ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΑΠΟ ΤΟ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ

Transcript

1 ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΑΠΟ ΤΟ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ Γιάννης Μελέτης 1, Ευάγγελος Τέρπος 2 1 Παθολόγος-Αιματολόγος, Αναπληρωτής Καθηγητής, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Ιατρική Σχολή, Α Παθολογική Κλινική, Νοσοκομείο «Γενικό Λαϊκό», Αθήνα & 2 Αιματολόγος, Επισμηναγός (ΥΙ), Επιμελητής Αιματολογικής Κλινικής και Τμηματάρχης Βιοϊατρικής Έρευνας, 251 Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας, Αθήνα ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΣ H σύγχρονη αυτοματοποιημένη μέτρηση της γενικής αίματος παρέχει ικανό αριθμό δεδομένων για τα χαρακτηριστικά των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Εκτός από τον αριθμό των ερυθρών αιμοσφαιρίων (red blood cell count, RBC), την αιμοσφαιρίνη (hemoglobin concentration, Hb), τον αιματοκρίτη (Hct), τον μέσο όγκο ερυθρών (mean cell volume, MCV), την ποσότητα αιμοσφαιρίνης (mean cell hemoglobin, MCH) και την μέση πυκνότητα αιμοσφαιρίνης (mean cell hemoglobin concentration, MCHC), μπορεί να παρέχει και πληροφορίες για την κατανομή του μεγέθους των ερυθρών αιμοσφαιρίων (red cell distribution width, RDW) και πιο σπάνια για το εύρος κατανομής της αιμοσφαιρίνης (hemoglobin distribution width, HDW). Το RDW δείχνει την διακύμανση των ερυθρών αιμοσφαιρίων και έτσι σχετίζεται με την ανισοκυττάρωση. Η HDW δείχνει την διακύμανση της συγκέντρωσης της αιμοσφαιρίνης των ερυθρών και έτσι σχετίζεται με την ανισοχρωμία. Αρκετοί αυτόματοι αναλυτές μπορεί να δείχνουν στα αποτελέσματά τους ότι υπάρχει αυξημένος αριθμός υπόχρωμων ή υπέρχρωμων ερυθρών και πόσο μεγάλος είναι αυτός ο αριθμός. Μερικές φορές μπορεί να εμφανίζουν ένδειξη ότι υπάρχουν κατακερματισμένα ερυθρά (ράκη), ενώ μερικά όργανα μπορεί να δείχνουν την ύπαρξη ή και τον αριθμό κυκλοφορούντων ερυθροβλαστών (nucleated red blood cells, NRBC). Οι περισσότεροι αυτόματοι αναλυτές μπορούν πρόσφατα να κάνουν μέτρηση του αριθμού των δικτυοερυθροκυττάρων (ΔΕΚ) σε επιλεγμένα δείγματα. Τα περισσότερα όργανα δίνουν το ιστόγραμμα μεγέθους των ερυθρών, μερικά δίνουν δυσδιάστατα διαγράμματα του μεγέθους των ερυθρών σε συνδυασμό με την ποσότητα αιμοσφαιρίνης. Εντούτοις, παρά τον πλούτο των διαθέσιμων πληροφοριών, πολλά ακόμα μπορούν να γίνουν και οι πληροφορίες να αυξηθούν σημαντικά από την προσεκτική παρατήρηση των χρωματισμένων επιστρώσεων του περιφερικού αίματος. Η εξέταση των επιχρισμάτων αίματος βοηθά στην αξιολόγηση των αποτελεσμάτων των αυτόματων αναλυτών και την επιβεβαίωση ή όχι των μετρήσεών τους. Η ανεύρεση ενός αυξημένου MCV θα πρέπει πάντοτε να επιβεβαιωθεί από το επίχρισμα. Η ανεύρεση ενός αυξημένου MCV μπορεί να είναι πλασματική σαν αποτέλεσμα ύπαρξης κρυοσφαιρίνης. Οι ερυθροκυτταρικοί δείκτες που εμφανίζονται να είναι σε δυσαρμονία θα πρέπει να οδηγούν στην παρατήρηση του χρωματισμένου επιχρίσματος του περιφερικού αίματος. Πλασματικά αποτελέσματα που οδηγούν σε παθολογικούς ερυθροκυτταρικούς δείκτες μπορεί να οφείλονται σε ύπαρξη υπερλιπιδαιμίας, παρεντερικής διατροφής με σκευάσματα που περιέχουν γαλακτοποιημένα λιπίδια, θολερότητας του εναιωρήματος λόγω πολύ αυξημένου αριθμού λευκών αιμοσφαιρίων, παρουσίας παραπρωτεΐνης ή κρυοσφαιρίνης, κατά λάθος θέρμανσης ή ψύξης του δείγματος, συνεχιζόμενης in vitro λύσης του δείγματος από σηψαιμία π.χ. λόγω Clostridum perfrigens, σε μέτρηση παλιού δείγματος ή πρόσμιξής του με υποδόριο λίπος. ΕΠΙΧΡΙΣΜΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΕΠΙΣΤΡΩΣΗ Για το επίχρισμα του περιφερικού αίματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε τριχοειδικό αίμα με τσίμπημα της ράγας του δακτύλου, είτε φλεβικό αίμα από τη συνήθη αιμοληψία. Κατά το τσίμπημα της ράγας του δακτύλου απαιτείται καλός καθαρισμός, αρχικά με αλκοόλη 70%, καλό σκούπισμα με στεγνό βαμβάκι ή παραμονή μέχρις ότου 145

2 22 ο ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΟΠΛΩΝ ΔΥΝΑΜΕΩΝ στεγνώσει η αλκοόλη. Το δέρμα διατείνεται και γίνεται η νύξη με τη βελόνα. Αφού σκουπιστεί η πρώτη σταγόνα με μια στεγνή γάζα, η επόμενη τίθεται με προσοχή στην άκρη μιας καθαρής αντικειμενοφόρου πλάκας και με μια άλλη ή με μια καλυπτρίδα γίνεται απαλή επίστρωση του αίματος. Κατά την επίστρωση από το φλεβικό αίμα, μετά τον καλό καθαρισμό της περιοχής φλεβοκέντησης με αλκοολούχο διάλυμα, αφού αφαιρεθεί η βελόνη από την σύριγγα λήψης και απορριφθούν οι πρώτες σταγόνες, μια μικρή σταγόνα επιστρώνεται σε μια καθαρή αντικειμενοφόρο πλάκα, που καλό είναι να έχει προηγουμένως πλυθεί με απορρυπαντικό και οινόπνευμα και σκουπιστεί με απαλό πανί. Το μέγεθος της σταγόνας αίματος είναι πολύ σημαντικό για την σωστή επίστρωση. Όσο πιο μεγάλη είναι η σταγόνα, δημιουργείται πολύ μακρύ ή παχύ επίχρισμα και όσο πιο μικρή είναι η σταγόνα, δημιουργείται μικρό και λεπτό επίχρισμα. Για την δημιουργία της επίστρωσης, το πλακίδιο με το οποίο γίνεται η επίστρωση κρατείται σταθερά στην σταγόνα του αίματος σε μια