Δημ. Παναγιωτακόπουλος, MD MRCP(UK) ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ. Παρεντερική Διατροφή. Ενδείξεις, Επιλογές και Επιπλοκές

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Δημ. Παναγιωτακόπουλος, MD MRCP(UK) ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ. Παρεντερική Διατροφή. Ενδείξεις, Επιλογές και Επιπλοκές"

Ἀγλαΐα Μεταξάς
5 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Δημ. Παναγιωτακόπουλος, MD MRCP(UK) ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ Παρεντερική Διατροφή Ενδείξεις, Επιλογές και Επιπλοκές

3 Sir Christopher Wren ( )

4 = +

5 Stanley J. Dudrick Long-termed parenteral nutrition with growth, development, and positive nitrogen balance. Surgery 1968; 64:

6 Στόχοι παρεντερικής διατροφής Η αντιστροφή της απώλειας της μυικής μάζας Η μείωση του οξειδωτικού στρές Η τροποποίηση της μεταβολικής ανταπόκρισης στο στρές Η ρύθμιση της ανοσοποιητικής απόκρισης (με τη χρήση μικρο/μακροθρεπτικών στοιχείων, γλουταμίνη, αργινίνη, ομέγα-3 λιπαρών οξέων και αντιοξειδωτικών)

7 Σωστή επιλογή Σωστός χρόνος Καθορισμός της ένδειξης Υπολογισμός της διάρκειας της ΠΔ

πρόσληψη για πάνω από 7-10 μ 5% απώλεια βάρους σε ένα μήνα

9 Alpers et al. Manual of Nutritional Therapeutics Nutritional Screening: Quick Rules of Thumb Μη εντερική πρόσληψη για πάνω από 7-10 μ 5% απώλεια βάρους σε ένα μήνα 10% απώλεια βάρους σε 6 μήνες 20% απώλεια βάρους σε 6 μήνες: σοβαρή υποθρεψία

10 Kyle et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 8: Η σημασία της υποθρεψίας Αύξηση των νοσοκομειακών λοιμώξεων Αύξηση των χειρουργικών επιπλοκών Αύξηση της διάρκειας νοσηλείας Αύξηση του κόστους νοσηλείας Αύξηση θνητότητας

11 Υποθρεψία - Καχεξία Δεν αναγνωρίζεται πρώιμα Συστηματική προ-φλεγμονώδης διεργασία Αντίσταση στην ινσουλίνη, λιπόλυσης, πρωτεϊνικού καταβολισμού, απώλεια μυικής μάζας Jensen GL, JOPN,2015 Jan;39(1):56 62.

12 Εκτίμηση μυικής μάζας L3-CT Body Composition Analysis 390 ημέρες πρίν το θάνατο 58 ημέρες πρίν το θάνατο Σκελετικοί μύες Σπλαχνικό λίπος Υποδόριο λίπος

13 Ενδείξεις και αντενδείξεις για παρεντερική διατροφή Πώς ξεκινάμε παρεντερική διατροφή Συστατικά - Επιλογές χορήγησης Επιπλοκές παρεντερικής διατροφής Παρακολούθηση ασθενούς σε παρεντερική διατροφή

14 Ενδείξεις παρεντερικής διατροφής Το έντερο δεν είναι προσβάσιμο ή δεν επαρκεί (πχ διάτρηση, απόφραξη, ειλεός, δυσαπορρόφηση, δυσκινησία, συρίγγια) Η εντερική σίτηση δεν είναι ασφαλής (πχ ισχαιμία) Η εντερική σίτηση δεν είναι αποτελεσματική (πχ έμετοι) ή δεν είναι ανεκτή από τον ασθενή

15 Αντενδείξεις παρεντερικής διατροφής Λειτουργικός εντερικός σωλήνας Υπεροσμωτικότητα, σοβαρή υπεργλυκαιμία Σοβαρές ηλεκτρολυτικές διαταραχές Αναμενόμενη διάρκεια ΠΔ < 5 μέρες Ρίσκα > ωφέλη Τελικό στάδιο νόσου (;)

16 Επιλογές καθετήρων χορήγησης ΠΔ

17 Περιφερική σίτιση Μέγιστη οσμωτικότητα 900 mosm/l Κίνδυνος θρομβοφλεβίτιδος Κυκλική αλλαγή καθετήρων Πάντα λίπος στην σίτιση Μax 10% DW Αυξημένος όγκος χορήγησης Κίνδυνος εξαγγείωσης

18 Περιφερική σίτιση - εξαγγείωση

19 Tunneled or Untunneled lines Port lines PICC lines

20 % Malfunction Θέση άκρου κεντρικού καθετήρα Catheter Tip Location above SVC/RA Junction (n=141) Peterson et al. Am J Surg Jul;178(1):38-41

