3. Αντιμετώπιση Υπερκονδυλίων Καταγμάτων Μηρού με τη Τεχνική LISS.

Transcript

1

2 3. Αντιμετώπιση Υπερκονδυλίων Καταγμάτων Μηρού με τη Τεχνική LISS. 21 Ευάγγελος A. Δρακουτός, Δημήτριος Κλαψάκης, Κωνσταντίνος Αγγούρης, Ιωάννης Τσαπακίδης, Δημήτριος Τριανταφυλλόπουλος, Υβόννη Παπαμερκουρίου, Θεόδωρος Τσαρουχάς, Θεόδωρος B. Γρίβας Τμήμα Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας, Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά "Τζάνειο" ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Διάφορα συστήματα υλικών έχουν κατα καιρούς χρησιμοποιηθεί για τη χειρουργική αντιμετώπιση των υπερκονδύλιων καταγμάτων του μηρού. Σήμερα αρκετά δημοφιλές είναι το σύστημα LISS ( Less Invasive Stabilization System ). Σκοπός: Η παρούσα εργασία έχει στόχο να παρουσίασει τα υλικά για αυτή τη χειρουργική θεραπεία, τη χρησιμοποιούμενη τεχνική και την αναφορά των πρώιμων αποτελεσμάτων της εφαρμογής αυτής της τεχνικής σε 41 ασθενείς που θεραπεύτηκαν στο Ορθοπαιδικό τμήμα του Γ. Ν. Π ΤΖΑΝΕΙΟ κατά τη χρονική περίοδο 03/11/07 εώς 30/08/10 (34 μήνες), όπως επίσης και τις αναφορές της διεθνούς βιβλιογραφίας. Υλικό και Μέθοδος: Αντιμετωπίστηκαν 41 ασθενείς με υπερκονδύλια κατάγματα μηρού. Τα χρησιμοποιούμενα υλικά στη μέθοδο LISS είναι: α) πλάκες απο τιτάνιο προκυρτωμένες ανατομικά, με οπές για κλειδούμενους κοχλίες στους κονδύλους του μηρού και συνδυασμένες οπές για κλειδούμενους ή συμβατικούς κοχλίες στη διάφυση β) κλειδούμενοι κοχλίες ενός φλοιού (self tapping self drilling), γ) ακτινοδιαπερατός εξωτερικός οδηγός σκόπευτρο, δ) οδηγοί για την τοποθέτηση βελονών kirschner και κοχλίων, ε) C arm για την καθοδήγηση και τοποθέτηση της πλάκας υπο ακτινοσκοπικό έλεγχο. Αποτελέσματα: Τα αποτελέσματα της μεθόδου LISS είναι ενθαρρυντικά και συμφωνούν με τη διεθνή βιβλιογραφία. Ο μέσος χρόνος πώρωσης των καταγμάτων ήταν 12 εβδομάδες. Ο χειρουργικός χρόνος εξαρτάται απο την εξοικείωση του χειρουργού με τη τεχνική LISS. Σημαντική παράμετρος είναι ο μειωμένος χρόνος νοσηλείας. Στις άμεσες επιπλοκές που παρουσιάζονται είναι αστοχίες στη σωστή τοποθέτηση των υλικών και αδυναμία επαρκούς ανάταξης του κατάγματος. Σε ασθενείς με συντριπτικά διακονδύλια κατάγματα μπορεί να χρειαστει να προχωρήσουμε σε ανοικτή ανάταξη του κατάγματος. Λέξεις Κλειδιά: Εσωτερική οστεοσύνθεση υπερκονδύλιων καταγμάτων μηρού, Less Invasive Stabilization System (LISS), Locking Compression Plates (LCP) ΕΙΣΑΓΩΓΗ Στην εξέλιξη της χειρουργικής αντιμετώπισης των υπερκονδύλιων καταγμάτων μηρού χρησιμοποιήθηκαν οι εξής μέθοδοι: Α. Εσωτερική οστεοσύνθεση με: - Συμβατικές πλάκες με κοχλίες - Συμπιεστικούς κοχλίες K wires σε μικρά αποσπαστικά κατάγματα - Σύστημα κονδυλικής πλάκας 95 ο σταθερού ήλου - Σύστημα γωνιώδους πλάκας 95 ο ολισθαίνοντος ήλου - Ανάδρομη ενδομυελική ήλωση - Locking compression plates (LCP) Τεχνική LISS (Less Invasive Stabilization System) Β. Συστήματα εξωτερικής οστεοσύνθεσης: Μονήρη σώματα, υβρίδια, κυκλικά πλαίσια συσκευές Ilizarov Σκοπός της εργασίας είναι η παρουσίαση της χειρουργικής τεχνικής τοποθέτησης ανατομικών πλακών με κλειδούμενους κοχλίες στα υπερκονδύλια κατάγματα μηρού με τη μέθοδο LISS, αναφέροντας επίσης τα αποτελέσματα και τις επιπλοκές της μεθόδου. Ιστορική αναδρομή Η αντιμετώπιση των υπερκονδύλιων καταγμάτων αρχικά ήταν συντηρητική, με την τοποθέτηση γύψινου νάρθηκα και σκελετική έλξη του πάσχοντος άκρου. Σύντομα φάνηκαν οι αδυναμίες αυτής της μεθόδου, όπως π.χ. αδυναμία ανάταξης, προς τα πίσω παρεκτόπιση του υπερκονδύλιου τμήματος του κατάγματος υπο την επίδραση των δύο κεφαλών του γαστροκνημίου μυός

