ΔΙΔΑΚΣΟΡΙΚΗ ΔΙΑΣΡΙΒΗ «ΘΕΡΑΠΕΤΣΙΚΕ ΠΑΡΕΜΒΑΕΙ ΣΗ ΜΕΜΒΡΑΝΩΔΗ ΣΟΤ ΜΕ ΒΑΗ ΔΕΙΚΣΕ ΕΞΕΛΙΞΗ ΣΗ ΝΟΟΤ»

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΗΜΙΟ ΠΑΣΡΩΝ ΧΟΛΗ ΕΠΙΣΗΜΩΝ ΤΓΕΙΑ ΣΜΗΜΑ ΙΑΣΡΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ ΣΟΜΕΑ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΚΕΝΣΡΟ Δ/ΝΣΗ: ΚΑΘΗΓΗΣΗ Δ.. ΓΟΤΜΕΝΟ ΔΙΔΑΚΣΟΡΙΚΗ ΔΙΑΣΡΙΒΗ «ΘΕΡΑΠΕΤΣΙΚΕ ΠΑΡΕΜΒΑΕΙ ΣΗ ΜΕΜΒΡΑΝΩΔΗ ΠΕΙΡΑΜΑΣΟΝΕΦΡΙΣΙΔΑ ΚΑΙ ΕΚΣΙΜΗΗ ΣΗ ΑΠΟΣΕΛΕΜΑΣΙΚΟΣΗΣΑ ΣΟΤ ΜΕ ΒΑΗ ΔΕΙΚΣΕ ΕΞΕΛΙΞΗ ΣΗ ΝΟΟΤ» ΕΛΕΝΗ I. ΚΟΤΣΡΟΤΛΙΑ ΙΑΤΟΣ ΝΕΦΟΛΟΓΟΣ ΡΑΤΑ 2015

2 ΠΑΝΕΠΙΣΗΜΙΟ ΠΑΣΡΩΝ ΧΟΛΗ ΕΠΙΣΗΜΩΝ ΤΓΕΙΑ ΣΜΗΜΑ ΙΑΣΡΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ ΣΟΜΕΑ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΚΕΝΣΡΟ Δ/ΝΣΗ: ΚΑΘΗΓΗΣΗ Δ.. ΓΟΤΜΕΝΟ ΔΙΔΑΚΣΟΡΙΚΗ ΔΙΑΣΡΙΒΗ «ΘΕΡΑΠΕΤΣΙΚΕ ΠΑΡΕΜΒΑΕΙ ΣΗ ΜΕΜΒΡΑΝΩΔΗ ΠΕΙΡΑΜΑΣΟΝΕΦΡΙΣΙΔΑ ΚΑΙ ΕΚΣΙΜΗΗ ΣΗ ΑΠΟΣΕΛΕΜΑΣΙΚΟΣΗΣΑ ΣΟΤ ΜΕ ΒΑΗ ΔΕΙΚΣΕ ΕΞΕΛΙΞΗ ΣΗ ΝΟΟΤ» ΕΛΕΝΗ I. ΚΟΤΣΡΟΤΛΙΑ ΙΑΤΟΣ ΝΕΦΟΛΟΓΟΣ ΡΑΤΑ

3 ΣΡΙΜΕΛΗ ΤΜΒΟΤΛΕΤΣΙΚΗ ΕΠΙΣΡΟΠΗ Γοφμενοσ Δθμιτριοσ, Κακθγθτισ Ρακολογίασ-Νεφρολογίασ, Επιβλζπων Κακθγθτισ Ραςαδάκθσ Ρλουμισ, Κακθγθτισ Ρακολογίασ-Νεφρολογίασ, μζλοσ τριμελοφσ ςυμβουλευτικισ επιτροπισ Φουρτοφνασ Κωνςταντίνοσ, Αναπλ. Κακθγθτισ Ρακολογίασ-Νεφρολογίασ, μζλοσ τριμελοφσ ςυμβουλευτικισ επιτροπισ ΕΠΣΑΜΕΛΗ ΕΞΕΣΑΣΙΚΗ ΕΠΙΣΡΟΠΗ Γοφμενοσ Δθμιτριοσ, Κακθγθτισ Ρακολογίασ-Νεφρολογίασ Ραςαδάκθσ Ρλουμισ, Κακθγθτισ Ρακολογίασ-Νεφρολογίασ Φουρτοφνασ Κωνςταντίνοσ, Αναπλ. Κακθγθτισ Ρακολογίασ-Νεφρολογίασ Γϊγοσ Χαράλαμποσ, Κακθγθτισ Ρακολογίασ Μαραγκόσ Μάρκοσ, Κακθγθτισ Ρακολογίασ-Λοιμϊξεων Σταράκθσ Ιωάννθσ, Αναπλ. Κακθγθτισ Ρακολογίασ Ραπαχριςτου Ευάγγελοσ, Επικ. Κακθγθτισ Ρακολογίασ-Νεφρολογίασ 3

4 4

5 Στθ μθτζρα μου, Άννα Στον πατζρα μου, Ιωάννθ και ςτα αδζρφια μου. 5

6 6

7 Ευχαριςτίεσ Θα ικελα να εκφράςω τισ κερμζσ μου ευχαριςτίεσ ςε μια ομάδα ανκρϊπων που με τθν παρουςία τουσ με βοικθςαν να φτάςω ςτο ςθμείο αυτό τθσ επιςτθμονικισ μου πορείασ, αλλά και να ολοκλθρϊςω αυτιν τθ διδακτορικι διατριβι. Ξεχωριςτά και πρωτίςτωσ, κα ικελα να ευχαριςτιςω τον Κακθγθτι Ρακολογίασ- Νεφρολογίασ και Διευκυντι του Νεφρολογικοφ Τμιματοσ και τθσ Μονάδασ Μεταμόςχευςθσ Νεφροφ του Ρανεπιςτθμιακοφ Νοςοκομείου Ρατρϊν κ. Δθμιτρθ Γοφμενο, για τθν ανάκεςθ αυτισ τθσ διδακτορικισ διατριβισ και για τισ πολφτιμεσ γνϊςεισ, ςυμβουλζσ αλλά και τθν κακοδιγθςθ που μου παρείχε για τθν περάτωςθ τθσ, απλόχερα και υπεφκυνα. Ζχει υπάρξει για μζνα αςτείρευτθ πθγι ζμπνευςθσ, κακϊσ ωσ δάςκαλοσ, μου ζχει προςφζρει επιςτθμονικι κακοδιγθςθ, πνευματικι ςτιριξθ και ςυμπαράςταςθ αλλά και ενκάρρυνςθ ςε πολλά ςτάδια τθσ πορείασ μου. Θα ικελα να ευχαριςτιςω τθν κ. Καλλιακμάνθ Ραντελίτςα, Νεφρολόγο του Ρανεπιςτθμιακοφ Νοςοκομείου Ρατρϊν για τθν κακοδιγθςθ που μου παρείχε κατά τθ διάρκεια τθσ ςυνεργαςίασ μασ και τθν κλινικι εμπειρία που απζκτθςα μαηί τθσ, κακϊσ και για τθ δίψα για εμβάκυνςθ ςτο αντικείμενο που μου ενζπνευςε με τθ δικι τθσ εργατικότθτα αλλά και ζνςτικτο, πράγματα που ζκεςαν βάςεισ ςτθν πορεία μου ωσ νεφρολόγοσ. Επίςθσ κα ικελα να ευχαριςτιςω τον Κακθγθτι Ρακολογίασ-Νεφρολογίασ του Ρανεπιςτθμιακοφ Νοςοκομείου Αλεξ/πολθσ, κ. Ραςαδάκθ Ρλουμι κακϊσ και τον Αναπλθρωτι Κακθγθτι Ρακολογίασ-Νεφρολογίασ του Ρανεπιςτθμίου Θεςςαλίασ κ Φουρτοφνα Κων/νο, για τθν ϊκθςθ που μου ζδωςαν με το κλινικό και επιςτθμονικό τουσ ζργο, το οποίο ςυνοδεφουν με ζνα αίςκθμα ανκρωπιάσ και υπευκυνότθτασ προσ τθν επιςτιμθ και τουσ αςκενείσ. Ζνα μεγάλο ευχαριςτϊ οφείλω ςτθν κ. Σαββιδάκθ Ειρινθ Νεφρολόγο του Ρανεπιςτθμιακοφ Νοςοκομείου Ρατρϊν, για τθν εμπιςτοςφνθ που μου ζδειξε κατά τθ διάρκεια τθσ ςυνεργαςίασ μασ, κακϊσ και για το ζμπειρο πνεφμα τθσ αλλά και τα ερεκίςματα που μου προςζφερε ωσ υπεφκυνθ κλινικι γιατρόσ. 7

8 Θα ικελα ακόμθ να ευχαριςτιςω τον Επίκουρο Κακθγθτι Ρακολογίασ-Νεφρολογίασ του Ρανεπιςτθμιακοφ Νοςοκομείου Ρατρϊν Ραπαχριςτου Ευάγγελο για το εξαιρετικό πνεφμα ςυνεργαςίασ του, αλλά και τθν εμπιςτοςφνθ που μου ζδειξε κακ' όλθ τθ διάρκειά τθσ. Τζλοσ, κα ικελα να ευχαριςτιςω τον κ. Γϊγο Χαράλαμπο, Κακθγθτι Ρακολογίασ, τον κ. Μαραγκό Μάρκο, Κακθγθτι Ρακολογίασ-Λοιμϊξεων και τον κ. Σταράκθ Ιωάννθ, Αναπλ. Κακθγθτι Ρακολογίασ, που δζχτθκαν να ςυμμετζχουν ςτθν τελικι αξιολόγθςθ και κρίςθ τθσ διδακτορικισ μου διατριβισ. 8

