Αιµορραγικά συµβάµατα σε ασθενείς µε οξέα στεφανιαία σύνδροµα επίπτωση µειζόνων αιµορραγιών 3-20% διαφορετικοί πληθυσµοί ασθενών ποικίλοι ορισµοί σοβα

Transcript

1 Πανελλήνια Σεµινάρια Οµάδων Εργασίας Πολυδύναµη Οµάδα Εργασίας Αιµοδυναµικής και Επεµβατικής Καρδιολογίας «Οξέα Στεφανιαία Σύνδροµα σε ασθενείς µε αυξηµένο αιµορραγικό κίνδυνο» Αναστασία αµέλου Καρδιολόγος Πανεπιστηµιακό Νοσοκοµείο Πατρών Παρασκευή, 21 Φεβρουαρίου

2 Αιµορραγικά συµβάµατα σε ασθενείς µε οξέα στεφανιαία σύνδροµα επίπτωση µειζόνων αιµορραγιών 3-20% διαφορετικοί πληθυσµοί ασθενών ποικίλοι ορισµοί σοβαρότητας αιµορραγίας 2/3 των µειζόνων αιµορραγιών δεν σχετίζονται µε την περιοχή παρακέντησης 15.7% 15.4% 38.6% 30.4% access site indetermined non access site access + non access site Choi SS, et al. Curr Opin Cardiol 2012;27: Verheurt FWA, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:

3 Προγνωστική σηµασία αιµορραγικών συµβαµάτων x6 θνητότητας (30d) x4 θνητότητας (3yrs) ισχαιµικών επιπλοκών (x5 ΕΜ, x3 ΑΕΕ) χρόνου νοσηλείας (+5d) x5 κόστους νοσηλείας Eikelboom JW, et al. Circulation 2006;114: Lopes RP, et al. Eur Heart J 2012;33:

4 Προγνωστική σηµασία αιµορραγικών συµβαµάτων σηµασία έχει ο τύπος της αιµορραγίας και η ανάγκη µετάγγισης τελικά, οι µείζονες αιµορραγίες έχουν παρόµοιο αντίκτυπο στην έκβαση των ασθενών µε ΟΣΣ µε την παρουσία επανεµφράγµατος Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55: Mehran R, et al. Eur Heart J 2009;30:

5 Αιµορραγίες και έκβαση: παθοφυσιολογικοί µηχανισµοί θανατηφόρος αιµορραγία (ενδοκράνια) απώλεια αίµατος υπόταση, ισχαιµία, αρρυθµίες ενεργοποίηση συσσώρευση αιµοπεταλίων επιπλοκές χειρισµών αντιµετώπισης αιµορραγίας διακοπή αντιαιµοπεταλιακής αντιισχαιµικής αγωγής µεταγγίσεις αίµατος ( ΝΟ, 2,3DPG, ιξώδους αίµατος, οξειδωτικό stress, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, υποθερµία, ανοσοκαταστολή) συννοσηρότητες

6 ιαχρονική επίπτωση αιµορραγικών συµβαµάτων η επίπτωση των αιµορραγιών έχει µειούµενη τάση σε ασθενείς µε STEMΙ και κινδύνου, µάλλον παραµένει σταθερή Fox KAA, et al Grace Registry. Eur Heart J 2010;31: Subherwal S, et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:

7 Θεραπευτική προσέγγιση ασθενών µε ΟΣΣ και υψηλό αιµορραγικό κίνδυνο αναγνώριση ασθενών υψηλού κινδύνου στρατηγικές αποφυγής αιµορραγιών φαρµακολογικές διεπεµβατικές γενικά µέτρα

8 Θεραπευτική προσέγγιση ασθενών µε ΟΣΣ και υψηλό αιµορραγικό κίνδυνο αναγνώριση ασθενών υψηλού κινδύνου στρατηγικές αποφυγής αιµορραγιών φαρµακολογικές διεπεµβατικές γενικά µέτρα

9 Χαρακτηριστικά ασθενών υψηλού αιµορραγικού κινδύνου γυναικείο φύλο ηλικία αρτηριακή υπέρταση νεφρική δυσλειτουργία αναιµία, θροµβοπενία παράγοντες σχετιζόµενοι µε την επέµβαση (αγγειακή πρόσβαση, τοποθέτηση IABP, µέγεθος και χρόνος παραµονής θηκαριού, ) παράγοντες σχετιζόµενοι µε την αντιθροµβωτική αγωγή αντίστοιχο ιστορικό τύπος ΟΣΣ

10 Risk scores υπολογισµού αιµορραγικού κινδύνου Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:

11 Θεραπευτική προσέγγιση ασθενών µε ΟΣΣ και υψηλό αιµορραγικό κίνδυνο αναγνώριση ασθενών υψηλού κινδύνου στρατηγικές αποφυγής αιµορραγιών φαρµακολογικές διεπεµβατικές γενικά µέτρα

12 Θεραπευτική προσέγγιση ασθενών µε ΟΣΣ και υψηλό αιµορραγικό κίνδυνο αναγνώριση ασθενών υψηλού κινδύνου στρατηγικές αποφυγής αιµορραγιών φαρµακολογικές διεπεµβατικές γενικά µέτρα

