Η Διαδικασία Θεραπευτικής Πλασμαφαίρεσης και οι επερχόμενες μεταβολές στον οργανισμό του ασθενούς

Transcript

1 Η Διαδικασία Θεραπευτικής Πλασμαφαίρεσης και οι επερχόμενες μεταβολές στον οργανισμό του ασθενούς ΓΡΑΨΑ ΕΙΡΗΝΗ / ΠΑΠΑΪΩΑΝΝΟΥ ΝΙΚΟΛΑΟΣ 5 Ο ΠΑΝΕΛΛHΝΙΟ ΣΥΝEΔΡΙΟ ΕΕΑ ΑΘHΝΑ /6/14

2 Επειδή οι θεραπευτικές διαδικασίες χρειάσθηκαν κόπους και χρόνια για να έχουν την μορφή που σήμερα βλέπουμε

3 Ας θυμηθούμε για λίγο πως ξεκίνησε η όλη διαδικασία πριν αναφερθούμε στις μεταβολές που επέρχονται στον οργανισμό του ασθενούς κατά ή και μετά τη διαδικασία της θεραπευτικής πλασμαφαίρεσης

4 Η λέξη ΑΦΑΙΡΕΣΗ χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τους Abel, Rowntree, and Turner το 1914 οι οποίοι υπήρξαν οι πρώτοι που προσπάθησαν την αφαίρεση πλάσματος σε σκύλους και ο όρος έκτοτε επικράτησε διεθνώς. Abel JJ, Rowntree LC, and Turner BB (1914) Plasma removal with return of corpuscles. J Pharmacol Exp Ther 5:

5 Στις διεθνείς λοιπόν δημοσιεύσεις που αφορούν την αφαίρεση συχνά θα δούμε την κατωτέρω εξήγηση The word apheresis is derived from the Greek word aphairesis, which means to separate, to take away by force,

6 Το 1940 ο καθηγητής E.J Cohn από την Ιατρική σχολή του Harvard σχεδίασε φυγόκεντρο πλάσματος που βασιζόταν στη φυγόκεντρο γάλακτος του De Laval με σκοπό την κάλυψη αναγκών μεγάλων ποσοτήτων πλάσματος που υπήρχαν κατά το 2ο παγκόσμιο πόλεμο Robinson E Millward BL Hoeltge GA.The historical development of automated hemapheresis J Clin Atheresis 1982,1:25-32

7 Το 1944 οι Co Tui και συν έδειξαν ότι η συχνή πλασμαφαίρεση αιμοδοτών μπορεί να καλύψει τις ανάγκες πλάσματος στην περίοδο του πολέμου. Co Tui Bartter FC et al Red cell reifusion and the frequency of plasma donations JAMA 1944,124:331

8 Η πλασμαφαίρεση χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά θεραπευτικά το 1952 για τον έλεγχο υπεργλοιότητας του πλάσματος σε ασθενή με πολλαπλούν μυέλωμα Adams WS et al A method of human plasmapheresis Pro Soc Exp Biol Med 1952,80:

9 Δέκα χρόνια αργότερα ο μηχανικός G. Jodson σχεδίασε και κατασκεύασε σε συνεργασία με τον γιατρό E. Freireich φυγόκεντρο διαχωρισμού η οποία βελτιώθηκε αργότερα με την βοήθεια της ΙΒΜ και του Εθνικού Ινστιτούτου Καρκίνου στο Huston το 1965(Cobe Spectra). Friereich EJ,et al Separation and collection of leucocytes. Cancer Res 1965,25:

10 Στην αρχή οι διαχωριστές πλάσματος χρησιμοποιήθηκαν για συλλογή αιμοπεταλίων και πολυμορφοπυρήνων από αιμοδότες. Και μόλις το 1970 η πλασμαφαίρεση άρχισε να χρησιμοποιείται για θεραπευτικούς σκοπούς. (Lokwood CM et al Immunosuppression and plasma exchange in the treatment of Goodpasture s syndrome Lancet 1976ii )