9 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΛΕΞΙΚΟ ΣΥΝΤΟΜΟΓΑΦΙΩΝ Αγγλικζσ ςυντομογραφίεσ Ελλθνικζσ ςυντομογραφίεσ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΝΕΦΟΥ Μικροαγγείωςθ Νεφρικι Δομι Νεφρϊνασ Νεφρικό ςπείραμα (νεφρικό ςωμάτιο) Σπειραματικι Βαςικι Μεμβράνθ (ΣΒΜ) Μεςάγγειο Ενδοκιλιο Σπλαχνικό επικιλιο (ποδοκφτταρα) Τοιχωματικό επικιλιο Διθκθτικόσ φραγμόσ Νεφρικό ςωλθνάριο Εγγφσ εςπειραμζνο ςωλθνάριο Αγκφλθ του Henle Άπω εςπειραμζνο ςωλθνάριο Ακροιςτικό ςωλθνάριο Ραραςπειραματικι ςυςκευι Διάμεςοσ νεφρικόσ χϊροσ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΝΕΦΟΥ Ρυκμόσ ςπειραματικισ διικθςθσ Αυτορρφκμιςθ νεφρικισ ροισ αίματοσ και ρυκμοφ ςπειραματικισ διικθςθσ ωλθναριακι μεταφορά Κάκαρςθ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΘΛΩΣΕΙΣ ΣΡΕΙΑΜΑΤΙΚΩΝ ΝΕΦΙΚΩΝ ΝΟΣΩΝ Ιςτορικό και φυςικι εξζταςθ Εργαςτθριακζσ εξετάςεισ Ορολογικζσ εξετάςεισ Γενικι εξζταςθ οφρων Εξζταςθ του ιηιματοσ οφρων Απεικονιςτικζσ μζκοδοι Νεφρικι Βιοψία ΣΡΕΙΑΜΑΤΟΝΕΦΙΤΙΔΕΣ Πακογζνεια πειραματονεφρίτιδων Κλινικζσ εκδθλϊςεισ πειραματονεφρίτιδων

10 Ιςτολογικι ταξινόμθςθ ςπειραματονεφρίτιδων Υπερπλαςτικζσ ςπειραματονεφρίτιδεσ Μεςαγγειακι Υπερπλαςτικι Σπειραματονεφρίτιδα (IgA νεφροπάκεια) Μεςαγγειοτριχοειδικι ι μεμβρανοχπερπλαςτικι ςπειραματονεφρίτιδα Σπειραματονεφρίτιδα με μθνοειδείσ ςχθματιςμοφσ ι Ταχζωσ Εξελιςςόμενθ ΣΝ Μθ-υπερπλαςτικζσ ςπειραματονεφρίτιδεσ Νόςοσ ελάχιςτων αλλοιϊςεων Εςτιακι τμθματικι ςπειραματοςκλιρυνςθ Μεμβρανϊδθσ ςπειραματονεφρίτιδα ι νεφροπάκεια ΜΕΜΒΑΝΩΔΘΣ ΣΡΕΙΑΜΑΤΟΝΕΦΙΤΙΔΑ Πακογζνεια Μθχανιςμόi ςπειραματικισ βλάβθσ Κλινικζσ εκδθλϊςεισ Ιςτολογικι εικόνα Κλινικι πορεία και πρόγνωςθ Θεραπεία ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟ ΣΚΟΡΟΣ ΤΘΣ ΜΕΛΕΤΘΣ ΚΥΚΛΟΣΡΟΙΝΘ (CSA) Μθχανιςμόσ δράςθσ Μεταβολιςμόσ και απζκκριςθ τθσ Κυκλοςπορίνθσ (CsA) Ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ Νεφροτοξικότθτα MYCOPHENOLATE MOFETIL (MMF) Μθχανιςμόσ Δράςθσ Φαρμακοκινθτικι Ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ TRANSFORMING GROWTH FACTOR Β1 (TGF-Β1) ΑΣΘΕΝΕΙΣ Χαρακτθριςτικά των αςκενϊν που αντιμετωπίςτθκαν με χοριγθςθ CsA (Ομάδα Α) Χαρακτθριςτικά των αςκενϊν που αντιμετωπίςτθκαν με χοριγθςθ MMF (Ομάδα Β) Θεραπευτικά Πρωτόκολλα Ομάδα Α Ομάδα Β ΜΕΘΟΔΟΙ Παρακολοφκθςθ τθσ πορείασ των αςκενϊν και οριςμοί Ιςτολογικι διάγνωςθ και εκτίμθςθ τθσ βαρφτθτασ των ιςτολογικϊν αλλοιϊςεων Προςδιοριςμόσ επιπζδων CsA Μζκοδοσ προςδιοριςμοφ τθσ ςυγκζντρωςθσ του TGF-β1 ςτα οφρα και ςτο πλάςμα των αςκενϊν Επαναλθπτικζσ βιοψίεσ νεφροφ τατιςτικι ανάλυςθ ΑΡΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

11 Κλινικι ζκβαςθ νεφρωςικου ςυνδρομου Ομάδα Α Ομάδα Β Κλινικθ πορεία των αςκενϊν κατά τθ διάρκεια τθσ περιόδου παρακολοφκθςθσ υγκζντρωςθ TGF-β1 ςτα οφρα και ςτο πλάςμα των αςκενϊν Επαναλθπτικζσ βιοψίεσ νεφροφ και μεταβολζσ ιςτολογικων αλλοιϊςεων Ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ Ομάδα Α Ομάδα Β ΣΥΗΘΤΘΣΘ Θεραπεία με κυκλοςπορίνθ αςκενϊν με ΙΜ και νεφρωςικό ςφνδρομο Θεραπεία με MMF αςκενϊν με ΙΜ και νεφρωςικό ςφνδρομο Επίπεδα TGF-β1 ςτα οφρα αςκενϊν με ΙΜ Επαναλθπτικζσ βιοψίεσ νεφροφ ςε αςκενείσ με ΙΜ υμπεράςματα ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΔΗΜΟΙΕΤΕΙ Δθμοςιεφςεισ που προζκυψαν από τθν παρουςα ζρευνα Αναφορζσ (Citations)

12 12

13 ΛΕΞΙΚΟ ΤΝΣΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ Αγγλικζσ ςυντομογραφίεσ ACEi: angiotensin-converting-enzyme inhibitor, αναςτολείσ του μετατρεπτικοφ ενηφμου τθσ αγγειοτενςίνθσ ACTH: Adrenocorticotropic hormone, αδενοκορτικοτρόποσ ορμόνθ ADH: Anti-diuretic Hormone, αντιδιουρθτικι ορμόνθ ANCA: Anti-neutrophil cytoplasmic antibody, αντιουδετερόφιλο κυτταροπλαςματικό αυτοαντίςωμα ARB: Angiotensin receptor blocker, αναςτολείσ των υποδοχζων τθσ αγγειοτενςίνθσ ATPase: adenosine triphosphatase, τριφωςφορικι αδενοςίνθ AUC: area under the curve, επιφάνεια κάτω από τθν καµπφλθ BW: body weight, ςωματικό βάροσ ClCr: Clearance creatinine, κάκαρςθ κρεατινίνθσ COX-2: cyclooxygenase-2, κυκλοοξυγενάςθ-2 CsA: cyclosporine-a, κυκλοςπορίνθ-α EC-MPS: εντεροδιαλυτό μυκοφαινολικό νάτριο ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay, ανοςοαπορροφθτικι-ενηυμικι μζκοδοσ ESRF: end stage renal failure, νεφρικι ανεπάρκεια τελικοφ ςταδίου GBM: Glomerular Base Membrane, ςπειραματικι βαςικι μεμβράνθ GFR: Glomerular filtration rate, ρυκμόσ ςπειραματικισ διικθςθσ GMP: guanosine monophosphate, μονοφωςφορικισ γουανοςίνθσ 13

14 HEPES: (4-(2-hydroxyethyl)-1-piperazineethanesulfonic acid) HLA: hyaluronic acid, υαλουρονικό οξφ IgA: Immunoglobulin A IgG: Immunoglobulin G IMPDH: δεχδρογονάςθ τθσ μονοφωςφορικισ ινοςίνθσ MCP-1: monocyte chemotactic protein 1, μονοκφτταρθ χθμειοελκτικι πρωτεΐνθ-1 MMF: mycophenolate mofetil, μυκοφαινολικό μοφετίλ MPA: μυκοφαινολικό οξφ NEP: neutral endopeptidase, ουδζτερθ ενδοπεπτιδάςθ PAS: Periodic acid-schiff stain, χρϊςθ περιοδικοφ οξζοσ κατά Schiff PBS: Phosphate buffered saline/solution, ρυκμιςτικό διάλυμα φωςφορικϊν ςε ιςότονο διάλυμα PLA2R: phospholipase A2 receptor, υποδοχζασ τθσ φωςφολιπάςθσ Α2 PDGF: Platelet-derived growth factor, αιμοπεταλιακόσ αυξθτικόσ παράγοντασ ROS: reactive oxygen species, ελεφκερεσ ρίηεσ οξυγόνου RT: reaction time SOD2: Superoxide dismutase 2, υπεροξειδικι διςμουτάςθ 2 TGF-b: Transforming growth factor beta, μετατρεπτικόσ αυξθτικόσ παράγοντασ β VEGF: Vascular endothelial growth factor, αγγειακόσ ενδοκθλιακόσ αυξθτικόσ παράγοντασ 14

15 Ελλθνικζσ ςυντομογραφίεσ α-μεα: Αναςτολείσ του μετατρεπτικοφ ενηφμου τθσ αγγειοτενςίνθσ ΙΜ: ιδιοπακισ μεμβρανϊδθσ ςπειραματονεφρίτιδα Μ: Μεμβρανϊδθσ Σπειραματονεφρίτιδα ΜΑΦ: Μθ-ςτεροειδι αντιφλεγμονϊδθ Ν: νεφρωςικό ςφνδρομο ΡΔ: ρυκμόσ ςπειραματικισ διικθςθσ ΒΜ: Σπειραματικι Βαςικι Μεμβράνθ ΣΕΝ: Ταχζωσ εξελιςςόμενθ ςπειραματονεφρίτιδα 15

16 16

17 17 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟ

18 18

19 ΑΝΑΣΟΜΙΑ ΝΕΦΡΟΤ Οι νεφροί βρίςκονται εκατζρωκεν τθσ ςπονδυλικισ ςτιλθσ από το φψοσ του 12ου κωρακικοφ ςπονδφλου ζωσ τον 3ο οςφυϊκό ςπόνδυλο. Ο δεξιόσ νεφρόσ βρίςκεται ςυνικωσ χαμθλότερα ςυγκριτικά με τον αριςτερό. Κάκε νεφρόσ ενιλικου ατόμου ηυγίηει 115 ϊσ 170 γραμμάρια, ζχει διαςτάςεισ περίπου 11 (επιμικθσ διάμετροσ) Χ 6 (εγκάρςια διάμετροσ) Χ 2.5 εκατοςτά (πάχοσ φλοιοφ). Οι νεφροί περιβάλλονται από ινϊδθ κάψα, περινεφρικό λίποσ κι από τθ νεφρικι περιτονία, θ οποία περιβάλλει και τα επινεφρίδια 1. Σε εγκάρςια διατομι ο νεφρόσ χωρίηεται ςτθ φλοιϊδθ μοίρα, που περιλαμβάνει τα ςπειράματα και τα άνω τμιματα των ακροιςτικϊν ςωλθναρίων (φλοιικά ακροιςτικά ςωλθνάρια) και ςτθ μυελϊδθ μοίρα, που περιλαμβάνει τα ςκζλθ τθσ αγκφλθσ του Henle, τα ανάςτροφα φλεβίδια και το τελικό τμιμα των ακροιςτικϊν ςωλθναρίων και χωρίηεται ςε δυο τμιματα, το ζξω και ζςω τμιμα. Ο μυελόσ χωρίηεται ςε μια εςωτερικι και μια εξωτερικι ςτοιβάδα. Κφρια λειτουργία του μυελοφ είναι θ αραίωςθ και ςυμπφκνωςθ των οφρων ενϊ ςτο φλοιό επιτελείται θ ςπειραματικι διικθςθ, θ ςωλθναριακι επαναρρόφθςθ και θ ςωλθναριακι απζκκριςθ 2. Εικόνα 1: Κάκετθ τομι νεφροφ 19

20 ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΩΗ Ρερίπου το 20% του κατά λεπτόν όγκου αίματοσ διοχετεφεται μζςω των νεφρικϊν αρτθριϊν ςτουσ νεφροφσ παρά το ότι αυτοί αποτελοφν μόνο το 0.5% τθσ ςυνολικισ μάηασ του ανκρϊπινου ςϊματοσ. Θ νεφρικι αρτθρία, αφοφ ειςζλκει δια τθσ νεφρικισ πφλθσ, διαιρείται ςτισ μεςολόβιεσ αρτθρίεσ, που κατανζμονται μζςα ςτον φλοιό, ανάμεςα ςτουσ κάλυκεσ. Στθ ςυμβολι τθσ μυελϊδουσ με τθ φλοιϊδθ μοίρα οι μεςολόβιεσ αρτθρίεσ διακλαδίηονται ςτισ τοξοειδείσ αρτθρίεσ, οι οποίεσ καταλιγουν ςτισ μεςολοβίδιεσ αρτθρίεσ μζςα ςτθ φλοιϊδθ μοίρα του νεφροφ. Στο μυελό δεν ειςζρχονται αρτθρίεσ 1. Τα προςαγωγά αρτθρίδια των ςπειραμάτων κατά κφριο λόγο προζρχονται από τισ φλοιικζσ μεςολοβίδιεσ αρτθρίεσ. Σπάνια ανευρίςκονται προςαγωγά αρτθρίδια που δε ςυνδζονται ςε ςπείραμα. Αυτό ζχει ωσ αποτζλεςμα θ αιματικι ροι τθσ φλοιϊδουσ και μυελϊδουσ μοίρασ να προζρχεται αποκλειςτικά από μεταςπειραματικά απαγωγά αρτθρίδια, τα οποία διακρίνονται ςε δυο τφπουσ, τα φλοιικά απαγωγά αρτθρίδια και αυτά τθσ παραμυελϊδουσ μοίρασ (μεταςπειραματικά) 1,3. Εικόνα 2: χθματικι απεικόνιςθ τθσ μικροαγγείωςθσ του νεφροφ 20

21 Τα φλοιικά απαγωγά αρτθρίδια δθμιουργοφν το τριχοειδικό πλζγμα του φλοιοφ ενϊ αυτά των παραμυελικϊν ςπειραμάτων τροφοδοτοφν τα αγγεία του νεφρικοφ μυελοφ και διακλαδίηονται ςε κατιόντα ευκζα αρτθρίδια. Το αίμα από το νεφρικό μυελό διοχετεφεται διαμζςου των ευκζων ανιόντων αγγείων από τθ μυελϊδθ μοίρα και κατά τθ διαδρομι τουσ προσ το φλοιό δθμιουργοφν τριχοειδικά πλζγματα, τα οποία περιβάλλουν τα ςωλθνάρια (περιςωλθναριακά τριχοειδικά πλζγματα) και τελικά παροχετεφονται ςτισ τοξοειδείσ φλζβεσ 1. Τα τριχοειδικά αυτά δίκτυα αντιπροςωπεφουν ζναν ανταλλαγζα αντίρροπθσ ροισ μεταξφ του αίματοσ που ειςζρχεται και εκείνου που εξζρχεται από τθ μυελϊδθ μοίρα. Θ κατανομι των τριχοειδϊν τθσ μυελϊδουσ μοίρασ είναι τζτοια, ζτςι ϊςτε να ανζρχονται απευκείασ ςτθν ζξω ςτοιβάδα αυτισ, με αποτζλεςμα το αίμα το οποίο αρδεφει τα ςωλθνάρια τθσ ζςω ςτοιβάδασ του μυελοφ να μθν ζχει εκτεκεί προθγουμζνωσ ςε ςωλθνάρια τθσ ζξω ςτοιβάδασ, πράγμα το οποίο εμποδίηει τθν απϊλεια θλεκτρολυτϊν ςτθ μυελϊδθ μοίρα του νεφροφ. Οι ενδονεφρικζσ φλζβεσ ςυνοδεφουν τισ αρτθρίεσ και αντίςτοιχα οι τοξοειδείσ φλζβεσ ςχθματίηουν αναςτομωτικά τόξα ςτθ φλοιομυελικι ςυμβολι παροχετεφοντασ αίμα τόςο από τθ φλοιϊδθ όςο και από τθ μυελϊδθ μοίρα. Οι τοξοειδείσ φλζβεσ ςυνενϊνονται για να ςχθματίςουν μεςολοβίδιεσ φλζβεσ οι οποίεσ εκβάλουν ςτθ νεφρικι φλζβα. Οι ενδονεφρικζσ αρτθρίεσ, τα προςαγωγά και τα απαγωγά αρτθρίδια ςυνοδεφονται από νευρικζσ ίνεσ του αυτόνομου νευρικοφ ςυςτιματοσ και τελικοφσ νευράξονεσ, που αποτελοφν τα απαγωγά νεφρα του νεφροφ 1. Τα ςωλθνάρια είναι ςε άμεςθ επαφι με τουσ τελικοφσ νευράξονεσ (νευρικζσ απολιξεισ) μόνο όταν βρίςκονται πλθςίον αρτθρίασ και αρτθριδίου 4. 21

22 ΝΕΦΡΙΚΗ ΔΟΜΗ Νεφρώνασ Ο νεφρϊνασ αποτελεί τθ μικρότερθ ανατομικά και λειτουργικά μονάδα του νεφροφ και περιλαμβάνει το νεφρικό ςπείραμα (νεφρικό ςωμάτιο) και το ουροφόρο ςωλθνάριο. Κάκε νεφρόσ αποτελείται περίπου από ζνα εκατομμφριο ςπειράματα, και ο αρικμόσ αυτόσ ποικίλει από άτομο ςε άτομο. Το ςωλθναριακό τμιμα των νεφρϊνων αρικμεί τζςςερα μζρθ: το εγγφσ εςπειραμζνο ςωλθνάριο (εςπειραμζνο α τάξθσ), τθν αγκφλθ του Henle με το λεπτό κατιόν ςκζλοσ, τθν αγκφλθ και το παχφ ανιόν ςκζλοσ, ςυνεχίηοντασ ωσ άπω εςπειραμζνο (εςπειραμζνο β τάξθσ), το οποίο καταλιγει ςτο ακροιςτικό ςωλθνάριο. Σε ζνα ακροιςτικό ςωλθνάριο εκβάλλει μεγάλοσ αρικμόσ νεφρϊνων, ενϊ πολλά ακροιςτικά ςωλθνάρια ςυνενϊνονται κι εκβάλλουν μζςω των νεφρικϊν κθλϊν ςτθν πφελο. Οι νεφρϊνεσ διακρίνονται ςε νεφρϊνεσ τθσ φλοιϊδουσ και ςε νεφρϊνεσ τθσ εν τω βάκει μυελϊδουσ μοίρασ, ανάλογα με το μικοσ και τθ κζςθ τουσ μζςα ςτο νεφρικό παρζγχυμα. Οι νεφρϊνεσ τθσ φλοιϊδουσ μοίρασ ζχουν μικρό μικοσ και τα ςπειράματα τουσ βρίςκονται ςτο φλοιό, θ δε αγκφλθ του Henle μόλισ που ειςζρχεται ςτθν εξωτερικι ςτοιβάδα τθσ μυελϊδουσ μοίρασ. Ενϊ οι νεφρϊνεσ τθσ εν τω βάκει μυελϊδουσ μοίρασ ζχουν μεγάλο μικοσ, και τα ςπειράματα τουσ βρίςκονται ςτο ζςω τριτθμόριο τθσ φλοιϊδουσ μοίρασ (παραμυελικοί νεφρϊνεσ) και θ αγκφλθ του Henle εκτείνεται βακιά μζςα ςτθ μυελϊδθ μοίρα και μπορεί να φτάςει μζχρι και τισ νεφρικζσ κθλζσ 5. 22

23 Εικόνα 3: Ο νεφρϊνασ και το ςφςτθμα των ακροιςτικϊν ςωλθναρίων Νεφρικό ςπείραμα (νεφρικό ςωμάτιο) Το νεφρικό ςπείραμα απαρτίηεται από ζνα κφςανο από εξειδικευμζνα τριχοειδι, τα οποία είναι ςε ςυνζχεια των προςαγωγϊν αρτθριδίων, προςκολλθμζνα ςτο μεςάγγειο, και περιζχονται μζςα ςε μια ςακοειδι προζκταςθ του ςωλθναρίου, τθν κάψα του Bowman. Τα τριχοειδι μαηί με το μεςάγγειο καλφπτονται από επικθλιακά κφτταρα (ποδοκφτταρα), ςχθματίηοντασ το ςπλαχνικό επικιλιο τθσ κάψασ του Bowman. Στον αγγειακό πόλο, αυτό 23

