H Δίαιτα. Δήμητρα Καγιάφα Κλινική Διαιτολόγος-Διατροφολόγος Τμήμα Κλινικής Διατροφής, Γ.Ν.Α."Ιπποκράτειο"

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "H Δίαιτα. Δήμητρα Καγιάφα Κλινική Διαιτολόγος-Διατροφολόγος Τμήμα Κλινικής Διατροφής, Γ.Ν.Α."Ιπποκράτειο""

Ιάνθη Μεσσηνέζης
5 χρόνια πριν
Προβολές:

1 H Δίαιτα στις ηπατικές παθήσεις Δήμητρα Καγιάφα Κλινική Διαιτολόγος-Διατροφολόγος Τμήμα Κλινικής Διατροφής, Γ.Ν.Α."Ιπποκράτειο"

2 ESPEN GL on clinical nutrition in liver disease 2019 Clinical Nutrition 38 (2019) ESPEN GL on parenteralnutrition: hepatology 2009 ESPEN GL on enteralnutrition: liver disease 2006 ESPEN GL for nutrition in liver disease and transplantation 1997 Standard operating procedures for ESPEN GL and consensus papers 2015 Deutschen gesellschaft für Ernährungsmedicin (DGEM) in Zusammenarbeit mitdergeskes, derake und der DGVS 2014

3 Methodology meta-analyses, systematic reviews and single clinical trials based on clinical questions according to the PICO format evidence evaluated and used to develop clinical recommendations implementing the SIGN method

4 Results a total of 85 recommendations for the nutritional and metabolic management of patients with: acute liver failure (ALF) severe alcoholic steatohepatitis (ASH) non-alcoholic fatty liver disease (NAFL) general liver cirrhosis (LC) liver surgery and transplantation nutrition associated liver injury (NALI) New New preceded by statements covering: current knowledge of the under-lying pathophysiology and pathobiochemistry pertinent methods for the assessment of nutritional status and body composition

5 general Λόγω σημαντικής διαφοροποίησης από ασθενή σε ασθενή, ο μεταβολικός ρυθμός ηρεμίας (REE) συστήνεται να μετράται με άμεση θερμιδομετρία, όπου είναι δυνατό Σε χρόνια ηπατοπαθείς που έχουν καθιστικό τρόπο ζωής, χορηγούνται τελικές ημερήσιες θερμίδες 1,3 Χ REE Οι ηπατοπαθείς ασθενείς πρέπει να ανιχνεύονται (screened) για κίνδυνο υποσιτισμού Ιδιαίτερα αξιόπιστες για την εκτίμηση του κινδύνου θνησιμότητας: Phase angle-bia Μέτρησης χειροδύναμης

6 acute liver failure (ALF) Εμφάνιση συνήθως απουσία προϋπάρχουσας ηπατικής νόσου με ραγδαία εξέλιξη Πολυοργανική ανεπάρκεια Αυξημένος κίνδυνος θανάτου ή ανάγκης μεταμόσχευσης και αυξημένης θνησιμότητας μετά τη μεταμόσχευση Σοβαρές μεταβολικές διαταραχές υδ/κων, πρωτεϊνών και λιπών ιδίως μειωμένη ηπατική παραγωγή γλυκόζης και κάθαρση γαλακτικού οξέος και μειωμένη πρωτεϊνική σύνθεση με ακόλουθη υπεραμινοοξαιμία και υπεραμμωνιαιμία Αυξημένος REE

7 acute liver failure (ALF) Άμεση έναρξη ΕΝ/ PN, όπως σε άλλους ασθενείς σε οξεία νόσο Ακόμη και απουσία υποσιτισμού Όταν η poσίτιση δεν αναμένεται να αποκατασταθεί σε διάστημα 5-7 ημερών Η ΕΝ προτιμάται και προτείνεται σε χαμηλές δόσεις, ασχέτως του βαθμού της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας Η PNείναι δεύτερης επιλογής θεραπεία, όταν η ΕΝ είναι αδύνατη

8 acute liver failure (ALF) Ήπια ηπατική εγκεφαλοπάθεια και ακέραια αντανακλαστικά βήχα και κατάποσης: poσίτιση συν ONS όταν οι στόχοι σίτισης δεν καλύπτονται Σοβαρή ηπατική εγκεφαλοπάθεια και υπεραμμωνιαιμία με κίνδυνο εγκεφαλικού οιδήματος: αναβολή χορήγησης πρωτεΐνης για ώρες Επιλογή standard σκευασμάτων