11 Και δέκα χρόνια αργότερα εμφανίσθηκε στην ελληνική ιατρική κοινότητα Στην Ελληνική Βιβλιογραφία εμφανίζεται την δεκαετία του καθώς και αργότερα από τους Δερβενούλια, Καρτάλη Παπαδογιαννάκη, και Γράψα -Διγενής. (Δερβενούλας Ι.Πλασμαφαίρεσις Νοσοκομειακά Χρον1980,42:50-55, Καρτάλης Γ Θεραπευτική πλασμαφαίρεση Ελλην Ιατρι 1982;48 : , Παπαδογιαννάκης Ν.Η Πλασμαφαίρεση Ιατρική 1983; 44: , Γράψα Ε, Διγενής Γ. Θεραπευτική Πλασμαφαίρεση Ιατρική 1996)

12 1914 η πρώτη ιδέα και πειραματική προσπάθεια 1970 η πρώτη θεραπευτική εφαρμογή της

13 Η Θεραπευτική Πλασμαφαίρεση είναι πλέον μία θεραπευτική μέθοδος για αρκετές ομάδες νοσημάτων και εμπλέκει αρκετές ιατρικές ειδικότητες

14 Οι λειτουργίες του πλάσματος είναι πολλαπλές : Μεταφορά των κυτταρικών στοιχείων του αίματος, ερυθρά αιμοσφαίρια, λευκά και αιμοπετάλια, των ορμονών, των αντισωμάτων των ηλεκτρολυτών και των πρωτεϊνών με πολλαπλές λειτουργικές ιδιότητες. Η πλασμαφαίρεση γίνεται όταν χρειάζεται να απομακρύνομαι παθολογικά στοιχεία του πλάσματος αντισώματα,ανοσοσυμπλέγματα, ή και φυσιολογικά τα οποία ευρίσκονται σε αυξημένες ποσότητες όπως τα λιπίδια και αποτελούν κίνδυνο για την επιβίωση των ασθενών.

15 Η θεραπευτική πλασμαφαίρεση άλλαξε την πορεία πολλών νοσημάτων όπως αυτή της TTP:Θνησιμότητα Προ PE

16 Σήμερα η διαδικασία της Αφαίρεσης περιλαμβάνει: Αφαίρεση πλάσματος: ΠΛΑΣΜΑΦΑΙΡΕΣΗ Αφαίρεση κυττάρων : ΕΡΥΘΡΑΦΑΙΡΕΣΗ ΛΕΥΚΑΦΑΙΡΕΣΗ,ΣΥΛΛΟΓΗ ΠΡΟΓΟΝΙΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ(stem cell collection), Αιμοπεταλιοαφαίρεση Αφαίρεση ουσιών:ldl- ΑΦΑΙΡΕΣΗ, ΑΝΟΣΟΠΡΟΣΡΟΦΗΣΗ, ΔΙΠΛΗ ΔΙΗΘΗΣΗ

17 Η διαδικασία Αφαίρεσης εφαρμόζεται σε: 1. Υγιή άτομα για τη συλλογή πλάσματος ή αιμοπεταλίων για να χορηγηθούν σε ασθενείς 2.Σε ασθενείς για θεραπευτικούς σκοπούς

18 Spectra Optia από τη Caridian BCT Inc 2009 Μέχρι σήμερα έχουν σχεδιασθεί διάφορα μηχανήματα με φυγοκέντριση ή με διαχωρισμό μέσω φίλτρου, τόσο στην Αμερική και Ευρώπη, όσο και στην Ιαπωνία, τα οποία έχουν βελτιώσει την διαδικασία αφαίρεσης μειώνοντας τον εξωσωματικό όγκο αίματος ( ml ), καθώς και τον χρόνο θεραπείας Buckner D et al Leucapheresis by continous flow centrifugation in patients with chronic myelocytic laeukaemiablood 1969,33:

