ROLUL SÂNGELUI ÎN ECHILIBRUL FLUIDO- COAGULANT. Dr. MAGDA BURAGA martie

Transcript

1 ROLUL SÂNGELUI ÎN ECHILIBRUL FLUIDO- COAGULANT Dr. MAGDA BURAGA martie

2 HEMOSTAZA ŞI FIBRINOLIZA - sunt două sisteme ce funcţionează împreună însă în competiţie antagonistă. Când dereglările sunt de mare amplitudine pot apare : Sndr.hemoragipare : echimoze, gingivoragii, memometroragii, Sndr. tromboembolice : flebite, tromboflebite, accident vasculare cerebrale, miocardice, Sndr. mixte : CID

3 Extinderea trombozei este determinată de echilibrul între coagulare, anticoagulare şi mecanismele fibrinolitice.

4 DEFINIŢIA HEMOSTAZEI Hemostaza - proces biologic de protecţie împotriva hemoragiilor. Hemostaza fiziologică, spontană - ansamblul mec implicate în oprirea unei hemoragii rezultata in urma lezării peretelui vascular cu doua caracteristici : efectiva numai in vivo opreste hg la niv. vasele mici si mijlocii Hemostaza intervenţională - medicochirurgicală, se adresează hemoragiilor din vasele mari, artere şi vene

5 Prezentarea schematică a unei plachete în secţiune transversală. AG granule α, CM membrane celulară, DG granule dese, DT tubuli denşi, GLY glycogen, M mitocondrie, MT microtubulii, OC canalicule deschise.

6 PLACHETELE SANGUINE Trombocitele - fragmente citoplasmatice anucleate de megacariocite cu capacitatea unică de a adera la pereţii vaselor lezate şi de a forma agregate celulare cu rol în hemostaza primară dar şi în celelalte faze. Structură A. membrana celulară B. sistemul tubular C. sistemul dens tubular D. granule E. sistem canalicular de comunicare

7 A. - membr. bilipidică conţine GP importante ce funcţionează ca receptori de suprafaţă. 1. GP Ib/Ia aderarea 2. GP IIb - IIIa agregarea B. - microtubuli şi microfilamente MT : compuşi din α şi β tubulină participă la formarea citoscheletului şi la contracţia celulei stimulate MF conţin actină intervin în modif formei Tactiv. Din disc sferă cu multiple prelungirii ( pseudopode) C. sist. dens tub. este asociat celui canalicular deschis cu rol de reticul endoplasmatic Sistemul leagă selectiv cationi bivalenţi şi serveste ca rezervor de Ca al T, este locul de sinteză al COX şi PG

8 D. - granulele situate în zona centrală cu rol predominent secretor : 1. Dense (particule electrono-dense) conţin concentraţii înalte de ADP, Ca, serotonină şi alte nucleotide. Ele iniţiază agregarea 2. α, înmagazinează o varietete de proteine secretate de T activat : factorul 4 plachetar, β tromboglobulina, PDGF, fibrinogen, factor V, FvW şi variate GP necesare în adeziune ca fibronectina, agregare ca trombospondina precum si fragmentul IIb/IIIa(α βiib) E. acest sistem canalicular reprezintă invaginări ale membranei de suprafaţă ce seamănă cu nişte vacuole ce suprafaţa P. Permite pătrunderea intracel a unor constituienţi plasmatici Şi de a elibera factorii conţinuţi de trombocitul activat

9 TROMBOPOIEZA Are loc în măduva roşie hematogenă din celula stem Prin transformare blastică se generează celule stem megacariopoietice poliploide din care evoluează în 4-5 zile : megacarioblastul (1-5%), promegacariocit (22%), megacariocitul granular (60-70%) şi megacariocitul trombocitar (3-17%) MT MT, eliberaţi în circul. emit numeroase prelungirii citoplasmatice ( ). T din sg perif sunt anucleate, discoide cu ø 2-3μm Nr. variabil x109 / l sau mm³ Durata de viaţă 9-12 zile (10). Pot fi consumate in H in primele 1-4 ore de viata Determinarea duratei de viata se face cu Cr 51

10 REGLAREA TROMBOCITOPIEZEI Există un echilibru între producţie şi distrugere ce det. un nr. adecvat de P în sg. periferic. Mec de feedback. Reglarea rapidă La individul N : 2/3 din P se află în circulaţia generală iar 1/3la niv splenic de unde sunt mobilizate La subiecţii cu splenectomie : 100% P în circul generală La subiecţii cu splenomegalie : aprox 90% P în splină Cât există în circulaţie, mărimea şi diametrul plachetelor datorită pierderii de membrană cel. şi granule α, prin cicluri repetate de agregare reversibilă în circulaţie praf plachetar - sugerează un pc. de autodistrucţie în circulaţie.

11 REGLAREA TARDIVĂ durează 3-5 zile Fc. stimulatorii TROMBOPOIETINA Produsă de ficat, rinichi, m. neted, măduvă osoasă şi chiar cel endoteliale şi fibroblaşti ; În circulaţie se fixează pe rc specifici de la niv T circul după care este imediat inactivată Când nr de T cant de TPO circulantă Când nr de T are loc fixarea excesivă a TPO cu reducerea efectelor sale asupra trombocitopoiezei Acţ TPO asupra cel stem necesită prezenţa de citokine : IL 1, IL6 iar IL11 potenţează ef.tpo asupra cel progenitoare. In anemii, inflm cu prod de citokine apare frecvent trombocitoza Fc inhibitori ; TGFβ (fc de creştere transformant β), fc plachetar 4 -

12 ROLUL FUNCŢIONAL AL PLACHETELOR SANGUINE 1. Intervin în menţinerea integrităţii endoteliului vascular argumente : T aprovizionează endot cu metab ai ac arahidonic şi furniz fc de creştere fragilitatea vasc când nr acestora Nr mai mic de T în sg venos decât în cel arterial dat reţinerii ac la niv microcirculaţiei 2. Funcţie de transport : constă în captarea şi vehicularea unor constituienţi plasmatici cu rol în aglutinare : serotonină (5-HT), catecolamine (CA) 3. Rol în inflamaţie prin eliberarea de PG, CA, 5-HT, enz.

13 4. Funcţie de apărare - sunt capabile să aglutineze şi să fagociteze particule stăine, complexe Ag-Ac, iar enz. proteolitice din granule vor contribui la pc.infl.: Prinde microbi în cheagul de sg Produşi ai sist de Cg permeab vasc şi acţionează ca agenti chemotactici pt cel fagocitare Alte elm ale sist de Cg sunt direct antimicrobiene : β lizina produsă de T în faza de Cg poate provoca liza bacteriilor gram pozitiv acţ ca deterg cationic Bacteriile patogene secretă coagulaza şi streptokinaza 5. Rol în regl fibrinolizei. La niv suprafeţei T are loc interacţiunea dintre plasminogen şi activarea acestuia În cursul secreţiei plachetare se elib PAI1

14 6. Rol în hemostază - funcţie esenţială, se realizază prin existenţa factorilor plachetari (F) : F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic) F2 = cu rol de accelerator al acţiunii trombinei F3 = fosfolipid din membr. T, echivalent cu FIII (lecitină) F4 = antiheparina neutraliz local act anticoagulanta a heparinei ef chemotactic pt neutrofile si monocite F5 = serotonina ef vasoconstrictor F6 = fibrinogenul plachetar, amplifică agregarea P F7 = trombostenina cu rol în retracţia cheagului, participa la modif formei Ta, secretiei plach. Prot contractilă cu prop ATP-azice din familia actinelor, intra in structura scheletului, F8 = antifibrolizina plachetară cu rol de antiplasmină F9 = fc. stabilizator al fibrinei, consolidează cheagul de fibrină. AT : II şi III pt a controla coagularea, ADP, PG şi Tx cu rol în agregarea P, β tromboglobulina - inhibă PC I2 endotelială are semnif de marker de activ T trombospondina agregărea reversibilă în ireversibilă. Calmodulină*, PG F1şi 2*, PC F*

15 Intervine în toate etapele HEMOSTAZEI Hemostaza primară dop hemostatic plachetar Hemostaza sec adsorbţia la niv atmosferei periplachetare a fc plasmatici activaţii (XII, XI, VIII, V) şi cu protejarea acestora de factorii cu rol de inactivare Eliberarea de fc.t conţinuţi în compartimentul granular Prin fc.t conţinuţi participă la consolidarea cheagului şi favorizează interacţiunea T cu structurile subendoteliale trombospondina Susţine mecanismul intrinsec al coagulării Retracţia cheagului f.7 Repararea lez vasculare TGF, PDGF (fc de crestere derivat din plachete) PDGF = (+) proliferarea f musc netede si a fibroblastilor din peretele vasc, favorizand vindecarea ranilor

16 HEMOSTAZA SPONTANĂ, fiziologică Poate fii : primară = imediată, apare în 2-3 min, mai puţin eficace definitivă = secundară, 1. HEMOSTAZA PRIMARĂ - se desfăşoară cu participarea vaselor afectate şi a plachetelor sanguine = timp vasculo-plachetar 2. HEMOSTAZA DEFINITIVĂ - are doi timpi : timp plasmatic : 4-9 minute timp trombodinamic : începe la 30 minute şi poate ajunge la ore.

17 CELULA ENDOTELIALĂ Are ø 50μm şi grosime de 3μm şi 3 faţete : vasculară, adezivă şi de joncţiune În cond de agresiune la suprafaţa celulară sunt exprimate molecule de adeziune: Ig de suprafaţă Integrine Selectine Pe lângă rol de barieră de permeabilitate, cel. endotel. secretă : Fc vw, PC I, IL8, fibronectinul tisular asemănător tipului IV de colagen leagă proteinele fibroase ca fibrina şi colagenul trombomodulina pe care se ataşează trombina circulantă şi serveşte ca loc de ataşare a Prot C Elib fc. tisular iniţiază C pe cale extrinsecă

18 TIMPUL VASCULAR Postlezional la niv. vaselor mici, au loc 2 mec : 1. Vasoconstricţia reflexă a vasului lezat prin mec. miogen lez. det.direct contr. fb m interesate mec. reflex cu participarea fibrelor SNVS si reflex de axon apare la aplic. unui stimul nociv pe teg. triada Lewis (hiperemie, edem, papulă) mec umoral : serotonină, CA, TXA2, endotelina SCOP : scade debitul sg, scade viteza sg, cu marginaţie P, permiţând ca reacţile enzimatice locale să se dezvolte 2. Vasodilataţie în ţes învecinate - prin NO, PCI2, histamina, având drept efect devierea sg. din zona lezată spre vasele dilatate Există sdr hemoragipare Purpure vasculare. Sunt af vasele mici Spt. hg mici si medii petesii si purpure TS =,T de fragilitate vasculara (+), Tde coagulare si trombocite =N

19 Purpura vasculara Sg. prin afectarea peretelui vasc, ocupa primul loc in cadrul sdr hemorag Defectul intereseaza endoteliul vascular, matricea din zona subend. sau tes conj de sustinere Afectiunile pot fi congenitale : anomalii ale colagenului sau elastinei, prezinta fragilitate spontana cu sg la traumt minore, apar echimoze intinse si hematoame Boala Ehlers-Donlos, osteogenesis imperfecta, pseudoxanthoma elasticum : decesul apare dat hg intracraniene sau gastro-intest Lez la niv zonei subendot boala Rendu-Osler (telangectazia hemorag ereditara) la niv venelor mai ales. Peretele subtire, telang.cu ø 3mm pe fata,urechi, buze, sublingual, palmar, plantar. Pot conflua = tumori vasc cat un bob de mazare Apar fistule a-v la plamani, gastro intestinal, genitourinar, cerebral sg Af dobandite : prin afectarea tes conj. avitaminaza C hidroxiprolina (nec. sintez colagenului) purpura senila se reduce tes conj Prin leziunea cel endoteliale Purpura Henoch-Schonlein (purpura alergica) si purpure vasc dobandite sec unor boli inflamatorii sau metabolice Se dat complexelor imune circulante (IgA2) aparute ce lez.cel endoteliala apar petesii intinse confluiente = purpura fulminans, poate alterna cu bule hemoragice

20 Prezentarea schematică a evenimentelor majore în hemostaza primară: adeziune, activare, secreţie, agregare.

21 Platelet Adhesion and Activation Normal platelets in flowing blood Platelets adhering to damaged endothelium and undergoing activation Aggregation of platelets into a thrombus Platelets Platelets adhering to subendothelial space Platelet thrombus Endothelial cells Subendothelial space Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: pp drmsaiem

22 TIMPUL PLACHETAR Trombocitul,,,piticul morfologic,gigantul fiziologic, nu aderă la endoteliu N,intervine în Hz. primară aderare - adeziune activare agregare aglutinare ADERAREA, Pc electrostatic de cuplare ADP, eliberat din celulele lezate favorizează aderarea FvW, macromoleculă pl. secretat de cel endoteliale şi megacariocit, prezintă 2 situsuri de legare : 1. pt f de colagen şi 2. pt. GPIb./ Ia Rol: FvW este punte între P şi colagen ul denudat

23 GPIb/Ia (GPIb-IX) complex de glicoproteine, un heterotrimer numit glicocalicina format din 2 componente : GPIb heterodimer format din lantul α si β Lantul α lung, capatul aminoterminal situsul de legare pt FvW iar seg intracitoplasmatic = enz T (activ fosfolipaza A si C) Lantul β rol structural pt lantul α GPIa este receptor pt FXI (Rosenthal) pe care-l fixeaza si declanseaza cascada coagularii pe cale intrinseca lipsa GPIb = sdr Bernard Soulier Boala von Willebrand 1926 Cel mai frecvent sdr hemoragipar ereditar 1/ indivizi normali Mod de transmitere autosomal dominant. Gena este sit pe cromozomul 12. Functii : 1) favoriz. adeziunea, 2) este purtatorul plasmatic pt FVIII 1molec de FVIII cu 1000 subunitati de FvW Se modifica TS prelungit (TQ = N, PTT = N ) Scade conc plasmatica Val N =10mg/L Clinic : sg spontane la niv mucoaselor mai rar la niv tegumentelor

24 Alţii receptori plachetari implicaţi în adeziune la subendoteliu sunt : 2 receptori pt. fibra de colagen : GP Ia-IIa şi GP VI R : FcRγ de pe T,trimitand semnale de activ pt alte T GP Ic-IIa fibronectine R IIIb pt. trombospondină R pt trombină PAR1 şi PAR4 P selectine proteina situata pe S int a granulelor α Dupa activare, membrana granulelor α fuzioneaza cu membr de suprafata iar prot este expusa pe S ext a T marker de activ plachetara selectina L permite marginaţia, diapeteza În trombocit există enzime glicoziltransferaze (R de aderare) care recunosc R de pe colagen - CB4

25 Receptorii de membrană şi funcţiile lor

26 ACTIVAREA se datorează înteracţ. ligant-r, Activatori puternici inductori : f de colagen, Ag-Ac, trombina, trombospondina, fibronectina Inductori slabi : subst eliberate la locul leziunii : ADP, ATP, A, NA, DA, 5-HT Activarea şi secreţia plach. sunt reglate prin: Fixarea FvW la Gp Ib activ enz plachetare PLA 2 şi PLC 1) PLA 2 activă mediază sintez. de ac arahidonic din memb T şi pe calea COX şi lipooxigenazei : Ac arah. calea ciclooxigenazei TxA2 şi Prostaglandine : fc de activare, aderare, agregare TxA2 mobiliz Ca din depozite şi activ PKC Prostaciclină (PC) fc. antiagreganţi şi vasodilatatori calea lipooxigenazei se ajunge la leucotriene 2)PLC activ cascada fosfatidilinozitolilor cu formare de IP3 şi DAG = rol esential in metab plachetar IP3 det mobiliz Ca din depozite iar DAG activ PKC

27 TxA2 se sintetizează predominant în trombocit PGE2 şi F2α se sintetizează atât în T cât şi endoteliu. ROL- vasoconstricţie şi agregare plachetară. Prostaciclina se sinteiz mai ales in endotelii, puternic agent antiagregant şi vasodilatator Elib TxA2 de către T în imediata apropiere a lez vasului sg favoriz formarea cheag. pe când elib PC în zona învecinată peretelui vasc împiedică expansiunea cheagului. aspirina, indometacinul inhibă ciclooxigenaza, lăsând calea de formare a leucotrienelor intactă.doze mici mg/zi Leucotrienele sunt mediatorii răspunsurilor alergice şi inflamatorii, determină permeabilităţi capilare, efecte chemotactice + pt. neutrofile, eozinofile, Reactivitatea plachetara la inductori este de excesul de colesterol din bistratul lipidic al membranei cel. In dislipidemii Sdr. trombotice Tx şi PG excită ap contractil al T Rc de eliberare I

28 Rc de eliberare I După activare T elib conţinutul granulelor : Din lizozomii enzime de degrad a heparinei Din granulele dense Ca, serotonină,histamina, ADP Din granulele α vwf, fibronectina, PDGF, f4 trombospondina, FI, FV, FVIII, Activ PKC det activ GP IIb-IIIa implicaţi în agregare Rc de elib este indusă de AMPc şi conc. Ca sub acţ trombinei, ADP, TxA2 Clinic : Inhibarea rc trombocitari pt ADP (P2γ12) terapia anticg. cu clopidogrel (Plavix) şi triclopidin (Ticlid) Rc de elib este inhibată de AMPc şi Ca prin : Activ adenilatciclazei de către PCI2 si Clinic : DIPIRIDAMOL (-) fosfodiesteraza sdr.plachetar cenusiu = absenta granulatilor T au dim, lipsesc granulatile, exista trompocitopenie

29 Key Mediators in Platelet Adhesion, Activation and Aggregation INJURY vwf ADP-receptor Shear Forces THROMBUS Adhesion Activation Aggregation vwf Thrombin Collagen Fibronectin Membrane changes Granule secretion GPIIb/IIIa expression Multiple agonists Feedback loops GPIIb/IIIa-mediated Fibrinogen vwf drmsaiem

30 Schema activării plăcuţelor sanguine prin contactul cu fibrele de colagen sau cu trombina. ADP-ul şi TxA2 favorizează agregarea plachetară. PCI2 şi PCD2 eliberate din plăcuţele stimulate o inhibă.

31 AGREGAREA - asociere intercelulară. De plachetele aderate initial se fixeaza noii straturi de T, au capacit de a adera între ele trombus plachetar lax Este favoriz. de ADP, Ca şi trombină ADP leagă rc purinergici P2γ12 schimbă conformaţia GPIIb-IIIa înainte de agregare pe suprafaţa T trebuie să se ataşeze fibinogenul (prin intermediul lantului δ) = proteină adezivă T eliberează din granulele α - trombospondina care se fixează pe R = GP IIb-IIIa de pe suprafaţa plăcuţelor şi de fibrinogen GP IIb-IIIa este în contact cu PKC fg IIb şi transmite modif conformaţionale GP IIIa care se află la niv unui pseudopod şi astfel leagă fibrinogenul circulant În trombastenie - boala Glanzmann, receptorii GP IIb şi GP IIIa fie că lipsesc, fie au defecte fcţ. Agregarea iniţială este reversibilă - se petrece tot timpul în org. Produce deseori AIT, poate fi determinat de scăderea vitezei sg,

32 plachetele aglutinate pot deveni nucleu de aglutinare pt altele dar trombocitele pot să se separe fie spontan fie sub forţe mec. Trombusul format rămâne permeabil, sângele continuă să traverseze acest agegat lax de-a lungul unor canale. T suferă un pc. contractil cu eliberare de ADP şi Ca din granulele dense şi formarea de pseudopode - se declanşează contracţia filamentelor de actinomiozină În acelaşi timp ionii de Ca eliberaţi activează PLA2 din membrana T. Enzima activă determină desprindrea ac arahidonic Tx, PG, PC TPα şi TPβ = Rc pt TxA Agregarea ireversibilă (T nu mai pot fi separate) în urma căreia se va produce impermeabilizarea trombusului şi metamorfaza vâscoasă plachetară. Trombina generată prin reacţii biochimice la suprafaţa P amplifică agregarea şi eliberarea conţinutului granular. Este inductor al metamorfozei vâscoase

33 Purpura trombocitopenica autoimuna idiopatica 1735 Werlhof, caracterizata prin aparitia spontana de petesii si sangerarii la niv. mucoaselor 1833 Bizzozero asociaza spt cu trombocitopenia 1945 Ackroyd, afirma ca anomalia s-ar dat Ac antip 1951 Harrington demonstrz ca sunt Ig G Durata de viata a T 1-2 zile sau doar 5 ore Poate fii acuta sau cronica : Apare la copii sub 5 ani cu inf ac virala (v. gripal, Epstein-Barr, hepatita virala, HIV) Spt : rash petesial, epistaxix, gingivoragii, bule hemoragice in cavitatea bucala, hg gastrointest, hematurie, splenomegalie, adenopatie Lab : Nr de T = < /mm3, TS prelungit Forma cr. peste varsta de 10ani pana la 30ani Exista Ac antigp IIb-IIIa dar si pt. GP Ib Post medicamentoasa : chinidina, saruri de aur, citostatice medulare, estrogeni, antibiotice, alcaloizii din alimente Clinic : sdr hemoragipar cutaneo-mucos sever cu petesii, hematoame, gingivoragii si bule hemoragice

34 Platelet Aggregation Flowing disc-shaped platelet Rolling ball-shaped platelet Hemisphere-shaped platelet Spreading platelet FIRM, BUT REVERSIBLE ADHESION IRREVERSIBLE ADHESION Scanning electron micrograph of discoid, dormant platelets Activated, aggregating platelets illustrating fibrin strands Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: drmsaiem

35 AGLUTINAREA -metamorfoza vâscoasă P Trombi dispar ca entităţi distncte conglomerat =cheagul alb hemostatic, impermeabil care asigură oprirea temporară a Hg şi declanşează pc.cg modificări morfologice : din formă discoidală sferică, (apă - 25% faţă de N), pseudopodele fuzionează, dispar MT şi membranele > masă vâscoasă neomogenă. Degranularea P cu elib. de FV,FI Ca, NA, 5HT, ADP, PGE2 Cel lezate din reg pericapilara elib tromboplastina care difuz spre trombusul lax declansand C pe cale extrinseca. Trombina generata va actiona asupra plach. din tromb Hpermeabiliz membr cu patrundera Ca in T si activ ATP-azei trombocitare : modificări biochimice se intensifică metabolismul glicolitic şi energetict, cu degradare şi resinteză de ATP, degradarea ADP cu formare de AMP şi activarea enz lizozomale si a trombosteninei care polimerizează devenind filam. = Rc de eliberare II (release reaction II) : Se modifică orientarea lipoproteinelor de pe S plachetelor, realizând suprafeţe rugoase cu activarea FXII plasmatic Un nr. mic de T rămîn nedistruse şi vor interveni în orientarea filamentelor de fibrină şi retracţia chg. Ac dop este eficient cât durează fen de vasoc. Odata cu fluxul, ac este antrenat în circ. pt. că nu este suficient ancorat la peretele vasc. Ancorarea este consolidată de apariţia reţelei de fibrină

36 Succesiunea evenimentelor după ruptura endoteliului unui vas de sânge A. Formarea trombului începe cu adeziunea plachetară la suprafaţa subendoteliului B. Atât eliberarea de ADP şi TxA2 funcţionează ca stimuli pentru agregarea suplimentară dop ce acoperă leziunea C. Fibrina generată în urma procesului de coagulare stabilizează dopul plachetar

37 HEMOSTAZA PRIMARĂ -concluzii Schema hemostazei descrise este valabilă pt. arteriole, venule ce sunt prevăzute cu musculatură Hemostaza în capilare se produce prin constricţia sfincterului precapilar sau retracţia elastică a vasului Vasoconstricţia lipseşte sau este redusă când secţionarea peretelui vasc. se face aproape II cu axul vasului Cheagul alb P poate fi mobilizat de o difer. de P a sg. Nr normal de T = mm3, sub100000mm3 = trombocitopenie şi la 50000mm3 se însoţeşte de hemoragi spontane. Creşterea peste mm3 favorizază apariţia trobozelor intravasculare Mecanisme ce se opun activării sunt : cel endoteliale şi inhibitorii plasmatici de tip ATII Explor. P : Nr. T, teste fcţ. plachetare, TS,

38 EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE Timpul de sângerare (TS) explor. globală a hemostaz. primare,defect de nr si calitate a T, in boala Willebrand met.duke =2-4min Met Ivy = 4-10 min Proba ventuzei Testul Rumpell-Leed Probele sunt + în vasculopatii şi af plachetare Explorarea plachetelor Nr. T N sau automat Aspect morfologic frotiu de sânge pe anticoag. Măsurarea vol plachetar MPV Met de dg pt : agegabilitate plach. stim. cu ADP aderare test Salzman Dozare FvW

39 TROMBOCITOPENIA tendinţă a sângerării spontane hg cutanate : peteşii, echimoze şi mucoase : epistaxis, gingivoragii. Se dat.: Hipoplazie medulară radiaţii, medicamente, toxice, deficit de B12 si folati Distrucţii accelerate imun, post medicamentoase, metabolice Splenomegalie neoplazică, sdr hemolitc-uremic, TROMBOCITOZĂ risc de fenomene trombotice : Fiziologic :efort fizic, la femeii în per de ovulaţie şi lăuziei patologic după intervenţii chirurgicale majore, în pc. Infectioase, inflamaţii, in afect. neoplazice, anemii hemolitice, splenectomii, hemoragii, sdr

40 HEMOSTAZA DEFINITIVĂ Ia start odată cu cea primară, are : A. un timp plasmatic = coagularea B. trombodinamic = reajustarea cheagului Coagularea - fibrinogenul din stare solubilă trece în fibrină insolubilă, orgnizată în reţea, constituind armătura cheagului. Timpul plasmatic cuprinde 3 faze : 1) tromboplastinoformarea = protrombinaza 2) trombinoformarea 3) fibrinoformarea Factorii implicaţi sunt :1) fc. plachetari, 2) fc. tisulari, 3). fc plasmatici

41 FACTORII PLASMATICI : Majoritatea sunt sintetiz în ficat. În plasmă sunt inactivi. Factorii consumaţi complet în Cg : FI, FV, FVIII Factorii parţial consumaţi : FII, FXI, XIII Factorii care nu se consumă şi se găsesc în ser : FVII, FIX, FX Fc plachetarii - interacţiunea P cu sistemul de Cg : 1. Fc de coagulare conţinuţi de plachete : FI, FvW, HMWK (kininogenul cu GM mare), FVIII 2. Cascada Cg T determină o suprafaţă ce facilitează activarea FXII de kalicreină şi HNWK. Tot P leagă şi FXa iar receptor este FVa. FvW stabilizează activitatea coagulantă a FVIII Fc. tisulari tromboplatina FIII

42 FI = FIBRINOGENUL Glicoproteină de fază acută, GM mare Se sintetizează în ficat (af hepatice - scad FI),în macrofag şi megacariocit. Conc plasmatică : mg/dl, creşte odată cu creşterea FvW şi FVIII. Scăderea sub 50mg/dl det apariţia de tulb. hemoragice. Sub acţ. enz. a trombinei,leg arginin-glicină sunt acilate eliberându-se fibrinopeptidele A şi B, monomerii astfel izolaţi generează fibrina (au şi rol imp. vasoconstrictor). Se consumă în timpul coagulări, iar în sdr. fibrinolitice ac. = CID - fibrinolizina îl consumă aproape în totalitate.

43 FII - PROTROMBINA Glicoproteină cu GM de 68000D, se produce în ficat în prezenţa vit K, cofactor al carboxilazei cu rol în construirea unor R pentru Ca Protrombina, FVII, IX, X, câştigă activ biologică prin carboxilarea resturilor glutamice din moleculă grupării γcarboxilglutamice, ceea ce le permite să fixeze Ca Se consumă aproape în totalitate, iar în ser nu trebuie să existe decât max 10% FII reziduală, val. N =15ng/dl Fiind proteină instabilă se scindează în prezenţa Ca şi a protrombin activatorilor generând trombina FIIa cu GM 35000D Trombina este considerată enzima centrală a C şi dotată cu prop. autocatalitice Activează FI, FV, FVIII, FXI, FXIII, PrC şi trombocitele (+)si ATIII participa astfel la formarea in paralel a unui sist anticoagulant endogen pt ca ATIII (-) Xa si IIa

44 Activarea protrombinei se desfăşoară cu viteză maximă la suprafaţa T stimulate,,t + expun la exterioriorul membranei fosfolipide acide (fosfatidilserine), care în mod N se află pe S int a membranei plachetare Leaga FXa,astfel T status procoagulant Pe suprafaţa mb.t se prinde FVa care câştigă prop de a fixa protrombina şi FXa prin intermediul Ca. În asociere cu factorii de pe membrană FXa scindează rapid protrombina în cele 2 fragm. purtătoare a zonelor de leg cu fosfolipidele şi cu FVa Trombina circulantă este inactivată de antitrombină (AT) Se poate folosi ca hemostatic local

45 FIII - TROMBOPLASTINA TISULARĂ Tromboplastina (FT) glicoproteina membr., sintetizată extrahepatic in cant mari de catre muschi, oase, endotelii vasculare, eritrocite dar şi în fracţia microzomală a creierului, fibroblastii de la niv. plămânului, in cant. la niv.placentei si cel miocardice Este component celular ce intra in contact cu sg numai prin leziune tisulara si se etaleaza spre lumenul vascular ca urmarea a (+) acestuia de catre citokine : IL1 TNF Receptor pt FVIIa, iniţiază coagularea FIV - reprezentat de ionii de Ca necesar legarii fc coagularii de fosfolipid Sunt indispensabili pt coagulare cu câteva excepţii : - faza iniţială de activare a FXII şi XI - aderarea plachetară nu necesită Ca Nu există sindr. hemoragipare prin deficit de Ca

46 FV - proaccelerina, βglobulină, fără activitate proteazică (la fel si FIII si FVIII) cu rol de cofactor pt.xa Sintetizată de ficat, independent de vit K, cu GM de D, în concentraţie de 0,7mg/dl, se consumă în pc. C Numai conc plasmatice ale FV si FVIII ating inca de la nastere valorile normale pt adult Este implicată în calea comună. Deficitul = parahemofilie (Owren) Este activată de trombină, degrad. de proteina C

47 FVII - PROCONVERTINĂ FVII - autoprotrombina, glicoproteina cu GM de 56000D. Se sintez. în ficat în prezenţa vit K, conc 0,1mg/dl Nu se consumă în serul din cheag, după 24ore ea se mai găseşte Participă la activarea FX pe cale extrinsecă Deficitul lungeşte TQ = timp Quick, test ce explorează calea extrinsecă a C dar si ramura comuna (a cascadei coagularii) TQ (timpul de protrombină = TP) : 12-15sec. TP = deficit de FVII dar şi de FX, FV, FII, FI Deficitul : sdr Alexander, pseudohemofilie În hemofilie TP= N, TS= N, TC =

48 FVIII - ANTIHEMOFILIC A Globulina antihemofilică A (AHF)- GM 80000D, GP labilă sintetizată de endoteliile vasc,hepatocit, Conc plasmatica -10µg/l se degradează prin conservare şi se consumă în pc de coagulare Activitatea biologică depinde de cuplarea cu FvW (rol de,,carrier ) prin leg. necovalente = FVIIIc Rol de (1)cofactor enzimatic ce activează FX Orice lez vasc duce la fixarea complexului FvW-FVIII la substraturile subendotel, iar prin intermediul acestui complex, (2)T aderă la structuri. Patologie : Hemofilie A echimoze şi hematoame subcutane şi intramusculare, hematurie spontană, hg gastro -intestinale şi cerebrale Caracteristic hemartroze cu sinovită, fibroză articulară şi anchiloză Gena anormala legata de cromozomul X Antichitate Rabbi Simion ben Gamaliel, 1839 Schonlein hemofilie TC şi PTT =,administr. de plasmă proaspătă corectează aceşti timpii Hemostaza primară N (purpura şi peteşiile- absente)

49 FIX - Globulina antihemofilică B ( BHF Fc. Christmas) Se sintetizează în ficat în prezenţa vit K, GM de 55000D, conc pl : 0,5-0,7 mg/dl. Nu se consumă în timpul C şi este stabil,fiind prezent în ser Apartine grupului proteazelor serinice, se activează printr-un fenomen de scindare proteolitică Patologie : Hemofilie B (20% din totalul cazurilor) FX - Stuart-Prower, autoprotrombina C Glicoproteină cu GM de 55000D, se sintetizează în ficat în prezenţa vit K. Este un factor stabil, nu se consumă. Se activ. prin scindare proteolitică Serul şi plasma conservată corectează deficitul, TP (TQ), PTT, = crescute

50 FXI Rosenthal (PTA antecenent plasmatic al tromboplasinei) GP cu GM de D, se sintetiz în ficat, independent de vit K. Nu se consumă este un fc stabil Participă în faza activării de contact PAC Are situsuri de legare pt : HNWK, FXIIa, Trombina, plachete GPIa (IX) Are rol amplificator prin legarea de rc trombocitului activat in generarea de trombina Hemofilia C deficit sever de FXI nu conduce la Hg comparabile cu cele din deficitul de FVIII sau IX hemofilia A/B deoarece exista o activ tenazica suficienta pt activarea FX si implicit a generarii de trombina

51 FXII - Hageman = factorul de contact Glicoproteină cu GM de 80000D, se sintetizează în ficat. Porţiunea amino-terminală a FXII (GM de 52000D), are rol de fixare pe colagenul subend. si trombocitele activate FXIIa in doze mici iar cea carboxiterminală (de 28000D)- rol enzimatic : Scindeaza kalicreina si/sau plasmina FXIIα Iar scindarea frac C1(complement) este realiz de FXIIβ FXIIa declanşează lanţul de rc. ce duce la Cg FXIIa declanşează şi pc.de fibrinoliză, activează fracţ.c1 a complementului şi sistem. Kininoformator lipsa FXII nu produce sdr hemoragipare dar prelungeşte TC

52 FXIII - Factorul stabilizator al fibrinei (FSF) LAKI-LORAND Sintetiz in ficat, se găseşte în plasmă şi în T (f 9) În plasmă FXIII este constituit din 2 lanţuri polipeptidice a şi b, cu GM de D Fixarea Ca de lanţul a det. detaşarea lui de lanţul b şi modificări conformaţionale care elib. zona activă. FXIIIa = transglutaminază, avand ca substrat de act : fibrina, α2 antiplasmina, fibronectina Fibronectina este sint. de end vasc, macrof. peritonale, fibroblaşti şi se află în plasmă, LEC,ţes conj. pe membr bazale, S cel. ROL : leagă fibrina şi colagenul, augmentand adeziunea T, favoriz. pătrunderea fibroblaştilor = cicatrizare Deficitul de FXIII, modifica TS = FXIII este activat de trombină, Ca si FXa. Acţ. pe cheagul de fibrină proaspăt şi instabil consolidându-l Are rol si in procesul de cicatrizare prin (+) fibroblastilor

53 ALŢI FACTORII ai coagulării PREKALIKREINA - fc. Fletcher : GM de 90000D, se produce în ficat. În plasmă este asociată cu kininogenul cu greutate moleculară mare (HMWK high molecular weight kininogen) Transformarea prekalikreinei în kalikreină o produce FXIIa, iar kalikreina la rândul ei accelerează prin feedback pozitiv activarea FXII : FXIIa scindeaza PK la kalicreina care amplifica activarea FXII dar si formarea bradikininei din HMWK HMWK - Fc Fitzgerald, GM de D, nu are fcţ enz., are o zona centrala intens,,+ care se leaga de colagenul denudat elib. situsurile de legare pt FXI si kalikreina în vecinătatea FXII adsorbit şi el pe supraf. electoneg. Initial pe colagenul expus se ataseaza FXII si HMWK. Deficitul de FXII,PK si HMWK pot aptt dar in vivo Nu produce sg la pacientii cu ac deficit Kininogenul cu GM mică de D nu participă la coagulare

54 HEMOSTAZA DEFINITIVĂ Ia start odată cu cea primară, are : A un timp plasmatic = coagularea B trombodinamic = reajustarea cheag.(2-24ore) A. Timpul plasmatic cuprinde : 1) generarea protrombinazei : 4-8min 2) generarea trombinei : 10sec 3) generarea si stabilizarea fibrinei : 1-2sec

55 FACTORI TRANZITORII ai coagulări : Nu se află în mod normal în plasmă PAC - produsul activări de contact Pi I - produsul intermediar I. Poate avea origine : intrinsecă sau extrinsecă ROL : Pi I activează FX Pi II - produsul intermediar II Rol : Pi II + FVa + Ca = protrombinaza fc Cg sunt serinproteaze, enz care acţ prin separarea proteinelor. Excepţie : F VIII şi V glicoproteine, FXIII transglutaminază

56 A DINAMICA COAGULĂRII Teorii din antichitate Johannes Muller ( ) fibrina Rudolf Virchow ( ) fibrinogenul Arthus (1890) calciu Giulio Bizzozero 1882 identifica trombocitele Schema clasică a coagulării îi aparţine lui Pavel Morawitz 1905 Trombina este generata de prezenta fc tisular rezultat din tesuturile lezate, reactionand cu FII si Ca TROMBINA Care scindeaza FI fibrina Schema actuala ii apartine lui Rappaport Pentru activarea şi formarea protrombinazei sunt 2 căii : INTRINSECĂ şi EXTRINSECĂ

57

58

59 I CALEA INTRINSECĂ 1. Formarea PAC 2. Formarea Pi I al căii intrinseci 3. Activarea FX confluienţă majoră şi form. Protrombinazei 1.PAC - începe cu activ FXII la contactul cu S rugoase. Ac fază nu necesită Ca. Pc devine exploziv în prezenţa kalicreinei. HMWK are rol de cărăuş. FXIIa det activarea FXI FXIa molecula centrală a PAC PAC se produce la S plachetelor şi acţ asupra FIX FIXa, în prezenţa Ca, 2.Pi I intrinsec (tenaza), este format ca urmare a acţiunii FIXa asupra FVIII FVIIIa, formând împreună un ansamblu plurimolecular( FIXa - FVIIIa) la S plăcuţelor agregate

60 Agregatul absoarbe F3 plachetar Pi I intrinsec = FIXa + FVIIIa + F3 + Ca 3. PiI intrisec activează FX. Din acest moment treptele cascadei intrinseci devin identice cu cele ale căi extrinseci. C a l e a c o m u n ă : FX Pi I intrisec > < Pi I extrisec FXa FVa > < FVa protrombinaza PiII = FXa + fc fosfolipidic din membr celulelor activate (plachete, monocite, endotelii) Pi II + FVa + Ca = protrombinaza Calea intrinsecă : PAC rol minor pt formarea Cg pt că deficitul de FXII, HMWK, prekalikreina nu prez tulb de sg rol imp în inflamaţie Celelalte etape : rol important insa in amplificarea cascadei

61 1. Activarea FVII I. CALEA EXTRINSECĂ 2. Formarea Pi I al căii extrinseci 3. Confluienţa majoră 1. FVII se autocatalizează spontan. Nu poate declanşa C doar intervine în mec. de control ce inhibă cascada. Când se produce o leziune (sg-ţes), se eliberează FIII care det. activarea FVII. Aceste mici cant. de FVIIa declanşează momentul 2 2.Tromboplastina tisulară +FVIIa + Ca = Pi I extrinsec procesul este rapid : 10-15sec, dat existenţei preformării de FVII şi tromboplastină.

62 3. Există în plasmă proteine inhibitoare ale coagulării - TEPI (extrinsec inhibitor pathway). Astfel : TEORII : Prin polimerizare FXa formeaza un complex macromolecular cu TEPI sau actioneaza direct asupra fc VII-FT FXa n +TEPI inhibitor f puternic al Pi I extrinsec Complexul FIII +FVIIa activează FIX şi FX. Activarea lor permite legătura între Cg pe cale extrinsecă şi intrinsecă Deficitul de FXII prelungeşte PTT dar nu det. sangerarii de ce deficitul de FVIII sau FIX det sdr hemoragipare severe chiar dacă rămâne intactă calea extrinsecă Deoarece Cg iniţiată pe această cale, prin TEPI va bloca calea extrinsecă iar elem căii intrinseci devin reglatori dominanţi ai generării de trombină

63 Contribuţia complexului TF VIIa şi calea inhibitorie a factorului tisular la coagulare(tepi). Inhibiţia TF-VIIa de TEPI det ca activ susţinută a FX de către FIXa şi FVIIIa să fie calea dominanta pt hemostaza normală, plachete şi fosfolipid

64 CALEA INTRINSECĂ CALEA EXTRINSECĂ Contact IX CALEA FT Factor tisular + VIIa XI FT-VIIa X XIIa XIa HMWK PK Ca 2+ IXa Ca 2+ FL CALEA COMUNĂ Protrombina FL Ca 2+ VIIIa FL Xa Ca 2+ VIII Va V Trombină (Protrombinază) XIII Fibrinogen Fibrină (reţea instabilă) XIIIa Fibrină (reţea stabilă)

65 II FORMAREA TROMBINEI PROTROMBINA protrombinaza TROMBINĂ indiferent de origine Protrombinaza activă are 3 situsuri : FXa, FVa şi Ca ( FXa poate elibera trombina doar după legarea ambelor braţe cu FVa şi Ca) Trombina prin R GPIs, determină eliberarea trombospondinei din plachete cu agregare irever. Trombina activează prin mec de feedback şi : agregarea plachetară, FXIII, FXI, FVIII, FV, F3 proteina C +S, în doze mari(-) Durează 2-10 secunde Acţ ei este limitată la niv.de chg prin diferite mec(-)

66 Trombina are multiple efecte în coagulare. Când este legată de trombomodulină, suferă o modificare conformaţională care-i creşte abilitatea de a activa proteina C. În prezenţa proteinei S libere, proteina C activată inhibă coagularea acţionând asupra FVa şi VIIIa. Fără modificare conformaţională trombina nu poate acţiona asupra fibrinogenului dop de fibrină.

67 III - FORMAREA FIBRINEI : 3 etape - proteolitică, polimerizare şi stabilizare 1.Sub acţ. proteolitică a trombinei, FI este scindat în fibrinopeptide A şi B apoi in monomeri de fibrină 2.Polimeriz. spontană a monomerilor de fibrină : 1-2 s iniţial polimerizarea are loc prin leg. laxe de H. reţeaua formată este instabilă iar in ochiurile retelei sunt captate eritrocite 3.Transf. fibrinei solubile, dezintegrabilă în fibrină insolubilă are loc acţiunea fc : FXIII, F3, Ca, trombină FXIIIa transglutaminază, catalizeaza formarea de leg incrucisate intre gruparile γ glutamil din structura unei catene polimer formata ant. si o grupare amina a unui rest de lizina apartinand altei catene Sub acţiunea FXIIIa se fixează pe fibrina stabilizată fibronectina şi inhibitorul α2 al plasminei Legarea dintre fibronectina, fibrina, colagen si structurile suprafetelor celulare, explica rolul pe care-l are in adeziune si locomotie celulara

68 B TIMPUL TROMBODINAMIC Două procese : 1) sinereză şi 2)retracţia cheagului, în ambele procese se eliberează ser 1. Fen.de reorganizare spontană fără consum de energie cheagul gelatinos din momentul Cg, în urma retracţiei, se separă într-o parte solidă şi un lichid numit ser - plasmă lipsită de fibrinogen şi o parte din fc coagulări. Rol imp în acest proces îl au P ce emit pseudopode şi F7 2.Pc activ - necesită ATP furnizată de P pt contracţia filamentelor de trombostenină ce sunt ancorate de filamentele de fibrină trombostenină (F7) se contractă producând o mişcare în sens longitudinal al fibrinei o creştere a densităţii chg Chg este protejat de Fb precoce - F8

69 CONTROLUL COAGULĂRII Fluxul sang, contribuie prin ef sale mecanice la fragm. fibrinei care ulterior este distrusă. îndepărtarea factorilor activaţi din zona lezată, contribuie la delimitarea procesului factori activaţi în circulaţie sunt în permanenţă metabolizaţi şi inactivaţi la niv de ficat, plămân, sistem reticuloendotelial netezimea endot. vasc şi stratul monomolecular de proteine încărcate neg (glicocalix) adsorbite pe S endot.ce resping P fc. important de prevenţie a sistemului intrinsec Paracrin :PCI2 vasod şi antiagr.(elib de endotelii (+)proteina G trombocitara care la randul ei activ adenilatciclaza si (-) activ plachetara) NO (-)adez şi agreg T

70 Sbst. inhibitorii naturale : Proteina Z ZPI, face parte din clasa serinproteaze inhibitorii, produsa de ficat cu o GM de 72000D : mediază adez. trombinei la fosfolipide şi (+) degrad FX de ZPI (related protease inhibitor) ZPI degradează FX în prezenţa Pr Z şi FXI TEPI, (inhibitorul căii mediate tisular) a PiI extrinsec : Limiteaza actiunea FT si a complexului FVIIa si FXa Circula in plasma sub forma de complexe cu LDL, HDL,VLDL. Formeaza complexe si cu AT antitrombinele plasmatice, sunt mai multe dar cunoscute sunt AT : I, II, III şi IV

71 AT I - este reprezentată de filamentele de fibrină AT II - alfa2 macroglobulină, înhibă 25% din trobina formată, formând împreună cu ea un complex ireversibil. Procesul are loc în prezenţa fibrinogenului şi a heparinei AT III - alfa2 globulină, GM de 65000D, reacţionează lent cu trombina, F : XIa, Xa, IXa, VIIIa, plasmina şi kalikreina. Se sintetizează în cel endoteliale si ficat conc în af hepatice, trat cu estrogeni, în per gravidităţii. Terapia cu cortisol sintez de ATIII Conc plasmatica - 150µg/ml cand determina tromboze/embolism În prezenţa heparinei, co -factor, reacţia AT III cu trombina devine explozivă, instantanee (se accelerează de 1000 ori)

72 Antitrombina III legarea ei de heparină îi măreşte capacitatea de a se lega şi de a inactiva serinproteazele trombina, FXa