9 severe alcoholic steatohepatitis(ash) Αυξημένος REE Σοβαρός υποσιτισμός και μειωμένη επιβίωση Έλλειψη βιταμινών και ιχνοστοιχείων

10 severe alcoholic steatohepatitis(ash) διατροφική υποστήριξη σε όσους δεν μπορούν να ικανοποιήσουν τις θρεπτικές ανάγκες τους μέσω ad libitum πρόσληψης: βελτίωση την επιβίωση, την πιθανότητα μολύνσεων, την ηπατική λειτουργία και την υποστροφή της εγκεφαλοπάθειας po σίτιση, όταν ακέραια αντανακλαστικά βήχα και κατάποσης συν ΟΝS όταν οι θρεπτικές ανάγκες δεν καλύπτονται κατά προτίμηση προ ύπνου ή κατά τη διάρκεια της νύχτας ΕΝ όταν οι θρεπτικές ανάγκες εξακολουθούν να μην καλύπτονται ασφαλής ακόμη και στη σοβαρή ASH, χωρίς να αυξάνει τον κίνδυνο της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας αποτελεσματική όσο η χρήση στεροειδών, μειώνοντας τη θνησιμότητα τον επόμενο χρόνο

11 severe alcoholic steatohepatitis(ash) άμεση έναρξη PN παρουσία μέτριου ή σοβαρού υποσιτισμού και όταν οι θρεπτικές ανάγκες εξακολουθούν να μην καλύπτονται συν μέταλλα, ιχνοστοιχεία, υδατο-/ λιπο- διαλυτές βιταμίνες η επιλογή της ΡΝ πρέπει επίσης να εξετάζεται, για τους ασθενείς με μη προστατευμένους αεραγωγούς και ηπατική εγκεφαλοπάθεια, όταν: μειωμένα αντανακλαστικά βήχα και κατάποσης η ΕΝ αντενδείκνυται ή δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε παρατεταμένη διακοπή της σίτισης άνω των 12 ωρών, ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης (2-3 g/kg/d), κι αν η περίοδος ασιτίας διαρκέσει > 72 ώρες, έναρξη παρεντερικής όπως στους ασθενείς με οξεία νόσο επιλογή standard υπερθερμιδικών σκευασμάτων διατροφική εκπαίδευση για τη βελτίωση της διατρ. πρόσληψης

12 NASH/ NAFL Κατά την εκτίμηση της πρόγνωσης των ασθενών στους οποίους η NASH/ NAFLείναι εκδήλωση του μεταβολικού συνδρόμου, η επίδραση των μη-ηπατικών συννοσηροτήτων πρέπει να συνεκτιμάται. Η παρουσία ή όχι σαρκοπενίαςπρέπει να αξιολογείται, ως ισχυρός προγνωστικός παράγοντας θνητότητας και θνησιμότητας.

13 NASH/ NAFL Σε ασθενείς με ΔΜΣ > 25, η 1 ης επιλογής θεραπεία: 7-10% απώλεια βάρους: βελτίωση στεάτωσης και ηπατικής βιοχημείας >10% απώλεια βάρους: βελτίωση ίνωσης υποθερμιδικήδίαιτα: βελτίωση ηπατικών ενζύμων και ιστολογίας ασχέτως της σύστασης της δίαιτας σε μικροθρεπτικά αλλά σύμφωνα με το Μεσογειακό Πρότυπο: βελτίωση στεάτωσης και ινσουλινοευαισθησίας και αποχή από το αλκοόλ: βελτίωση ηπατικής βιοχημείας και ιστολογίας σε συνδυασμό με φυσ. δραστηριότητα: μείωση της λιπώδους μάζας στο ήπαρ (πιθανώς και της νεκροφλεγμονής;) (Grade A - όλα, εκτός της σύστασης για τη Μεσογειακή Δίαιτα) Σε ασθενείς με ΔΜΣ < 25: φυσ. δραστηριότητα: βελτίωση στης ινσουλινοαντίστασηςκαι της στεάτωσης

