ΣΥΝΟΠΤΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΙΙ

Transcript

1 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΣΥΝΟΠΤΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΙΙ Επιµέλεια έκδοσης Καθηγητής Μάριος Μαρσέλος Ιωάννινα 2011

2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Μ. Κωνσταντή ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ 3 Κ. Αντωνίου ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΑΙΜΑ 52 Μ. Μαρσέλος, Γ. Νάκος ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ 70 Μ. Μαρσέλος, Ευ. Μανωλόπουλος ΠΕΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ 91 Μ. Μαρσέλος ΟΥΡΟΠΟΙΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ 110 Μ. Μαρσέλος ΕΝ ΟΚΡΙΝΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ 115 Μ. Μαρσέλος ΒΙΤΑΜΙΝΕΣ 149 Μ. Μάλαµας ΧΗΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ 162 Π. Παππάς ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΩΝ 237 Μ. Μαρσέλος ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ 270 Μ. Μαρσέλος ΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙ ΟΤΑ 281 1

3 Μ. Κωνσταντή ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Α. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡ ΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Καρδιακή ανεπάρκεια είναι η παθοφυσιολογική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από την αδυναµία της καρδιάς να αντλήσει αίµα και να καλύψει τις µεταβολικές απαιτήσεις των ιστών σε οξυγόνο. Μπορεί να προκύψει ως αποτέλεσµα ανατοµικών ή λειτουργικών διαταραχών που οδηγούν σε µείωση της ικανότητας των καρδιακών κοιλιών να υποδέχονται ή να εξωθούν αίµα στην περιφέρεια. Το συχνότερο αίτιο καρδιακής ανεπάρκειας είναι η απώλεια µυοκαρδιακών κυττάρων συνεπεία ισχαιµίας. Άλλα αίτια είναι οι βαλβιδοπάθειες, οι µυοκαρδίτιδες, η υπέρταση, οι διηθητικές καρδιοπάθειες, οι τοξικές µυοκαρδιοπάθειες, η κύηση κ.ά. Επειδή η καρδιά οφείλει να ανταποκριθεί στις ανάγκες της περιφέρειας, το εναποµείναν υγιές µυοκάρδιο υπερτρέφεται. Η υπερτροφία έχει ως αποτέλεσµα τη µείωση του όγκου πλήρωσης των κοιλιών και την αύξηση της πίεσης στον αριστερό κόλπο, µε συνέπειες αφενός την ανάπτυξη πνευµονικής συµφόρησης (δύσπνοια) και αφετέρου την στάση του αίµατος στο φλεβικό σύστηµα (µείωση του προφορτίου και περιφερικά οιδήµατα). Παράλληλα, για τη διατήρηση ικανοποιητικής ροής προς τα εγκεφαλικά και τα στεφανιαία αγγεία εµφανίζονται αντιρροπιστικοί µηχανισµοί, που ευνοούν την περιφερική αγγειοσύσπαση ή την αύξηση του ενδαγγειακού όγκου: 1. ιέγερση του συµπαθητικού νευρικού συστήµατος 2. Ενεργοποίηση του συστήµατος ρενίνης-αγγειοτενσίνης 3. ευτεροπαθής υπεραλδοστερονισµός, µε συνέπεια την κατακράτηση Na + και ύδατος (οιδήµατα). Οι µηχανισµοί αυτοί αυξάνουν το µεταφορτίο και δηµιουργούν έναν φαύλο κύκλο που διατηρεί και επιτείνει την υπερτροφία του υγιούς µυοκαρδίου. Οι ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια εµφανίζουν αδυναµία, εύκολη κόπωση και δύσπνοια. Τα φάρµακα για την αντιµετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας περιλαµβάνουν τα 2

4 διουρητικά, τα αγγειοδιασταλτικά, τα θετικά ινοτρόπα φάρµακα και τους αναστολείς του συστήµατος ρενίνης-αγγειοτενσίνης. 1. Καρδιοτονωτικά γλυκοσίδια ( ιγοξίνη, ιγιτοξίνη) Αποµονώνονται από τα φύλλα των φυτών Digitalis purpurea (διγιτοξίνη) και Digitalis lanata (διγοξίνη και διγιτοξίνη), καθώς και από τους σπόρους του φυτού Strophanthus gratus (ουαµπαΐνη). Ο όρος «δακτυλίτιδα» που χρησιµοποιείται συχνά, περιλαµβάνει όλη την οµάδα των καρδιοτονωτικών γλυκοσιδίων. Στην κλινική πράξη χρησιµοποιείται η διγοξίνη, επειδή έχει µικρό χρόνο ηµιζωής που διευκολύνει τον έλεγχο της δοσολογίας. Η χρήση της διγιτοξίνης έχει πλέον εγκαταλειφθεί. Τα καρδιοτονωτικά γλυκοσίδια αποτελούνται από µία γενίνη (το άγλυκο τµήµα του µορίου τους) και από έναν υδατάνθρακα που µεταβάλλει την υδατοδιαλυτότητα του µορίου και καθορίζει τις κινητικές του ιδιότητες. Η γενίνη έχει στεροειδική χηµική δοµή και αποτελεί το δραστικό τµήµα του µορίου. Φαρµακοκινητική ιγοξίνη. Απορροφάται από το πεπτικό κατά 40-60%. Το 25% της διγοξίνης στο πλάσµα είναι συνδεδεµένο µε πρωτεΐνες. ιέρχεται τον αιµατοπλακουντιακό, τον αιµατοµαζικό και τον αιµατεγκεφαλικό φραγµό. εν µεταβολίζεται καθόλου στο ήπαρ και απεκκρίνεται από τους νεφρούς (σπειραµατική διήθηση και σωληναριακή απέκκριση). Έχει χρόνο ηµιζωής 36 h. ιγιτοξίνη. Μεταβολίζεται στο ήπαρ, απεκκρίνεται κυρίως στην χολή από όπου επαναρροφάται (εντεροηπατικός κύκλος). Από τους νεφρούς απεκκρίνεται ελάχιστα. Έχει χρόνο ηµιζωής 5-7 ηµέρες. Μηχανισµός δράσης. Τα γλυκοσίδια της δακτυλίτιδας οφείλουν τη θετική ινοτρόπο δράση τους στην αναστολή της µεµβρανικής Νa + /Κ + ΑΤP-άσης των µυοκαρδιακών κυττάρων, που λειτουργεί ως αντλία εισόδου Κ + και εξόδου Νa +. Έτσι, µε την κατάργηση αυτής της λειτουργίας, µέσα στο κύτταρο παραµένουν περισσότερα ιόντα Νa +, τα οποία στην συνέχεια ανταλλάσονται µε ιόντα Ca ++, µέσω της αντλίας Νa + /Ca ++, µε τελικό αποτέλεσµα την αύξηση του ενδοκυττάριου ασβεστίου. Κατά τη διάρκεια του δυναµικού ενέργειας, η εισροή ιόντων Ca ++ αυξάνει το αργό ρεύµα εισόδου και ως εκ τούτου τη δύναµη συστολής των ινών του µυοκαρδίου, επειδή τα Ca ++ ευνοούν την 3