24 μεταπίπτει ςτο τοιχωματικό επικιλιο τθσ κάψασ του Bowman. Στο χϊρο μεταξφ των ςπειραματικϊν τριχοειδϊν και του μεςαγγείου από τθ μια πλευρά, και των ποδοκυττάρων από τθν άλλθ, αναπτφςςεται θ ςπειραματικι βαςικι μεμβράνθ. Ο χϊροσ μεταξφ των δυο ςτοιβάδων τθσ κάψασ του Bowman, αντιπροςωπεφει τθν ουροφόρο κοιλότθτα (μζςα ςτθν οποία ειςζρχεται το πρϊτο διικθμα), θ οποία ςτον ουροφόρο πόλο ςυνεχίηεται ωσ ςωλθναριακόσ αυλόσ 1. Εικόνα 4: Νεφρικό ςωμάτιο και παραςπειραματικι ςυςκευι Πταν το προςαγωγό αρτθρίδιο ειςζλκει ςτο ςπείραμα, διαιρείται ςε δυο ζωσ πζντε κυρίουσ τριχοειδικοφσ κλάδουσ, κακζνασ από τουσ οποίουσ δθμιουργεί ζνα αναςτομωτικό τριχοειδικό δίκτυο που αντιςτοιχεί ςε ζνα ςπειραματικό λοβό. Σε αντίκεςθ με το προςαγωγό αρτθρίδιο, το 24

25 απαγωγό ζχει ιδθ δθμιουργθκεί μζςα ςτο ςπείραμα από τθ ςυνζνωςθ των τριχοειδϊν κάκε λοβοφ 5. Ζτςι το απαγωγό αρτθρίδιο παρουςιάηει ζνα ςθμαντικό ενδοςπειραματικό τμιμα, το οποίο βρίςκεται μζςα ςτο ςπειραματικό μίςχο. Τα ςπειραματικά τριχοειδι αποτελοφν ζνα μοναδικό είδοσ αγγείων, τα οποία αποτελοφνται μόνο από τον ενδοκθλιακό ςωλινα. Μια μικρι ηϊνθ του εξωτερικοφ τμιματοσ αυτοφ του ςωλινα ζρχεται ςε άμεςθ επαφι με το μεςάγγειο, ενϊ ζνα μεγάλο μζροσ προβάλει προσ τθν ουροφόρο κοιλότθτα και καλφπτεται από τθ ςπειραματικι βαςικι μεμβράνθ (ΣΒΜ) και τθ ςτοιβάδα των ποδοκυττάρων. Το περιφερικό τμιμα του τριχοειδικοφ τοιχϊματοσ αποτελεί τθν περιοχι διικθςθσ. Το ςπειραματικό μεςάγγειο αντιπροςωπεφει τον άξονα ςτον οποίο είναι προςκολλθμζνα τα ςπειραματικά τριχοειδι. πειραματικι Βαςικι Μεμβράνθ (ΒΜ) Θ ςπειραματικι βαςικι μεμβράνθ χρθςιμεφει ωσ ςκελετόσ για το ςπειραματικό δίκτυο και προςφζρει ςτθρικτικι λειτουργία, αλλά ςυμβάλλει και ςτθ διατιρθςθ τθσ αρχιτεκτονικισ του ςπειραματικοφ τριχοειδοφσ. Θ εξωτερικι επιφάνεια τθσ ΣΒΜ είναι καλυμμζνθ εξ ολοκλιρου από ποδοκφτταρα. Το εςωτερικό τθσ ΣΒΜ είναι γεμάτο από τα τριχοειδι και το μεςάγγειο. Στο θλεκτρονικό μικροςκόπιο θ ΣΒΜ εμφανίηεται ωσ μια τριςτοιβαδωτι δομι αποτελοφμενθ από μια πυκνι ςτοιβάδα τθ lamina densa, περιβαλλόμενθ από δυο λιγότερο πυκνζσ ςτοιβάδεσ, τθν εςωτερικι και τθν εξωτερικι αραιι ςτοιβάδα (lamina rara interna and externa). Τα κφρια ςυςτατικά τθσ ΣΒΜ περιλαμβάνουν κολλαγόνο τφπου IV 6, λαμινίνθ και πρωτεογλυκάνεσ κειικισ θπαράνθσ. Θ λαμινίνθ κεωρείται ότι παρζχει μθχανικι ςτιριξθ ςτθ μεμβράνθ και χρθςιμεφει ωσ βαςικόσ ςκελετόσ για άλλα ςυςτατικά τθσ κεμζλιασ ουςίασ. Θ ΣΒΜ είναι αρνθτικά φορτιςμζνθ λόγω τθσ παρουςίασ πολυανιονικϊν πρωτεογλυκάνων 1. Μεςάγγειο Τρεισ βαςικοί τφποι κυττάρων ανευρίςκονται ςτο ςπείραμα και είναι ςε ςτενι επαφι με τθ ΣΒΜ, τα μεςαγγειακά, τα ενδοκθλιακά κφτταρα, και τα ποδοκφτταρα. Τα μεςαγγειακά κφτταρα και θ παραγόμενθ από αυτά κεμζλια ουςία αποτελοφν το μεςάγγειο του ςπειράματοσ. 25

26 Τα μεςαγγειακά κφτταρα ζχουν ακανόνιςτο ςχιμα με προςεκβολζσ που εκτείνονται από το κυτταρικό ςϊμα προσ τθ ΣΒΜ. Σ αυτζσ τισ προςεκβολζσ βρίςκονται πυκνζσ ςυςςωρεφςεισ από μικρο-ινίδια που περιζχουν ακτίνθ, μυοςίνθ και α-ακτινίνθ 7. Οι προςεκβολζσ είναι προςκολλθμζνεσ ςτθ ΣΒΜ είτε άμεςα είτε διαμζςου τθσ παρεμβολισ μικρο-ινιδίων, και μαηί με τθν μεςαγγειακι κεμζλια ουςία κακορίηουν μζςω μθχανιςμϊν ςφςπαςθσ και χάλαςθσ το μζγεκοσ τθσ ΣΒΜ και κατά ςυνζπεια τθν επιφάνεια διικθςθσ. Θ μεςαγγειακι ουςία ςυμπλθρϊνει τα ακανόνιςτα κενά μεταξφ των μεςαγγειακϊν κυττάρων και τθσ περιμεςαγγειακισ ΣΒΜ 5. Ενδοκιλιο Τα ςπειραματικά ενδοκθλιακά κφτταρα αποτελοφνται από κυτταρικά ςϊματα και από περιφερικό κυτταροπλαςματικό ςτρϊμα το οποίο παρουςιάηει ιδιαίτερα μεγάλα ανοίγματα, ςτεροφνται διαφραγμάτων ςτισ μεταξφ τουσ ςυνδζςεισ 5, με αποτζλεςμα να δθμιουργοφνται πόροι διαμζτρου nm, που επιτρζπουν τθ διζλευςθ διθκιματοσ, ενϊ θ ςωλθναριακι τουσ μεμβράνθ (αυλικι πλευρά) των ενδοκθλιακϊν κυττάρων είναι αρνθτικά φορτιςμζνθ λόγω τθσ κυτταρικισ κάλυψθσ από ποικίλεσ πολυανιονικζσ γλυκοπρωτεϊνεσ, ςυμπεριλαμβανομζνθσ τθσ ποδοκαλυξίνθσ. Επιπλζον, οι ενδοκθλιακοί πόροι καλφπτονται από μια πορϊδθ επιφάνεια ςιαλογλυκοπρωτεϊνϊν 8. πλαχνικό επικιλιο (ποδοκφτταρα) Το ςπλαχνικό επικιλιο τθσ κάψασ του Bowman περιλαμβάνει κφτταρα υψθλισ διαφοροποίθςθσ, τα ποδοκφτταρα. Τα διαφοροποιθμζνα ποδοκφτταρα δεν είναι δυνατόν να αναπαραχκοφν, με αποτζλεςμα τα εκφυλιςμζνα ποδοκφτταρα να μθ μποροφν να αντικαταςτακοφν. Θ διαφοροποίθςθ από τον ενιλικο ποδοκυτταρικό φαινότυπο με το χαρακτθριςτικό πρότυπο προςεκβολϊν ςχετίηεται με τθν φπαρξθ εξειδικευμζνων πρωτεϊνϊν, όπωσ είναι θ ποδοκαλυξίνθ, θ νεφρίνθ, θ ποδοκίνθ, ςυναπτοποδίνθ και θ πρωτεΐνθ GLEPP- 1 9,10. Οι ποδοειδείσ προςεκβολεσ των γειτονικϊν ποδοκυττάρων διαπλζκονται μεταξφ τουσ, δθμιουργϊντασ μικρζσ ελικοειδείσ ςχιςμζσ (διθκθτικζσ ςχιςμζσ), οι οποίεσ γεφυρϊνονται μεταξφ τουσ διαμζςου τθσ διαφραγματικισ ςχιςμισ. Οι διθκθτικζσ ςχιςμζσ είναι ςθμεία όπου 26

27 το εκ μεταφοράσ υγρό διζρχεται διαμζςου του ςπλαχνικοφ επικθλίου. Ζχουν ςτακερό εφροσ, περίπου 30-40nm και επιτρζπουν τθ ςυνεχι δίοδο διθκιματοσ από το τριχοειδζσ προσ τθν ουροφόρο κοιλότθτα 11. Σοιχωματικό επικιλιο Το τοιχωματικό επικιλιο τθσ κάψασ του Bowman αποτελείται από πλακϊδθ επικθλιακά κφτταρα τα οποία βρίςκονται πάνω ςε μία βαςικι μεμβράνθ. Θ τοιχωματικι βαςικι μεμβράνθ διαφζρει από τθ ΣΒΜ ςτο ότι περιζχει αρκετζσ ςτοιβάδεσ με πυκνζσ πρωτεογλυκάνεσ, οι οποίεσ εκτόσ από το κολλαγόνο τφπου IV περιζχουν και κολλαγόνο τφπου XIV 1. Τα τοιχωματικά επικθλιακά κφτταρα, ενϊ ζωσ τϊρα φαίνονταν ότι απλά ςυνιςτοφςαν τθν ζςω ςτοιβάδα τθσ κάψασ του Bowman, ςιμερα γνωρίηουμε ότι παριςτοφν ενδογενι αρχζγονα κφτταρα τα οποία μποροφν και αντικακιςτοφν τόςο τα ποδοκφτταρα, όςο και τα εγγφσ ςωλθναριακά κφτταρα ςε υγιι και νοςοφντα άτομα 12. Διθκθτικόσ φραγμόσ Θ διικθςθ ςτα ςπειραματικά τριχοειδι πραγματοποιείται διαμζςου μιασ εξωκυττάριασ οδοφ, θ οποία περιλαμβάνει τουσ ενδοκθλιακοφσ πόρουσ τθσ ΣΒΜ και τθ διθκθτικι ςχιςμι. Ο φραγμόσ διικθςθσ επιτρζπει τθν ελεφκερθ δίοδο του φδατοσ, ενϊ είναι εκλεκτικόσ ωσ προσ τθ διζλευςθ μακρομορίων, θ οποία εξαρτάται από το μζγεκοσ, το ςχιμα και το φορτίο τουσ. Θ εκλεκτικότθτα του φραγμοφ για το φορτίο προκφπτει από τθν πυκνι ςυςςϊρευςθ αρνθτικά φορτιςμζνων μορίων κατά μικοσ ολόκλθρου του διθκθτικοφ φραγμοφ

