ΘΕΜΑ: Θέματα Λειτουργίας Κλάδου Ατομικών Ασφαλίσεων Ζωής και Υγείας

Transcript

1 ΙΕΥΘΥΝΩΝ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ Ν. Σμύρνη ΕΓΚΥΚΛΙΟΣ Νο 12 ΠΡΟΣ: ΚΟΙΝΟΠ: ΟΛΑ ΤΑ ΙΚΤΥΑ ΠΩΛΗΣΕΩΝ ΟΛΕΣ ΤΙΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΕΣ ΜΟΝΑ ΕΣ ΘΕΜΑ: Θέματα Λειτουργίας Κλάδου Ατομικών Ασφαλίσεων Ζωής και Υγείας Στο πλαίσιο της συνεχούς αναβάθμισης των παρεχομένων υπηρεσιών της, η ΑΤΕ Ασφαλιστική προχωρά στην κωδικοποίηση τεχνικών οδηγιών και διευκρινήσεων που αφορούν στη λειτουργία του Κλάδου Ατομικών Ασφαλίσεων Ζωής και Υγείας, ενώ παράλληλα, από την 01/10/15, θέτει σε εφαρμογή σειρά τροποποιήσεων και βελτιώσεων. Στόχος της παρούσας είναι η δημιουργία επιπλέον αξίας και καλύτερης εξυπηρέτησης των πελατών, η βελτίωση του επιπέδου υποστήριξης των Συνεργατών, καθώς και η διασφάλιση συνεχούς εναρμόνισης με τις εποπτικές απαιτήσεις, την κανονιστική συμμόρφωση και τη νομοθεσία. 1. Λειτουργία Ανάληψης Κινδύνων και Έκδοσης Ασφαλιστηρίων Συμβολαίων Η διασφάλιση της ορθής λειτουργίας στην ανάληψη κινδύνων (underwriting) απαιτεί, κάθε νέα αίτηση ασφάλισης να συνοδεύεται από τις δέουσες ενέργειες που αφορούν στην προσυμβατική /συμβατική ενημέρωση του πελάτη, την ορθή και πλήρη συμπλήρωση της Αίτησης Ασφάλισης, καθώς και των εντύπων που αφορούν στη FATCA και το Ξέπλυμα Βρώμικου Χρήματος Αίτηση Ασφάλισης Τονίζεται η ανάγκη ορθής και πλήρους συμπλήρωσης με ιδιαίτερη προσοχή στα στοιχεία που αφορούν και επηρεάζουν την αξιολόγηση του ασφαλιστικού κινδύνου, καθώς και η κατάλληλη υπογραφή της Αίτησης Ασφάλισης από το Λήπτη της Ασφάλισης/Ασφαλισμένο και το Συνεργάτη Λήπτης της Ασφάλισης / Ασφαλισμένος Απαραίτητη προϋπόθεση για το Λήπτη της Ασφάλισης (Φυσικό ή Νομικό Πρόσωπο), είναι να αποδεικνύεται το έννομο συμφέρον του, ως προς την ασφάλιση της Ζωής του Ασφαλισμένου. Στην περίπτωση που η ασφάλιση αφορά μόνο στην Υγεία, δεν υφίσταται η παραπάνω προϋπόθεση, αφού σε περίπτωση αποζημίωσης, αυτή καταβάλλεται στον Ασφαλισμένο. 1

2 1.3. Προασφαλιστικός Έλεγχος Ο προασφαλιστικός έλεγχος διεξάγεται αποκλειστικά και μόνο στα ιαγνωστικά Κέντρα σε όλη την Ελλάδα που υποδεικνύει η Εταιρεία, η οποία και αναλαμβάνει εξ ολοκλήρου το αντίστοιχο κόστος. ιευκρινίζεται ότι, εφόσον από τα ευρήματα των αποτελεσμάτων των ιατρικών εξετάσεων του προασφαλιστικού ελέγχου, προκύψει ανάγκη περαιτέρω ιατρικού ελέγχου κάποιων παθήσεων, το νέο κόστος των εξετάσεων βαρύνει τον υποψήφιο πελάτη. Τονίζεται ότι, η αποστολή ιατρικών εξετάσεων-αποτελεσμάτων, βιβλιαρίων υγείας ή όποιου δικαιολογητικού κρίνεται απαραίτητο για την ολοκλήρωση του προασφαλιστικού ελέγχου, γίνεται απευθείας στην ΑΤΕ Ασφαλιστική. Σε κάθε περίπτωση, η Εταιρεία διατηρεί το δικαίωμα πραγματοποίησης προασφαλιστικού ελέγχου, σε όσες περιπτώσεις το κρίνει απαραίτητο Λοιπά Θέματα Ανάληψης Κινδύνων Απώλεια Εισοδήματος: Η Απώλεια Εισοδήματος παρέχεται σε κυρίως ασφαλισμένους που έχουν πραγματικό εισόδημα από προσωπική εργασία (όχι σε φοιτητές, στρατιώτες κ.