Διάγνωση της. λεϊσμανίωσης σύμφωνα με τις οδηγίες της ομάδας. LeishVet

Transcript

1 Διάγνωση της λεϊσμανίωσης σύμφωνα με τις οδηγίες της ομάδας LeishVet

2

3 Πρόλογος ΠΡΟΛΟΓΟΣ Με σκοπό να συμβάλλουμε στην καλύτερη δυνατή κατανόηση της λεϊσμανίωσης του σκύλου και ιδιαίτερα της διαγνωστικής διαδικασίας της νόσου, σας γνωστοποιούμε τη μελέτη αυτή που συντάχθηκε από τη διεθνή ομάδα μελέτης της λεϊσμανίωσης LeishVet. Πιστεύουμε ότι η μελέτη αυτή θα σας βοηθήσει στην: σωστή αξιοποίηση των ευρημάτων αξιολόγηση των διαφόρων σύγχρονων διαγνωστικών δυνατοτήτων της νόσου επιλογή της καταλληλότερης διαγνωστικής διαδικασίας Επιμέλεια κειμένου: Dr. Paolo Bianciardi. Τις Χρήσιμες πληροφορίες για τον κλινικό Έλληνα κτηνίατρο έγραψε και επιμελήθηκε ο καθηγητής Αλέξανδρος Φ. Κουτίνας. Milteforan 3

4 Λεϊσμανίωση του σκύλου, από νόσος της Μεσογείου, νόσος της Ευρώπης ΛΕΪΣΜΑΝΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΚΥΛΟΥ, ΑΠΟ ΝΟΣΟΣ ΤΗΣ ΜΕΣΟΓΕΙΟΥ, ΝΟΣΟΣ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΗΣ Οι κλιματικές αλλαγές των τελευταίων ετών βοήθησαν τον ενδιάμεσο ξανιστή να προσαρμοστεί σε μη-ενδημικές ζώνες. Οι ενζωοτική ζώνη διευρύνεται προς το βορρά και προς τη δύση, ως αποτέλεσμα της επέκτασης της περιοχής κατανομής του ενδιαμεσου ξενιστή: της σκνίπας-φλεβοτόμου. Οι περιστασιακές ή οι τακτικές επισκέψεις σκύλων σε ενζωοτικές ζώνες προάγουν αυτή την επέκταση. Συστηματική Λεϊσμανίωση του σκύλου στην Ευρώπη το 2010* Pr. P. BOURDEAU - National Veterinary School of Nantes - Γαλλία *Τα όρια των ζωνών δεν απεικονίζονται με ακρίβεια *Ο χάρτης δημιουργήθηκε χρησιμοποιώντας δεδομένα που προέκυψαν από ευρωπαϊκές έρνευνες και συνέδρια: Pr. P. BOURDEAU - EMOP (2004); WorldLeish4 (2009); ECVD (2009); RESFIZ (2009) 4 Milteforan

5 The LeishVet Initiative for Management of Canine Leishmaniosis THE LEISHVET INITIATIVE FOR MANAGEMENT OF CANINE LEISHMANIOSIS Guadalupe Miró 1, Laia Solano-Gallego 2, Luis Cardoso 3, Alexander Koutinas 4, Maria Grazia Pennisi 5, Lluis Ferrer 6, Patrick Bourdeau 7, Gaetano Oliva 8, Gad Baneth 9 1. Dpto. Sanidad Animal, Facultad de Veterinaria, Universidad Complutense de Madrid, Spain 2. Dep. Pathology and Infectious Diseases, Royal Veterinary College of London, UK 3. Dep. de Ciências Veterinárias, Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, Portugal 4. Companion Animal Clinic, Faculty of Veterinary Medicine, Aristotle University of Thessaloniki, Greece 5. Dip.to Sanità Pubblica Veterinaria, Facolta di Medicina Veterinaria, Polo Universitario Annuziata, Messina, Italy 6. Dep. de Medicina i Cirurgia Animals, Universitat Autònoma de Barcelona, Spain 7. Ecole Nationale Veterinaire de Nantes, France 8. Dep. of Veterinary Clinical Sciences, Faculty of Veterinary Medicine, University of Naples Federico II, Italy 9. School of Veterinary Medicine, Hebrew University, Israel LeishVet address: Universidad Complutense de Madrid, Facultad de Veterinaria Av da. Puerta de Hierro s/n Madrid, Spain. Tel: begin_of_the_skype_highlighting end_of_the_skype_highlighting; Fax: ; address: leishvet@vet.ucm.es Milteforan 5

