyskeratosis follicularis (Mb. Darier) Dedne bulozne epidermolize (EBH) Verucae seboroicae seniles (seboroična keratoza) Adenoma seboroicum Naevusi /60

3 71. Spinocelularni karcinom Bazaliom Spinaliom = carcinoma spinocellulare Metastatski karcinomi kože Prekanceroze Cornu cutaneum (kožni rožiček) Morbus Bowen Levkoplakije Erythroplasia Queyrat Keratosis actinica Maligni melanom kože (MM) Mastocitoze Albinizem Vitiligo Cheilitis solaris Afte Ulcus cruris Varice Tromboflebitis Vaskulitisi Arterijski ulkus Posttrombotični sindrom Kožna/e levkemija/e Granuloma fungoides, mycosis fungoides Alopecia Dermatitis Dermatitis ekcematosus BCK Eczema vulgare Pruridermitis chronica constiuitone /60

4 1. Fototerapija. Fototerapija je obsevanje kože z UV žarki ( nm). Metoda zdravljenja z UV sevanjem se imenuje selektivna ultravijolična fototerapija (SUP). Obsevamo po protokolu, ki ga določimo za vsakega bolnika posebej. Ponavadi je to 4 5-krat na teden, postopno povečujemo odmerek sevanja. Pred začetkom zdravljenja določimo minimalno eritemsko dozo (MED). Ta je odvisna od sposobnosti pigmentacije, ki jo ima koža. Zdravimo, dokler ne ozdravi, oziroma do remisije. Indikacije: Luskavica (psoriaza) o najpogostejša indikacija, ni pa edina; o boljši učinek, če fototerapijo kombiniramo z lokalnimi antipsoriatiki (katrani, cignolin, kalcipotriol). Relativne: o parapsoriaza v plakih, o atopijski dermatitis, o pitiriazis lihenoides, o prurigo. 2. Glukokortikoidi. V dermatologiji uporabljamo predvsem protivnetno in imunosupresivno delovanje glukokortikoidov. Indikacije v dermatologiji: preobčutljivostne reakcije: o anafilaktični šok, angioedem, huda akutna urtikarija, kronične idiopatske urtikarije; avoimnunske bulozne dermatoze; druge avtoimunske bolezni: o sistemski lupus eritematosus (SLE), dermatomiozitis, druga sistemska obolenja veziva, vaskulitisi; redkeje: vnetne dermatoze (EEM, LRP) psoriaza, sarkoidoza. Glukokortikoide dajemo per os, če se le da. Odmerki so veliki pri hudih alergijskih pojavih, če dajemo dolgo, morajo biti odmerki manjši. Neželeni učinki: diabetogenost (mobilizacija glikogena in glukoneogeneze), katabolizem beljakovin; zmanjšana odpornost, atrofija adrenalke, zadrževanje natrija in zato zvišan tlak in otekline, osteoporoza, glavkom, katarakta, hiperacidnost, nespečnost, depresija in evforija; na koži: slabo celjenje ran, okužbe, steriodne akne, purpura, strije, atrofije; kontraindikacije: o razjede v prebavnem traktu, glavkom, huda osteoporoza, duševne motnje, prvo trimesečje nosečnosti; o izjemo lahko naredimo v stanjih, ki ogrožajo življenje; interakcije z drugimi zdravili: o večajo moč srčnih glikozidov in manjšajo učinek antikoagulantov in antidiabetikov. 3. Stranski učinki salicilne kisline. Salicilno kislino uporabljamo v lokalnih pripravkih. Pojavijo se lahko: alergične reakcije, hudo vnetje kože, rdeča in razdražena koža, suha koža. Pri sistemski uporabi se lahko pojavijo naslednji zapleti: GIT težave: poškodba mukoze in krvavitve; Ledvice: reverzibilna ledvična insuficienca, dolgotrajna uporaba lahko povzroči kronični nefritis in papilarno nekrozo; Reyev sindrom; 4/60

5 4. Stranski učinki retinoidov. Najpogostejše težave so suha koža, ki se lušči, je razpokana in srbi, suha in vneta sluznica ust in očesne veznice. Pojavijo se tudi krvavitve iz nosu, tanki in krhki nohti, paronihije, izpadanje las. Pri teh učinkih bolniku le damo nasvet za pravilno nego, zdravila pa ne ukinemo. Pri mladih se lahko pojavijo eksostoze in kalcifikacije kit, kar povzroča bolečine in krče. Uporaba retinoidov povzroči zvišan tlak CSF in edem možganov, kar bolnik občuti kot hude glavobole, razdražljivost in motnje vida. Zdravilo takoj ukinemo in skušamo zmanjšati tlak. Jetrni testi so lahko patološki. Če ne pomaga opustitev alkohola in dieta, zdravilo ukinemo. Pogosto je motena presnova maščob. Hipolipemiki ne pomagajo, zato (če dieta ne pomaga) ukinemo zdravilo. Zelo resen stranski učinek je teratogenost, zato retinoidov ženskam v rodni dobi ne predpisujemo. Kadar pa je to potrebno, mora ženska vsaj en mesec prej in še vsaj en mesec (izotretinoin) ali dve leti (acitretin ali etretinat) po jemanju zdravila jemati zanesljivo kontracepcijo. 5. Impetigo contagiosa. Infekcija s Streptococcus pyogenes in/ali Staphylococcus aureus, ki se pojavi na mestih drobnih poškodb izpostavljene kože. Hitro se prenaša s kontaktom po telesu (s praskanjem) in na druge ljudi. Začetna sprememba je droben (bucikina glavica) mehurček z bistro vsebino in tankim pokrovom, koža okoli je rahlo pordela. V nekaj urah naraste na velikost leče. Tu nastane erozija in rumenkasto rjava prozorna krasta. Pri stafilokokni okužbi mehurčki v nekaj urah pomotnijo zaradi levkocitov, na dnu se nabere usedlina gnoja (hypopion), mehur poči in nastane erozija in krasta zelenkasto rjave barve, ki ni prozorna. V razviti klinični sliki so večja žarišča, v sredini pa regresija anularna oblika. Pojavlja se na obrazu, vratu, rokah, podlakteh, lasišču. Bolnika srbi in peče. Večkrat zbolijo otroci, zlasti poleti, v nekaj dneh zajame vso površino kože. Ko se pozdravi, ostanejo hiperpigmentirane lise, brazgotin pa ni. Včasih so povečane in boleče regionalne bezgavke, redko glomerulonefritis. Povečani so titri streptokokne DNAze B. Diferencialna diagnoza: Herpes simplex. Zdravimo lokalno. Kraste odstranimo, mehurje odpremo in obložimo z obkladki, omočenimi s fiziološko raztopino. Damo lokalni antibiotik (antibiogram). Impetigo 5/60

6 Bulla rodens in bulla repens sta obliki impetiga na dlaneh in podplatih, kjer je zadebeljena rožena plast kože. Zdravimo kot navaden impetigo. 6. Tuberculosis cutis. Je redka bolezen, povzročitelj je M. Tuberculosis, humani in bovini tip. Okužba je lahko od zunaj (heteroinfekcija) ali pa per continuitatem, po mezgovnicah ali po krvi iz žarišč v telesu. Spremembe, ki nastanejo na koži, so odvisne predvsem od imunskega stanja organizma. Za diagnozo je nujen dokaz povzročitelja (kultura, PCR). Histopatološko najdemo tuberkulozni granulom. Delamo tudi tuberkulinski test, da ugotovimo imunološko sposobnost bolnika. Anergične oblike tuberkuloze so redke. Pojavijo se pri ljudeh, ki še niso prišli v stik z bacilom tuberkuloze ali imajo zelo slabo imunost. Tuberkulinski test je negativen, prognoza je slaba. Tuberculosis cutis primaria: o prenaša se neposredno z bolnika ali prek sputuma, lahko na sluznicah zaradi uživanja mleka okuženih krav; o po 3-4 tednih se na mestu vdora pojavi meha modrikasta papula, nastane razjeda z izpodjedenimi robovi, ki na dotik zakrvavijo. Ostane brazgotina. Pojavi se tudi regionalni limfadenitis; o diferencialna diagnoza: primarni sifilitični afekt, tularemija, kronična piodermija. Tuberculosis miliaris ulcerosa mucosae et cutis: o sekundarna oblika po dolgotrajni tbc notranjih organov; o boleče ulceracije ob naravnih odprtinah. Tuberculosis miliaris cutis disseminata: o neznačilen generaliziran hemoragični makulopapulozni izpuščaj. Alergijsko-hiperergične oblike kožne tuberkuloze so pogostejše. Pojavijo se pri ljudeh, ki so že preboleli primarno tbc infekcijo. Endogeni vnos, pozitiven tbc test, kroničen potek, dobra prognoza. Tuberculosis cutis luposa = Lupus vulgaris: o eksogeni vnos; o rdeče rjava lisa se spremeni lupom (papula s premerom nekaj mm). Raste več mesecev, tendenca k razpadanju. Vitropresija: rumenorjav madež; o klinično je več oblik: makulozna, dvignjene oblike, verukoidne oblike. Lahko se pojavi tudi ulceracija. Oblika, ki bolniku spremeni izgled, je tbc luposa mutilans ponavadi na hrustancu nosu in uhljev.; o bolečina se pojavi šele ob razpadu tkiva. Po celjenju ostanejo atrofične brazgotine, lahko nastanejo novi lupomi. V dolgotrajnih razjedah lahko nastanejo ploščatocelični karcinomi; o diferencialna diagnoza: diskoidni eritematodes, sarkoidoza, lišmanioza, bazocelularni karcinom, redko tuberoseringinozni sifilid. Tuberculosis cutis luposa - vitropresija Tuberculosis colliquativa cutis et subcutis (scrophuloderma): o kronična, nastane s širjenjem iz globjih tkiv; o rdečemodra zatrdlina v tednih ali mesecih nekrotizira in potem se skozi fistule izceja serozna, rahlo krvava vsebina in koščki razpadlega tkiva; o ostanejo hipertrofične brazgotine. 6/60

7 Tuberculosis cutis colliquativa Tuberculosis verrucosa cutis: o redka. Okužba eksogena. Značilno za veterinarje, mesarje in zdravstvene delavce; o verukozne rjavkaste vzbrsti razpadajo in se celijo z brazgotino. Tuberkulidi: o nastanejo hematogeno; o simetrične kožne spremembe; o tuberkulinski test vedno močno pozitiven; o kronična bolezen, dobra prognoza, možna spontana ozdravitev. Lihenoidni tuberkulid: o mlajši in otroci; o simetrično razporejene do nekaj mm velike svetlorumene foliklularne papule, ki se drobno luščijo. Večinoma izzveni samo od sebe; o diferencialna diagnoza: folikularna keratoza, sifilid, Tuberulosis cutis papulonecrotica: o na ekstenzorni strani udov so številne rdečkastorjave poloblaste papule (2-5mm). Na vrhu nekrotizirajo, nastane rjavkasta krasta, ostane brazgotina; o diferencialna diagnoza: akne, sifilid, prurigo, alergijski vaskulitis. Tuberculosis indurativa cutis: o modrordečkaste globoke ploščate zatrdline na fleksorni strani goleni se postopoma večajo in se spremenijo v neboleče noduse (3-7cm). Nad njimi koža nekrotizira, vsebina se izprazni, ostanejo brazgotine; o diferencialna diagnoza: erythema nodosum, alergijski vaskulitisi, periarteritis nodosa, guma, tromboflebitis. Zdravljenje kožne tuberkuloze: Lokalno zdravimo le majhne spremembe. Sicer pa uporabljamo enako terapijo kot pri tbc drugih organov: kombinacija vsaj treh antituberkulotikov (izoniazid, rifampicin, pirazinamid; ethambutol pri obsežni tbc ali sumu na rezistenco) prva dva meseca, celotno zdravljenje pa traja pol leta. Nujno je redno spremljanje poteka zdravljenja. 7. Tuberculosis indurativa. Prištevamo jo med pogostejše tuberkoloide, ki prizadene ljudi v srednjem življenjskem obdobju. Začetne spremembe so modro rdečkaste globoke ploščate zatrdline na fleksorni strani goleni. Postopoma se večajo in spremenijo v neboleče noduse s premerom 3 do 7 cm. Dokaj čvrsti infiltrati se lahko resorbirajo ali zmehčajo: koža nad njimi nekrotizira, vsebina se izprazni. Zaclelijo se z brazgotinami, bolezen traja več let z recidivi. Kot diferencialna diagnoza so možni erythema nodosum, nekatere oblike alergijskih vaskulitisov, periarteritis nodosa, guma in tromboflebitis. 7/60

8 8. Sifilis (lues). 1. Etiologija. Sifilis povzroča Treponema pallidum, ki jo najdemo v velikem številu na erozivnih spremembah kože in sluznic ter v prizadetih bezgavkah. V krvi jo najdemo samo ob izbruhu eksantema v fazi hematogene diseminacije. 2. Epidemiologija. Sifilis je razširjen po vsem svetu. Gotovo je, da se je bolezen širila v času velikih vojn in gospodarskih kriz. V letu 1994 je bila incidenca v Sloveniji 1,8/ prebivalcev, v letu 2000 pa niso zabeležili zgodnjega sifilisa Več kot 50 % okužb nastane pri spolnem občevanju, ostale pa so posledica poljubov in ugrizov. Lahko se prenese z nosečnice na plod. 3. Dermatološki status. Sifilis delimo na: Zgodnji (do konca 1. leta po okužbi) in pozni (po 1. letu po okužbi). Pridobljeni in prirojeni. Na splošno velja, da traja inkubacija približno 3 tedne (odvisno od virulence, števila inokuliranih treponem, imunskega odziva). Uživanje antibiotikov jo lahko podaljša. Na mestu inokulacije nastane primarni afekt, ki se začne kot drobna čvrsta papula, ki na površini hitro erodira in razpade v okroglo ali ovalno nebolečo razjedo s trdimi robovi trdi čankar ali ulcus durum. Ima odsekane robove, dno je gladko, čvrsto in se sveti. Kadar je čankar na mestu, kjer je tkivo rahlo (perpucij, labia majora), ga obda edem (oedema indurativum). Trdi čankar najpogosteje najdemo na spolovilu, možne so lokalizacije tudi drugod (ustnice, ustna votlina, zadnjik). Nezdravljeni primarni afekt se v nekaj tednih zaceli. Regionalne bezgavke zatečejo 7 do 10 dni po nastanku trdega čankarja (scleradenitis regionalis) in so trde in neboleče. Od čankarja do bezgavk vodi na penisu zadebeljena mezgovnica (lymphagenitis dorsalis). 8 do 9 tednov po okužbi se povečajo vse bezgavke, ki so gladke, elastične, premakljive, neboleče in niso zraščene s kožo ali podlago. Včasih se pojavijo tudi splošni prodromalni znaki: povečana telesna temp., glavobol, bolečine v skepih, splošna slabost. Približno 10 tednov po okužbi se pojavi makulozen, nesrbeč, enakomerno diseminiran simetričen eksantem. Najprej ga vidimo na koži trupa, širi se centrifugalno na okončine in v 3. do 4. mesecu po okužbi izgine po istem vrstnem redu. Dokaj značilne so rdeče ali rjavo-rdeče makule na dlaneh in podplatih, lahko delno pokrite z luskami (exantema palmare et plantare syphiliticum). Ob eksantemu so splošno povečane bezgavke, vidimo enantem sluznice tonzil, nebnih lokov in zadnjega dela mehkega neba z uvulo (angina syphilitica). Eksantemi se lahko v naslednjih mesecih ponovijo (recidivni eksantemi). Zanje je so značilne v skupine razporejene vzbrsti. Približno 4 do 5 mesecev po okužbi se pojavi alopecia syphilitica, ki je lahko difuzna, pogostejša pa so nekaj mm velika mesta brez las (alopecia areolaris). Po koži zgornjega trupa se lahko pojavijo hipopigmentirane lise (leukoderma syphiliticum), ki po nekaj mesecih izginejo. Po približno enem letu se začne obdobje latentnega sifilisa (syphilis latens), ko omenjene spremembe na koži in sluznicah izginejo. V tem času se včasih pojavijo neznačilni recidivni eksantemi. Latentni sifilis je najpogostejši pozni sifilis. Nastane pri več kot polovici nezdravljenih bolnikov, traja vse življenje in ga lahko ugotovimo samo s serološkimi testi. Pri nezdravljenem poznem sifilisu se na koži lahko pojavijo destruktivne spremembe, tuberoserpiginozni sifilidi in gume. Nastanejo med 3. in 5. letom po okužbi, trajajo več let in kadar razpadejo nastanejo ulceracije. Blažji ali hujši nevrosifilis prizadane 5 do 10 % nezdravljenih bolnikov. Bolezenska znamenja se pojavijo 5 do 12 let po okužbi. Pogostejši je meningovaskularni sifilis, ki pogosto traja leta brez izrazitih nevroloških simptomov. Neozdravljeni pozni sifilis pogosto prizadene srce in žile. Najbolj znana sprememba je mesaortitis syphilitica, ki prizadene zlasti ustja koronark in sproži stenokardijo. 8/60

9 4. Diagnoza. Pomembna je anamneza in klinična slika. Diagnozo potrdimo z dokazom povzročitelja v temnem polju. 5. Laboratorijski izvidi. Razlikujemo 2 skupini seroloških testov: Netreponemski ali nespecifični (VDRL, test vezave komplementa); manj občutljivi, lahko so lažno pozitivni (avtoimunske in druge kron. bolezni, nosečnost) Treponemski (TPHA, FTA-ABS) Testi postanejo pozitivni okrog 4. tedna po okužbi. Aktivnost bolezni, njeno trajanje in uspešnost zdravljenja ocenimo po količini protiteles s titri. Za odkrivanje okužb se uporabljata VDRL in TPHA (presejalna testa), vse pozitivne in nejasne rezultate potrdimo s potrditvenim testom FTA-ABS. 6. Diferencialna diagnoza. Na zunanjem spolovilu: genitalni herpes, erozivni balanitis, mehki čankar, nekatere oblike kožne tuberkuloze, karcinom, pri ženski erozije na vaginalnem delu materničnega vratu V ustih: afte, karcinom jezika, razpadajoča sifilitična guma Ustnice: streptokokna čankriformna piodermija 7. Terapija. Zgodnji sifilis (benzatinski penicilin G, 2,4 mio E i.m. v enkratnem odmerku; doksicilin 100 mg na 12 ur p.o. 14 dni pri alergiji na penicilin), pozni sifilis (benzatinski penicilin G, 2,4 mio E i.m. enkrat tedensko 3 tedne, doksicilin 100 mg na 12 ur p.o. 28 dni pri alergiji na penicilin), nevrosifilis (vodni penicilin G, 4,0 mio E na 4 ure v infuziji 14 dni, nato benzatinski penicilin G, 2,4 mio E i.m. enkrat tedensko 3 tedne), zgodnji konatalni sifilis (vodni penicilin G, E na kilogram telesne teže i.v., razdeljeno v 3 odmerke 10 dni ali prokainski penicilin, E na kg i.m. 10 dni), pozni konatalni sifilis (enako kot pozni sifilis) Po končanem zdravljenju moramo serološke teste ponoviti po 3, 6 in 12 mesecih. 8. Konatalni sifilis. Nastane s prehodom treponeme preko placente na plod, pogosto med 14. in 16. tednom nosečnosti. Ženska, ki zanosi v zgodnjem obdobju sifilisa in ni bila zdravljena, bo rodila otroka s konatalnim sifilisom. Če zanosi v poznem obdobju sifilisa, bo verjetno rodila zdravega otroka, četudi ni bila zdravljena. Okuženi plod lahko umre, sledi spontani splav ali porod mrtvega otroka. Kadar se otrok rodi z znamenju zgodnjega konatalnega sifilisa, govorimo o syphilis connata recens, pri otroku brez vidnih znamenj o syphilis connata latens, če pa znamenja ugotovimo čez mnogo let, pa o syphilis connata tarda. Konatalni sifilis je v razvitih državah zelo redek, taradi dobre preventive pri nosečnicah, ki jih kontroliramo s presejalnimi testi. Pri syphilis connata recens se na koži pojavljajo makulozni, papulozni in impetigozni eksantemi, condilomata lata, mukozni plaki na ustni sluznici in generalizirani limfadenitis. Po dlaneh in podplatih se lahko pojavijo mehurji različnih velikosti, pemphygus syphiliticus. Okrog ust vidimo papule in ploščate infiltrate (Hochsingerjeve infiltrate), z radiarno razporejenimi ragadami, ki preidejo v Parrotove brazde. omembna simptoma sta otekla in svetleča koža na podplatih in prstih ter sifilistični nahod (coryza syphilitica), pri katerem se iz nosnic izloča gnojnohemoragičen izcedek, ki vsebuje treponeme, nosna sluznica je erodirana in pokrita s krastami. Okuženi otroci so slabše razviti, koža je nagubana in bleda, podkožnega maščevja je manj in novorojenčki imajo starčevski videz. Imajo tudi anemijo, povečana jetra in vranico. Zaradi sifilističnega osteohondritisa se loči epifiza od diafize (epifizeoliza), zlasti na podlahtnici, otrok te roke ne premika (Parrotova psevdoparaliza). Pri syphilis connata tarda se med 6. in 9. letom lahko pojavijo tuberozni sifilidi in gume. nastanejo lahko tudi sifilistična stigmata: Parrotove brazde, sedlast nos (razpad kosti in hrustanca), sifilistični periostitis, ki povzroči močneje izražene frontalne tubere (caput quadratum), konveksen prednji rob golenice (sabljasta tibija), zadebeljen medialni del ključnice (Higouménakisov znak) in Hutchinsonovi zobje (stalni zgornji sekalci so sodasti in angriznem robu polmesečasto vdolbeni). 9. Endemični sifilis (škrljenska bolezen). Danes je velika redkost, pojavlja se še v zaostalih predelih Afrike, Srednjega vzhoda in Azije. 9/60

10 9. Lymska borelioza. 1. Anamneza. V naših krajih je bolezen skoraj izključno povezana s pikom klopa Ixodes ricinus. 2. Etiologija. V Evropi sta povzročitelja Borrelia garini in Borrelia afzelii, v ZDA pa Borrelia burgdorferi sensu stricto. 3. Dermatološki status. Po piku klopa ostane mala rdeča makula ali drobna papula, ki izgine po nekaj dneh. Najbomembnejši kožni simptom zgodnjega obdobja je erythema migrans (EM), ki se kaže kot rdeč kolobar, premera prbl. 5 cm z navidezno nespremenjeno kožo v središču. Pojavi se po enem ali več tednov po okužbi. Lahko se pojavijo tudi manj tipične spremembe, npr. EM diffusum, kjer je tudi središče pordelo, EM purpuricum, erysipeloides, nodulare. Včasih se po nekaj dneh ali tednih pojavijo številne eflorescence, ki so lahko tipično obročaste, eritematoze ali podobne urtikariji, kar se označuje kot EM multiloculare (disseminatum). Lymphadenosis benigna cutis je posamezen, razmeroma dobro omejen vozlič ali plošča živo rdeče ali barve. Sprememba se pojavi v obdobju 3 do 8 mesecev po piku klopa, pogosteje pri otrocih. Predilekcijska mesta so uhlji, obraz, prsne bradavice in genitalno področje. Acrodermatitis chronica atrophicans je progredirajoča bolezen, ki se pojavi več let po piku klopa. V zgodnjem stadiju je koža edematozna, rdeče barve. Pogosto so prizadete okončine. V kron. stadiju se koža močno stanjša, skoznjo prosevajo vene in lasni mešički. 4. Splošni status. Poleg kože so največkrat prizadeti periferni živci in CŽS, srce, sklepi, oči. Bolezen poteka v 3 stadijih: 1. stadij: ob EM so lahko prisotni gripi podobni simptomi (glavobol, povišana temperatura, slabo počutje) 2. stadij: EM disseminatum in lymphadenitis benigna cutis. Od perifernih živcev so lahko prizadeti n. facialnis, drugi možganski živci ter spinalni živci. Lahko je prisoten limfocitni meningitis s peocitozo v likvorju ter močne nočne bolečine, ki ne odgovarjajo na analgetike. Na srcu so lahko izraženi znaki miokarditisa z aritmijo. 3. stadij: Acrodermatits chronica atrophicans (pri nas sicer redko), nevrološke manifestacije (nevropatije perif. živcev, progresivni encefalomielitis, encefalopatija). Prizadetost srca je razmeroma redka (motnje prevodnosti in ritma, perikarditis). Dokaj pogosti so monoartritisi (koleno, rame, skočni sklep. Komolec) 5. Mikromorfologija. Na mestu pika klopa je mogoče pri zgodnji ekciziji ugotoviti intraepidermalni mehurček ter povrhen in globok perivaskularni infiltrat (nevtrofilci, limfociti, histiociti, redki eozinofilci). Pri EM se lahko opazuje stanjšan epidermis brez izrazitih citoloških sprememb. Dokaj značilna je fibroza v retikularnem dermisu. Zmanjšano je število lasnih mešičkov, prisoten je perivaskularni infiltrat (histiociti). Za lyphadenosis benigna cutis so značilni difuzni infiltrati v zgornjem in srednjem delu dermisa (limfociti, limfoidne celice, plazmatke). Izražena je tudi fibroza tkiva, intersticialni edem ter povečano število fibroblastov. Pri vnetni obliki acrodermatitis chronica atrophicans je pogost subepidermalni infiltrat v obliki traku in vakuolarna degeneracija in nekroza celic bazalne plasti. Pri atrofični obliki prevladuje atrofija epidermisa in dermisa. Okoli razširjenih žil se zbirajo limfociti in plazmatke. 6. Laboratorijski izvidi. Diagnostično pomemben je le test, ki pokaže protitelesa proti boreliji v primerno visokem titru. Danes se uporabljata predvsem 2 vrsti spec. antigenov: antigeni iz zunanje ovojnice borelije in antigeni iz bičkov. IgM protitelesa postanejo pozitivna po 2 do 4 tednih, IgG pa po 6 do 8 tednih po infekciji. 7. Diagnoza. Zelo pomembna je korelacij med anamnezo in klinič. statusom na eni strani ter histopatološkim izvidom. 8. Diferencialna diagnoza. V poštev pridejo figurirani eriteme različne etiologije, medikamentozni eksantemi, nekateri virusni eksantemi, erizipeloid, erizipel, povrhnje mikoze. 10/60

11 9. Terapija. EM (dokicilin 100 mg dvakrat dnevno 14 dni ali tetraciklini 500 mg štirikrat dnevno 14 dni), lymphadenosis benigna cutis (enako kot za EM ali ceftriakson 2 g i.v. enkrat dnevno 21 dni), acrodermatitis chronica atrophicans (ceftriakson 2 g i.v. 21 dni, penicilin G 5 mio E štirikrta dnevno 10 dni ali amoksicilin 750 mg trikrat dnevno 14 dni) Za vakcinacijo lahko pridejo v poštev antigeni ospc, ospb ali ospa in glagelini iz bičkov. V Evropi so antigenske determinante zelo heterogene, znanih je vsaj 7 pomembnih serotipov za ospa, kar onemogoča uporabo te determinante za izdelavo vakcine. V pripravi je vakcina, ki vsebuje rekombinantno opsc. 10. Furunkel. 1. Etiologija. Pojavi se na mestu navadnega folikulitisa. Predispozicijski dejavniki so diabetes, toplo in vlažno okolje, debelost, hiperhidroza in praskanje. Pogosteje prizadene moške. Povzročitelj je Staphylococcus aureus. 2. Dermatološki status. Furunkel je globoka folikularna stafilodermija. Začetne spremembe so podobne folikulitisu. Zaradi perifolikularnega vnetja je okolica otekla in vneta. Izražena je fluktuacija. Sredina infiltrata nekrotizira, pojavi se rumenkast čep. Skozi fistulo se izceja gnojna vsebina. Bolnik čuti spontano bolečino in bolečino na pritisk. Po ozdravitvi lahko ostane brazgotina. Z izrazom furunculi multiplices se označuje večje število furunklov hkrati, pogosto ponavljanje furunklov pa furunculosis. 3. Splošni status. Pogosta je zvišana telesna temperatura, včasih tudi mrzlica, limangitis in limfadenitis. Posebno pozorni moramo biti pri furunklu na zgornji ustnici, nosu ali obrazu zaradi nevarnosti vdora povzročitelja v sinus cavernosus in pojava meningitisa. 4. Diagnoza. Temelji na klinični sliki bolečega infiltrata z nekrotičnim čepom. 5. Diferencialna diagnoza. Furunkel v pazduhi je podoben hidradenitisu, na bradi pa globoki trihofitiji. 6. Terapija. Zrdavimo energično s sistemskimi antibiotiki, ki delujejo na stafilokoke. Pri fluktuaciji moramo napraviti kirurško vbodno incizijo, demarkacijski čep previdno odstranimo s pinceto. 11. Karbunkel. 1. Dermatološki status. Karbunkel je stafilokokno vnetje več foliklov in okolnega tkiva. Na površini rdeče otekline se vidi več gnojnih nekrotičnih rumenih čepov. Kasneje nastanejo odprtine, iz katerih se izceja gnoj. Vnetje se pogosto razširi v podkožje. Značilna je izrazita bolečina. Spremljajo ga utrujenost, mrzlica, zvišana telesna temperatura, slabost, limfangitis, limfadenitis. Najbolj nevaren zaplet je stafilokokna sepsa. 2. Diagnoza. Značilna klinična slika. 3. Terapija. V začetni stopnji zadostuje energično sistemsko zdravljenje z antibiotiki, pri napredovalem procesu je nujna kirurška incizija. 11/60

12 12. Folikulitis. 1. Ostiofolliculitis Gre za stafilokokno infekcijo epidermalnega dela lasnega folikla. Izbruh pospešujejo močno potenje, sladkorna, neprimerna uporaba obkladkov ali okluzivnega povoja. Najpomembnejši klinični simptom so folikularne pustule premera 2 do 3 mm z napetim pokrovom, izpolnjene z rumenkasto zelenim gnojem. V okolici je ozek vnet rob, v sredini pustule vidimo dlako. Posamezne pustule se ne večajo in združujejo. Pokrov v nekaj dneh poči, vsebina se spremeni v rumeno rjavkasto krasto, brazgotin ni. Predilekcijska mesta so glutealna regija in udi. Bolniki največkrat tožijo o blagem srbenju. Lahko se pojavi subfebrlna temperatura. Diagnozo postavimo s klinično sliko in z bakteriološkim dokazom povzročitelja. Diferencialno diagnostično je to lahko folliculitis simplex, redkeje kandidoza, še redkeje sifilid. Zdravi se le lokalno: odpira se pustule, uporabi se raztopine, npr. 1 % tinkturo gentiana violet ali joda. Pri lokalni uporabi antibiotikov se ravna po antibiogramu. 2. Folliculitis simplex disseminata. Stafilokona infekcija nastane zaradi vdora povzročitelja iz epidermalnega v dermalni del lasnega folikla. Pojavi se zaradi praskanja srbečih dermatoz. Začetna sprememba je podobna ostiofolikulitisu. Na mestih zazdravljenih sprememb ostanejo rdeče modrikasti infiltrati, ki sčasoma izginejo. Pojavlja se na istih mestih kot ostiofolikulitis. Včasih se pojavi blago zvišana telesna temperatura ali povečane regionalne bezgavke. Diagnoza, diferencialna diagnoza in terapija so enaki kot pri ostiofolikulitisu. 3. Folliculitis simplex barbae. To je diseminirana oblika stafilofermije brade pri moških. Začetne spremembe so kot pri ostiofolikulitisu, vendar inekcija prodre globlje v lasni folikel. Značilne so goste ppustule, v sredini katerih je dlaka, ki jo zlahka izpulimo. Kadar je poškodovan germinativni del lasnega folikla, po ozdravitvi ostane brazgotina. Diagnoza temelji na klinični sliki in bakteriološkem dokazu povzročitelja. Diferencialno diagnostično je možna globoka trihofitija. Terapija je praviloma lokalna: kraste odstranimo, pustule odpremo in mažemo z antibiotiki. Začasno se odsvetuje britje. Po končanem zdravljenju se priporoča redno britje, uporaba antiseptikov in čiščenje pribora za britje. 4. Folliculitis sclerotisans nuchae. Na poraslem selu vratu in zatilja odraslih moških se pojavijo čvrste, modrikasto rdeče papule, ki so razporejene foliklarno. Močno srbi. Večkrat iz enega folikla raste več dlak. Bolezen poteka zelo počasi. Končno nastanejo keloidom podobne brazgotine, dlake trajno izpadejo. Zdravi se lokalno z antibiotiki in antiseptiki. Zdravljenje pogosto i uspešno, brazgotine se poskuša zdraviti s kortikosterioidi intralezionarno. 13. Mikrosporija. Spada v skupino dermatofitij. Najpogostejši povzročitelj je M. canis, ki ga najpogosteje prenašajo mačke (zoofilni dermatofit). Redkejša je pri nas okužba z M. gypseum in M. audouinii. V Sloveniji se je razširila v 80-ih letih je v določenih območjih najbolj razširjena glivična okužba kože. Obolevajo predvsem šolsi otroci. Incidenca je višja pri ženskem spolu s sezonskim vrhom obolevnosti med julijem in oktobrom. Za prenos je potreben neposreden stik. V anamnezi iščemo podatek o kontaktu z živalmi in pojavu bolezni pri prijateljih ali družinskih članih. V dermatološkem statusu vidimo žarišča predvsem na odkritih predelih telesa, s poudarkom na udih ter vratu in obrazu. Žarišča so po neporasli koži okrogla, ostro omejena, rožnata z izrazitim rdečim robom in bledim središčem. Se drobno luščijo in se med sabo lahko združujejo. Lahko jih je več. Okužbam lasišča so izpostavljeni predvsem majhni otroci. Globoke okužbe lasišča so navadno posledica neustreznega zdravljenja. 12/60

13 Primer žarišč na neporasli koži. Diagnozo postavimo po anamnezi, klinični sliki, mikološkem pregledu in pregledu z Woodovo svetilko. V diferencialni diagnozi pomislimo na druge dermatofite ali na psoriazo v primeru lasišča. Posamezna žarišča na neporasli koži zdravimo lokalno z kremami imidazolov in alilaminov. Ob večjem številu žarišč, okužbi lasišča ali poraslih predelov kože se poslužimo sistemskega zdravljenja, kombiniranega z lokalnim. V primeru okužbe lasišča je zdravilo prve izbire griseofulvin, pri ostalih predelih pa terbinafin. Čas zdravljenja je pogojen z mestom okužbe in kontrolnih preiskav. O odkritju je treba obvestiti ZZV. Otrokom prepovemo kopanje v javnih bazenih, udeležbo pri športni vzgoji. Pri pouku morajo imeti žarišča pokrita. 14. Dermatomikoze. So glivične okužbe kože in so med najpomembnejšimi kožnimi boleznimi. Prevalenca se povečuje, zaradi višanja povprečne starosti populacije in višanja števila imunokompromitiranih bolnikov Glive, ki povzročajo okužbe kože razvrščamo v tri skupine: dermatofite, kvasovke in plesni. Za diagnostiko sta ključna mikroskopski pregled kužnine in kultivacija na gojišču. Za zanesljivost izvida je ključen pravilen odvzem kužnine (z roba žarišča)! Pri nativnem pregledu dodamo KOH in pod mikroskopom iščemo hife, micelije, spore, vendar ne moremo sklepati na vrsto glive. Povzročitelja identificiramo z gojitvijo kužnine na gojišču (kultura). Za diagnostiko večinoma uporabljamo Sabouraudov agar z dodatkom antibiotika. Dermatofite diagnosticiramo po makroskopsih in mikroskopsih značilnostih, medtem ko za kvasovke uporabimo še druge postopke. (biokemični testi). Glivične bolezni kože delimo na: Saprofitije so okužbe rožene plasti. Vnetne spremembe so blage ali jih ni. Najpogostejši povzročitelji so kvasovke, zlasti Malassezia furfur. Dermatofitije ali tinea so okužbe, ki jih povzročajo dermatofiti. Gre za keratinofilne glive, ki izločajo encime keratinaze (napad rožene plasti epidermisa, dlak in las). Ne povzročajo okužb sluznic ali notranjih organov! Glede na oblike mikrokonidijev jih delimo na rodove: Microsporum Trichophyton Epidermophyton. Praktična je tudi klasifikacija glede na ekološko okolje: geofilni, zoofilni in antropofilni, saj nam sugestirajo izvor povzročitelja. Kožne spremembe so posledica razraščanja v stratum corneum. Anularna oblika žarišča je posledica imunskega odziva. Pri zoofilnih imamo navadno močno vnetno reakcijo, pri antropofilnih pa je pogostejša kronična okužba. Vnetni odziv je močnejši na lasišču in poraščenih predelih! 13/60

14 Pri imenovanju okužbe poleg imena tinea dodamo mesto okužbe in globino vnetja (npr. Tinea corporis superficialis). Med okužbami s kvasovkami je najpomembnejši rod Candida, z vrsto Candida albicans. Sem uvrščamo tudi okužbe povzročene z kvasovko rodu Malassezia. Okužbe s plesnimi so pri ljudeh redko. Pogostejše so v tropskih in vlažnih krajih. V Evropi jih najpogosteje izoliramo iz nohtov rok in nog. Pogosto sledi primarni okužbi z dermatofiti ali kvasovkami. 15. Soor candisosis. Kandidoza je glivična okužba povzročena z kvasovkami skupine Candida, Pogostejša je C. albicans, redkejše pa so C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, Lahko povzročajo povrhnje okužbe kože in sluznic ter sistemske okužbe. Pri obrambi pred kandido je ključnega pomena celična imunost. Ker so kvasovke fakultativno patogene, osamitev ne pomeni vedno okužbe (prebavna cev, vagina). Prisotnost micelija v nativnem preparatu potrjuje okužbo. Zdravimo le ob kliničnih znakih okužbe! Dovzetnost za okužbo povečuje: zdravljenje z širokospektralnimi antibiotiki in imunosupresorji, zmanjšana celična imunost (HIV), diabetes. Pogostejša je tudi pri kroničnem draženju kože, v kožnih gubah, na dlaneh ljudi, ki imajo opravka z vodo, čistili ali sladkimi živili. Soor ali stomatitis candidamycetica je kandidoza ustne sluznice. Pojavi se lahko že pri dojenčkih, ki se okužijo med porodom. Spremlja imunosupresirane bolnike in je najpogostejša oportunistična okužba pri AIDS-u. Pogojujejo jo tudi širokospektralni antibiotiki, nošenje proteze in erozije ustne sluznice. Pri hudo imunosupresiranih lahko preide v sistemsko kandidozo. Oblike: - akutna psevdomembranozna kandidoza (belkaste obloge, lahko se razvijejo tudi ulceracije, vnetje pa se lahko širi v požiralnik) - akutna eritematozna kandidoza (pekoče eritematozne lise na jeziku z atrofijo papil) - kronična eritematozna kandidoza (eritematozne makule z atrofično sluznico, ob kroničnem draženju zobna proteza) - kronična psevdomembranozna kandidoza (adherentne belkaste obloge na bukalni skuznici ali jeziku; pogostejše pri kadilcih). - Angulus infectiosus oris (boleče ragade v ustnih kotih, ki so obložene in se luščijo. Soor na jeziku. Diagnozo postavimo ob klinični sliki in mikološkem pregledu. Pri diferencialni diagnozi pri otrocih pomislimo na ostanke mleka, pri odraslih pa na lihen ruber, levkoplakijo ali zgodnji sifilis. Pri terapiji je pomembna predvsem temeljita higiena ustne sluznice. Lokalno lahko zdravimo z antimikotičnimi geli ali suspenzijami. Akutne oblike zdravimo do 14 dni lokalno, hujše kronične oblike, sploh pri imunsko oslabljenih pa zdravimo sistemsko. 16. Pityriasis versicolor. Ali tudi tinea versicolor, ki jo povzroča Mallasezia furfur, ki je lipofilna kvasovka in se pojavlja v dimorfni obliki. V nemicelijski obliki je del normalne flore kože na seboreičnih predelih. V micelijski obliki pa povzroča pityriasis. Za prehod v patogeno obliko so nujni: večja mastnost in vlažnost kože in imunska pomanjkljivost. Recidivi so pogosti 14/60

15 Pojavlja se predvsem pri mladih ljudeh po 2. letu, ki se veliko potijo. Prenaša se z izmenjevanje oblačil. Pogostejša je v vlažnih krajih. V dermatološkem statusu iščemo ostro omejene okrogle lise, ki so rožnato rjavkaste in se drobno luščijo (variatio fusca). Na porjaveli koži pa so nepigmentirane (variatio alba). Spremembe so simetrično razporejene in se med sabo lahko združujejo. Za potrditev diagnoze zadustuje nativni pregled, kjer iščemo hife. Pod Woodovo svetilko pa žarišča fluorescirajo. Pri diferencialni diagnozi pridejo v poštev pitiriasis rozea, seboroični dermatitis in tinea. Vitiligo se razlikuje po odsotnosti luščenja. V večini primerov zadostuje zdravljenje z lokalnimi antimikotiki. Imidazolni antimikotiki ali terbinafin v obliki krem so zdravilo izbire. Zdraviti je potrebno vsaj tri tedne, oblačila pa razkužiti. Sistemsko zdravljenje je redko potrebno. Pityriasis versicolor, variatio fusca. 17. Idi. (tuberkulidi, mikidi, alergidi) Alergidi Verjetno jih povzročajo različna bakterijska, virusna ali glivična žarišča po telesu (antigeni še niso bili identificirani). Ti v regionalnih bezgavkah sprožijo imunski odziv. Nastala protitelesa in senzibilizirani limfociti T dospejo v kožo, kjer reagirajo z antigeni, ki so dospeli iz žarišč. Pri tem se sproščajo mediatorji, ki povzročajo eriteme. Vnetja tega tipa se v dermatologiji imenujejo alergidi ali idi. Dermatitis nummularis eczematoides Nastane ob bakterijski, virusni ali glivični bolezni (primarne vnetne dermatoze). Značilna so od kože ostro omejena žarišča z premerom do 5 cm. Koža je pokrita z papulami, vezikluami in luskami ter se v akutni fazi rosi. Navadno je več žarišč in lahko pride do superinfekcije. Žarišča zelo srbijo. Diagnozo postavimo iz anamneze in klinične slike. Navadno zdravimo lokalno z kortikosteroidnimi kremami ter sistemsko z antihistaminiki. 15/60

16 Erythema exsudativum multiforme Bolezen se pojavlja v treh stopnjah po jakosti EEM minor, EEM major in Stevens-Johnsonov sindrom. Prizadene lahko tudi sluznice. Spremembe nastanejo hitro iz izginejo v 2-3 tednih. Sprožijo jo imunski mehanizmi, ki so lahko posledica zdravil (sulfonamidi, fenitoin, barbiturati) in antigenov pri okužbah. Vzrok je pogosto neznan. Značilne so vzbrsti v obliki živo rdečega zunanjega kolobarja, svetlejšega notranjega kolobarja in rdeče sredine. Velikost 1-3 cm. Najpogosteje so na hrbtiščih rok, dlaneh in podplatih. Na sluznicah so lahko razjede in afte. Pri najhujši obliki je lahko bolnikovo življenje ogroženo. Za diagnozo je pomembna klinična slika. V terapiji poskušamo odstraniti sprožilni dejavnik in sistemsko predpišemo antihistaminike. Erythema nodosum Bolezen je pogostejša pri ženskah v adolescenci in zgodnji odrasli dobi. Najpogostejši sprožilni dejavnik so streptokokne okužbe, redkeje sarkoizoza, tuberkuloza, Spredaj po goleni, na iztezni strani stegen ter podlahteh vidimo rdečkaste, neostro omejene dokaj trde na pritisk boleče noduse. V nekaj dneh pomodrijo, nato pozelenijo in so na koncu rumenkasti (razpadanje hemoglobina). Bolezen spremlja slabo počutje in povišana temperatura. Diagnoza temelji na klinični sliki. Pri diferencialni diagnozi pomislimo na kožno tuberkulozo ter na nodozne vaskulitise. Bolnik mora počivati. Od zdravil prepišemo salicilate, v hujših primerih sistemsko kortikosteroide. Dyshidrosis Akuten ali recidivaren izbruh vezikul in papulovezikul po dlaneh in/ali podplatih ter po lateralnih straneh prstov. Gre za id reakcijo po preboleli infekciji ali po jemanju določenih zdravil. Bolezen je najpogostejša med20. in 40. letom starosti. Bolezen traja 2-3 tedne. Zdravimo lokalno z kortikosteroidi in sistemsko z antihistaminiki. Morbus Kawasaki Sindrom akutne febrilne mukokutane limfadenopatije. Je bolezen zgodnjega otroštva, ki jo sproži akutna infekcijska bolezen. Bolezen se prične z visoko vročino, ki traja 1-2 tedna in je rezistentna na antibiotike. Na koži vidimo polimorfen eksantem in palmoplantarni eritem. Akutno povečane so vratne bezgavke. Bolnik je lahko tudi sistemsko prizadet. Zdravimo z visokimi odmerki gama globulinov ter s salicilati. Sistemski kortikosteroidi so kontraindicirani. Sindrom Sweet Gre za akutno febrilno nevtrofilno dermatozo, ki jo najverjetneje sproži infekcija zgornjih dihal. Značilna je visoka temperatura in nenaden izbruh temno rdečih čvrstih eritemov, plakov in vozličev, najpogosteje na vratu, obrazu in udih. Laboratorijski je zvečana sedimentacija in nevtrofilija. Brez zdravljenja traja nekaj tednov. Bolezen zdravimo sistemsko z kortikosteroidi. Sindrom Behcet Značilne so ulceracije v ustih, na spolovilu in iritis. Etiologija ni znana. Bolezen je redka. Zdravljenje pa je nehvaležno, brez učinka kortikosteroidov. 16/60

17 Mikidi So nenalezljivi kožni izpuščaji, nastali zaradi alergijske reakcije na primarno glivično okužbo kože. V predelu mikidov ne najdemo gliv. Pojavijo se ob močnih vnetjih in vedno na mestih oddaljenih od primarne okužbe. Spadajo v skupino id reakcij. Pri okužbi z dermatofiti govorimo o trihofitidih, ki se pojavljajo na dlaneh in prstih rok kot srbeče dishidroziformne vezikule ali na trupu kot simetrični papulozni izpuščaj. Pri okužbi s kvasovkami se pojavijo kandididi, ki pa so redkejši in manj definirani. Po ozdravitvi glivične okužbe izzvenijo tudi mikidi! Tuberkulidi Spadajo v skupino id reakcij. So hematogeno nastale alergijsko-hiperemične spremembe kože zaradi reakcije na antigene bacilov pri ljudeh z relativno dobro imunostjo. Spremembe so simetrične. Tuberkulinski test je vedno pozitiven. V spremembah ne najdemo povzročitelja. Bolezen je kronična z dobro prognozo. Lihenoidni tuberkulid Bolj značilen pri mlajši populaciji. Po trupu so razporejene zelo majhne simetrične folikularne papule svetlo rumenkaste barve, ki se drobno luščijo. Spremembe večinoma spontano izzvenijo. Tuberculosis cutis papulonecrotica Pri mlajših se po ekstenzornih straneh udov pojavijo številne rdečkasto rjave papule s premerom 2-5 mm, ki na vrhu nekrotizirajo. Tuberculosis indurativa cutis (erytema induratum Bazin) Najpogostejši tuberkulid v srednjem življenskem obdobju. Spremembe so modro rdečkaste ploščate zatrdline na fleksorni strani goleni, ki se postopoma večajo v neboleče noduse s premerom 3-7 cm. Infiltrati se lahko resorbirajo ali pa se zmehčajo, nekrotizirajo in zacelijo z brazgotinami. Bolezen traja več let z recidivi. Tuberkulozne zaplete na koži zdravimo kor tuberkulozo drugih organov. 18. Herpes simplex, zoster. Herpes virusi so skupina DNA-virusov, v katero spada 8 za človeka patogenih virusov. Po okužbi praviloma ostanejo v človekovem telesu, dokler se iz različnih razlogov ne reaktivirajo. Herpes simpleks Večina se okuži z epidermotropnim HSV že v zgodnji otroški dobi, ki ostane latenten v živčnih ganglijih. Do reaktivacije pride v različnih stresnih situacijah. Poznamo dva tipa. HSV 1, ki pride v tkiva preko kože in sluznice glave in prizadene kožo obraza, ustnice ter ustno sluznico. HSV 2, praviloma pride v organizem pri spolnem kontaktu in se pojavlja na spolovilu in okolni koži. Klinično razlikujemo primarne in ponovne infekcije. Sedem dni po infekciji se pojavi na koži ali sluznici skupina drobnih mehurčkov, ki se v roku enega do dveh dni spremenijo v erozije in kraste. Te odpadejo in ne postijo brazgotin, razen, če pride do sekundarne impetigizacije. Pojave spremljajo bolečina in srbenje: Herpes labialis Herpes nasalis Herpes corneae (zelo nevarna) Gingivostomatitis herpetica (Pogosta pri majhnih otrocih, je primarna in akutna. Na sluznici so plitve erozije z rumenkastimi oblogami. Značilen je neprijeten zadah.) 17/60