λπ.). Για τις περιπτώσεις γυναικών που δηλώνουν οικιακά, η ημερήσια αποζημίωση λόγω Προσωρινής Ολικής Ανικανότητας & Απώλειας Εισοδήματος δεν μπορεί να υπερβαίνει τα 30,00/ημέρα. Επιστροφή Προκαταβολής: Η επιστροφή της προκαταβολής που έλαβε η Εταιρεία κατά την υποβολή της Αίτησης Ασφάλισης, είναι εφικτή, μόνο κατά την περίπτωση που η Εταιρεία είτε απορρίψει, είτε προτείνει τροποποίηση του Αιτήματος Ασφάλισης και αυτό δεν γίνει αποδεκτό από τον Λήπτη της Ασφάλισης/Ασφαλισμένο. ιευκρινίζεται ότι, δεν επιστρέφεται η «ελάχιστη υποχρεωτική προκαταβολή», όταν ο πελάτης ζητήσει εγγράφως να μην εκδοθεί Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο, ή αρνηθεί να το παραλάβει μετά την έκδοσή του. Σε κάθε περίπτωση, η Εταιρεία διατηρεί το δικαίωμα να μην επιστρέψει την «ελάχιστη υποχρεωτική προκαταβολή» όταν έχει επιβαρυνθεί με έξοδα. Μεταφορά Παραγωγής από τον Ανταγωνισμό: Κατά τη μεταφορά Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου Υγείας από τον Ανταγωνισμό και προκειμένου να συνεχιστεί η ασφάλιση του Αιτούμενου, χωρίς χρονικές αναμονές, απαιτείται: η προσκόμιση του ασφαλιστηρίου συμβολαίου του Ανταγωνισμού, που βρίσκεται σε ισχύ κατά την ημερομηνία υποβολής της Αίτησης στην Εταιρεία, η προσκόμιση του βιβλιάριου υγείας του Ασφαλισμένου, καθώς και, η υποβολή της Αίτησης στην Εταιρεία να είναι προγενέστερη από την πάροδο δύο μηνών (60 ημερών) από την έναρξη της ισχύουσας ανεξόφλητης απόδειξης. Εφόσον ο υποψήφιος προς ασφάλιση είναι ηλικίας άνω των 55 ετών, υποβάλλεται υποχρεωτικά σε προασφαλιστικό ιατρικό έλεγχο. Σε κάθε περίπτωση, η Εταιρεία διατηρεί το δικαίωμα πραγματοποίησης προασφαλιστικού ιατρικού ελέγχου, σε όσες περιπτώσεις το κρίνει απαραίτητο. 2

3 Νέες Ασφαλίσεις Υγείας από Υφιστάμενο Πελάτη: Παρέχεται η δυνατότητα σε υφιστάμενο πελάτη της συνέχισης της ασφάλισης από Ισόβιο Ασφαλιστικό Πρόγραμμα Υγείας σε Νέο Ετησίως Ανανεούμενο Ασφαλιστικό Πρόγραμμα Υγείας, εφόσον συντρέχουν τα ακόλουθα: 1. Υπάρχει εξοφλημένη η απόδειξη του προηγούμενου διαστήματος, 2. Οι ασφαλιστικές καλύψεις είναι ίδιες ή μικρότερες από τις καλύψεις του υφιστάμενου ασφαλιστηρίου συμβολαίου (απαλλαγή, συμμετοχή, καλύψεις και όριο) και εφόσον υφίσταται έγγραφο αίτημα-δήλωση του πελάτη για αδυναμία εξόφλησης των ασφαλίστρων του προγράμματος που κατέχει. 