6 Διάγνωση της λεϊσμανίωσης σύμφωνα με τις οδηγίες της ομάδας LeishVet ΓΙΑ ΠΟΙΟΥΣ ΛΌΓΟΥΣ ΓΊΝΕΤΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΌΣ ΈΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ ΜΟΛΥΝΣΗ ΑΠΌ L. INFANTUM; Δύο είναι οι κύριοι λόγοι για τους οποίους γίνεται συνήθως ο διαγνωστικός έλεγχος: 1. Για να επιβεβαιωθεί η «νόσος», π.χ. για να διαπιστωθεί εάν κάποιος σκύλος με κλινικά συμπτώματα και / ή κλινικοπαθολογικές διαταραχές, που είναι συμβατά με τη λεϊσμανίωση του σκύλου (CanL) έχει πράγματι τη νόσο. 2. Για να διερευνηθεί η ύπαρξη «λοίμωξης» για επιδημιολογικές μελέτες. Για τον έλεγχο, που συνήθως απαιτείται από τους ιδιοκτήτες, κλινικά υγιών σκύλων που ζουν σε ενδημικές περιοχές. Για να αποτρέψουμε τη μετάδοση από υποκλινικούς φορείς κατά τη μετάγγιση αίματος. Για να αποφευχθεί η εισαγωγή μολυσμένων σκύλων σε μη ενδημικές χώρες και για την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία (Miro et al., 2008). Για τους παραπάνω λόγους, είναι σημαντική η διαφοροποίηση της μόλυνσης από L. Infantum από την εκδήλωση της νόσου και η εφαρμογή των κατάλληλων διαγνωστικών μεθόδων αντίστοιχα. ΠΏΣ ΓΊΝΕΤΑΙ Η ΔΙΆΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΛΕΪΣΜΑΝΊΩΣΗΣ ΤΟΥ ΣΚΎΛΟΥ; Η διάγνωση της CanL είναι περίπλοκη καθώς το κλινικό φάσμα και οι κλινικοπαθολογικές διαταραχές έχουν μεγάλο εύρος και είναι μη ειδικά. Για την ακριβή διάγνωση της CanL απαιτείται συχνά μια ολοκληρωμένη προσέγγιση που περιλαμβάνει κλινικοπαθολογική διάγνωση και ειδικούς εργαστηριακούς ελέγχους. Το κατάλληλο ιστορικό, η επισταμένη κλινική εξέταση και οι διαγνωστικοί έλεγχοι ρουτίνας, όπως γενική ανάλυση αίματος, βιοχημικός τύπος, ανάλυση ούρων και ηλεκτροφόρηση ορού μπορεί να βοηθήσουν στο να αυξηθεί ο δείκτης υποψίας της νόσου. Σε εξατομικευμένη βάση μπορεί να γίνουν και άλλοι διαγνωστικοί έλεγχοι, όπως προφίλ πηκτικότητας, ακτινογραφίες, υπέρηχος κοιλίας, κυτταρολογικός και ιστολογικός έλεγχος των ιστών ή εξέταση βιολογικών υγρών. Έχουν αναπτυχθεί διάφορες ειδικές διαγνωστικές μέθοδοι για να διευκολυνθεί η διάγνωση. Είναι σημαντικό να κατανοηθεί το υπόβαθρο κάθε διαγνωστικού τεστ, οι περιορισμοί του και η σωστή ερμηνεία των αποτελεσμάτων του. Αξιόπιστα και ειδικά διαγνωστικά τεστ είναι απαραίτητα για την ανίχνευση της μόλυνσης από Leishmania σε νοσούντες σκύλους αν και στερούνται 100% ευαισθησίας και εξειδίκευσης. 6 Milteforan