19 Diseases treated as they given by the ASFA Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice Evidence-Based Approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis Zbigniew M. Szczepiorkowski,1*y Jeffrey L. Winters,2* Nicholas Bandarenko,3* Haewon C. Kim,4* Michael L. Linenberger,5* Marisa B. Marques,6* Ravindra Sarode,7* Joseph Schwartz,8* Robert Weinstein,9* and Beth H. Shaz10* Journal of Clinical Apheresis 25: (2010)

20 Meghan Delaney, Michael L. Linenberger, Zbigniew M. Szczepiorkowski, Mark E. Williams,Yanyun Wu andbeth H. Shaz, Joseph Schwartz, Jeffrey L. Winters,Anand Padmanabhan,Rasheed A. Balogun. Journal of Clinical Apheresis Special Issue: Clinical Applications of Therapeutic Apheresis: An Evidence Based Approach. 6 th Edition Volume 28, Issue 3, pages , June 2013

21 Αιματολογικά Νοσήματα :TTP/HUS HELLP Πορφύρα από μετάγγιση, Αυτοάνοση αιμολυτική αναμία. Νευρολογικά Νοσήματα : Μυασθένεια Gravis. Οξύ Guillian Barré Σύνδρομο, CIDP,Ταχέως εξελισσόμενη Σκλήρυνση κατά πλάκας ανθεκτική στα κορτικοειδή, Σύνδρομο Eton Lambert, Νόσος Refsum,Περιφερική πολυνευροπάθεια από παραπρωτεïναιμία. Νεφρολογικά Νοσήματα: Σύνδρομο Goodpasture Tαχέως Εξελισσόμενη Σπειραματονεφρίτιδα, Αγγειίτιδα με νεφρική συμμετοχή, Διάφορα: Σύνδρομο Υπεργλοιότητας,Κρυοσφαιριναιμία Δηλητηριάσεις από ουσίες που δεσμεύονται από πρωτεΐνες,δερματική Πέμφιγα,Υπέρχοληστεριναιμία Οξεία κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια.

22 Αντιμετωπισθέντα Νοσήματα στο Νοσοκομείο Αλεξάνδρα ΘΘΠ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΟ ΟΥΡΑΙΜΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΥΑΣΘΕΝΕΙΑ GRAVIS PANTAS Σύνδρομο ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ(CIDP) ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΜΕ ΜΣΑΦ ΑΠΟΜΥΕΛ/ΚΗ ΝΟΣΟΣ(Σ. Devic,Οξεία μορφή ανθεκτική στα κορτικοειδή,προϊούσα μορφή Οπτική Νευρίτιδα ) ΥΠΕΡΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΑΙΜΙΑ-ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ Ν.WALDESTROM ΥΠΕΡΓΛΟΙΟΤΗΤΑ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ ΠΑΡΑΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ Σύνδρομο Οξύ GUILLEN BARE Σύνδρομο(AGBS) ΑΓΓΕΙΤΙΔΑ HELLP Σύνδρομο ΑΝΤΙΦΩΣΦΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΟ Σύνδρομο ΜΕΤΑΧΜΙΑΚΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΠΟΛΥΝΕΥΡΙΤΙΔΑ ΚΡΥΟΣΦΑΙΡΙΝΑΙΜΙΑ FSGS Nόσος ΚΙΝΗΤΙΚΟΥ ΝΕΥΡΩΝΑ ΑΥΞΗΜΕΝΑ ΚΥΤΤΑΡΟΤΟΞΙΚΑ ΛΙΜΠΙΚΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΣ ΟΙΚ. ΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΑΙΜΙΑ ΟΞΕΙΑ ΤΟΞΙΚΗ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ STIFF PERSON ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΑ ΔΙΑΦΟΡΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ 8,1% 5,3% 8,1% 1,6% 73,6%

23 Οι μεταβολές που επέρχονται στον οργανισμό του ασθενούς εξαρτώνται από την μορφή της πλασμαφαίρεσης και από την τεχνολογία που χρησιμοποιείται