18 Bolezen na sluznicah včasih spremlja povišana temperatura, bolečine pri hranjenju in slabo počutje. Histološko vidimo intraepidermalni mehurček in balonasto degeneracijo, včasih pa tudi inkluzije v celicah. Za diagnozo je pomembna klinična slika in dokaz povzročitelja (antigeni v eroziji, HSV v kulturi, PCR). Pri diferencialni diagnozi ne smemo pozabiti na impetigo; v primeru ustnice na karcinom, pri spolovilu pa na primarni sifilis. Spremembe na koži zdravimo lokalno z mazili z protivirusnim učinkom (aciklovir). Sistemsko zdravimo z aciklovirjem 5x dnevno, v dobi 5-7 dni. Druge oblike infekcij z HSV: Herpes simplex recidivans labialis je pogost in ga sprožijo mikrotravme, vročinska stanja, UV žarki, psihična napetost in menstruacija. Vulvovaginitis herpetica in Herpes genitalis sta neprijetna zaradi ponovitev. Priporočamo preventivno zdravljenje z aciklovirjem, ki zmanjša število recidivov. Eczema herpeticatum je huda bolezen, ki se včasih pojavi pri otrocih ali pri hudih atopikih. Po obrazu in lasišču se pojavijo številne kraste in mehurčki (lahko tudi drugod). Bolnik ima visoko temperaturo in je dehidriran. Zapleti so lahko pnevmonija, diareja in encefalitis. Bolnišnično zdravljenje! Varicella (norice) Virus varicella zoster se prenaša kapljično in z njim zboli v razvitem svetu 90-95% prebivalstva do 15. leta. Inkubacija traja 14 dni, po tem naraste temperatura, na koži pa se pojavijo rdeče makule z drobnimi mehurčki. Le-ti se spremenijo v kraste in odpadejo. Če nastane pustula, ostane brazgotina. Najbolj pogoste so spremembe na trupu, sledijo glava z lasiščem, proksimalni in nato distalni deli udov. Spremembe močno srbijo. Histologija je podobna kot pri HSV. Z aciklovirjem lahko omilimo klinično sliko. Herpes zoster (pasovec) Zbolijo praviloma odrasli. Bolezen je pogostejša pri kroničnih bolnikih in imunosupresiranih. Lahko zbolijo zdravi odrasli, če pridejo v stik z bolnikom z noricami. Značilne so nevralgije. Povzročitelj je isti kot pri noricah (VVZ). Zoster se pojavi zaradi reaktivacije latentnega virusa v spinalnih ganglijih ob upadu imunske odpornosti. Najpogosteje prizadene interkostalne inlimbalne živce, tu se pojavijo nevralgije in parestezije. Na prizadetih mestih vidimo rdečino in skupino papul na katerih vzbrstijo ugreznjeni mehurčki (umbilicirani). Mehurčki včasih postanejo hemoragični in gangrenozni (brazgotine!). Kožni simptomi so praviloma enostranski. Spremembe so lahko pri imunsko oslabljenih generalizirane. Možni so še: Zoster ophthalmicus (področje očesnega živca; možen keratitis) Zoster slušnega živca (možna naglušnost Menierov sindom!) Zoster maksilarne veje trigeminusa (ustna sluznica in jezik) Histološke spremembe so iste kot pri HSV. Za diagnozo zadostuje klinična slika. Lokalno zdravimo z obkladki ali tekočim pudrom, ob infekciji pa z antibiotiki. Pomaga tudi vzpodbujanje z električnim tokom. Sistemsko zdravljenje z aciklovirjem ali valaciklovirjem je učinkovito, kadar začnemo zelo zgodaj. Odmerki morajo biti zaradi slabše občutljivosti VVZ biti večji. Ne smemo pozabiti na analgetike! 18/60

19 19. Aids. Povzročitelj je RNA virus HIV, ki spada v družino retrovirusov. Prenaša se preko nezavarovanih spolnih odnosov, z okuženo krvjo in krvnimi proizvodi, z okuženimi inekcijskimi iglami, preko matere na plod. Prodromalni znaki in simptomi se pojavijo približno 3 do 6 tednov po infekciji in so podobni gripi ali infekcijski mononukleozi; lahko tudi makulozni izpuščaj. Kožne pojave pa delimo pa pogoste, agresivne in redke. Pogoste kožne manfestacije = eritemi v nazolabialnih gubah, okolici ust in na čelu, belkaste obloge na sluznicah zaradu kandidoze (najpogosteje gingivostomatitis), trdovratne bradavice na koži in ostri kondilomi na genitalni sluznici, eksantemi medikamentozne narave, ponavljajoče in hujše okužbe s HSV, trdovratne okužbe z dermatofiti, ulcus durum phagadenicum ob hkratnem sifilisu, suha koža in difuzno izpadanje las, Kaposijev sarkom in maligni limfom. Agresivni potek spremljajočih bolezni, predvsem sifilitičnega eksantema (erozije), kožne lišmanioze (granulomi in edem), nekrotičnega folikulitisa (dolgotrajnost), impetiga, pustul na dlaneh (erozije in brazgotine), herpesa zostra (obsežnost), moluskov (atipičnost), garjavosti in perianalnega herpesa. Redke kožne spremembe so prurigo papule (značilno močno srbenje, centrifugalno širjenje in zapuščanje brazgotin), lasasta levkoplakija ob robovih jezika in bacilarna angiomatoza (podobnost s piogenim granulomom. Bolezen odkrivamo z dokazom specifičnih protiteles v krvnem serumu ( pojav med 8. in 12. tednom po infekciji) in proteinskih antigenov HIV-1 p24 ( že 20. dan po infekciji). Aids zdravimo z dvemi virostatiki in inhibitorjem virusne proteaze (trojno zdravljenje). 20. Vrste bradavic (tipi in terapija). Bradavice povzročajo humani papiloma virusi ( HPV), od katerih so nekateri tudi kancerogeni (genotipi 16, 18, 31, 33). Razlikujemo različne tipe bradavic : Verrucae vulgares; hiperkeratotične papule na dlaneh, hrbtišču prstov, ob nohtih. Verrucae planae juveniles ( bradavice mladostnkov); rahlo dvignjene poligonalne ploščate papule, predvsem po hrbtišču rok in obraza Verrucae plantares (bradavice podplatov); na področjih podplatov in povzročajo bolečine pri hoji Verrucae filiformes ( nitkaste bradavice); posamič ali v skupinah na obrazu, vratu in v pregibih Verrucosis generalisata; štvilne bradavice na raznih predelih kože, predvsem pri bolnikih z ohromljenim imunskim statusom Condylomata accumnata (ostre bradavice); prdvsem na sluznicah genitalij, prenašajo se s spolnimi stiki Bradavice odstranjujemo z zmrzovanjem z dušikom ali ogljikovim dioksidom, druge možnosti so še laser, elektrokoagulacija, ekscizija z ostro žličko. Priporočajo tudi uporabo keratolitikov (salicilna kislina, triklorocetna kislina) predvsem na dlaneh in podplatih. 21. Condylomata acuminata. Imnovane tudi ostre, genitalne bradavice, ki jih povzročajo humani papilomavirusi (večinoma nizkorizični genotipi) na sluznicah anogenitalnh področij. Okužba z HPV velja za najpogostejšo SPO. Prenos je preko spolnih stikov, ob porodu preko okužene poti, z avto ali aloinokulacijo s prsti rok, redkeje se prenaša z obleko. Razlikujemo tri vrste papilomov: Klasične ostre kondilome Ploščate kondilome Gigantske ali destruktivne kondilome Večina okužb je brez simptomov in nespoznavna. Visokorizični genotipi (16,18,31,33...) pa lahko povzročijo maligno alteracijo epitela materničnega vratu, bowenoidno papulozo in Bowenovo bolezen genitalij. Pri otrocih moramo pomisliti tudi na možnost spolne zlorabe. Diagnozo potrdimo z biopsijo, največkrat pa zadostuje anamneza in klinična slika. Zdravimo z različnimi metodami ( triklorocetna kislina, krioterapija, elektrokirurgija, laser, imikvimod...), ki pa so le deloma uspešne. 19/60

20 22. Parazitne bolezni. Scabies (glej 23.) Demodicosis (pityriasis folliculorum); povzroča jo pršica Demodex folliculorum, čeprav je njena etiološka vloga sporna. Povezujejo jo z nastankom papulopustulozne, rozacei podobno dermatozo, pustuloznim dermatitisom in ostalimi papuloznimi eflorescencami na obrazu (pri aidsu). Dokazujemo jo z nativnim mikroskopskim pregledom, zdravimo z akaricidnimi preparati (krotamiton, metronidazol...) Pediculosis ( opisana že prej) Trombidiosis (trombidiaza, autumnal itch); povzročajo jo ličinke Trombiculae autumnalis, pri poljedelcih in izletnikih, ki so počivali v travi. Ko človeka zasrbi, jih na koži ni več. Na koži se po nekaj urah pojavijo srbeče, drobne, deloma hemoragične papule (predvsem na mestih večjega pritiska), kasneje pa se okrepi še srbenje in klinična slika. Spremembe se pozdravijo v roku 2. tednov. Zdravimo z tekočimi pudri in KS mazili. Gamasidiosis; povzročata jo parazita Dermanyssus in Acarus gallinae, ki pijeta kri perutnine in tudi človeško kri. Spremembe na koži po ugrizu so predvsem srbeče urtikopapule z srobnim rdečim madežem v sredini in razpraskanine. Zdravimo kot trombidiazo. Preprečujemo pa z razkuževanjem kurnikov in podobnih prostorov. Ixodiosis; povzroča klop Ixodes ricinus, ki lahko povzroča virusni meningoencefalitis ( arbo virusi), limsko boreliozo (Borrelia burgdorferi), rikecioze, babezioze... Parazit se zadržuje v vlažnih okoljih na robu listnatih gozdov in gozdnih jasah. Najbolj so dejavni od aprila in junija. Po vpiku navadno pride do vnetne reakcije, lahko pa do raznih kožnih manifestacij preko klopa prenešenih bolezni ( erythema migrans, acrodermatitis chronica atrophicans, limfadenosis benigna cutis pri limski boreliozi). Za podrobnejši opis glej učbenik. Larva migrans; opisna diagnoza, ki jo povzročajo različni helminti in ličinke. Kožne spremembe se kažejo kot vrvicam ali delom krožnice podobne rdečkaste spremembe, ki segajo nad površino kože ali pa se v njej tipljejo. Najpogostejši povzročitelj je Ankylostoma brasiliense, ki se preko jajčec v iztrebkih psov in mačk prenašajo na gostitelja. Vdrejo preko kožo na mestih dotika. Pojavi se larva migrans. Strongyloidiosis; povzroča jo glista Strongyloides stercoralis, pri kateri pa se ličinke premikajo hitreje po koži kot pri ankilostomi (larva currens). Na mestu vdora vidimo papule, vezikule, edem in nespecifični dermatitis, ki jih spremlja srbenje. Končno se naselijo v sluznici črevesja, kjer prehajajo preko iztrebkov v okolje. Toxocariosis; povzročata jo predvsem parazita Toxocara canis in cati, ki preko okužene hrane z jajčeci prideta v človeški organizem. Iz črevesja potujejo v različne organe (pljuča, jetra, mišice in možgane) s spremljajočimi splošnimi (kašelj, dispnea, eozinofilija) in kožnimi znaki in simpromi kot srbenje, papule po koži trupa in udov, lahko tudi migrirajoči pankulitis. Ankylostomiasis; pogost tudi v Evropi. Povzročitelj je Ankylostoma duodenale, ki se zadržuje v tankem črevesu in povzroča kronično anemijo, prebavne težave, zaostajanje v razvoju ter rane na golenih. Myiasis; označujejo jo patološke spremembe, ki jih povzročajo ličinke muh in obadov. Najpogosteje je povzročitelj Dermatobium hominis, kjer zanese ličinke v kožo gostitelja, kjer se dokonča razvoj. Ličinke nato kožo zapustijo. Na koži vidimo furunklu podobno tvorbo, lahko tudi vrvičasto spremembo, kasneje pa vidimo manjšo odprtino. 23. Scabies. Imenujemo jo tudi srbečica ali garje. Povzročitelj je pršica Sarcoptes scabiei variatio hominis, ki se prenaša preko tesnih telesnih stikov ali posredno s posteljnino ali preko oblačil. Okužbo povzročajo najverjetneje oplojene samice in spolno še nezrele pršice. Pomembna je anamneza, predvsem o okužbi med družinskimi člani ali v kakem drugem kolektivu, potovanjih, prenočevanjih. Obolevajo predvsem mlajši odrasli in otroci. Inkubacija traja 3 do 6 tednov. Bolezen se kaže na koži kot rdečkasto rjavi, nepravilno zaviti rovčki (papule) približno 1 cm dolgi s krasto na vrhu ins številnimi ekskoriacijami. Začetek rova je vstopno mesto samice, ki vrta v stratum corneum, na koncu pa je izboklinica, v kateri se nahaja samica. Predilekcijska mesta so neporaščeni deli kože z manjšim izločanjem loja: interdigitalni prdeli rok in nog, upogibna stran zapestij, komolčni kotanji in koža nad komolci, prednji aksilarni gubi, predel prsnih bradavic, popka ina pasu, gleženj, moško spolovilo. Pri odraslih se na hrbtu, glavi, vratu, dlaneh in podplatih spremembe ne pojavljajo, pri dojenčkih pa se. Možna je sekundarna impetiginizacija (pojav papulovezikul in pustul), pojav ekcematizacije (zaradi raznih KS mazil), pri zdravljenih otrocih pa se lahko po več tednih ali mesecih pojavijo skabični granulomi ( večje 20/60

21 papule ali noduli v pazduhah, dimljah, skrotumu in na penisu), ki jih povezujejo z imunološkim mehanizmom. Posebna entiteta je scabies norvegica, ki se pojavlja pri imunosuprimiranih bolnikih (maligna obolenja, aids, zdravljenje s kortikosteroidi in citostatiki), kjer opažamo na eritematozni koži simetrično razporejene obloge lusk, ki se luščijo. Bolezen je zelo nalezljiva. Diagnozo potrdimo z mikroskopiranjem nativnega preparata, diferencialno moramo upoštevati številne pruriginozne deramtoze, atopični dermatitis, kronični prurigo, impetigo, pedikulozo. Na dojkah moramo pomisliti na morbus Paget. Zdravimo z različnimi preparati (krotamiton, permetrin, malation) in mazili (10 do 20 % žveplo v vazelinu). Svetujemo kopeli in menjavanje posteljnine in mazanje celega telesa razen glave in vratu. Zaradi možnosti nevrotoksikoze pri nosečnicah in otrocih uporabljamo benzilbenzoat ali žvepleno mazilo. Nekateri zdravijo tudi z enkratnim odmerkom ivermektina, ki ga pri nas ne uporabljamo. Skabične granulome zdravimo z KS mazili. 24. Ušivost. Bolezen povzročajo uši iz rodu Pediculus humanus in Phthirius. Imajo tri pare nog. Razlikujemo različne vrste ušivosti: naglavno (Pediculosis capitis), oblačilna (Pediculosis vestimentorum) in sramno ušivost (Pediculosis pubis). Naglavno ušivost povzroča Pediculus humanus varitio capitis, ki se prenaša z direktnim stikom ali redkeje posredno prek pokrival, glavnikov in krtačami. Bolezen se pojavlja na lasišču, redkeje na dlakah brade ali sramnega predela. Značilna so jajčeca (gnide), ki so pritrjene na lase, največkrat za retroavrikularnimi predeli. Na koži lasišča se ob sesanju krvi pojavijo srbeče urtikarijske papule. Zarad praskanja se lahko razvije ekcematoidni dermatitsali impetigo z regionalnim limfadenitisom. Zdravimo z insekticidi organofosfatne skupine in inhibitorji acetilholinestraze (malation=šampon Pedilin, gamaheksaklorcikloheksan=šampon Milinor) in raznimi emulzijami. Oblačilno ušivost povzročajo uši vrste Pediculus vestimentorum in Pediculus humanus humanus. Uši živijo v oblekah, kamor tudi odlagajo jajčeca. Iz oblačil prihajajo na kožo sesat kri. Prenos je preko tesnejših stikov med ljudmi, z oblačili ali posteljnino. Oblačilna uš je nevarna, ker lahko prenaša različne bolezni (pegavico, povratno mrzlico, rovovsko vročico). Spremembe na koži se kažejo v obliki srbečih hemoragičnih makul, tudi papul in s številnimi ekskoriacijami. Po dolgotrajnejši okužbi pa ugotavljamo kroničnemu dermatitisu podobna žarišča in pigmentacije (cutis vagantium). Ušivost lahko spremlja skabies. Bolezen preprečujemo z zatiranjem uši z prekuhavanjem obleke, ali z raznimi praški in insekticidi. Sramno ušivost povzroča sramna uš (Peduculus pubis, Phthirius pubis), ki se prenaša preko tesnih telsnih stikov ali redko preko posteljnine ali oblačili. Predilekcijska mesta so na predelih u apokrinimi žlezami: dlake okrog spolovila in anusa, pazdušne dlake in dlake na trupu, redkeje na brkih in bradi. Uš živi tik ob dlaki in sesa kri. Spremembe so zmerno srbenje in modrikaste lise na koži (maculae coerulae), zaradi hemoglobinolitične snovi v slini uši. Zdravimo podobno kot ušivost lasišča. Pri otrocih tudi kripterapija uši na trepalnicah. 25. Atopični dermatitis. Atopija je dedna nagnjenost k alergiji zgodnjega tipa za pogoste (inhalacijske, alimentarne) antigene. Pri večini bolnikov z atopijskim dermatitisom lahko s skrbno anamnezo ugotovimo, da imajo krvni sorodniki prav tako alergijske pojave (npr. podobno kožno obolenje, bronhialno astmo...). V osebni anamnezi so pogosti podatki o ekcemskih spremembah kože v zgodnjem otroštvu. Ločimo ekstrinzično (90%) in intrinzično obliko. Prvi prvi najdemo alergijo tipa 1 za različne inhalacijske anergene. Preobčutljivostno reakcijo lahko sprožijo tudi antigeni mikroorganizmov na površini kože. Poleg alergijskih mehanizmov so pomembne tudi genetske motnje kožne pregrade (zlasti pri intrinzični obliki). Pomembna je zmanjšana količina nekaterih lipidov v koži (ceramidi), kar vodi v povečano izgubljanje vode ter olajšan vdor alergenov iz okolja. 21/60

22 Večina bolnikov ima vse življenje suho in občutljivo kožo. Klinična slika je v različnih življenjskih obdobjih različna, vedno pa jo spremlja srbenje. Potrebno je prekiniti ali omejiti izpostavljanje vzročnim alergenom in svetovati ustrezno dieto pri preobčutljivosti za alimentarne alergene. Lokalno zdravimo predvsem s skrbno nego kože. Na vnetnih žariščih občasno uporabljamo kortikosteroidna mazila. Pri hudih, razširjenih oblikah je umestno tudi sistemsko zdravljenje. Pri bolnikih z najtežjimi oblikami pa pridejo v poštev tudi imunosupresivi (ciklosporin, takrolimus). 26. Prurigo. Predstavlja kronično recidivirajoče dermatoze, za katere je značilna prurigu papula (urtikarialne papule z osrednjo vezikulo). Spremembe se lahko pojavijo pri atopikih, pa tudi pri drugih ljudeh zaradi različnih vzrokov (piki mrčesa, prebavne motnje, sladkorna bolezen...). Praviloma kožne lezije spremlja močno srbenje. Praviloma so značilno razporejene po izteznih straneh nadlahti, podlahti, stegen, na glutealni regiji pa tudi drugje. Zaradi močnega srbenja je bolnik lahko duševno obremenjen (samomor). Zdravimo simptomatsko. Lokalno lahko uporabimo kortikosteroidna mazila, včasih z dodatkom anestetika. Predpišemo lahko tudi sedativne antihistaminike in sedative. Prurigo actinica se pojavi v otroški dobi. Na obrazu, hrbtišču rok in tudi po pokritih delih telesa se pojavijo majhne papule, ki so pogosto razpraskane, rosijo in jih prekrivajo kraste. Lahko opazimo tudi lihenifikacijo, kar spominja na atopijski dermatitis. 27. Preobčutljivostne reakcije po I. tipu. Za tip I. je značilna prekomerna, z IgE povzročena aktivacija mastocitov in bazofilcev. Rezultat je sistemski vnetni odziv, ki se lahko kaže v zelo mili obliki (nahod) pa vse do življenje ogrožujočega anafilaktičnega šoka. Alerije zasedajo 6. mesto med vzroki kroničnih bolezni v razvitem svetu. V akutni fazi telo na alergen reagira s produkcijo IgE (plazmatke), za razliko od normalnega humoralnega odziva, kjer se producira več IgM in IgG. IgE se veže na Fc receptorje mastocitov in bazofilcev in jih senzitizira za določen antigen. Kasnejši stik z alergenom povzroči reaktivacijo vezanih IgE in degranulacijo celic. V pozni fazi (4-6 ur) lahko na mesto vnetja migrirajo tudi nevtrofilci, limfociti, eozinofilci in makrofagi. Znaki: sistemski (anafilaksa) o kožne reakcije o bronhokonstrikcija o hipotenzija o koma lokalni o edem nosne sluznice (značilno je t.i.»nosno salutiranje«, ko si bolnik briše nos v smeri navzgor zaradi hkratnega srbenja). o rdečina in srbečica v očesni veznici o bronhokonstrikcija o občutek»polnih«ušes zaradi slabe drenaže po Evstahijevi cevi o razne eflorescence 22/60

23 Poznamo 4 tipe preobčutljivostnih reakcij: 28. Alergične reakcije. Tip 1: Mastociti, nakaterih so vezani IgE, sproščajo po vezavi alergena mediatorje (glej tudi vpr. 27) Tip 2: Protitelesa, ki so vezana na celice, povzročajo citolizo. Tip 3: Cirkulirajoči imunski kompleksi ali imunski kompleksi v tkivih aktivirajo komplementni sistem. Tip 4: Senzibilizirani limfociti T po kontaktu z alergenom spročajo citokine. Tip 5: Ponekod vključen tudi kot podtip 2. Za razliko od vezave na površinske komponente celice (tip 2) gre tu za vezavo na celične receptorje, kar onemogoča signalizacijo in vodi v propad celic (miastenija gravis, Gravesova bolezen). 29. Urtika. Urtika (koprivka, urtica) je ploščata, na dotik mehka vzbrst, ki nastane zaradi vnetne otekline v zgornji plasti usnjice. Praviloma se pojavi hitro in po nekaj urah izgine. Značilno je, da močno srbi. Navadno je rožnata, ob močnem edemu pa je bele barve. Včasih se na površini pojavi mehurček ali mehur. Lahko so zelo velike. 30. Fizikalno povzročena urtikarija. Nastane na mestih fizikalnega draženja kože. Patogeneze še niso pojasnili. Histamin in drugi mediatorji se spročajo zaradi delovanja fizikalnih dejavnikov: drgnjenje pritisk UV sevanje vročina mraz vibracije voda Zadnja dva dejavnika sta redka. 31. Kontaktni dermatitis. Kontaktni dermatitis predstavljajo spremembe kože, ki se pojavijo kot rezultat izpostavljanja alergenskim ali iritativnim snovem. Poznamo več vrst kontaktnega dermatitisa: 1. Akutni iritativni kontaktni dermatitis Bolezen se razvije akutno, v nekaj urah po izpostavljanju intenzivnim noksam. Prve spremembe lahko začnejo nastajati že po nekaj minutah. Patološke spremembe kože so omejene na predele kože, ki je bila izpostavljena iritantom (kisline, baze, organska topila, detergenti, oksidanti, reducenti, fizikalni dražljaji...). Po kontaktu s kožo iritanti zmotijo barierno vlogo kože in tako lažje prodirajo naprej v kožo. Tam okvarijo ali povzročijo nekrozo keratinocitov. Imunski mehanizmi se vpletejo zraven po aktivaciji vnetnih celic v dermisu, zlasti limfocitov T, ki izločajo IFN-gama in IL Kronični iritativni kontaktni dermatitis. Bolezen se razvije po dolgotrajnem ali ponavljajočem se izpostavljanju kože blagim iritantom (raztopine različnih detergentov, mil, lugov, blaga topila...). Podobno kot pri akutnem IKD gre tudi tu za okvaro lipidnega dvosloja v pregradi rožene plasti. Izpostavljeni predeli se zaradi povečanega izhlapevanja vode prekomerno izsušijo, razpokajo in vnamejo. 23/60