13 Fondaparinux και αιµορραγικός κίνδυνος στις µελέτες OASIS 5 6 (nstemi STEMI) το fondaparinux υποδιπλασίασε τις µείζονες και µείωσε κατά 2/3 τις ελάσσονες αιµορραγίες το όφελος ήταν ακόµα πιο εµφανές στους ασθενείς που αντιµετωπίσθηκαν αρχικώς συντηρητικά αποφυγή 10 αιµορραγιών/ 1000 ασθενείς θρόµβωση καθετήρων STEMI?? OASIS-5. N Engl J Med 2006;354: Mehta SR, et al. Circulation 2008;118:

14 Μπιβαλιρουδίνη και αιµορραγικός κίνδυνος στις µελέτες ACUITY και HORIZONS-AMI (nstemi, STEMI), η µπιβαλιρουδίνη περιόρισε τα αιµορραγικά συµβάµατα κατά 47% µε παρόµοια αντιισχαιµικά αποτελέσµατα (GPI + UFH) και µεσοµακροπρόθεσµο όφελος επιβίωσης Stone GW, et al ACUITY. N Engl J Med 2006; Mehran R, et al HORIZONS-AMI. Lancet 2009;374:

15 Προσοχή στην υπερδοσολογία αντιθροµβωτικών > 42% των ασθενών µε ΟΣΣ λαµβάνουν τουλάχιστον 1 υπερβολική δόση αντιθροµβωτικού φαρµάκου 15% των µειζόνων αιµορραγιών αποδίδονται σε υπερδοσολογία αντιθροµβωτικού ηλικία, νεφρική δυσλειτουργία, ΒΜΙ, Alexander KP, et al. JAMA 2005;294:

16 Θεραπευτική προσέγγιση ασθενών µε ΟΣΣ και υψηλό αιµορραγικό κίνδυνο αναγνώριση ασθενών υψηλού κινδύνου στρατηγικές αποφυγής αιµορραγιών φαρµακολογικές διεπεµβατικές γενικά µέτρα

17 ιακερκιδική προσέγγιση 73% µειζόνων αιµορραγιών 50% ανάγκης µετάγγισης των αγγειακών επιπλοκών στο σηµείο παρακέντησης βελτίωση επιβίωσης σε STEMI Jolly SS, et al. Am Heart J 2009;157: Valgimigli M, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:23-35 Chase AJ, et al. Heart 2008;94:

18 Συσκευές αγγειακής σύγκλεισης(?) µείωση χρόνου παραµονής θηκαριού ταχύτερη κινητοποίηση ασθενών αντιφατικά αποτελέσµατα ως προς την µείωση των αιµορραγικών συµβαµάτων Biancari F, et al. Am Heart J 2010;159(4):

19 Συνδυασµός στρατηγικών αποφυγής αιµοραγιών Baklanov DV, et al NCD Registry. Circ Cardiovasc Interv 2013;6: Daugherty SL, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:

20 Θεραπευτική προσέγγιση ασθενών µε ΟΣΣ και υψηλό αιµορραγικό κίνδυνο αναγνώριση ασθενών υψηλού κινδύνου στρατηγικές αποφυγής αιµορραγιών φαρµακολογικές διεπεµβατικές γενικά µέτρα

21 Γαστροπροστασία σηµαντικό µέρος των µη σχετιζόµενων µε την αγγειακή προσπέλαση αιµορραγιών αντιστοιχούν σε αιµορραγίες πεπτικού οι αιµορραγίες πεπτικού επιδρούν σηµαντικά στην έκβαση των ασθενών µε ΟΣΣ Verheugt FWA, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2011;4: Nikolsky E, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:

22 Αποφυγή µεταγγίσεων οι µεταγγίσεις επιβαρύνουν σηµαντικά την πρόγνωση η απόφαση για µετάγγιση ενός ασθενούς µε ΟΣΣ πρέπει να βασιστεί σε αυστηρά κριτήρια Shishehbor MH, et al. J Am Coll Cardiol 2009;2:46-53 ESC Guidelines nstemi. Eur Heart J 2011;32:

23 Συµπεράσµατα Ι οι αιµορραγικές επιπλοκές σε ασθενείς µε ΟΣΣ δεν είναι ασυνήθεις και η παρουσία τους επιβαρύνει σηµαντικά την πρόγνωση η εκτίµηση του αιµορραγικού κινδύνου κάθε ασθενούς µε ΟΣΣ συµβάλλει στην υιοθέτηση και εντατικοποίηση µέτρων αποφυγής αιµορραγίας η χρήση των scores υπολογιζόµενου κινδύνου είναι ιδιαίτερα βοηθητική

24 Συµπεράσµατα ΙΙ η χορήγηση µπιβαλιρουδίνης (σε ACS προς επεµβατική αντιµετώπιση) και fondaparinux (σε συντηρητική κυρίως αντιµετώπιση) οδηγούν σε µείωση της επίπτωσης των αιµορραγικών συµβαµάτων η διακερκιδική αγγειακή προσπέλαση περιορίζει τον κίνδυνο αιµορραγικών επιπλοκών χρειάζεται σκεπτικιστική προσέγγιση στην απόφαση µετάγγισης

25 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!!!

26 Ταξινόµηση αιµορραγιών BARC

27

28

29

30 Risk scores υπολογισµού αιµορραγικού κινδύνου - PCI Rao SV, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2013;6: