Η κλινική εµπειρία από τη χρήση του συµπυκνωµένου προθροµβινικού συµπλέγµατος (PCC)

Transcript

1 Η κλινική εµπειρία από τη χρήση του συµπυκνωµένου προθροµβινικού συµπλέγµατος (PCC) Μαριάννα Παπαϊωάννου, MD, MSc Επιµελήτρια Β Αναισθησιολόγος, Γ.Ν. «Ασκληπιείο Βούλας»

2 Σκοπός Ποια είναι τα σύγχρονα κλινικά πλαίσια χρήσης του συµπυκνωµένου προθροµβινικού συµπλέγµατος (PCC) Πόσο αποτελεσµατική και ασφαλής είναι η χρήση του σε αυτά τα πλαίσια

3 Ενδείξεις χορήγησης Αντιµετώπιση και περιεγχειρητική προφύλαξη από αιµορραγία σε: Επίκτητη ανεπάρκεια παραγόντων πήξης του συµπλέγµατος προθροµβίνης όταν απαιτείται ταχεία αποκατάσταση της ανεπάρκειας Συγγενή ανεπάρκεια οποιουδήποτε παράγοντα πήξης του συµπλέγµατος προθροµβίνης όταν δε διατίθενται εξειδικευµένα κεκαθαρµένα προϊόντα του παράγοντα πήξης

4

5 Αναστροφή ανταγωνιστών της βιταµίνης Κ σε µη χειρουργικούς ασθενείς Αποτελεσµατική κλινική αιµόσταση εντός 24 h Περιορισµένος όγκος έγχυσης Επίτευξη INR στόχου σε 30 min Ταχεία και σταθερή αύξηση των παραγόντων πήξης Βραχύς χρόνος ολοκλήρωσης της αγωγής Sarode R et al. Circula/on :

6 Αποτελεσµατική αιµόσταση Περιορισµένος όγκος έγχυσης Ταχεία επίτευξη INR στόχου Ταχεία και σταθερή αύξηση των παραγόντων πήξης Βραχύς χρόνος ολοκλήρωσης της αγωγής Βραχύς χρόνος αναµονής

7

8

9 Μεταδόσεις ιών 1.9% (95% CI %) Θροµβοεµβολικά επεισόδια PCCs 3F-PCC 4F-PCC 1.4% (95% CI ) 0.7% (95% CI %) 1.8% (95% CI %) Beriplex P/N (163 ασθενείς): 3 θροµβοεµβολικά επεισόδια 0 µεταδόσεις ιών

10 Δεδοµένα φαρµακοεπαγρύπνησης περιόδου Φεβρ 1996 Μαρτ 2012 (βάση δεδοµένων CSL Behring, Marburg, Germany) Beriplex P/N Χορηγήσεις Μεταδόσεις ιών 0 Επεισόδια θροµβοπενίας από ηπαρίνη (τύπου II) 0 Θροµβοεµβολικά επεισόδια 21 1 θροµβοεµβολικό επεισόδιο ανά χορηγήσεις

11 Παράγοντες θροµβογένεσης Προϋπάρχοντες και τρέχοντες προδιαθεσικοί παράγοντες Χειρουργική επέµβαση Σύσταση PCC Δοσολογία PCC Η προθροµβίνη φαίνεται να αποτελεί τον κυριότερο παράγοντα Hanke A et al. Br J Anaesht (5):764-72

12 Προπηκτικοί παράγοντες Αντιινωδολυτικοί παράγοντες Αντιπηκτικοί παράγοντες Ινωδολυτικοί παράγοντες

13 Συσσώρευση παραγόντων πήξης µετά από επαναλαµβανόµενη χορήγηση PCC Sorensen B et al. Crit Care (1):201

14 Πρόληψη θροµβοεµβολικών επεισοδίων Συγχορήγηση βιταµίνης Κ Έλεγχος δραστικότητας αντιθροµβίνης III και ανάλογη συγχορήση συµπυκνώµατος (π.χ. σοβαρή ηπατοπάθεια) Θροµβοελαστογραφία, θροµβοελαστοµετρία Αντενδείξεις: διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (DIC), θροµβοπενία από ηπαρίνη (ΗΙΤ) Sorensen B et al. Crit Care (1):201

15 Ασφάλεια και κίνδυνος µετάδοσης παθογόνων Επίπεδα παραγόντων II, VII, IX, X, πρωτεϊνών C, S Φρέσκο κατεψυγµένο πλάσµα (FFP) TRALI, TACO, TRIM Ενδεχόµενος Εξαρτώµενα από το δότη ( 1 IU/ml) Συµπυκνωµένο προθροµβινικό σύµπλεγµα Μικρό θροµβογόνο δυναµικό Ελάχιστος 25πλασια του FFP Όγκος έγχυσης Μεγάλος Μικρός Προετοιµασία ABO συµβατότητα, απόψυξη (45 min) Ανασύσταση (5 min) FFP, fresh frozen plasma TRALI, transfusion-related acute lung injury TACO, transfusion-associated circulatory overload TRIM, transfusion-associated immunomodulation Sorensen B et al. Crit Care (1):201

16

17 Άµεση αιµοστατική αντιµετώπιση ασθενών µε σοβαρή ηπατοπάθεια Ταχεία και αξιόπιστη αιµόσταση µε µια χορήγηση στην πλειονότητα των ασθενών Αποκατάσταση των παραγόντων πήξης εντός min Έλεγχος οξέων αιµορραγικών επεισοδίων και πρόληψη αιµορραγίας κατά τη διάρκεια επεµβατικών διαδικασιών Δε σηµειώθηκαν θροµβοεµβολικά επεισόδια Lorenz R et al. Eur J Gastroenterol Hepatol :15-20

18

19 Προτείνεται η χρήση σε ασθενείς: υπό αγωγή µε ανταγωνιστές της βιταµίνης Κ µε αυξηµένη αιµορραγική διάθεση και παρατεταµένους χρόνους πήξης

20 Πρωτόκολλα σταθερής αναλογίας Στοχοκατευθυνόµενα πρωτόκολλα

21 Παράµετρος Παρέµβαση Ένδεια παραγόντων πήξης Θροµβοπενία Έλλειµµα παραγωγής θροµβίνης Ένδεια ινωδογόνου Υπερινωδόλυση Αντιθροµβωτικά φάρµακα Πηκτικότητα Αιµορραγία rfviia FXIII PLTs PCC FFP Συµπύκνωµα ινωδογόνου Τρανεξαµικό οξύ πρωταµίνη, PCC, FFP, PLTs, δεσµοπρεσσίνη Hb 7-9 gr/dl, θ > 35 ο C, ph > 7.2, Ca mmol/l, Μηχανικός έλεγχος PCC, prothrombin complex concentrate FFP, fresh frozen plasma PLTs, αιμοπετάλια Ca 2+, ιονισμένο ασβέστιο Hb, αιμοσφαιρίνη

22

23 Μείωση έκθεσης σε αλλογενή µετάγγιση Ελάττωση επίπτωσης µαζικής µετάγγισης

24

25

26 Αποτελεσµατική διόρθωση διαταραχών πήξης Μείωση της έκθεσης σε αλλογενή µετάγγιση Μείωση της νοσηρότητας

27

28 Νεότερα από του στόµατος αντιπηκτικά Προκλινικές µελέτες υποστηρίζουν τη δυνητική χρήση PCC για την αναστροφή της αντιπηκτικής δράσης Περιορισµένα και αντικρουόµενα στοιχεία στην κλινική πράξη Tanaka K, Bolliger D Br J Anaesth : Dickneite G, Hoffman M Thromb Haemost : Liola E et al Curr Opin Crit Care :127-33

29 Σηµεία - κλειδιά Το συµπυκνωµένο προθροµβινικό σύµπλεγµα συνιστά: αποτελεσµατική και ασφαλή µέθοδο επείγουσας αναστροφής της αντιπηκτικής δράσης των ανταγωνιστών της βιταµίνης Κ χρήσιµο βοήθηµα στην αντιµετώπιση της µείζονος αιµορραγίας

30