γωνία μοιρών προς το πλακίδιο επίστρωσης. Το πλακίδιο με το οποίο γίνεται η επίστρωση ωθεί την σταγόνα προς τα πίσω μέσα στην ίδια την σταγόνα και κρατείται σ αυτή τη θέση μέχρις ότου το αίμα διασπαρθεί κατά μήκος της πλευράς του πλακιδίου. Τότε ωθείται απαλά και γρήγορα προς το πέρας του πλακιδίου επίστρωσης, δημιουργώντας το επίχρισμα. Είναι σημαντικό να επιστρώνεται όλη η σταγόνα του αίματος. Η πολύ αργή μετακίνηση του πλακιδίου επίστρωσης έχει σαν αποτέλεσμα την κακή κατανομή των λευκών αιμοσφαιρίων, σπρώχνοντας τα μεγαλύτερα κύτταρα (μονοκύτταρα και πολυμορφοπύρηνα), με αποτέλεσμα να μαζεύονται εντελώς στην άκρη της επίστρωσης. Είναι σημαντική η διατήρηση μιας σταθερής γωνίας μεταξύ των πλακιδίων καθώς και η ήπια εφαρμογή πίεσης. Συχνά είναι απαραίτητο να προσαρμόζεται η γωνία μεταξύ των πλακιδίων για να σχηματιστεί ένα ικανοποιητικό επίχρισμα. Όταν ο αιματοκρίτης είναι υψηλότερος από τον φυσιολογικό, η γωνία μεταξύ των πλακιδίων θα πρέπει να μικραίνει ώστε το επίχρισμα να μην είναι βραχύ και παχύ. Σε περίπτωση πολύ χαμηλού αιματοκρίτη, η γωνία θα πρέπει να μεγαλώνει. Όπως ήδη περιγράφηκε, μια μικρή σταγόνα αίματος τίθεται στην άκρη της αντικειμενοφόρου πλάκας και επιστρώνεται απαλά, ενώ ακολουθεί απαλή μετακίνηση της επίστρωσης, ώστε να επιτευχθεί ξήρανσή της και στη συνέχεια η επίστρωση παραμένει για αρκετό χρόνο σε καθαρό περιβάλλον δωματίου, ώστε να αποξηρανθεί πλήρως για να αποφευχθούν έτσι οι διαταραχές του σχήματος των ερυθρών από τη μονιμοποίηση κατά την φάση της χρώσης. Τα παραπάνω επιτυγχάνονται με ταχεία μετακίνηση της αντικειμενοφόρου πλάκας ή καλυπτρίδας μόνο υπό το βάρος τους και χωρίς εφαρμογή πίεσης κατά την επίστρωση. Η επίστρωση δεν θα πρέπει να εκτείνεται από το ένα άκρο της πλάκας στο άλλο και καλύτερα είναι να καταλαμβάνει όχι πάνω από το μισό του μήκους της αντικειμενοφόρου πλάκας. Με αυτόν τον τρόπο τα λευκά αιμοσφαίρια συνήθως διασπείρονται ομοιόμορφα σε όλη την έκταση της επίστρωσης και τα ερυθρά αιμοσφαίρια δεν επικαλύπτουν το ένα το άλλο και έτσι είναι δυνατή η καλή εκτίμηση της μορφολογίας τους. Ένα καλό επίχρισμα περιφερικού αίματος έχει τα παρακάτω χαρακτηριστικά: Έχει καλύψει περίπου τα 2/3 μέχρι τα 3/4 του πλακιδίου σε μήκος. Είναι ελαφρά στρογγυλό στο άκρο του (λεπτή περιοχή), και δεν έχει σχήμα ανώμαλο. Οι πλάγιες άκρες του επιχρίσματος θα πρέπει να είναι ορατές. Η χρήση πλακιδίων με τροχισμένες άκρες διευκολύνουν αυτή την εμφάνιση. Είναι απαλό χωρίς ανωμαλίες, τρύπες ή ραβδώσεις. Όταν το πλακίδιο παρατηρείται στο φως, το άκρο του επιχρίσματος έχει εμφάνιση ουράνιου τόξου. Έχει χρησιμοποιηθεί στην επίστρωση όλη η σταγόνα. Τα παραπάνω μέτρα θεωρούνται ουσιαστικά για την δημιουργία μιας καλής επίστρωσης, για την αποφυγή της δημιουργίας artifacts και για την καλή χρώση του επιχρίσματος. Όλα τα παραπάνω επιτυγχάνονται με την κατάλληλη πρακτική εξάσκηση και όταν η επίστρωση γίνει αμέσως μετά την επίθεση της σταγόνας του αίματος στην αντικειμενοφόρο πλάκα και πριν αρχίσει να ξηραίνεται ή να πήζει. Επίσης απαιτείται προσοχή ώστε η επίστρωση να μην αφήνεται πλησίον κάποιας πηγής θερμότητας, που θα έχει 146

3 ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ σαν αποτέλεσμα την ρίκνωση ή και την αιμόλυση των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Μετά την απαραίτητη ξήρανση της επίστρωσης, για να είναι άριστα τα αποτελέσματα της χρώσης του επιχρίσματος και η διαδικασία της θα πρέπει να αρχίζει τουλάχιστον μια ώρα μετά την τέλεση της επίστρωσης. Πηγές λάθους Αν η σταγόνα του αίματος για την επίστρωση είναι πολύ μεγάλη, τότε τα ερυθρά είναι δύσκολο να τοποθετηθούν το ένα δίπλα στο άλλο και συνήθως επικαλύπτονται, με αποτέλεσμα δυσκολία στην καλή εκτίμηση του μεγέθους τους, του σχήματος και της χρώσης τους, που είναι ουσιαστικές παράμετροι για την ορθή αξιολόγησή της. Αν η επίστρωση γίνει με εξάσκηση ικανής πίεσης διαταράσσεται η φυσιολογική μορφολογία τόσο των ερυθρών όσο και των λευκών αιμοσφαιρίων, ενώ μπορεί να διαταραχθεί και η κατανομή των λευκών και των αιμοπεταλίων στο επίχρισμα με συνάθροισή τους στο τέλος της επίστρωσης και ικανή διαταραχή της μορφολογίας τους. Η χρήση ακάθαρτων πλακιδίων έχει σαν αποτέλεσμα την παραγωγή υβώσεων και αυλακώσεων στην επίστρωση, την μη καλή κατανομή των κυττάρων στην επίστρωση και την όχι καλή χρώση λόγω καθίζησης της χρωστικής. Μετά την τέλεση της επίστρωσης θα πρέπει να αναγράφεται με μολύβι αμέσως το όνομα του αρρώστου, ο θάλαμος και η ημερομηνία τέλεσης, είτε στο παχύ μέρος της επίστρωσης ή στην κατάλληλη για τούτο θέση ορισμένων πλακιδίων. Θα πρέπει να αποφεύγεται η επίστρωση αίματος που έχει ήδη τεθεί σε αντιπηκτικό, επειδή πολλά αντιπηκτικά όπως κυρίως τα οξαλικά έχουν σαν αποτέλεσμα την εμφάνιση σημαντικών διαταραχών τόσο της μορφολογίας, όσο και της ποιότητας χρώσης. Το καλά ξηρανθέν επίχρισμα χρωματίζεται στη συνέχεια με χρωστικές Wright και πιο συχνά με την χρώση May-Grünwald-Giemsa με διάλυση τους σε ειδικά διαλύματα με ουδέτερο ph, που δίνει στις χρωστικές ένα πολύ ευρύ φάσμα χρωμάτων, με το οποίο αποδίδονται ακόμα και πολύ μικρές διαφορές χρώματος. Η χρώση γίνεται μετά κατάλληλη εφαρμογή των αλλεπάλληλων διαλυμάτων χρωστικών με εμβάπτιση σε διάλυμα της χρωστικής ή με εφαρμογή της σε όλη την επιφάνεια του πλακιδίου, απόρριψή της και στη συνέχεια εφαρμογή στη δεύτερης χρωστικής. Η χρώση τελειώνει με το καλό πλύσιμο των πλακιδίων με απεσταγμένο νερό, σκούπισμα στη επιφανείας που δεν έχει τεθεί η επίστρωση και στη συνέχεια παραμονή των πλακιδίων σε επικλινή θέση και σε καθαρό περιβάλλον για ξήρανση. Τα παραπάνω μέτρα βοηθούν στην απομάκρυνση των παραμενόντων ιζημάτων και χρωστικής. Αν παρόλα αυτά στην πίσω πλευρά του πλακιδίου παραμένουν ακόμα υπολείμματα χρωστικής, απομακρύνονται μετά την ξήρανση με απαλό καθαρισμό του πλακιδίου με αλκοόλη σε καθαρό πανί. ΜΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗ Συνήθως η μονιμοποίηση είναι μέρος της διαδικασίας χρώσης, επειδή η μεθυλική αλκοόλη είναι ο συνήθης διαλύτης τόσο της χρώσης Wright όσο και των άλλων χρώσεων. Αυτή γίνεται κατά τα πρώτα 60 sec της αυτούσιας χρωστικής που τίθεται στο πλακίδιο. Αν η μεθυλική αλκοόλη δεν αποτελεί μέρος της χρώσης, η χημική μονιμοποίηση μπορεί να γίνει με απόλυτη μεθυλική ή αιθυλική αλκοόλη για 1-2 min. Άλλα μονιμοποιητικά μπορεί να είναι 1% φορμόλη σε αιθυλική αλκοόλη, διάλυμα ίσων μερών αλκοόλης και αιθέρα ή 1% διάλυμα HgCl 2. ΤΥΠΟΙ ΧΡΩΣΕΙΣ Ένα καλά χρωματισμένο επίχρισμα είναι ουσιαστικό για την παρατήρηση και την ερμηνεία της κυτταρικής μορφολογίας. Τα καλύτερα αποτελέσματα της χρώσης προέρχονται από πρόσφατα χρωματισμένα επιχρίσματα που έχουν παρασκευαστεί μέσα σε 2-3 ώρες από την αιμοληψία. Τα επιχρίσματα θα πρέπει να αφήνονται να ξηραθούν πριν τη χρώση. Ο σκοπός της χρώσης του επιχρίσματος του περιφερικού αίματος είναι να γίνει εύκολα διακριτή η λεπτή μορφολογία τους στο μικροσκόπιο. Η χρώση Wright ή Wright-Giemsa είναι οι πιο 147

4 22 ο ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΟΠΛΩΝ ΔΥΝΑΜΕΩΝ συχνά χρησιμοποιούμενες για τα επιχρίσματα περιφερικού αίματος και μυελού. Αυτές περιέχουν τόσο ηωσίνη όσο και κυανού του μεθυλενίου και γι αυτό ονομάζονται πολυχρωματικές χρώσεις. Συνήθως χρησιμοποιούνται χρωστικές ανιλίνης. Οι οξύφιλες χρωστικές όπως η ηωσίνη χρωματίζουν κυρίως το πρωτόπλασμα και διάφορα οργανίλια του κυττάρου. Η χρώση Giemsa είναι ένα καλό παράδειγμα τέτοιας χρώσης και είναι η καλύτερη μέθοδος για την ανάδειξη παρασίτων του αίματος. Οι βασεόφιλες χρωστικές χρωματίζουν κυρίως τον πυρήνα και μερικά άλλα οργανίλια του κυττάρου και η συνηθέστερα χρησιμοποιούμενη χρωστική είναι η αιματοξυλίνη. Οι πολυχρωματόφιλες χρώσεις είναι συνήθως διαλύματα σε μεθανόλη μιας όξινης και μιας βασικής χρωστικής, με τις οποίες παράγεται μια ποικιλία αποχρώσεων. Τέτοιες είναι η χρώση May-Grünwald-Giemsa και η χρώση Wright. Για την καλή ποιότητα της χρώσης, το διάλυμα της χρωστικής δεν πρέπει να περιέχει ιζήματα, γεγονός που αποφεύγεται με την κατάλληλη διήθηση της χρωστικής πριν τη χρήση της, την χρησιμοποίηση καθαρών πλακιδίων, το καλό πλύσιμο των πλακιδίων στο τέλος της χρώσης, και την πρόνοια για την αποφυγή παρουσίας σκόνης στο περιβάλλον και στο επίχρισμα. Οι αντιδράσεις της χρώσης εξαρτώνται από το ph και η πραγματική χρώση των κυτταρικών συστατικών που ρυθμίζονται από τη χρήση ενός ρυθμιστικού διαλύματος (ph 6.4) στην χρώση. Το ελεύθερο κυανού του μεθυλενίου είναι βασικό και χρωματίζει μπλε τα όξινα κυτταρικά συστατικά, όπως το RNA. Η ελεύθερη ηωσίνη είναι οξύφιλη και χρωματίζει ερυθρά τα βασικά συστατικά, όπως η αιμοσφαιρίνη ή τα ηωσινόφιλα κοκκία. Τα πολυμορφοπύρηνα έχουν κυτταροπλασματικά κοκκία που έχουν ουδέτερο ph και έχουν αρκετά χαρακτηριστικά και από τις δυο χρωστικές. Ένα άριστα χρωματισμένο επίχρισμα έχει τα παρακάτω χαρακτηριστικά: Σε μια καλή χρώση η μακροσκοπική παρουσία του πλακιδίου είναι ροδέρυθρη και στο μικροσκόπιο τα ερυθρά έχουν ροδέρυθρη απόχρωση. Η περιοχή μεταξύ των κυττάρων θα πρέπει να είναι καθαρή και ελεύθερη από ιζήματα χρωστικών. Οι πυρήνες είναι βαθιά μπλε μέχρι πορφυροί. Η βασεόφιλη και όξινη χρωματίνη του πυρήνα διακρίνεται καθαρά. Τα κυτταροπλασματικά κοκκία των πολυμορφοπύρηνων είναι ερυθροκύανα. Τα κυτταροπλασματικά κοκκία των βασεόφιλων είναι βαθύ μπλε μέχρι μαύρα. Τα κυτταροπλασματικά κοκκία των ηωσινόφιλων είναι ερυθρά μέχρι πορτοκαλί. Το πρωτόπλασμα των λεμφοκυττάρων χρωματίζεται γαλάζιο και το πρωτόπλασμα των μονοκυττάρων γκριζογάλανο Τα αιμοπετάλια έχουν ερυθρωπό προς γαλάζιο χρώμα. Πηγές λάθους Συχνά στις χρωματισμένες επιστρώσεις μπορεί να εμφανιστούν λάθη. Η επίστρωση μπορεί να είναι πολύ ερυθρωπή, επί εφαρμογής συνήθως πολύ όξινης χρωστικής λόγω του ph του buffer ή του νερού. Σ αυτή την περίπτωση η χρωματίνη του πυρήνα χρωματίζεται αμυδρά γαλάζια αντί λαμπερή γαλάζια, τα ερυθρά αιμοσφαίρια έντονα ερυθρά αντί ροδέρυθρα και τα ηωσινόφιλα κοκκία έντονα ερυθρά αντί πορτοκαλιέρυθρα. Το πρόβλημα διορθώνεται με χρησιμοποίηση νέας χρωστικής με ρύθμιση του ph του διαλύματος. Αν η χρώση είναι πολύ ωχρή, τούτο οφείλεται πιθανόν σε πολύ έντονο πλύσιμο ή σε λιγότερο χρόνο επίδρασης της χρωστικής, γεγονότα που διορθώνονται με λιγότερο πλύσιμο ή αύξηση του χρόνου χρώσης. Η χρώση μπορεί να είναι πολύ μπλε και η χρωματίνη των πυρήνων πιθανόν να χρωματίζεται πολύ έντονα, τα ερυθρά αιμοσφαίρια φαίνονται μπλε ή πρασινωπά, το πρωτόπλασμα των λεμφοκυττάρων γκριζωπό, τα ουδετερόφιλα κοκκία έντονα και μεγαλύτερα από τα φυσιολογικά, ενώ τα ηωσινόφιλα κοκκία γίνονται έντονα γκριζωπά ή μπλε. Τούτο συνήθως οφείλεται στο ότι η επίστρωση είναι πολύ παχιά, σε ανεπαρκές πλύσιμο, πολύ μεγάλη διάρκεια της χρώσης ή πολύ αλκαλικά διαλύματα της χρωστικής. Η χρώση βελτιώνεται με χρησιμοποίηση αραιότερης 148

