ΑΝΔΡΙΚΗ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ ΣΠΥΡΟΣ ΜΗΛΙΓΚΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ

Transcript

1 ΑΝΔΡΙΚΗ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ ΣΠΥΡΟΣ ΜΗΛΙΓΚΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ

2 Η συχνότητα υπογονιμότητας στον γενικό πληθυσμό είναι δύσκολο να καθορισθεί και διαφέρει στις διάφορες χώρες (Ευρώπη, Ασία, Αφρική). Δεδομένα από κλινικές και δημογραφικές (σε περιορισμένους πληθυσμούς) υπάρχουν μόνον από την Ευρώπη και Η.Π.Α.

3 Συχνότητα υπογονιμότητας Κλινικές μελέτες Δημογραφικές μελέτες Hull et al Thonneau et al Rachootin et al Hirsh et al Johnson et al Page et al Greenhall et al Templeton et al 17% 14% 18% 14% 14% 13% 24% 15%

4 Συχνότητα αιτίων υπογονιμότητας Η κατανομή των αιτίων υπογονιμότητας είναι επίσης δύσκολο να καθορισθεί επακριβώς λόγω πολλών παραγόντων (ζεύγη που αναζητούν ή όχι ιατρική βοήθεια, πότε την αναζητούν, εξειδίκευση τουιατρικούκέντρου, διαγνωστικές δυνατότητες του κέντρου, απόλυτα και σχετικά αίτια υπογονιμότητας κτλ.)

5 Α Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Γ.Ν. «Αλεξάνδρα» 1990 Αριθμός ζευγών Μέση ηλικία γυναίκας Μέση διάρκεια υπογονιμότητα Αίτιο υπογονιμότητας Διαταραχές ωοθυλακιορρηξίας Σαλπιγγικός / περισαλπιγγικός παράγοντας Τραχηλικός παράγοντας Ενδομητρίωση Ανδρικός παράγοντας Ανεξήγητη στείρωση ΣΥΝΟΛΟ έτη 3,5 έτη %

6 Περίπου 15% τωνέγγαμωνζευγώνπου έχουν ελεύθερες σχέσεις διάρκειας μεγαλύτερης του ενός έτους παρουσιάζει πρόβλημα υπογονιμότητας. Σε 40% περίπου από αυτά τα ζεύγη το αίτιο αποδίδεται στον άνδρα είτε αποκλειστικά, είτε σε συνδυασμό με αίτια από την γυναίκα.

7 Η υπογονιμότητα μπορεί να οφείλεται σε έναν ή περισσότερους παράγοντες από τον άνδρα ή τη γυναίκα, ή καιαπότουςδυο.

8 Η διαγνωστική προσέγγιση πρέπει: A. Να έχει την έννοια της αξιολόγησης της δυνητικής γονιμότητας του άνδρα και της γυναίκας μέσα στα πλαίσια του ζεύγους σαν πάσχουσας μονάδας και όχι ενός εκάστου ανεξάρτητα και B. Να αποσκοπεί στον έλεγχο όλων των λειτουργικών και οργανικών προϋποθέσεων των οποίων η ακεραιότητα έχει σαν αποτέλεσμα τη γονιμότητα του ζεύγους.

9 Η διερεύνηση του ζευγαριού συνήθως επιβάλλεται όταν υπάρχουν ελεύθερες σχέσεις πέραν του ενός έτους, αλλά τούτο εξαρτάται από την ηλικία και από τα δεδομένα του ιστορικού.

10 Προϋποθέσεις γονιμότητας Φυσιολογική ωοθυλακιορρηξία Φυσιολογικό σπέρμα και εναπόθεση αυτού στον οπίσθιο κολπικό θόλο Φυσιολογική οδός, τόσο από ανατομικής, όσο και από λειτουργικής απόψεως, που θα ακολουθήσει τόσο το σπερματοζωάριο, όσο και το ωάριο για να φθάσουν στο τμήμα της σάλπιγγας, όπου γίνεται η γονιμοποίηση. Γονιμοποίηση, μεταφορά του γονιμοποιημένου ωαρίου και εμφύτευση αυτού στη μήτρα.

11 Αίτια ανδρικής στειρότητας Η αιτιολογία της ανδρικής στείρωσης σε γενικές αρχές μπορεί να υποδιαιρεθεί σε: Ενδοκρινολογικές ανωμαλίες που αφορούν κυρίως στον υποθάλαμο υποφύσεο- ορχικό άξονα. Διαταραχές της λειτουργίας των όρχεων Διαταραχές της λειτουργίας των παραγεννητικών αδένων Διαταραχές στην εκφορητική γεννητική οδό Διαταραχές της εκσπερμάτισης και της στύσης Ανοσολογικές διαταραχές Χρωμοσωμιακές και γονιδιακές ανωμαλίες

12 Ενδοκρινολογικές διαταραχές Συγγενείς Σύνδρομο Kallman Ιδιοπαθής υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός Σύνδρομο Prader-Labhart-Willi Διαταραχές στην σύνθεση και δράση των ανδρογόνων Μεμονωμένη ανεπάρκεια της LH (σύνδρομο Pasqualini) Μεμονωμένη ανεπάρκεια της FSH Καθυστερημένη εμφάνιση της ήβης Επίκτητες Δευτεροπαθής διαταραχή της έκκρισης της GnRH Δευτεροπαθής υποφυσιακή ανεπάρκεια Υπερπρολακτιναιμία

13 Σύνδρομο Kallman -Ιδιοπαθής υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός Το σύνδρομο Kallman έχει γενετική υπόσταση με υπεύθυνο γονίδιο το KAL-Χ εντοπισμένο στο βραχύ σκέλος του Χ χρωμοσώματος. Η αιτιολογία του ιδιοπαθούς υπογοναδοτροπικού υπογοναδισμού είναι άγνωστη.

