Διαβήτης εγκυμοσύνης Gestational Diabetes

Transcript

1 Διαβήτης εγκυμοσύνης Gestational Diabetes ΔΡ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ι. ΚΟΥΡΤΟΓΛΟΥ Παθολόγος-Διαβητολόγος Διδάκτωρ Ιατρικής ΑΠΘ Κλινική «Άγιος Λουκάς» Θεσσαλονίκη Σε Εκδήλωση ΕΛ.Ε.ΜΕΔ Ξενοδοχείο Electra Palace Θεσσαλονίκη 18-20/5/2018

2 Ταξινόμηση υπεργλυκαιμίας στην εγκυμοσύνη

3 Ορισμός ΣΔΚ Διαβήτης κύησης (Gestational Diabetes Mellitus, GDM) : χαρακτηρίζεται κάθε δυσανοχή στην γλυκόζη η οποία αρχίζει ή πρωτοδιαγιγνώσκεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης Duncan JM. On puerperal diabetes. Transactions of theobstetrical Society of London, 1982; 24: ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ : Η Υπεργλυκαιμία που διαγιγνώσκεται κατά το 2ο 3ο (συνήθως) τρίμηνο της εγκυμοσύνης (24η -28η εβδομάδα) και ΔΕΝ πληρoί τα κριτήρια του κλασσικού Διαβήτη. ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2016

4 Παθοφυσιολογία Προοδευτική Ινσουλινοευαισθησίας Προοδευτική έκκρισης β κυττάρου 50% Χ 2-3 έκκρισης Ινσουλίνης

5 Γλυκόζη και ινσουλίνη κατά τη διάρκεια του 24ωρου σε μη έγκυο και φυσιολογική έγκυο

6 Ορμονικές μεταβολές κατά την εγκυμοσύνη

7 Αίτια ΣΔΚ

8 Δοκιμασία ανοχής γλυκόζης σε φυσιολογική εγκυμοσύνη(χωρίς ΣΔΚ)

9 Διαβήτης κύησης και έκβαση εγκυμοσύνης σε γυναίκες που δεν έλαβαν θεραπεία Wendland et al,. Gestational diabetes and pregnancy outcomes (in untreated women) a systematic review of the World Health Organization (WHO) and the International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG) diagnostic criteria. Pregnancy and Childbirth 2012, 12:23

10 Διάγνωση

11 Μελέτη ΗΑΡΟ (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) Metzger B, N Engl J Med2008

12 Πρωτογενή και δευτερογενή καταληκτικά σημεία μελέτης HAPO

13 Μελέτη HAPO: αποτελέσματα Απόλυτη γραμμική συσχέτιση των τιμών γλυκόζης της εγκύου με το περιγεννητικο αποτέλεσμα (σε τιμές χαμηλότερες του κλασσικού διαβήτη)

14 Δευτερογενή καταληκτικά σημεία της μελέτης ΗΑΡΟ

15 Μελέτη ACHOIS έγκυοι με ΣΔΚ σε συνήθη αγωγή ή σε εντατική δίαιτα Στις γυναίκες με ΣΔΚ υπό αγωγή παρατηρήθηκε: Μείωση του περιγεννητικού κινδύνου (π.χ. θάνατος, δυστοκία ώμων, κάταγμα, παράλυση νεύρων) από 4% σε 1% Αύξηση ποσοστού προκλητού τοκετού Αύξηση ποσοστού εισόδου στις NICU Καμία διαφορά στις Κ.Τ. Μείωση ποσοστού κατάθλιψης και άγχους στη λοχεία Crowther et al. NEJM2005

16 Μελέτη ACHOIS ACHOIS TRIAL Caroline A. Crowther, for the Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group.N Engl J Med 2005;352:

17 MFMU (Maternal & Fetal Medicine Unit) 958 έγκυες, ΗΠΑ Όλες με παθολογική 3h OGTT (FPG <96mg) Τυχαία ετέθησαν σε θεραπεία ή παρατήρηση. Η θεραπεία: Μείωσε το μέσο ΒΓ κατά 106g Λιγότερα νεογνά > 4 Kg(7.1% vs14.5% Λιγότερες περιπτώσεις με δυστοκία ώμων (1.5% vs4.0%) Λιγότερες ΚΤ (26.9% vs33.8%) Μειωμένος κίνδυνος για προεκλαμψία και υπέρταση(8.6% vs 13.6%) Όλα αυτά ήταν στατιστικώς σημαντικά. Landon MB, et al. N Eng J Med 2009; 361:1339