7 Διάγνωση της Λεϊσμανίωσης σύμφωνα με τις οδηγίες της ομάδας LeishVet ΠΟΙΑ ΤΕΣΤ ΕΙΝΑΙ ΔΙΑΘΕΣΙΜΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΜΟΛΥΝΣΗΣ ΑΠΟ LEISHMANIA ΣΕ ΣΚΥΛΟΥΣ ΣΤΟΥΣ ΟΠΟΙΟΥΣ ΥΠΑΡΧΕΙ ΥΠΟΨΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΛΕΪΣΜΑΝΙΩΣΗΣ ΚΑΙ ΣΕ ΚΛΙΝΙΚΩΣ ΥΓΙΕΙΣ ΠΡΟΣΒΕΒΛΗΜΕΝΟΥΣ ΣΚΥΛΟΥΣ; Σε σκύλους με κλινικά σημεία και / ή κλινικοπαθολογικές διαταραχές συμβατά με τη λεϊσμανίωση, οι διαγνωστικές μέθοδοι περιλαμβάνουν ανίχνευση αμαστιγωτών σε κυτταρολογικά επιχρίσματα κατόπιν χρώσης, από παρακέντηση δερματικών αλλοιώσεων, λεμφαδένων, μυελού των οστών και σπλήνα (Alvar et al., 2004; Saridomichelakis et al., 2005). Λιγότερο συχνά διεξάγεται κυτταρολογικός έλεγχος σε άλλους ιστούς ή σωματικά υγρά (Agut et al., 2003; Dantas- Torres, 2006). Ο εντοπισμός των αμαστιγωτών με κυτταρολογικό έλεγχο μπορεί να μην είναι αποτελεσματικός λόγω του μικρού έως μέτριου αριθμού των ανιχνεύσιμων παρασίτων, ακόμη και σε σκύλους με πλήρη κλινική εκδήλωση της νόσου (Moreira et al., 2007). Τα παράσιτα Leishmania μπορούν, επίσης, να ανευρεθούν σε ιστοπαθολογικές τομές από βιοψία δέρματος ή άλλων προσβεβλημένων οργάνων. Θα πρέπει να τίθεται υποψία μόλυνσης από Leishmania όταν παρατηρούνται πυοκοκκιωματώδεις, κοκκιωματώδεις ή λεμφοπλασματοκυτταρικές φλεγμονές σε διάφορους ιστούς (Solano-Gallego et al., 2004; Adamama-Moraitou et al., 2007; Pena et al., 2008; Petanides et al., 2008) και / ή αντιδραστική υπερπλασία λεμφαδένων (Mylonakis et al., 2005; Giunchetti et al., 2008). Η απόλυτη ταυτοποίηση των παρασίτων εντός των μακροφάγων των ιστών, μπορεί να είναι δύσκολη και μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια μέθοδος ανοσοϊστοχημικής χρώσης για την ανίχνευση ή την επιβεβαίωση της παρουσίας της Leishmania μέσα στον ιστό. Η απομόνωση με καλλιέργεια των παρασίτων από προσβεβλημένους ιστούς δεν ενδείκνυται για ταχεία διάγνωση και έχει μικρότερη ευαισθησία συγκριτικά με την PCR και τον ορολογικό έλεγχο. Η καλλιέργεια του παρασίτου σήμερα χρησιμοποιείται συχνότερα για ερευνητικούς σκοπούς (Miro et al., 2008). Οι χρησιμότερες διαγνωστικές προσεγγίσεις για τη διερεύνηση της μόλυνσης σε νοσούντες και κλινικά υγιείς προσβεβλημένους σκύλους περιλαμβάνουν: (1) ανίχνευση των ειδικών αντιλεϊσμανιακών αντισωμάτων ορού με διάφορες ορολογικές μεθόδους και (2) ανίχνευση του DNA του παρασίτου εντός των ιστών με εφαρμογή μοριακών μεθόδων. Milteforan 7

8 Διάγνωση της Λεϊσμανίωσης σύμφωνα με τις οδηγίες της ομάδας LeishVet ΠΏΣ ΘΑ ΠΡΈΠΕΙ ΝΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΊΤΑΙ Ο ΟΡΟΛΟΓΙΚΌΣ ΈΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΆΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΛΕΪΣΜΑΝΊΩΣΗΣ ΤΟΥ ΣΚΎΛΟΥ; Η διάγνωση της CanL μπορεί να γίνει μέσω ανίχνευσης ειδικών αντισωμάτων στον ορό (IgG) μέσω ποσοτικών ορολογικών μεθόδων, όπως έμμεσος ανοσοφθορισμός - (IFAT) και άμεσος ανοσοφθορισμός - (ELISA). Τα υψηλά επίπεδα αντισωμάτων σχετίζονται με υψηλό φορτίο παρασίτου και νόσο (Reis et al., 2006). Κάποιοι σκύλοι παραμένουν οροαρνητικοί για διάφορες χρονικές περιόδους αφότου προσβληθούν από τη Leishmania (Strauss-Ayali et al., 2004). Ωστόσο, λόγω της σχετικά μακράς περιόδου επώασης, οι νοσούντες σκύλοι είναι πιθανό να είναι οροθετικοί (Oliva et al., 2006). Είναι σημαντικό να προσκομίζονται δείγματα σε εργαστήριο που εφαρμόζει ποσοτικές ορολογικές μεθόδους και έχει τη δυνατότητα να παρέχει τελικό τίτλο (IFAT), ή μέτρηση οπτικής πυκνότητας (ELISA) και να κάνει κατάταξη των επιπέδων των αντισωμάτων (αρνητικό, οριακό, χαμηλό, μέσο και υψηλό θετικό επίπεδο). Ένα υψηλό επίπεδο αντισωμάτων τεκμηριώνει διάγνωση CanL. Ωστόσο, η παρουσία χαμηλών επιπέδων αντισωμάτων δεν είναι απαραίτητα ενδεικτική της νόσου και απαιτείται περαιτέρω έλεγχος για την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό της κλινικής λεϊσμανίωσης με άλλες διαγνωστικές μεθόδους, όπως μέσω κυτταρολογικού, ιστοπαθολογικού ελέγχου και PCR (Miro et al., 2008) (Σχήμα 1). Σχήμα 1 8 Milteforan