24 Στη θεραπευτική πλασμαφαίρεση υπάρχουν δύο βασικές μέθοδοι διαχωρισμού του πλάσματοτος Burgstaler EA(2010) in Apheresis: Principles and Practice, Current instrumentation for apheresis, eds McLeod BC, Szczepiorkowski ZM, Weinstein R, and Winters JL (AABB Press, Bethesda, MD), 3rd Ed, pp ) ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟ ΜΕΓΕΘΟΣ ΤΩΝ ΟΥΣΙΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑ (ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΜΕ ΦΥΓΟΚΕΝΤΡΙΣΗ ). ( ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΜΕΣΩ ΦΙΛΤΡΟΥ )

25 Αγγειακή προσπέλαση Περιφερικές φλέβες Καθετήρες διπλού αυλού ( υποκλείδιοι σφαγητιδικοί, μηριαίοι Αρτηριοφλεβική αναστόμωση Μόσχευμα Μόνιμοι καθετήρες διπλού αυλού Επιπλοκές από τη αγγειακή προσπέλαση : Μειωμένη παροχή Αιμορραγία, Θρόμβωση, Σηψαιμία ΜΟΣΧΕΥΜΑ ΦΙΣΤΟΥΛΑ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΕΣ ΦΛΕΒΕΣ ΚΕΝΤΡΙΚΟΙ ΚΑΘΕΡΗΡΕΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ 1,2% 6,5% 17,5% 74,8%

26 Και στις δύο αυτές μεθόδους χρησιμοποιούμαι υγρό αντικατάστασης για να καλύψουμε τον αφαιρούμενο όγκο πλάσματος και έτσι να αποφευχθεί ο κίνδυνος πτώσης της πίεσης λόγω της αφαίρεσης υγρών

27 Κατά τη διάρκεια μίας συνεδρίας πλασμαφαίρεσης ο ασθενής αποβάλει ένα ή και περισσότερο όγκο πλάσματος και δέχεται υγρό αντικατάστασης πού συνήθως είναι η λευκωματίνη 4% ή 5%,

28 Η χρήση 100% αλβουμίνης σαν υγρό αντικατάστασης προκαλεί αύξηση του ενδοαγγειακόυ όγκου και για το λόγο αυτό κάποιοι χρησιμοποιούν συνδυασμό με φυσιολογικό ορό σε αναλογία 70/30. Όταν χρησιμοποιείται ο ανωτέρω συνδυασμός η αλβουμίνη χρησιμοποιείται στο τέλος για την αποφυγή υποογκαιμίας. Jeffrey L. Winters Plasma exchange: concepts, mechanisms, and an overview of the American Society for Apheresis guidelines Hematology

29 ή το φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα (FFP) Οταν χρησιμοποιείται συνδυασμός της αλβουμίνης, με πλάσμα θα πρέπει το πλάσμα να είναι τελευταίο για την μείωση του κινδύνου αιμορραγιών που μπορεί να προέλθουν από την απομάκρυνση των παραγόντων πήξεως Jeffrey L. Winters Plasma exchange: concepts, mechanisms, and an overview of the American Society for Apheresis guidelines Hematology Μπορεί να χρησιμοποιηθεί επίσης και συνθετικό αντικατάστασης του πλάσματος Hydroxyethylstarch(6%HES)( ίσο με το 1/3 του συνολικού όγκου υγρών που αντικαθίσταται (voluven,tetraspan, venofuntin )

30 Νοσοκομείο Αλεξάνδρα Μονάδα Αφαίρεσης σε σύνολο συνεδριών πλασμαφαίρεσης ( ) ΥΓΡΑ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ H.A. 19,5% H.A.+ H 78,5% FFP+H 2,0%