5 σύζευξη των µορίων ακτίνης και µυοσίνης. Υψηλές δόσεις δακτυλίτιδας επιτείνουν την εισροή ιόντων Ca ++, µειώνουν τη διάρκεια της ανερέθιστης περιόδου και προδιαθέτουν σε εµφάνιση αρρυθµιών. Από όλα τα παραπάνω εξηγείται η ενίσχυση της δράσης της διγοξίνης από την υποκαλιαιµία, την υποµαγνησιαιµία και την υπερασβεστιαιµία (βλ. αλληλεπιδράσεις). Φαρµακολογικές ενέργειες. Η διγοξίνη και η διγιτοξίνη: (α) αυξάνουν την ταχύτητα και την ένταση της συστολής των ινών του µυοκαρδίου (θετική ινοτρόπος δράση), και (β) επιβραδύνουν κολποκοιλιακή αγωγιµότητα, επειδή παρατείνουν την ανερέθιστη περίοδο του κολποκοιλιακού κόµβου, ιδιαίτερα σε άτοµα µε καρδιακή ανεπάρκεια (αρνητική δροµοτρόπος δράση). Μικρές δόσεις επιβραδύνουν την αγωγή έµµεσα (παρασυµπαθητικοµιµητική ενέργεια) και µεγάλες δόσεις µε απευθείας δράση στο µυοκάρδιο. Η παράταση της ανερέθιστης περιόδου στον κολποκοιλιακό κόµβο µειώνει τις ώσεις που φθάνουν στις κοιλίες, σε περιπτώσεις υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας. Θεραπευτικές χρήσεις. Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια µε κολπική µαρµαρυγή. Μόνιµη κολπική µαρµαρυγή σε συνδυασµό µε βεραπαµίλη, διλτιαζέµη ή αναστολείς β- υποδοχέων, για τον έλεγχο της κοιλιακής συχνότητας στην κόπωση-άσκηση. Αντενδείξεις. Κοιλιακή µαρµαρυγή, κοιλιακή ταχυκαρδία, κολποκοιλιακός αποκλεισµός, κολπική µαρµαρυγή όταν συνυπάρχει το σύνδροµο Wolff-Parkinson-White, υπερτροφική αποφρακτική καρδιοµυοπάθεια, τοξικός δακτυλιδισµός, θυρεοτοξίκωση, χρονία πνευµονική καρδία (cor pulmonale), καταστάσεις που ευννοούν την εµφάνιση τοξικότητας από δακτυλίτιδα (µυξοίδηµα, χρόνια αποφρακτική πνευµονοπάθεια, οξεία υποξαιµία, υποκαλιαιµία κ.α). Έµφραγµα του µυοκαρδίου (η δακτυλίτιδα αυξάνει τις ανάγκες του µυοκαρδίου σε οξυγόνο και επιπλέον προδιαθέτει στην εµφάνιση κοιλιακών αρρυθµιών, όπως και οι συνθήκες ανοξίας / επαναιµάτωσης που προκύπτουν στη πορεία του εµφράγµατος). Θεραπευτικός δακτυλιδισµός. Η δακτυλίτιδα, είτε ως καρδιοτονωτικό είτε ως αντιαρρυθµικό φάρµακο, χορηγείται συνήθως για µεγάλα χρονικά διαστήµατα. ραστικά επίπεδα επιτυγχάνονται µε την εφάπαξ i.v. χορήγηση µίας δόσης εφόδου (ή «κορεσµού») και διατηρούνται µε µία ηµερήσια δόση συντήρησης p.o. (περίπου το 10% της δόσης εφόδου). Εάν η αγωγή δεν είναι επείγουσα, αντί για την i.v. δόση κορεσµού, ο ασθενής µπορεί να ακολουθήσει καθηµερινή αγωγή p.o., µέχρι την επίτευξη σταθερών δραστικών 4

6 επιπέδων (µετά από 4-5 Τ½, δηλαδή µετά από περίπου µία εβδοµάδα). Η διγοξίνη όταν χορηγείται i.v. αρχίζει να δρα εντός 5-10 min και κορυφώνεται σε 4-6 h. Η αποτελεσµατικότητα της δακτυλίτιδας εκτιµάται από τα κλινικά δεδοµένα, αλλά πρέπει να γίνονται και εργαστηριακές εξετάσεις για τον έλεγχο των επιπέδων της στο αίµα, επειδή πρόκειται για φάρµακο µε µικρό θεραπευτικό εύρος. Ακόµη και µικρή περαιτέρω άνοδος των επιπέδων στο αίµα µπορεί να προκαλέσει σοβαρές ανεπιθύµητες ενέργειες (τοξικός δακτυλιδισµός). Στις ίνες του Purkinje µειώνεται η διάρκεια του δυναµικού ενέργειας και της ανερέθιστης περιόδου και αυξάνεται το επίπεδο της διαστολικής εκπόλωσης (ευνοϊκές συνθήκες για τη δηµιουργία έκτοπων κέντρων που µπορεί να προκαλέσουν αρρυθµίες). Εκτός καρδιάς, η σηµαντικότερη ενέργεια της δακτυλίτιδας είναι η πρόκληση διούρησης, λόγω της αύξησης του όγκου παλµού και της αποτελεσµατικότερης νεφρικής αιµάτωσης. Ανεπιθύµητες ενέργειες. Ναυτία, έµετος, ανορεξία, διάρροια. Αδυναµία, καταβολή, σύγχυση, κατάθλιψη, αϋπνία. Βραδυκαρδία, αίσθηµα παλµών, κίνδυνος ανακοπής. Απαιτείται προσοχή, επειδή τα παραπάνω µπορεί να είναι πρόδροµα συµπτώµατα δηλητηρίασης από δακτυλίτιδα. Σε περίπτωση δηλητηρίασης (τοξικός δακτυλιδισµός), παρατηρούνται διαταραχές της όρασης (φωτεινή άλως γύρω από τα αντικείµενα και εντονότερη αντίληψη των αποχρώσεων του κίτρινου), διάρροια, αρρυθµίες, κοιλιακή µαρµαρυγή και θάνατος. Στο ΗΚΓ, η επιµήκυνση του διαστήµατος PR προδίδει την επιβράδυνση της κολποκοιλιακής αγωγιµότητας που οφείλεται σε απευθείας δράση στον κολποκοιλιακό κόµβο, αλλά και σε έµµεση δράση µέσω αύξησης του τόνου του πνευµονογαστρικού. Αποτέλεσµα αυτής της ενέργειας είναι η µείωση της καρδιακής συχνότητας, ιδιαίτερα σε άτοµα µε καρδιακή ανεπάρκεια. Η αντιµετώπιση της δηλητηρίασης περιλαµβάνει: 1. ιακοπή χορήγησης του φαρµάκου, 2. Χορήγηση Κ + και αντιαρρυθµικών (φαινυτοΐνη ή λιδοκαΐνη) Το κάλιο αποφεύγεται εάν υπάρχει επιβράδυνση στον κολποκοιλιακό κόµβο, ή υπερκαλιαιµία (η οποία δυσχεραίνει ακόµη περισσότερο την κολποκοιλιακή αγωγιµότητα), 3. Ατροπίνη για τη βραδυκαρδία, 4. Χορήγηση χολεστυραµίνης και ενεργού ζωικού άνθρακα, που δεσµεύουν τη δακτυλίτιδα στο πεπτικό σύστηµα, 5. Χορήγηση ειδικών αντισωµάτων που δεσµεύουν την δακτυλίτιδα στο αίµα. 5