28 Εικόνα 5: πειραματικόσ διθκθτικόσ φραγμόσ Νεφρικό ςωλθνάριο Το νεφρικό ςωλθνάριο αποτελείται από το εγγφσ εςπειραμζνο, τθν αγκφλθ του Helne, το άπω εςπειραμζνο και το ακροιςτικό ςωλθνάριο. Τα νεφρικά ςωλθνάρια αποτελοφνται από μια μονι ςτοιβάδα επικθλίου που ςτθρίηεται ςε βαςικι μεμβράνθ. Ρρόκειται για ζνα εξειδικευμζνο επικιλιο αποτελοφμενο από αποπλατυςμζνα ι κυβοειδι επικθλιακά κφτταρα ςυνδεμζνα ςτο κορυφαίο τουσ τμιμα διαμζςου ενόσ ςυνδετικοφ ςυμπλζγματοσ, το οποίο αποτελείται από μια ςτενι ςφνδεςθ (ταινιοειδισ-ηωνοειδισ-zonula occludens) και ςπάνια μζςω δεςμοςωματίων. Ωσ αποτζλεςμα αυτισ τθσ δομισ υπάρχουν δφο διαφορετικοί οδοί διζλευςθσ ουςιϊν διαμζςου του επικθλίου: θ διακυτταρικι οδόσ, που περιλαμβάνει τθ μεταφορά δια τθσ ςωλθναριακισ και τθσ βαςικοπλάγιασ κυτταρικισ μεμβράνθσ και διαμζςου του κυτταροπλάςματοσ, και θ παρακυτταρικι οδόσ, που περιλαμβάνει τθ μεταφορά ουςιϊν μζςω των ςχιςμϊν των επικθλιακϊν κυττάρων 1,2. 28

29 Εγγφσ εςπειραμζνο ςωληνάριο Το εγγφσ εςπειραμζνο ςωλθνάριο αποτελεί τθν περιοχι ςτθν οποία γίνεται θ επαναρρόφθςθ του μεγαλφτερου μζρουσ του διθκοφμενου φδατοσ, μζςω τθσ υδατοπορίνθσ-1 (aquaporin-1) των θλεκτρολυτϊν και τθσ διθκοφμενθσ γλυκόηθσ. Για το λόγο αυτό το επικιλιο του εγγφσ εςπειραμζνου ςωλθναρίου παρουςιάηει ψθκτροειδι παρυφι, θ οποία αυξάνει τθ ςωλθναριακι κυτταρικι επιφάνεια επαναρρόφθςθσ. Το επικιλιο των εγγφσ εςπειραμζνων ςωλθναρίων φζρει πολλά και μεγάλα μιτοχόνδρια ϊςτε να καλφπτονται οι ενεργειακζσ ανάγκεσ τθσ αντλίασ Na + -K + ATPάςθσ που είναι υπεφκυνθ για τθ διακυτταρικι οδό μεταφοράσ. Το εγγφσ εςπειραμζνο ςωλθνάριο φζρει επίςθσ ζνα ςθμαντικό λυςοςωμικό ςφςτθμα, γνωςτό ωσ το κορυφαίο ενδοκυτταρικό ςφςτθμα κενοτοπίων, το οποίο είναι υπεφκυνο για τθν επαναρρόφθςθ μακρομορίων (πολυπεπτιδίων και πρωτεϊνϊν, όπωσ αλουμίνθ). Το εγγφσ εςπειραμζνο ςωλθνάριο υποδιαιρείται ςε τρία τμιματα (γνωςτά ωσ S 1, S 2, S 3, ι P 1, P 2, P 3 ), τα οποία διαφζρουν ςθμαντικά ςτθν κυτταρικι οργάνωςθ και κατά ςυνζπεια και ςτθ λειτουργία 13. Εικόνα 6: Σο εγγφσ εςπειραμζνο ςωλθνάριο, εφοδιαςμζνο με μία ψθκτροειδι παρυφι και ζνα ςθμαντικό ςφςτθμα κενοτοπίων ςτο κορυφαίο κυτταρόπλαςμα, ενϊ το υπόλοιπο καλφπτεται από λαβφρινκο με μιτοχόδρια και κυτταρικζσ βαςικοπλάγιεσ μεμβράνεσ. 29

30 Αγκφλη του Henle Θ αγκφλθ του Henle είναι ςυνζχεια του εγγφσ εςπειραμζνου ςωλθναρίου και αποτελείται από το ευκφ τμιμα, το λεπτό κατιόν, το λεπτό ανιόν και το παχφ ανιόν ςκζλοσ. Το λεπτό κατιόν ςκζλοσ επιτρζπει τθν ελεφκερθ ζξοδο φδατοσ (οι δίαυλοι είναι τφπου υδατοπορίνθσ-1), ενϊ το λεπτό ανιόν ςκζλοσ είναι αδιάβατο ςτο φδωρ. Το παχφ ανιόν ςκζλοσ τθσ αγκφλθσ αποτελείται από κυβοειδι επικθλιακά κφτταρα, τα οποία αλλθλοδιαπλζκονται ςε μεγάλο βακμό με βαςικοπλάγιεσ κυτταρικζσ προςεκβολζσ ςε ςυνδυαςμό με μεγάλα μιτοχόνδρια, τα οποία παρζχουν τθν ενζργεια για τθν διεπικθλιακι μεταφορά. Το παχφ ανιόν ςκζλοσ ςυχνά ονομάηεται και ςκζλοσ αραίωςθσ, δεν επιτρζπει τθν ζξοδο φδατοσ, αλλά επιτρζπει τθν ζξοδο ςθμαντικισ ποςότθτασ NaCl ςτον διάμεςο νεφρικό χϊρο. Το NaCl παγιδεφεται ςτθ μυελϊδθ μοίρα, ενϊ το νερό απομακρφνεται προσ τον φλοιό, απ όπου επιςτρζφει ςτθ ςυςτθματικι κυκλοφορία. Ο ειδικόσ μεταφορζασ για τθν ζξοδο Na + ςτο τμιμα αυτό είναι ο ςωλθναριακόσ Na + -2Cl K + ςυμμεταφορζασ, ο οποίοσ αποτελεί το ςτόχο δράςθσ των διουρθτικϊν, όπωσ θ φουροςεμίδθ. Οι ςτενζσ ςυνδζςεισ του παχζωσ ανιόντοσ ςκζλουσ ζχουν ςυγκριτικά μικρότερθ διαπερατότθτα. Το παχφ ανιόν ςκζλοσ τθσ αγκφλθσ ακριβϊσ πριν τθ μετάπτωςι του ςτο άπω ςπειραμζνο ςωλθνάριο περιζχει τθν πυκνι κθλίδα, θ οποία προςκολλάται ςτο αντίςτοιχο ςπείραμα 1, 2. Άπω εςπειραμζνο ςωληνάριο Το επικιλιο του άπω εςπειραμζνου ςωλθναρίου παρουςιάηει ςθμαντικι διαφοροποίθςθ και τθ μεγαλφτερθ πυκνότθτα μιτοχονδρίων απ όλα τα νεφρικά τμιματα λόγω των αυξθμζνων ενεργειακϊν αναγκϊν. Στο κορυφαίο τμιμα του ςωλθναρίου τα κφτταρα είναι εφοδιαςμζνα με πολυάρικμεσ μικρολάχνεσ. Ο ειδικόσ μεταφορζασ Na + του άπω εςπειραμζνου ςωλθναρίου είναι ο ςωλθναριακόσ ςυμμεταφορζασ Na + -Cl -, ο οποίοσ αποτελεί το ςτόχο δράςθσ των κειαηιδικϊν διουρθτικϊν 1, 2. 30

31 Εικόνα 7: Σο άπω εςπειραμζνο ςωλθνάριο με τισ αλλθλοδιαπλεκόμενεσ βαςικοπλάγιεσ κυτταρικζσ μεμβράνεσ με μεγάλα μιτοχόνδρια. ε αντίκεςθ με το εγγφσ ςωλθνάριο θ κορυφαία επιφάνεια ενιςχφεται μόνο από μερικζσ μικροφ μεγζκουσ μικροκθλζσ. Αθροιςτικό ςωληνάριο Τα ακροιςτικά ςωλθνάρια διαιροφνται ςε φλοιϊκά και μυελικά, και τα τελευταία ςε ςωλθνάρια τθσ ζξω και ζςω μυελϊδουσ μοίρασ. Το τμιμα των ςωλθναρίων τόςο ςτθν περιοχι του φλοιοφ, όςο και ςτθν περιοχι του μυελοφ περιζχει τα κεμζλια επικθλιακά κφτταρα, αλλά και εμβόλιμα κφτταρα, τα οποία παρεμβάλλονται μεταξφ των κεμζλιων επικθλιακϊν κυττάρων. Τα κφτταρα του ακροιςτικοφ ςωλθναρίου είναι πολυγωνικά και αυξάνουν ςε μζγεκοσ όςο πλθςιάηουν προσ το κορυφαίο τμιμα τθσ κθλισ. Κακ όλο το μικοσ του ακροιςτικοφ ςωλθναρίου υπάρχουν υδατοπορίνεσ-2 (aquaporin-2) που βρίςκονται κάτω από τον ζλεγχο τθσ αντιδιουρθτικισ ορμόνθσ (βαηοπρεςςίνθ, ADH) μετατρζποντασ τθ δυνατότθτα διαπερατότθτασ του φδατοσ από μθδενικι, ι πολφ χαμθλι, ςε αυξθμζνθ 14. Ζνασ ςωλθναριακόσ δίαυλοσ Na +, ευαίςκθτοσ ςτθν αμιλορίδθ, εμπλζκεται ςτθν απαντθτικότθτα των φλοιικϊν ακροιςτικϊν ςωλθναρίων ςτθν αλδοςτερόνθ. Τα τελικά τμιματα του ακροιςτικοφ ςωλθναρίου ςτθν ζςω μυελϊδθ μοίρα εκφράηουν το μεταφορζα τθσ ουρίασ (UTB1), ο οποίοσ με ζνα τρόπο εξαρτϊμενο από τθν ADH, παρεμβαίνει ςτθν ανακφκλωςθ τθσ ουρίασ, μια 31