31 παράλληλα γίνεται χορήγηση αντιπηκτικού (διάλυμα κιτρικού Νατρίου και δεξτρόζης (ΑCD-A) σε συνεχή ροή). Η χορήγηση του αντιπηκτικού μπορεί να επιφέρει μεταβολές στην ομοιόσταση του ασβεστίου του οργανισμού και ως εκ τούτου ο ασθενής να παρουσιάσει κάποια συμπτώματα όπως : Κνησμός, αιμωδίες στα χείλη, μύτη, δάκτυλα λόγω μείωσης των επιπέδων του ασβεστίου, εξανθήματα λόγω αλλεργίας, μεταλλική γεύση, ναυτία Τα προβλήματα αυτά είναι παροδικά και εξαφανίζονται με την χορήγηση ασβεστίου Jeffrey L. Winters Plasma exchange: concepts, mechanisms, and an overview of the American Society for Apheresis guidelines Hematology

32 Το υγρό αντικατάστασης το οποίο χορηγείται κατά τη διάρκεια της διαδικασίας της πλασμαφαίρεσης παίζει σημαντικό ρόλο στην απομάκρυνση των κυκλοφορούντων εντός του πλάσματος ουσιών. Η απομάκρυνση των ουσιών από το πλάσμα καθορίζεται από την εξίσωση Y/Y0 = e x Υ :είναι η τελική συγκέντρωση της ουσίας Υο : είναι η αρχική συγκέντρωση της αναφερόμενης ουσίας Χ :είναι ο αριθμός που δηλώνει πόσες φορές αλλάχθηκε το πλάσμα του ασθενούς Derksen RH et al, J Lab Clin Med 1984) 104:

33 Η Πλασμαφαίρεση μέσω του όγκου απομάκρυνσης και ανταλλαγής του πλάσματος απομακρύνει τις παθολογικές ουσίες όπως αντισώματα ανοσοσυμπλέγματα και κυττοκίνες. Θεωρήθηκε ότι η απομάκρυνση των ουσιών αποτελεί τον σημαντικότερο μηχανισμό δράσης της Όμως αυτός ο μηχανισμός δεν εξηγεί το μέγεθος της απάντησης που παρατηρείται σε κάποια νοσήματα

34 . Έτσι.από κάποιες μελέτες Υποστηρίζεται ότι ίσως έχει ένα επιπλέον μηχανισμό δράσης όπως αυτόν του να τροποποιεί την ανοσολογική δράση πέρα από την απομάκρυνση των ανοσοσφαιρινών Όπως η τροποποίηση των T-cell με την μετακίνηση από την σχέση ισορροπίας μεταξύ Th1/Th2 υπέρ των Th2, 3 ως συμπληρωματική δράση στην ανοσοαπάντηση Καταστολή της παραγωγής της IL-2 και IFN-γ Kambara C, et al(2002) Ther Apher 6: , Shariatmadar S et al Am J Hematol Jun;79(2):83-8. καθώς επίσης από καλλιέργειες in vitro φάνηκε μια αύξηση στη δραστικότητα στην υπό της concanavalin A προκαλούμενη καταστολή στη λειτουργία των κυττάρων De Luca G et al J Neuroimmunol 1999; 95:

35 Κατά την απομάκρυνση του πλάσματος όπως ήδη αναφέραμε απομακρύνονται τοξικές ουσίες και ανοσοσυμπλέγματα όμως συγχρόνως και χρήσιμα στοιχεία του αίματος

36 Ερυθρά Αιμοσφαίρια (RBC): Μείωση κατά 12% της Hb αμέσως μετά την αλλαγή 1 όγκου πλάσματος (PV ) Επαναφορά στο 100% σε 24 hours Λευκά Αιμοσφαίρια (WBC): Μπορεί να υπάρξει αύξηση των ουδετεροφίλων (πάνω από 2x10 9 /L) ή καμία μεταβολή

37 Αιμοπετάλια: 15-50% μείωση με την αλλαγή ενός όγκου πλάσματος (PV) Με 5-10 συνεδρίες μπορεί να μειωθούν κατά 20-25% των αρχικών τιμών Επανέρχονται στο 70-85% σε 24 h και 100% σε h

38 Αύξηση του χρόνου θρομβίνης (TT), του χρόνου προθρομβίνης (PT) (λόγω μείωσης της προθρομβίνης κατά 30% ) και του χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης (PTT) PTT,TT επιστρέφουν σε φυσιολογικά επίπεδα 4 h μετά. PT επιστρέφει σε φυσιολογικά επίπεδα 24 h μετά

39 Πρωτεΐνες πήξεως Ινοδογώνο: Μειώνεται κατά 25% μετά την ανταλλαγή ενός όγκου πλάσματος Μειώνεται κατά 10-30% σε ημερήσιες συνεδρίες Επανέρχεται στα αρχικά επίπεδα 100% μετά 2-3 ημέρες.