14 Και στις δύο αυτές παθολογικές καταστάσεις τα κλινικά χαρακτηριστικά είναι η πλήρης έλλειψη ή η εξεσημασμένη ανεπάρκεια στην ανάπτυξη των χαρακτηριστικών της ήβης και του ανδρισμού. Στο σύνδρομο Kallman επιπροστίθεται και ανοσμία. Το σώμα έχει ευνουχοειδικές αναλογίες και γυναικεία κατατομή του λιπώδους ιστού, έλλειψη ή σοβαρή μείωση της ανδρικής τριχοφυίας, όσχεο υποπλαστικό με μικρούς μαλακούς όρχεις { 3ml (ΦΤ 12ml ml)}, υποπλαστικό πέος, ασπερμία και σαφώς μειωμένα επίπεδα FSH LH Testosterone και Estradiol.

15 Καθυστερημένη εμφάνιση της ήβης Θεωρείται ότι υπάρχει όταν η εμφάνιση της ήβης (ανάπτυξη των γεννητικών οργάνων και των δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου) δεν έχει αρχίσει σε ηλικία περίπου 14 ετών. Δεν γνωρίζουμε την αιτιολογική της υπόσταση αλλά οφείλεται στην μη έναρξη της παλμικής έκκρισης της GnRH. Αναζητείται ιατρική βοήθεια είτε λόγω του χαμηλού αναστήματος που παιδιού, είτε των ψυχολογικών προβλημάτων που αντιμετωπίζει αυτό στο σχολείο από την καθυστέρηση της ανάπτυξης των δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου. Το παιδί εμφανίζει υπολειπόμενη οστική ανάπτυξη και έκκριση των γοναδοτροπινών. Συνήθως η ήβη εμφανίζεται αυτόματα χωρίς ιατρική παρέμβαση σε ηλικία ετών. Εάν όμως δεν εμφανιστεί απαιτείται περαιτέρω διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση (αποκλεισμός υπογοναδοτροπικού υπογοναδισμού κτλ.)

16 Δευτεροπαθής διαταραχή της έκκρισης της GnRH από τον υποθάλαμο ή της FSH και LH από την υπόφυση μπορεί να προκληθεί από όγκους, τραύματα, φλεγμονές, αιμοχρωμάτωση, σαρκοίδωση, σύφιλη, φυματίωση κτλ. των αντίστοιχων περιοχών. Η κλινική συμπτωματολογία εξαρτάται από την ηλικία του ατόμου όταν εμφανίστηκε το αίτιο και είναι συνήθως συμπτώματα δευτερογενούς υπογοναδοτροφικού υπογοναδισμού.

17 Μεμονωμένη ανεπάρκεια της LH (Fertile eunuchs) Θεωρείται υποθαλαμικής αιτιολογίας. Σε αυτήν η LH και Testosterone είναι πολύ χαμηλές ενώ η FSH φυσιολογική. Κλινικά εμφανίζονται με ευνουχοειδικά δευτερογενή του φύλου χαρακτηριστικά, ενώ ο όρχις είναι σχεδόν φυσιολογικού μεγέθους. Η σπερματογένεση είναι ποιοτικά ακέραια αλλά υπολείπεται ποσοτικά και υπάρχει ατροφία των κυττάρων του Leydig.

18 Μεμονωμένη ανεπάρκεια της FSH Θεωρείται και αυτή υποθαλαμικής αιτιολογίας. Σε αυτήν η LH και Testosterone είναι φυσιολογικές ενώ η FSH πολύ χαμηλή. Η κλινική εικόνα είναι φυσιολογικού άνδρα με σημαντική υποσπερματογένεση.

19 Υπερπρολακτιναιμία Προκαλείται κυρίως από αδενώματα της υπόφυσης που εκτεινόμενα επηρεάζουν λόγω μεγέθους την έκκριση της FSH και LH και άλλων τροπινών με ανάλογο συμπτωματολογία.

20 Ανωμαλίες της λειτουργίας των όρχεων Αυτές είναι δυνατόν να διακριθούν σε πρωτοπαθείς που το αίτιο εδράζεται σε αυτόν τούτον τον όρχι και δευτεροπαθείς που το αίτιο επηρεάζει έμμεσα την ορχική λειτουργία

21 Αίτια που προέρχονται από τον όρχι ή επηρεάζουν αυτόν Ιδιοπαθής ολιγοασθενοτερατοζωοσπερμία Ορχίτις Τραυμα-συστροφή Κρυψορχία Κιρσοκήλη Όγκοι-ακτινοβολία ακτινοβολία-κυτταροστατικάκυτταροστατικά Διαταραχές των σωματικών και φυλετικών χρωματοσωμάτων Διαταραχές των γονιδίων του Υ χρωματοσώματος Συστηματικές παθήσεις Περιβαλλοντικοί παράγοντες

22 Κρυψορχία Ηδυσμενήςεπίπτωσητηςκρυψορχίαςστηνγονιμότητα, άλλοτε άλλη εις τα διαφορετικά άτομα, δυνατόν να οφείλεται είτε σε συγγενείς δυστροφικές αλλοιώσεις, είτε σε διαταραχές της ανοσολογικής υπόστασης, οι οποίες δυνατόν να αφορούν όχι μόνον τον κρυψορχιδικόν όρχιν, αλλά και εκείνον ο οποίος είναι εντός του όσχεου επί ετερόπλευρου κρυψορχίας. Ένα επιπρόσθετο αίτιο που επηρεάζει δυσμενώς την ορχική λειτουργία επί κρυψορχίας είναι η συμπίεση του οργάνου εκ των παρακείμενων ιστών και η αυξημένη θερμοκρασία.