24 Treba je prekiniti delovanje vzročne nokse in negovati kožo z indiferentnimi mazili. Močneje vnete predele lahko mažemo s kortikosteroidnimi mazili, za lihenificirana žarišča pa so lahko uspešna tudi mazila s katrani. 3. Alergijski kontaktni dermatitis (glej tudi 32.). Je vnetna alergijska dermatoza, ki se pokaže po stiku kože senzibilizirane osebe z vzročnim alergenom (navadno spojine z majhno molekulsko maso, ki dobro difundirajo v kožo nikelj, dišavne spojine, krom, guma, kobalt, formaldehid...). Kožne spremembe lahko nastanejo akutno, pogosteje pa je bolezen subakutna ali kronična. Hapteni (molekula z majhno molekulsko maso, ki šele po vezavi na beljakovine postane popoln antigen) difundirajo v epidermis in se vežejo na MHC II. proteine na Langerhansovih celicah. Le te potujejo v parakorteks regionalnih bezgavk, kjer nastanejo kloni za ekcematogen specifičnih limfocitov T, ki vstopijo v krvni obtok in senzibilizirajo kožo vsega telesa. Latenca traja navadno nekaj mesecev ali let, nato pa sledi spontana desenzibilizacija. Ob ponovnem stiku z alergenom se aktivirajo limfociti T v koži. Dermatitis se navadno razvije v 1-3 dneh po izpostavitvi. Najprej se razvije rdečina kože. Na njej nastajajo rdečkaste, polokroglaste papule, pri burnejšem poteku pa jih spremljajo vezikule. Ob umirjanju eflorescence izginjajo, prizadeta koža pa se začne luščiti. Najpomembnejši ukrep zdravljenja je odstranitev vzročnega ekcematogena iz bolnikovega okolja. Lokalno zdravljenje je odvisno od kožnih sprememb. V akutni fazi uporabimo hladne obkladke, kasneje tudi kortikosteroidne kreme. Hujše oblike z močnim srbenjem zdravimo tudi s sistemskimi antihistaminiki, sistemsko zdravljenje s kortikosteroidi pa je indicirano le pri zelo hudih oblikah. 32. in 33. Alergijski kontaktni dermatitis oz. ekcem. Je vnetna alergijska dermatoza, ki se kaže po stiku kože senzibilizirane osebe z vzročnim alergenom. Bolezen je najpogosteje subakutna ali kronična. Vzrok so najpogosteje kovine kot so Ni, Cr, Co (nakit, zapestna ura), kozmetični preparati in izdelki za osebno higieno, cement, guma, usnjeni izdelki, epoksidne smole, detergenti in seveda zdravila (lokalni AB, zlasti neomicin, lokalni anestetiki, virostatiki, kortikosteroidi). Vzročni alergeni so navadno majhne molekule (hapteni), ki dobro difundirajo v kožo, alergeno pa lahko delujejo šele, ko se vežejo na peptidne nosilce in tako postanejo polnovredni alergeni. Pri akutnem AKD se symp pojavijo čez noč. Najprej se razvije rdečina kože (stadium erythematosum), na njej nastanejo rdečkaste papule (stadium papulosum), katere pri burnejšem poteku spremljajo vezikule (stadium vesiculosum), ki hitro popokajo, prizadeta koža se rosi (stadium madidans), pokrijejo jo kraste (stadium squamosum). Pri akutnem AKD se ne razvijejo vsi simptomi, vselej pa se pojavita prvi in zadnji. Žarišča so neostro omejena, spremlja jih močno srbenje. V enem žarišču se hkrati pojavljajo eflorescence v različnih fazah, zato govorimo o metahroni polimorfiji. Za subaktuni AKD so značilne polimorfne spremembe, zlasti rdečkaste papule. Kronični AKD se lahko razvije primarno iz akutnega ali po večkratnem izpostavljanju ekcematogenu. Na prizadetih predelih je koža rjavkasto rdečkasta, keratotično zadebeljena in se lušči. Ključna preiskavna metoda je epikutano testiranje ali patch test. Bolnikom s posebnimi obliži na klinično nespremenjeno kožo hrbta.za 48 ur namestimo testne snovi v netoksičnih količinah. Ravnamo v skladu s priporočili Mednarodnega združenja za raziskave kontaktnega alergijskega dermatitisa (ICDRG). Bolnike vedno testiramo s standardno serijo alergenov. Testiramo tudi ciljano - z alergeni iz bolnikovega domačega in delovnega okolja. Posebna metoda pri sumu na fotoalergijski kontaktni dermatitis je fotoepikutani test. Pri vrednotenju testnih rezultatov moramo upoštevati možnost lažno pozitivnih in lažno negativnih reakcij. Dodatne težave povzročajo AKD klinično povsem podobne dermatoze. Pri DD pridejo v poštev dermatomikoze, palmoplantarna psoriaza, akutni in kronični IKD, dishidroze in atopijski dermatitis. Th: V akutni fazi uporabimo hladilne obkladke (fiziološka raztopina) in kortikosteroidne kreme. Po umiritvi vnetje preidemo na indiferentne kreme ali mazila. Pri kroničnih žariščih so lahko uspešni katranski pripravki. hujše oblike z močnim srbenjem zdravimo s sistemskimi antihistaminiki. Zdravljenje s sistemskimi kortikosteroidi je indicirano le pri zelo hudih akutnih primerih. Preventiva: skrbna nega kože z indiferentnimi mazili in najpomembnejše - izogibanje vzročnim alergenom. Specifična desenzibilizacija praviloma ni možna. Poklicni alergijski kontaktni dermatitis je pogostejši pri zaposlenih v nekaterih poklicih (kozmetika, frizerstvo, cvetličarstvo, industrija gume). Dokaz vzročnega ekcematogena lahko pomeni priznanje poklicne bolezni. 24/60

25 34. Andioedem ali Quinckejev edem. Anamneza in epidemiologija sta podobna kot pri urtikariji, vendar je patohistološki substrat urtikarije edem v papilarnem dermisu, pri QE pa nabreknejo globlje plasti dermisa in podkožja. Koža značilno oteka na mestih, kjer je pod njo rahlo vezivo (ustnice, veke, spolovilo, nad velikimi sklepi, v ustni votlini in grlu). Nevarno je otekanje v ustni votlini in grlu, kjer je včasih potrebna konikotomija. Poleg sistemskega zdravljenja s kortikosteroidi, veljajo isti ukrepi kot pri urtikariji. Pogosto najdemo pri istem bolniku urtikarijo in angioedem. Za angioedem sta značilna edem in bledica prizadete koze. Pomembno ga je razlikovati od regionalnih edemov, ki nastanejo iz drugih vzrokov (limfanginitisa, pritiska, poškodb). Posebna vrsta je hereditarni angioedem, ki se deduje avtosomno dominantno. Bolnikom primanjkuje inhibitor esteraze C1 ali pa je le-ta funkcionalno spremenjen; terapija pri HA je aplikacija prečiščenega inhibitorja C1. Otekanje sprožijo poškodbe, edem ne srbi. 35. Trombocitopenična purpura. Velik delez TCPP je avtoimunske narave s pojavom protiteles proti trombocitom (vecinoma usmerjenih proti membranskim glikoproteinom IIb-IIIa ali Ib-IX). IgG naj bi poskodovali tudi megakariocite, kar pa le malo prispeva k znizanju stevila trombocitov. Ostali mozni vzroki so navedeni v DD, veliko TCPP pa je idiopatskih. Pri zenskah se pojavlja 2-3-krat pogosteje kot pri moskih. Vecinoma so asimptomatske, ce pa se stevilo trombocitov prevec zniza, lahko pride do purpure na kozi in sluznicah, ehimoz, krvavitve iz nosu in dlesni, v redkih primerih do subarahnoidnih krvavtiev, krvavitev v prebavila. Krvavtive se pojavijo pod 10,000/m 3 trombocitov (normalna vrednost 150, ,000/mm 3 ). Pri otrocih nastopi hitro, akutno in vecinoma hitro spontano izveni, pri odraslih nastopi pocasneje, potek je navadno kronicen. Dg: znizana laboratorijska vrednost trombocitov in izkljucitev drugih vzrokov za trombocitopenijo; vranica obicajno ni povecana, kostni mozeg je normalen, v periferni krvi najdemo abnormalno velike ploscice (zaradi hitrega nastajanja). Cas krvavitve je podaljsan, vendar pa sta protrombinski in parcialni protrombinski cas normalna, saj tezava ni v koagulacijski kaskadi. DD: v postev pridejo levkemija, razna zdravila (kinin, heparin), SLE in nekatere druge avtoimunske bolezni, ciroza (zaradi hipersplenizma), HIV, antifosfolipidni sindrom. Th: ko stevilo trombocitov pade pod 10,000/m 3 oz v primeru krvavitev uvedemo terapijo s steroidi. Pogosta je splenektomija. I.v. Ig uporabimo pri pacientih pred splenektomijo oz. v zivljenje ogrozujocih stanjih. Transfuzija trombocitov naceloma ni uspesna, saj protitelesa napadejo tudi donorjeve ploscice, uporabimo pa jo lahko pri akutnih krvavitvah. Nove metode zdravljenja vkljucujejo imunosupresive (azathioprine). 36. Celično posredovana imunost. Je imunski odgovor na določen antigen, v katerega so vpleteni makrofagi, celice ubijalke, antigen specifični citotoksični limfociti T in citokini. 25/60

26 Bakterije so učinkovito odstranjene prek humoralne imunuosti in fagocitoze, vendar pa nekatere bakterje preživijo znotraj makrofagov (znotrajcelične bakterije). Tu nastopi CPI - aktivirani limfociti T sproščajo razne citokine, ki med drugim aktivirajo makrofage in jim pomagajo uničiti bakterije znotraj njih. CPI sodeluje tudi pri uničenju virusno infeciranih, tumorskih celic in tujih celic pri presaditvah organov. Tuji antigeni se vežejo na citotoksični limfocit T, ki ima ustrezen receptor, kar povzroči, da se limfocit aktivira. Tako aktiviran limfocit je programiran za uničenje celice bodisi preko izvanja apoptoze ali preko insercije molekul perforina v membrano nezaželene celice. Naravne celice ubijalke so usmerjene predvsem v uničenje tumorskih celic. CPI je ključna pri patogenezi AKD: hapten difundira v epidermis in se veže na molekule MHC II na Langerhansovih celicah. Le-te se v prvih 24 urah aktivirajo in migrirajo iz epidermisa v dermis, vstopijo v mezgovnice in prek limfe potujejo do regionalnih bezgavk. V parakorteksu bezgavk pridejo v stik celicami T pomagalkami. V primeru da pride LC v stik z limfocitom T, ki ima T-celični receptor specifičen za konkretni ekcematogen, se dotični limfocit aktivira in prične razmnoževati. Tako nastane klon za ekcematogen specifičnih limfocitov T, ki vstopijo v krvni obtok in potem pridejo v kožo. Posledica je specifično senzibilizirana koža vsega telesa, vendar pa na njej ni vidnih sprememb vse do ponovnega stika s haptenom. Bolnik ostane redko občutljiv vse življenje - dobi latence (nekaj mesecev ali let) sledi spontana desenzibilizacija. Faza reakcije se začne ob ponovnem stiku s haptenom, ko se ponovno aktivirajo LC, ki tokrat predstavijo ekcematogen senzibiliziranim limfocitom T v dermisu. Ti se aktivirajo in sprožijo imunski odgovor - v izpostavljeni koži se kopičijo celice imunskega odziva, sledi vazodilatacija in povečna permeabilnost žlja, spongioza epidermisa in edem papilarnega dermisa. AKD se navadno razvije v 1-3 dneh po izpostavljanju določenemu alergenu. 37. Prurigo chronica. Kronična recidivirajoča dermatoza, za katero je značilna prurigo papula, ki močno srbi in jo pogosto lažje zatipamo kot vidimo. Značilne so eksacerbacije, kožne lezije spremlja močno srbenje, ki preneha šele, ko bolnik razpraska papulo. Močno srbenje je lahko za bolnika tako obremenjujoče, da nekateri razmišljajo celo o samomoru. V stadiju eksacerbacije je lahko povišana telesna temperatura. Papule so značilno razporejene po izteznih straneh nadlahti, podlahti, stegen, na glutealni regiji kot tudi drugih predelih. Spremembe se lahko pojavijo pri atopikih, kot tudi pri drugih ljudeh iz različnih vzrokov pikov mrčesa, prebavnih motnjah, diabetesu, kroničnih ledvičnih obolenjih, kot spremljajoč pojav žariščnih vnetij in pri različnih malignih obolenjih (Hodgkin, Ca želodca ali drugih notranjih organov). Diagnoza temelji na klinični sliki in anamnezi, izključiti pa moramo pike žuželk (stenic etc), skabies, atopijski dermatitis. Zdravimo simptomatsko. Lokalno uporabimo kortikosteroidna mazila, včasih z dodatkom anestetika, katranske pripravke. Sistemsko zdravimo s sedativnimi antihistaminiki in sedativi. 38. Eksudativni multiformni eritem. (Erythema multiforme, Herpes iris, Erythema papulosum, EEM) EEM uvrščamo med takoimenovane id reakcije (alergid), katerih etiologija je, čeprav nepopolno raziskana, najverjetneje imunska. Gre za specifičen humoralni in celični odziv s posledičnim eritemom in sorodnimi vnetnimi spremembami v koži, ki nastane kot odgovor na (predvsem eksogene) antigene iz osnovnega žarišča, ki pa ni nujno v koži. Bolezen se pojavlja v vseh življenskih obdobjih in sicer v različnih oblikah (minor, major in Stevens- Johnson sindrom) stopnjujoče resnosti, prizadete so lahko tudi sluznice. Potek je hiter, z nastankom v nekaj dneh in ozdravitvijo v 2-3 tednih. Vzroka pogosto ne odkrijemo, opisani pa so številni sprožilni dražljaji (zdravila, infekcije, avtoimune bolezni, maligna bolezen), kar je pomembno v diferencialni diagnozi. Spremembe spominjajo na tarčo velikosti 1-3cm (lividen zunanji kolobar, svetel notranji in lividna sredica), ki se ponavadi pojavlja na ekstenzorni strani udov, včasih so prisotni še mehurji, redko spremembe na sluznicah. Mikroskopsko so vidne vakuolarno degenerirane bazalne celice in nekrotični keratinociti, v hujših oblikah je nekrotična celotna debelina epidermisa s subepidermalnim mehurjem in limfocitnim perivaskularnim infiltratom. Potek bolezni je lahko zelo blag (neprijeten pekoč občutek na mestu sprememb), možno pa je stopnjevanje do SJ sindroma s sistemsko prizadetostjo (povišana TT, GIT težave, nekrozantni traheobronhitis, renalna tubularna nekroza) in življensko ogroženostjo. 26/60

27 Zdravljenje obsega predvsem odstranitev sprožilcev, predpisujemo pa antihistaminik in po potrebi antibiotik (oboje sistemsko). V skrajnih primerih zdravimo sistemsko s kortikosteroidi v srednjih odmerkih in dodatno podporno terapijo. 39. Erythema nodosum. (Nodozni eritem, Erythema contusiforme, Dermatitis contusiformis, EN) EN je alergidna reakcija v obliki rdečkastih, neostro omejenih in bolečih nodusov na ekstenzorni strani udov (najpogosteje sprednja stran goleni). V patogenezi bolezni je pomembno odlaganje imunskih kompleksov s posledičnim povečanjem permeabilnosti drobnega žilja in krvavitvami v medceličnino (ter akutnim potekom, podobnim resorpciji hematoma). Bolj pogosto se pojavlja v adolescenci ter pri mladih odraslih ženskah. Bolezen povzročajo okužbe (streptokoki, jersinije, klamidije, glive in virusi), sarkoidoza, tuberkuloza (cutis indurativa) ter zdravila. Mikro-spremembe obsegajo perivaskularne infiltrate v obliki nodusov (najprej nevtrofilcev, kasneje limfocitov s histiociti in redkimi eozinofilci) ter v starejših spremembah granulome. Spremembe ne segajo globlje od kože. Diagnozo postavljamo na osnovi klinične slike, pomagamo si z laboratorijskimi izvidi (pospešena sedimentacija, povišane vrednosti α 2 globulinov, antisatreptolizinski titer) in drugimi preiskavami, s katerimi skušamo opredeliti etiologijo in izključiti tuberkulozo, nodozne vaskulitise in sarkoidozo. Zdravljenje sestavljajo počitek, salicilati, po poterbi antibiotik ter pri hudih oblikah 30-60mg metilprednizolona 2-3 tedne. Lahko svetujemo lokalno terapijo. 40. Eczema nummulare. (Dermatitis nummularis eczematoides, Numularni ekcematoidni dermatitis, Eczema in placibus) Numularni ekcem predstavljajo postopoma ali nenadoma nastale spremembe, pogosto ob spremljajoči okužbi, verjetno zaradi atopijske konstitucije v soigri s primarnimi infekcijskimi dermatozami, gnojnimi vnetji notranjih organov, lokalno travmo ali alkoholnim gastritisom. Opazimo okrogla do ovalna, dobro omejena, 2-5cm velika žarišča (navadno jih je več skupaj, po trupu in okončnah) pordele kože, pokrite s papulami in vezikulami, ki se luščijo (v akutni fazi tudi rosijo) ter močno srbijo. V poteku so možne superinfekcije (stafilokoki) ter kronifikacija z recidivi. Pogost je tudi takoimenovani suhi DNE, ki se pojavlja na izsušeni koži, ne srbi in nima eksudacije. Kadar pa so spremembe na koži difuzno razporejene in niso zbrane v žariščih, govorimo o dermatitis papulovesicosa. Histološka slika je podobna alergičnemu kontaktnemu dermatitisu, kar poleg luskavice, mikoz in atopijskega dermatitisa upoštevamo pri diferencialni diagnozi. Akutne oblike zdravimo z obkladki (predvsem suhi DNE z indiferentnimi oljnimi mazili), kortikosteroidi v kremah in sistemskim antihistaminikom. Kronificirano bolezen zdravimo s kortikosteroidi v mazilih in antihistaminikom sistemsko, pri superinfekciji (impetiginizaciji) pa je indicirana sistemska antibiotična terapija. Samo pri zelo trdovratnih oblikah uporabljamo sistemsko dozo 30-60mg metilprednizolona dnevno. 41. Sopojavi na koži zaradi zdravil. (Exanthema medicamentosum, Medikamentozni eksantem, ME, Drug eruption) To so neželeni odzivi (imunološki in neimunološki), ki nastanejo na koži in sluznicah zaradi uporabe zdravil, klinično pa se najpogosteje kažejo kot medikamentozni eksantemi (ME). Pomembni so anamnestični podatki, tako o jemanju potencialno vzročnega zdravila, kot tudi o morebitnih prejšnjih podobnih pojavih in poteku sedanje bolezni (morebitna senzibilizacija). Določena zdravila so pogostejši povzročitelji: beta laktami, tetraciklini, antiserumi, cepiva, imunoglobulini, polipeptidni hormoni, NSAID in salicilati, antimalariki, diuretiki, antiepileptiki. ME opazujemo pri 2-3% vseh bolnikov, najpogostejši je makulopapulozni. Pri imunsko povzročenih pojavih pride do vezave haptenskega antigena zdravila na beljakovine, kar izzove štiri različne oblike imunskega odziva (ta je lahko monovalenten, polivalenten ali celo navzkrižen): 27/60

28 Tip 1 (IgE posredovani): urtikarija, Quinckejev edem (angioedem), eritem, anafilaktična reakcija. Tip 2 (Ig posredovana citotoksičnost): citopenije (trombocitopenična purpura, granulocitopenija). Tip 3 (imunski kompleksi): hitra Arthusova reakcija in serumska bolezen (vaskulitis, eksantemi). Tip 4 (celično posredovani): različni eksantemi, EEM, toksična epidermalna nekroliza (Lyell), fiksni eritem (vedno na istem mestu). Neimunsko povzročeni pojavi nastajajo kot posledica previsokega odmerka, interakcij med zdravili, neimunske degranulacije bazofilcev, toksičnosti zdravila, encimske pomanjkljivosti bolnika ali psevdoalergične idiosinkrazije. V klinični sliki razvrščamo ME po tipu eflorescenc na makulopapulozne, purpure, eriteme, EEM, nodozni eritem, papulovezikulozni dermatitis, eritrodermijo, akneiformni in lihenoidni eksantem ter hiperpigmentacije (, vse imajo lahko spremljajoče pojave na sluznicah). Najnevarnejša oblika je hipersenzitivni sindrom po predhodni senzibilizaciji, s sistemsko prizadetostjo in grozečim anafilaktičnim šokom. Histološka slika ni specifična, podobna je bolezni, ki jo eksantem posnema (vseeno pa lahko pomaga postaviti diagnozo). Opazimo razširjene kapilare, nabrekel endotel, limfocitni eksudat in ekstravazacijo. V pomoč so nam nekatere (rutinske) laboratorijske preiskave: specifični IgE test, blastna transformacija limfocitov ter in vivo testi (intradermalni, epikutani, ekspozicijski). V terapiji je indicirano takojšnje prenehanje jemanja osumljenega zdravila, sistemski antihistaminik, lokalno kortikosteroidno mazilo (sistemska steroidna terapija izjemoma) in dietna prehrana. Pri anafilaktičnem šoku je potrebna postavitev centralnega venskega kanala in dovajanje infuzije koloidnih raztopin, adrenalina, antihistaminika in hitrega steroida. Posebej velja omeniti toksično epidermalno nekrolizo (Mb. Lyell), ki jo najpogosteje povzročajo sulfonamidi, alopurinol in karbamazepin in pri kateri pride do celično posredovane (CD8) nekroze epidermalnih celic v treh fazah (prodrom, zgodnja in pozna faza) in sistemske prizadetosti. Ko izključimo stafilokokno etiologijo, je pomembna predvsem skrbna nega in (mnenja so deljena) sistemska kortikosteroidna terapija. 42. Bulozne dermatoze. Pri buloznih dermatozah so avtoprotitelesa usmerjena proti antigenom kože. Do nastanka bolezni pride zaradi prekinitve tolerance na lastne antigene kot posledica dedne predispozicije (dedne epidermolize), mikrobioloških imunoloških dejavnikov in vplivov okolja (navzkrižne reakcije, ekspozicija skritih antigenov, limfocitne motnje) Dermatitis herpetiformis Duhring. (herpetiformni dermatitis Duhring-Brocq, DHD) Bolezen se pojavlja pri odraslih (najpogosteje med 30. in 40. letom), etiologija ni pojasnjena, povezujejo pa jo s kontaktom s snovmi, ki vsebujejo iod in gluten. Začetek je ponavadi postopen, pojavi se hudo srbenje, na koži ostanejo praske, opazimo lahko tudi nespraskane drobne mehurčke, ki so često v skupinicah. Včasih je prisoten samo neznačilen srbeč eksantem predvsem na predilekcijskih mestih (ekstenzorna stran udov). Še redkeje so na koži polimorfne eflorescence. Histološko najdemo subepidermalne vezikule in papilerne mikroabscese, z DIF pa nelinearne zrnate depozite IgA in C3 v vršičkih papil. Pri diagnozi in izločitvi drugih buloznih dermatoz, scabiesa in atopijskega dermatitisa nam pomagajo še epikutani test preobčutljivosti na iod (KI) ter protitelesa proti glutenu in endomiziju gladke mišičnine. V terapiji poskusimo z dieto brez glutena, med zdravili uporabljamo pa sistemsko terapijo s sulfoni (dapson), ki jo ob pojavu methemoglobinemije zamenjamo s kortikosteroidno. Poleg tega predpišemo nespecifično lokalno terapijo za ublažitev srbeža Linearna IgA dermatoza. Pojavlja se pri otrocih do petega leta in pri odraslih okrog 60. leta. Pomemben znak je močan pruritus ob buloznemu penfigoidu podobnih kožnih spremembah. Histološko z DIF odkrijemo linearne IgA in C3 depozite vzdolž bazalne membrane epidermisa, ugotovimo lahko tudi blage IgG depozite in IgApemfigoidna protitelesa Epidermolysis bullosa aquisita. Iz neznanega vzroka (povezava z amiloidozo in limfomi) pride do nastanka protiteles proti bazalni membrani epidermisa (tarčni antigen je kolagen 7), kjer se linearno odlagajo IgG depoziti ( v razcepljeni 28/60