18 Τρόποι ελέγχου για ΣΔΚ ADA

19 Ποιοι και πότε πρέπει να ελέγχονται; Όλες οι έγκυες στην πρώτη επίσκεψη Γλυκόζη νηστείας Εάν <92mg/dl έλεγχος στις εβδομάδες με ΔΑΓ 75gr >92mg/dl και<126mg/dl =ΣΔΚ >126mg/dl ή 2h > 200mg/dl= ΣΔ2 Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία2017

20 Μία αυξημένη τιμή θέτει την διάγνωση ΣΔΚ 2008 International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) Recommendations of Hyperglycemia in Pregmancy (Consensus), IDF,EDE

21 Βάρος γέννησης

22 Παράγοντες κίνδυνου για διαβήτη εγκυμοσύνης Ιστορικό διαταραχής ανοχής Γλυκόζης Ιστορικό ΣΔΚ Προηγούμενο παιδί με βάρος γέννησης 4 Kg Ηλικία>25 ετών ΒΜΙ >30 Kg/m2 πρό εγκυμοσύνης ή υπερβολική πρόσληψη βάρους στην παρούσα εγκυμοσύνη Σύνδρομο Πολυκυστικών ωοθηκών Οικογενειακό Ιστορικό Διαβήτη Προηγούμενη εγκυμοσύνη με κακή έκβαση Παράγοντες Μεταβολικού Συνδρόμου (Υπέρταση >140/90 mmhg,hdl,35mg/dl TG>250mg/dl) Πολλαπλή κύηση Εθνικότητα Γλυκοζουρία στην πρώτη επίσκεψη

23 Παράγοντες κινδύνου για διαβήτη κυήσεως

24 Aντιμετώπιση-παρακολούθηση

25 Aντιμετώπιση-παρακολούθηση

26 Παρακολούθηση γυναικών με ΣΔΚ Η μέτρηση της ΗbΑ1c συνιστάται στην αρχική επίσκεψη για τη διαπίστωση προϋπάρχουσας υπεργλυκαιμίας. Συνιστάται η παρακολούθηση της εγκύου ανά 2 εβδομάδες. Η συχνότητα της παρακολούθησης μπορεί να τροποποιείται ανάλογα με τις ανάγκες της ρύθμισης. Συνιστάται αυτοέλεγχος της γλυκόζης που πρέπει να γίνεται 6 φορές ημερησίως (πριν και μία ώρα μετά τα γεύματα) ή 4 φορές(γλυκόζη νηστείας και τρεις μεταγευματικές). Υπερηχογράφημα ανα 2-4 εβδομάδες

27 Bάρος: Συνιστώμενη αύξηση του ΣΒ στην κύηση IOM 2009

28 Διατροφή Σύνθεση διαιτολογίου: υδατάνθρακες 35-45% (αποφυγή ευαπορροφήτων), πρωτεΐνες 20-25%, λίπος 30-40% της συνολικής θερμιδικής πρόσληψης Κατανομή του διαιτολογίου σε μικρά και συχνά γεύματα προς αποφυγήν κέτωσης Σε παχύσαρκες γυναίκες μέτριος περιορισμός θερμίδων (25 kcal/kg βάρους), αλλά όχι κάτω των θερμίδων

29 Άσκηση Προτείνεται άσκηση 30 το 24-ωρο στις έγκυες που είναι ικανές να ασκηθούν (γρήγορο βάδισμα). Άσκηση των άκρων σε καθιστική θέση για τουλάχιστον 10 μετά το γεύμα. Κανονική αεροβική άσκηση με κατάλληλη προθέρμανση και τερματισμό. FIGO 2015

30 Φαρμακευτική θεραπεία του διαβήτη εγκυμοσύνης FIGO 2015

31 Glibenclamide, metformin and insulin for the treatment of gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis Balsells et al. BMJ 2015;350 Neonatal hypoglycaemia Birth weight Conclusions At short term, in women with gestational diabetes requiring drug treatment, glibenclamide is clearly inferior to both insulin and metformin,while metformin (plus insulin when required) performs slightly better than insulin

32 Mετφορμίνη Διαπερνά ελεύθερα τον πλακούντα Δεν αυξάνει τις συγγενείς ανωμαλίες ούτε τη νεογνική θνησιμότητα 46.3 % χρειάστηκαν και ινσουλίνη Metformin versus Insulin for the Treatment of Gestational Diabetes Janet A. Rowan, M.B. et al. N Engl J Med 2008

33 GLYBURIDE(Γλιβενκλαμίδη) 2ης γενιάς σουλφονυλουρία. Διαπερνά τον πλακούντα. Υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλειά της στη εγκυμοσύνη