5 ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ χρωστικής, μείωση του χρόνου χρώσης ή αύξηση του χρόνου πλυσίματος και παρασκευή καινούργιας χρωστικής με κατάλληλο buffer και μη παραμονή της σε υπερβολικό φως, θερμότητα ή ψύχος. Όταν τα ερυθρά φαίνονται γκριζωπά, τα λευκά είναι πολύ βαθιά χρωματισμένα και τα κοκκία των ηωσινόφιλων είναι γκριζωπά και όχι πορτοκαλί. Τούτο οφείλεται πιο συχνά σε πολύ αλκαλικό ph της χρωστικής ή του ρυθμιστικού διαλύματος, σε ανεπαρκή καθαρισμό ή σε πολύ παρατεταμένη χρώση. Όταν τα ερυθρά είναι πολύ ωχρά ή έντονα ερυθρού χρώματος, τα λευκά αιμοσφαίρια δεν είναι ευδιάκριτα. Τούτο οφείλεται πιο συχνά σε πολύ όξινο ph της χρωστικής ή του ρυθμιστικού διαλύματος, σε πολύ βραχεία έκθεση στο διάλυμα και σε υπερβολικό πλύσιμο μετά το τέλος της χρώσης. ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΟΥ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑΤΟΣ Από τη μελέτη του χρωσμένου επιχρίσματος του περιφερικού αίματος μπορεί να ληφθούν διάφορες πληροφορίες από την παρατήρηση των ερυθρών, όπως διαταραχές του μεγέθους (ανισοκυττάρωση), του σχήματος (ποικιλοκυττάρωση), της έντασης της χρώσης των ερυθρών και εύκολα μπορεί να διακριθεί, μετά την απόκτηση εμπειρίας, αν τα ερυθρά είναι μακροκυτταρικά (>9 μm), ορθοκυτταρικά (7.5 μm) ή μικροκυτταρικά (<6 μm). Ο βαθμός της ανισοκυττάρωσης θα πρέπει να εκτιμηθεί σαν Οι διακυμάνσεις του φυσιολογικού αμφίκοιλου σχήματος (ποικιλοκυττάρωση) μπορεί να είναι εμφανείς, και τα ερυθρά μπορεί να είναι σφαιροκύτταρα ή ωοκύτταρα ή μπορεί να παίρνουν την μορφή στοχοκυττάρου ή δρεπανοκυττάρου ή άλλα σχήματα (ακανθοκύτταρα, εχινοκύτταρα κλπ). Αυτή η παρατήρηση έχει συχνά μεγάλη διαγνωστική σημασία και θα πρέπει να αξιολογείται σαν Η διακύμανση της συγκέντρωσης αιμοσφαιρίνης, δηλαδή το κατά πόσο τα ερυθρά αιμοσφαίρια είναι ορθόχρωμα, υπόχρωμα ή υπέρχρωμα, καθορίζεται από την εκτίμηση της έντασης του χρώματος των ερυθρών και το μέγεθος της κεντρικής ωχρής περιοχής, που μπορεί να προσεγγίζει την εκτίμηση της MCHC και μπορεί να αξιολογείται επίσης σαν Τα ερυθρά αιμοσφαίρια μπορεί να εμφανίζουν διάφορες παθολογικές μορφολογίες και ποιότητα χρώσης. Η εμφάνιση πολυχρωματοφιλίας χαρακτηρίζεται από μια πιο γαλαζωπή εμφάνιση των συνήθως μακροκυτταρικών ερυθρών, με απουσία της φυσιολογικής κεντρικής ωχρής περιοχής. Το ερυθροκύανο χρώμα είναι αποτέλεσμα μίγματος του παραμένοντος RNA και της αιμοσφαιρίνης και κυρίως παρατηρείται στα δικτυοερυθροκύτταρα (ΔΕΚ). Η βασεόφιλη στίξη των ερυθρών, χαρακτηρίζεται από την παρουσία ακανόνιστων σκοτεινών κυανών κοκκίων στα ερυθρά, λόγω εκφυλιστικών αλλοιώσεων στο RNA. Χαρακτηρίζει την έκθεση σε μόλυβδο, αλλά μπορεί να εμφανιστεί και σε αρκετές περιπτώσεις αιμολυτικών αναιμιών. Οι δακτύλιοι του Cabot είναι ερυθρωποί, κοκκιώδεις σχηματισμοί που συχνά έχουν τη μορφή βρόγχου ή μοιάζουν με τον αριθμό οκτώ, και δείχνουν ελλειμματική δραστηριότητα αναγέννησης των κυττάρων της ερυθράς σειράς. Όταν εμφανίζονται στο περιφερικό αίμα εμπύρηνα ερυθρά ή ώριμοι οξύφιλοι ερυθροβλάστες, αντανακλούν την παρουσία έντονων αναγκών στα αιμοποιητικά όργανα και είναι μια ένδειξη αύξησης της λειτουργίας του μυελού σαν αντίδραση σε κάποια νόσο. Τα ερυθρά με παρασίτωση από παράσιτα ελονοσίας χαρακτηρίζονται από την παρουσία ερυθρωπών κοκκίων του Schuffner με ή χωρίς παρουσία δακτυλιοειδών ενδοκυττάριων μορφών στα συνήθως μακροκυτταρικά ερυθρά. Η παρουσία rouleaux οφείλεται στην προσκόλληση των ερυθρών μεταξύ τους σαν στήλη νομισμάτων. Εμφανίζεται κυρίως όταν ο ορός περιέχει αυξημένα ποσά ινωδογόνου και σφαιρινών. Επιπλέον, η μείωση της επιφάνειας των ερυθρών με επίδραση νευραμινιδάσης έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση της συγκόλλησης των ερυθρών παρουσία δεξτρανών μικρής μοριακής αλύσου. Αυτό ενισχύει τα πειραματικά δεδομένα, ότι η σταθερότητα της συγκόλλησης των ερυθρών εξαρτάται από την ισορροπία μεταξύ μιας μακρομοριακής δύναμης γεφύρωσης και μιας ηλεκτροστατικής δύναμης και οι μεταβολές της φόρτισης της επιφάνειας των ερυθρών μπορεί να επηρεάζει με αυτόν τον τρόπο την συνάθροιση των ερυθρών και τη γλοιότητα του αίματος. Είναι ενδιαφέρον να σημειωθεί, ότι η αυξημένη συγκολλητικότητα δεν επηρεάζει τον φυσιολογικό χρόνο ζωής των ερυθρών, αλλά μπορεί να 149