3. Η νέα Αίτηση Ασφάλισης ανήκει στον ίδιο κωδικό Συνεργάτη, ή συνοδεύεται από έγγραφη έγκριση της ιεύθυνσης Πωλήσεων για αλλαγή Συνεργάτη. Σε κάθε άλλη περίπτωση απαιτείται εκτίμηση του ασφαλιστικού κινδύνου (underwriting). Σε κάθε περίπτωση (με ή χωρίς συνέχιση της ασφάλισης), το όριο ηλικίας του Ασφαλισμένου επεκτείνεται μέχρι την ηλικία των 65 ετών. Αιτήματα Ασφάλισης ανειολήπτη Μειούμενου Κεφαλαίου: Στα αιτήματα ασφάλισης δανειολήπτη μειούμενου κεφαλαίου προσδιορίζεται εκ νέου ο υποχρεωτικός Ιατρικός έλεγχος, που σχετίζεται με την ηλικία και το ασφαλιζόμενο κεφάλαιο (Θάνατο-ΜΟΑ), λαμβάνοντας υπόψη το 67% του ύψους του κεφαλαίου λόγω μείωσής του και σύμφωνα με τον πίνακα που ακολουθεί: Πίνακας Απαιτούμενων Ιατρικών Εξετάσεων για την εκτίμηση των αιτήσεων κατά ασφαλιζόμενο κεφάλαιο και ηλικία για ΘΑΝΑΤΟ και ΠΑΚ λόγω ΜΟΑ ΕΥΡΩ Μέχρι 45 ετών ετών 56 ετών και άνω Μέχρι Χωρίς ιατρικές εξετάσεις Χωρίς ιατρικές εξετάσεις Χωρίς ιατρικές εξετάσεις Χωρίς ιατρικές εξετάσεις Χωρίς ιατρικές εξετάσεις Χωρίς ιατρικές εξετάσεις και άνω Ακτινογραφία θώρακος Ακτινογραφία θώρακος Ακτινογραφία θώρακος Ουρικό οξύ, 3

4 2. Λειτουργία ιαχείρισης Μεταβολών Η λειτουργία της αξιολόγησης και διαχείρισης αιτημάτων μεταβολής ασφαλιστικών συμβάσεων Κλάδου Ζωής και Υγείας, ακριβώς επειδή αποτελεί ευκαιρία επικοινωνίας με τον πελάτη και συνδέεται άμεσα τόσο με την ικανοποίησή του, όσο και με τη διατήρηση της ασφάλισής του, είναι απαραίτητο να διέπεται από σαφήνεια και διαφάνεια. Στο πλαίσιο αυτό και αξιοποιώντας την υφιστάμενη εμπειρία, ακολουθούν κατάλληλες επισημάνσεις-ρυθμίσεις που διασφαλίζουν την εύρυθμη και συνεχή συνεργασία Εταιρείας και Συνεργατών Αίτηση Μεταβολής Ασφάλισης Τονίζεται η ανάγκη ορθής και πλήρους συμπλήρωσης με ιδιαίτερη προσοχή στα στοιχεία που αφορούν και επηρεάζουν την αξιολόγηση του ασφαλιστικού κινδύνου, καθώς και η κατάλληλη υπογραφή της Αίτησης Μεταβολής Ασφάλισης από το Λήπτη της Ασφάλισης/Ασφαλισμένο και το Συνεργάτη Μεταβολές σε Προγράμματα Ασφάλισης Υγείας Με δεδομένο ότι, η συντριπτική πλειοψηφία των αιτημάτων μεταβολών αφορούν σε Προγράμματα Ασφάλισης Υγείας και προκειμένου να καταστεί σαφής η νέα φιλοσοφία της Εταιρείας, ακολουθούν οι βασικές αρχές της, που υπερισχύουν κάθε προηγούμενης Εγκυκλίου ή Κανονισμού της Εταιρείας: 1. Συμπληρωματικές Ασφαλίσεις Υγείας σε Ασφαλιστήρια Ζωής δεν παρέχονται και δεν τροποποιούνται. Εξαίρεση αποτελεί η μεταβολή της απαλλαγής από μικρότερο σε μεγαλύτερο ποσό και εφόσον ο πελάτης δηλώνει, εγγράφως, αδυναμία εξόφλησης των υφιστάμενων ασφαλίστρων. 