7 Καρδιακές Επιδράσεις της ακτυλίτιδας Επιδράσεις Κόλποι Κολποκοιλιακός Κοιλίες Κόµβος Άµεσες Συσταλτότητα Απόλυτη ανερέθιστη περίοδος Ταχύτητα αγωγής Αυτοµατία αύξηση αύξηση µείωση καµία µεταβολή καµία µεταβολή αύξηση µείωση καµία µεταβολή αύξηση µείωση καµία µεταβολή αύξηση Έµµεσες Απόλυτη ανερέθιστη περίοδος Ταχύτητα αγωγής µείωση αύξηση αύξηση µείωση καµία µεταβολή καµία µεταβολή ΗΚΓ µεταβολές στο Ρ αύξηση PR αύξηση QT κατάσπαση T & ST Τοξικότητα ταχυαρρυθµία µείωση αγωγιµότητας ή πλήρης αποκλεισµός ινιδώσεις εκτακτοσυστολία ταχυκαρδία Κατά την απόλυτη ανερέθιστη περίοδο, αποκλείεται η εµφάνιση δυναµικού ενεργείας Οι έµµεσες επιδράσεις οφείλονται σε παρασυµπαθητικοµιµητική δράση µέσω του πνευµονογαστρικού Προφυλάξεις. Κύηση, γαλουχία, ηλικιωµένα άτοµα, ασθενείς µε νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, υποκαλιαιµία, υπερασβεστιαιµία, υποµαγνησιαιµία, υπερ- ή υποθυρεοειδισµός, βραδυκαρδία, πρόσφατο έµφραγµα µυοκαρδίου, κολποκοιλιακός αποκλεισµός. Αλληλεπιδράσεις Συνέργεια (κίνδυνος τοξικού δακτυλιδισµού) µε: 1. Φάρµακα που προκαλούν υποκαλιαιµία ιουρητικά (θειαζιδικά και διουρητικά της αγκύλης), Κορτικοστεροειδή, Καρβενοξολόνη 2. Φάρµακα που κατακρατούν νάτριο Κορτικοστεροειδή, Μη στεροειδή αντιφλεγµονώδη 3. Φάρµακα που οδηγούν σε αύξηση των επιπέδων της δακτυλίτιδας Αµιωδαρόνη, Βεραπαµίλη, Κινιδίνη, Προπαφαινόνη, Λίθιο 6

8 4. Φάρµακα που επηρεάζουν τη λειτουργία του µυοκαρδίου Βεραπαµίλη, Νιφεδιπίνη, Κινιδίνη, Αντιχολινεργικά, Ερυθροµυκίνη, Τετρακυκλίνες, Υδροχλωροκίνη Σχήµα 1. Η ηλεκτροφυσιολογία µίας ίνας του Purkinje, Α: σε κατάσταση ηρεµίας, Β: µετά από χορήγηση κανονικών δόσεων δακτυλίτιδας, Γ: µετά από χορήγηση µεγάλων δόσεων δακτυλίτιδας. (0) Ταχεία εκπόλωση (ταχεία είσοδος Νa + ), (1) Αρχική επαναπόλωση (µείωση εισόδου Νa + ), (2) Πλατό (βραδεία είσοδος Ca++), (3) Ταχεία επαναπόλωση (ταχεία έξοδος Κ+), και (4) ιαστολική εκπόλωση (βραδεία είσοδος Ca++). Η απόλυτη ανερέθιστη περίοδος αντιστοιχεί στα (1), (2), ενώ η σχετική στα (3) και (4). Ανταγωνισµός µε: 1. Φάρµακα που µειώνουν το ενδοκυττάριο ασβέστιο ιλτιαζέµη και άλλοι αναστολείς διαύλων Ca Φάρµακα που επιβραδύνουν την αγωγιµότητα του φλεβόκοµβου β-αδρενεργικοί αναστολείς 3. Φάρµακα που µειώνουν την απορρόφηση της δακτυλίτιδας Αντιόξινα, Προσροφητικές ουσίες (καολίνης, πηκτίνη), Ιοντοανταλλακτικές ρητίνες (χολεστυραµίνη κ.ά.) 1. Κυκλοσπορίνη (προκαλεί υπερκαλιαιµία) 7