6 22 ο ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΟΠΛΩΝ ΔΥΝΑΜΕΩΝ ευθύνεται για την εμφάνιση αγγειοαποφρακτικών φαινομένων. Τα σωμάτια Heinz είναι στρόγγυλα ή ακανόνιστα, έντονα ερυθρά, σωμάτια μετά χρώση με methyl violet. Συνήθως βρίσκονται κοντά στην περιφέρεια του ερυθρού και αναδεικνύονται σαν γαλαζωπά κοκκία μετά έμβια χρώση με brilliant cresyl blue. Η παρουσία τους δείχνει την ύπαρξη αιμολυτικής αναιμίας με παρουσία ερυθρών που έχουν ένα ασταθές σύστημα γλουταθειόνης, ιδιαίτερα μετά σπληνεκτομή ή όταν τα ερυθρά εκτεθούν σε μερικά φάρμακα. Έγκλειστα των ερυθρών είναι και τα σιδηροκύτταρα (επιμήκη ή στρόγγυλα σωμάτια που εμφανίζονται μετά σπληνεκτομή ή στον μυελό αρρώστων με αιμολυτική αναιμία απροσδιόριστης αιτιολογίας). Παριστούν σίδηρο των ερυθρών που δεν έχει ακόμα ενσωματωθεί στην αιμοσφαιρίνη και αναδεικνύονται με την χρώση Prussian bleu. Στο επίχρισμα του περιφερικού αίματος μπορεί να γίνει μια εκτίμηση του αριθμού των αιμοπεταλίων με παρατήρηση σε χαμηλή μεγέθυνση, υπό την προϋπόθεση ότι τα αιμοπετάλια έχουν ομαλή κατανομή στην επίστρωση και δεν συναθροίζονται σε μερικές περιοχές. Στη συνέχεια μελετώνται αρκετά πεδία του επιχρίσματος με καταδυτικό φακό και εκτιμάται αν τα αιμοπετάλια είναι φυσιολογικά σε αριθμό, αυξημένα ή ελαττωμένα ή εμφανίζουν φυσιολογική ή παθολογική μορφολογία και φυσιολογικά ή παθολογικά κοκκία, πάντα βέβαια σε σύγκριση με το φυσιολογικό επίχρισμα αίματος. Τα φυσιολογικά αιμοπετάλια έχουν διάμετρο 2-5 μm και εμφανίζουν κοκκίωση. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων μπορεί να εκτιμηθεί αρχικά με παρατήρηση της επίστρωσης, σε χαμηλή μεγέθυνση και μετά με καταδυτικό φακό, για να καθοριστεί αν ο αριθμός τους είναι φυσιολογικός, χαμηλός ή αυξημένος σε σύγκριση με το φυσιολογικό αίμα. Συγχρόνως με την εξαγωγή του λευκοκυτταρικού τύπου βρίσκεται η επικρατούσα μορφή κυττάρων και παρατηρούνται οι τυχόν μορφολογικές ανωμαλίες. Η λευκοκυτταρικός τύπος καλό είναι, παρά τον μεγαλύτερο απαιτούμενο χρόνο, να γίνεται με καταδυτικό φακό, με μετακίνηση της τράπεζας συστηματικά ώστε να μην γίνεται δύο φορές μέτρηση του ίδιου κυττάρου. Έτσι το πλακίδιο κινείται από δεξιά προς τ αριστερά, στη συνέχεια μετακίνηση προς τα άνω ή προς τα κάτω, κατά ένα οπτικό πεδίο και στη συνέχεια από αριστερά προς τα δεξιά κ.ο.κ. Η παρατήρηση γίνεται τόσο σε αραιά, όσο και σε πυκνή περιοχή της επίστρωσης, επειδή μπορεί να υπάρχουν διαφορές λόγω διαφορετικής κατανομής των κυττάρων. Πάντοτε θα πρέπει να γίνεται καταμέτρηση τουλάχιστον 100 κυττάρων. Τα μη ταξινομούμενα ή μη αναγνωριζόμενα λευκά θα πρέπει να καταμετρώνται ξεχωριστά. Ο απόλυτος αριθμός για κάθε τύπο κυττάρου θα πρέπει να υπολογίζεται πάντοτε, ώστε να γίνεται διαγνωστική προσέγγιση ανάλογα με την αύξηση ή μείωση του απόλυτου αριθμού τους και όχι ανάλογα με το ποσοστό τους, που πιθανόν να μας παρασύρει σε εσφαλμένες διαγνωστικές σκέψεις. Πριν καταλήξει κανείς στην αξιολόγηση των ευρημάτων του χρωματισμένου επιχρίσματος, θα πρέπει να έχει υπόψιν του τις φυσιολογικές τιμές των λευκών, όσο και των επιμέρους διακυμάνσεων των φυσιολογικών απόλυτων τιμών των διαφόρων κατηγοριών τους. Σημασία επίσης έχει η αναγνώριση της παθολογικής μορφολογίας των λευκών, η ύπαρξη τοξικής κοκκίωσης και η παρουσία π.χ. στροφής προς τα δεξιά ή στροφής προς τ αριστερά, ευρήματα που έχουν σημαντική κλινική σημασία. Η στροφή προς τ αριστερά χαρακτηρίζεται συνήθως από αυξημένο αριθμό λευκών, λόγω αύξησης της παραγωγής τους, σαν απάντηση κάποιας οξείας ανάγκης στην περιφέρεια πριν ολοκληρωθεί η φυσιολογική ανάπτυξη και διαφοροποίηση τους όπως π.χ. σε μια οξεία λοίμωξη, όπως σκωληκοειδίτιδα ή σηψαιμία. Στροφή προς τ αριστερά μπορεί να φανεί ακόμα και με χαμηλό αριθμό λευκών, συνήθως λόγω καταστολής της κοκκιώδους σειράς π.χ. από τη δράση τοξινών με αποτέλεσμα διαταραχές στο μέγεθος και στη εμφάνιση των κυκλοφορούντων κυττάρων όπως π.χ. στην φυματίωση και τυφοειδή πυρετό. Τα νεαρότερα πολυμορφοπύρηνα έχουν ακόμα έναν μη καλά λοβωμένο πυρήνα (5%), ενώ αργότερα έχουν δύο λοβούς (35%), τρεις λοβούς (41%), τέσσερους λοβούς (17%) και 5 ή περισσότερους λοβούς (πιο ώριμα κύτταρα, 2%). Μια στροφή προς τ αριστερά δείχνει αύξηση των νεαρότερων κυττάρων όπως στη διάρκεια μιας λοίμωξης, ενώ η στροφή προς τα δεξιά (αυξημένος αριθμός γηραιότερων κυττάρων) εμφανίζεται συχνότερα στη μεγαλοβλαστική αναιμία. 150

7 ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ Σημασία επίσης έχει η παρουσία λευκοερυθροβλαστικής αντίδρασης, στροφής προς τ αριστερά και κυκλοφορία ερυθροβλαστών στο περιφερικό αίμα, όπως επί έντονης διέγερσης της αιμοποίησης, σε κατάληψης του μυελού από νεοπλασματικά κύτταρα ή και σε εξωμυελική αιμοποίηση. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑΤΟΣ Το επίχρισμα αίματος γενικά δείχνει τη φύση του υπεύθυνου προβλήματος για την πιθανή τροποποίηση των αποτελεσμάτων της γενικής αίματος. Διαταραχές του αριθμού των αιμοπεταλίων (υψηλός ή χαμηλός αριθμός ή μη αναμενόμενα αποτελέσματα) μπορεί να αξιολογηθούν στο επίχρισμα του αίματος και με αυτήν την ευκαιρία μπορεί να παρατηρηθούν και να αξιολογηθούν διαταραχές των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Ο υψηλός αριθμός αιμοπεταλίων μπορεί να οφείλεται σε υποσπληνισμό, που παρατηρείται εύκολα στο επίχρισμα, ή μπορεί να οφείλεται σε πλασματική αύξηση λόγω παρουσίας πολλών σχιστοκυττάρων ή μικροσφαιροκυττάρων που εσφαλμένα μετρώνται σαν αιμοπετάλια. Η παρατήρηση του επιχρίσματος όχι μόνο θα αξιολογήσει τον χαμηλό αριθμό αιμοπεταλίων, αλλά μπορεί να αναδείξει και τις μεταβολές των ερυθρών αιμοσφαιρίων με ανεύρεση της αιτίας όπως π.