2. Παρέχεται δυνατότητα επαναφοράς σε ισχύ Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου Ζωής που περιλαμβάνει και Ασφαλίσεις Υγείας που δεν διατίθενται, εντός εξαμήνου (6 μήνες) από την ημερομηνία έκδοσης της πρόσθετης πράξης ακύρωσής του Ακύρωση Ελευθεροποίηση Ασφαλιστηρίων Συμβολαίων Η Εταιρεία εντάσσει τα ανεξόφλητα ασφαλιστικά παραστατικά σε διαδικασία ακύρωσης 30 ημέρες μετά το μήνα έκδοσης, με την αποστολή Συστημένης Επιστολής Καταγγελίας-Λύσης της Ασφαλιστικής Σύμβασης στο Λήπτη της Ασφάλισης. Επίσης, οι Πρόσθετες Πράξεις που δεν εξοφλούνται στην Εταιρεία εντός 30 ημερών από την έκδοσή τους, εντάσσονται σε διαδικασία ακύρωσης και η Εταιρεία προχωρά σε σχετική ενημέρωση των πελατών. 3. Προσυμβατική/Συμβατική Ενημέρωση του Πελάτη Σύμφωνα με το άρθρο 11 του Π 190/2006, καθώς και σύμφωνα με τις διατάξεις των Πράξεων 30 & 31 της 30/9/2013 της Εκτελεστικής Επιτροπής της Τράπεζας της Ελλάδος, ο Ασφαλιστικός ιαμεσολαβητής είναι υποχρεωμένος, πριν από τη σύναψη κάθε ασφάλισης να: Ενημερώνει το δυνητικό/υφιστάμενο πελάτη για τα προσωπικά του στοιχεία. 4

5 Συλλέγει πληροφορίες μέσω του «Εντύπου Ασφαλιστικών Αναγκών Πελάτη», προκειμένου να εκτιμήσει την ικανότητα του πελάτη να αντιληφθεί τους όρους της υπό διαπραγμάτευση ασφαλιστικής σύμβασης. Αιτιολογεί την ασφαλιστική του πρόταση, βάσει των πληροφοριών που δόθηκαν εγγράφως από τον πελάτη. Αξιοποιεί το έντυπο Υλικό της ΑΤΕ Ασφαλιστικής, λαμβάνοντας γραπτή απόδειξη παραλαβής, την οποία διατηρεί σε φυσικό αρχείο, αποστέλλοντας την αντίστοιχη ψηφιακή μορφή στην Εταιρεία. Παράλληλα δε, διερευνά την αποδοχή του ηλεκτρονικού ταχυδρομείου ως αποδεικτικού στοιχείου από τον πελάτη. Αναλυτικότερες πληροφορίες έχουν αναρτηθεί και βρίσκονται συνεχώς στη διάθεση κάθε Συνεργάτη, μέσω του portal της ΑΤΕ Ασφαλιστικής FATCA Σε εφαρμογή των διατάξεων της αμερικανικής νομοθεσίας FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act), που έχει ως σκοπό την καταπολέμηση της φοροδιαφυγής των προσώπων που είναι φορολογικά υπόχρεα στις ΗΠΑ και διατηρούν χρηματοπιστωτικούς λογαριασμούς, επενδύσεις, και Ασφαλιστήρια συμβόλαια Ζωής με Αξία Εξαγοράς/Λογαριασμού καθώς και Συνταξιοδοτικά προγράμματα, είναι απαραίτητη η εφαρμογή των διαδικασιών (π.χ καταχώρησης της Αίτησης Ασφάλισης - Έκδοσης συμβολαίων, διαχείρισης στοιχείων FATCA ) με βάση τις Οδηγίες της Εταιρίας που αφορούν στο πλαίσιο FATCA, καθώς και η χρήση των σχετικών εντύπων που έχουν αναρτηθεί σε αντίστοιχη σελίδα του portal της ΑΤΕ Ασφαλιστικής Ξέπλυμα Βρώμικου Χρήματος Σε εφαρμογή του Ν.3691/2008 για την πρόληψη και την καταστολή της νομιμοποίησης εσόδων από εγκληματικές δραστηριότητες και της χρηματοδότησης της τρομοκρατίας, καθώς και η κατ εξουσιοδότηση αυτού εκδοθείσα απόφαση 154/5 Α / του.