Τραυµατικές κακώσεις πυέλου

Transcript

1 ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΤΡΑ 2018 Τραυµατικές κακώσεις πυέλου Αχιλλέας Χατζηϊωάννου ABR,EBIR,FCIRSE Καθηγητής Ακτινολογίας Πανεπιστήµιο Αθηνών

2 First published paper Selective Arterial Embolization. A New Method for Control of Acute Gastrointestinal Bleeding. JOSEPH ROSCH M.D., CHARLES DOTTER M.D., MICHAEL BROWN M.D nradiology 102: , February 1972

3 Εµβολισµός n Η επιτυχής διενέργεια εµβολισµού απαιτεί συνδυασµό τεσσάρων παραγόντων Ενδειξη (τραύµα, όγκος, ανεύρυσµα) Επιλογή σωστού εµβολικού υλικού Διαθεσιµότητα σε εύλογο χρόνο Γνώση τεχνική ικανότητα/επιδεξιότητα Castaneda, Textbook of Interventional Radiology, 1999

4 Techniques for embolization n Simple n Sandwich n Large vessel n Pseudoaneurysm

5

6 Υλικά εµβολισµού n Gelfoam (slurry & pledgets). n Coils (regular size, microcoils, tornadoes, GDC). n Autologous clot. n Fat, fascia, silk suture. n Poly vinyl alcohol. n Absolute alcohol. n Hot contrast. n Detachable balloons. n Glue.

7 Αυτόλογος θρόµβος (Amicar)

8 Gelfoam Powder Particles Torpedoes

9 Μόνιµα εµβολικά υλικά Polyvinyl alcohol foam Embospheres Coil springs Detachable balloons Cyanoacrylate Onyx Ethanol

10 Gelfoam n Water-soluble hemostatic agent n Prepared from purified skin gelatin (a non antigenic carbohydrate). n Biodegradable agent Correll and Wise in 1945

11 In Golzarian et al. Vascular embolotherapy Vol 1.Springer 2006 Gelfoam slurry. The Gelfoam pledget is shaved with the blade at a 45 angle. The slurry is mixed with the contrast. After several back and fro aspirations, a jellylike solution is obtained

12 In Golzarian et al. Vascular embolotherapy Vol 1.Springer 2006 particles

13 torpedo

14 Κάταγµα πυέλου n Θανατηφόρο τραύµα (10 30% θνησιµότητα) n Αποτέλεσµα άσκησης ισχυρών δυνάµεων στον ασθενή n 9% από ασθενείς µε αµβλύ τραύµα - 10% Αυτοκινητιστικά ατυχήµατα (οδηγός, επιβάτες) - 14% Πεζός (χτυπηµένος από αυτοκίνητο) - 13% Πτώση> 4,6 µέτρα - 16% Ατύχηµα µε µηχανή Demetriades J Am Coll Surg 2002; 195:1

15 Τι συµβαίνει «όταν η λεκάνη σπάει» n Κάταγµα n Ρήξη συνδέσµων n Διακοπή της συνεχείας του πυελικού πατώµατος, οπισθοπεριτοναίου n Αιµορραγία - Σπογγώδες οστό - Αρτηριακή βλάβη - Φλεβική βλάβη Durkim Am J Surg 2006;192:211

16 Κατηγοριοποίηση των καταγµάτων πυέλου Πλάγια συµπίεση Πρόσθια - οπίσθια συµπίεση Κάθετη σχάση Dyer Injury 2006;37:602

17 Αιµορραγία πυέλου n Αυξάνει µε την αστάθεια πυέλου n Πλάγια συµπίεση ΙΙΙ: 60% n Πρόσθια συµπίεση ΙΙΙ: 52 % n Κάθετη σχάση: 40%

18 Αιµορραγία πυέλου Dyer Injury 2006;37:602

19 Αιµορραγία πυέλου n Καθώς η διάσταση των οστών, ο κίνδυνος αγγειακής βλάβης n Ασταθές κάταγµα = µεγαλύτερος όγκος πυέλου - ιδίως η προσθιοπίσθια συµπίεση n Η απώλεια της ακεραιότητας της πυέλου αποτρέπει τη δηµιουργία επιπωµατισµού από αιµάτωµα n Το αίµα διαφεύγει στο περίνεο, γλουτούς και οπισθοπεριτοναϊκό χώρο.