χ. ηπατική νόσο, μεγαλοβλαστική αναιμία ή μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο. Εκτός από επικύρωση και ενδεχομένως την ερμηνεία των διαταραχών που μπορεί να παρουσιαστούν σε μια γενική αίματος, η εκτίμηση των μορφολογικών διαταραχών των ερυθρών αιμοσφαιρίων μπορεί να δώσει σημαντικές πληροφορίες, που δεν μπορεί να δοθούν από τον αυτόματο αναλυτή και να επιτρέψουν αξιολόγηση και ερμηνεία των μορφολογικών και αριθμητικών δεδομένων σε σχέση με την ηλικία, το φύλο και την κλινική εικόνα. Η εξέταση του επιχρίσματος του περιφερικού αίματος είναι συνήθως χρήσιμη στις αιμολυτικές αναιμίες, τις αιμοσφαιρινοπάθειες και μεσογειακές αναιμίες, στις μικροκυτταρικές και μακροκυτταρικές αναιμίες και σπανιότερα στις ορθοκυτταρικές αναιμίες. Στις αιμολυτικές αναιμίες, το επίχρισμα του αίματος μπορεί να θέσει οριστικά τη διάγνωση ή να βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση. Ορισμένες διαταραχές όπως π.χ. η κληρονομική ελλειπτοκυττάρωση, η ωοκυττάρωση ΝΑ Ασίας και η κληρονομική πυροποικιλοκυττάρωση έχουν τόσο χαρακτηριστικά ευρήματα που το επίχρισμα θέτει σχεδόν βέβαια τη διάγνωση. Το επίχρισμα στην ωοκυττάρωση της ΝΑ Ασίας π.χ. παρουσιάζει έναν μοναδικό συνδυασμό μακροωοκυττάρων, που αποτελούνται από κύτταρα σχεδόν διπλού μεγέθους σε σχέση με τα άλλα κύτταρα, και παρουσία στοματοκυττάρων που μερικά είναι τυπικά, ενώ άλλα έχουν κεντρική ωχρή περιοχή σχήματος Υ ή V. Άλλες διαταραχές των ερυθρών στο επίχρισμα μπορεί να είναι λιγότερο διαγνωστικές, αλλά βοηθούν στη διαφορική διάγνωση. Η διάκριση μεταξύ σφαιροκυττάρων και ακανόνιστων συρρικνωμένων κυττάρων είναι πολύ σημαντική αφού η διαγνωστική τους σημασία είναι αρκετά διαφορετική. Η παρουσία σφαιροκυττάρων δείχνει συχνότερα κληρονομική σφαιροκυττάρωση ή αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, ενώ σε νεογνά μπορεί να δείχνει αλλοάνοση αιμολυτική αναιμία λόγω διόδου μητρικών αντισωμάτων δια μέσω του πλακούντα και σε άλλες περιπτώσεις, μπορεί να δείχνει καθυστερημένη αιμολυτική αντίδραση από μετάγγιση ή αλλοάνοση αιμολυτική αναιμία λόγω χορήγησης αντί-d σφαιρίνης ή ασύμβατου πλάσματος. Τα μικροσφαιροκύτταρα, που μερικές φορές χαρακτηρίζονται σαν σφαιροσχιστοκύτταρα, έχουν σημαντική σημασία και πιθανόν δείχνουν την ύπαρξη κατακερματισμού των ερυθρών. Μπορεί να παρατηρηθούν στις μικροαγγειοπαθητικές αιμολυτικές αναιμίες και σε αιμολυτικές αναιμίες από μηχανικά αίτια. Σε αυτές τις περιπτώσεις το επίχρισμα είναι πολύ σημαντικό για την ταχύτατη διάγνωση της θρομβωτικής θρομβοπενικής πορφύρας. Σε ασθενείς με βαριά εγκαύματα τα μικροσφαιροκύτταρα εμφανίζονται μαζί με μικροκύτταρα και ζαρωμένα ερυθρά από την επίδραση της θερμότητας. Στην κληρονομική πυροποικιλοκυττάρωση παρατηρούνται μικροσφαιροκύτταρα μαζί με άφθονα ερυθρά άλλων σχημάτων (έντονη ποικιλοκυττάρωση). Διάφορα ακανόνιστα κύτταρα μπορεί να μοιάζουν με σφαιροκύτταρα επειδή στερούνται της κεντρικής ωχρής περιοχής, αλλά διακρίνονται επειδή έχουν ακανόνιστο περίγραμμα. Αυτά έχουν διαφορετική σημασία και από την παρουσία σφαιροκυττάρων και μικροσφαιροκυττάρων. Ακανόνιστου σχήματος συρρικνωμένα 151

8 22 ο ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΟΠΛΩΝ ΔΥΝΑΜΕΩΝ ερυθρά συνήθως δείχνουν είτε οξειδωτική βλάβη στο ερυθρό, είτε αστάθεια της αιμοσφαιρίνης και είναι χαρακτηριστικό εύρημα της οξείας αιμόλυσης λόγω έλλειψης της αφυδρογονάσης της 6-φωσφορικής γλυκόζης (G6PD), της χορήγησης κάποιου οξειδωτικού φαρμάκου ή χημικών ουσιών (π.χ. δαψώνη) σε άτομα με φυσιολογικά ερυθροκυτταρικά ένζυμα και σε μερικές αιμοσφαιρινοπάθειες. Βρίσκονται επίσης σαν μια εκδήλωση του συνδρόμου Zieve (αιμολυτική αναιμία συνδυαζόμενη με οξεία ανάπτυξη αλκοολικού λιπώδους ήπατος και υπερλιπιδαιμία). Στην ανεπάρκεια G6PD και μετά έκθεση σε κάποιον οξειδωτικό παράγοντα τα ανώμαλα συρρικνωμένα ερυθρά συνδυάζονται συχνά με ανεύρεση κερατοκυττάρων ( τσιμπημένα ερυθρά ), και φυσσαλιδοκυττάρων ( blister cells ) και συχνά υπολείμματα ερυθρών. Αρκετές φορές στην επιφάνεια των ερυθρών παρατηρούνται προσεκβολές σε παρασκευάσματα με αναζήτηση σωμάτων Heinz στα οποία και οφείλονται. Η ανίχνευση των χαρακτηριστικών ευρημάτων από την οξειδωτική βλάβη είναι πολύ σημαντική για τη διάγνωση της ανεπάρκειας G6PD αφού η ενζυματική τεχνική ανίχνευσης δεν είναι πάντοτε παθολογική κατά τη διάρκεια της αιμόλυσης. Μερικές φορές τα ακανόνιστα συρρικνωμένα ερυθρά είναι αποτέλεσμα της απελευθέρωσης χαλκού από βλάβη του ήπατος σε όψιμα στάδια νόσου του Wilson. Άλλες μορφολογικές διαταραχές των ερυθρών που σχετίζονται με την παρουσία ή και τη φύση της αιμόλυσης είναι η εμφάνιση στο επίχρισμα στοματοκυττάρωσης, ακανθοκυττάρωσης, συγκόλλησης των ερυθρών, βασεόφιλης