14 NASH/ NAFL Βιταμίνη Ε (800 IU α-τοκοφερόλης/ ημέρα) σε μη διαβητικούς ασθενείς με ιστολογικά επιβεβαιωμένη NASH - βελτίωση ηπατικών ενζύμων Προ- και πρε- βιοτικά - βελτίωση ηπατικών ενζύμων και κυτοκινών Άλλα αντιοξειδωτικά (π.χ. ρεζερβατρόλη, ανθοκυανίνες) ή ω-3 λιπαρά οξέα δεν συστήνονται Σε ασθενείς με κοιλιοκάκη: δίαιτα ελεύθερη γλουτένης ΕΝ/ ΡΝ: κατά τη διάρκεια σοβαρής ασθένειας κι εφόσον η po σίτιση δεν επαρκεί ή δεν είναι δυνατή ή αντενδείκνυται Σε δόσεις/ σχήμα όπως συστήνεται για τους ασθενείς με ASH, εφόσον ΔΜΣ < kcal/ kg IBW/ d και g Πρωτεϊνης/ kg IBW/ d, εφόσον ΔΜΣ > 30 Σε κατά τα άλλα επιλέξιμους μη κιρρωτικούς ασθενείς, κι εφόσον οι δίαιτες απώλειες βάρους και άλλες παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής έχουν αποτύχει: βαριατρικές επεμβάσεις

15 Liver Cirrhosis (LC) Αναμενόμενος υψηλός επιπολασμός υποσιτισμού, εξάντλησης των πρωτεϊνών, και ανεπαρκειών σε ιχνοστοιχεία Προοδευτικά μειωμένος μεταβολισμός, σχετιζόμενος με το στάδιο της νόσου, των: Υδατανθράκων (εξάντληση ηπατικού γλυκογόνου, μειωμένος μη οξειδωτικός μεταβολισμός της γλυκόζης) Πρωτεϊνών (μειωμένη πρωτεϊνοσύνθεση) Λιπών Η παρουσία ή όχι σαρκοπενίαςπρέπει να αξιολογείται, ως ισχυρός προγνωστικός παράγοντας θνητότητας και θνησιμότητας.

16 Liver Cirrhosis (LC) Διατροφική εκπαίδευση Παρακολούθηση της κατάστασης θρέψης και κατάλληλη καθοδήγηση Διατροφικές παρεμβάσεις (po/εν/ρν) όπως στους μη κιρρωτικούς (Grade A) Με πιθανό κλινικό όφελος και χωρίς αύξηση των ανεπιθύμητων συμβάντων Σε καταστάσεις που αυξάνουν τον REE (π.χ. οξείες επιπλοκές, μη αντιρροπούμενος ασκίτης) και στον υποσιτισμό: αυξήσεις στην προσλαμβανόμενη ενέργεια Το παραπάνω δεν ισχύει, αν ΔΜΣ > 25 Αν ΔΜΣ > 30, παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής με στόχο τη μείωση του βάρους: μείωση πυλαίας υπέρτασης κ.ά. οφέλη

17 Liver Cirrhosis (LC) Μη υποσιτισμένοι ασθενείς με αντιρροπούμενηκίρρωση: 1,2 g πρωτεΐνης /kg/d Ασθενείς υποσιτισμένοι ή με σαρκοπενία: 1,5g πρωτεΐνης /kg/d kcal/kg/d Όχι πρωτεϊνικός περιορισμός, ακόμη και αν υπάρχει εγκεφαλοπάθεια, γιατί αυτό θα αύξανε τον πρωτεϊνικό καταβολισμό Σε περίπτωση «δυσανεξίας» στις ζωικές πρωτεΐνες: φυτικές πρωτεΐνες ή BCAA (0,25g/kg/d) Συνταγογράφηση BCAA: βελτίωση της ελεύθερης συμβάντων επιβίωσης και της ποιότητας ζωής

18 Liver Cirrhosis (LC) Μακριές περίοδοι ασιτίας αντενδείκνυνται: μικρά και συχνά γεύματα = 3-5 ημερησίως συν 1 προ ύπνου Κατά τη σύσταση δίαιτας χαμηλής σε νάτριο/ αλάτι (θεραπεία ασκίτη), να λαμβάνεται φροντίδα να μην υπονομευτεί η γευστικότητα της δίαιτας και τελικά η διατροφική πρόσληψη Μικροθρεπτικά: αποκατάσταση των επιβεβαιωμένων και των πιθανών ελλείψεων

19 Liver Cirrhosis (LC) ΕΝ όταν η poσίτιση δεν επαρκεί ή δεν είναι εφικτή Οι κιρσοί οισοφάγου δεν αποτελούν απόλυτη αντένδειξη για την τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα Η τοποθέτηση PEGσχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο επιπλοκών και ως εκ τούτου μπορεί να γίνει μόνον σε εξαιρετικές περιπτώσεις ΡΝ όταν τίποτα από τα άλλα δεν είναι εφικτό ή αποτελεσματικό

20 Liver Transplantation (LT) Μετά την LT, αναμένεται καθυστερημένη ημιτελής ανάρρωση από τα υψηλά επίπεδα αζώτου. Μετά την LT, ο κίνδυνος εμφάνισης σαρκοπενικής παχυσαρκίας και μεταβολικού συνδρόμου πρέπει να λαμβάνεται υπόψη και η διατροφική αποκατάσταση να στοχεύει σε έγκαιρη και γρήγορη αναπλήρωση των σωματικών πρωτεϊνών και της μυϊκής λειτουργίας.

