Κάπνισμα. Ο φαρμακοποιός είναι ο σύμμαχος στην προσπάθεια διακοπής

Transcript

1

2 Κάπνισμα Ο φαρμακοποιός είναι ο σύμμαχος στην προσπάθεια διακοπής

3 ΚΑΠΝΙΣΜΑ Σύμφωνα με την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας: 1 Το κάπνισμα είναι η συχνότερη χρόνια νόσος του ανεπτυγμένου κόσμου Υποτροπές Διάθεση 2 Ο καπνιστής είναι ασθενής και έτσι πρέπει να αντιμετωπίζεται

4 ΚΑΠΝΙΣΜΑ Γιατί πρέπει να θεραπεύσουμε τη Νόσο του Καπνίσματος ;;

5 Nicotine Carbon Monoxide Ναργιλές = 100 φορές περισσότερο CO-Hb At diminished oxygen transport Sympathetic Nervous system Tissue hypoxia, Benzpyrenes glycoproteins Platelet aggregation, Fibrinogen, Oxo-LDL, Formation of O-radicals, Damaged endothial cells Ισχύουν και στο παθητικό κάπνισμα BP, HR Myocardial contractility; vasoconstriction Myocardial hypoxia Myocardial ischaemia Acute myocardial infraction Sudden heart death Atherogenesis, Hypertension, Peripheral arterial occlusive disease Apoplexia

6 Κάπνισμα: αυξάνει τον κίνδυνο αιφνίδιου καρδιακού θανάτου Relative Risk (95% CI)a 4,0 3,0 2,3 2,0 1,0 1,0 0,0 Nonsmokers Current Smokers Wannamethee et al. Circulation. 1995;91:

7 Περιφερική αγγειοπάθεια Build-up of atherosclerotic plaque in arterial wall Hankey et al. JAMA. 2006;295: ; Hooi et al. Am J Epidemiol. 2001;153: ; Hooi et al. Br J Gen Pract. 1999;49:49-55; Hooi et al. Scand J Prim Health Care. 1998;16: ;

8 Άσθμα και κάπνισμα στο περιβάλλον Το παθητικό κάπνισμα επιδεινώνει το άσθμα στην παιδική ηλικία Παιδιά που οι γονείς καπνίζουν: Το κάπνισμα στην εγκυμοσύνη σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση 1. Παθαίνουν συχνά κρίσεις άσθματος άσθματος στα παιδιά 2. Οι κρίσεις είναι σοβαρές

9 FEV1 (% της τιμής στην ηλικία των 25) Η διακοπή του καπνίσματος επιβραδύνει την εξασθένηση της λειτουργίας των πνευμόνων Δεν κάπνισαν ποτέ ή δεν είναι επιρρεπείς στο κάπνισμα Κάπνιζαν τακτικά ΧΑΠ : κακή ποιότητα ζωής και είναι επιρρεπείς Σταμάτησαν στα 45 στις επιδράσεις του Φάρμακα 50 Ανικανότητα Οξυγονοθεραπεία 25 Σταμάτησαν στα 65 Νοσηλείες Θάνατος Ηλικία (χρόνια) Fletcher et al, Br Med J

10 (a) Centrilobular (centriacinar) emphysema (b) Panacinar emphysema (c) barium sulfate precipitation

11 Απόφραξη αεραγωγών

12 Κάπνισμα και Καρκίνος Ευθύνεται για : 30% όλων των καρκίνων 87% των καρκίνων του πνεύμονα Συνέχιση του καπνίσματος μετά τη διάγνωση Επηρεάζει την απάντηση στη θεραπεία Επιδεινώνει την ποιότητα ζωής Αυξάνει την πιθανότητα υποτροπών Ελαττώνει το προσδόκιμο επιβίωσης C. Lerman. J Clin Oncol (23) 2 ; 2005