στίξης ή η παρουσία ενδοερυθροκυτταριικών μικροοργανισμών. Η στοματοκυττάρωση είναι συνήθως ενδεικτική ηπατικής νόσου συχνά αλκοολικής ηπατίτιδας ή πολύ σπάνια στο πλαίσιο κληρονομικής στοματοκυττάρωσης. Η ακανθοκυττάρωση είναι χαρακτηριστική αιμολυτικής αναιμίας λόγω ηπατικής ανεπάρκειας καθώς και κληρονομικής ακανθοκυττάρωσης (α-βήτα λιποπρωτεϊναιμία). Η συγκόλληση των ερυθρών είναι χαρακτηριστικό της κρυοσφαιριναιμίας και της παροξυντικής αιμοσφαιρινουρίας εκ ψύχους και σπάνια βρίσκεται στην αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία θερμού τύπου. Η βασεόφιλη στίξη είναι μια μη ειδική διαταραχή, αλλά εντούτοις μπορεί να είναι σημαντικό χαρακτηριστικό εύρημα για τη διάγνωση της μολυβδίασης ή της ανεπάρκειας της πυριμιδίνο-5 -νουκλεοτιδάσης. Οι μικροοργανισμοί που μπορεί να ευθύνονται για αιμολυτική αναιμία είναι είτε παράσιτα (ελονοσία, μπαμπεσίωση) ή βακτηρίδια (πυρετός Oroya, και σπάνια σε περιπτώσεις νόσου του Whipple). Σε μερικές περιπτώσεις αιμολυτικής αναιμίας δεν υπάρχουν χαρακτηριστικά ευρήματα και μπορεί να αφορούν περιπτώσεις μη-σφαιροκυτταρικής αιμολυτικής αναιμίας, νυκτερινή παροξυντική αιμοσφαιρινουρία ή και τη νόσο του Wilson. Το επίχρισμα αίματος στις αιμοσφαιρινοπάθειες και στα μεσογειακά σύνδρομα συχνά εμφανίζει στοχοκυττάρωση και αρκετές φορές ανώμαλα συρρικνωμένα κύτταρα. Στη δρεπανοκυτταρική αναιμία μπορεί να παρατηρούνται δρεπανοκύτταρα, διαφόρου μορφολογίας (σαν σκαρί πλοίου, σαν καρπό βρώμης κ.α.), στοχοκύτταρα (όπως και σε άλλες διαταραχές όπως στον υποσπληνισμό), ανώμαλα συρρικνωμένα κύτταρα, γραμμοειδή ράκη ερυθρών, χαρακτηριστικά ποικιλοκύτταρα επί δρεπανοκυτταρικής/αιμοσφαιρινοπάθειας C (κρύσταλλοι αιμοσφαιρίνης C, επί παρουσίας αιμοσφαιρινοπάθειας C) και κύτταρα σαν Ναπολεόντειο καπέλο (επί παρουσίας αιμοσφαιρίνης S-Oman). Η δρεπανοκυτταρική αναιμία και η δρεπανοκυτταρική/αιμοσφαιρινοπάθεια C νόσος μπορεί συνήθως να διακριθεί από το επίχρισμα του περιφερικού αίματος, ενώ αναμένονται οι ειδικές εξετάσεις με συνδυασμό της αιμοσφαιρίνης και τις μορφολογικές αλλοιώσεις. Η αιμοσφαιρινοπάθεια C εμφανίζει ένα χαρακτηριστικό επίχρισμα αίματος με ανεύρεση μίγματος στοχοκυττάρων και ανώμαλα συρρικνωμένων ερυθρών, ενώ αρκετές φορές το επίχρισμα επί S/C αιμοσφαιρινοπάθειας είναι παρόμοιο, ενώ σε επείγουσα κατάσταση (π.χ. πριν από επέμβαση) η διάκριση γίνεται με τη δοκιμασία δρεπάνωσης. Τα ανώμαλα συρρικνωμένα ερυθρά είναι επίσης χαρακτηριστικά των ασταθών αιμοσφαιρινών και λιγότερο της ομόζυγης και ετερόζυγης αιμοσφαιρινοπάθειας Ε και μπορεί να παρουσιαστούν επίσης σε άλλοτε άλλο αριθμό στην ετερόζυγη β-μεσογειακή αναιμία. Η διάγνωση της ετερόζυγης α 0 και της β-μεσογειακής αναιμίας είναι πιο αξιόπιστη χρησιμοποιώντας τους ερυθροκυτταρικούς δείκτες παρά με τη μορφολογία του περιφερικού αίματος. Το επίχρισμα του αίματος αρκετές φορές δείχνει μόνο μικροκυττάρωση, ενώ σε άλλους αρρώστους μπορεί επίσης να παρατηρηθεί ποικιλοκυττάρωση, βασεόφιλη 152

9 ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ στίξη ή και στοχοκυττάρωση. Μεταξύ των πασχόντων από α-μεσογειακή αναιμία η ανεύρεση βασεόφιλης στίξης είναι ιδιαίτερα ενδεικτική αιμοσφαιρινοπάθειας Constant Spring. Η αιμοσφαιρινοπάθεια Η μπορεί συνήθως να υποπτευθεί από το επίχρισμα αίματος, τη γενική αίματος και την μέτρηση των ΔΕΚ. Το επίχρισμα αίματος δείχνει έντονη υποχρωμία, καθώς και ικανή μικροκυττάρωση και ποικιλοκυττάρωση. Τα ΔΕΚ είναι αυξημένα και σε αντίθεση με την ετερόζυγη α και β-μεσογειακή αναιμία, το MCHC είναι συνήθως χαρακτηριστικά μειωμένο. Η διαφορική διάγνωση επί μικροκυτταρικής αναιμίας βοηθιέται αρκετές φορές από την εξέταση του επιχρίσματος του περιφερικού αίματος. Συνήθη ευρήματα αποτελούν η παρουσία ή απουσία ανισοχρωμίας ή εικόνας διπλού πληθυσμού (μικρά και άδεια-μεγάλα και γεμάτα ερυθρά), η παρουσία βασεόφιλης στίξης ή σωματίων Pappenheimer και η παρουσία rouleaux ή ευρημάτων υποσπληνισμού. Η ανισοχρωμία είναι τυπική μιας μη θεραπευόμενης σιδηροπενικής αναιμίας, ενώ ο δίμορφος πληθυσμός υποθέτει είτε σιδηροπενική αναιμία υπό θεραπεία ή σιδηροβλαστική αναιμία. Η συγγενής σιδηροβλαστική αναιμία συνοδεύεται από μικροκυττάρωση, ενώ η επίκτητη σιδηροβλαστική αναιμία συνοδεύεται συχνότερα, αλλά όχι πάντοτε, από μίγμα μικροκυτταρικών και υπόχρωμων ερυθρών και μακροκυτταρικών και ορθόχρωμων ερυθρών. Η βασεόφιλη στίξη υποδηλώνει είτε ετερόζυγη μεσογειακή αναιμία ή μολυβδίαση. Η μολυβδίαση είναι πολύ σπάνια στις περισσότερες χώρες αλλά η αναγνώρισή της είναι πολύ σημαντική για τον άρρωστο. Η σιδηροπενική αναιμία και η βαριά αναιμία χρόνιας νόσου δεν είναι πάντοτε εύκολο να διακριθούν από το επίχρισμα του περιφερικού αίματος αλλά η παρουσία rouleaux, αυξημένη χρώση του background ή εμφάνιση διεγερμένων λευκών αιμοσφαιρίων είναι υπέρ της δεύτερης διάγνωσης Ο υποσπληνισμός σε έναν άρρωστο με υποχρωμία και μικροκυττάρωση υποθέτει, επί απουσίας ιστορικού σπληνεκτομής, ότι ο άρρωστος πιθανόν να έχει κοιλιοκάκη. Το επίχρισμα του περιφερικού αίματος έχει συχνά σημαντική αξία στη διαφορική διάγνωση μιας μακροκυτταρικής