23 Κιρσοκήλη Η παρουσία της, υπό την κλινική ή υποκλινική της μορφή έχει θεωρηθεί από πολλούς ως αίτιο υπογονιμότητας. Η προκαλούμενη βλάβη εις την ορχική λειτουργία έχει αποδοθεί κυρίως στην αύξηση της θερμοκρασίας που προκαλεί στον όρχι και στην τοξίκωση αυτού λόγω της παλινδρόμησης κατεχολαμινών και άλλων τοξικών ουσιών. Η δυσλειτουργία αυτή των όρχεων δυνατόν να εκδηλωθεί με άλλοτε άλλου βαθμού μείωση του αριθμού των σπερματοζωαρίων, ως και των διαταραχών της κινητικότητας και της μορφολογίας τους. Θα πρέπει όμως να σημειωθεί ότι μεγάλο ποσοστό ανδρών με κιρσοκήλη έχουν τεκνοποιήσει.

24 Φλεγμονές του όρχεως Οξείες ορχίτιδες λόγω αερόβιων ή αναερόβιων μικροβίων ή γονοκόκκου είναι σπάνιες σήμερα. Εάν όμως δεν ληφθεί σωστή μέριμνα και η ορχίτις είναι αμφοτερόπλευρη, δυνατόν να υπάρξει δυσμενής επίπτωση στη γονιμότητα. Πλέον συχνή με άλλοτε άλλου βαθμού αποδιοργάνωση της σπερματογένεσης είναι η ορχίτις μετά παρωτίτιδα, όταν εμφανίζεται μετά την ήβη και ιδίως όταν είναι αμφοτερόπλευρος.

25 Τραύματα και συστροφή του όρχεως Τραυματισμοί των όρχεων, ιδίως όταν αυτοί συνοδεύονται από αιματώματα ή παραμελημένη συστροφή αυτών, δυνατόν να καταλήξουν εις αποδιοργάνωση της σπερματογένεσης και άλλοτε άλλου βαθμού υπογονιμότητα.

26 Χρωμοσωμιακές και γονιδιακές ανωμαλίες

27 Από παλαιότερες έρευνες έχει αποδειχθεί ότι όπου ο αριθμός των σπερματοζωαρίων μειώνεται κάτω από τα 20 Χ 10 6 / κ.εκ., τόσο το ποσοστό των χρωματοσωμικών ανωμαλιών είναι μεγαλύτερο και φθάνει το μέγιστο ποσοστό επί περιπτώσεων με αζωοσπερμία. Οι συχνότερα απαντώμενες χρωματοσωμικές ανωμαλίες αφορούν εις τα φυλετικά χρωματοσώματα και σπανιότερα εις τα σωματικά. Εκ των φυλετικών χρωματοσωμικών αλλοιώσεων η πιο συνηθισμένη είναι το σύνδρομο Klinefelter όπου υπάρχει ένα υπεράριθμό Χ χρωματόσωμα (ΧΧΥ) και σπανιότερα το σύνδρομο ΧΥΥ, το σύνδρομο Noonan s κ.λ.π.

28 Ανωμαλίες των σωματικών χροματοσωμάτων, οι οποίες έχουν συνδεθεί με την ανδρική στειρότητα είναι D-D μεταθέσεις (D-D translocations), δακτυλιοειδή χρωματοσώματα (ring chromosomal abnormalities), αμοιβαίες μεταθέσεις (reciprocaltranslocations) και οι μεταθέσεις του Robertson (Robertsonian translocations).

29 Σε γονιδιακές διαταραχές έχει αποδοθεί το σύνδρομο των Σερτολείων κυττάρων (Sertoli only syndrome), όπου ελλείπουν τελείως τα κύτταρα της σπερματογένεσης, τα δε ορχικά σωληνάρια επενδύονται μόνον από Σερτόλεια κύτταρα ή ορισμένες περιπτώσεις με αναστολή της σπερματογένεσης σε διάφορα επίπεδα όπως των σπερματοκυττάρων ή των σπερματίδων.

30 Πρόσφατες σχετικά έρευνες έχουν δείξει ότι η ανθρώπινη αναπαραγωγή εξαρτάται από πλειάδα γόνων. Ο τρόποςπουδραη πλειονότητα αυτών (μονογονική ή συνεργική πολυγονική δράση κ.λ.π.) και η επίπτωση στη γονιμότητα και άλλες σωματικές λειτουργίες επί αλλοιώσεων αυτών, δεν είναι ακόμη πλήρως γνωστή.

31 Απλά, οι γονιδιακές διαταραχές που μπορεί να προκαλέσουν υπογονιμότητα ή στειρότητα μπορεί να ταξινομηθούν σε τρεις κατηγορίες: 1. Διαταραχές σε γόνους των οποίων η λειτουργική έκφραση περιορίζεται μόνον στα γενετικά κύτταρα, όπως οι Azoospermia Factors γόνοι που σχετίζονται με την σπερματογένεση- που εδράζονται στο βραχύ σκέλος του Υ χρωματοσώματος (Υ 9 11) και επί διαταραχής των προκαλείται αζωοσπερμία ή άλλοτε άλλου βαθμού ολιγοζωοσπερμία ή άλλοι γόνοι που σχετίζονται με την σύνθεση των σπερματοζωαρίων που μπορεί σε διαταραχή της να προκληθούν άλλοτε άλλου βαθμού δυσλειτουργίες των σπερματοζωαρίων, όπως ανυπαρξία ακροσίνης κ.λ.π. 2. Διαταραχές σε γόνους των οποίων η λειτουργική έκφραση είναι ουσιώδης για την ανάπτυξη των γονάδων, π.χ. γόνοι που σχετίζονται με τους υποδοχείς της τεστοστερόνης. 3. Διαταραχές σε γόνους, οι οποίοι σχετίζονται όχι μόνον με την γονιμότητα αλλά και με σωματικές παθήσεις (πολυτροπική δράση). Τέτοιοι γόνοι είναι π.χ. εκείνοι που προκαλούν κυστική ίνωση με σύγχρονον αμφοτερόπλευρον απλασία των σπερματικων πόρων (Αζωοσπερμία).

