ÂÊ Ï ÏÁ. Θεμα Τευχουσ. Αρχισυντακτρια Karen L. Roos, M.D. Προσκεκλημενοσ Συντακτησ Jerry W Swanson M.D. F.A.C.P.

Transcript

1 Ελληνικη Εκδοση Volume 30, Number 2 Μαϊοσ-Ιουνιοσ-Ιουλιοσ 2010 Αρχισυντακτρια Karen L. Roos, M.D. Θεμα Τευχουσ ÂÊ Ï ÏÁ Προσκεκλημενοσ Συντακτησ Jerry W Swanson M.D. F.A.C.P. ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο KEMΠA Αριθμός Άδειας 385/1989 (X+7) EKΔOTΩN EΦHMEPIΔEΣ ΠEPIOΔIKA ISSN ΕΚΔΟΤΗΣ: Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102, ΓΛΥΦΑΔΑ

2

3

4 π ÈÔÎÙËÛ ª. πδ π π.. Á. ÈÎÔÏ Ô 102, Ï Ê ÙËÏ.: Fax: Î fiùë MÈ ÏË ÈÙÛÈÏ Ë. ÔÚÊ Ú 11, BÔ Ï ÂÓÈÎ È ı ÓÛË NÈÓ ÙÙ μ ÙÈÎÈÒÙË ªÂÙ ÊÚ ÛË - appleèì ÏÂÈ ÁÈ ÙËÓ ÏÏËÓÈÎ ŒÎ ÔÛË ˆÓÛÙ ÓÙ ÓÔ ÃÚ. apple ÁÁÔ, MD  ÚÔÏfiÁÔ ÈappleÏˆÌ ÙÔ Ô ÏÈÓÈÎ Â ÚÔÏÔÁ ÓÂappleÈÛÙËÌ Ô UCL OÈÎÔÓÔÌÈÎ È ı ÓÛË ÈÒÚÁÔ Ó ÁfiappleÔ ÏÔ Art Director μèúáèó appleapple È Ê ÌÈÛË apple ÚÔ Δ ˆÚÙ ÓË ÀappleÔ Ô È Ê ÌÈÛË ÔÊ ÔÏÔ Ô Ú ÌÌ Ù ŸÏÁ ÔÛÛ ÎË ÔÁÈÛÙ ÚÈÔ Ù Ì ÙË ˆÓÛÙ ÓÙ ÙÔ ÈÂÎappleÂÚ ˆÛË ªÈ ÏË ÈÁÈÓ ÙË Editor in Chief Karen L. Roos, M.D. John and Nancy Nelson Professor of Neurology Indiana University School of Medicine 550 North University Blvd. Suite 1711 Indianapolis, IN Guest Editor Jerry W. Swanson, M.D., F.A.C.P. Department of Neurology, Mayo Clinic 200 First Street SW Rochester, MN Editorial Board Alon Avidan, M.D., M.P.H. Department of Neurology Sleep Disorders Center UCLA 710 Westwood Blvd. Room 1-169/RNRC Los Angeles, CA John K. Fink, M.D. Department of Neurology University of Michigan 5214 CCGCB 1500 East Medical Center Drive Ann Arbor, MI Romergryko G. Geocardin, M.D. Department of Neurology, Neurosurgery and Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins Hospital 600 North Wolfe Street, Meyer Baltimore, MD John C. Kincaid, M.D. Department of Neurology Indiana University 550 University Boulevard Room 1711, Indianapolis, IN Janice M. Massey, M.D. Duke University Medical Center Box 3403, Durham, NC Robert M. Pascuzzi, M.D Chairman of Neurology Indiana University School of Medicine 545 Barnhill Drive, Suite EH 125 Indianapolis, IN Jerry W. Swanson, M.D., F.A.A.N., F.A.C.P. Department of Neurology Mayo Clinic, 200 First Street SW Rochester, MN Bradford B. Worrall, M.D., M.Sc. Department of Neurology University of Virginia HSC Charlottesville, VA Copyright 2010 of the original English lanquage edition by Thieme Medical Publishers, Inc., New York, USA. Original title: Seminars in Neurology, by Karen L. Ross, M.D. (Editor-in-Chief). The publication of an advertisement neither constitutes nor implies a guarantee of endorsement of the product or service advertised or of the claims made for the product or sevise by the Editor, Editorial Board, Copyright Owner, or Proprietor of Seminars in Neurology. Η Μ. ΠΙΤΣΙΛIΔΗΣ Α.Ε. είναι ο αποκλειστικός αντιπρόσωπος της παρούσας έκδοσης με την άδεια της Thieme Medical Publishers, Inc. M. PITSILIDIS S.A. is the distributor of this edition under licence from Thieme Medical Publishers, Inc. Seminars in Neurology is listed in Biological Abstracts, BIOSIS, Current Contents/Clinical Medicine, EMBASE, Experta Medica, Index Medicus, MEDLINE, Neuroscience Citation Index, Research Alert, and Scisearch. Thieme Medical Publisers is a member of the CrossRef initiative. 3

5 volume 30, number 2, Μαϊοσ-Ιουνιοσ-Ιουλιοσ 2010 ÂÊ Ï ÏÁ Προσκεκλημένος συντάκτης Jerry W. Swanson, M.D., F.A.C.P. ÂÚÈÂ fiìâó 8 ΓΝΩΡΙΜΙΑ ΜΕ ΤΟΝ ΠΡΟΣΚΕΚΛΗΜΕΝΟ ΣΥΝΤΑΚΤΗ Roos, Karen L: Ο Jerry W. Swanson 10 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Swanson, Jerry W: Κεφαλαλγία 15 Robbins, Matthew S; Lipton, Richard B: Η Επιδημιολογία των Πρωτοπαθών Διαταραχών Κεφαλαλγίας 32 Cutrer, F. Michael: Παθοφυσιολογία της Ημικρανίας 46 De Luca, G.C.; Bartleson, J.D.: Πότε και πώς να διερευνάται ο ασθενής με Κεφαλαλγία 63 Taylor, Frederick R: Θεραπεία της Οξείας Ημικρανιακής Κεφαλαλγίαs 75 Garza, Ivan; Schwedt, Todd J: Διάγνωση και Αντιμετώπιση της Χρόνιας Καθημερινής Κεφαλαλγίας 91 Cha, Yoon-Hee: Σχετιζόμενος με Ημικρανία Ίλιγγος: Διάγνωση και Θεραπεία 4