9 2. Νεότερα καρδιοτονωτικά φάρµακα 2.1. Αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης 3 (PDE3I) Μιλρινόνη [Αµρινόνη, Βεσναρινόνη, Ενοξιµόνη] Μηχανισµός δράσης. Η αναστολή της φωσφοδιεστεράσης 3, του ενζύµου που διασπά το camp στις ίνες του µυοκαρδίου, έχει ως συνέπεια την αύξηση των ενδοκυτταρικών Ca ++ και ως εκ τούτου την αύξηση της δύναµης της καρδιακής συστολής. Θεραπευτικές χρήσεις. Τα φάρµακα που αναστέλλουν την φωσφοδιεστεράση 3 χρησιµοποιούνται σε περιπτώσεις συµφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας που δεν ανταποκρίνεται στην συνήθη θεραπεία. Πριν από τη χορήγηση, πρέπει να γίνεται διόρθωση της υποκαλιαιµίας. Συνιστάται συχνή καταγραφή ΗΚΓ, παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης, των ηλεκτρολυτών, των αιµοπεταλίων και της νεφρικής λειτουργίας Λεβοσιµενδάνη Προορίζεται αποκλειστικά για νοσοκοµειακή χρήση και συγκεκριµένα στην αντιµετώπιση της σοβαρής συµφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. Χορηγείται παρεντερικά µε ενδοφλέβια έγχυση και η δόση καθώς και η διάρκεια χορήγησης πρέπει να εξατοµικεύονται. Μηχανισµός δράσης. Η λεβοσιµενδάνη θεωρείται ευαισθητοποιητής ασβεστίου. ρα ενισχύοντας την ευαισθησία των συσταλτών πρωτεϊνών ακτίνη-µυοσίνη στο ασβέστιο. Έχει ευεργετική επίδραση στην συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, λόγω των ινοτρόπων και αγγειοδιασταλτικών της ιδιοτήτων. Αυξάνει την συσταλτικότητα του µυοκαρδίου, ενώ διαστέλλει τα περιφερικά και τα στεφανιαία αγγεία. Αξίζει να σηµειωθεί ότι σε περίπτωση εµφράγµατος, µειώνει το µέγεθος της βλάβης µέσω των ATPεξαρτώµενων διαύλων Κ +. Θεραπευτικές χρήσεις. Χρησιµοποιείται για βραχύ χρονικό διάστηµα, µε σηµαντική αποτελεσµατικότητα στην σοβαρή συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, η οποία είναι ανθεκτική στην δακτυλίτιδα και τα διουρητικά. Ανεπιθύµητες ενέργειες. Μπορεί να παρατηρηθεί υπόταση, ζάλη, έκτακτες συστολές, κολπική µαρµαρυγή, ταχυκαρδία, ισχαιµία µυοκαρδίου, ναυτία, έµετοι, κεφαλαλγία, πτώση αιµοσφαιρίνης και υποκαλιαιµία. Αντενδείξεις. Σοβαρή υπόταση, µηχανική απόφραξη που εµποδίζει την πλήρωση ή την κένωση των κοιλιών, σοβαρή ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια, σοβαρή ταχυκαρδία 8

10 και ιστορικό πολύµορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας. Προφυλάξεις. Η λεβοσιµενδάνη πρέπει να χορηγείται µε προσοχή, όταν ο ασθενής παίρνει ήδη νιτρώδη, γιατί υπάρχει κίνδυνος να εµφανισθεί σοβαρή υπόταση. Επίσης, θα πρέπει να λαµβάνεται υπ όψη ότι η επίδραση του φαρµάκου στην αρτηριακή πίεση και τον καρδιακό ρυθµό εξακολουθεί να εκδηλώνεται µέχρι και τρεις ηµέρες µετά την διακοπή της χορήγησής του (η εξήγηση για αυτό είναι ένας αιµοδυναµικά ενεργός µεταβολίτης µε χρόνο ηµιζωής h). Συνιστάται η παρακολούθηση της ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας, επειδή είναι κρίσιµες παράµετροι για την φαρµακοκινητική της λεβοσιµενδάνης. 3. Αναστολείς του µετατρεπτικού ενζύµου (AME) *Εναλαπρίλη (βλ. «Καρτέλες)», Καπτοπρίλη κ.ά. Χρησιµοποιούνται ως φάρµακα πρώτης γραµµής στην αντιµετώπιση της συµφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. Μηχανισµός δράσης. Μειώνουν τη µετατροπή της αγγειοτενσίνης Ι σε αγγειοτενσίνη ΙΙ, η οποία έχει ισχυρή άµεση και έµµεση (µέσω του συµπαθητικού συστήµατος) αγγειοσυσπαστική δράση. Παράλληλα περιορίζουν την έκκριση αλδοστερόνης (η αγγειοτενσίνη ΙΙ αποτελεί ισχυρό ερέθισµα για την έκκριση αλδοστερόνης), µε αποτέλεσµα την αύξηση της διούρησης από την απώλεια νατρίου. Επίσης, αναστέλλουν τη διάσπαση της βραδυκινίνης και των προσταγλανδινών στο νεφρικό παρέγχυµα (οι ιστικοί αυτοί παράγοντες ασκούν ισχυρή αγγειοδιασταλτική δράση και ευνοούν τη διούρηση). Τελικό αποτέλεσµα είναι η αύξηση της απόδοσης της καρδιάς, επειδή τα φάρµακα αυτά µειώνουν την επιστροφή του φλεβικού αίµατος (προφορτίo) και τις περιφερικές αντιστάσεις (µεταφορτίο) στα µεγάλα αγγεία (αορτή και πνευµονική αρτηρία). Θεραπευτικές χρήσεις. Η προσθήκη ενός ΑΜΕ στη θεραπεία µε διουρητικό και δακτυλίτιδα, αυξάνει το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών µε ήπια ή σοβαρή συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Μετά από έµφραγµα του µυοκαρδίου, οι ΑΜΕ συµβάλλουν στην αναδιαµόρφωση της αριστεράς κοιλίας, αυξάνουν την επιβίωση και ασκούν ικανοποιητική αντιαρρυθµική δράση, µέσω της ικανότητάς τους να περιορίζουν την απέκκριση καλίου. 9

11 Ανεπιθύµητες ενέργειες. Χαρακτηριστικός έντονος και επίµονος ξηρός βήχας είναι η αιτία που πολλοί ασθενείς διακόπτουν την αγωγή µε ΑΜΕ. Εξάνθηµα, διαταραχές γεύσης, λευκοπενία. Υπόταση και νεφρική ανεπάρκεια, όταν συνδυάζονται µε διουρητικό. Υποκαλιαιµία και κοιλιακές αρρυθµίες όταν δίνονται σε συνδυασµό µε διουρητικό ή διγοξίνη. 4. ιουρητικά και άναλος δίαιτα Θειαζιδικά κ.ά. Τα διουρητικά ανακουφίζουν από τα συµπτώµατα της καρδιακής ανεπάρκειας περισσότερο από κάθε άλλη ουσία. Μαζί µε την διγοξίνη και τους αναστολείς του µετατρεπτικού ενζύµου (ΑΜΕ), είναι φάρµακα πρώτης επιλογής για τη θεραπεία της νόσου. Συνιστάται η χορήγηση ενός υποκαλιαιµικού διουρητικού (π.χ. φουροσεµίδη) µε ένα καλιοσυντηρητικό διουρητικό (π.χ. αµιλορίδη), για να διατηρείται το Κ + σε φυσιολογικά επίπεδα. Ο συνδυασµός αυτός είναι αποτελεσµατικότερος, από την χορήγηση συµπληρωµάτων Κ +. Περισσότερα για τα διουρητικά αναφέρονται στο κεφάλαιο των Αντιυπερτασικών. 5. α-αδρενεργικοί αναστολείς Πραζοσίνη, Φαινοξυβενζαµίνη κ.ά. Όταν χορηγούνται στη συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, η αγγειοδιαστολή που προκαλούν βελτιώνει την καρδιακή λειτουργία. Ωστόσο, δεν αποτελούν φάρµακα πρώτης επιλογής. 6. Άλλες αγγειοδιασταλτικές ουσίες ινιτρικός ισοσορβίτης, Πραζοσίνη, Υδραλαζίνη Μπορούν να χορηγηθούν όταν ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται στα διουρητικά και τη δακτυλίτιδα. Έχει παρατηρηθεί, ότι ο συνδυασµός δινιτρικού ισοσορβίτη µε υδραλαζίνη βελτιώνει την καρδιακή λειτουργία και αυξάνει τα ποσοστά επιβίωσης. 10