9 Διάγνωση της Λεϊσμανίωσης σύμφωνα με τις οδηγίες της ομάδας LeishVet ΠΟΙΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΣ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ, ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΚΑΙ ΕΜΠΟΡΙΚΕΣ, ΕΙΝΑΙ ΣΗΜΕΡΑ ΔΙΑΘΕΣΙΜΕΣ; Οι IFAT, ELISA και οι ανοσοχρωματογραφικές μέθοδοι, είναι οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες για την ανίχνευση αντιλεϊσμανιακών αντισωμάτων (Alvar et al., 2004; Maia and Campino, 2008; Miro et al., 2008). Έχουν αναφερθεί ψευδώς θετικά αποτελέσματα, λόγω διασταυρούμενης αντίδρασης στον ορό με άλλα παθογόνα σε όλες τις ορολογικές μεθόδους που αναφέρθηκαν παραπάνω, ιδιαίτερα στις γεωγραφικές περιοχές όπου υπάρχει Trypanosoma cruzi στη Βόρεια, Κεντρική και Νότια Αμερική ή όπου υπάρχουν άλλα είδη Leishmania (Ferreira Ede et al., 2007; Porrozzi et al., 2007) καθώς και με τεστ που χρησιμοποιούνται ακατέργαστα αντιγόνα από ολόκληρο το παράσιτο. Διασταυρούμενες αντιδράσεις είναι λιγότερο πιθανό να σημειωθούν όταν χρησιμοποιούνται ανασυνδυασμένα πεπτίδια όπως ra2, rk9, rk26 και rk39 (Boarino et al., 2005; Porrozzi et al., 2007). Η μέθοδος IFAT, η οποία γενικά χρησιμοποιεί αντιγόνα από ολόκληρο το προμαστιγωτό έχει υψηλή εξειδίκευση και ευαισθησία για την ανίχνευση της κλινικής CanL, αλλά μπορεί να μην είναι εξίσου ευαίσθητη για την ανίχνευση των κλινικώς υγιών αλλά προσβεβλημένων σκύλων (Mettler et al., 2005). Ο οριακός τίτλος για τη διαφοροποίηση μεταξύ θετικών και αρνητικών αποτελεσμάτων ποικίλλει από 1:40 έως 1:160 ανάλογα με το εργαστήριο (Ferroglio and Vitale, 2006). Η ευαισθησία και η εξειδίκευση της μεθόδου ELISA εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τα χρησιμοποιούμενα αντιγόνα, στα οποία κυρίως περιέχονται ευδιάλυτα εκχυλίσματα προμαστιγωτών και ανασυνδυασμένες ή κεκαθαρμένες πρωτεΐνες (Miro et al., 2008). Τα εκχυλίσματα που προέρχονται από ολόκληρο το παράσιτο είναι ευαίσθητα ως προς την ανίχνευση υποκλινικών ή κλινικών λοιμώξεων του σκύλου, αλλά έχουν κάπως μικρότερη εξειδίκευση (Mettler et al., 2005; Ferreira Ede et al., 2007). Η μέθοδος ELISA με τα ανασυνδυασμένα πεπτίδια, από την άλλη, είναι πολύ ειδική, αλλά μπορεί να υστερεί σε ευαισθησία ως προς την ανίχνευση κλινικώς υγιών προσβεβλημένων σκύλων, ανάλογα με το αντιγόνο που χρησιμοποιείται (Mettler et al., 2005; Porrozzi et al., 2007). Μέθοδος ELISA κατά την οποία χρησιμοποιήθηκαν ανασυνδυασμένα αντιγόνα (K9, K26 και K39 υπό επίτοποι), έδειξε υψηλή εξειδίκευση και ευαισθησία όταν εφαρμόστηκε σε προσβεβλημένους σκύλους (Boarino et al., 2005). Τα αποτελέσματα μελετών κατά τις οποίες αξιολογήθηκαν τα αντισώματα IgG1 και IgG2 με χρήση πολυκλωνικών αντισωμάτων ήταν συχνά αντικρουόμενα και για το λόγο αυτό δεν χρησιμοποιούνται συνήθως στη διάγνωση της CanL (Day, 2007). Οι αναλύσεις που βασίζονται στην ανοσοχρωματογραφία είναι εύχρηστες και παρέχουν άμεσα ποιοτικά αποτελέσματα. Αυτά τα kit συνήθως έχουν καλή εξειδίκευση, αλλά δεν είναι όλα εξίσου ευαίσθητα και η απόδοσή τους εξακολουθεί να μην είναι η βέλτιστη (Mettler et al., 2005). Στην αγορά υπάρχουν επίσης διαθέσιμα διάφορα γρήγορα διαγνωστικά τεστ και αντιγονικά παρασκευάσματα για τις μεθόδους IFAT και ELISA. Milteforan 9