6

7 Περιεχομενα 101 Halker, Rashmi; Vargas, Bert; Dodick, David W: Αθροιστική Κεφαλαλγία: Διάγνωση και Θεραπεία Volume 30, Number 2, Μαϊοσ-Ιουνιοσ-Ιουλιοσ Goadsby, Peter J; Cittadini, Elisabetta; Cohen, Anna S: Τριδυμικές Κεφαλαλγίες του Αυτονόμου: Παροξυσμική Ημικρανία, SUNCT/SUNA, και Συνεχής Ημικρανία 122 Ju, Yo-El S; Schwedt, Todd J.: Σοβαρές Κεφαλαλγίες Αιφνίδιας Έναρξης 133 Robertson, Carrie E; Black, David F; Swanson, Jerry W: Αντιμετώπιση της Ημικρανιακής Κεφαλαλγίας στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών Ευχαριστούμε τις εταιρείες: ARRIANI PHARMACEUTICALS S.A. BAYER ΕΛΛAΣ ΑΒΕΕ BOEHRINGER-INGELHEIM HELLAS Α.Ε. GENESIS PHARMA S.A. LUNDBECK HELLAS S.A. MENARINI HELLAS A.E. MERCK A.E. HELLAS NYCOMED HELLAS S.A. RECORDATI HELLAS A.E. VERISFIELD (UK) LTD ΦΑΡΜΑΣΕΡΒ-ΛIΛΛΥ Α.Ε.Β.Ε. Η υποστήριξή τους καθιστά εφικτή την ελληνική έκδοση του Seminars in Neurology, εμπλουτίζοντας έτσι τη νευρολογική βιβλιογραφία στη γλώσσα μας. 6 Some of the product names, patents, and registered designs referred to in this publication are in fact registered trade marks or proprietary names even though specific reference to this fact is not always made in the text. Therefore, the appearance of a name without designation as proprietary is not to be construed as a representation by the Publisher that it is in the public domain. All rights, including the rights of publication, distribu tion, and sales, as well as the right to translation, are reserved. No part of this work covered by the copyrights hereon may be reproduced or copied in any form or by any means graphic, electronic, or mechanical, including photocopying, recording, taping, or information and retrieval systems without written permission of the Publisher. Important Note: No responsibility is assumed by the Publisher for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in the material herein. Because of rapid advances in the medical sciences, independent verification of diagnoses and drug dosages should be made. Although all advertising material is expected to conform to ethical (medical) standards, inclusion in this journal does not constitute a guarantee or endorsement of the quality or value of such product or of claims made by its manufacturer.

8 ΠΑΡΑKAΛΟΥΜΕ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΕΙΤΕ ΤΗΝ ΠΕΡΙΛHΨΗ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ ΠΟΥ ΕΜΦΑΝΙΖΕΤΑΙ ΣΤΗ ΣΕΛΙΔΑ 146 ΤΟΥ ΕΝΤΥΠΟΥ

9 ÚÔ Û ÛË ÙÔ ÚÔÛÎÂÎÏËÌ ÓÔ ÓÙ ÎÙË INTRODUCTION TO GUEST EDITOR Ο Jerry W. Swanson Oπροσκεκλημένος συντάκτης αυτού του τεύχους του Seminars in Neurology είναι ο Jerry W. Swanson, M.D. Ο Dr. Swanson είναι καθηγητής νευρολογίας στο Κολέγιο ιατρικής της Κλινικής Mayo και αντιπρύτανης για την αξιολόγηση, στην ιατρική Σχολή Mayo. Είναι ένας καλά γνωστός και ιδιαίτερα σεβαστός γιατρός, εκπαιδευτής και ακαδημαϊκός. Ο Dr. Swanson επιστρέφει ως προσκεκλημένος συντάκτης, καθώς είχε επιμεληθεί το τεύχος του Seminars in Neurology για την κεφαλαλγία και το Ο Dr. Swanson είναι απόφοιτος του Wartburg College και της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Northwestern [Northwestern University Medical School). Εκπαιδεύτηκε στη νευρολογία στην Mayo Clinic και στο σημείο αυτό έχει πραγματοποιηθεί και η απίστευτη καριέρα του. Όχι μόνο έχει συνεισφέρει τεράστια ποσότητα γνώσεων στην κατανόηση μας επί των διαταραχών κεφαλαλγίας, αλλά επίσης έχει καθοδηγήσει μια ολόκληρη γενιά ειδικευόμενων νευρολογίας και συνεργατών της κλινικής. Έχει γράψει παρά πολλά σχετικά με τη διάγνωση και αντιμετώπιση της κεφαλαλγίας και στο πεδίο αυτό είναι ένας εξαιρετικά δημοφιλής ομιλητής σε διαλέξεις. Έχει αναλάβει πολλούς ηγετικούς ρόλους στη Mayo Clinic καθώς και στην Επιτροπή Έκδοσης του περιοδικού Seminars in Neurology και του περιοδικού Headache Currents. Ένα από τα πράγματα που με προσέλκυσαν στη νευρολογία, όταν ήμουν φοιτητής ιατρικής, ήταν ότι οι νευρολόγοι ήταν «τόσο ευγενείς». Ένας από τους καλύτερους σε αυτό είναι ο Dr. Swanson. Του εκφράζουμε την ευγνωμοσύνη μας, όπως και σε όλους όσους συνεισέφεραν σε αυτό το τεύχος του Seminars in Neurology, για την παροχή μιας εξαιρετικής πηγής βοήθειας, κατά την περίθαλψη των ασθενών μας με κεφαλαλγία. Karen L. Roos, M.D. 1 Αρχισυντάκτης 8 1. John and Nancy Nelson Professor of Neurology, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana. Address for correspondence and reprint requests: Karen L. Roos, M.D., Indiana University School of Medicine, 550 North University Blvd., Suite 1711, Indianapolis, IN ( kroos@iupui.edu). Headache; Guest Editor, Jerry W. Swanson, M.D., F.A.C.P. Semin Neurol 2010;30: Copyright # 2010 by Thieme Medical Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, New York, NY 10001, USA. Tel: +1(212) DOI: ISSN