21 Mηχανικές επιπλοκές

22 Μηχανικές επιπλοκές

23 Σηπτικές επιπλοκές 4x κίνδυνος επιπλοκών σε σύγκριση με άλλα ΕΦ υγρά 0.9, 1.4 και 1.9 ανά 1000 μέρεςκαθετήρα για tunnelled, nontunneled και PICC Πρωτόκολλα αντιμετώπισης Εκπαίδευση και κανόνες υγειινής και αντισηψίας Semrad et al. Gastrointest Endosc Jun;69(7):1351-3

24 Mεταβολικές επιπλοκές Διαταραχές ισοζυγίου υγρών, Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Υπεργλυκαιμία Υπερσίτιση - Υποσίτιση Σύνδρομο επανασίτισης Εγκεφαλοπάθεια Wericke Hπατική δυσλειτουργία Αλλεργικές αντιδράσεις Οστεοπόρωση

25 Σύνδρομο επανασίτησης Μεταβολική επιπλοκή που οφείλεται σε μεγάλες μετακινήσεις υγρών και ηλεκτρολυτών κατά την σίτηση ασθενών με υποθρεψία Μετατροπή από καταβολικό σε αναβολικό μεταβολισμό Αύξηση της ινσουλίνης: ενδοκυττάρια μετατόπιση Ρ, Κ και Mg, κατακράτηση νατρίου, αύξηση ATP, υποξία Υποφωσφαταιμία, υποκαλιαιμία, αρρυθμίες, καρδιακή ανεπάρκεια, οιδήματα, θάνατος

26 Σύνδρομο επανασίτησης - RF ΒΜΙ < 16 ή < 70% του ιδανικού βάρους Απώλεια > 10% του σωματικού βάρους 3-6/12 >7 μέρες ασιτία Χαμηλό Κ, P, Mg πρίν την επανασίτιση Αλκοολισμός, χημειοθεραπεία, διουρητικά

27 Σύνδρομο επανασίτησης - τι να προσέξουμε Διορθώνουμε της ηλεκτρολυτικές ανωμαλίες το πρώτο 12-24ωρο Προσοχή στους υδατάνθρακες Δίνουμε πάντα θειαμίνη πριν την έναρξη της σιτισης Καθημερινή φυσική εξέταση (προσοχή στον καρδιακό ρυθμό και στα οιδήματα) - καθημερινό ζύγισμα Καθημερινός έλεγχος ηλεκτρολυτών για 2/52 Αργή επανασίτηση (10-15 kcal/kg/d). Αύξηση κατά kcal/d.

Ηπατική νόσος από ΠΔ Κυμαίνεται από ήπια χολολιθίαση, χολόσταση έως στεατοηπατίτιδα και κίρρωση Πολυπαραγοντική αιτιολογία Μείωση της γλυκόζης

28 Ηπατική νόσος από ΠΔ Κυμαίνεται από ήπια χολολιθίαση, χολόσταση έως στεατοηπατίτιδα και κίρρωση Πολυπαραγοντική αιτιολογία Μείωση της γλυκόζης και του λίπους Κυκλική χορήγηση λίπους Θεραπεία βακτηριδιακής υπερανάπτυξης URSO, μετρονιδαζόλη, χολίνη; Μεταμόσχευση (ήπατος ή ήπατος-εντέρου)

29 Σχεδιασμός της Παρεντερικής Διατροφής Βήμα 1 Καθορισμός αναγκών σε ενέργεια και πρωτεΐνες Βήμα 3 Υγρά και Ηλεκτρολύτες Βήμα 2 Μακροθρεπτικά στοιχεία Βήμα 4 Μικροθρεπτικά στοιχεία και άλλα έκδοχα

30 Καθορισμός θερμιδικών αναγκών BMR = ( x weight in kg) + ( x height in cm) ( x age in years) Εξίσωση Harris-Benedict Έμμεση Θερμιδομετρία

Καθορισμός Θερμιδικών Αναγκών Θερμίδες (kcal/kg/d) 20 30 35 20 Rest Increasing

31 Καθορισμός Θερμιδικών Αναγκών Θερμίδες (kcal/kg/d) Rest Increasing metabolic stress Critical Semrad et al. Gastrointest Endosc Jun;69(7):1351-3

Καθορισμός Πρωτεϊνικών Αναγκών Πρωτεΐνες (g/kg/d) 0.

5 βραχύ έντερο μετεγχειρητικά Πρωτεΐνες (g/kg/d) 0.