32 Φάρμακα

33 Υπάρχουν ορισμένα φάρμακα τα οποία αποδεδειγμένα έχουν τοξική δράση άλλοτε άλλου βαθμού στο γεννητικό σύστημα του άνδρα. Τέτοια φάρμακα είναι διάφοροι αλκυλιούχοι παράγοντες όπως το Busulfan και η Triethylemelamine, η Chlorambucil, η Cyclophospamide, το Methotrexate, η Colchicine, διάφορα αντιεπιληπτικά όπως η Diphenylhydantoin και διάφορα αντιϋπερτασικά όπως η Reserpine.

34 Δυσμενή επίδραση στη σπερματογένεση, όπως και σε ορισμένες λειτουργικές ιδιότητες των σπερματοζωαρίων δυνατόν να έχουν διάφορα αντιβιοτικά, όπως παράγωγα των τετρακυκλινών, μακρολιδών, σουλφοναμιδών και η νιτροφουραντοϊνη. Η υπερβολική επίσης χρήση αλκοόλης ή καπνού πιθανολογείται από ορισμένους ότι μπορεί έμμεσα να επηρεάσει δυσμενώς την σπερματογένεση.

35 Ακτινοβολία Κύτταρα ευρισκόμενα σε φάσεις συνεχούς εξέλιξης και διαιρέσεων, όπως τα κύτταρα σπερματογένεσης επηρεάζονται δυσμενέστερα από τα διάφορα είδη ιοντικής ακτινοβολίας σε σύγκριση με εκείνα που βρίσκονται σε φάση ηρεμίας. Η βλαπτική επίδραση της ακτινοβολίας εξαρτάται από τη δόση και είναι διαφορετική στα διάφορα είδη των κυττάρων της σπερματογένεσης. Περισσότερο ευαίσθητα είναι τα σπερματογόνια, στην συνέχεια τα σπερματοκύτταρα και οι σπερματίδες και περισσότερο ανθεκτικά τα σπερματοζωάρια. Αντίθετα τα κύτταρα του Sertoli και του Leydig είναι περισσότερο ανθεκτικά στην ακτινοβολία. Η δυνατότης αποκατάστασης των βλαβών μετά την ακτινοβολία εξαρτάται από τη δόση της και την ευαισθησία του ατόμου. Οπωσδήποτε όμως απαιτείται μακροχρόνια αναμονή.

36 Χρόνιες παθήσεις Οι παθήσεις του θυρεοειδούς και των επινεφριδίων δυνατόν να επηρεάσουν την σπερματογένεση επί ακραίων καταστάσεων. Ομοίως, ο διαβήτης έμμεσα επηρεάζει τη γονιμότητα λόγω τυχόν αγγειακών βλαβών, ανικανότητας ή διαταραχών της εκσπερμάτισης. Επί χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας ή ηπατοπαθειών έχουν αναφερθεί ενδοκρινολογικές διαταραχές, μείωση του libido, ανικανότητα, υποσπερματογένεση κ.λ.π. Εμπύρετα παρατεταμένα νοσήματα δυνατόν να επηρεάσουν δυσμενώς, σημαντικά, την σπερματογένεση, η αποκατάσταση της οποίας καθυστερεί απαιτώντας χρονικά τουλάχιστον τρεις μήνες μετά το τέλος της εμπύρετου κατάστασης.

37 Ιδιοπαθή αίτια Σε ένα σημαντικό ποσοστό ανδρών, με μειωμένο αριθμό και κινητικότητα των σπερματοζωαρίων, ως και παθολογική μορφολογία τους, το γενεσιουργό αίτιον παραμένει σκοτεινό, με αποτέλεσμα οι θεραπευτικές προσπάθειες να έχουν εμπειρικό χαρακτήρα και πτωχή έκβαση.

38 Διαταραχές της λειτουργίας των παραγεννητικών αδένων Φλεγμονές Ιδιοπαθής δυσλειτουργία Ανώμαλη εκκριτική σχέση προστάτη/σπερματοδόχου κύστεως

39 Ανωμαλίες λειτουργίας των παραγεννητικών αδένων

40 Το σπέρμα σε ποσοστό μεγαλύτερο του 95% του όγκου του αποτελείται από το σπερματικό πλάσμα το οποίο προέρχεται κυρίως από τις σπερματοδόχους κύστεις (60%), τον προστάτη (30%) και τις επιδιδυμίδες (10%). Οι φυσικές ιδιότητες του σπερματικού πλάσματος και η βιοχημική σύνθεσή του, οι οποίες αντανακλούν την λειτουργικότητα των παραγεννητικών αδένων έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζουν ορισμένες λειτουργικές ιδιότητες των σπερματοζωαρίων και δυνατόν σε διαφορετικό βαθμό να επηρεάζουν την γονιμότητα.

41 Τα αίτια των ανωμαλιών της λειτουργίας των παραγεννητικών αδένων σε μεγάλο ποσοστό οφείλονται σε φλεγμονές αλλά δεν είναι σπάνιες οι περιπτώσεις εκείνες στις οποίες, ενώ δεν απομονώνεται κανένας μικροβιακός παράγων, τα φυσικά χαρακτηριστικά του σπέρματος και οι βιοχημικοί δείκτες του υποδηλώνουν δυσλειτουργία των παραγεννητικών αδένων.

42 Οι οξείες φλεγμονές των παραγεννητικών αδένων και μάλιστα του προστάτη και των επιδιδυμίδων αποδεδειγμένα επηρεάζουν την γονιμότητα κυρίως λόγω των προκαλολύμενων αποφράξεων στην εκφορητική οδό.

43 Αντιθέτως, στη συσχέτιση των χρονίων φλεγμονών των αδένων και ιδίως της χρόνιας προστατίτιδας με την in vitro γονιμότητα υπάρχουν ορισμένες επιφυλάξεις. Σε γενικές γραμμές οι χρόνιες φλεγμονές των παραγεννητικών οργάνων μπορεί να επηρεάσουν την γονιμότητα κατά διάφορους τρόπους, όπως: Από την δυσμενή επίπτωση της λειτουργίας του προστάτη ή των επιδιδυμίδων Από την τοξική επίδραση στα σπερματοζωάρια των μικροβίων ή τοξικών παραγόντων, όπως οι κυτταροκίνες κ.λ.π. και Την υπερπαραγωγή ελευθέρων ριζών οξυγόνου από τα πυοσφαίρια που επηρεάζουν δυσμενώς την λιπιδική σύνθεση της μεμβράνης των σπερματοζωαρίων κα κατ επέκτασιν λειτουργιών που εξαρτώνται από την ακεραιότητά της.