σ. της Επιτροπής Ιδιωτικής Ασφάλισης (ΦΕΚ Β 2005/14822/ ), απαιτείται από τους πελάτες - των οποίων τα συμβόλαια εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής του εν λόγω ρυθμιστικού πλαισίου - η πιστοποίηση της ταυτότητάς τους και η υποβολή των απαραίτητων προς τούτο νομιμοποιητικών εγγράφων και δικαιολογητικών, ώστε η Εταιρεία να μπορεί να συμμορφωθεί με τις νομοθετικές και κανονιστικές απαιτήσεις. Προς διευκόλυνση του παραπάνω έργου είναι απαραίτητη η εφαρμογή των σχετικών Εγκυκλίων και Οδηγιών της Εταιρείας, καθώς και η αξιοποίηση του αντίστοιχου σχετικού εντύπου ενημέρωσης συναλλασσομένων της Ένωσης Ελληνικών Ασφαλιστικών Εταιρειών (τίτλος υφιστάμενου εντύπου: «Τα στοιχεία σας είναι Απαραίτητα»). 4. Υποστήριξη Πελατών Ανοιχτή Γραμμή Υγείας Με στόχο την παροχή ολοκληρωμένης και συνεχούς εξυπηρέτησης προς τους πελάτες, αναβαθμίζεται ο ρόλος της Ανοιχτής Γραμμής Υγείας, σε Κεντρικό Συντονιστικό Κέντρο για το σύνολο των υπηρεσιών υγείας της ΑΤΕ Ασφαλιστικής. 5

6 Θα πρέπει να τονιστεί ότι, η Ανοιχτή Γραμμή Υγείας αποτελεί το σημείο αναφοράς όλων μας, για την παροχή προς τους ασφαλισμένους μας: 1. Ιατρικών Συμβουλών και Οδηγιών σε Προβλήματα Υγείας. 2. Ενημέρωσης για τους Συμβεβλημένους Ιατρούς και τα Συμβεβλημένα ιαγνωστικά Κέντρα ή Νοσηλευτήρια, καθώς και για την παροχή 3. Πληροφοριών που αφορούν στα προνόμια που έχει κάθε ασφαλισμένος σύμφωνα με την ασφαλιστική κάλυψη που διαθέτει. Σε κάθε περίπτωση, θα πρέπει να γίνεται έγκαιρη ενημέρωση (δυνητικά πριν τη λήψη απόφασης από τον ασφαλισμένο) της Ανοιχτής Γραμμής Υγείας, για το ζήτημα που απασχολεί τον Ασφαλισμένο, ώστε να επιλέγεται κάθε φορά ο βέλτιστος συνδυασμός παροχής και παρόχου υπηρεσιών υγείας. 5. Υποστήριξη Συνεργατών Με στόχο την καλύτερη εξυπηρέτηση των Συνεργατών, θεσπίζεται το όριο 10 ημερών από την παραλαβή των αιτημάτων από την Εταιρεία, ως ο μέγιστος χρόνος αποστολής της απάντησης από τον Κλάδο. Στο διάστημα αυτό, για λόγους διασφάλισης ποιότητας καθώς και εξοικονόμησης πολύτιμου εργασιακού χρόνου, είναι απαραίτητο να αξιοποιούνται οι δυνατότητες του ηλεκτρονικού ταχυδρομείου ( ) και να αποφεύγονται οι παράλληλες/ επιπλέον επικοινωνίες (πχ. τηλεφωνικές επικοινωνίες). Ανάλογα με τη θεματολογία, κάθε Συνεργάτης μπορεί να απευθύνεται/ανατρέχει σε: Αναλυτικές Οδηγίες και Εγκυκλίους που έχουν αναρτηθεί στο Portal της ΑΤΕ Ασφαλιστικής. Τηλεφωνική Υποστήριξη Θέματα Πωλήσεων (ώρες λειτουργίας της Εταιρείας): (Εταιρικό ίκτυο), ( ίκτυο Ανεξάρτητων Συνεργατών). Θέματα Λογιστικής Τακτοποίησης: collections@agroins.com. Θέματα Ανάληψης Κινδύνων: p.koutsogianni@agroins.com. Θέματα Μεταβολών: m.tenediou@agroins.com, i.anagnostaki@agroins.com. Θέματα Αποζημιώσεων: m.psachoulia@agroins.com, izaba@agroins.com. 6