Okužbe osrednjega živčevja: katere mikrobiološke preiskave, kateri antibiotiki, odmerki, trajanje zdravljenja

Transcript

1 Okužbe osrednjega živčevja: katere mikrobiološke preiskave, kateri antibiotiki, odmerki, trajanje zdravljenja Prof. dr. Matjaž Jereb, dr. med. Infekcijska klinika, UKC Ljubljana

2 Okuž e osred jega živčevja lokalizira o/difuz o v etje ožga skih ovoj i ali ožga Po poteku je vnetje akutno, subakutno ali kro ič o

3 Meningitis Me i gitis je v etje ožga skih ovoj i s poviša i število eli v ožga ski tekoči i.

4 Lokalizira e okuž e osred jega živčevja ožga ski a s es subduralni empiem znotrajlobanjski spinalni epiduralni absces znotrajlobanjski spinalni

5 Meningitisi gnojni serozni akuten kro iče (virusi, mikobakterije, glive, paraziti...)

6 Bakterijski meningitis Incidenca 4 do 6 primerov na preb. 'Meningitis Belt 100 to 800 primerov/

7 Bakterijski meningitis -etiologija N. meningitidis S. pneumoniae H. influenzae

8 Gnojni meningitis -etiologija pri odraslih v 95% S. pneumoniae ali N.meningitidis pri ovoroje čkih i doje čkih do. ese a starosti streptokoki skupine B, E. coli, L. monocitogenes in po Gramu negativne bakterije

9 Gnojni meningitis pose e okolišči e Z a jša a i u ost: S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobic GNB (vključ o Ps.aeruginosa) Poškod a lo a jske aze: S. pneumoniae, H. influenzae, beta-hemolytic Strep. A Poškod a glave ali evrokirurški poseg: S. aureus, S. epidermidis, aerobic GNB CSF obvod: S. epidermidis, S. aureus, aerobic GNR, Propionibacterium acnes

10 Gnojni meningitis - kli ič a slika Inkubacija: 2-10 dni Vroči a Glavobol Fotofobija s slabostjo in bruhanjem Hitro se pojavijo nemir, zmedenost in motnje zavesti -sprva kot zaspanost, v nekaj urah lahko koma Meningealni z aki veči o a prisot i odvis o od razsež osti v etja

11 Gnojni meningitis - kli ič a slika Redkeje: z aki žarišč e prizadetosti to ič oklo ič i krči, hemipareza, prizadetosti ožg.živ ev) intrakranialni tlak se pokaže s hiperte zijo, bradikardijo, nepravilnim vzorcem dihanja, s široki i sla o odziv i i ali eodziv i i ze i a i

12 Gnojni meningitis - kli ič a slika v praksi 67 letna bolnica zbolela akutno zjutraj s hudo oleči o v des i ra i Popoldne mrzlica Na SNMP TT 38,2 o C kirurg / rtg rame bp Simptomatska terapija ob infektolog Neprizadeta, orientirana, vitalno stabilna TT 36,6 o C, meningealni z aki egativ i, oleči a i omejena gibljivost d. ramenskega sklepa?

13 Gnojni meningitis - kli ič a slika v praksi Glavobol in zmedenost v sprejemni ambulanti teko o rav ave, ko je čakala a odpust o dokumentacijo LP CT glave bp Sprejem v EIT KIBVS moten likvor (S. pneumoniae) Intubacija MV, kontrolni CT glave ožga ski ede ICP = 50 mmhg lateralizacija, stopor globoka sedacija hud

14 Gnojni meningitis - kli ič a slika v praksi odstranjena ICP elektroda 29.4 ekstubirana 4.5 oddelek.. odpušče a, pokretna, pogovorljiva,orientirana

15 G oj i e i gitis diag ostič i postopki Levko, CRP, PCT,?

16 Bakterijski meningitis -diagnoza bakterijski meningitis : virusni meningitis - CRP ima 69-99% senzitivnost in 28-99% spe ifič ost Gerdes Lu, Scand J Clin Lab Invest CRP ima 90% senzitivnost, 92% spe ifič ost, 90% PNV in 92% NNV Jereb M, Infection 1999

17 Bakterijski meningitis -diagnoza bakterijski meningitis : virusni meningitis - prokalcitonin > 0,5 ng/ml ima 100% spe ifič ost in 100% PNV za diagnozo bakterijskega meningitisa Jereb M, Infection 1999

18 Gnojni meningitis - diag ostič i postopki v praksi let i ol ik z olel akut o o. z vroči o 39,5 o C Ob hropenje, grand mal epi napad? Nevrolog CT glave bp Levko 13,3 x10 9 /l, CRP 12mg/ml, PCT 0,7 ng/m?