44 Παρ όλα αυτά, η συσχέτιση της δυσλειτουργίας τυχόντος παραγεννητικού αδένος με την γονιμότητα του ατόμου, ασχέτως αιτιολογίας, πρέπει να γίνεται με επιφύλαξη και πάντοτε σε συνάρτηση με τις άλλες παραμέτρους του σπερμοδιαγράμματος και των δεδομένων της in vivo αναπαραγωγικής λειτουργίας που εξαρτώνται από αυτόν.

45 Διαταραχές στην εκφορητική οδό (αποφράξεις) Συγγενείς Πλήρης ή μερική έλλειψη του σπερματικού πόρου Πλήρης ή μερική έλλειψη της επιδιδυμίδας Ελλειψη της επιδιδυμίδας ή του αλληρείου δικτύου του όρχεως Ελλειψη της σπερματοδόχου κύστης Κύστεις του προστάτη και της σπερματοδόχου κύστεως Διαφράγματα Κυστική ίνωση Επίκτητες Οξείες ή χρόνιες φλεγμονές Τραύματα Εκτομή των σπερματικών πόρων

46 Διαταραχές της εκσπερμάτισης και της στύσης Ανατομικές ανωμαλίες του πέους: Επισπάδιας Υποσπάδιας Φίμωση Δυσμορφίες Διαταραχές της στύσης Διαταραχές της εκσπερμάτισης: Αδυναμία εκσπερμάτισης Πρόωρη εκσπερμάτιση Παλίνδρομη εκσπερμάτιση

47 Όλες αυτές οι καταστάσεις με ψυχολογικό ή οργανικό υπόστρωμα έχουν σαν αποτέλεσμα την μερική ή πλήρη αδυναμία εναπόθεσης του σπέρματος από τον άνδρα στον οπίσθιο κολπικό θόλο της γυναίκας.

48 Ανοσολογικά αίτια Σε ορισμένους άνδρες υπάρχουν στο σπερματικό τους πλάσμα αντισώματα εναντίον αντιγόνων των σπερματοζωαρίων, τα οποία προκαλούν συγκόλληση ή ακινητοποίηση τους και δυσχεραίνουν την είσοδό τους στην τραχηλική βλέννη. Ορισμένοι ερευνητές διαπίστωσαν ότι η ύπαρξη αντισπερματοζωαριακών αντισωμάτων επηρεάζει και άλλες λειτουργικές ιδιότητες των σπερματοζωαρίων, όπως π.χ. την δυνητικότητα της εισόδου τους στο ωάριο. Έχει αποδειχθεί σήμερα ότι η επίπτωση που έχουν τα αντισπερματοζωαριακά αντισώματα στις προαναφερθείσες λειτουργικές ιδιότητες των σπερματοζωαρίων επηρεάζει δυσμενώς την γονιμότητα του άνδρα σε βαθμό μάλιστα εξαρτώμενο από την πυκνότητα και το είδος τους.

49 Διαγνωστική προσέγγιση υπογόνιμου άνδρα Η διαγνωστική προσέγγιση πρέπει να αρχίζει με ένα βασικό κλινικοεργαστηριακό έλεγχο επί τη βάσει των ευρημάτων του οποίου θα κριθεί εάν το συγκεκριμένο άτομο θα υποβληθεί στην συνέχεια σε λεπτομερέστερο έλεγχο.

50 Ιστορικό Ανδρολογική εξέταση Δυνητικότητα των σπερματοζωαρίων να διέρχονται μέσω της τραχηλικής βλέννης Ενδοκρινολογικός έλεγχος Βιοψία όρχεως Χρωματοσωμικός και γονιδιακός έλεγχος Κυτταρολογική εξέταση του προστατικού εκκρίματος Μικροβιολογικός έλεγχος του σπέρματος και του προστατικού εκκρίματος Ηχογραφικός, θερμογραφικός, ακτινολογικός έλεγχος του ανδρικού γεννητικού συστήματος Ανοσολογικός έλεγχος

51 Ανδρολογικό ιστορικό Ηλικία Σεξουαλική ανάπτυξη-κάθοδος των όρχεων Επάγγελμα Εγχειρήσεις σχετιζόμενες με τα γεννητικά όργανα Φλεγμονές ουροποιογεννητικού συστήματος Πρόσφατα εμπύρετα νοσήματα Λήψη φαρμάκων και ακτινοβολία Προηγηθείσες κυήσεις

52 Ηλικία Αυτή καθ αυτή η ηλικία σε αντίθεση με τη γυναίκα δεν ασκεί μεγάλη επίδραση στην αναπαραγωγική ικανότητα του άνδρα, η οποία δυνατόν να διατηρείται μέχρι του γήρατος. Έμμεσα όμως αυτή μέσω της μεγαλυτέρας συχνότητος των φλεγμονών των παραγεννητικών αδένων, εμφάνισης διαβήτου, αγγειακών διαταραχών, μείωσης της σεξουαλικής δυνητικότητος κ.λ.π. που παρουσιάζονται προϊούσης της ηλικίας δυνατόν να επηρεάζει δυσμενώς την γονιμότητα.

53 Ατομικό αναμνηστικό

54 Πρέπει να αναζητηθούν πληροφορίες που αφορούν στην ηλικία της έλευσης της ήβης και της σεξουαλικής ανάπτυξης. Από αυτές πιθανόν να προκύψουν στοιχεία που να υποδηλούν ενδοκρινολογικές ανωμαλίες. Πρόωρη εμφάνιση της ήβης μπορεί να εμφανισθεί επί συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων, ενώ ανεπαρκής ή καθυστερημένη εμφάνιση αυτής και της σεξουαλικής ανάπτυξης επί υποθαλαμοϋποφυσιακών διαταραχών.