3 22 (recurvatum), δυσκαμψία γόνατος, παρατεταμένος κλινοστατισμός για 6-8 εβδομάδες. Το 1966 o Markus Stewart μελέτησε μια ομάδα 213 ασθενών, εκ των οποίων οι 114 αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά. Από αυτούς 67% είχε καλό αποτέλεσμα. Οι υπόλοιποι 64 ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά. Από αυτούς, το 54% είχε καλό αποτέλεσμα. O Schatzker από το 1966 έως το 1972, εφαρμόζοντας τις αρχές της ΑΟ: α) ανατομική ανάταξη β) σταθερή εσωτερική οστεοσύνθεση γ) πρώιμη κινητοποίηση παρουσίασε καλό αποτέλεσμα στο 75% των χειρουργημένων ασθενών. Παράγοντες που επηρεάζουν το αποτέλεσμα της θεραπείας είναι: Η βαρύτητα του τραύματος, ο τύπος του κατάγματος, τα ανοικτά κατάγματα, εκτεταμένοι τραυματισμοί των μαλακών μορίων, συνοδά κατάγματα σύστοιχου κνημιαίας γλήνης, σοβαρή συνδεσμική βλάβη του γόνατος. Ο Schemitsh το 1991 διαπίστωσε ότι παρά τη φλεγμονή των ανοικτών καταγμάτων η σταθερή εσωτερική οστεοσύνθεση οδήγησε σε καλά αποτελέσματα [1]. Σκοπός της θεραπείας των ενδαρθρικών καταγμάτων είναι: Aνατομική ανάταξη της αρθρικής επιφάνειας Ατραυματική ανάταξη του κατάγματος της μετάφυσης με σκοπό την αποκατάσταση της φυσιολογικής αξονικής ευθυγράμμισης και του μήκους Σταθερή εσωτερική οστεοσύνθεση της αρθρικής επιφάνειας Υποστήριξη της μετάφυσης, Πρώιμη μετεγχειρητική κινητοποίηση Η πλέον δημοφιλής ταξινόμηση είναι αυτή του MÜLLER et al. [2] A. Εξωαρθρικό κάταγμα απλό Εξωαρθρικό κάταγμα με μια πεταλούδα στη μετάφυση Εξωαρθρικό κάταγμα με συντριβή στη μετάφυση B Μερικώς ενδαρθρικό κάταγμα - έξω κόνδυλος στο οβελιαίο επίπεδο Μερικώς ενδαρθρικό κάταγμα - έσω κόνδυλος στο οβελιαίο επίπεδο Μερικώς ενδαρθρικό κάταγμα στο μετωπιαίο επίπεδο C. Πλήρες ενδαρθρικό κάταγμα, απλό ενδαρθρικό, απλό μεταφυσιακό κάταγμα Πλήρες ενδαρθρικό κάταγμα, απλό αρθρικό τμήμα, συντριπτικό μετάφυση Πλήρες ενδαρθρικό κάταγμα, συντριπτικό και στο αρθρικό τμήμα και στη μετάφυση Οι ενδείξεις της χειρουργικής θεραπείας των υπερκονδύλιων καταγμάτων του μηρού διακρίνονται σε: α) απόλυτες και β) σχετικές. Στις απόλυτες ενδείξεις περιλαμβάνονται : I. Ενδαρθρικά κατάγματα χωρίς ανάταξη με χειρισμούς α. Κατάγματα ενός κονδύλου ( 33 Β ) β. Κατάγματα και των δύο κονδύλων ( 33 Β ) τύπου Hoffa γ. Τύπου Τ ή Υ κατάγματα των δύο κονδύλων με στροφική παρεκτόπιση ( 33 C1 ) δ. Περιπροθετικά κατάγματα μετά από ολική αρθροπλαστική γόνατος II. Ανοικτά ενδαρθρικά κατάγματα. Λόγω της ανάπτυξης μικροβιακής φλεγμονής δημιουργείται ίνωση του περιβλήματος των μαλακών μορίων με αποτέλεσμα τη δυσκαμψία της άρθρωσης III. Νευραγγειακές κακώσεις IV. Σύστοιχο κάταγμα κνημιαίας γλήνης V. Σύστοιχο κάταγμα κνήμης (αιωρούμενο γόνατο ) VI. Πολυτραυματίας VII. Παθολογικά κατάγματα Οι σχετικές ενδείξεις περιλαμβάνουν την χειρουργική εμπειρία του χειρουργού και την εξοικείωση του με την τεχνική LISS [2]. Εμβιομηχανική συμβατικής οστεοσύνθεσης - τεχνικής LISS Στην παραδοσιακή οστεοσύνθεση οι συμβατικές πλάκες με κοχλίες βασίζονται σε δύο δυνάμεις για να δημιουργήσουν σταθερή ναρθηκοποίηση: Α. Πίεση ανάμεσα σε δύο απέναντι φλοιούς. Β. Αναπτυσσόμενη τριβή ανάμεσα στην πλάκα και το υποκείμενο οστό. Η συμπιεστική δύναμη εμφανίζεται παράλληλα με τον άξονα του κοχλία και βασίζεται στις δυνάμεις στρέβλωσης που αναπτύσσονται ανάμεσα στο σπείρωμα του κοχλία και το οστό. Αυτό επιτρέπει να αναπτύσσονται ισχυρές δυνάμεις σε υγιή οστά σε αντίθεση με τα οστεοπορωτικά. Τα φορτία γεφυρώνουν το κάταγμα μεταφερόμενα μέσω της πλάκας (Εικόνα 1)

4 Εικόνα 1: Δυνάμεις συμβατικής οστεοσύνθεσης Όσο το φερόμενο φορτίο είναι μικρότερο από τις δυνάμεις τριβής που αναπτύσσονται ανάμεσα στην πλάκα και το οστό, τόσο το σύστημα πλάκας- οστού παραμένει σταθερό. Όταν αυτό ξεπεράσει το μέγιστο της τριβής μεταξύ πλάκας και οστού, τότε το σύστημα αποσταθεροποιείται και το υλικό υφίσταται θραύση με συνέπεια την αποτυχία της θεραπείας. Στη μέθοδο LISS οι χρησιμοποιούμενοι κοχλίες ενός φλοιού έχουν μικρότερη δυνατότητα φόρτισης σε σχέση με τους κοχλίες δύο φλοιών. Όταν όμως κλειδώσουν πάνω στην ανατομική πλάκα, η αντοχή τους πολλαπλασιάζεται προσφέροντας αξονική και γωνιακή σταθερότητα. Αυτή επιτυγχάνεται λόγω της διαφορετικής γωνίας των οπών της πλάκας πάνω στις οποίες κλειδώνουν οι κοχλίες. Η γωνιακή σταθερότητα εμποδίζει τη χαλάρωση των κοχλιών, προλαμβάνει την απώλεια της ανάταξης και επιτρέπει την πρώιμη κινητοποίηση του ασθενούς προσφέροντας μέγιστη στήριξη σε οστεοπορωτικά οστά. Η πλάκα ως εσωτερικός νάρθηκας διαφυλάσσει την αιμάτωση του οστού. Επιπλέον, οι δυνάμεις μεταφέρονται από το οστό στην πλάκα μέσω της κλειδούμενης κεφαλής του κοχλία δημιουργώντας ένα πλαίσιο, αυξάνοντας την σταθερότητα του συστήματος πλάκας κοχλίων οστού [2, 3, 4, 5] (Εικόνα 2). Εικόνα 2: Δυνάμεις οστεοσύνθεσης με LISS Υλικό Μέθοδος Στο Ορθοπαιδικό τμήμα του Γ.Ν.Π ΤΖΑΝΕΙΟ αντιμετωπίσθηκαν 41 ασθενείς με υπερκονδύλια 23 κατάγματα μηρού, εκ των οποίων 31 γυναίκες και 10 άνδρες, με μέσο όρο ηλικίας τα 78,5 (64-91) και 39 (19-70) έτη αντίστοιχα. Οκτώ από τα κατάγματα προκλήθηκαν από τροχαία ατυχήματα και τριάντα τρία προκλήθηκαν από πτώση εξ ιδίου ή μικρότερου ύψους. Σύμφωνα με την ταξινόμηση καταγμάτων της ΑΟ, 12 κατάγματα ήταν τύπου 33 Α1 (5 περιπροθετικά), 5 κατάγματα τύπου 33 Α2 (2 περιπροθετικά), 6 κατάγματα τύπου 33 Α3, 1 κάταγμα τύπου C1, 4 κατάγματα τύπου 33 C2. Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης των ασθενών έγινε ακτινολογικός και κλινικός έλεγχος με στόχο: α) τον προσδιορισμό ακτινολογικής εμφάνισης πόρου β) τον προσδιορισμό χρονικά της πώρωσης του κατάγματος γ) το χρόνο φόρτισης του πάσχοντος σκέλους δ) εύρος κίνησης του χειρουργηθέντος σκέλους. Προσδιορίστηκε ο μέσος όρος μονάδων αίματος που μεταγγίσθηκαν στους ασθενείς μετεγχειρητικά, ο μέσος όρος χειρουργικού χρόνου, ο μέσος όρος ημερών νοσηλείας των ασθενών στο νοσοκομείο, ο χρόνος από την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο εως το χειρουργείο, ο χρόνος από το χειρουργείο εως την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο. Τα υλικά που χρησιμοποιήθηκαν στη μέθοδο LISS είναι: α) πλάκες απο τιτάνιο προκυρτωμένες ανατομικά, με οπές για κλειδούμενους κοχλίες στους κονδύλους του μηρού και συνδυασμένες οπές για κλειδούμενους ή συμβατικούς κοχλίες στη διάφυση. Τα γράμματα (A G) χρησιμοποιούνται για να προσδιορίσουν τις οπές της πλάκας στο περιφερικό τμήμα της και τα νούμερα (1 13) τις οπές στο διαφυσιακό τμήμα της, β) ακτινοδιαπερατός οδηγός σκόπευτρο με οπές που αντιστοιχούν στις οπές της πλάκας, οι οποίες εξυπηρετούν στη διαδερμική τοποθέτηση των κοχλιών, γ) κλειδούμενοι κοχλίες ενός φλοιού self tapping, self drilling δ) οδηγοί για την τοποθέτηση βελονών kirschner και κλειδούμενων κοχλίων, ε) εργαλείο έλξης και ανάταξης του οστού προς την ανατομική πλάκα. Χρόνος χειρουργικής αντιμετώπισης Ο χρόνος χειρουργικής αντιμετώπισης των υπερκονδύλιων καταγμάτων διαφέρει απο ασθενή σε ασθενή. Συνιστάται αρχικά στην πλήρη μελέτη όλων των κακώσεων του ασθενή, την υποστήριξη και σταθεροποίηση της γενικής του κατάστασης. Τα ανοικτά κατάγματα με συνοδό νευραγγειακή

5 24 βλάβη χρήζουν άμεσης χειρουργικής αντιμετώπισης. Η παρατεταμένη καθυστέρηση χειρουργικής αντιμετώπισης οδηγεί σε βράχυνση του σκέλους και τα καταγματικά άκρα καλύπτονται από ουλώδη κοκκιωματώδη ιστό. Η πώρωση των εμβυθισμένων σπογγωδών θραυσμάτων οδηγεί σε εξαφάνιση των γραμμών του κατάγματος, με αποτέλεσμα δυσκολία στην ανεύρεση και ανάταξη τους. Εάν η χειρουργική επέμβαση πρέπει να καθυστερήσει περισσότερο από μερικές ώρες, τότε τοποθετούμε το άκρο σε νάρθηκα Thomas για να το ακινητοποιήσουμε και να διατηρήσουμε το μήκος του. Εάν η χειρουργική επέμβαση πρέπει να καθυστερήσει μερικές ημέρες, τότε το άκρο τοποθετείται σε νάρθηκα Thomas με προέκταση Pearson και το γόνατο σε κάμψη 20 ο - 30 ο. Χρησιμοποιούμε σκελετική έλξη από το κνημιαίο κύρτωμα με Steinman που τοποθετείται 5 cm μακρύτερα από το πιθανό όριο της χειρουργικής τομής, ώστε να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα μολύνσεως και μικροβιακής φλεγμονής από την πύλη εισόδου της βελόνας [1, 2]. Προεγχειρητικός σχεδιασμός Στον προεγχειρητικό σχεδιασμό των εξωαρθρικών καταγμάτων γίνεται ακτινολογικός έλεγχος με προσθιοπίσθιες, πλάγιες και λοξές λήψεις. Στα ενδαρθρικά συντριπτικά κατάγματα χρησιμοποιείται αξονική τομογραφία για τον ακριβή προσδιορισμό της θέσης των μηριαίων κονδύλων. Τοποθέτηση ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι Ο ασθενής τοποθετείται σε ακτινοδιαπερατό χειρουργικό τραπέζι σε ύπτια θέση με το κάτω άκρο ελεύθερο. Τοποθετούμε κάτω από το γλουτό του πάσχοντος σκέλους διπλωμένο οθόνιο. Κάμπτουμε το γόνατο περίπου στις 40 για να ελαχιστοποιηθεί η έλξη από τις δύο κεφαλές του γαστροκνήμιου μυός, που έχει την τάση να παρεκτοπίζει το περιφερικό τμήμα του κατάγματος προς τα πίσω (recurvatum). Εξασφαλίζουμε ότι μπορεί να γίνει πλάγια ακτινοσκόπηση κατά τη διάρκεια του χειρουργείου [1,2,6,7,8,9,10] (Εικόνα 3). Εικόνα 3: Τοποθέτηση ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι Χειρουργικές προσπελάσεις Η έξω πλάγια προσπέλαση προτείνεται σε απλά ενδαρθρικά κατάγματα (ΑΟ 33C1) ή εξωαρθρικά κατάγματα (ΑΟ 32Α, 33Α). Η τομή δέρματος αρχίζει από το φύμα του Gerdy και εκτείνεται περίπου 8cm κεντρικά. Τέμνουμε τη λαγονοκνημιαία ταινία παράλληλα με τις ίνες της. Αναγνωρίζουμε το περιφερικό όριο του έξω πλατέος μυός και ανοίγοντας χώρο ανάμεσα στον έξω πλατύ και το περιόστεο, τοποθετείται η πλάκα με τη βοήθεια εξωτερικού οδηγού (Εικόνα 4). Εικόνα 4: Έξω πλάγια προσπέλαση Η έξω παρεπιγονατιδική προσπέλαση προτείνεται σε σύνθετα ενδαρθρικά κατάγματα (ΑΟ 33C2 ή 33C-3). Πραγματοποιείται θυλακοτομή για άμεση επισκόπηση της αρθρικής επιφάνειας, ανατομική ανάταξη αυτής και τοποθέτηση της πλάκας [1,2,6,7,8,9,10] (Εικόνα 5). Εικόνα 5: Έξω πλάγια παρεπιγονατιδική

6 Ανάταξη του κατάγματος Στα ενδαρθρικά κατάγματα, η απόλυτη ανάταξη της αρθρικής επιφάνειας πρέπει να έχει επιτευχθεί προτού τοποθετηθεί και ασφαλιστεί η ανατομική πλάκα με τη μέθοδο LISS. Χρησιμοποιούνται συμπιεστικοί κοχλίες για τη συγκράτηση της ανάταξης των μηριαίων κονδύλων προσέχοντας να τοποθετηθούν σε σημεία που δε θα εμποδίζουν την τοποθέτηση της πλάκας και των κλειδούμενων κοχλιών. Πριν την τοποθέτηση των κλειδούμενων κοχλιών πρέπει να ελέγχονται το μήκος, η στροφή, η ραιβότητα βλαισότητα και να διορθώνονται, ώστε να επιτυγχάνεται αξονική ευθυγράμμιση του σκέλους. Στα εξωαρθρικά κατάγματα η ανάταξη μπορεί να επιτευχθεί με απλή έλξη ή με διατατήρα [1, 2]. Χειρουργική τεχνική μεθόδου LISS Εφόσον επιτευχθεί ανατομική ανάταξη συναρμολογούμε τους εξωτερικούς οδηγούς με την ανατομική πλάκα. Τοποθετούμε το κύριο μέρος του ακτινοδιαπερατού οδηγού στα τρία ειδικά κυρτώματα της πλάκας και το κλειδώνουμε στην οπή Α (fixation bolt). Για μεγαλύτερη σταθερότητα του συστήματος, τοποθετούμε επικουρικό οδηγό στην οπή Β (stabilisation bolt) (Εικόνα 6). 25 Kirschner στην οπή Α περιφερικά, όπως και στην κεντρικότερη οπή της πλάκας. Τοποθετούνται κοχλίες κλειδούμενοι στους μηριαίους κονδύλους και συμπιεστικοί ή κλειδούμενοι στη διάφυση. Συνιστάται να τοποθετούνται τουλάχιστον τέσσερις κοχλίες εκατέρωθεν του κατάγματος (Εικόνα 7). Εικόνα 7: Διαδερμική τοποθέτηση πλάκας Το μήκος των κοχλιών των μηριαίων κονδύλων μπορεί να υπολογιστεί από έτοιμους πίνακες της κατασκευάστριας εταιρείας ή με μετρητή χρησιμοποιώντας ακτινοσκόπηση. Η εισαγωγή του πρώτου κοχλία μπορεί να παρεκτοπίσει το οστό εσωτερικά, ειδικά εάν η ανάταξη είναι ασταθής. Σε αυτή την περίπτωση χρησιμοποιούμε ειδική συσκευή έλξης για να πλησιάσουμε και να σταθεροποιήσουμε το οστό στην πλάκα έως ότου τοποθετηθούν όλοι οι κοχλίες (Εικόνα 8). Εικόνα 6: Συναρμολόγηση & σταθεροποίηση πλάκας οδηγού Ακολούθως τοποθετούμε την πλάκα ανάμεσα στον έξω πλατύ μυ και το περιόστεο προσέχοντας να υπάρχει συνεχής επαφή του κεντρικού τμήματος της πλάκας με το οστό. Το περιφερικό τμήμα της πλάκας εφαρμόζεται στον έξω μηριαίο κόνδυλο. Η πλάκα πρέπει να τοποθετείται με περίπου 10 έσω στροφή σε σχέση με το οριζόντιο επίπεδο έτσι ώστε τοποθετώντας οδηγούς Kirschner, αυτοί να είναι παράλληλοι με την επιγονατιδομηριαία άρθρωση. Για την καθήλωσή της στο οστό χρησιμοποιούμε Εικόνα 8: Σύστημα έλξης οστού Η τοποθέτηση των κλειδούμενων κοχλιών ξεκινά από το περιφερικό τμήμα του κατάγματος και καταλήγει με την τοποθέτηση κοχλία στην

7 26 κεντρικότερη οπή της πλάκας. Το κλείδωμα των κοχλιών στην πλάκα γίνεται πάντοτε χειροκίνητα με ειδικό κατσαβίδι που φέρει μηχανισμό με δυναμόκλειδο. Μετά την αφαίρεση του εξωτερικού οδηγού, ο κοχλίας στην οπή Α μπορεί να τοποθετηθεί ελεύθερα χωρίς την χρήση οδηγών [2]. Μετεγχειρητική αντιμετώπιση Οι ασθενείς ξεκινούν άμεσα μετεγχειρητικά φυσικοθεραπεία, με κινητοποίηση του γόνατος χρησιμοποιώντας CPM (Continuous Passive Motion) και ασκήσεις ενδυνάμωσης τετρακεφάλου. Η φόρτιση του χειρουργηθέντος σκέλους εξατομικεύεται και εξαρτάται από το χαρακτήρα του κατάγματος, απο το βαθμό οστεοπόρωσης του οστού και τις συνοδές κακώσεις του ασθενούς. Περιορισμοί στη φυσικοθεραπεία υπάρχουν σε ειδικές περιπτώσεις όπως π.χ. έντονη οστεοπόρωση ή συντριβή με οστικό έλλειμμα στην περιοχή του κατάγματος [11]. Αποτελέσματα άμεσες επιπλοκές Από τον ακτινολογικό έλεγχο των ασθενών μετεγχειρητικά, υπολογίστηκε ο μέσος χρόνος εμφάνισης πώρου σε 6 εβδομάδες. Ο μέσος χρόνος πώρωσης του κατάγματος υπολογίστηκε σε 12 εβδομάδες. Όλοι οι ασθενείς είχαν καλό εύρος κίνησης (>110 ). Ο μέσος όρος νοσηλείας υπολογίστηκε σε 11.5 ημέρες. Ο μέσος όρος νοσηλείας από την εισαγωγή στο νοσοκομείο εώς το χειρουργείο υπολογίστηκε σε 4.5 ημέρες. Ο μέσος όρος νοσηλείας από το χειρουργείο εώς την έξοδο από το νοσοκομείο υπολογίστηκε σε 7 ημέρες. Δύο από τους ασθενείς χρειάστηκε να νοσηλευθούν πλέον των είκοσι ημερών λόγω συνοδών κακώσεων. Η συνολική νοσηλεία εξαρτήθηκε απο τις συνοδές κακώσεις του ασθενή και τη γενική του κατάσταση. Ο μέσος όρος μεταγγιζόμενων μονάδων αίματος μετεγχειρητικά ήταν 3.15 μονάδες ανά ασθενή. Ένας ασθενής χρειάστηκε επανεπέμβαση λόγω θραύσης του υλικού. Πρώιμη φλεγμονή παρουσιάστηκε σε ένα ασθενή μετεγχειρητικά. Σε 5 ασθενείς χρειάστηκε να γίνει επέκταση της χειρουργικής τομής για την επίτευξη ανατομικής ανάταξης του κατάγματος. Σε μία ασθενή 65 ετών με υπερκονδύλιο κάταγμα μηρού και βαρειά οστεοαρθρίτιδα έγινε οστεοσύνθεση με κλειδούμενη πλάκα και ταυτόχρονη ολική αρθροπλαστική γόνατος. Στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται χαμηλό ποσοστό αποτυχίας στη τοποθέτηση του υλικού [6, 9, 11, 12, 13, 14, 15]. Επίσης έχουν αναφερθεί περιστατικά αστοχίας του κεντρικότερου κοχλία [11,12,16] όπως επίσης και χαμηλά ποσοστά επιπολής και εν τω βάθει μετεγχειρητικής φλεγμονής [7, 9, 11, 17]. O χρόνος πώρωσης των υπερκονδύλιων κατάγμάτων ανφέρεται μεταξύ 11,6 και 12.5 εβδομάδων. [11,18,19]. Πρωτογενής τοποθέτηση μοσχευμάτων κρίνεται μη απαραίτητη και χρησιμοποιούνται μόνο σε περιπτώσεις όπου υπάρχει οστικό έλλειμμα [7, 9, 17, 20]. Το σύστημα LISS DF προσφέρει σταθερή ανάταξη των καταγμάτων σε οστεοπορωτικά οστά, χωρίς διαταραχή της ήδη υπάρχουσας ολικής αρθροπλαστικής του σύστοιχου γόνατος και είναι χρήσιμη εναλλακτική λύση, όπως και η ανάστροφη ενδομυελική ήλωση δια της μηριαίας πρόθεσης της ολικής αρθροπλαστικής [9, 11, 13, 21, 22]. Συζήτηση H αλματώδης ανάπτυξη της ιατρικής επιστήμης βοήθησε να γίνουν περισσότερο κατανοητές οι βιολογικές διεργασίες της πώρωσης των καταγμάτων. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα να αναπτυχθούν διαφορετικές τεχνικές οστεοσύνθεσης των καταγμάτων. Παράλληλα η εξέλιξη των τεχνικών δυνατοτήτων επέτρεψε να εφαρμοστούν νέες μέθοδοι οστεοσύνθεσης με βέλτιστο δυνατό βιολογικό αποτέλεσμα και κύριο στόχο την καλύτερη ποιότητα ζωής του ασθενούς κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Τα κατάγματα οστών αποτελούν ένα σύνθετο τραυματισμό του οστίτη ιστού και των μαλακών μορίων γύρω από το κάταγμα. Κατά την ανάταξη του κατάγματος, την τοποθέτηση και καθήλωση των υλικών προκαλείται επιπρόσθετος τραυματισμός του περιόστεου και των αγγείων με συνέπεια την διαταραχή της αιμάτωσης του οστού. Οστικά τεμάχια από την περιοχή του κατάγματος απογυμνώνονται από τους μαλακούς ιστούς που τα περιβάλλουν με αποτέλεσμα καθυστερημένη πώρωση ή ψευδάρθρωση και αυξημένες πιθανότητες φλεγμονής στη περιοχή του κατάγματος. Στη προσπάθεια να αποφευχθούν οι επιπλοκές των κλασικών τεχνικών εσωτερικής οστεοσύνθεσης και να διατηρηθεί το δυνατόν περισσότερο η αιμάτωση του οστού, αναπτύχθηκε η τεχνική της ελάχιστα επεμβατικής εσωτερικής οστεοσύνθεσης (LISS). Χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση υπερκονδύλιων, περιπροθετικών, εξωαρθρικών ενδαρθρικών, απλών και επιπλεγμένων κατάγματων. Η φιλοσοφία της μεθόδου είναι διαφορετική σε σχέση με την παραδοσιακή εσωτερική οστεοσύνθεση. Η μικρή τομή δέρματος, η διατήρηση της αιμάτωσης του περιόστεου, ο ελάχιστος τραυματισμός των ιστών γύρω από το κάταγμα και η χρήση του

8 συστήματος ως εσωτερική ναρθηκοποίηση των καταγμάτων, συνιστούν μια ασφαλή μέθοδο οστεοσύνθεσης. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε την χειρουργική τεχνική τοποθέτησης ανατομικών 27 πλακών με τη μέθοδο LISS διότι μας προσφέρει ευελιξία στην αντιμετώπιση δύσκολων καταγμάτων με ικανοποιητικά αποτελέσματα. SUMMARY Background: Various materials and methods have been used for the surgical treatment of the supracondylar femoral fractures. Nowadays LISS (Less Invasive Stabilization System) is a quite popular system to use. Objective: This paper aims to present the materials for this method as well as the surgical technique. We also present the results, after the application of this technique in 41 patients treated at the Orthopedic Department of TZANEIO General Hospital during the period 03/11/07 to 30/08/10 (34 months) and the references of the international literature. Material and method: The materials used in LISS technique are: a) titanium plates anatomically contoured with combi holes for locking and conventional screws in diaphysis, b) self - tapping, self - drilling cortical locking screws, c) insertion guide instrument, d) sleeves for kirscner wires and screw application, e) x-ray image intensifier (C- arm) for guiding and positioning of the plate. Results: Our results are in coincidence with the reports of the international literature. The average time of fracture union was determined in 12 weeks. The duration of the surgery depends on the surgeon s experience and skill with this technique. Total hospitalization time was decreased. Direct complications were insufficient plate positioning and lack of fracture reduction. Patients with high comminuted fracture may need open reduction and internal fixation. Key words: Internal fixation of femoral fractures, Less invasive stabilization system (LISS), Locking Compression Plates (LCP). ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. The Rationale of Operative Fracture Care; Joseph Schatzker, Marvin Tile 2. AO Principles of Fracture Management; Thomas P Rüedi, Richard E Buckley, Christopher G Morgan 3. Stabilization of Distal Femoral Fractures Using the LISS; P. Schandelmaier et al.; Techniques in Orthopaedics 14(3): , A Comparative Biomechanical Evaluation of Three Systems for the Internal Fixation of Distal Femur Fractures; C. Fankhauser et al.; Poster presented 45 Annual Meeting ORS, Anaheim, CA, 1999; Abstract in Transactions, p Distal Femoral Fixation: A Biomechanical Comparison of the Standard Condylar Buttress Plate, a Locked Buttress Plate, and the 95-Degree Blade Plate; K.J. Koval et al.; Journal of Orthopaedic Trauma, Vol. 11, No. 7, pp , Krettek C, Miclau T, Grun O, et al. Intraoperative control of axes, rotation of length in femoral and tibial fractures: technical note. Injury 1998;29(Suppl. 