73 HEPARINA Este secretată de mastocite şi are structură de ester mucoitinsulfuric proteoglican f acid Pe lângă efectul antitrombinic heparina : împiedică activarea FX, creşte negativitatea pereţilor vasculari activează lipaza plasmatică (se utilizează în tratam. ATS) Eficacitatea terapiei cu heparină este imediată şi durează 3-4h Depinde de prezenţa AT III persoanele la care lipseşte AT III nu răspund la terapia cu heparină Inj cu cant de heparină 0,5mg/Kg/corp det TC de la 6 30min

74 Activarea antitrombinei III

75 AT III - are efect de protecţie a heparinei (F4!!) - rol antitromboplastinic : (-) FIXa, VIIIa, Xa - fcţ ca antifibrinolizină Deficitul de AT III : congenital se manifestă prin episoade trombotice, iar la homozigoţi letal intrauterin dobândit - ciroze hepatice, sindroame nefrotice, consum de ATIII după intervenţii chirurg. mari coagulare intravasculară diseminată (CID) AT III fixează 75% din trombina liberă în plasmă

76 AT IV - complexe de molecule ce rezultă din fibrinoliză = produşi de degradare a fibrinei (FDP) Din liza cheag. fragmente polipeptidice cu efect : antitrombinic şi antiagregant Reţeaua de fibrină se fragmentează în:x,y,d Fragmentele Y sunt rupte în : D şi E din fibrinoliză rezultă : X, Y, D, E = FDP Frag D si E inhiba polimerizarea fibrinei si agregarea T Fg E sunt blocantii de R - GPIIb-IIIa ANTITRIPSINA alfa1 (-) trombina, FXIa, plasmina Cofactorul II al heparinei (HC-II) GP =64000D, cu capacit dea (-) trombina prin formarea unui complex echimolar cu aceasta : HC-II (-) act trombinei asupra FI dar si asupra T(agregare, secretie) HC-II NU (-) FXa, FIXa, FXIa sau plasmina dar (-) chemotripsina

77 SISTEMUL ANTICOAGULANT al proteinei C Include : 2 proteine plasmatice : C şi S, se sintetiz.în ficat, dep. de vit. K şi o proteină din membrana cel endot vasc - trombomodulină nu se consumă în coagulare Pt a-şi exercita acţiunea anticoagulantă, pr. C necesită prezenţa pr.s, a Ca şi a unei fracţii fosfolipidice. Sistemul este activat de trombină care o leagă de trombomodulină Rol - inactivează FVa şi FVIIIa, iar în cadrul fibrinolizei produce activarea plasminogenului în plasmină Pr.S:co-factor. În plasmă este liberă(40%) şi legată de fracţ C4b (60%) În infecţiile ac creşte, diminuând prs liberă favorizand astfel aparitia trombozelor Intreruperea pc de activ a PrC are loc prin internalizarea complex trombină-trombomodulină de pe S cel şi degradarea trombinei intracelular iar trombomodulina reapare la S cel hipercg FV (Leiden) rezistent la (-) PrC

78 Activarea proteinei C la suprafaţa endoteliului vascular. Trombomodulina formează cu trombina un complex echimolar care în prezenţa Ca scindează proteina C. Reactia decurge optim cand Pr. C este fixată la rândul său prin porţiunea sa gamacarboxilglutamică (CGL) şi a Ca de suprafata membranei endoteliale, favorizand intalnirea dintre trombina sipr. C Trombomodulina inhiba activitatea procoagulanta a trombinei

79 Trombofilia Anomalie a Cg ce riscul de tromboza stare de hipercoagulabilitate Se dat mutatiilor ce codifica gene ale fc Cg : FV Leiden, FII, ATIII, Pr. C si S Cea mai recenta gena MTHFR implicata in metab homocisteinei : Aa care se formeaza prin demetilarea intracelulara a metioninei, redusa rapid de vit.b In sg det obstruarea si distrugerea vaselor de sg : Hiperhomocistinemia det ATS, chg de sange in vene : val N = 13mol/l, (13-60mol/l =risc crescut, mol/l = f gtav) Si deficit de vitb6, B12, ac folic Existenta de autoac peretele vascular (ac fosfolipidic) la gravide Incidenta : 5-10% in Europa In fct de gr sang : I/O nu prezinta iar celelalte 2-4ori risc

80 ALTE GRUPURI DE INHIBITORII AI C Inhibitori naturali - hirudina, saliva lipitorilor Inhibitori naturali patologici - se produc prin mecanism imunologic. Ex : anti factori VIII, IX, la hemofilicia/b ca urmare a unui nr mare de transfuzii pe o per lg de timp (frecvent) antifactori pt tromboplastina tisulară, FXI, XII, XIII (rar) Inhibitori artificiali: antivit K (warfarina, dicumarolul, acenocumarolul) (-) ciclul de regenerare la niv hepatic a vit K, de fapt enzima implicata vit. K epoxid reductaza (VKORC) Se utiliz în trat trombozelor, in IM, profilactic in vitro : (-) Cg se realiz cu subst ce fixează Ca : citrat, oxalat, EDTA. Ionii de Ca intervin în toate etapele Cg cu excepţia formări PAC si aderarea T

81 Coagularea şi controlul coagulării

82 EXPLORAREA COAGULĂRII SISTEMUL INTRINSEC - se exploreaza în ansamblu prin determinarea: TC 6-8min, pe lamă / 6-10min în eprub T de recalcifiere a plasmei (TH) Control terapie cu heparina, decelare anticoagulanti circulanti PTT (t. cefalină) APTT 30-40, în care activ FXII este controlată prin adaos de caolin Testul generarii de tromboplastina (TGT) 8-12, poate det tipul de hemofilie, deficitul de FXI si XII si anticoagulanti circulanti SISTEMUL EXTRINSEC se utilizează TQ Expl etapelor coagulării : I.TROMBOPLASTINOFORMAREA - T de consum al protromb ( TCP) N > 45. scurtare pc de C defectuos cu remanenta de protrombina Val in : deficit de FXII, X, V si fc hemofilici : VIII, IX, XI, dar si in trombocitopenii/patii TCP= si PTT =N tulburare plachetara, TCP= si PTT = deficit SI

83 II. TROMBINOFORMAREA : T de protrombină (TP) = TQ Se poate exprima în sec sau ca indice de protrombină (IP) ; IP= (TQmartor/TQpacient ) x 100 IP= % TQ = INR/PTR (protrombine time ratio) Internaţional Normalised Ratio INR, expresia standardizată a TQ INR = ( TQ pacient/ TQ martor) x ISI ISI indice de sensibilitate al tromboplastinei folosite în laborator Val N =0,8 1,2 Folosit în monitorizarea tratamentelor cronice cu anticoagulante orale Exemple de val ţintă : Terapia tromboembolismului pulm : INR 3-4, profilaxia trombozei la pacienţii cu FA INR = 2-3 III. FIBRINOFORMAREA:prin Tde trombină În stării de HiperCg si cand heparina fiz. (se scurteaza) În hipocg şi cand fibrinogenul (se prelungeste) T de reptilază, dozarea fibrinogenului plasmatic

84 CALEA INTRINSECĂ TC, PTT, aptt Calea intrinsecă + Calea comună XII XI IX VIII CALEA COMUNĂ X V II VII CALEA EXTRINSECĂ PT= TQ Calea extrinsecă + Calea comună Fibrinogen Fibrină TT, Fibrinogen Fibrinoformarea PT normal, aptt normal coagulare normală PT prelungit, aptt normal deficit al căii extrinseci (factor VII) PT normal, aptt prelungit deficit al unuia sau mai multor factori ai căii intrinseci (XII, XI, IX, VIII) PT prelungit, aptt prelungit deficit global al factorilor coagulării iar în asociere cu TT diferenţiază o alterare a fazelor iniţiale ale coagulării de o alterare a fazei finale : - TT normal deficit de factor X, V, II - TT prelungit, FI =N, TR=N activare AT prin exces de heparina, anticg circul - TT prelungit, fibrinogenemie scăzută deficit de FI