13 Κίνδυνος καρκίνου ουροδόχου κύστης Το κάπνισμα είναι από τους σημαντικότερους παράγοντες Λιγότεροι καρκίνοι κύστεως: κινδύνου εμφάνισης καρκίνου ουροδόχου κύστεως 25% στις γυναίκες Οι καπνιστές έχουν και 3-πλάσιο κίνδυνο εμφάνισης 50% στους καρκίνου άνδρες ουροδόχου κύστεως από τους μηκαπνιστές Zeegers et al. World J Urol. 2004;21: ;

14 Καρκίνος επιδερμίδας Οι καπνιστές έχουν 50% περισσότερες πιθανότητες εμφάνισης επιδερμοειδούς καρκίνου από τους μη-απνιστές Grodstein et al. J Nat Cancer Inst. 1995; 8714: ; Hertog et al. J Clin Oncol. 2001; 191:

15 Tobacco Smoke: καρκινογόνα Other organic and inorganic compounds Polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH) Nitrohydrocarbons Heterocyclic hydrocarbons Volatile hydrocarbons N-nitrosamines Aromatic amines Phenolic compounds Aldehydes a Hoffmann et al. Chem Res Toxicol. 2001;14(7):

16 Tobacco Smoke: Components Ο καπνός που παράγεται από ένα τσιγάρο περιέχει mg νικοτίνης 1-3 mg καρκινογόνων Carcinogens 1-3 mg Καπνίζοντας 1 τσιγάρο = 2-3 φορές περισσότερα καρκινογόνα από νικοτίνη Hecht. Nat Rev Cancer. 2003;3(10): ; Hoffmann et al. Chem Res Toxicol. 2001;14(7):

17

18 Στοματική κοιλότητα χαρακτηριστικός κίτρινος χρωματισμός στα δόντια Μειώνεται η αίσθηση της όσφρησης και της γεύσης Δυσάρεστη αναπνοή Μετά από εξαγωγή δοντιού καθυστέρηση της επούλωσης και πόνος. Εμφάνιση ουλίτιδας και περιοδοντικής νόσου

19 Δέρμα Καταστροφή των ίνων ελαστίνης και κολλαγόνου του συνδετικού ιστού που συγκρατούν τα κύτταρα του δέρματος Πρόωρη γήρανση στο δέρμα Μείωση της ικανότητας του δέρματος να αναγεννάται κατά την επούλωση μιας πληγής. ξηρότητα και ερυθρότητα στο δέρμα ανάπτυξη καρκινώματος στα πλακώδη επιθηλιακά κύτταρα του δέρματος

20

21 Γιατί καπνίζουν οι άνθρωποι ;;

22

23 Ηλικία έναρξης καπνίσματος μεταξύ καπνιστών ηλικίας /01/2012 Giovani AG Epidimiol Rev 1995 GIOVANI AG. Epidimiol Review

24 Ιστορία 1604: King James referred to smoking as smoking is a branch of the sin of drunkenness,which is the root of all sins Russel MA. Br J Med Phychol 1971; 44(1) 1996: δημοσιεύονται οι πρώτες κατευθυντήριες οδηγίες 1964: Smoking and Health Report επελέγει Και συνεχώς ανανεώνονται σαν ένα από τα σημαντικότερα επιστημονικά συγγράμματα που Agency for Healthcare Policy τα and Research, δημοσιεύτηκαν τελευταία 100 χρόνια US Dept. of Health and Human Services. Surgeon s General Report 24 26/01/2012

25 Why do people smoke... to relax; for the taste; to fill the time; something to do with my hands.... But, for the most part, people continue to smoke because they find it too uncomfortable to quit Philip Morris, 1984 Philip Morris. Internal presentation. 1984, 20th March; Kenny et al. Pharmacol Biochem Behav. 2001;70:

26

27 Αν στον καπνό δεν υπήρχε η νικοτίνη η σχέση των ανθρώπων με τα τσιγάρα θα ήταν όπως αυτή με τις τσιχλό-φουσκες MA H Russell, tobacco researcher, 1977

28 Κλίμακα Εξάρτησης σε Ουσίες (Scale 0 3) Μέση εξάρτηση Ευχαρίστησ η Ψυχολογική Εξάρτηση Σωματική Εξάρτηση Heroin Cocaine Tobacco Alcohol Amphetamine Cannabis Ουσία Nutt et al, Lancet 2007;369:

29 Οι οδοί του εθισμού Οδός ανταμοιβής (mesolimbic dopamine system) Οδός στέρησης (locus coeruleus)

30 Μηχανισμός Δράσης της Νικοτίνης στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα *Μεσομεταιχμιακό Σύστημα b2 b2 a4 b2 a4 * 4b2 Κύριοι Νικοτινικοί Υποδοχείς Επικλινής πυρήνας (nacc) Κοιλιακό καλυπτρικό πεδίο (VTA) Νικοτίνη Ντοπαμίνη Η νικοτίνη προσδένεται εκλεκτικά σε νικοτινικούς ακετυλοχολινεργικούς (nach) υποδοχείς στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Ο κύριος υποδοχέας είναι ο 4 2 νικοτινικός υποδοχέας στο Κοιλιακό Καλυπτρικό Πεδίο (VTA) Η πρόσδεση της νικοτίνης στον 4 2 νικοτινικό υποδοχέα στο VTA έχει ως αποτέλεσμα την απελευθέρωση ντοπαμίνης στον Επικλινή Πυρήνα (nacc), η οποία πιστεύεται ότι συνδέεται με αισθήματα επιβράβευσης

31 Νικοτίνη= φαρμακευτική ουσία 1 Ενεργοποιεί το ντοπαμινεργικό σύστημα 2 Διεγείρει υποδοχείς νικοτίνης-ακετυλχολίνης (πενταμερικοί ιονοτροπικοί Να+ και Cα2+ υποδοχείς που βρίσκονται προσυναπτικά σε όλο το ΝΣ και μετασυναπτικά στο ΑΝΣ) : ρυθμίζουν την απελευθέρωση γαγγλιονικών δυναμικών και νευρομεταβιβαστών 3 Νευρομεταβιβαστές Αντιμετωπίζεται Σεροτονίνη : τροποποιεί την διάθεση Νορ-επινεφρίνη : ενισχύει την εγρήγορση Ντοπαμίνη : προκαλεί ευχαρίστηση

32 Ο Κύκλος του Εθισμού στη Νικοτίνη Η συνεχής δέσμευση της νικοτίνης στους nacc υποδοχείς παρατεταμένη διέγερση, απευαισθητοποίηση και αύξηση του αριθμού των υποδοχέων Ντοπαμίνη Νικοτίνη Ανοχή Ευχαρίστηση Ηρεμία 1. Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328: Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125.

33 Ο Κύκλος του Εθισμού στη Νικοτίνη Παρατεταμένη χρήση Εθισμός σε αυξημένα επίπεδα νευρομεταβιβαστών Διακοπή Ελάττωση επιπέδων ντοπαμίνης νορεπινεφρίνης σεροτονίνης Συμπτώματα στέρησης

34 Εμφάνιση συμπτωμάτων στέρησης 26/01/2012 Di Franza Tob CONTROL

35 Σύνδρομο Στέρησης Ευερεθιστότητα, απογοήτευση ή θυμός (<4 εβδομάδες)2 Αϋπνία / διαταραχές ύπνου (<4 εβδομάδες)2 Άγχος (μπορεί να αυξηθεί ή να μειωθεί με τη διακοπή του καπνίσματος)1,2 Νευρικότητα ή ανυπομονησία (<4 εβδομάδες)2 Αυξημένη όρεξη ή πρόσληψη σωματικού βάρους (>10 εβδομάδες)2 Δυσφορία ή καταθλιπτική διάθεση (<4 εβδομάδες)2 Δυσκολία Συγκέντρωσης (<4 εβδομάδες)2 1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV-TR. Washington, DC: APA; 2006: West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1st ed. Oxford, United Kingdom. Health Press Limited