32 διαδικαςία ςθμαντικι για τθ ςυμπφκνωςθ των οφρων 15. Ο δεφτεροσ τφποσ κυττάρων, τα εμβόλιμα (intercalate cells), τα οποία χαρακτθρίηονται ωσ Α και Β, διαφζρουν όςον αφορά ςτα δομικά ανοςοκυτταροχθμικά και λειτουργικά χαρακτθριςτικά. Τα εμβόλιμα κφτταρα τφπου Α εκφράηουν Θ + -ATPάςθ ςτθ ςωλθναριακι μεμβράνθ τουσ και εκκρίνουν πρωτόνια. Τα κφτταρα τφπου Β εκφράηουν τθν Θ + -ATPάςθ ςτθ βαςικοπλάγια μεμβράνθ τουσ, εκκρίνουν διττανκρακικά, και επαναρροφοφν πρωτόνια. Τα ακροιςτικά ςωλθνάρια, μ αυτοφσ τουσ διαφορετικοφσ τφπουσ κυττάρων είναι οι τελικοί ρυκμιςτζσ του ιςοηυγίου φδατοσ και θλεκτρολυτϊν, παίηοντασ ςθμαντικό ρόλο ςτον χειριςμό του Na +, Cl -, K +, κακϊσ και των οξζων και βάςεων. Θ απαντθτικότθτα των ακροιςτικϊν ςωλθναρίων ςτθ βαηοπρεςςίνθ δίνει τθ δυνατότθτα ςτον οργανιςμό να ανταπεξζρχεται ςε ςυνκικεσ ζλλειψθσ νεροφ, επιτρζποντάσ του να παράγει ςυμπυκνωμζνα οφρα, και αντίκετα όταν υπάρχει ανάγκθ, να παράγει αραιά οφρα. Εικόνα 8: Α) Θεμζλιο κφτταρο ενόσ μυελικοφ ακροιςτικοφ ςωλθναρίου. Β) Εμβόλιμα κφτταρα τφπου Α. 32

33 Παραςπειραματική ςυςκευή Θ παραςπειραματικι ςυςκευι αποτελείται από τθν πυκνι κθλίδα, το εξωςπειραματικό μεςάγγειο, το τελικό τμιμα του προςαγωγοφ αρτθριδίου με τα κοκκιοκφτταρα, τα οποία παράγουν ρενίνθ, και τα αρχικά τμιματα του απαγωγοφ αρτθριδίου. Θ πυκνι κθλίδα περιζχει εξειδικευμζνα κφτταρα, τα οποία ζχουν μεγάλουσ πυρινεσ, είναι πυκνά τοποκετθμζνα, ςτα οποία οφείλεται και το όνομα πυκνι κθλίδα. Τα κφτταρα αυτά είναι προςκολλθμζνα ςε μια βαςικι μεμβράνθ, θ οποία αναμειγνφεται με τθ κεμζλια ουςία του εξωςπειραματικοφ μεςαγγείου 1. Θ πιο αξιοπρόςεχτθ ανοςοκυτταροχθμικι διαφορά μεταξφ των κυττάρων τθσ πυκνισ κθλίδασ, και οποιουδιποτε άλλου επικθλιακοφ κυττάρου του νεφρϊνα είναι θ υψθλι περιεκτικότθτα τθσ νευρωνικισ ςυνκετάςθσ του νιτρικοφ οξειδίου (NOS) και τθσ κυκλοξυγενάςθσ-2 (COX-2). Εικόνα 9: Παραςπειραματικι ςυςκευι ςε θλεκτρονικό μικροςκόπιο. Σα κφτταρα τθσ πυκνισ κθλίδασ ζχουν μεγάλουσ, ευδιάκριτουσ πυρινεσ και είναι προςκολλθμζνα ςε μια βαςικι μεμβράνθ, θ οποία προςφφεται ςτο εξωςπειραματικό μεςάγγειο (EGΜ). 33

34 Το εξωςπειραματικό μεςάγγειο, λόγω τθσ ειδικισ του κζςθσ ςτθν παραςπειραματικι ςυςκευι υποςτθρίηει τθ διαςφνδεςθ όλων των λειτουργικϊν δομϊν του νεφρϊνα. Τα κοκκιοκφτταρα παράγουν ρενίνθ, που ελευκερϊνεται με εξωκφττωςθ ςτον περιβάλλοντα διάμεςο χϊρο, ενϊ ςυνδζονται με μεςαγγειακά, λεία μυϊκά και ενδοκθλιακά κφτταρα μζςω ςχιςμοειδϊν ςυνάψεων. Τα κοκκιοκφτταρα είναι τροποποιθμζνα λεία μυϊκά κφτταρα που παρουςιάηουν πυκνι νεφρωςθ από τελικζσ ςυμπακθτικζσ ίνεσ. Θ δομικι οργάνωςθ τθσ παραςπειραματικισ ςυςκευισ διαδραματίηει ςπουδαίο ρόλο ςτθ ρφκμιςθ τθσ ςπειραματικισ διικθςθσ μεταβάλλοντασ τθ ςπειραματικι ροι αίματοσ, και μζςω τθσ ζκκριςθσ ρενίνθσ ςτθ ρφκμιςθ του αγγειακοφ τόνου. Εικόνα 10: Προςαγωγό αρτθρίδιο. Κοκκιοκφτταρα (GC), τα οποία περιζχουν ςυνακροίςεισ από κοκκία ρενίνθσ. Διάμεςοσ νεφρικόσ χώροσ Ο ιςτόσ του διάμεςου νεφρικοφ χϊρου είναι ςχετικά αραιόσ, με ποςοςτό όγκου ςτο φλοιό να κυμαίνεται από 5-7%, ενϊ αυξάνεται κατά μικοσ του μυελοφ, από το φλοιό προσ τθ κθλι, φκάνοντασ το μζγιςτο 30% ςτθν εςωτερικι ςτοιβάδα του μυελοφ. Στθν εξωτερικι ςτοιβάδα απαντάται θ χαμθλότερθ τιμι απ όλεσ τισ νεφρικζσ ηϊνεσ (3-4%), ςχθματίηοντασ ζτςι ζνα 34

35 φράγμα που προλαμβάνει τθν απϊλεια διαλυτϊν ουςιϊν από το μυελό ςτο φλοιό. Ο όγκοσ τθσ εςωτερικισ ςτοιβάδασ είναι 10%. Θ κυτταρικι ςφςταςθ του διάμεςου ιςτοφ περιζχει τοπικοφσ ινοβλάςτεσ, που αποτελοφν τθ βάςθ του ςκελετοφ των νεφρικϊν ςωματίων, ςωλθναρίων και αγγείων. Επίςθσ απαντάται ποικιλία μεταναςτευτικϊν κυττάρων του ανοςοποιθτικοφ ςυςτιματοσ, ειδικότερα δε δενδριτικϊν κυττάρων. Ο χϊροσ μεταξφ των κυττάρων αποτελείται από εξωκυττάρια κεμζλια ουςία (μια επίςτρωςθ ουςιϊν όπωσ πρωτεογλυκάνεσ και γλυκοπρωτεϊνεσ), ινίδια και διάμεςο υγρό 16. Πςον αφορά ςτθ μορφολογία, οι ινοβλάςτεσ παρουςιάηονται ωσ τα κφρια κφτταρα του διαμζςου νεφρικοφ χϊρου, αλλθλοςυνδζονται με εξειδικευμζνεσ ςυνάψεισ, ενϊ προςφφονται με ειδικζσ ςυνδζςεισ ςτθ βαςικι μεμβράνθ που περιβάλλει τα ςωλθνάρια, τα νεφρικά ςωμάτια, τα τριχοειδι και τα λεμφαγγεία. Τα δενδριτικά κφτταρα ςχετίηονται με τθ δομικι ζκφραςθ του μείηονοσ αντιγονικοφ ςυμπλζγματοσ τάξθσ II και με τθ διατιρθςθ τθσ περιφερικισ αντίςταςθσ του νεφροφ 17, ενϊ οι ινοβλάςτεσ του νεφρικοφ φλοιοφ (όχι του μυελοφ) είναι αυτοί που παράγουν τθν ερυκροποιθτίνθ και βρίςκονται αποκλειςτικά ςτισ παραςπειραματικζσ περιοχζσ του φλοιοφ 18. Οι ινοβλάςτεσ του μυελοφ είναι πιο γνωςτοί ωσ διάμεςα κφτταρα πλοφςια ςε λιπίδια. 35

36 ΦΤΙΟΛΟΓΙΑ ΝΕΦΡΟΤ Θ ςθμαντικότερθ νεφρικι λειτουργία είναι θ διατιρθςθ τθσ ςτακερότθτασ του εςωτερικοφ περιβάλλοντοσ μζςω τθσ εκλεκτικισ κατακράτθςθσ ι αποβολισ φδατοσ, θλεκτρολυτϊν και άλλων ουςιϊν 19. Τρεισ διαδικαςίεσ επιτυγχάνουν τθν ολοκλιρωςθ αυτισ τθσ λειτουργίασ: α) θ διικθςθ του κυκλοφοροφντοσ αίματοσ από το ςπείραμα (ϊςτε να ςχθματίηεται ζνα υπερδιικθμα πλάςματοσ ςτο χϊρο του Bowman), β) θ εκλεκτικι επαναρρόφθςθ από το ςωλθναριακό διικθμα προσ το πλάςμα διαμζςου των κυττάρων του νεφρικοφ ςωλθναρίου, και γ) θ εκλεκτικι ζκκριςθ ουςιϊν από το περιςωλθναριακό τριχοειδικό αίμα ςτο ςωλθναριακό υγρό. Στισ κφριεσ λειτουργίεσ του νεφροφ περιλαμβάνονται: α) ρφκμιςθ φδατοσ και θλεκτρολυτϊν, β) αποβολι άχρθςτων μεταβολικϊν προϊόντων, γ) απζκκριςθ εξωγενϊν χθμικϊν ουςιϊν και φαρμάκων, δ) ρφκμιςθ τθσ αρτθριακισ πίεςθσ, ε) ρφκμιςθ τθσ ερυκροποίθςθσ, ςτ) ρφκμιςθ τθσ βιταμίνθσ D, η) γλυκονεογζνεςθ. Ενϊ παράλλθλα επιτελείται και ςφνκεςθ ορμονϊν (αγγειοτενςίνθσ II, προςταγλανδινϊν, κινινϊν, ερυκροποιθτίνθσ, βιταμίνθσ D). 36

