Διασφάλιση Ποιότητας στο Εργαστήριο Κλινικής Βιοχημείας

Transcript

1 Διασφάλιση Ποιότητας στο Εργαστήριο Κλινικής Βιοχημείας Χρήστος Κρούπης, MSc, PhD Επίκουρος Καθηγητής Κλινικής Βιοχημείας και Μοριακής Διαγνωστικής, Εργαστήριο Κλινικής Βιοχημείας, Αττικόν Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών

2 Βιβλιογραφία Clinical Chemistry by W. Marshall σελ. 4-9 Clinical Biochemistry by A. Gow et al σελ. 6-9 Clinical Chemistry by A. Kaplan et al σελ

3 Θέματα Ομιλίας Πιστοποίηση και Διαπίστευση εργαστηρίου (ISO) Ιχνηλασιμότητα μεθόδων - Υλικά αναφοράς (Reference materials) Αναλυτικά χαρακτηριστικά δοκιμασιών- Επαλήθευση/Επικύρωση μεθόδων Εσωτερικός έλεγχος ποιότητας Εξωτερικός έλεγχος ποιότητας

4 ISO (από το ίσος) «Ανάγκη για τεκμηρίωση και αμοιβαία αναγνώριση των αποτελεσμάτων μετρήσεων και δοκιμών που διακινούνται και παρέχονται διεθνώς» Ελεύθερη διακίνηση προϊόντων και υπηρεσιών Ισοδυναμία ελέγχων σε όλα τα κράτη Ομοιόμορφη εφαρμογή πολιτικών - εναρμόνιση Αποδοχή της αξιοπιστίας αποτελεσμάτων και δημόσιων πιστοποιητικών από όλα τα κράτη Υγιής ανταγωνισμός όφελος για «πελάτη-ασθενή»

5 Στάδια ποιότητας κατά ISO Άδεια Λειτουργίας (Licensing): από το κράτος Πιστοποίηση (certification): γραπτή διαβεβαίωση ότι ένα προιόν ή υπηρεσία συμμορφώνεται σε ένα Πρότυπο ή Οδηγία με την εφαρμογή συστήματος διαχείρισης ποιότητας Διαπίστευση (accreditation): η διαδικασία με την οποία ένας αρμόδιος φορέας παρέχει επίσημη αναγνώριση ότι ένα εργαστήριο είναι τεχνικά επαρκές να διεξάγει συγκεκριμένες δοκιμασίες Φορείς πιστοποίησης πολλοί, μόνο ένας φορέας διαπίστευσης ανά χώρα (Ε.ΣΥ.Δ) αναγνωρισμένος από EA και ILAC Προς το παρόν προαιρετικά: μετά την αρχική αξιολόγηση, κάθε χρόνο επιτήρηση και στα 4 χρόνια επαναξιολόγηση

6 ISO 15189:2012 Ειδικό για διαπίστευση κλινικών εργαστηρίων Διοικητικές απαιτήσεις (ISO 9001:2000) Οργάνωση ορισμός υπευθύνου ποιότητας Σύστημα ποιότητας και εγχειρίδιο ποιότητας Συμβάσεις, υπηρεσίες και προμήθειες Τήρηση και έλεγχος αρχείων Αρχείο παραπόνων Καταγραφή και έλεγχος μη συμμορφώσεων (non conformities) Διορθωτικές και προληπτικές ενέργειες Διεξαγωγή εσωτερικών επιθεωρήσεων (internal audits) Θέσπιση δεικτών ποιότητας (quality indicators) Ανασκόπηση από τη διοίκηση (management review)

7 Τεχνικές απαιτήσεις ISO 15189:2012 Υποδομή Εργαστηρίου Προσωπικό, περιγραφή ευθυνών συνεχιζόμενη εκπαίδευση Εγκαταστάσεις Εξοπλισμός-βαθμονόμηση-συντήρηση-διακρίβωση Επιλογή κατάλληλων μεθόδων και εφαρμογή Εγχειρίδιο μεθόδων, SOPs, GLP Έλεγχος προ- και μετα-αναλυτικών διαδικασιών Επικύρωση/επαλήθευση μεθόδων-ιχνηλασιμότητα Εσωτερικός έλεγχος ποιότητας Εξωτερικός έλεγχος ποιότητας

8 Ιχνηλασιμότητα (traceability) Ιδιότητα του αποτελέσματος μιας μέτρησης ή της τιμής ενός βαθμονομητή (calibrator) να συσχετισθεί με γνωστά υλικά αναφοράς, συνήθως διεθνή πρότυπα, μέσω μιας άρρηκτης αλυσίδας συγκρίσεων που έχουν όλα γνωστές αβεβαιότητες Χρήση υλικού αναφοράς Ποσοτικές αναλύσεις απαιτούν βαθμονομητή (calibrator) για την κατασκευή προτύπου καμπύλης Δείγματα εσωτερικού ελέγχου ποιότητας (controls) Ο όρος ιχνηλασιμότητα ενίοτε αναφέρεται και στη δυνατότητα να βρίσκεται στο σύστημα ποιότητας του εργαστηρίου ανά πάσα στιγμή το ποιος, πότε, που, έκανε κάτι κατά την προ-αναλυτική, αναλυτική και μετα-αναλυτική φάση μιας κλινικής δοκιμής (sample, document, instrument, material traceability)