85 Met de explor. a timpului trombodinamic Investigheaza si H primara, depinde si de activ T Se recolteaza 5ml sg in baie de apa la 37C si se apreciaza retractia cheagului la 2 si 24h. Cant de ser expulzat : N=30% la 2h si 45% dupa 24h Varianta : se apreciaza retractia cheagului pe lama necesar pt aparitia unei picaturi de ser, pe o lama cu o picatura de sange : N = 30min TULBURĂRI DE COAGULARE Hipocoagulabilitate : hemofilia A şi B, dobândite : deficit de vit K, disfuncţi hepatice, autoac Hipercoagulabilitate : tromboze asociat cu embolie

86 Hipercoagulabilitate = hemostază exagerată Definitie formarea de trombii în vase. Poate fii : hipercg primară : rez la Pr.C, deficienţă la Pr.C sau/şi Pr S, deficienţă de ATIII, hiperprotrombinemia hipercg sec : tromboza arterială : tombii albi plachetari (P + fibrină) apar prin lezarea endoteliului vasc şi aderarea/agregarea T se dislocă uşor.emboliz în circ retiniană,cereb. Cauze ATS, DZ, fumat, hiper/dislipidemie Complicaţii : tromboza pe placa de aterom obstrucţ parţială sau totală (angină pectorală, infarct miocardic) Embolizare la distanţă cerebrală (AIT, AVC) Tromboza venoasă ; spt : durere, tumefactie, eritem local trombii roşii de fibrină,(fibrina si eritrocite şi T embolizeză în circulaţia pulmon.(dispnee, durere toracica,palpitatii, colaps, soc circulat Mec. stază sg la niv venos cu acum de fc ai C. deficit de interacţ ai fc inhibitorii cu cei activaţii. Elib de fc tisulari de către cel tumorale Cauze protrombotice : chirurgicale-ortopedice, sarcina + postpartum, IC congestivă, repaus prelungit la pat, bolii maligne

87

88 FIBRINOLIZA - liza cheagului Pc independent de hemostază, deşi acţiunea sa se desfăşoară în stânsă corelaţie Fibrinoliza desfacerea enzimatică a fibrinei în frag. ce nu mai sunt capabile să menţină o reţea Enzima implicată este plasmina Procesul începe din centrul cheagului, iar la periferie sunt inhibitori fibrinolizei Din acest pc. repermeabilizarea vasului sg Rol: menţine permeabilitatea vaselor,tubilor renali, gl exocrine curăţă focarele postinflamatorii controlează concentr. plasmatică a fc Cg : distruge fibrina, FII, FV, FVIII, FXII

89 FACTORII FIBRINOLIZEI Substrat fibrina, enzima implicată plasmina provenită din PLASMINOGEN - βglicoproteină,gm D, se sintetizează în ficat şi în ţesuturi cu risc crescut embolic : plămâni, uter, rinichi Lizina zona prin care Pls se ataşează pe filamentele de fibrină, serina fiind zona activa Transf. proenzimei în enzimă activă, nu necesită Ca şi se face prin intermediul a doi activatori : activatori intrinseci - plasmatici (cale indirectă) activatori extrinseci - tisulari (cale directă) Fc. exogeni - streptokinaza

90 CALEA INTRINSECĂ - activatori indirecţi Lizokinazele eliberate în plasmă din edotelii vor activa : FXII, FXI, CA,trombina, kalicreina activatori CALEA EXTRINSECĂ : se dat. activatorilor direcţi : fibrinolizokinaze din endotelii, ţes. şi org. cu nivel crescut de activator (uter, tiroida, prostata, pancreasul, plămânul) activatorul tisular al plasminog.(t-pa) Cel endotelială de care s-a ataşat trombina prin intermediul trombomodulinei va secreta tpa Al II-lea activator izolat = urokinaza (u-pa), EXOGENI : streptokinaza (folosită în liza cheagului în IM ac) APSAC (acyl-plasminogen-complex) Ei acţionează direct asupra plasminogenului plasmină

91 ACTIVATORUL TISULAR al plasminogenului (tpa) tpa,prezent in ap lizozomal al maj celulelor este constituit dintr-un singur lanţ polipeptidic cu GM variabilă, în fcţ de organ (în jur 70000D) Ficat, uter, prostata, tiroida, suprarenale, plaman si in peretele endotelial, ggl limfatici, meninge Pt. a-şi putea manifesta efectul, tpa necesită prezenţa unui cofactor - fibrina (cel mai eficient) Eliberarea tpa în circulaţ. se face sub influienţa: stazei venoase,vasodilataţiei, ischemiei, ef fizic, anxietăţii şi a unor subs.vasoactive:adren. histamina, ac.nicotinic, prc+s în ef fizic se produce o cant crescută de tpa, dar nu se produce plasmină deoarece nu există fibrină

92 tpa se elimină o dată cu secreţiile exocrine ale gl lacrimale, salivare, mamare şi determină activ. Pls. în canalele excretoare, împiedicând astfel formarea de coaguli de fibrină, previne obstruarea conductelor. UK serinprotează care (+) plasminogenul circulant. Rol de menţinere a permeabilităţii căilor intra şi extrarenale Cel endoteliale, epiteliul cailor urinare, ep cornean, muc gastrica, cel tumorale Streptokinaza, din streptococi βhemolitici nu este protează însă se fixează pe Pls pe care-l deformează în aşa măsură încât devine autocatalitic Stafilokinaza: compus sintetiz de catre stafilococi Acţ plasminei pe fibrină are ef macroscopic dispariţia cheagului. Mec. - digestia proteolitică a fibrinei în peptide cu moleculă mică şi prop anticg, ce sunt eliminate de sistemul monocito-macrofagic.

93 Fibrinoliza Plasminogen Activation Extrinsic: t-pa, urokinase Intrinsic: factor XIIa, HMWK, kallikrein Exogenous: streptokinase Fibrin, fibrinogen Plasmin Fibrin, fibrinogen degradation products

94 ETAPELE FIBRINOLIZEI 1. Activarea plasminogenului se realiz prin intermediul activ tisulari, plasmatici, a UK si streptokinazei. Etapa ce nu necesita Ca. Mecanism : t-pa elib de endoteliul vascular se fixeaza pe chg de fibrina prin intermediul situsurilor de legare pt lizina In acelasi timp are loc fixarea plasminogenului pe suprafata retelei de fibrina chiar in timpul formarii acesteia Pe suprafata retelei de fibrina atat activatorul cat si plasminogenul sufera modificari care faciliteaza interactiunea lor si formarea plasminei active care ramane fixata pe chg exercitandu-si efectul 2.Degradarea fibrinei fragm X, Y, D, E Indepartarea peptidelor mici de la capatul carboxi-terminal al lanturilor α fragmente mari anticoagul. sub trombina Indepartarea altor fragmente peptidice din lanturile β din frag X Y si D. Din frag Y frgm D si E 3. Inactivarea plasminei

95 REGLAREA FIBRINOLIZEI După degradarea fibrinei, plasmina rămasă în circulaţie se combină rapid cu inhibitorii naturali : 1. Inhibitorii activatorului plasminogenului PAI 1 permanent. Sunt produse de granulele α plachetare, endotelii,gl.exocrine, hepatocit, fibroblastii PAI 2 - tranzitoriu, apare în ultimul trim. de sarcină, (-) UK PAI 3 isi potenteaza activ in prezenta heparinei inhibitori sintetici : EAC, AMCHA ac epsilonaminocaproic, ac trans-amino-metil-ciclo-hexan-carbazolic 2. Inhibitorii plasminei α2 antiplasmina, blochează situsurile active ale plasminei, adsorbţia Pls pe fibrină,(-) formarea fibrinei legate cu FXIIIa α2 macroglobulina (sintez in ficat), act pe complexul α2 antiplasmina - plasmina F 8 (antifibrinolizina), α2 antitripsina, α1 antitripsina, pot intervini când s-a epuizat antiplasmina =au act lenta

96 Diagrama schematică a reglării fibrinolizei