36 Πρόληψη υποτροπών Τους πρώτους 3 μήνες Ενίσχυση της απόφασης Παρακολούθηση Βοήθεια επίλυσης προβλημάτων Desire to quit smoking The 5 A s Yes No Patient examination Counselling No Low dependency No co-morbidities Breastfeeding Pregnancy Adolescents High dependency The 5 R s Repeat counselling Προσέγγιση καπνιστού Co-morbidities Discussing patient s preference Evaluate co-morbidities No severe co-morbidities Counselling Counselling + Behavioural support + Behavioural support NRT Mitrouska et al. PPT 2006 Counselling + Behavioural support + Therapy (NRT or Bupr or Varenik) Severe co-morbidities Refer to smoking cessation clinics

37 ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ Βήμα 1. Ρώτησε (Ask) Ερωτώ Βήμα 2. Συμβούλευσε (Advise) Ενημερώνω Βήμα 3. Αξιολόγησε (Assess) Εκτιμώ Βήμα 4. Βοήθησε (Assist) Επεμβαίνω Βήμα 5. Προγραμμάτισε (Arange) Επανεξετάζω 5 A 5 Ε

38 ΒΗΜΑ 2. ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΣΕ Οι συμβουλές θα πρέπει να είναι: Σαφείς Έντονες Προσωπικές

39 Κλινικά Οφέλη από τη Διακοπή Time After Stopping 15years Risk of stroke back to normal 20 minutes BP, HR & peripheral circulation improve 10 years Risk of lung cancer reduced by 50%. Risk of MI back to normal 8 hours Nicotine & CO levels Fall by 50%. PaO2 - N 1 year 24 hours Risk of MI reduced by 50% All Nicotine eliminated Taste & smell improved 3-9 mths 48 hours Cough & wheeze improve CO normal, mucociliary clearance, risk of MI falls 72 hours Breathing easier, bronchospasm relaxes. Energy improves 2-12 wks Circulation improves

40 Χρόνος από τη Ευεργετικές αλλαγές που συμβαίνουν στην υγεία διακοπή 20 λεπτά Η αρτηριακή πίεση και η καρδιακή συχνότητα επιστρέφουν σε φυσιολογικά επίπεδα 8 ώρες Τα επίπεδα νικοτίνης και μονοξειδίου του άνθρακα στο αίμα μειώνονται στο μισό, ενώ τα επίπεδα οξυγόνου επιστρέφουν σε φυσιολογικά επίπεδα 24 ώρες Το μονοξείδιο του άνθρακα αποβάλλεται από το σώμα Οι πνεύμονες αρχίζουν να αποβάλλουν τη βλέννα και άλλα υπολείμματα του καπνίσματος 48 ώρες 72 ώρες Δεν υπάρχει πλέον νικοτίνη στο σώμα Η γεύση και η όσφρηση βελτιώνονται σημαντικά Η αναπνοή γίνεται πιο εύκολη καθώς οι βρόγχοι χαλαρώνουν ενώ αυξάνονται τα επίπεδα ενέργειας 2-12 εβδομάδες Βελτιώνεται η κυκλοφορία 3-9 μήνες Βελτιώνεται ο βήχας, η δύσπνοια και τα αναπνευστικά συμπτώματα καθώς η πνευμονική λειτουργία αυξάνεται έως και 10%. 5 χρόνια Ο κίνδυνος καρδιακής προσβολής μειώνεται στο μισό του κινδύνου που διατρέχει ένας καπνιστής 10 χρόνια Ο κίνδυνος καρκίνου των πνευμόνων μειώνεται στο μισό του κινδύνου που διατρέχει ένας καπνιστής Ο κίνδυνος καρδιακής προσβολής μειώνεται στα ίδια επίπεδα με αυτόν του μη καπνιστή

41 Διαδικασία Παρέμβασης για τη Διακοπή Καπνίσματος ΕΡΩΤΗΣΗ Ταυτοποίηση Καπνιστών ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ Κινδύνους και Οφέλη Σε προσωπικό Επίπεδο ΕΚΤΙΜΗΣΗ Κινητοποιησης για την διακοπή