12 7. Ντοπαµίνη και ντοµπουταµίνη Σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις συµφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας χορηγείται ενδοφλεβίως ντοπαµίνη, η οποία επενεργεί ως πρόδροµος ουσία της νοραδρεναλίνης. Ασκεί θετική ινοτρόπο δράση, µέσω των β 1 -υποδοχέων της καρδιάς. Προκαλεί επίσης αγγειοδιαστολή µέσω των D 1 -υποδοχέων που βρίσκονται στις στεφανιαίες, τις µεσεντέριες, τις νεφρικές και τις εγκεφαλικές αρτηρίες. Η ντοµπουταµίνη είναι συνθετική ουσία ανάλογη της ντοπαµίνης και αυξάνει την συσταλτότητα του µυοκαρδίου. Επιπλέον, διεγείρει και τους β 2 -υποδοχείς των αγγείων και µειώνει έτσι το µεταφορτίο, λόγω ελάττωσης των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων. Προστίθεται σε θεραπεία µε ντοπαµίνη και βελτιώνει την καρδιακή λειτουργία για µεγάλο διάστηµα. Τα φάρµακα αυτά αντενδείκνυνται όταν υπάρχει λειτουργική υπαορτική στένωση από υπερτροφική καρδιοπάθεια. 8. Αδρεναλίνη - Νοραδρεναλίνη Η αδρεναλίνη είναι ενδογενής κατεχολαµίνη που προκαλεί σχετικά εξισορροπηµένες επιδράσεις µεταξύ αγγειοσύσπασης και αγγειοδιαστολής, αφού εµφανίζει εξίσου υψηλή συγγένεια για τους β 1 -, β 2 και α 1 -υποδοχείς. Η νοραδρεναλίνη επιδρά κυρίως στους β 1 - και α 1 -υποδοχείς και λιγότερο στους β 2. Μέσω των α 1 -υποδοχέων προκαλεί αγγειοσύσπαση, ενώ µέσω των β 1 -υποδοχέων ασκεί ήπια θετική ινοτρόπο δράση. Η νοραδρεναλίνη έχει χρόνο ηµιζωής 3 λεπτά και χορηγείται µε στάγδην i.v. έγχυση (8-12 µg/l). Είναι φάρµακο πρώτης γραµµής σε καταστάσεις καταπληξίας που συνδυάζονται µε περιφερική αγγειοδιαστολή (θερµό σοκ). Οι παρενέργειες της χρήσης του φαρµακου περιλαµβάνουν κεφαλαλγία, ταχυ- ή βραδυ-καρδία, και υπέρταση. Νέκρωση παρατηρείται σε περίπτωση εξαγγείωσης (χορήγηση µε κεντρικό φλεβοκαθετήρα). Αντένδειξεις: Κύηση (κίνδυνος πυροδότησης συσπάσεων µήτρας), Προϋπάρχουσα υπερβολική αγγειοσύσπαση. 11

13 Β. ΑΝΤΙΑΡΡΥΘΜΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Εισαγωγή Ως «καρδιακές αρρυθµίες» χαρακτηρίζονται οι διαταραχές στη συχνότητα, την κανονικότητα της αγωγής και το σηµείο εκκίνησης µίας καρδιακής ώσης. Συνήθως, µαζί µε τον ρυθµό αλλάζει και η πορεία εκπόλωσης των κόλπων και των κοιλιών. Στις αρρυθµίες παρατηρείται: 1. ιαταραχή στην αυτοµατία (έκτοπα σηµεία βηµατοδότησης). 2. ιαταραχή στην αγωγή του ερεθίσµατος. 3. Συνδυασµός των ανωτέρω. Η αλλαγή στη γένεση και την πορεία των ερεθισµάτων διαταράσσει τη φυσιολογική σχέση µεταξύ της διάρκειας της ανερέθιστης περιόδου και της ταχύτητας συστολής του µυοκαρδίου. Οι µεταβολές αυτές αποκτούν µεγάλη σπουδαιότητα, εξαιτίας της ετερογένειας της ηλεκτροφυσιολογίας και των µηχανικών ιδιοτήτων των διαφόρων τµηµάτων της καρδιάς. Αυτοµατία Στα κύτταρα του µυοκαρδίου που λειτουργούν ως βηµατοδότες, παρατηρείται µία βαθµιαία εκπόλωση (βλ. Σχήµα 1, φάση 4) η οποία προσεγγίζει τον ουδό διέγερσης, προκαλεί πλήρη αναστροφή της ηλεκτρικής διπλοστιβάδας (δυναµικό ενέργειας) και οδηγεί τελικώς σε συστολή των ινών του µυοκαρδίου. Ανωµαλίες στον καρδιακό ρυθµό εµφανίζονται από διαταραχές στο σηµείο της φυσιολογικής βηµατοδότησης (φλεβόκοµβος), γεγονός που επιτρέπει τη δραστηριοποίηση έκτοπων κέντρων. Ταχύτητα συστολής και ανερέθιστη περίοδος Η επαναπόλωση της µεµβράνης των ινών του µυοκαρδίου σχετίζεται µε µείωση της ταχύτητας συστολής. Σε περιπτώσεις εµφράγµατος, µπορεί να επιβραδυνθεί η ταχύτητα συστολής, µπορεί να βραχυνθεί η ανερέθιστη περίοδος, ή µπορεί να συµβούν και τα δύο. Αυτές οι παθοφυσιολογικές µεταβολές δηµιουργούν συνθήκες επανεισόδου του ερεθίσµατος και ως εκ τούτου οδηγούν στην εµφάνιση αρρυθµίας. Κατηγορίες αντιαρρυθµικών φαρµάκων Τα φάρµακα που χρησιµοποιούνται ως αντιαρρυθµικά έχουν ως στόχο να επηρεάσουν τις ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες της καρδιάς και εποµένως τον καρδιακό ρυθµό. Ανάλογα µε τις ιδιότητές τους, ταξινοµούνται στις ακόλουθες κατηγορίες. Ι a Κινιδίνη, Προκαϊναµίδη, ισοπυραµίδη Ι b Λιδοκαΐνη, Τοκαϊνίδη, Μεξιλετίνη, Φαινυτοΐνη Ι c Ενκαϊνίδη, Φλεκαϊνίδη, Προπαφαινόνη ΙΙ β-αδρενεργικοί αναστολείς 12