19 Gnojni meningitis - diag ostič i postopki v praksi LP = L 3258 x 10 6 /l, glukoza mmol/l, proteini mg/dl (HK in likvor S. pneumoniae) Infektolog Stuporozen (GCS 9) sprejet na EIT KIBVS.. pre ešče a odd. / še hospitalizira

20 Diag ostič i postopki Slabost Bruhanje Glavobol Motnja zavesti

21 Biokemične značilnosti likvorja Normalno Bakterije Virusi TBC Celice 0-5 L/mm 3 >1000/mm 3 <1000/mm /mm 3 Nevtrofilci 0 prevladujejo zgodaj +/- porast Limfociti 5 pozno prevladujejo porast Sladkor mg/dl znižan normalen znižan 66% < 40% normalno < 30% Beljakovine 5-40 mg/dl povišane +/-povišane povišane Kultura negativna pozitivna negativna +TBC Dir. razmaz negativen pozitiven negativen pozitiven

22 Diag ostič i postopki LP CSF/serum glukoza < 0,23 beljakovine > 2,2 g/l levkociti > 2000 x 10 6 /l ali nevtrofilci > 1180 x 10 6 /l 99 % verjetnost, da ima bolnik bakterijski meningitis Spanos A, JAMA 1989

23 Diag ostič i postopki - kultura likvorja pozitivna v 60 do 90% - rezultati kasnijo - predhodna a ti iotič a terapija vodi v laž o negativne izvide

24 Diag ostič i postopki- lateks aglutinacija O čutljivost testa: H. influenzae % S. pneumoniae % N. meningitidis 22 93% atb terapija pred LP z iža o čutljivost testa s % a % van de Beek D, et al. ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial Meningitis. Clin Microbiol Infect 2016; S3: S37-62.

25 Diag ostič i postopki barvanje po gramu - senzitivnost 60 do 90% - spe ifič ost > 97% - < 10 3 (25%), 10 3 do 10 5 (60%), > 10 5 (97%) - vrsta bakterije

26 Diag ostič i postopki PCR O čutljivost: S. pneumoniae meningitidis %, H. influ enzae67 100% specifič ost % van de Beek D, et al. ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial Meningitis. Clin Microbiol Infect 2016; S3: S Zlati standard: osamitev bakterije iz likvorja

27 Diag ostič i postopki Hemokulture negativna kultura likvorja ali LP kontraindicirana HK poz v 75% pri pnevmokoknem mgt, 50 90% pri H. influenzae in 40 60% pri meningokoknem mgtof patients with meningococcal meningitis atb za % z iža verjet ost poz. HK

28 Gnojni meningitis - zdravljenje

29 Gnojni meningitis - zdravljenje Bakterijski meningitis je urgentno stanje v medicini Baktericidni antibiotik, prehod preko krvno žil e pregrade, ustrez a ko e tra ija v likvorju

30 Gnojni meningitis - zdravljenje Antibiotik znotraj ene ure po vstopu v bolnico Diag ostič i postopki e s ejo vplivati a začetek zdravlje ja odvzem HK atb radiološka diag ostika Fokal i evrološki z aki / okvara ožg. Živ ev NE Epi napad GCS <10 Huda imunosupresija

31 Gnojni meningitis - zdravljenje Jere M. G oj i e i gitis. V:To ažič J, Strle F. I fek ijske olez i 7

32 Mikroorganizem Streptococcus pneumoniae penicilin G (MIC < 0.1 μg/ml) penicilin (MIC > 0.1 μg/ml) cefalosporini (MIC >2 μg/ml) Neisseria meningitidis penicillin (MIC <0.1 μg/ml) Penicillin (MIC 0.1 μg/ml) Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae beta laktamaza neg. beta laktamaza poz. Staphylococcus aureus meticilin o čutljiv MRSA vankomicin (MIC >2.0 μg/ml) Gnojni meningitis - zdravljenje Antibiotik penicilin G cefotaksim ali ceftriakson vankomicin + rifampicin, vancomycin + cefotaksim ali ceftriakson, rifampicin + cefotaksim ali ceftriakson penicilin G cefotaksim ali ceftriakson ampicilin ampicilin cefotaksim ali ceftriakson flukloksacilin vankomicin linezolid

33 Gnojni meningitis čas zdravlje ja S. pneumoniae = 10 do 14 dni N. meningitidis = 7 dni L. monocytogenes = 21dni H. Influenzae = 7 do 10 dni S. aureus = 14 dni kultura neg. mgt = 14 dni?

34 Gnojni meningitis - zdravljenje Preživetje akterij po uved i atb N. meningitidis: 15 min (do 2 h) S. pneumoniae: 4,3 h (do 10 h) GBS: 8 h Kanegaye JT, et al. Pediatrics 2001; 108:

35 Gnojni meningitis - zdravljenje Antibiotik + deksametazon 0.15 mg/kg /6h (otroci) 10 mg/6h 4 dni pred prvim odmerkom do 4h po prvem odmerku atb. van de Beek D, et al. ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial Meningitis. Clin Microbiol Infect 2016; S3: S37-62.