42 Προσδιορισμός βαθμού Κινητοποίησης Απλό ποιοτικό test της διάθεσης Θέλετε να διακόψετε το κάπνισμα οριστικά; Ενδιαφέρεστε να κάνετε μια σοβαρή προσπάθεια στο άμεσο μέλλον Ενδιαφέρεστε για ιατρική βοήθεια σ αυτή τη προσπάθεια 26/01/2012 Adopted from attendance in 2002 at NHS cessation clinics West R. BMJ 2004;328:

43 Προσδιορισμός βαθμού εξάρτησης Ποιοτικές μέθοδοι Ποσοτικές μέθοδοι Αντικειμενικές μέθοδοι 26/01/2012 West R. BMJ 2004;328:

44 Προσδιορισμός βαθμού εξάρτησης Ποιοτικές μέθοδοι Η απλούστερη ποιοτική προσέγγιση αφορά σε ερωτήσεις του τύπου: Το βρίσκετε δύσκολο να μην καπνίζεται σε καταστάσεις που φυσιολογικά καπνίζετε; Προσπαθήσατε στο παρελθόν να διακόψετε το κάπνισμα οριστικά αλλά διαπιστώσατε ότι δεν μπορείτε; 26/01/2012 West R. BMJ 2004;328:

45 Προσδιορισμός βαθμού βαθμού εξάρτησης εξάρτησης Προσδιορισμός Ποσοτικές μέθοδοι Fagerstrom test: Είναι η συχνότερα χρησιμοποιούμενη μέθοδος Έχει αποδειχθεί χρήσιμη στην πρόβλεψη της εξέλιξης της προσπάθειας διακοπής Όσο μεγαλύτερη η βαθμολογία τόσο μεγαλύτερη η εξάρτηση Η ερωτήσεις που αφορούν στον αριθμό των τσιγάρων / 24ωρο και στην ώρα του πρώτου τσιγάρου έχουν την μεγαλύτερη προγνωστική αξία Ο μέσος όρος βαθμολογίας στον γενικό πληθυσμό καπνιστών είναι 4 26/01/2012 Heatherton. Br J Addict 1991; 86: West R. BMJ 2004;328:

46

47 Κριτήρια μεγάλης εξάρτησης στην νικοτίνη FTND score 6 points (out of 10) και Επίπεδα κοτινίνης στον ορό 250mg/ml ορού Πρώτο τσιγάρο < 30 λεπτά μετά την αφύπνιση Αυτό το κριτήριο δεν είναι υποχρεωτικό αλλά όταν υπάρχει προσφέρει ένα αξιόπιστο κλινικό προγνωστικό δείκτη υψηλής εξάρτησης Fagestrom. Addict Behav. 1978;3: Heatherton. Br J Addict 1991; 86: Sachs Eur Respir J. 1996;9: /01/

48 ΒΗΜΑ 4. ΒΟΗΘΗΣΕ Φαρμακευτική Αγωγή Συμβουλευτική και Ψυχολογική υποστήριξη Συνδυασμός

49 Φάρμακα στη Διακοπή του Καπνίσματος Αντικαταθλιπτικά: Nortriptyline Fluoxetine Doxepin Αγχολυτικά : Diazepam Meprobamate Hydroxyzine Buspirone

50 Ακόμη: 1. Ανταγωνιστές της νικοτίνης: α) Mecamylamine β) Naltrexone 2. Διεγερτικά των αισθητικών υποδοχέων 3. Φάρμακα που ελέγχουν τα συμπτώματα στέρησης: α) Clonidine β) Lobeline 4. Ανορεκτικά 5. Φάρμακα που προκαλούν αποστροφή α)silver acetate