10 Διάγνωση της Λεϊσμανίωσης σύμφωνα με τις οδηγίες της ομάδας LeishVet ΠΩΣ ΠΡΈΠΕΙ ΝΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΊΤΑΙ Η PCR ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΆΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΛΕΪΣΜΑΝΊΩΣΗΣ ΤΟΥ ΣΚΎΛΟΥ; Οι αναλύσεις PCR έχουν βελτιώσει σε μεγάλο βαθμό την ευαισθησία της παρασιτολογικής διάγνωσης της CanL. Η ανίχνευση ειδικού για το παράσιτο DNA στους ιστούς με την PCR παρέχει ευαισθησία και εξειδίκευση στη διάγνωση. Για την CanL έχουν αναπτυχθεί πολλές διαφορετικές μέθοδοι ανάλυσης, που στοχεύουν σε διαφορετικές αλληλουχίες με χρήση DNA γονιδιώματος ή κινητοπλάστης (kdna). Οι μέθοδοι ανάλυσης που γίνονται με kdna φαίνεται να έχουν τη μεγαλύτερη ευαισθησία ως προς την άμεση ανίχνευση σε προσβεβλημένους ιστούς (Gomes et al., 2008; Maia and Campino, 2008; Miro et al., 2008). Η PCR μπορεί να πραγματοποιηθεί σε DNA προερχόμενο από ιστούς, αίμα, βιολογικά υγρά ή ακόμη από ιστοπαθολογικά δείγματα. Η PCR στο μυελό των οστών, στους λεμφαδένες, στο σπλήνα ή στο δέρμα είναι η μέθοδος με τη μεγαλύτερη ευαισθησία και εξειδίκευση για τη διάγνωση της CanL (Maia et al., 2009; Manna et al., 2008a; Reis et al., 2009). Η PCR στο ολικό αίμα, στη λευκοκυτταρική στιβάδα και στα ούρα είναι λιγότερο ευαίσθητη σε σύγκριση με τους ιστούς που αναφέρθηκαν παραπάνω (Solano-Gallego et al., 2007; Manna et al., 2008a). Η δειγματοληψία με χρήση ατραυματικών στυλεών επιπεφυκότα έχει αποδειχθεί πως έχει πολύ μεγάλη ευαισθησία και εξειδίκευση ως προς την ανίχνευση της L. Infantum σε ομάδες οροθετικών σκύλων με κλινική λεϊσμανίωση (Strauss - Ayali et al., 2004; Ferreira Sde et al., 2008). Η PCR που πραγματοποιείται σε δείγμα από παρακέντηση λεμφαδένων και μυελού των οστών, καταδεικνύει μεγαλύτερη ευαισθησία συγκριτικά με τη μικροσκοπική ανίχνευση των αμαστιγωτών σε χρωματισμένα επιχρίσματα ή καλλιέργεια του παράσιτου (Moreira et al., 2007). Σήμερα, είναι διαθέσιμες τρεις διαφορετικές μέθοδοι PCR: η συμβατική PCR, η ένθετη (nested)-pcr και η (reat time)-pcr πραγματικού χρόνου (Gomes et al., 2008; Maia and Campino, 2008; Miro et al., 2008). Η ποσοτική PCR πραγματικού χρόνου είναι μια εξελιγμένη μέθοδος, η οποία μπορεί να ανιχνεύσει εξαιρετικά χαμηλά επίπεδα παρασιτικού φορτίου συγκριτικά με τη συμβατική PCR (Francino et al., 2006). Η PCR πραγματικού χρόνου επιτρέπει τον ποσοτικό προσδιορισμό του φορτίου της Leishmania που ανευρίσκεται στους ιστούς των προσβεβλημένων σκύλων, το οποίο είναι σημαντικό για τη διάγνωση της CanL, καθώς και για τη μετέπειτα παρακολούθηση της θεραπείας (Pennisi et al., 2005b; Manna et al., 2008a). Είναι σημαντικό να τονιστεί πως οι πληροφορίες που παρέχει η PCR δεν θα πρέπει να εκτιμώνται ξεχωριστά από τα στοιχεία που προκύπτουν από τις κλινικοπαθολογικές και ορολογικές εξετάσεις. Όλα τα παραπάνω δεδομένα θα πρέπει να συνεκτιμώνται προκειμένου να είναι ακριβής η αξιολόγηση. 10 Milteforan

11 Διάγνωση της Λεϊσμανίωσης σύμφωνα με τις οδηγίες της ομάδας LeishVet ΠΏΣ ΠΡΈΠΕΙ ΝΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΊΤΑΙ Η PCR ΣΕ ΚΛΙΝΙΚΆ ΥΓΙΕΊΣ ΣΚΎΛΟΥΣ; Η ύπαρξη DNA από Leishmania στο αίμα ή σε άλλους ιστούς κλινικώς υγιών σκύλων, οι οποίοι διαμένουν σε ενδημικές περιοχές υποδηλώνει ότι οι σκύλοι αυτοί έχουν μολυνθεί (Solano- Gallego et al., 2001a) αλλά μπορεί να μην εμφανίσουν ποτέ κλινική νόσο (Oliva et al., 2006). Η ερμηνεία των αποτελεσμάτων της PCR θα πρέπει να διεξάγεται με προσοχή στους σκύλους που είναι κλινικά υγιείς και θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο σκοπός της διαγνωστικής διαδικασίας. Για παράδειγμα, με σκοπό την ανίχνευση των προσβεβλημένων σκύλων και για την πρόληψη της εισαγωγής τους σε μη ενδημικές περιοχές, όπου θα μπορούσε να εξαπλωθεί η λοίμωξη μέσω των ενδιάμεσων ξενιστών «σκνίπες» της περιοχής, ή με σκοπό την πρόληψη της μετάδοσης της μόλυνσης μέσω μεταγγίσεων αίματος ή άλλων προϊόντων του αίματος, που προέρχονται από μολυσμένους δότες, η PCR θα ήταν η κατάλληλη μέθοδος σε συνδυασμό με ποσοτικές ορολογικές μεθόδους. Δεν συνιστάται, ωστόσο, να γίνει θεραπεία σε κλινικώς υγιείς σκύλους με αντιλεϊσμανιακά φάρμακα βάσει μόνο ενός θετικού αποτελέσματος της PCR. Milteforan 11

12 Η λεϊσμανίωση του σκύλου σήμερα: χρήσιμες πληροφορίες για τον κλινικό Έλληνα κτηνίατρο Αλέξανδρος Φ. Κουτίνας, καθηγητής Διπλωματούχος του Ευρωπαϊκού Κολλεγίου Κτηνιατρικής Δερματολογίας (ECVD) και ιδρυτικό μέλος της Leishvet ΙΣΤΟΡΙΚΌ Η κλινική εμπειρία αλλά και ανάλογες επιστημονικές μελέτες έχουν δείξει ότι τα κυριότερα συμπτώματα και παθολογικές καταστάσεις που αναγκάζουν τους ιδιοκτήτες να προσκομίσουν ένα σκύλο που πάσχει από λεϊσμανίωση (Leishmania infantum) είναι η προοδευτική απώλεια του σωματικού βάρους, παρά την καλή ή την αυξημένη μερικές φορές όρεξη, η εμφάνιση δερματικών αλλοιώσεων (π.χ. αποφολιδωτική ή/και ελκώδης δερματίτιδα), η επίσταξη, και λιγότερο συχνά, η ξηρή κερατοεπιπεφυκίτιδα, με ή χωρίς βακτηριδιακή επιπλοκή, η πρόσθια ιριδοκυκλίτιδα (ραγοειδίτιδα), η συμμετρική ατροφία των κροταφιτών μυών, και η διαλείπουσα χωλότητα λόγω πολυαρθρίτιδας. Ορισμένες φορές τα προσβεβλημένα ζώα προσκομίζονται λόγω των επιπλοκών της νόσου (π.χ. βαθύ πυόδερμα, δεμοδήκωση) ή για κάποιο άλλο συνυπάρχον παθολογικό ή χειρουργικό πρόβλημα. ΕΝΔΙΑΦΈΡΟΥΣΕΣ ΕΠΙΣΗΜΆΝΣΕΙΣ ΠΆΝΩ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΉ ΕΙΚΌΝΑ Η μείωση της όρεξης σε έναν σκύλο με λεϊσμανίωση τις περισσότερες φορές οφείλεται στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (στάδιο ΙΙΙ ή IV κατά IRIS) στην οποία συχνά καταλήγει η από ανοσοσύμπλοκα σπειραματονεφρίτιδα. Στην εκτίμηση της αποφολιδωτικής δερματίτιδας χρειάζεται προσοχή επειδή οι αλλοιώσεις της ενδέχεται να επισκιαστούν ή να αναμειχθούν με εκείνες της δεμοδήκωσης, της δερματοφυτίωσης ή της φυλλώδους πέμφιγας ή ακόμη χειρότερα να επιπλακούν από το σταφυλοκοκκικό πυόδερμα. Υπενθυμίζεται ότι υπάρχουν και άλλα νοσήματα, όπως η σμηγματαδενίτιδα, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και το επιθηλιοτρόπο λέμφωμα με κλινική εικόνα παρόμοια με εκείνη της αποφολιδωτικής δερματίτιδας της λεϊσμανίωσης. Τέλος, επισημαίνεται ότι η ονυχογρύπωση και η υπερκεράτωση των πελματικών φυμάτων και του ακρορινίου φαίνεται ότι αποτελούν προέκταση, ή καλύτερα «εξειδίκευση» της αποφολιδωτικής δερματίτιδας. Τα δερματικά έλκη εντοπίζονται κατά κανόνα στα σημεία των οστέϊνων προεξοχών, τα 12 Milteforan