3): Kregor PJ, Stannard J, Zlowodski M, et al. Distal femoral fracture fixation utilizing the less invasive stabilization system (LISS): the technique and early results. Injury 2001; 32(Suppl. 3):C Frigg R, Appenzeller A, Christensen R, et al. The development of the distal femur less invasive stabilization system (LISS). Injury 2001;32(Suppl. 3):C Fankhauser F, Gruber G, Schippinger G, et al. Minimal-invasive treatment of distal femoral fractures with the LISS (less invasive stabilization system): a prospective study of 30 fractures with a follow up of 20 months. Acta Orthop Scand 2004;75(1): Collinge CA, Sanders RW. Percutaneous plating in the lower extremity. J Am Acad Orthop Surg 2000;8(4): Syed A, Agarwal M, Giannoudis P, et al. Distal femoral fractures: long-term outcome following stabilisation with the LISS. Injury 2004;35(6): Schutz M, Muller M, Krettek C, et al. Minimally invasive fracture stabilization of distal femoral fractures with the LISS: a multicetre study. Results of a clinical study with special emphasis on difficult cases. Injury 2001;32(Suppl. 3):C Schutz M, Kaab MJ, Haas N. Stabilization of proximal tibial fractures with the LIS-system: early clinical experience in Berlin. Injury 2003;34(Suppl. 1):A Krettek C, Schandelmaier P, Tscherne H. Distal femoral fractures: transarticular reconstruction, percutaneous plate osteosynthesis and retrograde nailing. Unfallchirurgie 1996; 99:2 10.

9 Krettek C, Rudolf J, Schandelmaier P, et al. Unreamed intramedullary nailing of femoral shaft fractures: operative technique and early clinical experience with standard locking option. Injury 1996;27: Schandelmaier P, Partenheimer A, Koenemann B, et al. Distal femoral fractures and LISS stabilization. Injury 2001;32(Suppl. 3):C Schultz M, Muller M, Kaab M, et al. Less invasive stabilization system (LISS) in the treatment of distal femoral fractures. Acta Chir Traumatol Cech 2003;70(2): Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T, et al. Transarticular joint reconstruction and indirect plate osteosynthesis for complex distal supracondylar femoral fractures. Injury 1997;28(Suppl. 1):A Krettek C, Muller M, Miclau T. Evolution of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) in the femur. Injury 2001; 32(Suppl. 3):C Krettek C, Gerich T, Miclau T. A minimally invasive medial approach for proximal tibal fractures. Injury 2001;32(Suppl. 1):A4 A Kregor PJ, Hughes JL, Cole PA. Fixation of distal femoral fractures above total knee arthroplasty utilizing the less invasive stabilization system. Injury 2001;32(Suppl. 3): C Kolb W, Guhlmann H, Friedel R, et al. Fixation of periprosthetic femur fractures with the less invasive stabilization system (LISS)-a new minimally invasive treatment with locked fixed-angle screws. Zentrabl Chir 2003;128(1):53 9.SA