21 Liver Transplantation (LT) Έγκαιρη και προ του χειρουργείου ανίχνευση και αξιολόγηση διατροφικού κινδύνου σε όσους προγραμματίζονται για ηπατικό εκλεκτικό χειρουργείο ή μεταμόσχευση ήπατος Προεγχειρητικήεφαρμογή του πρωτοκόλλου ERAS ή συνέχεια της αντιμετώπισης όπως στην κίρρωση: kcal/kg/d και g Prot/kg/d Όταν ΔΜΣ >30, έναρξη ΕΝ/ ΡΝ με στόχους: 25 kcal/kg/d και g Prot/kg/d και συνέχεια της αντιμετώπισης όπως στην NASH Επιλογή standar σκευασμάτων (Grade A) Επιλογή σκευασμάτων εμπλουτισμένων με BCAA σε παιδιά σε αναμονή προς LT με στόχο τη βελτίωση της κυτταρικής μάζας

22 Liver Transplantation (LT) Έναρξη po/ EN εντός ωρών από το χειρουργείο για μείωση της συχνότητας μολύνσεων Μετεγχειρητική εφαρμογή του πρωτοκόλλου ERAS Η ΡΝ να προτιμάται έναντι της καθόλου σίτισης, όταν η po/ EN είναι αδύνατη, προς μείωση των επιπλοκών, της παραμονής στο μηχανικό αερισμό και της συνολικής παραμονής στη ΜΕΘ Η ΡΝ να εφαρμόζεται σε ασθενείς με μη προφυλαγμένους αεραγωγούς και εγκεφαλοπάθεια, όταν τα αντανακλαστικά βήχα και κατάποσης δεν είναι ανέπαφα ή όταν η ΕΝ αντενδείκνυται Στην πρώτη μετεγχειρητική φάση: kcal/kg/d και g Prot/kg/d Επιλογή σκευασμάτων με προβιοτικά: μείωση των μολύνσεων

23 Liver Transplantation (LT) Καμία σύσταση προς τους δότες οργάνων για ειδική διαιτητική αγωγή (π.χ. ενδοφλέβια γλουταμίνη ή αργινίνη) δεν μπορεί να γίνει με σκοπό την ελαχιστοποίηση της ισχαιμίας του οργάνου και των βλαβών επαναιμάτωσης

24 nutrition associated liver injury (NALI) Ο υποσιτισμός μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή λιπώδη διήθηση ήπατος, αλλά δεν είναι γνωστό κατά πόσον μπορεί να προκαλέσει χρόνια ηπατική βλάβη. Ο υπερσιτισμός μπορεί να προκαλέσει NAFLD ή NASH, που είναι πρόδρομες καταστάσεις για LC. Στα βρέφη και τα παιδιά, η ΡΝ μπορεί να προκαλέσει χολόσταση Στουςενήλικες, είναι δύσκολο να γίνει διάκριση του ρόλου της ΡΝ και της υποκείμενης κατάστασης στην παθογένεια της ηπατοπάθειας

25 nutrition associated liver injury (NALI) Ειδικά διατροφικά πρωτόκολλα για τη βέλτιστη χρήση της ΡΝ σε βρέφη, παιδιά, ενήλικες, πρέπει να εφαρμόζονται. Επιλογήγαλακτωμάτων εμπλουτισμένων με ω-3 λιπαρών οξέων, σε βρέφη και παιδιά. Επιλογή γαλακτωμάτων με μειωμένη αναλογία n6/n3, σε ενήλικες.

26 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!

Σχετικά έγγραφα

ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ ΘΡΕΠΤΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ

ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ ΘΡΕΠΤΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ 3: ΗΠΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Κάλυψη των ενεργειακών αναγκών Πρόληψη της απώλειας βάρους Ενίσχυση προγράμματος αποκατάστασης ΕΡΓΑΛΕΙΑ