12 η Διημερίδα ΕΠΕΓΕ. Περικλής Αποστολόπουλος Επιμελητής Α Γαστρ/κή Κλινική ΝΙΜΤΣ

Transcript

1 12 η Διημερίδα ΕΠΕΓΕ Περικλής Αποστολόπουλος Επιμελητής Α Γαστρ/κή Κλινική ΝΙΜΤΣ

2 Απλή γαστρίτιδα Ατροφική γαστρίτιδα Εντερική μεταπλασία Δυσπλασία Αδενοκαρκίνωμα Correa P. Cancer Res 1992; 52:

3 Απλή γαστρίτιδα Ατροφική γαστρίτιδα Εντερική μεταπλασία Πρόδρομα στάδια ή Προνεοπλασματικές βλάβες Δυσπλασία Αδενοκαρκίνωμα Correa P. Cancer Res 1992; 52:

4 Ατροφική γαστρίτιδα Αύξηση χρόνιων φλεγμονωδών κύτταρων στο χόριο Εξαφάνιση των φυσιολογικών γαστρικών αδενίων Μείωση της γαστρικής έκκρισης Εντερική μεταπλασία Πλήρης ή τύπου Ι ή τύπου λεπτού εντέρου Ατελής ή τύπου ΙΙ τύπου ΙΙΑ / ΙΙ ή εντεροκολικού τύπου τύπου ΙΙΒ / ΙΙΙ ή τύπου παχέος εντέρου Δυσπλασία Μεταβολή στο μέγεθος, το σχήμα και τον προσανατολισμό των επιθηλιακών κυττάρων Διεύρυνση και ατυπία του πυρήνα.

5 Απλή γαστρίτιδα Helicobacter pylori Ατροφική γαστρίτιδα Εντερική μεταπλασία Δυσπλασία Αδενοκαρκίνωμα

6 Parsonnet et al. NEJM 1991; 325: Nomura et al. NEJM 1991; 325:1132-6

7 0.4%/έτος Uemara et al. N Engl J Med 2001; 345: 781-9

8 Tυχαιοποιημένη μελέτη 544 ασθενών στην Ιαπωνία Fukase et al. Lancet 2008; 372:

9 OR: 0.65 ( ) Fuccio et al. Ann Int Med 2009; 151: 121-8

10 Γαστρικός καρκίνος (%) Τυχαιοποιημένη μελέτη 2258 ασθενών: Διάρκεια παρακολούθησης 14.7 έτη 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 p= ,6 3 eradication placebo N=1130 N=1128 OR: 0.61 [95% CI: ] Ma et al. J Ntl Cancer Inst 2012; 104:

11 Standard IARC classification categorization descriptions Group 1: "The agent (mixture) is carcinogenic to humans. The exposure circumstance entails exposures that are carcinogenic to humans. "This category is used when there is sufficient evidence of carcinogenicity in humans. Exceptionally, an agent (mixture) may be placed in this category when evidence of carcinogenicity in humans is less than sufficient but there is sufficient evidence of carcinogenicity in experimental animals and strong evidence in exposed humans that the agent (mixture) acts through a relevant mechanism of carcinogenicity."

12 Statement 1: H pylori infection is the most consistent risk factor for gastric cancer. Its elimination is therefore the most promising strategy to reduce the incidence of gastric cancer Evidence level: 1a Grade of recommendation: A Malfertheiner et al. Gut 2012; 61:

13 Kuipers APT 1999; 13 (Suppl s1): 3-11

14 Γαστρικός καρκίνος (%) ος 12ος 22ος 12ος Μεθοδολογία: 4 ομάδες 1 η ομάδα: Εκρίζωση μετά από λοίμωξη 2 μηνών 2 η ομάδα: Εκρίζωση μετά από λοίμωξη 6 μηνών 3 η ομάδα: Εκρίζωση μετά από λοίμωξη 12 μηνών 4 η ομάδα: Χωρίς θεραπεία εκρίζωσης (oμάδα ελέγχου) 4 η ομάδα (control) 3 η ομάδα Συνέπειες μετά από εκρίζωση σε 2 και 6 μήνες (1 η & 2 η ομάδα) : Υποχώρηση της φλεγμονής Αποκατάσταση της μάζας των τοιχωματικών κυττάρων Αποκατάσταση της φυσιολογικής αρχιτεκτονικής Πρόληψη της εξέλιξης προς γαστρικό καρκίνο Cai et al. Gastroenterology 2005; 128:

15 0.4%/έτος Uemara et al. N Engl J Med 2001; 345: 781-9

16 ασθενείς που νοσηλεύτηκαν για πεπτικό έλκος ( ) Πρώιμη εκρίζωση: < 1 έτος Καθυστερημένη εκρίζωση: > 1 έτος Early vs. late: ΗR=0.77 [95% CI: ], p=0.038 Early vs. general population: HR=1.05 [95% CI: ] Wu et al. Gastroenterology 2009; 137:

17 Γαστρικός καρκίνος (%) Τυχαιοποιημένη μελέτη 1630 ασθενών από την Κίνα με 7.5 έτη follow-up 988 δεν είχαν προκαρκινικές βλάβες (ατροφία, εντερική μεταπλασία, δυσπλασία) 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0,86 eradication N=813 p=0.34 1,35 placebo N=817 σύνολο Wong et al. JAMA 2004, 291:187-94

18 Γαστρικός καρκίνος (%) Τυχαιοποιημένη μελέτη 1630 ασθενών από την Κίνα με 7.5 έτη follow-up 988 δεν είχαν προνεοπλασματικές βλάβες (ατροφία, εντερική μεταπλασία, δυσπλασία) 2 p=0.34 1,8 1,6 1,4 1,2 p=0.02 1,35 1,36 σύνολο ασθενείς χωρίς προνεοπλασματικές βλάβες 1 0,8 0,86 0,6 0,4 0,2 0 eradication 0 Ν=503 Ν=485 placebo N=813 N=817 Wong et al. JAMA 2004, 291:187-94

19 Θα πρέπει να βρούμε δεδομένα που να προσδιορίζουν σε ποια ηλικία & με ποιο ακριβώς είδος βλάβης είναι ίσως αργά να εκριζώσουμε το Η pylori ώστε να αποφύγουμε πλήρως την εξέλιξη προς γαστρικό καρκίνο

20 Kenfield et al. JAMA 2008; 299:

21 Απλή χρόνια γαστρίτιδα Αναστρέψιμη βλάβη Ατροφική γαστρίτιδα Εντερική μεταπλασία Δυσπλασία Αδενοκαρκίνωμα

22 - Incidence of gastric cancer with respect to histologically confirmed IM in the antrum Intestinal metaplasia ( - ) Intestinal metaplasia ( + ) Total No Age Male:Female 533:138 (3.9:1) 201:48 (4.2:1) 734:186 (3.9:1) Mean follow-up (yrs) Cancer incidence (/person/year) 1/ / /7.918 Cancer incidence (/100000/person/year) ( Χ 10 ) Kim et al. J Clin Gastroenterol 2008, 42:

23 Γαστρική Ατροφία Βελτιώνεται στο άντρο και στο σώμα άντρο: pooled OR 0.55 [95% CI ] σώμα: pooled OR 0.20 [95% CI ] Εντερική μεταπλασία Καμιά βελτίωση σε οποιοδήποτε τμήμα άντρο: pooled OR 0.79 [95% CI , p=0.17] σώμα: pooled OR 0.89 [95% CI , p=0.50] Rokkas et al. Helicobacter 2007; 12 (suppl 2):32-8

24 Μετα-ανάλυση 12 μελετών (2658 ασθενείς) Γαστρική ατροφία Βελτιώνεται μόνο η ατροφική γαστρίτιδα στο σώμα άντρο: 0.12 ( ), p=0.06 σώμα: 0.32 ( ), p=0.006 Εντερική μεταπλασία Καμιά βελτίωση σε οποιοδήποτε τμήμα του στομάχου άντρο: 0.02 ( ), p=0.76 σώμα: ( ), p=0.42 Wang et al. Digestion 2011; 83:

25 Τυχαιοποιήθηκαν 795 ασθ. (608 ασθ. 12ετή ιστολογική παρακολούθηση) Αναστροφή πολυεστιακής γαστρικής ατροφίας παρατηρήθηκε σε: 46/70 (66%) ασθενείς που εκριζώθηκε η H pylori λοίμωξη [έναντι 9/66 (14%) στην ομάδα μη-εκρίζωσης) Αναστροφή εντερικής μεταπλασίας παρατηρήθηκε σε: 70/182 (20%) ασθενείς που εκριζώθηκε η H pylori λοίμωξη [έναντι 9/183 (5%) στην ομάδα μη-εκρίζωσης] Mera et al. Gut 2005; 54:

26 Μεθοδολογία: Μελέτη γενικού πληθυσμού κατοίκων ηλικίας >30 ετών 4ετής παρακολούθηση: 2004 (ενδοσκόπηση + βιοψίες + εκρίζωση) 2008 ( 13 C-UBT + ενδοσκόπηση + βιοψίες) Πριν Ν=1762 Μετά Ν=841 H pylori 63% 13,4% Γαστρική ατροφία 59,9% 13,7% Εντερική μεταπλασία 31,7% 38,9% Δυσπλασία 8,4% 17,2% Συνολική επίπτωση γαστρικού καρκίνου (/100000) 40.3 [20,6 60] 30,4 [15 45,7] Η εκρίζωση της Η pylori λοίμωξης: Μείωσε την επίπτωση γαστρικής ατροφίας Δεν μείωσε την επίπτωση εντερικής μεταπλασίας Δεν μείωσε την ιστολογική βαρύτητα της εντερικής μεταπλασίας Lee et al. Gut 2013; 62:

27 Σε ασθενή με χρόνια H pylori λοίμωξη και ιστολογικά επιβεβαιωμένη εντερική μεταπλασία, έχει νόημα να του προσφέρουμε θεραπεία εκρίζωσης, γνωρίζοντας ότι η εντερική μεταπλασία δεν υποστρέφει ;

28 Leung et al. Gut 2004; 53:

29 Ο καρκίνος του στομάχου αποτελεί το τελικό στάδιο μιας μακράς και εξελικτικής φλεγμονώδους διεργασίας του γαστρικού βλεννογόνου. Κυριότερο αίτιο που πυροδοτεί αυτή την διεργασία είναι η χρόνια H pylori λοίμωξη. Η ατροφική γαστρίτιδα και η εντερική μεταπλασία αποτελούν το υπόστρωμα πάνω στο οποίο αναπτύσσονται αρχικά η δυσπλασία και μετέπειτα ο καρκίνος. Η εκρίζωση της H pylori λοίμωξης φαίνεται να οδηγεί σε υποστροφή της χρόνιας ατροφικής γαστρίτιδος, αλλά όχι της πολυεστιακής εντερικής μεταπλασίας και αυτό φαίνεται να αποτελεί το «σημείο μη επιστροφής».

30 Παρ όλα αυτά, η ακριβής φυσική ιστορία των προνεοπλασματικών βλαβών εξακολουθεί να μην είναι ξεκάθαρη, γεγονός που καθιστά δύσκολη την λήψη θεραπευτικών αποφάσεων και τον καθορισμό οδηγιών επιτήρησης. Η εκρίζωση του H pylori μειώνει, αλλά δεν μηδενίζει τον κίνδυνο εμφάνισης γαστρικού καρκίνου. Management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS): ESGE guidelines 2012: Α. Να εκριζώνουμε την χρόνια H pylori λοίμωξη όσο το δυνατόν πρωιμότερα (& βάσει των οδηγιών του Maastricht IV) B. Σε ήπια μέτρια ατροφία / εντερική μεταπλασία δεν υπάρχουν δεδομένα που να δικαιολογούν ενδοσκοπική παρακολούθηση Γ. Σε εκτεταμένη (άντρο + σώμα) γαστρική ατροφία / εντερική μεταπλασία, συνιστάται ενδοσκοπική παρακολούθηση τουλάχιστον ανά 3ετία Δ. Σε χαμηλόβαθμη δυσπλασία συνιστάται άμεση εκτομή κάθε ορατής βλάβης και επανάληψη της ενδοσκόπησης εντός έτους. Ε. Σε υψηλόβαθμη δυσπλασία συνιστάται εκτομή κάθε ορατής βλάβης, άμεσα νέα ενδοσκόπηση για ιστολογική επιβεβαίωση του βαθμού της δυσπλασίας και επανεκτίμηση σε 6-12 μήνες.