13 Η Λεϊσμανίωση του σκύλου σήμερα: χρήσιμες πληροφορίες για τον κλινικό Έλληνα κτηνίατρο βλεννογονοδερματικά όρια (π.χ. μυκτήρες) και τα ακροτελεύτια σημεία του σώματος (π.χ. χείλη, κορυφή των πτερυγίων των αυτιών, πέλματα). Όμως η αγγειΐτιδα από ανοσοσύμπλοκα δεν είναι πάντοτε το παθολογοανατομικό υπόστρωμα των δερματικών αυτών ελκών. Η επίσταξη, που οφείλεται στο συνδυασμό θρομβοκυτταροπάθειας, ρινίτιδας και αύξησης του ιξώδους του αίματος, μπορεί να είναι μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη, απότομη και έντονη, χρόνια και ήπια ή διαλείπουσα με ήπια ως βαριά κλινική εικόνα. Σκύλοι στους οποίους τίθεται η διάγνωση της χρόνιας ηπατίτιδας ή της ελκώδους κολίτιδας πρέπει οπωσδήποτε να ελέγχονται για λεϊσμανίωση, αν και το αίτιο αυτό δεν είναι συχνό. Επειδή ένα από τα αίτια της συχνής στην πράξη ξηρής κερατοεπιπεφυκίτιδας (π.χ. υποθυρεοειδισμός, νόσος του Carre, φάρμακα κ.α.) είναι και η λεϊσμανίωση, κάθε τέτοιος σκύλος θα πρέπει να ελέγχεται ορολογικά, ιδιαίτερα πριν τεθεί η διάγνωση της ιδιοπαθούς μορφής. Δεν πρέπει να ξεχνούμε ότι η χωλότητα εξαιτίας της λεϊσμανίωσης δεν οφείλεται μόνο στην ελκώδη ή τη μη ελκώδη πολυαρθρίτιδα αλλά και στην οστεομυελίτιδα ή την πολυμυΐτιδα των σκελετικών μυών, αν και αυτό συμβαίνει αρκετά σπάνια. Επισημαίνεται ιδιαίτερα ότι η συχνή στην πράξη σπληνομεγαλία τις περισσότερες φορές, και σε αντίθεση με άλλα λοιμώδη νοσήματα (π.χ. ερλιχίωση, πιροπλάσμωση) ή κοινές παθήσεις (π.χ. μερική συστροφή του σπλήνα, αμυλοείδωση, αιμαγγειοσάρκωμα, βακτηριδιακή σηψαιμία), δε διαπιστώνεται με την ψηλάφηση της κοιλιάς αλλά με τη βοήθεια της ακτινολογικής ή της υπερηχοτομογραφικής εξέτασης. Η διόγκωση των λεμφογαγγλίων είναι εντονότερη στην οξεία μορφή της νόσου και στα νεαρά ζώα, ενώ αντίθετα υποπλασία παρατηρείται στα καχεκτικά ζώα και στο τελικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. ΕΝΔΙΑΦΈΡΟΥΣΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΉΣΕΙΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΎΝ ΣΤΗ ΔΙΆΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΝΌΣΟΥ Για να μπορεί να τεθεί με βεβαιότητα η διάγνωση της λεϊσμανίωσης θα πρέπει οπωσδήποτε ο τίτλος των ειδικών αντισωμάτων (IFA ή εργαστηριακή ELISA) να είναι υψηλός και να συνδυάζεται με συμβατά προς τη νόσο συμπτώματα (π.χ. επίσταξη) ή παθήσεις (π.χ. πρόσθια ιριδοκυκλίτιδα, δερματικά οζίδια ή βλαττίδες) ή/και με ανάλογα εργαστηριακά ευρήματα (π.χ. σπειραματική πρωτεϊνουρία, αναιμία, υπερσφαιριναιμία). Διαφορετικά υπάρχει κίνδυνος ένας ασυμπτωματικός, αλλά μολυσμένος από την L. infantum σκύλος, που έχει χαμηλό κατά κανόνα τίτλο αντισωμάτων, και παρουσιάζει κάποια πάθηση με παρόμοια (π.χ. σμηγματαδενίτιδα, υποξεία βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα) ή τελείως διαφορετική κλινική εικόνα (π.χ. πυομήτρα, ατοπική δερματίτιδα) να χαρακτηριστεί λεϊσμανιακός και συνεπώς να του γίνει άσκοπη θεραπεία. Στην αρχή της εξέλιξης και στην οξεία μορφή της νόσου αλλά και λίγο πριν από το θάνατο του σκύλου, η ορολογική εξέταση ενδέχεται να είναι αρνητική επειδή δεν έχει υπάρξει ακόμη χυμική ανοσοαπάντηση ή επειδή έχει κατασταλεί σημαντικά η κυτταρική ανοσία. Η εξέταση των οροαρνητικών σκύλων με PCR [real time (kdna) PCR] δεν προτείνεται να γίνεται στις ενδημικές περιοχές της νόσου επειδή ενδέχεται να οδηγήσει σε διαγνωστικές παρεξηγήσεις, και ακόμη χειρότερα σε τελείως άσκοπες θεραπείες και τρομοκράτηση των ιδιοκτητών. Milteforan 13