40 Πρωτεΐνες πήξεως Factor VII & factor VIII: Μειώνεται κατά 45-50% Factor IX: Μειώνεται κατά 60% Factor V, X, XI: Μειώνεται κατά 38% Αντιθρομβίνη: Δραστικότητα κατά 40%, Αποκατάσταση κατά το % των αρχικών τιμών σε 24 hours

41 Σε δική μας μελέτη Προ και μετά συνεδρίας μιας θεραπευτικής αφαίρεσης, μετρήθηκαν OxLDL, Χοληστερίνη,Τριγλυκερίδια, HDL χοληστερίνη, apo-a apo-b, Κάλιο και Νάτριο και βρέθηκε ότι τα επίπεδα της χοληστερίνης προ και μετά πλασμαφαίρεσης ήταν μειωμένα στατιστικά σημαντικά Χοληστερίνη( CHOL): 5.0± 0.18mmol/l,vs 1.92±0.17 p<0.0001, των Τριγλυκερίδια (TG): 1.52±0.22vs 0.59 ±0.08 p<0.0001, HDL- χοληστερίνη :1.3±0.09vs0.53 ±0.07 p<0.0001,

42 LDL-χοληστερίνη :2.78±0.19vs 1.14±0.19, p<0.0001, apoa:147±6mg/dlvs62±5,p< apob:84±5vs 33±3,p< Οξειδωμένη LDL(oxLDL) :5.77±0.21mg/dlvs 4.91±0.22,p< και oxldl/ldl: 0.08±0.02 και 0.15±0.02 p<0.013 αντίστοιχα.

43 Στατιστικά σημαντική σχέση βρέθηκε επίσης μεταξύ oxldl/ldl και HDL προ πλασμαφαίρεσης r p0.007 και μετά ,p0.034,μεταξύ oxldl/ldl και Chol προ πλασμαφαίρεσης r-0.388,p0.034,μετά πλασμαφαίρεσης r ,p0.012 καθώς και μεταξύ oxldl/ldl /ApoA προ r-0.409,p0.25 και oxldl/ldl/apob μετά αντίστοιχα r ,p Επομένως φαίνεται ότι η συνεδρία πλασμαφαίρεσης επιδρά αρνητικά στο οξειδωτικό στρες..αλλά η κλινική της σημασία χρήζει περαιτέρω μελέτης

44 Από τη βιβλιογραφία αναφέρεται ότι η LDL cholesterol, η ALP, και η ALT μειώνονται κατά 37% μετά την αλλαγή 1 PV η AST, LDH,amylase, CK, ferritin, transferrin μειώνονται κατά 47% μετά την αλλαγή 1 PV ALT, AST, amylase 100% επαναφορά σε 48hrs LDH, ALP,CK 60% επαναφορά σε 48hrs LDL cholesterol 44% επαναφορά σε 48hrs

45 Το Κάλιο μειώνεται κατά 0.25meq/L με την χρήση αλβουμίνης και πάνω από 0.7meq/L με τη χρήση FFP Δεν υπάρχουν αλλαγές στο Νάτριο και τη γλυκόζη Μείωση των διττανθρακικών κατά 6meq/L και αύξηση των χλωριούχων 4meq/L Μείωση των επιπέδων ασβεστίου κατά 30% η οποία αντιμετωπίζεται με ταυτόχρονη αναπλήρωση στο υγρό αντικατάστασης

46 Απομάκρυνση ενός όγκου πλάσματος μεταβάλει: Την IgG κατά 34% την IgA κατά 39%.και την IgM κατά 31% όμως σε 3-5 ημέρες επανέρχονται στα φυσιολογικά επίπεδα