9 Ιχνηλασιμότητα Σε εργαστήρια αναφοράς Βαθμονομητές Κατασκευαστές Controls Κλινικά εργαστήρια Αβεβαιότητα

10 Ταξινόμηση κατάλληλων υλικών για επαλήθευση/επικύρωση μεθόδων Πιστοποιημένο Υλικό αναφοράς (Certified RM) Υλικό από εργαστήριο αναφοράς Υλικό από διεργαστηριακό σχήμα Control (μέσω του κιτ ή εταιρείας με controls) Τιμή-στόχος ± αβεβαιότητα (ή ανοχή) ± 2 SD (95%)

11 Ορθότητα (trueness) (διαφορά του μέσου όρου των μετρήσεων από την αληθή τιμή λόγω συστηματικού σφάλματος, SE) Μέτρα της μη-ορθότητας: απόλυτη διαφορά (bias), Β% -Με πιστοποιημένα υλικά αναφοράς -Με controls (n=20) -Διεργαστηριακά σχήματα -Ανάκτηση (recovery) [άριστη όταν %]σε ενισχυμένο (spiked) λευκό ή θετικό δείγμα (π.χ. ανάμειξη 1:1 ενός υψηλού και ενός χαμηλού control) Μεροληψία = διαφορά από αληθή τιμή

12 Πιστότητα (Precision) (διασπορά αποτελεσμάτων λόγω τυχαίου σφάλματος, RE) Επαναληψιμότητα (Repeatability) Within-run Within-day Αναπαραγωγιμότητα (Reproducibility) Between-run, σε βάθος χρόνου Με κατάλληλα δείγματα εσωτερικού ελέγχου (n=20) Μέτρα της μη-πιστότητας (imprecision): -Τυπική απόκλιση SD (standard deviation) -Συντελεστής μεταβλητότητας CV (coefficient of variation)% [(SD/x ave ) 100] Πάντα: SD reproducibity > SD repeatability

13 Προδιαγραφές αναπαραγωγιμότητας CV 0,5 CV bw Διαφορά (Δ) δύο μετρήσεων control σε 2 τυχαίες ημέρες: Δ <t 2 SD = 1,96 1,44 SD = 2,8 SD (95%) Διαφορά (Δ) δύο μετρήσεων ασθενούς σε 2 τυχαίες ημέρες: Δ < 2,8 SD a 2 +SD bw 2 (95%)

14 Ακρίβεια (Accuracy) Για μία μέτρηση Ακρίβεια = Ορθότητα και πιστότητα (accuracy = trueness and precision) Μέτρο της ανακρίβειας (inaccuracy): μέγιστο ολικό αναλυτικό σφάλμα = συστηματικό σφάλμα + 2 x τυχαίο σφάλμα (για διάστημα εμπιστοσύνης 95%)

15 Αξιοπιστία μεθόδου Μη επαναλήψιμη αλλά ορθή Επαναλήψιμη αλλά μη ορθή Ακριβής: Ορθή και επαναλήψιμη

16 Όριο Ανίχνευσης (Αναλυτική Ευαισθησία) (όπου είναι κλινικά σημαντικό) Όριο ανίχνευσης (LOD, limit of detection)=3 SD blank [για στάθμη εμπιστοσύνης 99,7%] Με στατιστικό τρόπο και μέτρηση τυφλών ή πολύ αραιών δειγμάτων (n=20) Με εμπειρικό τρόπο και μέτρηση αραιών δειγμάτων: συγκέντρωση της μετρούμενης παραμέτρου η οποία μπορεί να μετρηθεί στο 95% των μετρήσεων (19 στις 20 προσπάθειες) Και στις ποιοτικές/ημιποσοτικές μεθόδους: έλεγχος αναπαραγωγιμότητας σε 3 συγκεντρώσεις: -20%LOD, LOD, +20%LOD

17 Αναλυτική ειδικότητα Αναλυτική ειδικότητα (specificity) Ικανότητα της δοκιμασίας να προσδιορίζει εκλεκτικά μόνο την προς ανάλυση ουσία (χωρίς παρεμποδίσεις), τυπικά εκφράζεται και ως % διασταυρούμενη δραστικότητα (cross-reactivity)

18 Αναλυτικός έλεγχος Ποιότητας Εσωτερικός (ή ενδο-εργαστηριακός) Εξωτερικός (ή διεργαστηριακός-external quality assessment, EQA) Εσωτερικός έλεγχος ημερήσιος / ανά analytical run Χρήση ορών ελέγχου (controls): συνήθως δύο επιπέδων (assayed or non-assayed) σε υγρή μορφή ή λυοφιλιωμένη Έλεγχος μέσω στατιστικής επεξεργασίας

19 Κατασκευή διαγραμμάτων Levey-Jennings +3SD +2SD -2SD -3SD

20 Έλεγχος Levey-Jennings Άριστο διάγραμμα: μόνο 1 στις 20 τιμές αναμένεται εκτός ορίων x±2sd (5%, Gauss κατανομή)

21 Μέθοδος πολλαπλών κανόνων κατά Westgard Προειδοποίηση!!