14 ΙΙΙ Επιµηκύνοντα την ανερέθιστη περίοδο Αµιωδαρόνη, Βρετύλιο, Σοταλόλη IV Αναστολείς διαύλων ασβεστίου Βεραπαµίλη V ιάφορα Αδενοσίνη, Ατροπίνη, ιγοξίνη Τα αντιαρρυθµικά φάρµακα είναι δυνατόν να εξουδετερώσουν τα έκτοπα κέντρα βηµατοδότησης. Ωστόσο, δεν αποκλείεται να προκαλέσουν ή να επιδεινώσουν κάποια έκτοπη δραστηριότητα (αρρυθµιογόνος δράση ή «προαρρυθµική» δράση). Χορηγούνται για την αντιµετώπιση αρρυθµιών κοιλιακής ή υπερκοιλιακής προέλευσης, αλλά και προληπτικά, υπό τον όρο ότι δεν διαθέτουν αρρυθµιογόνες ιδιότητες. Στην κοιλιακή ταχυκαρδία και την κοιλιακή µαρµαρυγή, ενδείκνυται η χορήγηση αντιαρρυθµικών φαρµάκων, επειδή ο κίνδυνος από τις αρρυθµίες αυτού του τύπου είναι πολύ µεγαλύτερος από τις πιθανές αρρυθµιόγονες παρενέργειες. Η εµφάνιση έκτοπων κοιλιακών συστολών µετά από έµφραγµα του µυοκαρδίου αποτελεί αντένδειξη για τη χορήγηση αντιαρρυθµικών φαρµάκων. Εξαίρεση αποτελούν οι β-αναστολείς και ενδεχοµένως η αµιωδαρόνη. Η χορήγηση άλλων αντιαρρυθµικών έχει συνδεθεί µε αυξηµένη θνησιµότητα. Κοινή αντένδειξη όλων των αντιαρρυθµικών φαρµάκων αποτελεί ο κολποκοιλιακός και ο φλεβοκοµβοκολπικός αποκλεισµός, όταν δεν έχει τοποθετηθεί τεχνητός βηµατοδότης. Αντιαρρυθµικά κατηγορίας Ι Τα φάρµακα αυτής της κατηγορίας αναστέλλουν τους διαύλους Na + στα κύτταρα των κοιλιών, κατά την φάση 0 του καρδιακού κύκλου. Έτσι, τα φάρµακα αυτής της κατηγορίας είναι αποτελεσµατικά στις κοιλιακές αρρυθµίες. 13

15 Κατηγορία Ι a Κινιδίνη Φαρµακολογικές ενέργειες 1. Από την καρδιά Σε υψηλές συγκεντρώσεις, η κινιδίνη επιδρά απ ευθείας στο µυοκάρδιο, ενώ σε χαµηλότερες δόσεις έχει έµµεση επίδραση λόγω της αντιχολινεργικής της δράσης. Μειώνει την ταχύτητα αγωγής και αυξάνει την ανερέθιστη περίοδο σε κόλπους και κοιλίες. Μειώνει επίσης την αυτοµατία. Επειδή επιβραδύνει την αγωγή στο δεµάτιο του His και τις ίνες του Purkinje, το σύµπλεγµα QRS επιµηκύνεται. Χρειάζεται προσοχή σε άτοµα µε διαταραχές της αγωγής, επειδή µπορεί να προκαλέσει κολποκοιλιακό αποκλεισµό 3 ου βαθµού. 2. Εξωκαρδιακή δράση Η κινιδίνη µειώνει τις περιφερικές αντιστάσεις αναστέλλοντας τους α 1 - αδρενεργικούς υποδοχείς. Φαρµακοκινητική. Απορροφάται καλά από το στόµα και µεταβολίζεται στο ήπαρ. Συνδέεται κατά 80-90% µε πρωτεΐνες του πλάσµατος. Τ½: 6-8 h. Θεραπευτικές χρήσεις. Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (αφού προηγηθεί θεραπεία µε διγοξίνη, που προλαµβάνει την εµφάνιση κοιλιακών αρρυθµιών). Κοιλιακές αρρυθµίες. Ανεπιθύµητες ενέργειες. Κοιλιακές αρρυθµίες, καρδιακή ανεπάρκεια, υπόταση, Θάνατος από κοιλιακή µαρµαρυγή (σπάνια). Κιγχονισµός (εµβοές ώτων, βαρηκοΐα, έµετοι, διάρροια και σε σοβαρές περιπτώσεις: πονοκέφαλος, διπλωπία, φωτοφοβία, σύγχυση, ψύχωση). Αιµατολογικές διαταραχές. Γαστρεντερικές διαταραχές. Αντενδείξεις. Βραδυκαρδία, υπόταση, κολποκοιλιακός αποκλεισµός 3 ου βαθµού, συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, υπερκαλιαιµία. Προφυλάξεις. Όταν το ΗΚΓ δείχνει επιµήκυνση του διαστήµατος QT, υπάρχει κίνδυνος αιφνίδιου θανάτου από καρδιακή µαρµαρυγή. Γενικώς, να γίνεται δοκιµαστική χορήγηση 200mg κινιδίνης για ανίχνευση αντίδρασης υπερευαισθησίας. Αλληλεπιδράσεις. Επίταση της δράσης της κινιδίνης από φάρµακα που: (α) προκαλούν υποκαλιαιµία (π.χ. υποκαλιαιµικά διουρητικά), (β) αυξάνουν το ph των ούρων (π.χ. ακεταζολαµίδη, διττανθρακικό Na), (γ) αναστέλλουν τον µεταβολισµό της (π.χ. σιµετιδίνη) και (δ) καταστέλλουν το µυοκάρδιο (συνέργεια µε βεραπαµίλη). 14