10

11 Προλογοσ ÎÂÊ Ï ÏÁ HEADACHE Stephen G. Reich, M.D. Αποτελεί τιμή για εμένα να κάνω την εισαγωγή στο τεύχος του Seminars in Neurology που είναι αφιερωμένο στο θέμα των διαταραχών κεφαλαλγίας. Η κεφαλαλγία παραμένει ένα από τα συνηθέστερα συμπτώματα που προσβάλει το σύνολο των ανθρώπων. Αυτή η μεγάλη συχνότητα αντανακλάται στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, όπου η κεφαλαλγία είναι ένα από τα δέκα συνηθέστερα συμπτώματα λόγω των οποίων οι ασθενείς προσέρχονται σε ένα ιατρείο. Η κεφαλαλγία είναι επίσης το συνηθέστερο σύμπτωμα που οδηγεί σε εξέταση από νευρολόγο. Παρά τον υψηλό επιπολασμό που έχουν στην κλινική πράξη, οι διαταραχές κεφαλαλγίας έχουν προσλάβει μικρή συγκριτικά προσοχή κατά το παρελθόν, στις ιατρικές σχολές, όπως και στα μεταπτυχιακά προγράμματα εκπαίδευσης, συμπεριλαμβανομένων και των προγραμμάτων της ειδικότητας της νευρολογίας. Ευτυχώς, η «ιατρική της κεφαλαλγίας» αναγνωρίζεται όλο και περισσότερο από ακαδημαϊκά κέντρα, καθώς όλο και περισσότερο ανευρίσκουμε ειδικούς επί της ιατρικής της κεφαλαλγίας στα τμήματα νευρολογίας. Επιπρόσθετα, το Ενωμένο Συμβούλιο Ιατρικών Ειδικοτήτων των ΗΠΑ [United Council of Medical Specialties] πιστοποιεί πλέον τα προγράμματα παρακολούθησης εξωτερικών συνεργατών στην ιατρική της κεφαλαλγίας και παρέχει ένα πτυχίο, κατόπιν εξετάσεων, στην υποειδικότητα της ιατρικής της κεφαλαλγίας. Το πτυχίο αυτό έχουν λάβει σήμερα πάνω από 200 γιατροί. Η μεγαλύτερη κατανόηση της παθοφυσιολογίας των διαταραχών κεφαλαλγίας έχει κινηθεί παράλληλα με την ανάδυση της ιατρικής της κεφαλαλγίας ως υποειδικότητας. Επιπρόσθετα, υπάρχουν όλο και περισσότερες θεραπευτικές επιλογές, που μπορούν να οδηγήσουν σε αποτελεσματική αντιμετώπιση των διαταραχών κεφαλαλγίας. Τα θέματα και οι συνεργάτες σε αυτό το τεύχος του Seminars in Neurology έχουν επιλεχθεί με προσοχή ώστε να δώσουν μια επίκαιρη άποψη σε επιλεγμένα, σημαντικά ζητήματα στο πεδίο της ιατρικής της κεφαλαλγίας. Θα ήθελα να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου προς τους κλινικούς και τους ερευνητές επιστήμονες, που με πνεύμα συνεργασίας έχουν μοιραστεί την εμπειρία τους σε αυτά τα άρθρα, τα οποία αποτελούν το περιεχόμενο του παρόντος τεύχους. Το πρώτο άρθρο, από τους Robbins και Lipton, συνοψίζει προσεκτικά το επιδημιολογικό τοπίο των πρωτοπαθών διαταραχών κεφαλαλγίας. Το άρθρο αυτό σκιαγραφεί τον αντίκτυπο των διαταραχών πρωτοπαθούς κεφαλαλγίας και των καταστάσεων συνοσηρότητας που τις συνοδεύουν. Το δεύτερο άρθρο, από τον Cutrer συνοψίζει την τρέχουσα κατανόηση της παθοφυσιολογίας της ημικρανίας, η οποία είναι η καλύτερα μελετημένη και καλύτερα κατανοητή πρωτοπαθής διαταραχή κεφαλαλγίας. Το τρίτο άρθρο, από τους De Luca και Bartleson, σκιαγραφεί μια ορθολογική και βασισμένη στα στοιχεία προσέγγιση για τη διάγνωση των κεφαλαλγιών, βασίζοντάς την στα χαρακτηριστικά του νευρολογικού ιστορικού και της αντικειμενικής νευρολογικής εξέτασης. Το τέταρτο άρθρο, από τον Taylor, παρέχει μια σημαντική επίκαιρη ενημέρωση σχετικά με τις διαθέσιμες επιλογές που υπάρχουν για την οξεία θεραπεία της ημικρανιακής κεφαλαλγίας. Στο πέμπτο άρθρο, οι Garza και Schwedt ανασκοπούν την ταξινόμηση της χρόνιας καθημερινής κεφαλαλγίας [chronic daily headache] και σκιαγραφούν την ποικιλία των επιλογών αντιμετώπισης, για αυτήν την ομάδα των δύσκολων διαταραχών. Στο έκτο άρθρο, η Cha ανασκοπεί τη σχέση μεταξύ ιλίγγου και ημικρανίας. Συζητά τα χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν κάποια σχέση μεταξύ αυτών των διαταραχών και προτείνει τις προσεγγίσεις για την αντιμετώπιση της αιθουσαίας ημικρανίας. Η έβδομη συνεισφορά σε αυτό το τεύχος προέρχεται από τους Halker, Vargas και Dodick, που παρέχουν μια εμπεριστατωμένη σύνοψη της διάγνωσης και θεραπείας της αθροιστικής κεφαλαλγίας, η οποία είναι η συνηθέστερη ανάμεσα στις τριδυμικές κεφαλαλγίες του αυτόνομου [trigeminal autonomic cephalalgias). Ακολούθως, οι Goadsby, Cittadini, και Cohen ανα- 10

12

13 Προλογοσ σκοπούν τις σπάνιες, αλλά συχνά με αποτελεσματική θεραπεία, τριδυμικές κεφαλαλγίες του αυτονόμου. Το ένατο άρθρο ανασκοπεί την κεραυνοβόλο κεφαλαλγία [thunderclap headache] που είναι μια οξεία και εντυπωσιακή εκδήλωση κεφαλαλγίας που θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως επείγουσα νευρολογική κατάσταση. Η κλινική εικόνα αυτής της μορφής κεφαλαλγίας ανασκοπείται προσεκτικά από τους Ju και Schwedt, που συνοψίζουν τη διαφορική διάγνωση και μια προσέγγιση για την αξιολόγησή της. Τέλος, οι Robertson, Black και Swanson επικεντρώνονται σε ασθενείς με επεισόδια ημικρανίας οι οποίοι προσέρχονται για περίθαλψη σε τμήμα επειγόντων περιστατικών. Σκιαγραφούνται αρκετές επιλογές για την αντιμετώπιση των ημικρανιακών κεφαλαλγιών. Τα άρθρα που περιέχονται σε αυτό το τεύχος του Seminars in Neurology έχουν γραφτεί με στόχο την παροχή χρήσιμων πληροφοριών σε κλινικούς γιατρούς που περιθάλπουν ασθενείς με κεφαλαλγία, με απώτερο σκοπό να βοηθηθούν οι τελευταίοι. Στην πραγματικότητα, οι διαταραχές κεφαλαλγίας επιβεβαιώνουν τη δήλωση του φίλου και συνεργάτη μου, Dr. Ralph Jozefowicz, από το Πανεπιστήμιο του Rochester. Με σοφία, αυτός, παρατηρεί ότι «η νευρολογία δεν περιλαμβάνει πλέον μόνο διάγνωση και αποχαιρετισμό του ασθενούς». Στην πραγματικότητα, οι ασθενείς μας με διαταραχές κεφαλαλγίας περιμένουν και αξίζουν τις καλύτερες προσπάθειές μας, ώστε να βοηθηθούν στην αντιμετώπιση αυτών των διαταραχών, που συχνά προκαλούν αναπηρία. Αποτελεί ελπίδα όλων των συγγραφέων που συνεισέφεραν σε αυτό το τεύχος να υποστηρίξουν το σκοπό της καλύτερης περίθαλψης για ασθενείς με διαταραχές κεφαλαλγίας. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω την αρχισυντάκτη του Seminars in Neurology, Dr. Karen Roos, η οποία επέτρεψε στους συνεργάτες μου να συνεισφέρουν σε αυτό το τεύχος. Είναι μια ακούραστη εργάτρια, που αποτελεί τη δημιουργική δύναμη πίσω από αυτό το περιοδικό, το οποίο είναι αφιερωμένο στην εκπαίδευση των νευρολόγων. Όλοι οι αναγνώστες του Seminars in Neurology θα πρέπει να της οφείλουν ευγνωμοσύνη για τον αντίκτυπο που το περιοδικό αυτό έχει προοδευτικά αποκτήσει προς τους αναγνώστες του παγκοσμίως και τελικά, για τη διαφορά που με τον τρόπο αυτό μπορεί να επέλθει για τους ασθενείς. Jerry W. Swanson, M.D., F.A.C.P. 1 Προσκεκλημένος συντάκτης Department of Neurology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota. Address for correspondence and reprint requests: JerryW. Swanson,M.D., F.A.C.P., Professor of Neurology, Department of Neurology, Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, MN ( jwswanson@mayo.edu). Headache; Guest Editor, Jerry W. Swanson, M.D., F.A.C.P. Semin Neurol 2010;30: Copyright # 2010 by Thieme Medical Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, New York, NY 10001, USA. Tel: +1(212) DOI: ISSN

14

15

16 appleè ËÌÈÔÏÔÁ ÙˆÓ ÚˆÙÔapple ıòó È Ù Ú ÒÓ ÂÊ Ï ÏÁ THE EPIDEMIOLOGY OF PRIMARY HEADACHE DISORDERS Matthew S. Robbins, M.D. 1 and Richard B. Lipton, M.D, 1,2 È appleúˆùôapple ıâ È Ù Ú ÎÂÊ Ï ÏÁ appleôùâïô Ó ÌÈ ÂÙÂÚÔÁÂÓ ÔÌ ÓÂ ÚÔÏÔÁÈÎÒÓ È Ù - Ú ÒÓ appleô appleúôî ÏÔ Ó appleôùúôappleè ÔÓ Âapple ÌÔÓÔ ÏÁÔ ÛÙËÓ appleâúèô ÙË ÎÂÊ Ï, ˆÚ ÌÈ ÍÂÎ - ı ÚË appleôîâ ÌÂÓË ÈÙ. ÂappleÈ ËÌÈÔÏÔÁ ÙˆÓ appleèô Û ÓÒÓ appleúˆùôapple ıòó È Ù Ú ÒÓ ÎÂÊ Ï ÏÁ, ÙË ÎÂÊ Ï ÏÁ Ù appleô Ù ÛË Î È ÙË ËÌÈÎÚ Ó, ÙˆÓ appleèô Û ÓÒÓ ÎÂÊ Ï ÏÁÈÒÓ ÙÔ ÙÚÈ ÌÔ - ÙfiÓÔÌÔ, ÙË ıúôèûùèî ÎÂÊ Ï ÏÁ, Î ıò Î È ÙË ÚfiÓÈ Î ıëìâúèó ÎÂÊ Ï ÏÁ, appleô- ÙÂÏÔ Ó ËÙ Ì Ù appleô È appleú ÁÌ ÙÂ ÂÙ È Ù Ë Ó ÛÎfiappleËÛË. ËÙÔ ÓÙ È Ë Û ÓfiÙËÙ, Ô ÂappleÈappleÔÏ ÛÌfi, ÙÔ ÓÔÛËÚfi ÊÔÚÙ Ô Î È Ë Û ÓÔÛËÚfiÙËÙ ÙÒÓ ÙˆÓ È Ù Ú ÒÓ, fiappleˆ Î È ÔÈ apple Ú ÁÔ- ÓÙÂ ÎÈÓ ÓÔ ÁÈ ÙËÓ ÂÍ ÏÈÍ ÙÔ applefi ÂappleÂÈÛÔ ÈÎ, ÛÂ ÌÔÚÊ ÚfiÓÈ Î ıëìâúèó ÎÂÊ Ï ÏÁ. ÍÂÈ - ÏÂÈ È : appleè ËÌÈÔÏÔÁ, ËÌÈÎÚ Ó, ÎÂÊ Ï ÏÁ Ù appleô Ù ÛË, ıúôèûùèî ÎÂÊ Ï ÏÁ, ÚfiÓÈ Î ıëìâúèó ÎÂÊ Ï ÏÁ. [Epidemiology, migraine, tension-type headache, cluster headache, chronic daily headache] Ηκεφαλαλγία είναι ένα σχεδόν παγκόσμιας εμφάνισης σύμπτωμα, έχοντας ένα πολύπλοκο και ετερογενές σύνολο αιτίων. Σχεδόν το μισό του πληθυσμού των ενηλίκων παγκοσμίως πάσχει από μια ενεργό διαταραχή κεφαλαλγίας. 1 Στη δεύτερη έκδοση της Διεθνούς Ταξινόμησης Των Διαταραχών Κεφαλαλγίας [International Classification of Headache Disorders: ICHD-2), η κεφαλαλγία διακρίνεται σε δευτεροπαθείς διαταραχές, οι οποίες αποδίδονται σε ειδική αιτιολογία και σε πρωτοπαθείς, όπου δεν υπάρχει υποκείμενη αιτία. 2 Εξαιτίας του ότι οι κεφαλαλγίες προκαλούνται από πολλές ξεχωριστές διαταραχές, η επιδημιολογία της κεφαλαλγίας ενσωματώνει τα διαφορετικά χαρακτηριστικά πολλών καταστάσεων. Στις επιδημιολογικές μελέτες, οι διαγνώσεις των πρωτοπαθών κεφαλαλγιών τίθενται μέσω μιας ποικιλίας τρόπων: υποκειμενική αναφορά του ασθενούς, γραπτά ή τηλεφωνικά ερωτηματολόγια, γνώμη ενός γιατρού της πρωτοβάθμιας περίθαλψης ή ενός νευρολόγου και, με πιο ιδανικό τρόπο, χρησιμοποιώντας την ICHD-2. Οι επιδημιολογικές μελέτες αξιολογούν τη συχνότητα, των επιπολασμό, τους παράγοντες κινδύνου, τη φυσική ιστορία και τη συνοσηρότητα των νοσημάτων μέσα σε ένα πληθυσμό. Ο προσδιορισμός της συχνότητας μιας διαταραχής κεφαλαλγίας, η οποία είναι μια χρόνια κατάσταση με επεισοδιακές εκδηλώσεις, 3 είναι δύσκολος: η ημικρανία ξεκινά κατά την πρώτη κρίση ή, όπως περιγράφεται στην ICHD-2, η διάγνωση της δεν μπορεί να τεθεί παρά μόνο μετά από την πέμπτη κρίση; Με τους παραπάνω περιορισμούς υπόψιν, διαπραγ- 1 The Montefiore Headache Center, Saul R. Korey Department of Neurology, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York; 2 Department of Epidemiology and Population Health, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York. Address for correspondence and reprint requests:matthews.robbins, M.D., The Montefiore Headache Center, 1575 Blondell Avenue, Suite 225, Bronx, NY ( marobbin@montefiore.org). Headache; Guest Editor, Jerry W. Swanson, M.D., F.A.C.P. Semin Neurol 2010;30: Copyright # 2010 by Thieme Medical Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, New York, NY 10001, USA. Tel: +1(212) DOI: ISSN

17 Η Επιδημιολογία των Πρωτοπαθών Διαταραχών Κεφαλαλγίας Volume 30, Number 2, Μαϊοσ-Ιουνιοσ-Ιουλιοσ 2010 Πίνακας 1. Μελέτες επιπολασμού της κεφαλαλγίας τύπου τάσης (αλφαβητική σειρά ανά χώρα) Αναφορά Τύπος Χώρα Αριθμός Εύρος Περίοδος Συνολικός Επιπολασμός Επιπολασμός επιπολα- συμμετεχόντων ηλικίας (έτη) συλλογής επιπολασμός της TTH (%) της CTTH (%) σμού δεδομένων της TTH (%) Queiroz και συν. (2009) 6 1 έτους Βραζιλία 3, ,4 (Α), 9,5 (Γ) 10,2 0,8 Lavados και συν. (2001) 7 1 έτους Χιλή 1, ,1 (Α), 35,2 (Γ) 16,8 (Α), 30,9 (Γ) 1,1 (Α), 3,9 (Γ) Rassmusen και συν. (1991) 8 Ισόβιος Δανία (Α), 88 (Γ) 63 (Α), 86 (Γ) Lyngberg και συν. (2005) 9 1 έτους Δανία ,4 81,5 (Α), 90,4 (Γ) 81,6 4,8 Russell (2005) 10 1 έτους Δανία 3, ,0 (Α), 92,5 (Γ) 75,8 (Α), 88,1 (Γ) 1,2 (Α), 3,4 (Γ) Russell και συν. (2006) 11 1 έτους Δανία 28, ,9 (Α), 92,5 (Γ) 78,4 (Α), 91,3 (Γ) 0,5 (Α), 1,3 (Γ) Cheung (2000) 12 1 έτους Χονγκ- Κονγκ 1, ,9 14,9 0,003 Sakkai και συν. (1997) 13 1 έτους Ιαπωνία 4, ? 15,6 - - Alders και συν. (1996) 14 1 έτους Μαλαισία ? 23,3 (Α), 29,6 (Γ) 39,3 1,5 Roh και συν. (1998) 15 1 έτους Νότια Κορέα 2, ,8 (Α), 14,7 (Γ) - - Schwartz και συν. (1998) 16 1 έτους ΗΠΑ 13, ,3 (Α), 42,0 (Γ) 1,4 (Α), 2,8 (Γ) TTH = κεφαλαλγία τύπου τάσης, ETTH = επεισοδική κεφαλαλγία τύπου τάσης, CTTH = χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης, Α = άντρες, Γ = γυναίκες. ματευόμαστε την επιδημιολογία των διαφορών πρωτοπαθών διαταραχών κεφαλαλγίας, συμπεριλαμβανομένων ορισμένων που είναι συχνές, καθώς και μερικών που είναι σχετικά σπάνιες. Καταρχήν, εξετάζουμε την κεφαλαλγία τύπου τάσης [tension-type headache: TTH], ακολουθούμενη από τη ημικρανία [migraine], τις τριδυμικές κεφαλαλγίες του αυτόνομου [trigeminal autonomic cephalalgias: TAC] και τέλος, από τη χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία [chronic daily headache: CDH]. ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ ΤΥΠΟΥ ΤΑΣΗΣ Η κεφαλαλγία τύπου τάσης είναι η πρωτοπαθής διαταραχή κεφαλαλγίας με το μεγαλύτερο επιπολασμό. Η χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης (CTTH) προκαλεί σημαντική ανικανότητα και συχνά απαιτεί την ιατρική προσοχή. Ένα διαγνωστικό δίλημμα είναι η αλληλοεπικάλυψη της TTH και της πιθανούς ημικρανίας [probable migraine: PM]. Ένα άλλο σημείο αντιπαράθεσης είναι η διάγνωση της TTH σε άτομα με ημικρανία. Η παρατήρηση ότι οι τριπτάνες ανακουφίζουν τις κρίσεις της TTH σε πάσχοντες από ημικρανία, 4 αλλά όχι και σε μη πάσχοντες από ημικρανία,5 υπογραμμίζει τις παθοφυσιολογικές διαφορές μεταξύ κεφαλαλγιών που φαινοτυπικά είναι παρόμοιες. Στους πάσχοντες από ημικρανία, ο φαινότυπος της TTH χαρακτηρίζεται από έναν ημικρανιακου τύπου μηχανισμό, που προκαλεί ευαισθησία στις τριπτάνες. Σε ασθενείς με αμιγή TTH, οι κρίσεις δεν είναι απαντητικές στις τριπτάνες. Επιπολασμός Οι μελέτες που υπολογίζουν τον επιπολασμό της TTH σε επίπεδο πληθυσμού παρουσιάζουν ευρείες διαφορές, ως προς τον ορισμό των περιπτώσεων, τις διαδικασίες δειγματοληψίας του πληθυσμού και τη μεθοδολογία συλλογής δεδομένων, μεταξύ και πολλών άλλων παραγόντων. Στον Πίνακα 1 συνοψίζονται οι σημαντικές μελέτες σχετικά με τον επιπολασμό της TTH σε διαφορετικούς πληθυσμούς. Η μεγαλύτερη αμερικανική μελέτη κατέληξε σε έναν επιπολασμό ενός έτους της τάξης του 38,3% που σημειώνει αιχμή στην τέταρτη δεκαετία ζωής, τόσο στους άντρες (42,3%) όσο και στις γυναίκες (46,9%). Οι γυναίκες είχαν ελαφρώς υψηλότερο συνολικό επιπολασμό σε σχέση με τους άντρες, όπως και τα άτομα υψηλού μορφωτικού επιπέδου και καυκάσιας φυλής. Ο επιπολασμός της χρόνιας κεφαλαλγίας τύπου τάσης ήταν πολύ χαμηλότερος από αυτόν της επεισοδικής κεφαλαλγίας τύπου τάσης (ETTH), στο 2,2%. Όπως και για την ETTH, ο επιπολασμός της CTTH ήταν υψηλότερος στις γυναίκες. Ωστόσο, αντίθετα με ό,τι στην ETTH, ο επιπολασμός της CTTH μειωνόταν καθώς αυξανόταν το μορφωτικό επίπεδο. Σε μια ανεξάρτητη μελέτη από τη Δανία, στην οποία οι ίδιοι συμμετέχοντες αξιολογήθηκαν κατά το και κατά το 2001, 9 ο επιπολασμός ενός έτους της συχνής ETTH (12 έως 179 ημέρες κεφαλαλγίας ανά έτος) αυξήθηκε, 16