20 Συνοδές βλάβες n Κοιλιακές έως 30% - Ήπαρ 6% - Ουρ. κύστη, ουρήθρα 5% - Σπλήνας 5% - Διάφραγµα 2% - Λεπτό έντερο 2% - Παχύ έντερο 1% n Θωρακική αορτή 1%

21 Κάταγµα πυέλου: Απεικόνιση n Απλές ακτινογραφίες n CT - Αιµάτωµα πυέλου, εξαγγείωση - Έλεγχος κοιλίας, θώρακα n Αγγειογραφία - Πύελος - Εκλεκτική

22 Ενδείξεις αγγειογραφικού ελέγχου n Αιµοδυναµική αστάθεια. n Κλινική ένδειξη ενεργού αιµορραγίας. n Εξαγγείωση σκιαγραφικού στην αξονική τοµογραφία πυέλου. n Συνεχιζόµενη ανάγκη για µετάγγιση αίµατος χωρίς άλλα εµφανή σηµεία αιµορραγίας.

23 Αιµοδυναµική αστάθεια n Ασθενής που απαιτεί περισσότερες από 4 µονάδες αίµατος µέσα σε 24h n Ή ασθενής που απαιτεί 6 µονάδες αίµατος µέσα σε 48h. n Αρχική αρτηριακή πίεση µικρότερη από 90 mmhg, n H µη βελτίωση της παρά την λήψη 2 λίτρων κρυσταλλοειδών διαλυµάτων ενδοφλεβίως.

24 Timing της Αγγειογραφίας n Οι ορθοπεδικοί εµπλέκονται σε δεύτερο χρόνο σε σχέση µε τους χειρουργούς τραύµατος - Βασίζονται στην ακινητοποιήση της πυελου n Κρύος, θροµβωτικός, µεταχειρουργικός ασθενής υπό πρωτόκολο µαζικής µετάγγισης αίµατος - Διάχυτη αιµορραγία - επιτυχία εµβολισµού n Όσο νωρίτερα τόσο καλύτερα

25 Κάταγµα πυέλου: Εµπλεκόµενες Αρτηρίες n Άνω γλουτιαία n Έσω αιδοιϊκή n Θυροειδική n Κάτω γλουτιαία n Έξω ιερή n Λαγονοσφυική n Εξω λαγόνιος n Εν τω βάθει περισπώµενη λαγόνιος n Κάτω επιγάστριος

26 Κάταγµα πυέλου

27 Κάταγµα πυέλου

28

29

30 Καθυστερηµένη Αγγειογραφία

31 Καθυστερηµένη Αγγειογραφία ΒΡ 100/60

32 Επίπτωση του πρώιµου εµβολισµού n Αιµοδυναµική αστάθεια σχετιζόµενη µε κάταγµα πυέλου (6 U PRBC< 12 ώρες, ISS score > 15, οξέωση) - Aποκλεισµός µείζονος τραύµατος κοιλίας εντός 15 λεπτών *Περιτοναϊκή πλύση, US για ελεύθερο υγρό - Binding πυέλου στα πρώτα 15 λεπτά - Αγγειογραφία εντός 90 λεπτών - Ελάχιστα επεµβατική πυελική ακινητοποίηση εντός 24 ώρες n Η επιβίωση βελτιώνεται από 65% στο 93% Balogh J Trauma 2005;58:778

33 Επιπλοκές n Ισχαιµία n Νέκρωση ουροδόχου κύστης n Ισχαιµία γλουτών n Πάρεση( εµβολισµός της έσω λαγονίου) n Νέκρωση του τοιχώµατος του ορθού n Νέκρωση της µήτρας

34 ; Αρεταίειο Νοσοκοµείο - Τµήµα Επεµβατικής Ακτινολογίας

35 Αρεταίειο Νοσοκοµείο - Τµήµα Επεµβατικής Ακτινολογίας

36 Stent-grafts Stent-graft play an important role in emergencies. Every angiosuite should have some in stock n Appied in relatively large-caliber arteries n Effective in excluding arterial wall injury while maintaining peripheral blood flow

37 Exclusion with stent graft

38 Συµπεράσµατα n Το ασταθές πυελικό κάταγµα είναι θανατηφόρο εάν δεν αντιµετωπιστεί επιθετικά n Ο καθορισµός αλγορίθµου αντιπετώπισης βελτιώνει την επιβίωση n Ο εµβολισµός παίζει ρόλο κλειδί n Ο πρώιµος εµβολισµός είναι η καλύτερη επιλογή, αλλά πιο θανατηφόρες βλάβες πρέπει να αντιµετωπίζονται πρώτα