55 Η ηλικία και ο τρόπος καθόδου των όρχεων μπορεί να επηρεάζει την γονιμότητα. Επεμβάσεις κατά την παιδική ηλικία, όπως πλαστική βουβωνοκήλης μπορεί να έχουν επιπτώσεις στη γονιμότητα λόγω τραυματισμού του σπερματικού πόρου ή των αγγείων του. Ομοίως ενδοκρινολογικές διαταραχές και ιδίως διαβήτης, εγχειρήσεις, ακτινοθεραπεία ή χημειοθεραπεία λόγω κακοηθειών του όρχεως (π.χ. σεμίνωμα) του προστάτη ή άλλων οργάνων, προστατεκτομή λόγω αδενώματος του προστάτη, υποτροπιάζουσες φλεγμονές του προστάτη, της ουροδόχου κύστεως ή της ουρήθρας, φλεγμονές του όρχεως (π.χ. μετά παρωτίτιδα), τραύματα του όρχεως ή συστροφή του, δυνατόν να επηρεάζουν τη γονιμότητα κατά ποικίλους τρόπους.

56 Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίδεται σε πρόσφατα εμπύρετα νοσήματα μικροβιακής ή ιογενούς προέλευσης και μάλιστα παρατεταμένα, τα οποία μπορεί να επηρεάσουν δυσμενώς τη σπερματογένεση. Η επίπτωση επί της σπερματογένεσης μπορεί να εμφανισθεί αρκετό διάστημα μετά την πάροδο του εμπύρετου νοσήματος, η δε αποκατάστασή της να απαιτήσει αρκετούς μήνες. Η χρήση διαφόρων φαρμάκων, όπως και η κατάχρηση καπνού και οινοπνεύματος πρέπει να αξιολογούνται αντίστοιχα.

57 Επάγγελμα Έχει διαπιστωθεί ότι υπάρχει μια ιδιοσυστασική ευαισθησία διαφορετικού βαθμού στην σπερματογένεση ορισμένων ανδρών έναντι διαφόρων ουσιών (αναθυμιάσεις γκαζολίνης, μολύβδου, σιδήρου, ψευδαργύρου, χαλκού), ως και την υψηλή περιβαλλοντολογική θερμοκρασία του όσχεου (θερμαστές, παχυσαρκία, παρατεταμένη καθιστική ζωή). Άνδρες που εργάζονται υπό αυτές τις συνθήκες πρέπει να ελέγχονται για τυχόν επίπτωση αυτών επί της σπερματογένεσής τους.

58 Σεξουαλικό αναμνηστικό Λεπτομέρειες επί της σεξουαλικής δυνητικότητας, του οργασμού, της εκσπερμάτισης, της συχνότητας των σεξουαλικών σχέσεων, της τυχόν χρήσης λιπαντικών προς υποβοήθηση της συνουσίας, της ταυτοποίησης υπό του ζεύγους των γονίμων ημερών δυνατόν να είναι διαφωτιστικά στην ερμηνεία και την αντιμετώπιση ορισμένων περιπτώσεων υπογονιμότητας. Τέλος, τυχόν προηγηθείσες κυήσεις, ως και η διάρκεια των ελευθέρων σχέσεων, μπορεί να έχουν προγνωστική σημασία.

59 Κλινική και ανδρολογική εξέταση Σωματική διάπλαση Μαστοί Όρχεις Όρχεις - Επιδιδυμίδες - Σπερματικοί πόροι Προστάτης-Σπερματοδόχοι κύστεις

60 Κλινική και ανδρολογική εξέταση

61 Ιδιαίτερη προσοχή κατά την κλινική εξέταση θα δοθεί στο ύψος και τις αναλογίες του σώματος, το βάρος, την εναπόθεση λίπους, τους δευτερογενούς χαρακτήρες του φύλου και την ύπαρξη ή μη γυναικομαστίας, ανωμαλίες των οποίων δυνατόν να συνοδεύουν διάφορα χρωματοσωμιακά σύνδρομα (π.χ. Klinefelter) ή τον υπογοναδοτροφικό υπογοναδισμό.

62 Κατά την ανδρολογική εξέταση ελέγχεται κατ αρχάς εάν το πέος και το όσχεο έχουν τα χαρακτηριστικά του φυσιολογικού ενήλικα. Στο πέος επιπλέον ελέγχεται η ύπαρξη υποσπαδίου ή επισπαδίου (διαταραχές της εναπόθεσης του σπέρματος στον οπίσθιο κολπικό θόλο), φίμωσης ή στένωσης της ουρήθρας, ως και τυχόν στοιχείων ουρηθρίτιδας ή βαλανοποσθίτιδας. Η ύπαρξη τέλος σκληρυντικών πλακών επί του πέους (Peyronie s plaques) μπορεί να δυσκολεύουν τη σεξουαλική επαφή.

63 Η εξέταση του όσχεου και των περιεχομένων σε αυτό οργάνων πρέπει να γίνεται σε χώρο με ικανοποιητική θερμοκρασία, με τον εξεταζόμενο σε όρθια θέση, ούτως ώστε να αποφευχθεί η σύσπαση των κρεμαστήρων των όρχεων μυών.

64 Ελέγχεται κατ αρχάς το μέγεθος και η σύσπαση των όρχεων. Ο όγκος τους, γιαναείναιαντικειμενικήημέτρηση, πρέπει να εξετάζεται σε σύγκριση με ειδικά βαθμολογημένα ογκομετρικά ορχιδόμετρα. Εν συνεχεία, ψηλαφώνται οι επιδιδυμίδες και οι σπερματικοί πόροι, ελέγχοντας την ύπαρξη τυχόν ευαισθησίας, διάτασης, σκληριών, κυστιδίων, έλλειψης τμημάτων τους ή άλλων στοιχείων που υποδηλούν προηγηθείσα φλεγμονή ή απόφραξη. Η παρουσία υδροκήλης πρέπει να σημειώνεται. Τέλος, ελέγχεται η ύπαρξη κιρσοκήλης με ή χωρίς την δοκιμασία κατά Valsava.