34 Association of Adverse Pregnancy Outcomes With Glyburide vs Insulin in Women With Gestational Diabetes Results Among women with GDM, 9173 women (8.3%) were treated with glyburide (n = 4982) or insulin (n = 4191). After adjusting for differences at baseline, newborns of women treated with glyburide were at increased risk for neonatal intensive care unit admission (RR = 1.41; 95% CI, ), respiratory distress (RR = 1.63; 95% CI, ), hypoglycemia (RR = 1.40; 95% CI, ), birth injury (RR = 1.35; 95% CI, ), and large for gestational age (RR = 1.43; 95% CI, ) compared with those treated with insulin. Castilloet al. JAMA Pediatr. Published online March 30, 2015

35 Έναρξη Ινσουλινοθεραπείας Κριτήρια που συνεκτιμούνται: Γλυκόζη νηστείας 95 mg/dl Γλυκόζη 1 ώρα μετά το γεύμα 140mg/dl Υπερηχογραφικά ευρήματα μακροσωμίας του εμβρύου (περίμετρος κοιλίας > 75η εκατοστιαία θέση)

36 Ινσουλίνες στον διαβήτη στη εγκυμοσύνη REGULAR,NPH,LISPRO,ASPART DETEMIR FIGO 2015

37 Επιπλοκές μητέρας με ΣΔΚ Προεκλαμψία Υπέρταση κυήσεως Τραυματισμός της μητέρας κατά τον τοκετό Διενέργεια καισαρικής τομής

38 Επιπλοκές του εμβρύου στο ΣΔΚ Αιφνίδιος ενδομήτριος (μετά την 38η εβδομάδα) και περιγεννητικός θάνατος Μακροσωμία Τραυματισμός του εμβρύου κατά τον τοκετό ή ασφυξία Ωμική δυστοκία Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας του νεογνού(ards) Πολυυδράμνιο Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια του εμβρύου Μεταβολικές επιπλοκές του νεογνού (υπογλυκαιμία, ίκτερος, υπασβεστιαιμία, πολυερυθραιμία)

39 Τοκετός -λοχεία Ο ΣΔΚ ΔΕΝ αποτελεί ένδειξη για καισσαρική τομή Ο θηλασμός είναι επιθυμητός Οι γυναίκες υπό Ινσουλίνη συνήθως δεν χρειάζονται Ινσουλίνη κατά τη διάρκεια του τοκετού ενώ η Ινσουλίνη διακόπτεται μετά τον τοκετό. Οι γυναίκες που θήλασαν 6-9 εβδ.μετά τον τοκετό είχαν μικρότερα ποσοστά προδιαβήτη και διαβήτη σε σύγκριση με αυτές που δεν θήλασαν Guanderson EP,Diabetes Care 2012

40 Έλεγχος γλυκαιμικής κατάστασης μετά από τοκετό σε διαβήτη κυήσεως

41 Απώτερες επιπλοκές στη μητέρα Αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης ΣΔ2 στο μέλλον (Χ5 στα 5 έτη και Χ10 στα 10 έτη) Bellamy L, Lancet 2009;373: Αυξημένος κίνδυνος ΚΑΝ Γυναίκες ετών Retnakaran R, Shah BR. CMAJ Sep Mild glucose intolerance in pregnancy and risk of cardiovascular disease: a population-based cohort study

42 Απώτερες επιπλοκές στους απογόνους Τα παιδιά μητέρων με ΣΔΚ εμφάνισαν στην εφηβεία τους αυξημένα ποσοστά Παχυσαρκία Αυξημένη ΣΑΠ και ΔΑΠ Προδιαβήτη και Διαβήτη 2 Nat Rev Endocrinol November

43 Συμπεράσματα Από την 1η επίσκεψη ψάχνουμε τον προϋπάρχοντα διαβήτη ιδιαίτερα στις έγκυες με παράγοντες κίνδυνου Ο επιπολασμός του ΣΔΚ έχει αυξηθεί λόγω του παγκοσμίου φαινόμενου της παχυσαρκίας Παθοφυσιολογικά σχετίζεται με χρόνια ινσουλινοαντίσταση =προδιαβήτης και διαβήτης τύπου 2 Η υπεργλυκαιμία της εγκυμοσύνης σχετίζεται άμεσα με το περιγεννητικο αποτέλεσμα Πρέπει να ψάχνουμε και να θεραπεύουμε τον ΣΔΚ Lifestyle + ινσουλίνη Oι γυναίκες με ΣΔΚ έχουν μεγάλο κίνδυνο να γίνουν τύπου 2 στο μέλλον

44 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