37 ΡΤΘΜΟ ΠΕΙΡΑΜΑΣΙΚΗ ΔΙΗΘΗΗ Κακθμερινά ςε ζνα άτομο βάρουσ 70kg παράγονται από τα ςπειράματα 180λ διθκιματοσ, το οποίο αποτελεί το αρχικό βιμα για τθν παραγωγι οφρων. Θ υπεφκυνθ δφναμθ για τθ μετακίνθςθ υγροφ από τα ςπειραματικά τριχοειδι δια μζςου του τριχοειδικοφ τοιχϊματοσ προσ το χϊρο του Bowman προζρχεται από τθν υδροςτατικι πίεςθ που δθμιουργείται κατά τθ ςυςτολι τθσ καρδιάσ λόγω τθσ λειτουργίασ τθσ ωσ αντλία. Θ κινθτιρια δφναμθ τθσ ςπειραματικισ διικθςθσ (ςτο επίπεδο ενόσ μεμονωμζνου ςπειράματοσ) κακορίηεται από τθ διαφορά υδροςτατικισ και ογκωτικισ κλίςθσ πίεςθσ μεταξφ του ςπειραματικοφ πλάςματοσ και του διθκιματοσ ςτο χϊρο του Bowman. Ο ρυκμόσ τθσ διικθςθσ ενόσ μεμονωμζνου νεφρϊνα κακορίηεται από το γινόμενο τθσ δραςτικισ πίεςθσ υπερδιικθςθσ και το ςυντελεςτι υπερδιικθςθσ, ο οποίοσ εξαρτάται από τθν επιφάνεια διικθςθσ και τθν υδραυλικι αγωγιμότθτα τθσ ςπειραματικισ μεμβράνθσ. Ο τφποσ υπολογιςμοφ του ρυκμοφ τθσ ςπειραματικισ διικθςθσ (Glomerular Filtration Rate) ενόσ νεφρϊνα είναι ο εξισ: K f [(P gc P bs ) (π gc π bs )] Ππου Κ f είναι ο ςυντελεςτισ υπερδιικθςθσ, P gc θ υδροςτατικι πίεςθ του ςπειραματικοφ τριχοειδοφσ (-45mmHg), P bs θ υδροςτατικι πίεςθ του χϊρου του Bowman, (-10mmHg), π gc θ κολλοειδοςμωτικι πίεςθ του ςπειραματικοφ τριχοειδοφσ (-25mmHg) και π bs θ κολλοειδωςμωτικι πίεςθ του χϊρου του Bowman (-0mmHg). Ωσ αποτζλεςμα, θ δραςτικι πίεςθ υπερδιικθςθσ ςτο προςαγωγό άκρο του τριχοειδικοφ κυςάνου είναι περίπου 10mmHg. Ο ςυνολικόσ ρυκμόσ με τον οποίο διθκείται το υγρό ςε όλουσ τουσ νεφρϊνεσ τυπικά είναι -120ml/min/1.73m 2 επιφάνειασ ςϊματοσ, αλλά φυςιολογικά θ διακφμανςθ είναι μεγάλθ

38 Εικόνα 11: Πιζςεισ ςπειραματικισ διικθςθσ κατά μικοσ ενόσ ςπειραματικοφ τριχοειδοφσ. ΑΤΣΟΡΡΤΘΜΙΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΡΟΗ ΑΙΜΑΣΟ ΚΑΙ ΡΤΘΜΟΤ ΠΕΙΡΑΜΑΣΙΚΗ ΔΙΗΘΗΗ Θ αυτορρφκμιςθ τθσ νεφρικισ ροισ του αίματοσ και του ρυκμοφ ςπειραματικισ διικθςθσ επιτελείται με τθ διαδικαςία αντιρροπιςτικϊν μθχανιςμϊν που τα επαναφζρουν ςτα φυςιολογικά επίπεδα, μετά από απότομεσ μεταβολζσ τθσ αρτθριακισ πίεςθσ που δφνανται να τα μεταβάλουν (εφόςον θ αρτθριακι πίεςθ διατθρείται ςε φυςιολογικά επίπεδα) 21. Θ αυτορρφκμιςθ αυτι γίνεται μζςω μεταβολισ τθσ διαμζτρου των προςαγωγϊν αρτθριδίων και προκφπτει από το ςυνδυαςμό δφο μθχανιςμϊν: α) ενόσ μυϊκοφ αντανακλαςτικοφ, με το οποίο το λείο μυϊκό τοίχωμα του προςαγωγοφ αρτθριδίου ςυςπάται αυτόματα, όταν αυξάνεται θ νεφρικι αιμάτωςθ, και 38

39 β) ενόσ ςπειραματοςωλθναριακοφ παλίνδρομου μθχανιςμοφ (tubuloglomerular feedback), με τον οποίο μια αυξθμζνθ παροχι NaCl ςτθν περιοχι τθσ πυκνισ κθλίδασ του νεφρϊνα προκαλεί αγγειοςφςπαςθ του προςαγωγοφ αρτθριδίου που αρδεφει το νεφρικό ςπείραμα. ΩΛΗΝΑΡΙΑΚΗ ΜΕΣΑΦΟΡΑ Για τθ διανυςματικι μεταφορά, δθλαδι μεταφορά ουςιϊν από το ςωλθναριακό υγρό προσ το αίμα (επαναρρόφθςθ), ι αντίςτροφα (ζκκριςθ) απαιτείται να ζχουν οι κυτταρικζσ μεμβράνεσ προσ τθ πλευρά του ςωλθναριακοφ υγροφ διαφορετικζσ ιδιότθτεσ από τισ μεμβράνεσ που βρίςκονται προσ τθν πλευρά του αίματοσ (περιςωλθναριακά ι βαςικοπλάγια). Θ μεταφορά των διαλυτϊν ουςιϊν διαμζςου των κυτταρικϊν μεμβρανϊν γίνεται είτε με πακθτικοφσ, είτε με ενεργθτικοφσ μθχανιςμοφσ. Θ πακθτικι μεταφορά γίνεται: α) με απλι διάχυςθ (όταν υπάρχει θλεκτροχθμικι κλίςθ), και δεν απαιτεί τθν φπαρξθ μιασ άμεςθσ πθγισ ενζργειασ, β) με υποβοθκοφμενθ διάχυςθ (διάχυςθ που επιτυγχάνεται με μεταφορζα) και εξαρτάται από τθν αλλθλεπίδραςθ του μορίου ι του ιόντοσ με μια ειδικι μεμβρανικι πρωτεΐνθ μεταφοράσ, και γ) με διάχυςθ διαμζςου ενόσ μεμβρανικοφ διαφλου που ςχθματίηεται από ειδικά δομθμζνεσ μεμβρανικζσ πρωτεΐνεσ, και κακιςτά δυνατι τθ διζλευςθ φορτιςμζνων και λιποφόβων μορίων διαμζςου τθσ μεμβράνθσ με μεγάλο ρυκμό 20. Θ ενεργθτικι μεταφορά επιτελείται όταν ζνα ιόν μεταφζρεται απόλυτα αντίκετα προσ μια θλεκτροχθμικι κλίςθ, και γι αυτιν απαιτείται μια πθγι ενζργειασ, θ οποία προζρχεται από το μεταβολιςμό (τθν παραγωγι του ATP και τθν υδρόλυςι του) 22. Μεταφορά ςτα ειδικά μζρθ του νεφρϊνα επιτελείται μζςω μθχανιςμϊν που δραςτθριοποιοφνται κατά μικοσ του νεφρϊνα, και απαρικμοφν: α) To εγγφσ ςωλθνάριο, το οποίο είναι καλά προςαρμοςμζνο για να πραγματοποιεί μεγάλο μζροσ τθσ επαναρρόφθςθσ, 39