65 Η δακτυλική εξέταση του προστάτη και των σπερματοδόχων κύστεων από το ορθό συμπληρώνει τέλος την ανδρολογική εξέταση. Ελέγχονται τα όρια, το μέγεθος, η σύστασηκαιη ευαισθησία του προστάτη και αναζητούνται στοιχεία προσφάτου ή αποδραμούσης φλεγμονής ως οίδημα, ασάφεια των ορίων, εντετοπισμένη ή διάχυτη ευαισθησία και η ύπαρξη σκληριών. Φυσιολογικά οι σπερματοδόχοι κύστεις δεν ψηλαφώνται. Ψηλαφητές ή επώδυνες σπερματοδόχοι κύστεις δυνατόν να οφείλονται σε φλεγμονές ή κατακράτηση του εκκρίματος, όπως σε απόφραξη.

66 Εξέταση σπέρματος

67 Αποτελεί την πλέον βασική από τις εξετάσεις που γίνονται για τον έλεγχο της γονιμότητας του άνδρα. Είναι εξέταση προσιτή σε αυτόν και δύναται να επαναλαμβάνεται πολλές φορές. Παρέχει πληροφορίες που αφορούν στην παραγωγή και έξοδο των σπερματοζωαρίων από το γεννητικό σύστημα, στις λειτουργικές και μορφολογικές ιδιότητές τους, στην εκκριτική λειτουργία των παραγεννητικών αδένων και τέλος, στην κυτταρική σύστασή του.

68 Η πολύτιμη αυτή εξέταση μπορεί να γίνει πηγή σοβαρών σφαλμάτων και να οδηγήσει σε εσφαλμένα συμπεράσματα, εάν δεν ληφθούν υπ όψιν αφ ενός ορισμένοι παράγοντες που επηρεάζουν τις κυτταρολογικές, λειτουργικές και βιοχημικές ιδιότητες του σπέρματος και αφ ετέρου ορισμένες προϋποθέσεις στη αξιολόγηση των ως άνω ιδιοτήτων.

69 Λόγω της πολυπλοκότητας της εξέτασης αυτής και των πολλών υπό διερεύνηση παραμέτρων, πρέπει να γίνεται σε οργανωμένα εργαστήρια και από ειδικά εκπαιδευμένα και πεπειραμένα άτομα.

70 Εξέταση σπέρματος Συλλογή σπέρματος Σπερματικό πλάσμα Σπερματοζωάρια Κυτταρολογία σπέρματος Αξιολόγηση της γονιμότητας του σπέρματος Επιτέλεση ειδικών εξετάσεων στο σπέρμα

71 Συλλογή σπέρματος Τρόπος λήψη Αποχή Ψυχολογική ηρεμία Αριθμός αναγκαίων εξετάσεων σπέρματος Μεταφορά του σπέρματος

72 Συλλογή σπέρματος Το σπέρμα πρέπει να λαμβάνεται με αυνανισμό. Σε περίπτωση κατά την οποία ο αυνανισμός είναι ανέφικτος, μπορεί η λήψη του να γίνει ύστερα από διακεκομμένη συνουσία, λαμβανομένου όμως υπ όψιν ότι ο τρόπος αυτός εγκυμονεί τον κίνδυνο της απώλειας υλικού καθώς και της αλλοίωσης της κυτταρολογικής σύστασης του σπέρματος και ορισμένων λειτουργικών ιδιοτήτων των σπερματοζωαρίων, λόγω της ανάμιξής του με το κολπικό έκκριμα.

73 Ηαποχήσύμφωναμεταδεδομένατου Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας πρέπει να είναι 2-7 ημέρες.

74 Η ψυχολογική ηρεμία κατά τη στιγμή της λήψης του σπέρματος είναι απαραίτητη προϋπόθεση για τη λήψη ενός αντιπροσωπευτικού για τον ασθενή δείγματος.

75 Ο αριθμός των αναγκαίων εξετάσεων σπέρματος εξαρτάται από τους σκοπούς της μελέτης. Εάν η εξέταση σπέρματος αποσκοπεί στη διερεύνηση της γονιμότητας, ο αριθμός των συνιστουμένων εξετάσεων εξαρτάται κυρίως από τα αποτελέσματα της πρώτης. Έτσι, επί φυσιολογικών παραμέτρων, μια εξέταση είναι αρκετή. Επί παθολογικών, η εξέταση θα επαναληφθεί μετά 15νθήμερον και εάν συντρέχουν λόγοι από το ιστορικό μετά τρίμηνο, που είναι το χρονικό διάστημα που διαρκεί σπερματογενετικώς ένας κύκλος.

76 Το ληφθέν δείγμα σπέρματος πρέπει να προσκομισθεί στο εργαστήριο, το αργότερο μέσα σε δύο ώρες, εκτός εάν ειδικές εξετάσεις απαιτούν συντομότερο χρονικό διάστημα. Κατά τη μεταφορά πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα, ώστε να αποφευχθεί η έκθεση του σπέρματος σε υπερβολική θερμότητα ή ψύξη, το δε προσκομιζόμενο δείγμα του πρέπει να αποτελεί το σύνολο της εκσπερμάτισης

77 Σπερματικό πλάσμα To σπερματικό πλάσμα προέρχεται από τους παραγεννητικούς αδένες. Η αξιολόγηση της λειτουργίας των παραγεννητικών αδένων και κατ επέκταση της σύστασης του σπερματικού πλάσματος μπορεί να γίνει με: Τον έλεγχο των φυσικών χαρακτήρων του σπέρματος (όγκος, χρώμα, ιξώδες, ρευστοποίηση) Τη βιοχημική ανάλυση με την μέτρηση ουσιών ειδικά εκκρινομένων από ένα έκαστο των παραγεννητικών αδένων. Έτσι είναι για τον προστάτη η όξινος φωσφατάση, ο ψευδάργυρος, το μαγνήσιο και το κιτρικό οξύ, για τις σπερματοδόχους κύστεις η φρουκτόζη και για την επιδιδυμίδα η L- καρνιτίνη και η α-γλυκοσινάση.