51 Aveyard P. West R BMJ 2007;335-37

52 Εγκεκριμένη Φαρμακοθεραπεία στη διακοπή του καπνίσματος Υποκατάστατα νικοτίνης Συνιστώμενη θεραπεία πρώτης γραμμής Μακράς δράσης Patch Βραχείας δράσης Bupropion Gum Inhaler Nasal spray Sublingual tablets/lozenges Συνιστώμενη θεραπεία πρώτης γραμμής (WHO, US, Europe, UK) Nortriptyline Συνιστώμενη θεραπεία δεύτερης γραμμής (WHO, US) side effects: Συνιστώμενη θεραπεία δεύτερης γραμμής σε κάποια κράτη dizziness sedation, BP Clonidine Varenikline Henningfield JE. CA Cancer J Clin 2005;55:281 Hughes JR. Nicotine Tob Res 2005;7:491 West R. Smoking cessation guidelines: an update. Thorax 2000;55:987

53 Συγκέντρωση νικοτίνης στο αίμα

54 Θεραπεία με Υποκατάστατα Νικοτίνης (ΝRΤ) 26/01/

55 Υποκατάστατα Νικοτίνης Πώς δρουν; Διεγείρει τους νικοτινικούς και ντοπαμινικούς υποδοχείς απελευθέρωση νευρομεταβιβαστών Κεντρική δράση Περιφερική δράση Δεν εξαφανίζουν εντελώς τα συμπτώματα στέρησης Όλα τα διαθέσιμα σκευάσματα χορήγησης νικοτίνης εξαρτώνται από την φλεβική απορρόφηση Δεν επιτυγχάνεται η γρήγορη και υψηλή συγκέντρωση στο αρτηριακό αίμα που επιτυγχάνεται όταν εισπνέεται ο καπνός του τσιγάρου A.Molyneux, ΒMJ 328;2004:

56 Επίπεδα νικοτίνης στο πλάσμα σύγκριση μεταξύ τσιγάρων και NRT

57 Υποκατάστατα Νικοτίνης (τύποι τύποι)) Αυτοκόλλητα Patch 16h: Patch 24h: 25, 15, 10 ή 5mg 21, 14 ή 7mg Τσίχλες 2 ή 4mg/τεμάχιο Εισπνεόμενα Inhaler: 10mg Nasal spray: 10mg /ml, 0,5mg/ψεκασμό Υπογλώσσια δισκία / Διαλυόμενες παστίλιες (lozenge) 1, 2 ή 4mg / δισκίο 26/01/

58 Υποκατάστατα Νικοτίνης Διάρκεια θεραπείας > 8 εβδομ Αυτοκόλλητα Η αρχική δόση (25 ή 21mg/24h) πρέπει να διατηρείται για 2-4 εβδομάδες Προοδευτική μείωση κάθε 2 ή 1 βδομάδα Τσίχλες 2mg (<25 τσιγάρα την ημέρα) 4mg (>25 τσιγάρα την ημέρα) 1 τσίχλα την ώρα max 24 τσίχλες το 24ωρο Εισπνεόμενα Inhalers 6-16 εισνοές /24h (4mg/2mg στην κυκλοφορία) Nasal spray 1-2 (0.5mg each)δόσεις/h A.Molyneux, ΒMJ 328;2004:

59 Αποτελεσματικότητα διαφόρων σκευασμάτων υποκατάστατων νικοτίνης 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Patch Gum Inhaler N. spray Lozenge Fiore MC. Treating tobacco use and dependence: Resp Care 2000;45(10):1196 Silagy C et al. Nicotine replasement therapy for smoking cessation. Chocrane Database Syst Rev 2009(3):CD000146

60 Odds Ratio για αποχή από το κάπνισμα στους 6 μήνες 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Varen (2) NNS HDNP LTNG Varen (1) NI Bup NP LTNP Nor Taylor J Mayo Clin Proc 2009;84(8): NG

61 Υποκατάστατα Νικοτίνης Είναι ασφαλή; Ακόμη και μακροχρόνια θεραπεία δεν έχει συσχετισθεί με σοβαρές παρενέργειες Συχνότερες παρενέργειες Ξηροστομία / Στεγνός λαιμός Λόξυγκας Όξινες εριγές / Ναυτία Εφιάλτες Δερματικοί ερεθισμοί (patch) Πονοκέφαλος Aίσθημα προκαρδίων παλμών West R. Thorax 2000;55:987-99

62 Taylor J Mayo Clin Proc 2009;84(8):

63 ΦΑΡΜΑΚΟ ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ Η δόση ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ προσαρμόζεται στα επίπεδα εξάρτησης ΝΙΚΟΤΙΝΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΓΩΓΗΣ ΑΝΤΕΔΕΙΞΕΙΣ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Όχι μικρότερη Επίθεμα: των αλλεργία σε με σταδιακή μείωση 8εβδομάδων. συστατικό του ΕΠΙΘΕΜΑ:25mg/d ΕΠΙΘΕΜΑ Συνήθως 10- επιθέματος αρχικά 18 ΤΣΙΧΛΑ: 8-10τεμάχια εβδομάδες ΤΣΙΧΛΑ (2ή4mg έκαστο) (Σπάνια έως ημερησίως 1 έτος για την INHALER (εισπνευστήρας): πρόληψη 4-6 puffs ημερησίως υποτροπών) ΥΠΟΓΛΩΣΣΙΑ ΔΙΣΚΙΑ: 9-20 ΔΙΣΚΙΑ ημερησίως ΡΙΝΙΚΟ SPRAY Επίθεμα: ερεθισμός δέρματος, διαταραχές ύπνου Τσίχλα ή lozenge: ερεθισμός στοματικής κοιλότητας με έλκη, δυσπεψία, λόξυγκας Εισπνευστήρας: βήχας, ερεθισμός στοματικής κοιλότητας

64 Παρενέργειες που σχετίζονται με τη χρήση NRT καπνιστές Καμία παρενέργεια δεν αποτελεί λόγο διακοπής της αγωγής Και Δεν είναι ιδιαίτερα σοβαρή 26/01/2012 Mills EJ Tob Ind Diseas 2010:88 64

65 Εγκεκριμένη Φαρμακοθεραπεία στη διακοπή του καπνίσματος Υποκατάστατα νικοτίνης Συνιστώμενη θεραπεία πρώτης γραμμής Μακράς δράσης Patch Βραχείας δράσης Gum Inhaler Nasal spray Sublingual tablets/lozenges Bupropion Συνιστώμενη θεραπεία πρώτης γραμμής (WHO, US, Europe, UK) Varenikline Henningfield JE. CA Cancer J Clin 2005;55:281 Hughes JR. Nicotine Tob Res 2005;7:491 West R. Smoking cessation guidelines: an update. Thorax 2000;55:987

66 ΒΟΥΠΡΟΠΙΟΝΗ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΑΠΟΔΕΣΜΕΥΣΗΣ (ZYBAN) 150mg/d τις 3 πρώτες 8 ημέρες, στη συνέχεια εβδομάδες 300mg/d Έως 1 έτος για την πρόληψη υποτροπών ΒΑΡΕΝΙΚΛΙΝΗ (CHAMPIX) 0.5mg/d τις 3 πρώτες ημέρες, στη συνέχεια 0.5mg δύο φορές ημερησίως για 4 μέρες και ακολούθως 1mg 2 φορές την ημέρα Κακοήθεια Αϋπνία, Ξηροστομία, κεντρικού Διαταραχές του ΓΕΣ, νευρικού Κεφαλαλγία συστήματος, διπολική διαταραχή, αλκοολισμός, ηπατικά νοσήματα, διατροφικές διαταραχές (βουλιμία, ανορεξία), χρήση βενζοδιαζεπινών, λήψη αναστολέων ΜΑΟ 12 Καμία εβδομάδες Έως 24 βδομάδες για την πρόληψη υποτροπών Τάση προς έμετο, έμετοι, δυσκοιλιότητα, μετεωρισμός, διαταραχές ύπνου, εφιάλτες, κακοσμία στοματικής κοιλότητας

67 Ποιός πρέπει να πάρει φαρμακοθεραπεία για να διακόψει το κάπνισμα;

68 Όλοι οι καπνιστές που προσπαθούν να διακόψουν το κάπνισμα. Ιδιαίτερη προσοχή στους: Καπνιστές με ιατρικές αντενδείξεις Όσους καπνίζουν < 10 τσιγάρα/ημέρα Εγκύους / θηλάζουσες Εφήβους Fiore MC. JAMA 2002; 288,14:

69 Υποκατάστατα Νικοτίνης προσοχή στη χορήγηση: Καπνιστές με καρδιαγγειακό νόσημα Πρόσφατο έμφραγμα μυοκαρδίου Απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες Μικρότερη ηλικία χορήγησης: Σοβαρή ή επιδεινούμενη στηθάγχη USA (FDA) 18 έτη Καπνιστές με άλληαγγλία υποκείμενη κατάσταση 16 έτη Ενεργό πρόβλημα κροταφογναθικής (όχι τσίχλες) Εγκυμοσύνη θηλασμός

70 Διάρκεια θεραπείας Υποκατάστατα νικοτίνης 2 4 μήνες Υδροχλωρική βουπροπιόνη (Zyban) 8 εβδομάδες 150mg x 2 Βαρενικλίνη (Champix) 3 μήνες 1mg x 2

71 Συνδυασμένη αγωγή; Συνδυασμός διάφορων τύπων υποκατάστατων νικοτίνης Συνδυασμός βουπροπιόνης με υποκατάστατα (ΝRT) O πιο αποτελεσματικός συνδυασμός Συνδυασμός βουπροπιόνης με βαρενικλίνη Λίγα δεδομένα SOS OXI Βαρενικλίνη με NRT Taylor J Mayo Clin Proc 2009;84(8):

72 Δείκτες ανάγκης αυξημένης παρακολούθησης εξάρτηση στην Νικοτίνη Ιστορικό πολλών υποτροπών Βαρείς καπνιστές (>25 τσιγάρα /24ωρο) Γυναίκες Συμπτώματα στέρησης σε προηγούμενες προσπάθειες Έναρξη καπνίσματος σε νεαρή ηλικία Πολλοί καπνιστές στο οικογενειακό περιβάλλον Ιστορικό κατάθλιψης ή δυσφορίας Ιστορικό αλκοολισμού ή χρήσης εθιστικών ουσιών Killen. JAMA : , JAMA 1996;275: Hughes.Arch Gen Psych. 1986;43: /01/

73 Συγκριτική οικονομική επίπτωση της διακοπής του καπνίσματος ανα έτος / ζωή που σώθηκε Pravastatin: πρόληψη καρδιαγγειακής νόσ. 20,37λ Simvastatin: μετά το ΟΕΜ 5,50λ Aspirin: στην δευτερ. πρόληψη Στεφ νόσου 7,75λ Διακοπή καπνίσματος λ J Clin Psychiatry Monog 2003; 18(1) 58-63

74 Συμπέρασμα Ρώτησε Ο φαρμακοποιός μπορεί να παίξει καθοριστικό ρόλο αρχίζοντας την διαδικασία διακοπής ή αναφέροντας τον καπνιστή περαιτέρω Συμβούλευσε Ως επαγγελματίας της υγείας θα πρέπει να ενσωματώσει έστω και σύντομες παρεμβάσεις που αφορούν στο κάπνισμα, στην καθημερινή του πρακτική Και Παρακολούθησε ή Παρέπεμψε

75

76

77 Μελλοντικές κατευθύνσεις Πρόσφατες μελέτες στην κατανόηση της νευροβιολογίας της εξάρτησης από την νικοτίνη έχουν δείξει πολλούς νευρομεταβιβαστές οι οποίοι συμβάλλουν στην διατήρηση ή την υποτροπή του καπνίσματος Φάρμακα που χρησιμοποιούνται για άλλα νοσήματα Κατάθλιψη (fluoxetine) Αλκοολοσμό (naltrexone) Νόσο Parkinson Φάρμακα που δρούν σε νέους φαρμακολογικούς στόχους Εκλεκτικούς υποδοχείς ντοπαμίνης Νικοτίνης ακετυλχολίνης GABA Εμβόλια Αυτο-ελεγχόμενο σύστημα χορήγησης νικοτίνης