16 Σχήµα 2. Η επίδραση της κινιδίνης στην ηλεκτροφυσιολογική λειτουργία µίας ίνας Purkinje. Σηµειώστε την επιβράδυνση της εκπόλωσης (0), την επιµήκυνση της απόλυτης και της σχετικής ανερέθιστης περιόδου (1), (2) και (3), καθώς και τη µείωση του επιπέδου της αυτόµατης διαστολικής εκπόλωσης (4). Σε κατάσταση ηρεµίας, η ίνα εµφανίζει υπερπόλωση (-100 mv). Μείωση της δράσης της κινιδίνης από φάρµακα που επάγουν τον µεταβολισµό της (αντιεπιληπτικά, ριφαµπικίνη). Η κινιδίνη αυξάνει την δράση των µυοχαλαρωτικών, των αντιπηκτικών, των αντιχολινεργικών και της διγοξίνης (κίνδυνος τοξικού δακτυλιδισµού). Αντίθετα, µειώνει τη δράση των χολινεργικών και της κωδεΐνης. Ιδιαίτερη προσοχή. Ο κίνδυνος κοιλιακής αρρυθµίας αυξάνεται, όταν η κινιδίνη συνδυάζεται µε αµιωδαρόνη, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, τα αντιισταµινικά αστεµιζόλη και τερφεναδίνη (που επιµηκύνουν το διάστηµα QT), µεφλοκίνη, φαινοθειαζίνες, σοταλόλη. Προκαϊναµίδη Φαρµακοκινητική. Η προκαϊναµίδη χορηγείται p.o., i.v., ή i.m. Σε κοιλιακές αρρυθµίες απειλητικές για τη ζωή, χρησιµοποιείται στάγδην ενδοφλέβια έγχυση. Όταν αποκατασταθεί ο καρδιακός ρυθµός, σταµατά η ενδοφλέβια έγχυση και συνεχίζεται η χορήγηση από του στόµατος. Όταν λαµβάνεται p.o., απορροφάται ταχέως και εµφανίζει µέγιστη συγκέντρωση 15

17 σε µία ώρα. Όµως µετά από οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου, η απορρόφηση της προκαϊναµίδης διαταράσσεται. Ο Τ½ είναι 3 h. Μεταβολίζεται στο ήπαρ και αποβάλλεται από τους νεφρούς. Σε νεφρική ανεπάρκεια, µπορεί να εµφανιστεί τοξική άθροιση. Παρατηρούνται σηµαντικές αποκλίσεις στον ρυθµό µεταβολισµού και αποβολής του φαρµάκου µεταξύ διαφόρων ασθενών (γενετική πολυµορφία). Το 50-60% της δόσης αποβάλλεται αναλλοίωτο. Θεραπευτικές χρήσεις. Κοιλιακή αρρυθµία, ιδιαίτερα µετά από οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου. Κολπική ταχυκαρδία. Αντενδείξεις. Μυασθένεια, ιστορικό υπερευαισθησίας, κολποκοιλιακός αποκλεισµός 3 ου βαθµού, καρδιακή ανεπάρκεια, υπόταση, ερυθηµατώδης λύκος. Ανεπιθύµητες ενέργειες. Οξεία τοξικότητα από προκαϊναµίδη µπορεί να προκαλέσει κοιλιακή αρρυθµία, κοιλιακή µαρµαρυγή και καρδιακή παύση. Ναυτία, έµετοι και διάρροια παρατηρούνται µετά από χορήγηση προκαϊναµίδης p.o., όχι όµως τόσο συχνά όσο µετά από χορήγηση κινιδίνης. Συγχυτικά και ψυχωσικά φαινόµενα έχουν αναφερθεί, λιγότερο όµως συχνά από ό,τι µε την προκαΐνη και την λιδοκαΐνη. Αντιδράσεις υπερευαισθησίας εµφανίζονται συχνότερα από ότι µε την κινιδίνη. Θανατηφόρος ακοκκιοκυτταραιµία έχει επίσης παρατηρηθεί. Έχει εµφανισθεί σύνδροµο που µοιάζει µε ερυθηµατώδη λύκο και είναι αναστρέψιµο µετά την διακοπή της θεραπείας µε προκαϊναµίδη. Υπόταση µπορεί να εµφανιστεί, ειδικά κατά την διάρκεια ενδοφλέβιας έγχυσης. Λόγω της αντιχολινεργικής δράσης του φαρµάκου, συνιστάται ιδιαίτερη προσοχή κατά τη χορήγηση σε ασθενείς µε γλαύκωµα ή µε υπερτροφία του προστάτη. Αλληλεπιδράσεις. Ενισχύει την υποτασική δράση των αντιυπερτασικών φαρµάκων. Εµφανίζει συνέργεια µε φάρµακα που έχουν αντιχολινεργικές ιδιότητες. Προφυλάξεις. Βρογχικό άσθµα, Μυασθένεια, Νεφρική ανεπάρκεια. ισοπυραµίδη Φαρµακοκινητική. Μετά από p.o. χορήγηση η βιοδιαθεσιµότητα είναι 80%. Το 50% αποβάλλεται αναλλοίωτο µε τα ούρα. Ο Τ½ είναι 5-7 h, αλλά παρατείνεται σε ασθενείς µε νεφρική ανεπάρκεια. Θεραπευτικές χρήσεις. Χρησιµοποιείται ως εναλλακτική θεραπεία στις κοιλιακές αρρυθµίες, όταν η κινιδίνη και η προκαϊναµίδη είναι αναποτελεσµατικές ή 16