29 koži na dermalni strani za razliko od buloznega pemfigoida). Bolezen, ki tudi sicer spominja na bulozni pemfigoid, zdravimo simptomatsko. 43. Pemphigus vulgaris. (Pemphigus chronicus vulgaris, Vulgarni-navadni pemfigus, PV) Za to avtoimuno boleznijo zbolevajo odrasli med 30. in 60. letom, pogosteje Židje in nosilci HLA AB in DR4 antigenov. Neposredni vzrok bolezni so avtoprotitelesa usmerjena proti dezmosomom (desmoglein 3), ki nastanejo zaradi virusnih ali medikamentoznih sprožilcev. Ta protitelesa povzročajo propad dezmosomov v epidermisu in histološko vidno akantolizo (med epidermalnimi celicami nastanejo razpoke v katerih so posamezne akantolitične celice). Klinična slika obsega mehurčke in bule z bistro tekočino na predhodno nespremenjeni in nesrbeči koži, ki imajo zelo tanko steno in hitro počijo ter puščajo za seboj boleče erozije in kraste, ki se počasi celijo. Ob mehurčkih opazimo tudi fenomen Nikolskega (tip 1:pojav novega mehurčka ob drgnjenju in tip 2: razširjenje mehurčka ob pritisku nanj). Poleg tega so erozije prisotne tudi na sluznicah (usta, oko, spolovilo). Možni so sekundarni infekti in dehidracija, sistemske prizadetosti sicer ni. Potek bolezni je hud, kroničen, nezdravljena oseba umre v 1-3 letih. Diagnozo postavljamo na osnovi klinične in histološke slike, kjer Z DIF dokažemo satast vzorec imunoflorescence protiteles IgG v epidermisu. Pomagamo si še z laboratorijskimi preiskavami specifičnih PV Ab (IIF) in Tzanckovim testom (citološki pregled dna mehurčka kjer najdemo akantocite). Zdravimo z dvojno imunosupresijo (kortikosteroid+ciklofosfamid ali azatioprin), dozo steroidov postopoma zmanjšujemo, dozo citostatika pa manjšamo še kasneje. Kljub dolgoletni terapiji so možnmi recidivi in prognoza bolezni v splošnem ni dobra. Poznamo tudi druge, redke oblike pemfigusa. Mednje prištevamo: Pemphigus foliaceus (avtoprotitelesa proti desmogleinu 1, v dermatološkem statusu kraste in luske v obliki listov, ki so lahko gnojne), Pemphigus vegetans (bohotenje granulacij), Pemphigus paraneoplasticus (ob maligni bolezni, protitelesa tudi proti drugim sestavinam epidermisa), Pemphigus herpetiformis (številni eozinofilci, papulovezikulozne vzbrsti) in IgA-pemphigus (subkornealna in nevtrofilna intraepidermalna oblika). 44. Bulozni pemfigoid. (Pemphigoid bullosus, BP) V anamnezi ni posebnosti, zbolevajo osebe starejše od 70 let. Povzročajo jo IgG protitelesa ter pridruženi C3 fragmenti usmerjeni proti sestavinam hemidezmosoma v bazalni membrani (desmoplakin, BP230, BP180 in plektin). Protitelesa nastanejo najverjetneje v povezavi z maligno boleznijo ali jemanjem zdravil. V klinični sliki izstopajo mehurčki na pordeli ali urtikarielni koži (notranje strani okončin), ki so napeti in hemoragični zaradi kapilarne okvare, lumen je napolnjen s fibrinom in vnetnimi celicami. Ob izbruhu eflorescence srbijo, kasnejše praske in hemoragične kraste pa so boleče, sluznice so prizadete le izjemoma. Histološko vidimo subepidermalni mehurček, katerega dno je papilarna plast dermisa, razpoka poteka skozi bazalno membrano. V diagnostičnem postopku uporabljamo DIF, kjer opazimo linearne IgG in C3 depozite vzdolž bazalne membrane, Tzankov test je negativen, fenomen Nikolskega le redko izvabljiv. Opiramo se na specifično dokazovanje protiteles. Bolezen je benignejša od PV, vendar lahko lezije v nekaj tednih zajamejo celotno površino kože, zato je potrebna agresivna dvojna imunosupresija z nekoliko nižjimi dozami kortikosteroidov. Opisujejo tudi zdravljenje brez antimetabolitov ter sistemsko terapijo z retinoidi in tetraciklini. Tudi bulozni pemfigoid ima redkejše inačice, kot sta: Pemphigoid cicatricans (benigni pemfigoid sluznic, Lortat-Jacob) prizadane predvsem očesno veznico in druge sluznice, mehurčkom in krastam sledijo brazgotine. Herpes gestationis se pojavlja pri 1/ nosečnic v drugem trimesečju, z zelo srbečimi eflorescencami najprej okrog popka in nato širše. Bolezem zdravimo, če se le da, lokalno, sicer sistemsko s kortikosteroidi v nizkih odmerkih. Pemphigoid gestationis se lahko ponovi ob jemanju oralnih kontraceptivov. 29/60

30 45. Sistemski lupus eritematosus (SLE). Je avtoimunska bolezen pri kateri nalaganje imunskih kompleksov na dermoepidermalni meji in v steni žilja sproži vnetje. Posledica je degeneracija veziva in žilja v koži in notranjih organih. Pojavljanje je pogostejše pri mladih ženskah, sprožilci so lahko nekatera zdravila, klinično sliko pa poslabša izpostavljanje soncu. Po licu in nosu vidimo metuljasto rdečico, koža je prizadeta tudi na lasišču (brazgotinska plešavost), po ramenih, nad prsnico, na hrbtišču podlahti, na dlaneh in prstih. Prizadeta koža je napeta in otekla, rdeča, drobno se lušči, lahko so prisotne drobne erozije. Po trupu se pojavljajo eritemi, papule, urtike in podobne spremembe tipa eritema eksudativum multiforme. V predelu kolen in komolcev so lahko podkožni vozliči nad katerimi je koža modrikasta in bleda. Spremljajoči simptomi so utrujenost, povišana temperatura, bolečine v sklepih, pojavljajo se spremembe na ledvicah, perikarditis, hepatomegalija, miopatija, limfadenopatija, pneumonitis, redkeje je prizadeto živčevje. Histološko vidimo vakuolarno degeneracijo v epidermisu, edem in fibrinoidno degeneracijo v dermisu ter vnetni infiltrat ob adneksih, lahko tudi vaskulitis. Z direktno imunofluorescenco (DIF) vidimo ozek trak vzdolž dermoepidermalnega stika (t.i. pozitiven lupus band test). Laboratorijski izvidi v 95% pokažejo pozitivna ANA protitelesa, pogosto tudi anti-dna in druga avtoprotitelesa (SS-A, SS-B, antikardiolipin), anemijo, levkocitopenijo, trombocitopenijo in povišano sedimentacijo. Zdravljenje je z dvojno imunosupresijo (metilprednizolon + ciklofosfamid ali azatioprin). Odmerek prilagajamo posamezniku in klinični sliki. Pri prizadetosti notranjih organov sodeluje specialist, pomembna je tudi lokalna nega prizadete kože, vendar ne s kortikosteroidi, saj jih dajemo sistemsko. Sistemski lupus eritematosus. Sistemski lupus eritematosus, palmarni eritem. 46. Diskoidni lupus eritematosus. Bolezen poteka kronično z občasnimi zagoni in ne povzroča večjih telesnih težav, občasne so sklepne bolečine. Težave so estetske narave, saj se spremembe pojavljajo po obrazu in drugih soncu izpostavljenih predelih (uhlji, lasišče, redkeje udi in trup). Začetna ostro omejena rdečkasta papula se sčasoma razširi v plak, ki ga prekrivajo čvrsto adherentne luske. Plaki se širijo še naprej in v starih spremembah so v sredi atrofične brazgotine, ki so lahko nezdravljene precej izrazite. V brazgotinah lahko pride do ploščatoceličnega karcinoma in displazije (neenakomerne razporeditve) pigmenta. Histološko vidimo folikularno hiperkeratozo, atrofijo epidermisa s kolikvacijsko degeneracijo osnovne plasti in zadebeljeno bazalno membrano. V dermisu je fibrinoidna degeneracija veziva in periadneksalni limfocitni infiltrat. ANA protitelesa niso pogosta, lupus band test z DIF je pozitiven v oboleli koži. 30/60

31 Posebne oblike: Kronični hipetrofični LE: zelo obsežni vnetni infiltrati s tumorskim videzom. Lupus erythematosus profundus: na licu, glutealno in na golenih so vozliči, nad katerimi je koža lahko pordela ali hiperpigmentirana. Lupus pernio: lividno rdeče papule na izpostavljenih predelih, ki se pojavijo pri ljudeh s težavami v krvnem obtoku, pogosta je hiperestezija. Zdravljenje je preventivno (izogibanje in zaščita pred soncem in mrazom), lokalno (nevtralne kreme in občasno kortikosteroidi, krioterapija) in sistemsko (antimalariki, retinoidi pri izrazito keratotičnih spremembah, redko kortikosteroidi). 47. Fotoalergijski dermatitis. Gre za kontaktno alergijsko senzibilizacijo s podobnim mehanizmom kot pri alergijskem kontaktnem dermatitisu (Glej tudi Alergijske kožne bolezni oz. AKD), le da se hapteni aktivirajo in postanejo alergeni šele po izpostavitvi in ekscitaciji z UV sevanjem. Snovi ki sprožijo ta proces so sulfonamidi, fenotiazini, konzervansi v kozmetičnih preparatih, dišave in fotosenzibilizatorji iz nekaterih rastlin. Diagnozo lahko potrdimo s fotoepikutanim testiranjem. 48. Fototoksični dermatitis. Nekatere snovi delujejo po obsevanju in ekscitaciji z UV sevanjem direktno toksično, brez vpletenosti imunskega sistema. Do vnetja lahko torej pride že pri prvem stiku. Pogosti povzročitelji so razne trave, peteršilj, zelena, fige (oz. furokumarini in drugi fotosenzibilizatorji v njih), katrani, tetraciklini, sulfonamidi, fenotiazin,... Na koži ki je bila neposredno izpostavljena povzročitelju ali na UV izpostavljenih predelih kože, kadar je snov prišla v telo per os, se pojavi rdečina, oteklina z mehurčki, močno srbenje, lahko tudi pekoče bolečine. Epikutani testi so negativni. Preprečiti je treba nadaljni stik s snovjo in oskrbeti žarišča. Dermatitis pretensis bullosa je dermatitis z mehurji po stiku z rastlinami, ki vsebujejo furokumarine, in hkratnem vplivu sončnih žarkov. (Pretensis pomeni da nekaj nastane zaradi delovanja trave, furokumarin pa je rastlinsko barvilo, ki v stiku s kožo povzroči fotosenzibilizacijo, sinonom je tudi psoralen.) Na kratko bi bil to torej fototoksični dermatitis zaradi trav. Dermatitis pratensis bullosa 49. Luskavica (psoriaza). Luskavica je poligenska in multifaktorska bolezen, za katero sta značilna eritem in luščenje kože. Glede na starost pacienta ločimo zgodnjo in pozno obliko. Zgodnja se pojavi pred 40. letom in ima pogosteje pozitivno družinsko anamnezo, pozna pa se pojavi po 40. in ima manj prizadeto kožo, pogosteje pa sklepe in nohte. 31/60

32 Osnovna značilnost luskavice je pospešen prehod celic iz bazalne v roženo plast kože (t.i. epidermal transit time, ki je normalno 28 dni je tukaj le 4-7 dni). Pospešen je cikel delitve keratinocitov z več mitozami v epidermisu. Posledica vsega je nepopolno poroženevanje z luskami in histopatološko vidno parakeratozo. Ostro omejene papule, ki se lahko združujejo v večje rdeče plake, so pokrite s srebrnkastimi luskami, ki se rade odluščijo. Če luske postrgamo, pride do pikčastih krvavitev, t.i. fenomen krvave rose, oz. Auspitzov fenomen. Predilekcijska mesta za vzbrsti so komolci (70% pacientov), kolena (50%), lasišče in ledveni predel. Pri psoriasis inversa so prizadeti predvsem pregibi velikih sklepov. Pri 10-30% pacientov vidimo tudi psoriazo nohtov s pikčastimi vdolbinami, zadebeljenimi in distalno privzdignjenimi nohti, ki lahko imajo motno površino (oljni madež). Psoriasis unguinum (vdolbinice kot pri naprstniku za šivanje) Psorias vulgaris in placibus Glede vzroka za nastanek psoriaze obstaja več teorij. Mnenje, da gre za neskladnost v delovanju endokrinega sistema, vse bolj nadomešča teorija o aktiviranju imunološkega sistema na lokalni ravni. Različni antigeni (akutne infekcije, nekatera zdravila, alkohol, hormonski vplivi, stres, streptokokni antigeni,...) sprožijo pri genetsko obremenjenih posameznikih aktivacijo antigen predstavitvenih celic, ki v lokalnih bezgavkah antigensko usmerijo neopredeljene limfocite. Aktivirani limfociti nato migrirajo v kožo, kjer ob stimulaciji z antigeni izločajo IFNα, TNFγ in druge citokine, ki povzročijo hiperproliferacijo keratinocitov. Značilen je tudi Köbnerjev fenomen, kjer se na mestu draženja kože pojavi psoriatična vzbrst. Koebnerjev fenomen na praski Psoriazo ločimo: Glede na velikost vzbrsti: psoriasis punctata, psoriasis guttata, psoriasis nummularis,... Glede na obliko: psoriasis in placibus (združevanje okroglih vzbrsti), psoriasis anularis, psoriasis geographica,... Glede na lokalizacijo: psoriasis capillitii, psoriasis intertriginosa, psoriasis penis, psoriasis palmaris et plantaris, psoriasis unguinum, psoriasis erythrodermica s prizadeto celotno površino telesa,... 32/60

33 Glede na potek: o Eksantemska (obsežna): po preboleli angini ali infekciji zgornjih dihal se pojavijo drobne vzbrsti po celotnem telesu. o Kronična (stalna): večja žarišča, kroničen potek. o Eksudativna (vlažna): živo rdeča do vijolična žarišča z eksudativnim vnetjem. Hujše oblike psoriaze, katere spremljajo povišana temperatura, mrzlica, splošna slabost, izgubljanje tekočine in drugi splošni simptomi, so psoriasis erythrodermica, psoriasis pustulosa in psoriasis arthropatica oz. arthritis psoriatica. Prva oblika se pogosto razvije iz eksudativne, prizadeta je vsa površina telesa, koža je topla, rdeča in napeta, srbi ter se lušči. Psoriasis erythrodermica Pustulozno luskavico spremljajo pustule in papulopustule z vnetjem in močno eksudacijo. Pustule so posledica nabiranja levkocitov v vrhnjici in so sterilne (mikroskopsko so spongiformne oblike in se imenujejo tudi Kogojeve pustule). Najpogosteje so pustule distalno na udih, lahko so tudi generalizirano. Psoriatični artritis se pojavi pri kroničnih psoriatikih s hujišm tipom bolezni. Zgodnejši pojav pomeni slabšo prognozo. Prizadeti so mali sklepi rok in stopal, vendar so serološki markerji za revmatoidni artritis ponavadi negativni. Diferencialno diagnostično povzročajo težave numularni ekcemi, glivične okužbe (tudi palmoplantarno in na nohtih), mycosis fungoides v zgodnjem stadiju, alergijski kontaktni dermatitis ali dedne keratodermije palmoplantarno, na lasišču seboroične spremembe, in še... Zdravljenje je lokalno in sistemsko. Lokalno: o Salicilna kislina kot keratolitik in sredstvo ki povečuje delovanje drugih antipsoriatikov v koži. o Cignolin kot lokalni citostatik. o Katrani delujejo protivnetno in karatoplastično (pospešuje poroženevanje kože), previdnost je potrebna zaradi možne kancerogenosti. o Kortikosteroide uporabljamo krajši čas, drugače lahko ostanejo trajne spremembe na koži, možni so tudi sistemski učinki. o Calcipotriol (analog vit.d 3) deluje protivnetno, antiproliferativno in vpliva na diferenciranje keratinocitov. Sistemsko: o Retinoidi zavirajo proliferacijo keratinocitov, delujejo protivnentno in znižujejo število levkocitov. Zaradi teratogenosti je obvezna zanesljiva zaščita še vsaj 2 leti po končani terapiji. o Metotreksat kot citostatik. o Ciklosporin in drugi imunosupresivi. o Heliotalasoterapija z zmernim sončenjem in kopanjem v morju, kjer UV žarki zavirajo sintezo DNA v keratinocitih. 33/60

34 o o o PUVA fotokemoterapija s fotosenzibilizatorjem (psoralen) in umetnim virom UVA sevanja (365 nm). Izogibati se je treba izpostavljanja naravnemu UV sevanju še nekaj ur po zaužitju psoralena. Selektivna UV fototerapija (SUP) uporablja UVB sevanje ( nm) brez fotosenzibilizatorjev. Kortikosteroidov sistemsko praviloma ne uporabljamo, razen pri hudih oblikah artropatične in pustulozne luskavice in pri eritrodermijah. 50. Lichen ruber planus. Bolezen je najverjetneje imunološkega izvora, saj se pojavlja po nekaterih zdravilih (antimalariki, preparati zlata), pri zavračanju transplantatov in v povezavi z infekcijo virusa hepatitisa C. Obolevata oba spola med 20. in 50. letom starosti. Poteka kronično z recidivi. Na koži se pojavljajo ploščate ali uleknjene mnogokotne papule, ostro omejene, sivkaste ali rdečkaste barve v velikosti leče, ki lahko predhodno srbijo ali pečejo. Na večjih papulah in na sluznicah (usta, jezik, penis, analno) so lahko vidne t.i. Wickhamove proge (svetlo sive pike ali proge). Histološko so značilni hiperkeratoza, nepravilna zadebelitev zrnate plasti, zmerna akantoza, izginotje bazalne plasti in limfocitni infiltrat na meji dermisa in epidermisa. Predilekcijska mesta so notranje strani zapestij in stegen in ledveni predel. Z usihanjem postajajo papule rjavkaste. Linearne ali serpiginozne papule so posledica Köbnerjevega izomorfnega dražilnega fenomena. Posebne oblike: Lichen ruber anularis: večja žarišča v obliki tarče. Lichen ruber pigmentosus: rjave papule. Lichen ruber follicularis: mm velike, koničaste papule, ki puščajo belkasta atrofična žarišča. Lichen ruber atrophicus: papule so pretežno na lasišču, lahko pušča atrofično plešo. Lichen ruber exanthematicus: akuten izbruh številnih majhnih papul po večji površini kože. Lichen ruber verrucosos: izrazite papule so na iztezni strani goleni in podlahti, pokrite s sivkasto roženo oblogo. Lichen ruber vesiculosus: na papuli se pojavi še mehurček. Zdravljenje je predvsem simptomatsko, kortikosteroide uporabljamo pri obsežnih spremembah ali lokalno pri spremembah rektalne ali vaginalne sluznice. Pri verukozni obliki lahko uporabljamo keratolitike. Lichen ruber planus 34/60

35 51. Parapsoriasis. Gre za skupino dokaj redkih kožnih bolezni, ki razen delne podobnosti eflorescenc, nimajo s psoriazo nič skupnega. Po etiopatogenezi se razlikujejo od psoriaze in deloma tudi med seboj. Pojem parapsoriaza se opušča. Skupine bolezni: Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (52.) o Bolezen je akutna (pogostje dečki in mladi moški), spremembe izbruhnejo nenadoma, v zagonih in so polimorfne. Začetna vzbrst je rožnata papula v vezikulo (tudi hemoragična nekroza) krasta atrofična brazgotina. Bolnik se slabo počuti, temperatura, glavobol, bolečine v sklepih. DD: razlikovati od noric. TH: sistemsko tetracikline, otroci eritromicin, tudi SUP in PUVA. Pityriasis lichenoides chronica o Redka bolezen, najpogostejša pri belcih v dobi odraščanja, 70% moški. Etiologija ni znana. 3-10mm velike lihenoidne rdeče rjavkaste papule, pokriva jih komaj zaznavna luska. Papula se po 3-4 tednih začne nižati pigmentirana makula, ki počasi bledi. Občasno srbi. DD: razlikuj od psoriasis guttata in lichen ruber planus. TH: sistemsko tetracilkini, SUP, PUVA, kortikosteroidne kreme Dermatitis superficialis chronica (53.) o Začetek je neopazen, majhne rdeče lise po trupu in upogibnih delih udov, pokrite z drobnimi luskami. Kasneje se povečajo. Potek je kroničen. DD: atopični dermatitis, numularni ekcematoidni dermatits ali asteatotični dermatitis. TH: KS, sončenje, fototerapija, fotokemoterapija, ter PUVA in retinoidi. Parakeratosis variegata (54.) o Redka kronična vnetna dermatoza z benignim potekom, po spremembah ostanejo drobne retikularne atrofične brazgotine. Zdravimo jo podobno kot parapsiriozo v plakih. 55. Pityriasis rosea. Bolezen se pojavlja pogosteje spomladi in jeseni; da se pojavi po oblačenju novega ali pa preležanega starega perila ni bilo nikoli dokazano. Etiologija te sorazmerno pogoste dermatoze je neznana (morda vzrok infektivni agens, možna alergična reakcija tip IV, tudi stres ali nosečnost). Na koži se naredijo zelo bledo rožnate, v sredini komaj opazno bledorjavkaste, ovalne, redkeje okrogle, ostro omejene ploskve, ki merijo 1-5 cm, s komaj opaznim luščenjem ob robovih collerette (spominjajo na medaljon). Najprej se na vratu ali trupu pojavi prvo žarišče, ki je tudi največje (primarni medaljon). Po 1-2 tednih se po trupu in nadlahteh pojavijo še druge, velike za noht palca ali večje. Razporejene so v smeri kožnih prog. Srbenje je pri tej dermatozi, ki sama od sebe v 3-8 tednih izgine in se ne ponavlja, občutnejše le, le je bila koža zaradi neprimernega zdravljenja (mastna mazila,kopeli z milom) vzdražena- pityriasis rosea irritata. Tedaj se pridružijo vnetna rdečica in drobne papule ter sledovi praskanja, bolezen pa se podaljša. Splošne prizadetosti ni. Mikromorfologija: skromna parakeratoza in spongioza, v papilarni plasti je zmeren edem in skromen vnetni infiltrat. DD: izključimo sekundarni sifilis in seboroični dermatitis ter povrhnje dermatomikoze. TH: Indiferentne hladilne kreme in tekoči puder. Omejiti je treba kopanje in začasno opustiti uporabo mila in kozmetičnih sredstev. Pri razdraženi koži damo lokalno kortikosteroide. 56. Rozacea. Najpogosteje se pojavlja med 40. In 50.letom, pri obeh spolih približno enako pogosto, le da je hujša pri moških. Bolezen poteka kronično. ET: Vzrokov je več in še niso dokončno pojasnjeni (multifaktorialna etiologija). K rozacei so nagnjeni psiholabilni ljudje, ki pogosteje zardevajo. Pomembne so hormonske spremembe (menopavza, dismenoreja), motnje nevrovegetativnega sistema (psihični stresi, psihična labilnost, menstruacija), prebavne motnje (obstipacija, gastritis, hepatopatije), prehranski vplivi (začinjena, vroča, mastna hrana, kava, čaj) in zunanji fizikalni vplivi (mraz, vročina, veter, hitre temperaturne spremembe). Vnetne spremembe skušajo razložiti tudi z imunskim dogajanjem v koži morda vplivajo protitelesa proti pršici Demodex folliculorum ter spremenjena kolagenska in elastična vlakna v dermisu. Rozaceiformne spremembe pospešuje tudi alergijska kontaktna senzibilizacija. Status: Značilne spremembe se pojavijo simetrično na obrazu, le izjemoma na plešastem delu lasišča, vratu in vratnem izrezu. Najprej so predhodni navali rdečice, ki traja vedno dlje časa, dokler ne preide v trajno rdečino (eritem). Tej se z napredovanjem bolezni pridružijo teleangiektazije, papule in papulopustule. Pojavi se lahko tudi edem. Pri hipertrofiji veziva in povečanju lojnic na nosu govorimo o 35/60