32 Καθορισμός Πρωτεϊνικών Αναγκών Πρωτεΐνες (g/kg/d) εντατική θεραπεία σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα βραχύ έντερο μετεγχειρητικά Πρωτεΐνες (g/kg/d) Rest Increasing metabolic stress Critical εγκαυματίες Semrad et al. Gastrointest Endosc Jun;69(7):1351-3

Μακροθρεπτικά στοιχεία Υπολογισμός θερμίδων από αμινοξέα και λίπη Αφαιρούμε από τις ολικές θερμίδες Το υπόλοιπο των θερμίδων ως δεξτρόζη NPC/N2 ratio: 150/1 με αύξηση του παρανομαστή στην

33 Μακροθρεπτικά στοιχεία Υπολογισμός θερμίδων από αμινοξέα και λίπη Αφαιρούμε από τις ολικές θερμίδες Το υπόλοιπο των θερμίδων ως δεξτρόζη NPC/N2 ratio: 150/1 με αύξηση του παρανομαστή στην σήψη Dextrose 3.4 kcal/g 1.4 g/kg/d για αποφυγή κέτωσης 5-7 g/kg/d Lipids 10 kcal/g Απαραίτητα λιπ. οξέα 2-4% θερμίδων Όχι > 1 g/kg/d Protein 4 kcal/g g/kg/d JPEN 2002 Jan-Feb;21(suppl)

34 Πότε να ξεκινήσουμε ΠΔ; (ESPEN vs ASPEN) Καμμία μελέτη δεν έχει αξιολογήσει το βέλτιστο timing για την έναρξη ΠΔ σε ασθενείς ΜΕΘ Σε ασθενείς με υποθρεψία: ΠΔ άμεση έναρξη (1-2η) Σε ασθενείς χωρίς υποθρεψία ΠΔ: μετά την 7η ημέρα Σε ασθενείς με υποθρεψία που πρόκειται να υποβληθούν σε μεγάλο χειρουργείο, διατροφική υποστήριξη πρέπει να ξεκινά 5-7 ημέρες πρίν και να συνεχίζει μετεγχειρητικά ΠΔ πρέπει να καθυστερεί 5-7 ημέρες μετεγχειρητικά Clinical Nutrition 2009 vol. 28(4) pp

Πότε να ξεκινήσουμε ΠΔ; (ESPEN vs ASPEN) Caesar et al, NEJM 2011;365:506-17 Καμμία διαφορά στην θνητότητα

35 Πότε να ξεκινήσουμε ΠΔ; (ESPEN vs ASPEN) Caesar et al, NEJM 2011;365: Καμμία διαφορά στην θνητότητα Λιγότερες λοιμώξεις (22.8% vs 26,2%, p=0.008 Mικρότερη συχνότητα χολόστασης Μείωση του κόστους κατά $1,600 (p=0.04)

36 Παρακολούθηση Καθημερινά Ισοζύγιο υγρών - βάρος Βιοχημικό έλεγχο καθημερινά μέχρι να υπάρχει σταθεροποίηση (Glu, Ca, Mg, P, Na, K, BUN) Hπατικά ένζυμα - χολερυθρίνη- TG εβδομαδιαία Παρακολούθηση ασθενών HPN

37 Σύνοψη ΠΔ μόνο όταν η ΕΔ αντενδείκνυται Δεν υπάρχει ώφελος για ΠΔ < 5 μέρες Άμεση έναρξη ΠΔ στους σοβαρά υποθερεπτικούς ασθενείς, μετά την 7η στους νορμοθρεπτικούς Κεντρικοί καθετήρες: λιγότεροι αυλοί, tunneled-lines Eξατομίκευση της σύνθεσης Στενή παρακολούθηση για επιπλοκές

38 Έλαιον Κνήκου Έλαιον Γλυκίνης

39 Παρεντερική Διατροφή στις ΙΦΝΕ CD: υποθρεψία εξ αιτίας της συστηματικής φλεγμονής -> ανορεξία, μειωμένη απορρόφηση, εντερική απώλεια πρωτεϊνών, μειωμένη σύνθεση Υποθρεψία αυξάνει τις επιπλοκές, τη θνητότητα ΠΔ μόνον όταν η ΕΔ δεν επαρκεί ή αντενδείκνυται Δεν υπάρχει ένδειξη για ΠΔ στη διατήρηση της ύφεσης Δεν υπάρχει ένδειξη για ανοσοδιατροφή Gossamer AV et al. Clinical Nutrition 2009;28:

Σχετικά έγγραφα

ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ ΘΡΕΠΤΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ

ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ ΘΡΕΠΤΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ 13: ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η χορήγηση διατροφής δεν ΠΡΕΠΕΙ να ξεπερνά την ικανότητα χρησιμοποίησης/οξείδωσης τους απο τον οργανισμό ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Κάλυψη των ενεργειακών