18

19 Η Επιδημιολογία των Πρωτοπαθών Διαταραχών Κεφαλαλγίας Volume 30, Number 2, Μαϊοσ-Ιουνιοσ-Ιουλιοσ 2010 από 29,0 σε 37,2%, στο διάστημα αυτής της περιόδου των 12 ετών. Στο σύνολο της TTH, ο επιπολασμός αυξήθηκε σε στατιστικά σημαντικό βαθμό μόνο στους άντρες (από 66,1 σε 81,5 %). Ο συνολικός ισόβιος επιπολασμός της TTH αυξήθηκε, από 81,9 σε 89,4%. Η ομάδα αυτή ερευνητών πρότεινε ότι η αύξηση θα μπορούσε να σχετίζεται με σημαντικά χαμηλότερους ουδούς άλγους κατά το 2001, σε σύγκριση με το 1989, σε γυναίκες με όχι συχνή TTH. 17 Η μεγαλύτερη από τις Ευρωπαϊκές μελέτες αξιολόγησε πάνω από δίδυμους από τη Δανία, ηλικίας 12 έως 41 ετών. 11 Ο επιπολασμός ενός έτους ήταν 83,5% (78,9% στους άντρες, 92,5% στις γυναίκες) για το σύνολο των πασχόντων από TTH, το 63,5 % εμφάνιζε όχι συχνή ETTH, το 21,6% εμφάνιζε συχνή ETTH ενώ το 0,9% εμφάνιζε CTTH. Οι γυναίκες είχαν μεγαλύτερες πιθανότητες να εμφανίζουν συχνή ETTH και CTTH. Η συχνή ETTH παρουσίαζε αύξηση του επιπολασμού της μέχρι την ηλικία των 39 ετών και ακολούθως μείωση, τόσο στους άντρες όσο και στις γυναίκες. Η χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης ήταν σπάνια κατά την πρώιμη εφηβική ηλικία, συσχετιζόταν με αυξημένο επιπολασμό μέχρι την ηλικία των 39 ετών και ακολούθως με μείωση. Το αυτοαναφερόμενο ιστορικό ημικρανίας συσχετιζόταν με αυξημένη συχνότητα της των κεφαλαλγιών της TTH. Συχνότητα (Επίπτωση) Καθώς η TTH είναι υπερβολικά συχνή στο γενικό πληθυσμό σε ένα μεγάλο εύρος ηλικιακών ομάδων, ενώ παράλληλα απαιτεί εκτεταμένες, διαχρονικές και βασισμένες στον πληθυσμό μελέτες για να ανιχνευτούν οι νέες περιπτώσεις της, η συχνότητά της δεν μπορεί να μελετηθεί εύκολα. Υπάρχει μόνο μια προοπτική μελέτη που μέτρησε τη συχνότητα της TTH. 18 Σε αυτή τη μελέτη παρακολούθησης διάρκειας 12 ετών, αξιολογήθηκαν 549 άτομα, τόσο κατά το 1989 όσο και κατά το Η συχνότητα της συχνής TTH, οριζόμενης από τους ερευνητές ως η νέα εμφάνιση τουλάχιστον 15 ημερών κεφαλαλγίας ανά έτος, ήταν 14,2 ανά 1000 άτομα -έτη. Ο λόγος γυναικών προς άντρες ήταν 3 προς 1. Οι παράγοντες κινδύνου για νέα εμφάνιση TTH περιλάμβαναν τη φτωχή υγιεινή σχετικά με τον εαυτό και τον ύπνο και η δυσκολία ανάπαυσης μετά από την εργασία, αλλά όχι και το μορφωτικό επίπεδο. Η συχνότητα της κεφαλαλγίας τύπου τάσης μειωνόταν με την ηλικία. Στην ομάδα των ηλικιών 25 έως 24 ετών, η συχνότητα για τις γυναίκες ήταν περίπου 40 ανά 1000 άτομα -έτη, ενώ για τους άντρες ήταν 15 ανά 1000 άτομα-έτη, αριθμοί που μειώθηκαν σε αμφότερα τα φύλα, σε κάτω του 5 ανά 1000 άτομα -έτη για την ηλικιακή ομάδα των 55 έως 64 ετών. Νοσηρό φορτίο της κεφαλαλγίας τύπου τάσης Όπως ποικίλουν οι εκτιμήσεις του επιπολασμού της TTH, έτσι ποικίλουν και οι εκτιμήσεις για το νοσηρό φορτίο της. Για παράδειγμα, η μελέτη από τη Δανία των αρχών της δεκαετίας του 1990 υπολόγισε ότι για κάθε 1000 άτομα γενικού πληθυσμού, υπάρχουν 820 ημέρες απουσιών από την εργασία που οφείλονται στην TTH, ενώ το 12% των ασθενών με TTH θα σημειώσουν απουσία από την εργασία τους σε διάστημα ενός έτους. 19 Η αμερικανική μελέτη έδειξε ότι μόνο το 4% των ασθενών με TTH σημειώνουν απουσίες από την εργασία τους σε διάστημα ενός έτους.20 Η τελευταία μελέτη αξιολόγησε τόσο τις απουσίες (απώλεια χρόνου εργασία) όσο και τις παρουσίες με απώλεια παραγωγικού χρόνου στην εργασία [presenteeism], τόσο για την ETTH όσο και για την CTTH. 16 Οι ασθενείς με CTTH έχασαν κατά μέσο όρο 27,4 ημέρες και παρουσίαζαν μειωμένη αποδοτικότητα για 20,4 ημέρες εργασίας, σε διάστημα ενός έτους, σε σύγκριση με 8,9 και 5,0 ημέρες, αντίστοιχα, στην ETTH. Η διαφορά αυτή καταδεικνύει το μεγαλύτερο χωριστό αντίκτυπο της CTTH, αλλά καθώς αυτή η μορφή είναι σχετικά όχι συχνή, διαθέτει μια ένα πιο μικρό αντίκτυπο σε επίπεδο πληθυσμού, σε σχέση με την ETTH. ΗΜΙΚΡΑΝΙΑ Αν και λιγότερο συχνή από την TTH, η ημικρανία προσβάλει περισσότερο από το 10% του παγκόσμιου πληθυσμού, Πίνακας 2. Σύγκριση του επιπολασμού ημικρανίας για ένα έτος, σε διαφορετικές ηπείρους 1 Περιοχή Επιπολασμός αντρών Επιπολασμός γυναικών Συνολικός Επιπολασμός (αριθμός μελετών) (αριθμός μελετών) (αριθμός μελετών) Παγκόσμιος 6% (41) 14% (43) 11% (41) Αφρική 3% (4) 6% (4) 5% (5) Ασία 6% (8) 11% (8) 9% (8) Αυστραλία - 22% (1) - Ευρώπη 7% (13) 18% (14) 15% (14) Βόρεια Αμερική 6% (7) 18% (7) 13% (9) Κεντρική / Νότια Αμερική 4% (10) 12% (10) 9% (10) 18