36 gomoljasti zadebelitvi nosu ali rinofimi (posebej pri moških). Podobne spremembe lahko zajamejo tudi kožo lic, čela ali brade, pa tudi oči blefaritis in konjunktivitis, včasih kot keratitis, ki zamotni roženico. DD: Kronični diskoidni eritematodes žarišča na obrazu so ostreje omejena in na površini keratotična, zapušča brazgotine. Težko klinično ločimo od kožne sarkoidoze in rozaceiformne oblike tuberkulidov potrebna histološka preiskava. Perioralni dermatits in vulgarne akne se pojavljajo pri mlajših bolnikih, pri slednjih razviti tudi komedoni. TH: Največkrat je potrebno večmesečno sistemsko (peroralno) zdravljenje s tetraciklini ali metronidazolom. Za lokalno zdravljenje uporabljamo metronidazol, klindamicin, ketokonazol, azelainsko kislino in žveplo v kremi, gelu ali tekočem pudru. Hujšo rozaceo (rozacea conglobata) zdravimo sistemsko z antibiotiki in retinoidi. Dražeča čistila (alkohol) in lokalni kortikosteroidni pripravki so kontraindicirani. Bolniki se morajo izogibati sprožilnim dejavnikom. Teleangiektazije odstranjujemo z elektrokoagulacijo ali laserjem. Rinofimo zdravimo dodatno s struženjem (dermabrazijo). 57. Akne komedonica. So oblika vulgarnih aken. Zaprti in odprti komedoni se večinoma nahajajo na obrazu. Lahko so posamezni ali številni. Praviloma jih spremlja seboreja. Med primarne (nevnetne) za akne značilne spremembe spadajo mikrokomedon, zaprti in odprti komedon (comedo). Mikrokomedon je viden le z mikroskopom. Epitelij duktusa ima hiperplastičen, mnogo je Propionilbacterium acnes. Iz mikrokomedona se razvije zaprti komedon s stisnjenim distalnim delom izvodila-akroinfundibulum in nakopičenimi adherentnimi keratinociti in lojem v proksimalnem deluinfrainfundibulumu. S prostim očesom je viden kot bunčica kožne ali belkaste barve. Odprti komedon (ogrc) navadno nastane iz zaprtega, lahko pa tudi iz mikrokomedona. Zanj je značilen nestisnjen akroinfundibulum, iz katerega štrli komedonski stožec. Odprti komedon (Comedo) ang. Blackhead Zaprti komedon ang. Whitehead 58. Terapija aken in stranski učinki. Akne pogosto minejo spontano, vendar pa je zdravljenje priporočljivo, ker skrajša čas trajanja bolezni, zmanjša izraženost kožnih sprememb, preprečuje nastajanje trajnih posledic-brazgotin. Bolniku je potrebno pojasniti naravo bolezni, priporočiti redno umivanje z mlačno vodo in milom, ter odsvetovati uporabo komedogenih/aknogenih sredstev (briljantina ), pretiranih posegov na koži. Način zdravljenja je odvisen od klinične slike, starosti in spola bolnika. Terapija aken: Lokalna: o Razna oksidacijska, keratolitična, protibakterijska sredstva kot so; Benzoil peroksid (Antopar), retinoična kislina (Aknoten), antibiotiki (klindamicin, eritromicin, redkeje tetraciklini) v obliki gelov, losjonov, alkoholnih in vodnih raztopin in emulzij. Sistemska: o Tetraciklini, Eritromicin (manj uspešen), Zdravljenje traja več mesecev. Začnemo z 1g/ dan, odmerek zmanjšujemo, glede na izboljšanje klnične slike, do vzdrževalnega odmerka 250 mg/dan. Če je kombinacija sistemskega in lokalnega zdravljenja neučinkovita, zdravimo glede na spol; Ženske 36/60

37 o Moški o Zdravimo z antiandrogenimi hormoni. Predvsem ciprocetonov acetat (kompetitivni inhibitor androgenov, niža raven testosterona) v kombinaciji z etinilestradiolom ali spironolakton (periferni antagonizem androgenov). Ne moremo uporabljati antiandrogenih hormonov. Pri hujših papulopustuloznih aknah, odpornih na tetracikline in pri nodulocističnih aknah, je indicirano zdravljenje s 13-cisretinoično kislino. Je sintetični derivat vitamina A z neposrednim delovanjem na lojnice. Za 90% zmanjša produkcijo loja, zmanjša pa tudi lojnice. Začetni domerek je 0,2 do 2,0 g/kg tel.teže dnevno. Zdravljenje traja 4-6 mesecev. Zaradi teratogenosti, tega zdravila, razen izjemoma pod najstrožjo kontrolo, ne predpisujemo ženskam. 59. Perioralni dermatitis. Pojavi se med 30. in 40. letom, pogosteje pri ženskah. Etiologija ni dokazana, ne za fulorirane kortikosteoride, ne za kozmetična sredstva. Okoli ust, na bradi, ali pa tudi ob zunanjih očesnih kotih ali pod spodnjo veko, se pojavijo rdečina in drobne rožnate papule. Včasih tudi zmeren srbež. Dermatitis perioralis DD je enaka kot pri Rosacei, le da se Dermatitis perioralis pojavlja pri približno deset let mlajših bolnikih. Zdravimo lokalno z indiferentnimi emulzijami ali 1-3% metronidazolom v indiferentni podlagi. Če spremembe ne izginejo, zdravimo kot pri rosacei, sistemsko s tetraciklini ali metronidazolom. 60. Dermatitis dysseborrhoica. Je seboreji pridruženo vnetje. Na prizadetih seboroičnih mestih (mastna, svetleča koža, mastni lasje, čezmerno poroženevanje, drobno luščenje kože) koža postane rdeča, infiltrirana, prekrita z rumenkastimi luskami. Na lasišču se včasih pojavijo zelo debele obloge mastnih lusk, lahko tudi suhih in drobnih. (Glej sliko 166.) DD so spremembe na lasišču podobne psoriatičnim ploščam, na trupu pitiriazis rozei, na obrazu diskoidnemu eritematodesu. Zdravljenje sestavlja redno umivanje ter lokalna aplikacija hidratantne kreme z dodatkom 2% žvepla, majhne količine katrana in 2% salicilne kisline, včasih retinoične kisline (Aknoten) v kremi ali gelu. Luske v lasišču se najlažje odstrani s 5-10% salicilnim oljem. Posebna entiteta je seboroični dermatitis novorojenčkov, ki se pojavi v prvih treh mesecih življenja, kot kronično ekcematoidno spremenjena koža lasišča, obraza, intertriginoznih predelov. 61. Acne vulgares. So polietiološka, kronična, vnetna bolezen predelov kože s številnimi lojnicami (seboroična mesta). Pojavljajo se pri vseh človeških rasah. Značilne so za čas pubertete oz. nekoliko pred njo, z zgodnejšim pojavom pri deklicah. Vzrok je v povečanem izločanju spolnih hormonov, posledično večjem izločanju 37/60

38 loja. Fiziološke akne, značilne za vsakega pubertetnika, izginejo spontano. Pri 30-40% adolescentov ne izginejo, temveč se razvijejo manifestne akne, ki lahko zapuščajo brazgotine. So ena najpogotejših dermatoloških bolezni. Trajajo od 8-12 leta, lahko pa tudi do 30. leta ali izjemoma celotno življenje. Dednost je etiološko zelo pomembna. Poleg nagnjenosti k aknam, se deduje tudi velikost in aktivnost lojnic. Patogenetsko so za razvoj bolezni pomembni seboreja, hiperkeratinizacija pilosebacealnega duktusa (povzroči zaporo) in delovanje bakterij (Posebej Propionilbacterium acnes.). Seboreja (pretirano izdelovanje loja) nastane zaradi pretirane sekrecije androgenov v goandah ali nadlevičnici. Propionilbacterium acnes ni primarni vzrok aken, saj se v večji meri naseli v pilosebacealnem duktusu šele v puberteti, ko se poveča nastajanje loja. P.acnes je pomemben predvsem za razvoj vnetnih sprememb. Najpogosteje se akne pojavljajo na predelu kože z večjim številom lojnic; obrazu, hrbtu, prsih, ramenih, nadlakteh, vratu. Ločimo: Primarne (nevnetne) (Glej vpr. 57.) o Mikrokomedon o Zaprti komedon o Odprti komedon (Comedo) Sekundarne (vnetne) o Papule, ki nastanejo, ko počijo komedoni o Pustule, ki nastanejo, ko počijo komedoni o Nodusi, ki nastanejo, ko se vsebina počenega komedona izlije v dermis, imajo zgradbo tujkovega granuloma, trajajo tedne, mesece. o Abscesi, ki nastanejo z združevanjem papul, pustul, ali iz nodusov o Sinusi, ki nastanejo, ko se abscesi med seboj povežejo s fistulami Posledične (Postinflamatorne) o Poliporusni komedoni, so sekundarni, zelo veliki komedoni, med seboj povezani. So posledica konglobiranih aken. o Ciste, so sekundarni, zaprti komedoni, nastanejo po večkratnih rupturah in reinkapsulacijah primarnih komedonov. Brazgotine o So lahko komaj opazne, vezane na folikle, velike, vklenjene atrofične ali eksofitične, hipertrofične, ali keloidne. Razvoj aken: A. normalni folikel, B. odprti komedon (blackhead), C. zaprti komodon (whitehead) D. papula, E. pustula 38/60

39 Klasifikacija aken : Komedonska oblika o Glej vprasanje 57. Papulopustulozna oblika o Posamezne ali številne, delajo furunklom podobne tvorbe, tudi noduse. Prizadanejo obraz, vrat, hrbet, prsa, nadlahti. Veedno prisotna seboreja. Konglobirana oblika o Imenovane tudi nodulocistične akne so najhujša oblika, pogostejše pri moških. Prisotni so nodusi, ciste, sinusi, poliporusni komedoni, lahko tudi papule, pustule. Močno izraženo vnetje, zapuščajo brazgotine. Pojavljajo se na značilnih mestih, ter na trebuhu, glutealno, ušesnih mečisah, na lasišču. Močneje izražena seboreja. Posebne oblike aken so še akne inversa, včasih deljene na akne triada in akne tetrada. Zelo redek in resen je pojav aken fulminans, ki imajo akuten nastop in jih spremlja zvečana telesna temperatura, nekroze kože, bolečine in otekline sklepov; na golenih navadno eritema nodozum, močno pospešena sedimentacija eritrocitov, izražena levkocitoza. DD upoštevamo rozaceo, ki se pojavlja pri starejših ljudeh. Folikultis, ki ga izločimo s kultivacijo bakterij. Palonekrotični tuberkuloid pane prizadane kože obraza. Terapija-glej vprašanje Strophulus infantum. Imenovan tudi Prurigo acuta infantum se pojavlja le v otroški dobi, je pogost. Etiologija je najpogosteje alergijska preobčutljivost na prehrambene alergene (sadje, beljakovinska hrana). Bolezen je ekvivalentna alimentarni utrikariji odraslih. Po nekaterih virih spada med posebne oblike epizooonze. Začne se akutno, sorazmerno hitro izgine, se rada pojavlja v sunkih. Značilne seropapule, majhne urtike, se nahajo po trupu in udih in se hitro razvijejo v papulo z vezikulo. (Glej sliko 104). Utrike kmalu izginejo, seropapule otrok zaradi srbenja razpraska. Možna je sekundarna impetiginizacija. DD upoštevamo norice, kjer sta prizadeta še lasišče in ustna sluznica. Ter pike insektov in garje. Zdravimo z eliminacijsko terapijo, antihistaminiki in vkolikor potrebno lokalnimi sredstvi proti srbenju, tekočim posipom. 63. Porfirija. Porfirini so pomembni gradniki pri biosintezi hema, ki je življenjsko pomembna sestavina hemoglobina, citokromov in mioglobina. Porfirije so bolezni, za katere so značilne patološke koncentracije različnih porfirinov in njihovih predstopenj v tkivih in telesnih tekočinah. Opisujejo 9 tipov, porfirija kutanea tarda in eritropoetska protoporfirija sta v slovenski populaciji sorazmerno pogosti. Porphyria cutanea tarda (PCT): je najpogostejša porfirija. Pri 20% bolnikov je dedna (tip2), pri večini je sporadična (tip1). Bolezen se pokaže le pri odraslih, povprečna starost ob izbruhu je 50 let, prevladujejo moški. Gre za nepravilno delovanje UPG-dekarboksilaze. V temno rjavem urinu je do 100x povečana količina uroporfirinov I in III, količina porfirinov je močno povečana tudi v jetrnih celicah in iztrebkih. Značilni so mehurčki na predelih kože, ki so izpostavljeni UV sevanju (obraz, tilnik, hrbtišče rok, podlahet). Mehurčki kmalu počijo, zato vidimo pogosto le erozije, kraste ter končno depigmentirane ali hiperpigmentirane brazgotine, včasih celo milije. Koža je temneje rjavo pigmentirana, na licih, sencih, na prsih in drugod vidimo hipertrihozo. Jetra so praviloma nekoliko povečana, v krvnem serumu so povišane količine železa, zmanjšane količine albuminov in zvečane količine globulinov, encimski jetrni testi so patološki. Difer. Dg.: avtoimunske bulezne dermatoze, impetigo, epidermolizis buloza simpleks, dermatitis pratensis. Th: izkjučiti je treba porfirinogene snovi, pomembna je jetrna dieta, uveljavilo se je zdravljenje z manjšimi odmerki antimalarikov v določenem obdobju (60 mg klorokvina dnevno nekaj tednov). Protoporphyria erythropoetica: že po krajšem izpostavljanju UV sevanju se pojavijo srbenje in pekoče bolečine; težave so očitne že v zgodnji otroški dobi, navadno je v družini več prizadetih članov. Prizadeta je presnova porfirinov v eritrocitih, zaradi pomanjkljivosti ferokelataze (sinteza hema) je moteno vgrajevanje Fe v molekule protoporfirina. Povečana količina protoporfirina v eritrocitih je vzrok za preobčutljivost na UV sevanje. Genetika je zapletena, možno je avtosomno dominantno ali recesivno dedovanje. Akutni stadij: bolniki 15min po izpostavljanju soncu začutijo močno srbenjein pekoče bolečine, koža pordi in oteče, redkeje vidimo mehurčke. Opisane spremembe so podobne opeklinam 39/60

40 1.stopnje. Po nekaj dneh lahko na izpostavljenih mestih opazimo petehije. Kronični stadij: na licih in nosu ugotavljamo drobne ugreznjene brazgotinice (videz pomarančne lupine), na sp. ustnici so poglobljene, radiarno usmerjene brazde, koža je nad malimi sklepi hrbtišča rok in prstov hiperkeratotična, ponekod lihenificirana (vzrok je odlaganje hialina v usnjici). Značilen izvid je povečana količina protoporfirina v eritrocitih, v iztrebkih, v krvi najdemo zmerno zmanjšanje števila eritrocitov in količine Hb. Th: peroralno zdravljenje z ß-karotenom (zgolj teorija), fotoprotektivna mazila, ki ščitijo pred UVA in UVB sevanjem (pasta z 10-20% cinkovim in titanovim oksidom zanesljivo ščiti). Druge oblike: Porphyria acuta intermittens (pomanjkanje porfobilinogen deaminaze, v urino močno povečane količine porfobilinogena in ALA; bolečiene v trebuhu so vodilni simptom, pareze, nevralgije, temen urin, kožnih simptomov praviloma ni!), Porphyria variegata (pomanjkanje protoporfirinogen oksidaze v jetrnih celicah, fibroblastih in limfocitih), koproporfirija. 64. Ihtioze. Gre za večjo skupino heterogenih bolezni z različno patogenezo, katerih skupna značilnost so suhe luske, ki prekrivajo večje predele kože in spominjajo na ribjo kožo. Kožne spremembe vidimo že ob rojstvu otroka ali pa se pojavijo v prvih letih življenja. Zaradi nezadostnega delovanja zapore v roženi plasti se okrepi izhlapevanje skozi kožo in koža postane suha. Poznamo dedne in pridobljene ihtioze. Ichthyosis vulgaris dominans: dokaj pogosta, avtosomno dominantna bolezen, patogeneza ni znana; gre za retencijsko hiperkeratozo, sinteza keratohialina je upočasnjena. Na suhi koži vidimo drobne svetle luske, katerih praviloma ni v pazduhah ter v kolenskih in komolčnih pregibih. Simptomi se pojavijo v prvih letih življenja, neredko jih spremlja atopični dermatitis. Th: tople kopeli;luske lahko odstranimo s hladilnim mazilom (salicilna kislina). Pomembno je, da koža zadrži vlago, zato predpisujemo 5-10% sečnino v hidrofobni podlagi. Ichthyosis vulgaris recessiva: obolijo le dečki. Zaradi nepravilnosti steroidne sulfataze, ki v zgornjih plasteh rožene plasti ne cepi holesterol od holesterolovega fosfata, se rožena plast ne lušči sproti, tako nastajajo luske (=retencijska hiperkeratoza). Luske so večje kot pri dominantni obliki, so rjavkaste ali celo črne ter prekrivajo tudi upogibne strani večjih sklepov. Th: podobno kot dominantna oblika. Erythrodermia ichthyosiformis nonbullosa: kožne spremembe vidne že ob rojstvu, deduje se avtosomno recesivno. Ob rojstvu je koža pordela in delno prekrita z luskami, včasih vso prekriva tanka keratinska mrena (=collodion baby). Novorojenčki imajo zaradi hiperkeratoze v ustih težave pri hranjenju. Po nekaj mesecih se po izteznih predelih udov in trupu pojavijo sivkaste ali rjavkaste luske. Ugotavljamo tudi keratodermijo stopal in podplatov, distrofijo nohtov ter razredčene in tanke lase. Po puberteti pordelost nekoliko zbledi. Dojenčki so občutljivi za podhladitev, pogosto zbolijo za infekcijami dihal. Th: skrbna nega, mazila. Ichthyosis lamellaris: vidna že ob rojstvu, deduje je avtosomno recesivno; pri več kot polovici bolnikov je defekten encim transglutaminaza 1, ki je ključen za nastanek ovojnice korneocitov in za normalno delovanje pregrade v roženi plasti. Večina otrok se rodi kot collodion baby, kožo prekriva debela keratinska obloga, v kateri vidimo razpoke. Koža je ob rojstvu pordela, kasneje rumenkasta; ustnice so zadebeljene, uhlji se tesno prilegajo glavi. Th: glej ihtioziformno eritrodermijo. Erythrodermia ichthyosiformis bullosa: zelo redka, avtosomno dominantna bolezen. Klinična slika je podobna nebulozni obliki s številnimi mehurji, ki se nehajo pojavljati že po prvem letu. Ichthyosis symptomatica: pojavi se kasneje v življenju, vzroko so presnovni; gre za pomanjkanje nenasičenih MK ali vitaminov A in B. Ihtioza, ki se pojavi v zrelih letih, je lahko znak maligne bolezni (=paraneoplastična ihtioza)! 65. Hereditarne palmoplantarne keratodermije. Značilen simptom je močno zadebeljena rožena plast (=hiperkeratoza), predvsem na dlaneh in podplatih. Difuzne palmoplantarne keratodermije: razlikujemo dva tipa neepidermolitično PPK in epidermolitično PPK. Hiperkeratoza se lahko pojavi že ob rojstvu ali pa v prvih letih življenja. Fizično delo in različni pritiski stanje poslabšajo. Bolezen je avtosomno dominantna. Patogeneza neepidermolitične PPK 40/60

41 ni znana, vzrok epidermolitične PPK so mutacije gena za keratin K9. Zato nastanejo v keratinocitih zg. plasti epidermisa kepam podobne zgostitve keratina, ki povzročijo v celicah razpoke in posledično mehurje. Značilna je močno zadebeljena rožena plast, pogosto rumenkasta ali rjavkasta. Površina je lahko dokaj gladka, navadno je grobo razbrazdana, včasih vidimo razpoke. Ob robovih sprememb je koža pordela. Spremembe se lahko širijo na lateralne strani dlani in prstov, prizadete površine se neredko močneje znojijo. Spremembe na stopalih so podobne, hiperkeratoza je izrazitejša na petah in glavici 1. in 5. stopalnice.včasih vidimo hiperkeratozo tudi na komolcih in kolenih. Diferencialno diagnostično pomislimo na: psoriaza dlani in podplatov, alergijski kontaktni dermatitis, glivične bolezni. Th: lokalna uporaba mazil s keratolitiki (10-20% salicilna kislina ali sečnina), hiperkeratozo lahko zmanjšamo s peroralnim zdravljenjem z acitretinom. Druge palmoplantarne keratodermije: papulozna oblika PPK spremembe so podobne bradavicam na dlaneh in podplatih; Keratodermia palmoplantarisa striata avtosomna dominantna, mutacija dezmoplakina, hiperkeratoza v obliki proge na dlaneh in podplatih; Malum de Meleda = mljetska bolezen avtosomno recesivno, značilne so izredno močne hiperkeratoze, ki segajo tudi hrbtne površine rok in stopal ter na komolce in kolena, bolnik se močno znoji; Pachyonychia congenita zadebeljena koža na dlaneh in podplatih, nohtna plošča je debela tudi več kot cm, je rjavkasta, hrapave površine. Drugi simptomi so folikularna hiperkeratoza po obrazu in izteznih predelih zg. udov ter sivkasto bele zadebelitve ustne sluznice (=levkokeratoza), deduje se avtosomno dominantno; Keratodermia palmoplantaris cum periodontopathia hiperkeratotične spremembe na dlaneh, podplatih, komolcih, kolenih so podobne psoriatičnim, značilna je izguba mlečnih zob približno do 4.leta, stalnih zobpa do pubertete. Deduje se avtosomno recesivno; Keratodermia palmoplantaris et carcinoma oesophagi sindrom Hovel-Evans; Keratodermia palmoplantaris cum myocardiopathia morbus Naxos; 66. Dyskeratosis follicularis (Mb. Darier). Kožne spremembe se lahko pojavijo v prvih desetih letih, pri večini pa pozneje, vendar do 40. leta starosti. Zaradi okvare dezmosomov se v epidermisu pojavijo mikroskopske špranje (=akantoliza) in patološka poroženitev (=diskeratoza). Za akantolizo je odgovoren spremenjen dezmoglein 3. Deduje se avtosomno dominantno. Značilne so rjave, delno hiperkeratotične papule in plaki, predvsem na seboroičnih mestih: čelu, na prsih, med lopaticami, v pazduhi in na vratu. Redkeje so spremembe na lasičšu, v dimljah, presredku,... Kožne simptome izzove ali poslabša UV sevanje. Bolnike muči srbenje in znojenje. Značilne so spremembe na nohtih: vzdolžne bele in rdečkaste proge, nazobčan prosti rob in krhkost. Na sluznici ustne votline se lahko pojavijo belkaste papule. Pri nekaterih bolnikih je možno zaznati zmanjšane intelektualne sposobnosti. Th: sistemsko zdravljenje z retinoidi začasno omili težave. Pomembni so lokalni ukrepi: osebna higiena z nevtralnimi mili in uporaba nevtralnih mazil zvečer. Ob poslabšanju so koristna kortikosteroidna mazila. 67. Dedne bulozne epidermolize (EBH). Za njih so značilni mehurji po koži, pri hujših oblikah tudi po sluznici ustne votline in požiralnika. Po patogenetskih mehanizmih razlikujemo tri skupine EBH: intraepidermalne, subepidermalne in junkcijske epidermolize. Epidermolysis bullosa hereditaria simplex (intraepidermalna oblika): začne se v zgodnji otroški dobi, nekatere oblike tudi kasneje, deduje se avtosomno dominantno. Vzrok za nastanek so mutacije v genih za keratin K5 ali K14, ki sta najpomembnejši sestavini citoskeleta v celicah bazalne plasti. Intermediarni filamenti so zlasti okrog jedra zgoščeni v večje kepe keratohialina, zato nastanejo špranje, ki se razširijo v mehurje. Kmalu po pritisku, drgnjenju ali udarcu se na koži pojavijo mehurji, veliki kot grah, najpogosteje na podplatih, dlaneh, kolenih, komolcih... Izpolnjuje jih bistra vsebina, mehurčkov ne moremo izzvati z blagim drgnjenjem kože (negativni znak Nikolskega), erozije se zacelijo običajno brez brazgotin. Diagnoza EBH simplex vključuje vsaj 9 variant, ki se nekoliko razlikujejo po klinični sliki, poteku in mutacijah keratinov, v SLO je najpogostejša EBH simplex Weber-Cockayne, ki je tudi najblažja; prizadeti so predvsem podplati in dlani.rduga po pogostnosti je pri nas generalizirana oblika (Köbner).Th: sveže mehurje izpraznimo s sterilno injekcijsko brizgalko ter jih pustimo, da se zacelijo. Na erozije dajemo obkladke, antibiotična mazila ali hidrofilne koloidne gele. Epidermolysis bullosa hereditaria dystrophica (subepidermalna oblika): navidezno zdrav otrok ima že ob rojstvu mehurje, vzrok je razcep kože med povrhnjico in usnjico zaradi mutacij genov za kolagen VII, kolagen VII je pomembna sestavina sidrnih vlakenc, ki povezujejo usnjico s povrhnjico. Sidrne fibrile so pomanjkljive, njihovo število je zmanjšano ali pa jih sploh ni. Deduje se avtosomno recesivno, pri nas je zabeleženih okoli 20 primerov te bolezni. Že ob rojstvu vidimo mlahave, s krvavo 41/60