78 Σπερματοζωάρια Τα σπερματοζωάρια αποτελούν τα γονιμοποιά κύτταρα του άνδρα. Αυτά από τη στιγμή της μορφολογικής τελειοποίησής τους στον όρχι μέχρι να καταστούν ικανά να γονιμοποιήσουν το ωάριο, υφίστανται διάφορες δομικές και λειτουργικές μεταβολές, οι οποίες μπορούν να συνοψισθούν σε τρεις μεγάλες κατηγορίες. Μεταβολές που υφίστανται στην επιδιδυμίδα και χαρακτηρίζουν την ωρίμανσή τους Μεταβολές που υφίστανται λόγω της επίδρασης του σπερματικού πλάσματος και Εκείνες που υφίστανται μέσα στο γεννητικό σύστημα της γυναίκας και συνιστούν την ενεργοποίησή τους και την απόκτηση της δυνητικότητας να γονιμοποιούν το ωάριο.

79 Σπερματοζωάρια Αριθμός σπερματοζωαρίων Κινητικότητα σπερματοζωαρίων Μορφολογία σπερματοζωαρίων Βιωσιμότητα σπερματοζωαρίων Συγκολλήσεις σπερματοζωαρίων

80 Αριθμός σπερματοζωαρίων Οι παλαιές απόψεις που έθεταν τον αριθμό των 40 Χ 10 6 /κ. εκ. σπερματοζωαρίων σαν όριο μεταξύ γονίμων και υπογονίμων ανδρών έχουν μεταβληθεί σύμφωνα με τα δεδομένα προσφάτων στατιστικών, ακολουθούσες μια φθίνουσα πορεία όπου το όριο μειώθηκε διαδοχικά στα 20 Χ 10 6 /κ. εκ. Ορισμένοι ερευνητές που χρησιμοποιούν σύνθετες στατιστικές συσχετίσεις των παραμέτρων του σπερμοδιαγράμματος με τη γονιμότητα, θεωρούν ότι και το όριο των 5 Χ 10 6 /κ. εκ. δεν είναι απόλυτο, αρνούμενοι να θέσουν τη διάγνωση της στειρότητας και σε πυκνότητες κάτω από αυτό.

81 Από πρακτικής πλευράς ο αριθμός των σπερματοζωαρίων θεωρείται φυσιολογικός, ότανσύμφωναμεταδεδομένατου Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας είναι 20 Χ 10 6 /κ. εκ., ενώ μικρότεροι αριθμοί δεν αποκλείουν τη γονιμότητα καθιστώντας απλά την επίτευξη της δυσκολότερη.

82 Κινητικότητα σπερματοζωαρίων

83 Η μελέτη των ιδιαιτεροτήτων της κίνησης των σπερματοζωαρίων, όπως και η συσχέτισή τους με τις επί μέρους λειτουργικές ιδιότητες των σπερματοζωαρίων, οι οποίες εξαρτώνται από την κινητικότητα, έχουν διαγνωστική και προγνωστική σημασία κατά την αξιολόγηση της γονιμότητας ενός σπέρματος.

84 Η καλύτερη συσχέτιση της κινητικότητας με τη γονιμότητα επιτυγχάνεται, όταν αυτή εκτιμάται μέσα στο πρώτο 2ωρο από την εκσπερμάτιση, ενώ η εκτίμηση αυτής μετά 4 και πλέον ώρες, αντανακλά περισσότερο την επίδραση του σπερματικού πλάσματος σε αυτή, και μπορεί να καταλήξει σε ψευδώς αρνητικές συσχετίσεις με τη γονιμότητα.

85 Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας διαβαθμίζει την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων σε 4 κατηγορίες εκφράζοντας την σε % ποσοστό. Ένα σπέρμα θεωρείται από άποψη κινητικότητας και μόνον ως φυσιολογικό, όταν 25% των σπερματοζωαρίων έχει ταχεία και ευθύγραμμη προωθητική κίνηση (διαβάθμιση α) ή > 50% των σπερματοζωαρίων έχουν διαβάθμιση a + b, b όπου b θεωρείται η κίνηση εκείνη που είναι βραδυτέρα της a, ευθύγραμμη ή όχι. Όσο μειώνεται η κινητικότητα κάτω του ορίου αυτού, τόσο μειώνεται η δυνητική γονιμότητα του σπέρματος για να θεωρείται σαν μη συμβατή με τη γονιμότητα, όταν όλα τα σπερματοζωάρια έχουν επιτόπια κίνηση (διαβάθμιση c) ή είναι ακίνητα (διαβάθμιση d).

86 Μεγαλύτερη αξία από διαγνωστικής πλευράς έχει η εκτίμηση της κινητικότητας των σπερματοζωαρίων με διάφορες αυτοματοποιημένες τεχνικές με ενσωματωμένους ή μη υπολογιστές, όπου αξιολογούνται περισσότερο επακριβώς οι προαναφερθείσες διαβαθμίσεις της κινητικότητας, ως και ορισμένα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της.

87 Τέτοια χαρακτηριστικά, όπως το εύρος της πλαγιοπλαγίας μετακίνησης της κεφαλής, η συχνότητα της περιστροφής της κεφαλής κ.λ.π., σχετίζονται με τη δυνητικότητα των σπερματοζωαρίων να διέρχονται στην τραχηλική βλέννα, να διαπερνούν τη διαφανήζώνητουωαρίουκαιενγένειμετη γονιμοποίηση, τόσο in vitro όσο και in vivo.

88 Μορφολογία των σπερματοζωαρίων