14 Η Λεϊσμανίωση του σκύλου σήμερα: χρήσιμες πληροφορίες για τον κλινικό Έλληνα κτηνίατρο Η ανεύρεση ελάχιστων ή έστω λίγων αμαστιγοφόρων μορφών στην κυτταρολογική εξέταση (π.χ. οπός λεμφογαγγλίου, μυελός των οστών) ενός καθόλα ασυμπτωματικού σκύλου με χαμηλό τίτλο αντισωμάτων δεν αρκεί για να ξεκινήσει μιά αντιλεϊσμανιακή θεραπεία. Σε μια τέτοια περίπτωση συνιστάται η σε βάθος χρόνου κλινική και ορολογική παρακολούθηση του σκύλου. ΘΕΡΑΠΕΊΑ ΚΑΙ ΠΡΌΛΗΨΗ Σε αντιλεϊσμανιακή θεραπεία πρέπει να υποβάλλονται οι συμπτωματικοί σκύλοι που έχουν υψηλό τίτλο αντισωμάτων. Οι ασυμπτωματικοί και με χαμηλό τίτλο σκύλοι απλά παρακολουθούνται ορολογικά κάθε 3 με 6 μήνες (π.χ. IFA) και τους γίνεται θεραπεία μόνο όταν ο τίτλος αρχίσει να αυξάνει ή όταν εμφανίσουν συμπτώματα ή/και εργαστηριακά ευρήματα που χαρακτηρίζουν τη νόσο. Σήμερα η θεραπεία της λεϊσμανίωσης βασικά γίνεται με τον συνδυασμό της αντιμονιακής μεγλουμίνης (100 mg/kg ΣΒ, υποδόρια, για 30 με 60 ημέρες) και της αλλοπουρινόλης (10 mg/ kg ΣΒ, από το στόμα, κάθε 12 ώρες και μέχρι να γίνει αρνητικός ή έστω πολύ χαμηλος ο τίτλος των αντιλεϊσμανιακών αντισωμάτων) ή της τελευταίας και της μιλτεφοσίνης (20 mg/kg ΣΒ, από το στόμα, μία φορά την ημέρα για 4 εβδομάδες). Τελευταία υποστηρίζεται ότι και τα δύο θεραπευτικά σχήματα είναι εξίσου αποτελεσματικά. Πλεονεκτήματα του τελευταίου σχήματος αποτελούν, η από του στόματος οδός χορήγησης και η έγκρισή του στη χώρα μας. Σε υπό θεραπεία ζώα ο τίτλος των ειδικών αντισωμάτων πέφτει προοδευτικά αλλά με ρυθμό και βαθμό που ποικίλουν ευρέως από σκύλο σε σκύλο, αν και είναι γνωστό ότι στα περισσότερα ζώα δε μηδενίζεται ποτέ. Η παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία πρέπει να βασίζεται στην κλινική και εργαστηριακή εικόνα σε συνδυασμό με τον θετικό τίτλο των αντιλεϊσμανιακών αντισωμάτων για τη μέτρηση του οποίου προτείνεται ανεπιφύλακτα η IFA σε αξιόπιστο, έμπειρο και ποιοτικό εργαστήριο που δεν πρέπει να αλλάζει όταν παρακολουθείται το ίδιο ζώο. Όταν σε συμπτωματικό σκύλο χρειαστεί να χορηγηθεί κάποιο αντιβιοτικό (π.χ. βαθύ πυόδερμα) καλό είναι να προτιμάται η μαρμποφλοξασίνη επειδή έχει και αντιλεϊσμανιακή δράση. Οι σκύλοι που υποβάλλονται σε μακροχρόνια αντιλεϊσμανιακή θεραπεία (π.χ. αντιμονιακή μεγλουμίνη + αλλοπουρινόλη) ενδέχεται να παρουσιάσουν 1) υποτροπή των συμπτωμάτων της νόσου και αύξηση του τίτλου των αντισωμάτων, 2) διάφορες ανοσοπάθειες (π.χ. δερματική αγγειίτιδα, ιριδοκυκλίτιδα, πολυαρθρίτιδα) και 3) ξανθινική κρυσταλλουρία ή ουρολιθίαση στους νεφρούς ή την ουροδόχο κύστη (αλλοπουρινόλη). Στην πρώτη περίπτωση θα πρέπει να επαναληφθεί η θεραπεία, τη φορά αυτή με αμφοτερικίνη Β, αμινοσιδίνη ή μιλτεφοσίνη, χωρίς όμως να διακοπεί η χορήγηση της αλλοπουρινόλης. Η πρόληψη της λεϊσμανίωσης σήμερα στηρίζεται στο συνδυασμό της τοποθέτησης εντομοαπωθητικών ουσιών όπως η δελταμεθρίνη (αντιπαρασιτικό περιλαίμιο) και η περμεθρίνη (spray ή spot-on) και ετήσιου εμβολιασμού με νεκρό αντιλεϊσμανιακό εμβόλιο υπομονάδος (π.χ. Canileish της Virbac). 14 Milteforan

15

16 VH Code No 131