42 tekočine napolnjene mehurje, ki so razporejeni distalno po udih, v pregibih in v glutealnem predelu. Kasneje lahko vidimo mehurje na drugih predelih kože, ki so bili izpostavljeni pritisku. Erozije se celijo počasi, z deformirajočimi brazgotinami, pogoste so infekcije, v sklepih se pojavijo kontrakture, nohti in distalni členi prstov propadejo, preostali deli prstov se pogosto zrastejo (=sindaktilija). Na brazgotinasti koži vidimo drobne bele papulozne spremembe (=milia). Kasneje so na prizadetih mestih pogostejši ploščatocelični karcinomi. Hudo motijo erozije sluznice ust in požiralnika, nohti so že ob rojstvu distrofični, lasje redkejši, zobje pa deformirani in hudo kariozni. Danes številni bolniki preživijo, vendar ostanejo invalidi. Th: vzročno zdravljenje še ni možno, lokalno zdravimo s kopelmi, hidrokoloidnimi geli in antibiotičnimi mazili. Epidermolysis bullosa hereditaria junctionalis: tip Herlitz s slabo prognozo, tip non-herlitz z ugodnejšo prognozo. Bolezen je v SLO redka, deduje se avtosomno dominantno. Razcep je v svetli plasti (lamina lucida) bazalne membrane. Vzrok so mutacije gena za laminin ter nekaterih sestavin hemidezmosoma. Pri Herlitzovem tipu vidimo velike, delno hemoragične mehurje že ob rojstvu, simptomi in potek so podobni distrofični EBH. Pri ne-herlitzovem tipu so simptomi blažji in prognoza ugodnejša. Th: glej distrofično EBH. 68. Verucae seboroicae seniles (seboroična keratoza). Najpogostejša benigna epitelna novotvorba neznane etiologije, pojavi se praktično pri vsakem odraslem, včasih že po 30. letu starosti. Največkrat se keratoze pojavijo na koži trupa, obraza, vratu in lasišča, na hrbtiščih rok in podlahteh. Začnejo se kot diskretne papule barve kože, pozneje pa postanejo rjavkaste ali črne in so široko pecljate, dosežejo lahko premer nekaj cm. Nenadni pojav velikega števila senilnih keratoz je lahko znak adenokarcinoma črevesa (sindrom Leser-Trelat). Mm: močna hiperkeratoza, akantoza ter papilomatoza, pogosto vidimo intraepidermalno roževinaste psevdociste. Difer.dg.: včasih težko ločimo seboroično keratozo od melanocitnega znamenja, pigmentiranega bazalnoceličnega karcinoma ali malignega melanoma. Th: krioterapija ali ekskohleacija, možna je tudi uporaba laserjev. Kirurška ekscizija je potrebna le izjemoma. Pri multiplih seboroičnih keratozah je možna tudi dermabrazija. 69. Adenoma seboroicum. Adenoma sebaceum Spada med benigne mezenhimalne tumorje. Vidimo številne, do velikosti koruznega zrna velike, simetrično razporejene vozličke, predvsem na obrazu. So rdečkaste barve ali barve kože; v bistvu so angiofibromi. Bolezen se podeduje avtosomno dominantno. Kadar so prisotne še druge anomalije vezivnega tkiva, npr. Koenenovi tumorji ob nohtih, štvilni fibromi in papilomi, vezivne plošče v sedvenem predelu ter anomalije dlesni in zob, govorimo o morbus Pringle. Kadar so pridruženi še tuberozna skleroza, tumorji notranjih organov, resorpcije kosti ter kalcifikacije, govorimo o sindromu Bourneville-Pringle. Keratosis seborrhoica Verruca senilis, seboroična bradavica, senilna keratoza. Je najpogostejša benigna epitelna novotvorba neznane etiologije, pojavi se praktično pri vsakem odraslem, včasih že po 30. letu starosti. Največkrat se keratoza pojavi na koži trupa, obraza, vratu in lasišča, na hrbtišču rok in podlahteh. Začnejo se kot diskretne papule barve kože, pozneje pa postanejo rjavkaste ali črne in so široko pecljate. Podobne so bradavicam, včasih dosežejo premer nekaj cm. Nenadni pojav velikega števila keratoz je lahko znak adenokarcinoma črevesa (sindrom Leser-Trelat), v takem primeru jo prištevamo k paraneoplastičnim manifestacijam. Histopatološki vzorec je lahko prepoznaven. Pisotne so močna hiperkeratoza, akantoza ter papilomatoza, pogosto vidimo intraepidermalno roževinaste psevdociste. Včasih je klinično težko ločiti seboroično keratozo od melanocitnega znamenja, pigmentiranega bazalnoceličnega karcinoma ali malignega melanoma. Za zdravljenje uporabimo krioterapijo ali ekskohleacijo, možna je tudi uporaba laserjev. Kirurška ekscizija je potrebna le izjemoma. Pri multiplih seboroičnih keratozah je možna tudi dermabrazija. 70. Naevusi. Naevi epidermales so kongenitalne anomalije, ki nastanejo kot posledica somatskih mutacij. V nekaterih primerih so dokazali defektna keratinina K1 in K10, nekateri jih povezujejo z dyskeratosis follicularis. 42/60

43 Spremembe so prisotne že ob rojstvu, redko se pojavijo pozneje, rastejo počasi ter nikoli ne izginejo. So ostro omejene verukoidne spremembe barve kože ali rumenkasto rjavkaste, različnih oblik in velikosti. Pogosto se pojavljajo v obliki omejenih verukoidnih plakov (n. verrucosus), lahko so razporejeni v daljše pasove (n. verrucosus linearis ali n. unius lateralis), redko pa je hiperkeratoza na površini nevusa podobna komedonu (n. comedonicus). Ob prisotnem vnetju govorimo o inflammatory linear verrucous epidermal nevus (ILVEN). Z zdravljenjem z lokalno aplikacijo keratolitika ali retinoidov dosežemo prehodna izboljšanja. Dermabrazija večinoma dobro učinkuje, lahko jih poskušamo zamrzniti, učinkovita pa je tudi kirurška ekscizija. Naevus sebaceus je dokaj pogost benigni tumor z diferenciacijo v smeri lojnic, ponavadi v lasišču. Prisoten je ob rojstvu, včasih nastane tudi kasneje. V začetku izgleda kot rumenkasta papula ali plošča. Pozneje pa dobi verukoidni izgled in je temneje obarvan, z leti lahko zraste. Včasih ga je težko ločiti od seboroične bradavice in drugih adneksalnih tumorjev. Možen je prehod v bazalnocelični karcinom (6,5-50%). Naevus sebaceous senilis je omejena hiperplazija lojnic, pogosta je v seboroičnih predelih. Lahko se pojavi že pred 50. letom starosti. Vidimo eno ali več umbiliciranih papul s premerom nekaj mm, barve kože, najpogosteje so na čelu in licih. Posamezne spremembe regradirajo spontano, maligna alteracija ni opisana. Klinično so lahko podoben bazalnoceličnemu karcinomu. Poleg kirurške ekscizije sta uspešni tudi krioterapija in zdravljenje z retinoidi. Melanocitni nevusi so najpogostejša znamenja na koži. Lahko so prirojena ali pa nastanejo pozneje, pogosto v otroški dobi in v puberteti. Približno 1-2,5% jih je prirojenih, navadno so večji od pridobljenih in pogosteje maligno alterirajo. Večina prirojenih je večja od 1,5cm, pridobljeni pa običajno merijo v premeru manj kot 6mm. Klinična delitev melanocitnih nevusov: Miescherjev nevus: lahko je v barvi kože in podoben trdim fibromom. Naevus pigmentosus papillomatosus: površino ima papilomatozno. Naevus pigmentosus pillosus: površino ima poraščeno z dlakami. Naevi pigmentosi et pilosi systemisati: pokrivajo velike kožne povšine, enostransko ali obojestransko. Naevus cerebriformis: znamenja v lasišču z nagubano površino in so klinično podobna adneksalnim tumorjem, seboroičnim keratozam ali cutis verticis gyrata. Zunanji vedez in histološka zgradba sta odvisna od števila in lokalizacije melanocitov: Junkcijska melanocitna znamenja; gnezda melanocitov so v epidermisu. Intradermalna melanocitna znamenja; gnezda melanocitov so v dermisu. Kombinirana melanocitna znamenja; gnezda melanocitov so v epidermisu in dermisu. Lentigo simplex je najpogostejše, do leče veliko melanocitno znamenje, svetlo do temno rjave barve, lokalizirano lahko kjerkoli na koži in sluznicah. Histološko vidimo povečano število melanocitov ob dermoepidermalini meji. O lentiginozi govorimo, kadar so prisotna številna znamenja, pojavlja se v sklopu nekaterih sindromov, npr. Pertz-Jeghers. Halo nevus (leukoderma acquisitum centrifugum, morbus Sutton) je melanocitno znamenje, okoli katerega vidimo kolobar depigmentirane kože. Nastane zaradi celične imunološke reakcije. Med melanocitnimi celicami v dermisu je prisoten zelo gost limfoictni infiltrat. Halo nevus. Juvenilni melanom (neavus Spitz) je benigni melanocitni tumor, ki se pojavi večinoma pri otrocih, najpogosteje na obrazu kot rdeča ali rjavkasta papula premera 1cm. Melanociti imajo posebno epiteloidno obliko. Terapija izbora je kirurška ekscizija. Displastične nevuse klinično težko ločimo od malignega melanoma. Navadno jih je več, v premeru merijo 0,6-1cm in več, so rdeče do črne barve, lokalizirane so najpogosteje na trupu. Maligna alteracija je pogostejša kot pri drugih melanocitnih tumorjih. Naevus spilus je svetlo rjava lisa, v kateri je več manjših, temneje pigmentiranih papul,gnezda melanocitov so na dermo-epidermalni meji. Naevus coeruleus (blue naevus) je intradermalno znamenje značilne sivo do temno modre barve, premera 0,5-1cm, najpogosteje se pojavi pri otrocih in mlajših odraslih. Histopatološki vzorec je značilen z velikim številom melanofagov. 43/60

44 Mongolska pega je sivo modre barve, največkrat v lumbosakralni regiji. Prisotno je že ob rojstvu, sčasoma spontano izgine. Izgleda kot neostro omejena hiperpigmentacija, pri kateri so gnezda melanocirov globoko v dermisu. Naevus Ota (naevus fuscocoeruleus opthalmomaxillaris) je pogost pri Azijcih. Je enostranska modrikasta ali rjavkasta hiperpigmentacija kože in sluznice v dermatomih prve in druge veje trigeminusa. 71. Spinocelularni karcinom. ploščatocelični karcinom kože, squamous cell carcinoma, SCC Pojavi se večinoma po 60. letu starosti, najpogosteje v spodnji tretjini obraza in na spodnji ustnici, lahko pa nastane kjerkoli na koži. Ima vse značilnosti malignoma: raste infiltrativno, destruira okolno tkivo in metastazira v regionalne bezgavke. Incidenca je v največji meri odvisna od izpostavljenosti UV sevanju. Ocenjujejo, da 90 % vseh SCC nastane na kronično okvarjeni koži. Ob UV sevanju so pomembni še drugi dejavniki, npr. predhodno rentgensko obsevanje, kronična vnetja, zlasti z erozijami in ulceracijami, kožne brazgotine po vnetjih, izpostavljenost kancerogenim snovem (katranom, polikloriranim aromatičnim ogljikovodikom, arzenu in drugim). Imunosupresivno zdravljenje ter bolezni, ki povzročajo imunsko pomankljivost, učikujejo podobno. Kožni SCC izgledajo različno: kot umazano sive ali rjavo rumene hiperkeratotične spremembe ali kot erozije in ulceracije, ki jih prekrivajo kraste. Koža ob robovih je pri tipanju izrazito trša zaradi prežetosti z vnetnimi celicami. Videz včasih spominja na bradavico z eksofitično rastjo, lahko pa so spremembe ploščate. Bolečino bolnik ne čuti. Kožni SCC pozno metastazira, pri prizadetosi vratu ali obraza moramo preiskati regionalne bezgavke. Mikromorfološko je značilna proliferacija atipičnih keratinocitov v dermis v obliki epidermalnih podaljškov ali otočkov. Pri barvanju s HE je značilna rožnata citoplazma in polimorfna, pretežno hiperkromatična jedra. Jedra so nepravilna, posamezna so zelo velika, celica ima lahko tudi več jedr. Število mitoz je večje, nekatere so patološke. Večkrat opazimo koncentrično razporejene zaroženele celice, t.i. rožene bisere, pa tudi posamezne keratinocite z eozinofilno citoplazmo in močno spremenjenimi jedri, ki jih imenujemo diskeratotične ali apoptotične celice. Dezmosome opazimo le pri dobro diferenciranih karcinomih. Bazalno celični karcinom klinično včasih težko razmejimo od poščatoceličnega karcinoma. Drugi podobni patološki procesi so aktinična keratoza, keratoakantom, seboroična veruka, kronična piodermija, navadna bradavica in še drugi. Pri zgodnji diagnozi je najboljša ekscizija, lahko SCC odstranimo tudi z lasarjem. Pri obsežnejših procesih uspešno zdravimo z rentgenskim obsevanjem, z večkratnimi manjšimi odmerki, ki jih večamo do skupnega odmerka 50Gy. Najpogostejše klinične oblike s poudarkom na mestu nastanka: Karcinom ustnice: predstavlja približno 60 % vseh SCC. Prizadeta predvsem spodnja ustnica. Značilna je neboleča erozija ter pri palpitaciji trše okolno tkivo zaradi obilnega celičnega infiltrata. Karcinom jezika: najpogosteje vidimo kot rano ali vozlič na robu jezika. Okolno tkivo je izrazito trdo. Navadno nastane na predhodni levkoplakiji. Proces lahko hitro metastazira. Verukozni karcinom: je manj maligen. Na koži je redek, podoben je psevdoepiteliomatozni proliferaciji. Lahko ga vidimo na ustni sluznici, predvsem pri starejših kadilcih in žvečilcih tobaka. Začetne vzbrsti so podobne levkoplakiji, kasneje se bradavičasto spremenijo. Karcinom penisa: nastane predvsem dorzalno na glansu, v koronarnem sulcusu, vendar tudi na prepuciju. Navadno se pojavi na predhodni levkoplakiji, eritroplaziji Queyrat ali ob kroničnem balanitisu. Karcinom je videti dokaj različno: kot plitva ulceracija z infiltrirano okolico, kot hiperkeratotična sivkasta plošča ali kot bradavica. Velika nevarnost za metastaziranje. Koristen preventivni ukrep je čimprejšnja operacija fimoze. Karcinom vulvae: vidimo predvsem pri ženskah po menopavzi, najpogosteje na notranji strani velikih sramnih ustnic, na prehodu v male sramne ustnice ali na klitorisu, lahko na predhodni levkoplakiji ali kravrozi. Klinično je videti kot rdeča, rahko dvignjena plošča ali večja papula, kot hiprekeratotična sprememba, ki je lahko podobna bradavici, ali kot ulceracija. Nevarnost metastaziranja je velika. Zgodnja diagnoza in ekscizija sta zelo pomembni za uspešno zdravljenje. Možno ga je odstraniti z lasarjem. 44/60

45 Ploščatocelični karcinom spodnje ustnice. 72. Bazaliom. (bazocelularni karcinom, basal cell carcinoma, BCC) Je dokaj pogost epitelni tumor, ki raste značilno počasi, čeprav destruktivno, metastazira izredno redko. Predilekcijsko mesto je koža zgornjih dveh tretjin obraza: lica, nos, čelo, senca, uhlji ali tilnik. Bolniki navadno povedo, da so že več mesecev na omenjenih predelih opazovali vozlič, krastico ali ranico. Spremembe so praviloma na koži, ki je kronično prizadeta zaradi UV sevanja, vendar je BCC možen tudi na pokriti, navidezno nespremenjeni koži. Na nastanek BCC vplivajo ob UV sevanju še genetični in kemični dejavniki. Ne smemo zanemariti različnih kroničnih vnetij in brazgotin po opeklinah, tuberkulozi ali diskoidnem eritematoznem lupusu. Bazaliomske celice naj bi izhajale iz celic bazalne plasti, vendar je možno, da izvirajo iz mutiranih matičnih celic ob lasnem mešičku v višini izvodila lojnic (bulge). Klinično je BCC dokaj raznovrsten. Carcinoma basocellulare nodulare (solidum) se pojavi kot kopast vozlič, gladek, biserno bel, z drobnimi teleangiektazijami na površini. Središče se nato ugrezne, pojavi se plitva erozija, kasneje tudi ulceracija, kar imenujemo ulcus rodens (basalioma exculcerans). Kadar traja proces dalj časa in propade tkivo tudi v globini, govorimo o basalioma terebrans. Včasih so v tumorju brazgotine, diagnosticiramo ga kot basalioma cicatricans (sclerodermiforme). Velike diagnostične težave lahko povzroča basalioma pigmentosum, ker ga je možno zamenjati z nevocelularnim nevusom ali malignim melanomom. Basalioma pagetoides so rjavo rdeči in se pojavijo na trupu, lahko jih je več. So dokaj ostro omejeni, v premeru merijo nekaj mm do nekaj cm. Površino lahko pokrivajo drobne luske ali biserni vozliči. Basalioma cysticum se pojavijo na vekah ali licih in so okrogli bazaliomi, ki modrikasto prosevajo zaradi cističnih sprememb. Mikrološko so za BCC značilna področja celic z velikimi bazofilnimi jedri in skromno citoplazmo, v perifernih predelih so razporejene palisadno. Mitoze so pogoste. Rast je v začetku endofitična, pozneje tudi eksofitična. Epidermis je nad BCC tanek, pogosto erodiran. V parafinskih rezinah tumorske celice praviloma loči od veziva tanka špranja. Okolno tkivo je prežeto z okroglimi vnetnimi celicami, predvsem limfociti, vezivo je spremenjeno kot elastoza. BCC je včasih po histološki zgradbi podoben lasnim mešičkom, lojnicam. Diagnozo lahko ugotovimo klinično, po eksciziji je obvezna histopatološka preiskava. Diferencialne diagnoze so seboroična keratoza, fibrom, angiofibrom, AK, morbus Bowen, trihoepiteliom, razni benigni tumorji znojnic in apokrinih žlez, maligni melanom. Poznamo več načinov učinkovitega zdravljenja, recidivi so pri manj kot 5 % primerov. Ekscizija je najpogostejše in zelo učinkovito zdravljenje. Varnostni rob naj bi bil širok vsaj 0,5 cm. Pri obsežnejših procesih uporabljajo različne izpopolnjene operativne tehnike. Odstranitev z lasarjem, CO2 in YAG lasarjem, elektrodesikacija, krioterapija in kiretaža, citostatiki za lokalno uporabo lahko uporabimo pri začetnih BCC ali kadar drugačno zdravljenje ni možno, rentgensko zdravljenje (uporabljajo se mehki gama žarki). Pigmentirani bazalnocelični karcinom. 45/60

46 73. Spinaliom = carcinoma spinocellulare. Glej vprašanje št Metastatski karcinomi kože. Prevalenca kožnih metastaz različnih malignomov, primarno lokaliziranih v notranjih organih, je relativno majhna (1-5 %). Teoretično vsi malignomi lahko metastazirajo v kožo. Pri moških so vrjetne kožne metastaze karcinoma pljuč, pri ženskah pa metastaze karcinoma dojke. Metastaze v koži lahko nastanejo per continuitatem, hematogeno ali limfogeno, pogosteje v bližini primarnega tumorja. Njihov pojav je slab prognostični znak. V večini primerov se na koži pojavijo kot solitarni ali multipli trdi kutani in subkutani noduli, redkeje nodusi, rožnate ali rdečkaste barve, pogosto egzulcerirajo. Pri metastatkem karcinomu dojke včasih metastatski proces zajame večjo površino kože in se razvije slika, ki je podobna erizipelu (carcinoma erysipeloides). Redko nastanjeo tudi obsežne, trde, oklepu podobne metastatske infiltracije z ulceracijami ter nekrozami (cancer en cuirasse). Hematogene metastaze v lasišču se kažejo kot atrofična alopecična žarišča (alopecia neoplastica), klinično so podobne diskoidnemu lupusu eritematozusu. Tumorji gastrointestinalnega trakta metastazirajo, praviloma v trebušno steno, značilne so metastaze v predelu popka. Kutane metastaze karcinomov genitourunarnega trakta so pogosto v ingvinalni regiji ter na spodnji polovici trebuha, karcinomi dojke in pljuč pa metastazirajo pogosto v kožo prsnega koša. Histološka preiskava kožnih metastaz pokaže podobnost s celicami pirmarnega tumorja, včasih pa je povezavo celo z imunohistokemijskimi preiskavami težko dokazati. Erizepelu podoben metastatski karcinom kože 75. Prekanceroze. Med prekanceroze štejemo bolezni, pri katerih se lahko sčasoma pojavijo maligne spremembe. Delimo jih na: Prave prekanceroze (pri katerih je tak razvoj pravilo) o Keratosis actinica o Morbus Bowen o Nekatere dedne bolezni (sindrom bazalnoceličnih nevusov (sy. Gorlin-Goltz), kseroderma pigmentosum..) Fakultativne prekanceroze (pri katerih je tak razvoj možen in je zato nujno histološko spremljanje) o Levkoplakija o Cornu cutaneum o Nekatere kronične vnetne dermatoze (kožna tbc., diskoidni lupus eritematozus, lihen sklerozus na vulvi ali penisu, golenja razjeda, hipertrofične brazgotine) pri katerih se včasih lahko pojavi ploščatocelični karcinom. 76. Cornu cutaneum (kožni rožiček). Pogosto se pojavlja na soncu izpostavljeni koži starejših ljudi. Začne se kot trda bradavičasta papula na vneti, bolj ali manj infiltrirani podlagi. Je kožne ali rumenkasto-rjave barve in zraste v več centimetrov dolg trd rožiček. Njegova diagnoza je predvsem klinična. Pogojno sodi tudi med benigne tumorje. 46/60

47 Dd: Ploščatocelični karcinom, hiperkeratotična oblika aktinične keratoze, navadna bradavica, keratoakantom, senilna keratoza, celo bazalnocelični karcinom. Th: Kirurška ekscizija in histopatološka preiskava. Cornu cutaneum 77. Morbus Bowen. Klinično večinoma izgleda kot dokaj ostro omejena, rahlo dvignjena ploščata papula ali plak, pokrit s sivkasto belo lusko ali s krasto. Pod lusko je rdeča erodirana površina. Predilekcijska mesta: obraz, trup (lahko kjerkoli na koži). Navadno gre za solitarne spremembe, redkeje multiple Mm: Značilen izvid je carcinoma in situ. V akantotičnem epidermisu vidimo več predelov atipičnih keratinocitov (orjaške celice z več nepravilnimi jedri), patološke mitoze in posamezne diskeratotične celice. Patološke spremembe so intraepidermalne (ne segajo pod BM). Th: Kirurška ekscizija, laserska odstranitev, zamrzovanje, možno tudi rtg obsevanje z mehkimi žarki. Morbus Bowen 78. Levkoplakije. Pojavljajo se kot sivo-modrikaste obloge na ustni sluznici, na jeziku ali pogosteje na spodnji ustnici, zlasti pri let starih kadilcih. Prizadene lahko tudi sluznico na glasilkah, glansu penisa, prepuciju ali vulvi. Po daljšem času lahko postanejo prisotne spremembe sivkasto bele in rahlo ploščate. Na površini se lahko pojavijo hiperkeratoza in fisure, kar je lahko že znak maligne alteracije. Mm: Hiperkeratoza, akantoza, lihenoidni celični infiltrat, kasneje celo enake spremembe kot pri aktinični keratozi ali karcinomu. Th: Pomembni so preventivni ukrepi (opustitev kajenja, odstranitev karioznih zob..). Zgodnje spremembe zdravimo s krioterapijo ali laserjem. Najboljša rešitev-ekscizija. 47/60

48 Levkoplakija 79. Erythroplasia Queyrat. Pojavi se na prehodnih sluznicah na glansu penisa, v koronarnem žlebu, na prepuciju ali na vulvi kot rdeča plošča (pogosto erodirana). Povprečna starost bolnikov je 50 let. Histološko je zelo podobna Bowenovi bolezni, zaradi lokalizacije ima nekoliko drugačen videz. Th: Ekscizija, odstranitev z laserjem ali zamrzovanjem. Možno tudi z lokalno uporabo 5-fluorouracila ali obsevanjem z mehkimi rtg žarki. 80. Keratosis actinica. (aktinična keratoza, AK, keratosis solaris, keratoma senile) Spremembe se skoraj izključno pojavljajo na predelih kože, ki so bili več let izpostavljeni UV sevanju, torej pri ljudeh, ki prežive večino časa na prostem. Pogosteje so prizadeti rdečelasi in svetlopolti ljudje. Vidimo okrogle ali ovalne dokaj ostro omejene rdeče madeže. Keratinizacija je motena, zato je površina hrapava in prekrita s hiperkeratotičnimi luskami. Pod njimi je rahlo erodirana površina. Predilekcijska mesta so sence, čelo, nos, lica, uhlji, tilnik, hrbtišče podlahti, zapestij, rok.. AK so lahko hipertrofične, atrofične ali lihenoidne. CHEILITIS ACTINICA je AK, ki je v večini primerov lokalizirana na spodnji ustnici. Pogosteje kot AK na drugih mestih preide v ploščatocelični karcinom. Mm: Hiper- in parakeratoza, neurejeni in atipični keratinociti, številne včasih tudi patološke mitoze. Kolagen papilarnega dermisa je spremenjen. Dd: Seboroična keratoza, morbus Bowen, začetni ploščatocelični karcinom. Th: Izredno pomembno je izogibanje in varovanje pred UV sevanjem. Pri začetnih spremembah poskusimo s tekočim dušikom, lahko tudi z lokalnimi retinoidi, 5-fluorouracilom. Spremembe navadno odstranjujemo tudi z laserjem, elektrokoagulacijo, včasih ekscizijo. Pri zelo razširjenih spremembah uporabljamo retinoide oralno. Keratosis actinica 48/60

49 81. Maligni melanom kože (MM). Maligni melanom (MM) je rak, ki nastane zaradi maligne alteracije pigmentnih celic - melanocitov, ki jih najdemo poleg drugih organov (oko, možganske ovojnice, sluznice..) predvsem v koži. Zato je prav MM kože najpogostejši. Navadno vznikne na zdravi koži. Neredko tudi zaradi maligne alteracije melanocitnih nevusov (prirojenih in pridobljenih) ali malignega lentiga. Izjemoma se lahko maligno spremeni naevus Spitz ali naevus coeruleus (plavi nevus). Stopnja incidence MM se povečuje najhitreje med vsemi rakavimi obolenji - število primerov se v 6-10 letih podvoji, letno pa poveča za 5-7%. Največ bolnikov je v deželah s številnimi sončnimi dnevi. Incidenca v Sloveniji je podobna kot drugod po Evropi in narašča (leta nova primera; nov primer). Etiologija je pomanjkljivo pojasnjena. Vzroki za nastanek MM so multifaktorski. Med dejavnike tveganja uvrščamo: genetično občutljivost (Zelo je pomembna pri bolnikih s familiarno obliko. Za bolezen naj bi bil odgovoren avtosomno dominantni gen ali celo več alelov na različnih kromosomih. Familiarni kožni MM so ugotovili pri 5-8% bolnikov). pigmentne nevuse (poglavitni dejavnik tveganja) s pogostejšim razvojem MM povezujemo: o Prisotnost več kot 50 pigmentnih nevusov v srednjih letih (4,8-krat večja nevarnost, kot pri ljudeh z manj kot 10 nevusi) o Atipične pigmentne nevuse (displastični nevusi, Clarkovi nevusi) Premer več kot 6 mm, nehomogeno pigmentirani, neostro ali policiklično omejeni, nesimetrični in nepravilno oblikovani. Pojavljajo se pri 69% bolnikov z družinsko in 39% bolnikov z nedružinsko obliko MM. o Velike kongenitalne nevuse (redki, z verukoidno površino, nepravilno obliko, porasli z dlakami) UV sevanje (Etiopatogeneza UV sevanja je nejasna. Pojav tumorja je povezan z večkratnimi sončnimi opeklinami v mladosti in ne toliko s kumulativnim odmerkom UV žarkov.) tip polti (Incidenca in umrljivost za MM sta večja pri belcih z manjšo količino kožnega pigmenta ( kožni tip 1 in 2), ki žive v krajih z velikim številom sončnih dni in intenzivnim UV sevanjem.) Kožni MM se lahko se pojavi kjerkoli na koži, pri moških je najpogostejši na hrbtu, pri ženskah pa na spodnjih udih. Tumor je temno siv do skoraj črn, nakazano modrikast ali modrikasto-rdeč, povrhen, ploščat ali nodularen. V začetni fazi (ozdravljiva) ga od pigmentnega nevusa razlikujemo po asimetrični obliki, nepravilni ali nejasni omejitvi, nehomogeni pigmentaciji in po nekaterih anamnestičnih podatkih (rasti, srbenju, bolečini, spontani krvavitvi). Maligni melanom (SSM) Klinično razvrščamo MM v 5 skupin (razdelitev temelji na raziskavah o vplivu oblike in načina rasti na prognozo bolezni): 1. Lentiginozni tip (LMM) -10% vseh MM. Pojavlja se na soncu izpostavljenih predelih glave in vratu. Ponavadi se razvije iz malignega lentiga (melanosis preblastomatosa Dubreuilh). Srednja starost obolelih je 65 let. Anamneza je dolga 5-15 let. Povprečna velikost je 4-7 cm, oblika ploščata, je temen, nehomogen, vsaj mestoma črn. 2. Površinsko razširjeni tip (SSM) -70% vseh MM. Je najpogostejša oblika MM, s tipičnim pojavljanjem pri moških na hrbtu in ženskah na nogah. Povprečna starost bolnikov je 44 let. Je ploščat, nepravilnih oblik, policiklično omejen, neenakomerno pigmentiran, različnih barv (rjav, črn, siv, moder ali rdeč). 49/60

50 3. Nodularni tip (NMM) -10% vseh MM. Povprečna starost bolnikov je 53 let. Tumor je nad nivojem kože in je temne barve. Anamneza je kratka navadno nekaj mesecev do 2 leti. 4. Akralni lentigiozni tip (ALM) -5% vseh MM. Zelo je redek. Pojavlja se na dlaneh, stopalih, pod nohti ter na koži prstov rok in nog. Tumor je klinično temna makula. Anamneza je navadno dolga. 5. Neopredeljeni tip. O njem govorimo, kadar ga klinično in histološko ne moremo razvrstiti med prve štiri. Takšni so melanomi, ki nastanejo iz plavega nevusa (redko) ali drugih kožnih nevusov, balonastocelični melanom, mikrocelularni melanom, nevoidni melanom in dezmoplastični melanom. S kliničnim pregledom ga zelo težko spoznamo. MM lahko raste: Radialno (površinsko, horizontalno) Primarne lezije lahko leta rastejo le v tej smeri. V začetni fazi je tumor pogosto omejen le na epidermis, kjer ni žil tako ne metastazira. Prognoza je dobra. Vertikalno - Tumorske celice hitro vdirajo v globje plasti kože in delajo zasevke. Takšna rast je značilna za prognostično neugodni MM. Tumor ne povzroča splošnih bolezenskih znakov dokler ne metastazira. Zasevanje je limfogeno in hematogeno. Dvostopenjska rast je značilna za LMM SSM in ALM. Mm: Radialna rast večinoma vidimo proliferacijo patoloških melanocitov (melanomskih celic) v epidermisu in dermisu. Vertikalna rast (napredovanje bolezni) ne vidimo več za melanocite značilnih dendritičnih nastavkov. Melanomske celice so epiteloidne ali vretenaste. Jedra kažejo atipije in mitoze. Patohistološke značilnosti omejenega primarnega MM kože so močno povezane s prognozo bolezni. Poglavitna prognostična dejavnika sta: Debelina tumorja (Breslow) Globina invazije (Clark) Pomembni napovedni dejavniki so tudi: ulceracija v tumorju, količina limfocitnega infiltrata ob bazi tumorja, regresivni znaki v tumorju, invazija v žilje in satelitski mikroinfiltrati okolice. Prognostično ugodni (več kot 85% preživetje): Breslow <1,5 mm in Clark II (ne globje kot papilarni dermis) Dg: Anamneza, klinični pregled, v nejasnih primerih dermoskopija (nova neinvazivna metoda, kjer uporabljamo sistem leč, imerzijsko olje in močno vpadno svetlobo). Za dokončno diagnozo nujna patohistološka potrditev. Dd: Seboroična veruka, melanocitni nevus, trombozirani hemangiom, pigmentirani bazaliom, plavi nevus, piogeni granulom, dermatofibrom. Amelanotični MM zelo težko spoznamo klinično. Th: Pomembno je da MM prepoznamo zgodaj in ga zdravimo v začetni fazi. Nujna je kirurška ekscizija 1-3 cm daleč v zdravo okolico in v globino do mišične fascije. Odvisno od vdora in debeline zdravimo s citostatiki ali interferonom. Pri metastatični bolezni opravimo dodatne kirurške posege, le izjemoma zasevke rtg obsevamo. Preventivni ukrepi so le delno izvedljivi, saj ne poznamo vseh dejavnikov, ki pripeljejo do bolezni. Treba je osveščati ljudi. Vsaj 1-krat letno svetujemo pregled vsem, ki imajo na koži več kot 50 pigmentnih znamenj, in bolnikom pri katerih smo odkrili atipične (displastične) nevuse. Izogibati se je potrebno sončnim žarkom, posebno sončnim opeklinam. 82. Mastocitoze. So bolezni, ki jih povzroča patološko kopičenje mastocitov v koži in notranjih organih. Vzroki za nastanek niso znani. 50/60

51 Manjše število mastocitov je vedno v normalni koži, predvsem okrog kapilar v bližini epidermalnih adneksov. Zanje so značilna metakromatska zrna s histaminom, heparinom in nekaterimi encimi. Na površini imajo občutljive receptorje za IgE (FCε RI), ki mastocite aktivirajo. Večino simptomov mastocitoz izzove sprostitev histamina (neimunološko ga lahko sprostijo tudi acetilsalicilna kislina, rtg kontrastna sredstva in stik z vročo ali mrzlo vodo). Pri vsaki aktivaciji mastocitov (tudi po drgnjenju in praskanju) se pojavijo koprivnici podobne spremembe: eritemi, otekline in srbenje. Več kot 50% bolnikov nima posebnih težav, tretjina navaja koprivnici podobne spremembe (predvsem po obremenitvah). Pogosta je eozinofilija. Histopatološka diagnostika je preprosta ugotavljanje povečanega števila mastocitov, predvsem okrog žil. Mastocitni sindrom: Nastane (redko) pri mastocitozah, ko se degranulira večje število mastocitov sprosti se večja količina histamina in drugih mediatorjev. Lahko nastane histaminski šok. 1. Urticaria pigmentosa Najpogostejša kožna mastocitoza. Pojavi se večinoma pri otrocih (včasih že ob rojstvu, večinoma v 1. letu starosti), predvsem na trupu, lahko udih, glavi, vratu, redko sluznicah. Opazimo multiple ( vzbrsti), majhne, rdeče-rjave makule in papule, ki so hiperpigmentirane in srbeče (včasih vidimo tudi noduse ali plake). Kožne spremembe regredirajo do pubertete. Spremembe, ki se prvič pojavijo pri odraslih imajo slabšo prognozo. Urticaria pigmentosa 2. Mastocitom Je redka kožna oblika z nekaj večjimi solitarnimi vozliči na značilnih mestih, ki sama od sebe usahne. Značilnosti so podobne urtikariji pigmentozi. Posamezne lahko odstranimo tudi kirurško. 3. Teleangiectasia macularis eruptiva perstans Prav tako redka, pogostejša pri odraslih. Nastanejo številne hiperpigmentirane makule s teleangiektazijami (trup, delno tudi udi). Pojavi se eritem, srbenje, dermatografizem. V nekaterih primerih ugotavljamo spremembe na kosteh ter peptične ulceracije. 4. Difuzna mastocitoza Vsa koža je infiltrirana z mastociti, zadebeljena, lihenificirana, močno srbi, pogosti so mehurji. Razvije se lahko eritrodermija. Difuzna pogosto spremlja sistemsko mastocitozo. 5. Sistemska mastocitoza Prizadene vsa tkiva, razen CŽS. Mastocitni infiltrati so v kosteh, jetrih, vranici in prebavnem traktu (kožnih sprememb ne najdemo vedno). Lahko preide v levkemijo ali limfom. Th: Večinoma potekajo benigno. Zdravimo jih simptomatsko (antihistaminiki proti H1 receptorjem ali le-ti v kombinaciji z antihistaminiki proti H2 receptorjem, stabilizatorji mastocitov (kromoglikat)). Težji primeri sistemsko PUVA zdravljenje (fototerapija z UV žarki). Najbolj agresivne oblike citostatiki, splenektomija. Pomembno je izogibanje dejavnikom, ki sprožijo degranulacijo. 83. Albinizem. Spada v skupino hipopigmentacij. Gre za skupino motenj, ki je genetično heterogena. V očeh, koži in dlakah ni melanina. Gre za blok v njegovi sintezi. Klasični tip (tirozinaza negativni) je primer, ko je 51/60

52 blokirana tirozinaza v melanocitih (deduje se avtosomno recesivno). Drugi tip (tirozinaza pozitiven) pa se pojavlja pri ljudeh črne rase (napaka na višjih stopnjah sinteze melanina). Dermatološki status: Bolezen se kaže že ob rojstvu, s časom pa se razvije le nekaj pigmenta (razen tip Ia, kjer je encim popolnoma neaktiven). Ker je taka koža bolj občutljiva na sonce, so kmalu vidni znaki staranja, povečana incidenca aktiničnih keratoz, ploščatoceličnega in bazaloceličnega karcinoma, včasih melanoma. Dodatni simptomi: fotofobija, nistagmus, strabizem, zmanjšana ostrina vida Mikroskopsko vidna delna ali popolna odsotnost melanina ob nezmanjšanem številu melanocitov. Terapija: zaščita pred soncem in drugimi viri UV, redni preventivni pregledi 84. Vitiligo. Gre za pridobljeno idiopatsko motnjo. Značilne so depigmentirane različno oblikovane&velike lise, ki se lahko večajo in združujejo v večja levkodermična področja. Pojavi kadarkoli (ponavadi pred 20im letom). V četrtini primerov je družinska anamneza pozitivna (verjetno poligensko dedovanje). 3 etiopatogenetske hipoteze: nevrogena (nevrokemični mediatorji), samodestruktivna (toksične melaninske predstopnje) in avtoimunska (citotoksičnost proti melanocitom). Dermatološki status: prizadene obraz, hrbtišča rok, pazduhe, dimlje, popek, spolovila, iztezne strani večjih sklepov. Potek je nepredvidljiv. Ločita se lokalizirana in generalizirana oblika. Spontana regeneracija je redka. Čopke belkastih las imenujemo poliosis. Mikroskopska slika: nedejavni melanociti propadejo, včasih viden ly infiltrat v vrhnjih plasteh dermisa. Terapija: nezadovoljiva. Lahko so uspešna visokopotentna kortikosteroidna mazila, lokalna/sistemska PUVA, ozkopasovna UVB obsevanja. Kirurške presaditve so omejene na manjša področja. Mogoča je tudi mikropigmentacija (vnašanje eksogenega pigmenta- kot tetoviranje), uporaba imunomodulatorjev, citokinov, belil Cheilitis solaris. Je bolezen ustnic. Drugo ime je Cheilitis actinica. Je pogosta posledica dolgotrajne izpostavljenosti UV. Dermatološki status: zgodnja faza predstavlja blag edem in eritem, sledi izsušitev in luščenje, kasneje erozije, ragade in keratoze. Epitelij postane gladek in stanjšan. Bolezen je prekanceroza. Najpogostje pri moških nad 50im letom. Odločilna je histopatologija. Diferencialna diagnoza: lichen planus, lupus eritematozus, ploščatocelični karcinom Terapija: zaščita ustnic pred soncem, v hudih primerih kirurška ekscizija 86. Afte. Gre za bolezen ustne sluznice in dlesni. Etiologija ni poznana (raziskave so tekle v smeri streptokokov, virusov, avtoimunosti, lyt citotoksičnosti, stresa, menstruacije, črevesnih obolenj, nepreavilnosti v krvni sliki). Začne se kot cirkumskripten vaskulitis, sledi pa drobna nekroza. T.i. Bednarjeve afte se razvijejo pri otrocih in dojenčkih, vzrok pa je verjetno mikrotravma (drobljiva hrana). Dednost ni dokazana. Dermatološki status: pojav kjerkoli na ustni sluznici, pogosteje na ustnem preddverju, robu jezika, mehkem nebu. Imajo okroglo/ovalno obliko, premera okoli 5mm. Ko odpade psevdomembrana, se pokažejo erozije/plitki ulkusi, še vedno pa jih obdaja živo rdeč rob. Ne prizadenejo keratinizirane sluznice. Le nejvečje puščajo brazgotine. O aftoidnih spremembah pa govorimo, ko gre za plitve defekte sluznice, ki so aftam zelo podobni. Afte so lahko prisotne tudi na vulvi, vagini, anusu. Habitualne afte (kronične recidivirajoče) so familiarne, bolj solitarne, začno se v odrasli dobi. Od herpesnih jih težko ločimo (te se npr. lahko pojavijo tudi na keratinizirani sluznici). Opazna povečana salivacija, lahko povečane regionalne bezgavke. Izginejo same v 1em-4ih tednih. Recidivi so pogosti. Diferencialna diagnoza: eflorescence pri HSV/pasovcu, Behcetova bolezen, HIV, aftoze (afte so še na ženskem spolovilu). Terapija: ni zdravila. Za lajšanje bolečin ustne kopeli z lokalnim anestetikom ali sodo bikarbono. Svetuje se tudi izpiranje s 3% hidrogenom. Uporabljajo se še tbl hidrokortizon hemisukcinata, raztopine s tetraciklini 52/60

53 87. Ulcus cruris. 88. Varice. Ker sta obe stanji stadija KVI (kronične venske insuficience), ju bom opisal kot take skupaj v tem vprašanju. KVI ima 3 stadije (Widmer): v prvem stadiju ugotavljamo razširjene vene (varice) z oteklino; v drugem stadiju se pojavi odlaganje hemosiderina s hiperpigmentacijo, lahko se pojavi hipostazični dermatitis; tretji stadij vključuje aktivno ali zazdravljeno vensko razjedo goleni. CEAP klasifikacija deli glede na klinično sliko, etiologijo, anatomijo, patogenezo. KVI se pojavlja pri 10-30% odraslega prebivalstva. 1. stadij Varice so kot valji/krogle razširjene podkožne vene (glede na to katere žile so prizadete ločimo trunkusne, retikularne in metličaste varice). Primarne varice so, če je že primarno okvarjena žilna stena, sekundarne pa, če je ta normalna. Pogostejša je incidenca po puberteti, med nosečnostjo. Dajejo občutek težkih in pekočih nog. Etiologija: prirojeni vzroki so nepravilnost kolagena, pomanjkanje/odsotnost venskih zaklopk; pridobljene pa statične nepravilnosti lokomotornega aparata, staranje in vpliv hormonov, debelost, stoječe delo, delo v prisilnem položaju. Vzroki za sekundarne varice: pritiskajoči tumorji, vnetje, nosečnost, brazgotine, tromboza globoke vene, zvečanje pretočnega volumna na periferiji. Status in simptomi so opisani že vmes. Poleg anamneze in klinične slike, si lahko pomagamo s CW-Dopplerjem ali duplex UZ. Terapija: kompresija z dolgo/kratkoelastičnimi povoji. Glede na stanje globokega venskega sistema spodnjih udov se lahko odločimo za skerozantno ali operativno zdravljenje. Možno je lasersko zdravljenje. Možen zaplet je tromboflebitis 3. stadij Razjeda je kronična, saj traja več kot 4-6 tednov. Prisotni še drugi znaki KVI. Aktivirani levkociti izločajo mediatorje vnetja, proste radikale, proteolitične encime. Sledi masivna poškodba kapilar, lokalna hipoksija, perikapilarne fibrinske manšete še dodatno poglobijo hipoksijo in pride do nekroze in razjede. Razjeda najprej nastane tam, kjer je največji pritisk (gleženj in golen). Prisotna je različno močna bolečina, lahko se pojavi infekt. Ulkus je lahko vstopno mesto za erizipel. Preiskave za potrditev venske razjede: ugotovitev pulza arterij stopala razmerje sistoličnih pritiskov gleženj/roka duplex UZ krvni sladkor lahko se napravi bris (sum na infekcijo), biopsijo in histo, direktno IF Terapija: poleg kompresijskega in lokalnega simptomatskega zdravljenja so dobrodošli še sistemski flavonoidi ali hemoreologiki ter lokalno spodbujanje celjenja. 89. Tromboflebitis. Je vnetje površinske vene in nastanek tromba, največkrat kot zaplet nezdravljenih varic. Obsežnejši tromboflebitis, ki sega več kot 10 cm od safeno femoralnega ustja, navadno ne napreduje. Manj obsežen, ki seže največ do 10 cm od omenjenega ustja, lahko napreduje v globoko vensko trombozo. Klinično se kaže kot rdeča, topla, zelo boleča zatrdlina na mestu varice. Pomembna je diferencialna diagnoza tromboflebitisa z globoko vensko trombozo: poudarjene podkožne vene, nenadna huda oteklina uda, bolečina. Preiskujemo ga z duplex UZV. Zdravljenje: manj obsežen tromboflebitis: dolgoelastični povoji in heparinska mazila ali kratkoelastični povoji, tudi odstranitev tromba. obsežnejši tromboflebitis: nizkomolekularni heparin in kratkoelastični povoji. 90. Vaskulitisi. Gre za primarno ali sekundarno prizadetost arterijskega žilja. Ločimo akutni/nevtrofilni, kronični/limfocitni, granulomatozni vaskulitis in nevtrofilne granulomatoze. 53/60

54 Klinično so pokazatelji vaskulitisa boleče, palpabilne purpure pri manjših in noduli pri večjih, ki so simetrično razporejene na spodnjih okončinah. Delitev vaskulitisov: vaskulitisi velikih žil: giant cell/temporalni arteritis arteritis Takayasu vaskulitisi srednje velikih žil poliarteritis nodosa Mb.Kawasaki nodularni vaskulitis vaskulitisi malih žil terminalnih arterij, arteriol, kapilar, venul: Wegenerjeva granulomatoza (ANCA+) Churg Straussov sindrom (ANCA+) mikroskopski poliarteritis/poliangitis (ANCA+) Henoch Schönleinova purpura krioglobulemični vaskulitis kutani levkocitoklastični vaskulitis Lokalno zdravljenje vsebuje kratkotrajno nanašanje kortikosteroidnih mazil in počitek. Sistemsko zdravljenje izvajamo z imunosupresivi. 91. Arterijski ulkus. Je razjeda okoliškega tkiva zaradi celotne ali delne zapore arterije, najpogosteje na spodnjem udu, npr.dorsumu noge. Arterijski ulkus nastopa največkrat v povezavi z diabetesom, aterosklerozo, kajenjem, žilnimi boleznimi in poškodbami. Klinični znak je boleča ulceracija ali majhni, boleči, dobro omejeni ulkusi. Na udu je pulz netipljiv in kapilarna polnitev zapoznela, koža je mrzla, svetleča, suha, tanka, brez dlak. Možna je izguba celotnega uda! Preiskujemo ga z doppler UZV, ABI/gleženjskim brahialnim indeksom, arterijsko angiografijo (zlati standard). Zdravimo osnovno bolezen. Poleg tega odstranjujemo nekrozo ulkusa, nameščamo povoje, ki zagotavljajo vlažnost, lokalna mazila (gele, hidrokoloide, filme) in ščitimo pred infekcijami. Možna je perkutana balonska angioplastika prizadetega dela arterije, arterijska bypass revaskularizacija, uporaba kožnega presadka. Arterijski ulkus. 92. Posttrombotični sindrom. (postflebitični sindrom, sindrom venske staze, venska insuficienca) Gre za poškodbe globoke vene zaradi strdka. S tem se poveča tveganje za razvoj dodatnih strdkov v poteku te vene in razvejanih žil. 54/60