22 Κριτήριο ελέγχου 1 3s Τυχαίο σφάλμα

23 Κριτήριο ελέγχου 2 2s Συστηματικό σφάλμα

24 Κριτήριο ελέγχου R 4s Τυχαίο σφάλμα

25 Κριτήριο ελέγχου 4 1S Συστηματικό σφάλμα

26 Κριτήριο ελέγχου 10 Χ Συστηματικό σφάλμα

27 Εφαρμογή κριτηρίων ελέγχου Επιτυχημένο σύστημα: μεγάλη πιθανότητα ανίχνευσης σφάλματος και μικρή πιθανότητα λανθασμένης απόρριψης

28 Εξωτερικός έλεγχος ποιότητας (External Quality Control) Συμμετοχή σε διεργαστηριακά σχήματα (EQAs, External Quality Assessment schemes ή αλλιώς, PT, Proficiency Testing) για τις δοκιμασίες υπό διαπίστευση (παράγραφος 5.6.4, ISO15189:2007) Μη-επιτυχής επίδοση του εργαστηρίου σε αυτόν τον τομέα: σοβαρή μη-συμμόρφωση Η ετήσια συμμετοχή του εργαστηρίου σε διεργαστηριακά σχήματα είναι εκ των ουκ άνευ για την έννοια της διαπίστευσης: σημαντικότατος τρόπος ελέγχου της ορθότητας των μεθοδολογιών που ακολουθεί Πρώτα διεργαστηριακά σχήματα: 1952 (ΗΠΑ), 1957 (Ολλανδία)

29 Οργάνωση διεργαστηριακών σχημάτων -από έναν ανεξάρτητο επιστημονικό ή ιδιωτικό ή κρατικό φορέα ο οποίος προετοιμάζει κατάλληλα και αποστέλλει υπό ελεγχόμενες συνθήκες έναν κοινό αριθμό ομοιογενών και σταθερών δειγμάτων στα συμμετέχοντα εργαστήρια Ιδανική μορφή των δειγμάτων: ανάλογα του υποστρώματος (matrix) που αναλύεται από την εργαστήρια στην καθημερινή ρουτίνα ωστόσο και άλλες μορφές μπορούν να γίνουν αποδεκτές (π.χ. λυοφιλοποιημένοι οροί) αρκεί να αποδειχθεί ισοδυναμία (commutability) Τα συμμετέχοντα εργαστήρια έχουν συγκεκριμένο χρονικό όριο για να αναλύσουν τα δείγματα τους -ιδανικά αναλύονται παράλληλα με τα δείγματα ρουτίνας και με τον ίδιο επακριβώς τρόπο- και για να στείλουν τα αποτελέσματά τους σε έντυπη ή ηλεκτρονική μορφή

30 Έλεγχος αποτελεσμάτων EQA Τιμή-στόχος (target value) ενός αποσταλλέντος δείγματος: -assigned τιμή με αβεβαιότητα (uncertainty) -εάν είναι μετρολογικά ιχνηλάσιμο -με ανάλυσή του σε εργαστήριο αναφοράς με μέθοδο αναφοράς ή -με σύγκριση με πιστοποιημένο υλικό αναφοράς (CRM, certified reference material) -consensus τιμή: προκύπτει μετά τη συλλογή όλων των αποτελεσμάτων των συμμετεχόντων εργαστηρίων, απόρριψη των ακραίων τιμών (outliers) και κατάλληλη στατιστική επεξεργασία Η επίδοση του εργαστηρίου κρίνεται με εχεμύθεια

31 Ιστόγραμμα κατανομής Κρεατινίνη Έλεγχος ορθότητας Σύγκριση με άλλες μεθόδους ΕΣΕΑΠ

32 Δείκτης SDI (Standard Deviation Index) σε ποσοτικές παραμέτρους Αποτέλεσμα SDI : <1: Ιδανικό 1-2: Ικανοποιητικό 2-3: Οριακό >3: Μη αποδεκτό ΕΣΕΑΠ (από 1994) SDI= (Αποτέλεσμα εργαστηρίου Τιμή-στόχος) (Z-score) SD μετρήσεων

33 Διαγράμματα Levey-Jennings RIQAS - Διαχρονική επίδοση του εργαστηρίου - έλεγχος αναπαραγωγιμότητας (ίδια δείγματα σε τακτά χρονικά διαστήματα) και γραμμικότητας (αραιωμένα δείγματα)