20 Volume 30, Number 2, Μαϊοσ-Ιουνιοσ-Ιουλιοσ 2010 Matthew S. Robbins, M.D. and Richard B. Lipton, M.D προκαλεί ουσιωδώς πολύ μεγαλύτερη νοσηρότητα σε ατομικό επίπεδο και δημιουργεί σημαντική κοινωνικόοικονομική επιβάρυνση, τόσο για το άτομο όσο και για την κοινωνία. Ένα σημαντικού μεγέθους υποσύνολο των ασθενών εξελίσσεται στο χρόνιο υπότυπο της νόσου. Νοούμενη ως μια χρόνια νευρολογική διαταραχή με επεισοδικές εκδηλώσεις, η ημικρανία έχει σημαντική ιατρική και ψυχιατρική συνοσηρότητα. 3 Επιπολασμός Ο επιπολασμός της ημικρανίας έχει παραμείνει αξιοσημείωτα σταθερός στους διαφορετικούς πληθυσμούς και στα διαφορετικά χρονικά σημεία. Η Αμερικανική μελέτη ημικρανίας I [American Migraine Study I: AMS-I] του 1989, 21 η Αμερικανική μελέτη ημικρανίας ΙΙ του και η Αμερικανική μελέτη επιπολασμού και πρόληψης της ημικρανίας [American Migraine Prevalence and Prevention: AMPP] του 2004, 23 παρέχουν σχεδόν ταυτόσημους υπολογισμούς του επιπολασμού. Στο σύνολο των τριών μελετών, απεστάλησαν μέσω ταχυδρομείου ερωτηματολόγια σε ένα δείγμα νοικοκυριών σε εθνική βάση, που επιλέχθηκαν ώστε να αντιπροσωπεύουν τον πληθυσμό των ΗΠΑ αναφορικά με την ηλικία, το φύλο, το μορφωτικό επίπεδο, το εισόδημα, τη φυλή και τη γεωγραφία. Ο επιπολασμός της ημικρανίας ήταν 12% στο γενικό πληθυσμό, 18% στις γυναίκες και 6% στους άντρες, σύμφωνα με κάθε μια από τις τρεις μελέτες. ΗΛΙΚΙΑ, ΦΥΛΟ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ο επιπολασμός της ημικρανίας στις γυναίκες υπερβαίνει κατά πολύ αυτόν στους άντρες, κατά την ενήλικη φάση, με λόγους γυναικών προς άντρες της τάξης του 2,8:1, με αιχμή στο 3,3:1 μεταξύ των ηλικιών 40 και 45 ετών. Η επικράτηση στις γυναίκες διατηρείται και στη μετεμμηνοπαυσιακής ηλικίας ομάδα, αν και ελαφρώς χαμηλότερα, στο 2,0: Πριν από την εφηβεία, ο επιπολασμός της ημικρανίας είναι υψηλότερος στα αγόρια, σε σχέση με τα κορίτσια Από τα δεδομένα της AMPP, ένα δείγμα εφήβων εμφάνιζε επιπολασμό ημικρανίας για περίοδο ενός έτους της τάξης του 6,3% επί του συνόλου, 5,0% στα αγόρια και 7,7% στα κορίτσια. 26 Στη διάρκεια της εφηβείας, ο επιπολασμός στα αγόρια παρέμεινε μεταξύ 2,9% και 4,1%, ενώ στα κορίτσια σημείωσε αιχμή στην ηλικία των 17, στο 9,8%. Το ετήσιο εισόδημα της οικογένειας είχε σημαντικό ρόλο στο επιπολασμό της ημικρανίας μόνο σε ασθενείς χωρίς οικογενειακό ιστορικό ημικρανίας. Ο επιπολασμός αυξανόταν ουσιωδώς, αντιστρόφως ανάλογα με το εισόδημα του νοικοκυριού. ΦΥΛΗ ΚΑΙ ΧΩΡΑ Αν και ο επιπολασμός ανάλογα με τη φυλή δεν έχει μελετηθεί εκτεταμένα, έχει διενεργηθεί μια μεγάλη μελέτη σε ένα φυλετικά ετερογενή πληθυσμό στις ΗΠΑ, η οποία έδειξε ότι ο επιπολασμός, τόσο για τις γυναίκες όσο και για τους άντρες, ήταν υψηλότερος στην καυκάσια φυλή (20,4% και 8,6%), με επόμενους στη σειρά τους Αφρικανικής καταγωγής Αμερικανούς (16,2%, 7,2%) και τέλος, τους Ασιατικής καταγωγής Αμερικανούς (9,2%, 4,2%). 27 Οι διαφορές αυτές μπορεί να αντανακλούν μια ποικίλη γενετική προδιάθεση για την ημικρανία. Στον Πίνακα 2 συνοψίζεται ο επιπολασμός της ημικρανίας στις διαφορετικές ηπείρους, ο οποίος ήταν υψηλότερος στην Ευρώπη και στη Βόρεια Αμερική και χαμηλότερος στην Αφρική. 1 Η διαφορά μεταξύ του επιπολασμού, για παράδειγμα των Αφρικανών -Αμερικανών και των Αφρικανών ή των Ασιατών-Αμερικανών και των Ασιατών, υπογραμμίζει την άποψη ότι η γενετική μπορεί να προδιαθέτει τα άτομα στις ημικρανιακές κρίσεις, αλλά οι περιβαλλοντολογικοί παράγοντες διαδραματίζουν τεράστιο ρόλο ως προς την τροποποίηση αυτής της προδιάθεσης. Συχνότητα (επίπτωση) Οι μελέτες για τη συχνότητα της ημικρανίας δεν είναι συχνές, καθώς χρειάζονται μακροχρόνιες διαχρονικές μελέτες με μεγάλα μεγέθη πληθυσμού, προερχόμενα από ποικίλες ηλικιακές ομάδες. Η ομάδα της Δανίας υπολόγισε τη συχνότητα της ημικρανίας σε 8,1 περιπτώσεις ανά 1000 άτομα-έτη, με λόγο γυναικών προς άντρες 6,2 προς 1.9 Δεν διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές ως προς την ηλικία ή ως προς το φύλο, κατά τη σύγκριση της ημικρανίας χωρίς αύρα και της ημικρανίας με αύρα. Η συχνότητα της ημικρανίας μειώθηκε με την ηλικία, όντας υψηλότερη στην ηλικιακή ομάδα των 25 έως 34 ετών, τόσο για τις γυναίκες (23 ανά 1000 άτομαέτη) όσο και για τους άντρες (λιγότερο από 10 ανά 1000 άτομα-έτη), ενώ για αμφότερα τα φύλα ήταν χαμηλότερη στην ηλικιακή ομάδα των 55 έως 64 ετών (κάτω του 5 ανά 1000 άτομα -έτη). Οι παράγοντες κινδύνου για νέα διάγνωση ημικρανίας συμπεριλάμβαναν τη νεαρή ηλικία, το γυναικείο φύλο, το οικογενειακό ιστορικό, την απουσία επαγγελματικής εκπαίδευσης, το υψηλό κόστος εργασίας και τη συχνή TTH. Πρόσφατα, υπήρξαν δεδομένα ως προς τη συχνότητα της ημικρανίας, τα οποία προέρχονταν από τη μελέτη AMPP, με τη χρήση «μεθόδων ανακατασκευής της κοορτής (σειρά ασθενών)» [reconstructed cohort methods]. 28 Η συχνότητα σημείωσε αιχμή στις γυναίκες ηλικίας 20 έως 24 ετών (8,2 ανά 1000 άτομα -έτη), καθώς και τους άντρες ηλικίας 15 έως 19 ετών (6,2 ανά 1000 άτομα -έτη). Η διάμεση τιμή της ηλικίας έναρξης στις γυναίκες και τους άντρες ήταν παρόμοια, στα 25 και στα 24 έτη. Η σωρευτική ισόβια συχνότητα ήταν 43% στις γυναίκες και 33% στους άντρες. Οι τιμές αυτές ξεπερνούν κατά περίπου τρεις φορές τον επιπολασμό της ημικρανίας στον ίδιο πληθυσμό, γεγονός που μπο- 19