αναιμίας. Στη μεγαλοβλαστική αναιμία ευρήματα που βοηθούν είναι η ανεύρεση ανισοκυττάρωσης, ποικιλοκυττάρωσης, ωοειδών ερυθρών και υπερκατάτμητων πολυμορφοπύρηνων. Συγκριτικά στην ηπατική νόσο ή τον αλκοολισμό τα περισσότερα μακροκύτταρα είναι συνήθως στρογγυλά, δεν βρίσκονται υπερκατάτμητα πολυμορφοπύρηνα και μπορεί να παρατηρούνται στοχοκύτταρα ή στοματοκύτταρα. Αν ο ασθενής δεν έχει σπληνεκτομηθεί, τα ευρήματα υποσπληνισμού επί παρουσίας μακροκυτταρικής αναιμίας εγείρουν την υποψία ύπαρξης μεγαλοβλαστικής αναιμίας σαν αποτέλεσμα κοιλιοκάκης. Το επίχρισμα του περιφερικού αίματος μπορεί να εμφανίζει παθολογικές μεταβολές με πολυάριθμα σωμάτια Howell-Jolly. Όταν η μακροκυττάρωση είναι αποτέλεσμα μυελοδυσπλαστικού συνδρόμου, το επίχρισμα του αίματος μπορεί να δείχνει έναν πληθυσμό υπόχρωμων και μικροκυτταρικών ερυθρών καθώς και σωμάτια Pappenheimer ή μπορεί να υπάρχουν σημεία δυσπλασίας των άλλων σειρών. Αυξημένος αριθμός αιμοπεταλίων με μακροκυτταρική αναιμία εγείρει την υποψία διάγνωσης ενός συνδρόμου 5q-. Ανεξήγητη μακροκυττάρωση είναι αρκετές φορές μια εκδήλωση του πολλαπλού μυελώματος και τότε η συνύπαρξη rouleaux και αυξημένης χρώσης στο background εγείρει υποψία για τη διάγνωση. Αν η μακροκυττάρωση είναι αποτέλεσμα αιμολυτικής αναιμίας θα υπάρχει πολυχρωματοφιλία και δικτυοερυθροκυττάρωση, με η χωρίς σύγχρονη παρουσία ειδικών μορφολογικών αλλοιώσεων. Η συγγενής δυσερυθροποιητική αναιμία είναι μια σπάνια αιτία μακροκυτταρικής αναιμίας που χαρακτηρίζεται από σημαντική ανισοκυττάρωση και ποικιλοκυττάρωση. Μια σχετικά πιο συχνή αιτία μακροκυττάρωσης είναι η χορήγηση μερικών φαρμάκων και τόσο ο εργαστηριακός ιατρός όσο και ο αιματολόγος πρέπει να αναζητούν αν ο άρρωστος λαμβάνει αντιρετροϊκά φάρμακα, όπως η ζιντοβουδίνη. Οι αιτίες μιας ορθόχρωμης, ορθοκυτταρικής αναιμίας είναι αρκετές όπως νεφρική ανεπάρκεια, πρώιμα στάδια τόσο της αναιμίας χρόνιας νόσου όσο και της σιδηροπενικής αναιμίας. Το επίχρισμα αίματος συχνά δεν είναι πολύ διαφωτιστικό, αλλά μπορεί να υποπτευθεί κανείς μυέλωμα, λόγω της παρουσίας των rouleaux και της χρώσης του background και αν υπάρχει στο επίχρισμα λευκοερυθροβλαστική αντίδραση να υποπτευθεί ιδιοπαθή μυελοϊνωση, ή διήθηση του μυελού από νεοπλασματικά κύτταρα. 153

10 22 ο ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΟΠΛΩΝ ΔΥΝΑΜΕΩΝ Η εξέταση του επιχρίσματος του αίματος μπορεί να βοηθήσει σε αρρώστους με ερυθραιμία όπως στους αρρώστους με αναιμία. Η παρουσία αύξησης του αριθμού των βασεόφιλων (που δεν διακρίνονται ακριβώς από πολλούς ηλεκτρονικούς μετρητές) ή η ανεύρεση γιγάντιων αιμοπεταλίων ενισχύουν τη διάγνωση αληθούς πολυκυτταραιμίας σε αντίθεση με την σχετική ή δευτεροπαθή πολυκυτταραιμία. Τελικά θα πρέπει να τονιστεί ιδιαίτερα ότι σε όλες τις περιπτώσεις αναιμίας στις οποίες η διάγνωση δεν είναι άμεσα εμφανής απαιτείται εκ των ουκ άνευ η παρατήρηση του επιχρίσματος του περιφερικού αίματος. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό αν η αναιμία είναι ιδιαίτερα βαριά και απαιτείται ταχύτατη διάγνωση. Το επίχρισμα θα πρέπει να ερμηνεύεται πάντοτε λαμβάνοντας υπόψη το ιστορικό του αρρώστου και τα αποτελέσματα της γενικής αίματος. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Bessis M. Blood smears reinterpreted. Springer International, New York, Dreyfus B. Hematologie, Flammarion, Paris Chamarin I (editor). Laboratoiry Ηaematology. An account of laboratory technoques. Churchill Livingstone, London Hoffbrand AV, Pettit JE. Sandoz Atlas. Clinical Haematology, 2 nd Edition, Mosby-Wolfe, London, Mufti GJ, Flandrin G, Schaefer HE, Sandberg AA, Kanfer EJ. Atlas of Malignant Haematology. Cytology, Histology and Cytogenetics. Martin Dunitz, United Kingtom Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT. Williams Hematology, McGray-Hill Publishing Company, 7 th Edition, New York 7. Greer JP, Foerster J, Lukens JN. Wintrobe s Clinical Hematology, 11 th ed. Lea and Febinger, New York 8. Zucker-Franklin D, Greaves MF, Grossi CE, Marmont AM. Atlas of blood cells. Function and pathology Lea and Febinger PHILADELPHIA, Ηλιόπουλος Γ. Φυσιολογία και φυσιοπαθολογία του αίματος και των αιμοποιητικών οργάνων. Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης, Αθήνα, Μελέτης Ι, Μελέτης Χρ., Σαμάρκος Μ, Γιαταγάνας Ξ, Λουκόπουλος Δ. CD-ROM Ατλας Αιματολογίας, Εκδόσεις Νηρέας, Αθήνα Μελέτης Ι. Αιμοποιητικό σύστημα- Ερυθροκύτταρα. Στο: Αξιολόγηση των εργαστηριακών εξετάσεων. Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης, Αθήνα 1997, σελ Μελέτης Ι. Χρ, Μελέτης Χρ. CD-ROM Αιματολογία Διαγνωστική Προσέγγιση. Εκδόσεις Νηρέας, Αθήνα Μελέτης Ι. Χρ. Από το αιματολογικό εύρημα στη διάγνωση. 6 η Έκδοση, Εκδόσεις Νηρέας, Αθήνα Μελέτης Ι. Χρ. Άτλας Αιματολογίας. Εκδόσεις Νηρέας, 2 η έκδοση, Αθήνα Meletis J. Atlas of Hematology. 2 nd edition, Nereus Publish. Inc. Athens, Σταυρίδης Ι. Βασική και διαγνωστική αιματολογία. Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης, Αθήνα Φερτάκης Α. Αιματολογία. Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης, Αθήνα