18 αντενδείκνυνται. Είναι λιγότερο αποτελεσµατική στις υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες. Αντενδείξεις. Σε επιµήκυνση του QT, πρέπει να διακόπτεται η χορήγηση δισοπυραµίδης, καθώς και σε κολποκοιλιακό αποκλεισµό 2 ου ή 3 ου. Σε περίπτωση καρδιακής ανεπάρκειας, κολπικής µαρµαρυγής ή πτερυγισµού πρέπει να προηγείται δακτυλιδισµός. Προσοχή απαιτείται σε κολποκοιλιακό αποκλεισµό 1 ου βαθµού, κύηση, γλαύκωµα, υπερτροφία του προστάτη, βαριά µυασθένεια, ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια. Ανεπιθύµητες ενέργειες. Αρνητική ινοτρόπος δράση, υπόταση, καρδιακή ασυστολία. Αντιχολινεργικές ενέργειες (ξηροστοµία, δυσκοιλιότητα, αµβλυωπία, δυσουρία). Υποκαλιαιµία, υπογλυκαιµία, αύξηση χοληστερίνης, τριγλυκεριδίων, κρεατινίνης, ουρίας, ηπατικών ενζύµων. Αλληλεπιδράσεις. Με διουρητικά, αυξάνεται ο κίνδυνος υποκαλιαιµίας. Με ριφαµπικίνη, ελαττώνονται τα επίπεδα δισοπυραµίδης στο πλάσµα, ενώ µε ερυθροµυκίνη αυξάνονται. Κατηγορία Ιb Λιδοκαΐνη, Τοκαϊνίδη, Μεξιλετίνη, Φαινυτοΐνη Πρόκειται για φάρµακα χωρίς σοβαρές ανεπιθύµητες ενέργειες. Η λιδοκαΐνη, είναι το φάρµακο εκλογής για την παροξυσµική κοιλιακή ταχυκαρδία ή την ισχαιµικής προέλευσης µαρµαρυγή. *Λιδοκαΐνη Θεραπευτικές χρήσεις. Κοιλιακές αρρυθµίες, ειδικά µετά από έµφραγµα µυοκαρδίου, εγχειρήσεις ανοικτής καρδιάς και τοξικότητα από δακτυλίτιδα (βλ. «Καρτέλες»). Τοκαϊνίδη Ανάλογο της λιδοκαΐνης που απορροφάται από το στόµα. Έχει χρόνο Τ½ 14 h. Θεραπευτικές χρήσεις. Κοιλιακές αρρυθµίες απειλητικές για την ζωή, οι οποίες δεν απαντούν στην λιδοκαΐνη ή άλλα αντιαρρυθµικά φάρµακα. Ανεπιθύµητες ενέργειες. Ακοκκιοκυτταραιµία. Μεξιλετίνη Θεραπευτικές χρήσεις. Κοιλιακές αρρυθµίες µετά από έµφραγµα του µυοκαρδίου 17

19 Αντενδείξεις. Κολποκοιλιακός αποκλεισµός κάθε βαρύτητας, σοβαρός φλεβοκοµβοκολπικός αποκλεισµός, υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, σύνδροµα Adams Stokes και Wolff Parkinson White. Γνωστή αλλεργική υπερευαισθησία στα αµιδικά τοπικά αναισθητικά. Ανεπιθύµητες ενέργειες. Βραδυκαρδία, υπόταση, δυσαρθρία, νυσταγµός, τρόµος, γαστρεντερικές διαταραχές, ηπατίτιδα, αιµατολογικές διαταραχές, αλωπεκία. Φαινυτοΐνη Φαρµακοκινητική. Απορροφάται βραδέως µετά από p.o. χορήγηση. Αδρανοποιείται από τα ηπατικά µικροσωµιακά ένζυµα, µε σηµαντική διακύµανση στο ρυθµό µεταβολισµού µεταξύ διαφορετικών ασθενών. T½ 17 h. Θεραπευτικές χρήσεις. Μοιάζει µε την λιδοκαΐνη και χρησιµοποιείται κυρίως σε κοιλιακές ή υπερκοιλιακές αρρυθµίες, προερχόµενες από τοξικό δακτυλιδισµό ή έµφραγµα του µυοκαρδίου. Χρησιµοποιείται επίσης ως αντιεπιληπτικό φάρµακο (βλ. αντίστοιχο κεφάλαιο). Ανεπιθύµητες ενέργειες. Από το ΚΝΣ (νυσταγµός, ίλιγγοι, βραδυψυχισµός). Μεγάλες ενδοφλέβιες δόσεις µπορούν να προκαλέσουν πτώση της καρδιακής απόδοσης και να οδηγήσουν σε σοβαρή υπόταση, µε αποτέλεσµα ακόµη και τον θάνατο. Κατηγορία Ιc Φλεκαϊνίδη, Προπαφαινόνη Θεραπευτικές χρήσεις. Κοιλιακές και υπερκοιλιακές αρρυθµίες. Αντενδείξεις. Μη ελεγχόµενη καρδιακή ανεπάρκεια, καρδιογενής καταπληξία, βραδυκαρδία, διαταραχές αγωγιµότητας, σύνδροµο βραδυκαρδίας-ταχυκαρδίας, πνευµονοπάθεια, ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Ανεπιθύµητες ενέργειες. Επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας, κοιλιακές αρρυθµίες, κοιλιακή µαρµαρυγή. Αλληλεπιδράσεις. Η δράση της προπαφαινόνης ενισχύεται µε τοπικά αναισθητικά και β-αναστολείς. Προφυλάξεις. Kύηση, ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια. Ελεγχος της αρτηριακής πίεσης και του ΗΚΓ. 18

20 Κατηγορία ΙΙ Εσµολόλη, Προπρανολόλη, κ.ά. Πρόκειται για ήπια αντιαρρυθµικά φάρµακα, όπως οι β-αδρενεργικοί αναστολείς, που χρησιµοποιούνται σε υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες και σε αρρυθµίες από ισχαιµία του µυοκαρδίου ή διέγερση του συµπαθητικού. Εσµολόλη Θεραπευτικές χρήσεις. Σε υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (βραχεία διάρκεια δράσης). Μετά την σταθεροποίηση του ρυθµού χορηγείται είτε προπρανολόλη είτε βεραπαµίλη. Η διγοξίνη είναι επίσης µια καλή επιλογή. Σε αντιυπερτασική αγωγή κατά την διάρκεια ισχαιµίας του µυοκαρδίου, χορηγείται εσµολόλη σε συνδυασµό µε ένα αγγειοδιασταλτικό (π.χ. νιτρογλυκερίνη ή νιτροπρωσσικό νάτριο). Ανεπιθύµητες ενέργειες. Βραδυκαρδία, ναυτία. Προπρανολόλη Είναι µη εκλεκτικός αναστολέας των β 1 - και β 2 -αδρενεργικών υποδοχέων. Η αντιαρρυθµική της δράση οφείλεται, κατ εξοχήν στη δέσµευση των β 1 -υποδοχέων του µυοκαρδίου, αλλά και σε απ ευθείας επίδρασή της στην κυτταρική µεµβράνη. Με τη δέσµευση των β-υποδοχέων και τη µείωση της συµπαθητικής διέγερσης του κολποκοιλιακού κόµβου, µειώνει την ταχύτητα αγωγής και καταστέλλει την αυτοµατία στις ίνες Purkinje. Από τη δράση της στον φλεβόκοµβο, προκύπτει µείωση του καρδιακού ρυθµού. Κατηγορία ΙΙΙ Επιµηκύνοντα την ανερέθιστη περίοδο Αµιωδαρόνη, Σοταλόλη, Ιβουτιλίδη, οφετιλίδη Η αντιαρρυθµική τους δράση αποδίδεται σε αύξηση της ανερέθιστης περιόδου και της διάρκειας του δυναµικού ενεργείας (φάση plateau), που µειώνουν την πιθανότητα 19