47 Συμπλήρωμα και ανοσοσυμπλέγματα C3 μειώνεται κατά 37% με την ανταλλαγή ενός όγκου πλάσματος. Επανέρχεται κατά 90% σε 24 h και 100% σε 48 h Παρόμοια αποτελέσματα παρατηρούνται και με τα κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα

48 .. Η απομάκρυνση των αντισωμάτων μπορεί να δώσει ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα σε λοιμώδη νοσήματα και ως εκ τούτου θα πρέπει η αιμοληψία να γίνεται προ της συνεδρίας. Ibrahim RB Pharmacotherapy 2007;27: Kale-Pradhan PB and Woo MH Pharmacotherapy,1997;

49 Απομάκρυνση φαρμάκων Εξαρτάται: από την κατανομή του φαρμάκου την ημίσεια ζωή καθώς και το βαθμό σύνδεσης με τις πρωτεΐνες Η πλασμαφαίρεση απομακρύνει αρκετά φάρμακα όπως: tobramycin, phenytoin, vancomycin, propranolol Απομακρύνεται μόνο το 1% της prednisone

50 Wood GJ, Hall GM: Br J Anaesth 1978;50: Kintzel PE,et al. J Clin Apher2003;18: Kale-Pradhan PB, Woo MH: Pharmacotherapy 1997;17:

51 Μπορεί να μειώσει τα επίπεδα των ενζύμων του πλάσματος που μεταβολίζουν τα φάρμακα Μπορεί να μειώσει τα επίπεδα των πρωτεϊνών που συνδέονται και μεταφέρουν τα φάρμακα H γ σφαιρίνη (IVIG) απομακρύνεται λόγω του ότι είναι ενδοαγγειακή Τα φάρμακα θα πρέπει να δίνονται μετά την συνεδρία

52 Παραπρωτεΐνες Απομακρύνονται κατά 50% με την πλασμαφαίρεση Έχουμε αύξηση του όγκου πλάσματος εάν η IgG >40g/L) Μερικοί ασθενείς με μυέλωμα έχουν αυξημένη ενδοαγγειακή κατανομή της IgG (56-85%)

53 Η IgG είναι 45% ενδοαγγειακά 1.25 όγκος πλάσματος αποκρίνει 32% των συνολικών IgG Υπάρχει ανακατανομή μεταξύ ενδο και εξω αγγειακού τμήματος σε 24 h Για την πλήρη αφαίρεση των IgG κατά 85% χρειάζονται 5 συνεδρίες ανά 48 ώρες. Σε 21 ημέρες γίνεται ανασύνθεση

54 Η IgM είναι 75% ενδοαγγειακές Παράγονται σε γρηγορότερο ρυθμό από τις IgG σε 5-6 ημέρες Για την μείωση του 85% χρειάζονται 3-4 αλλαγές 1.25 όγκου πλάσματος

55 Ποσοστό Θνησιμότητας της μεθόδου Γαλλική καταγραφή : 1-2/10,000 Αμερικανική καταγραφή : 3/10,000 60% καρδιαγγειακά ή αναπνευστικά αίτια Αλλεργικό shock λόγω χρήσης FFP Σουηδική καταγραφή: 0/14,000 Νοσοκομείο Αλεξάνδρα ( ) :0 /11000

56 Συμπερασματικά Η Πλασμαφαίρεση αποτελεί μία σύγχρονη ασφαλή θεραπευτική αντιμετώπιση για πολλαπλά νοσήματα τόσο των ενηλίκων όσο και των παιδιών Οι μεταβολές που επέρχονται αποκαθίστανται εντός 24 ωρών ή ολίγων ημερών χωρίς σημαντική επιβάρυνση ή επιπλοκές για τον ασθενή Σημαντική προϋπόθεση αποτελεί η εμπειρία και η γνώση της μεθόδου

57 .λίγη γεύση από ΛΕΥΚΑΔΑ