40 β) θ αγκφλθ του Henle και το παχφ ανιόν ςκζλοσ αυτισ, το οποίο ςυμβάλλει ςτθ ςυνζχιςθ τθσ επαναρρόφθςθσ των διαλυτϊν ουςιϊν και γ) ο άπω νεφρϊνασ, ο οποίοσ αποτελείται από τρία τμιματα, το άπω εςπειραμζνο ςωλθνάριο (όπου ςυμβαίνει θ επαναρρόφθςθ NaCl), το ακροιςτικό ςωλθνάριο (το οποίο ζχει ςυνδετικι λειτουργία) και το αρχικό ακροιςτικό ςωλθνάριο, το οποίο είναι του ιδίου τφπου με το φλοιικό ακροιςτικό ςωλθνάριο. Ο κυρίαρχοσ τφποσ κυττάρου ςτο φλοιικό ακροιςτικό ςωλθνάριο, τα κεμζλια κφτταρα, είναι υπεφκυνα για τθν επαναρρόφθςθ του Na + και τθν ζκκριςθ του K +, όπωσ και για τθν επαναρρόφθςθ του φδατοσ. Επίςθσ, ωσ παράδειγμα επιμζρουσ μθχανιςμοφ επαναρρόφθςθσ του φδατοσ θ βαηοπρεςςίνθ λειτουργεί ωσ ρυκμιςτικόσ παράγοντασ ςτθν απελευκζρωςθ αδενοκορτικοτρόπου ορμόνθσ, θ οποία τελικά οδθγεί ςτθν ειςαγωγι των διαφλων φδατοσ (υδατοπορίνεσ) ςτο κορυφαίο τμιμα τθσ κατά τα άλλα αδιαπζραςτθσ για το φδωρ μεμβράνθσ, με αποτζλεςμα να επιτρζπεται θ επαναρρόφθςθ του φδατοσ 23,24. ΚΑΘΑΡΗ Ο ρυκμόσ ςπειραματικισ διικθςθσ (ΣΔ) δε δφναται να μετρθκεί άμεςα και αντί αυτοφ προςδιορίηεται θ κάκαρςθ (ClCr) ενόσ ιδανικοφ δείκτθ διικθςθσ. Ωσ κάκαρςθ μιασ ουςίασ κεωρείται ο όγκοσ του πλάςματοσ που κακαίρεται από τθν ουςία αυτι ςτθ μονάδα του χρόνου, και μπορεί να υπολογιςτεί από τον εξισ τφπο: C x = U x x V / P x Ππου C x είναι θ κάκαρςθ τθσ ουςίασ x, U x είναι θ ςυγκζντρωςθ ουςίασ x ςτα οφρα και P x είναι θ ςυγκζντρωςθ ουςίασ x ςτο πλάςμα. Στο παρελκόν γινόταν υπολογιςμόσ τθσ κάκαρςθσ ινουλίνθσ, θ οποία πλθροί τισ προχποκζςεισ για το καλφτερο αποτζλεςμα εργαςτθριακοφ ελζγχου (διθκείται ελεφκερα από το ςπείραμα, δεν επαναπορροφάται και δεν απεκκρίνεται από το ςωλθνάριο, δε ςυντίκεται και δε μεταβολίηεται ςτο ςωλθνάριο). Για λόγουσ πρακτικοφσ θ ινουλίνθ ζχει αντικαταςτακεί από τθν κρεατινίνθ, θ οποία είναι ζνα από τα τελικά προϊόντα του μεταβολιςμοφ των μυϊν, παράγεται από τθν κρεατίνθ ςτουσ ςκελετικοφσ μφεσ και απελευκερϊνεται απευκείασ ςτθν 40

41 κυκλοφορία, όπου διατθρεί ςτακερά επίπεδα. Ρλεονεκτεί ενάντια ςτθν ινουλίνθ λόγω τθσ ευκολίασ μζτρθςισ τθσ, το χαμθλό κόςτοσ και τθν ευρεία διάδοςθ και διακεςιμότθτα τθσ μεκόδου 25,26. Θ κάκαρςθ τθσ κρεατινίνθσ ςυνικωσ υπολογίηεται από τθν απζκκριςι τθσ ςε οφρα 24ωρου και από μια μζτρθςθ τθσ κρεατινίνθσ του οροφ ςε ςτακερζσ ςυνκικεσ. 41

42 ΚΛΙΝΙΚΕ ΕΚΔΗΛΩΕΙ ΠΕΙΡΑΜΑΣΙΚΩΝ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΝΟΩΝ Οι ςπειραματοπάκειεσ εμφανίηουν ποικίλεσ κλινικζσ εκδθλϊςεισ. Θ διαγνωςτικι προςζγγιςθ των αςκενϊν με νεφρικι νόςο γίνεται με τθ λιψθ ιςτορικοφ, τθ φυςικι εξζταςθ και τθ διενζργεια ςυγκεκριμζνου εργαςτθριακοφ ζλεγχου με ςκοπό τθν αναγνϊριςθ πικανισ ςπειραματικισ νόςου θ οποία μπορεί να είναι ιδιοπακισ ι ςτα πλαίςια πολυςυςτθματικισ νόςου 20. ΙΣΟΡΙΚΟ ΚΑΙ ΦΤΙΚΗ ΕΞΕΣΑΗ Θ λιψθ λεπτομεροφσ ιςτορικοφ αποςκοπεί ςτθν ανάδειξθ ςυμπτωμάτων που ςχετίηονται με τθν εμφάνιςθ νεφρικισ νόςου. Αναηθτοφνται: α) το οικογενειακό ιςτορικό νεφρικισ νόςου β) ο χρόνοσ ζναρξθσ των ςυμπτωμάτων γ) θ παρουςία εκδθλϊςεων όπωσ αιματουρία, οιδιματα, εξανκιματα, αρτθριακι υπζρταςθ δ) θ παρουςία νυκτουρίασ ι πολυουρίασ, αδυναμίασ, δφςπνοιασ ε) θ λιψθ φαρμάκων ςτ) θ φπαρξθ διαταραχϊν ςε προθγοφμενο τακτικό ιατρικό ζλεγχο Στα πολυςυςτθμικά νοςιματα που ςυνδζονται με νεφροπάκειεσ ςυγκαταλζγονται ο ςακχαρϊδθσ διαβιτθσ, θ υπζρταςθ, θ αμυλοείδωςθ και οι αγγειίτιδεσ. Για τθ διάγνωςθ των νόςων αυτϊν, εκτόσ από το ατομικό ιςτορικό βοθκά και θ φπαρξθ οικογενειακοφ ιςτορικοφ. Ροικίλα κακοικθ νεοπλάςματα ςχετίηονται επίςθσ με νεφρικζσ νόςουσ, όπωσ καρκίνοσ του πνεφμονα, του μαςτοφ και του γαςτρεντερικοφ ςυςτιματοσ (μεμβρανϊδθσ ςπειραματονεφρίτιδα). 42

43 Κατά τθ φυςικι εξζταςθ θ παρουςία οιδθμάτων υποδθλϊνει νεφρωςικό ςφνδρομο, καρδιακι ανεπάρκεια, ι κίρρωςθ. Στθν περίπτωςθ του νεφρωςικοφ ςυνδρόμου το οίδθμα εμφανίηεται κατά τισ πρϊτεσ πρωινζσ ϊρεσ και είναι περιοφκαλμικό, ενϊ όςο εξελίςςεται γίνεται εμφανζσ ςτθν περιοχι των ζξω γεννθτικϊν οργάνων και του κοιλιακοφ τοιχϊματοσ. Επίςθσ, ζνα κλινικό ςθμείο για τθ διάγνωςθ νεφρωςικοφ και νεφριτιδικοφ ςυνδρόμου είναι το ςθμείο Heyman (πολφ λεπτά και εφκαμπτα αφτιά, τυπικό ςφμπτωμα νεφρωςικοφ ςυνδρόμου). Θ χρόνια υπαλβουμιναιμία ςυνικωσ ςυνδζεται με τθν απϊλεια του φυςιολογικοφ χρϊματοσ κάτω από τα νφχια, προκαλϊντασ τθν εμφάνιςθ λευκϊν ονφχων ι λευκϊν γραμμϊν (εάν το νεφρωςικό ςφνδρομο είναι παροδικό). ΕΡΓΑΣΗΡΙΑΚΕ ΕΞΕΣΑΕΙ Ο υπολογιςμόσ τθσ νεφρικισ λειτουργίασ και θ προςεκτικι εξζταςθ των οφρων είναι ςτοιχεία μεγάλθσ ςθμαςίασ. Στθ διάγνωςθ επίςθσ βοθκοφν και ςυγκεκριμζνεσ ορολογικζσ εξετάςεισ. Ο ζλεγχοσ για τθν παρουςία βακτθριδιακϊν ι ιογενϊν λοιμϊξεων μπορεί να αποδειχκεί κρίςιμοσ ςτθ διάγνωςθ. Ορολογικζσ εξετάςεισ 1. Μια από τισ πιο ςυχνά χρθςιμοποιοφμενεσ εξετάςεισ ςτθν εκτίμθςθ αςκενϊν με ςπειραματικι βλάβθ είναι τα αντιπυρθνικά αντιςϊματα. Υψθλόσ δείκτθσ αντιπυρθνικϊν αντιςωμάτων μπορεί να υποδθλϊνει τθν παρουςία ςυςτθματικοφ ερυκθματϊδουσ λφκου, ιδιαίτερα εάν ςυνοδεφεται και από παρουςία αντιςωμάτων κατά τθσ διπλισ ζλικασ του DNA. 2. Τα επίπεδα των C3 και C4 ςτοιχείων του ςυμπλθρϊματοσ και του ολικοφ ςυμπλθρϊματοσ είναι ςθμαντικά ςε αςκενείσ με υποψία ταχζωσ εξελιςςόμενθσ ςπειραματονεφρίτιδασ. Είναι ςυνικωσ χαμθλά ςε ενεργό ςυςτθματικό ερυκθματϊδθ λφκο, μεταςτρεπτοκοκκικι ςπειραματονεφρίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, μεμβρανοχπερπλαςτικι ςπειραματονεφρίτιδα, κρυοςφαιριναιμία, κ.α. 3. Θ ανοςοθλεκτροφόρθςθ οροφ αποτελεί ςθμαντικι εξζταςθ, κακϊσ παρατθροφνται αυξθμζνα επίπεδα IgA ανοςοςφαιρίνθσ ςτο 50% περίπου των αςκενϊν με IgA νεφροπάκεια. 43

44 Ρολυκλωνικι αφξθςθ τθσ IgA μπορεί να παρατθρθκεί ςε ςυςτθματικά νοςιματα, αλλά θ παρουςία μονοκλωνικισ πρωτεΐνθσ ςτον ορό υποδθλϊνει τθν φπαρξθ μονοκλωνικισ γαμμαπάκειασ ι πολλαπλοφ μυελϊματοσ. 4. Θ ανίχνευςθ αντιςωμάτων κατά του κυτταροπλάςματοσ των ουδετερόφιλων (ANCA) επιτρζπει τθν πρϊιμθ διάγνωςθ μιασ από τισ πιο ςυχνζσ αιτίεσ τθσ ταχζωσ εξελιςςόμενθσ ςπειραματονεφρίτιδασ. Πταν θ εξζταςθ των ANCA επιβεβαιϊνεται και με ανοςοαπορροφθτικι-ενηυμικι μζκοδο (ELISA), είναι υψθλισ ευαιςκθςίασ. 5. Τα αυτοαντιςϊματα κατά τθσ α αλυςίδασ του κολλαγόνου τφπου IV τθσ βαςικισ μεμβράνθσ (anti-gbm), ανευρίςκονται κετικά ςτο ςφνδρομο Goodpasture. 6. Οι κρυοςφαιρίνεσ (κερμοευαίςκθτεσ ανοςοςφαιρίνεσ μονοκλωνικοφ τφπου ι μίγμα ανοςοςφαιρινϊν) ζχουν δραςτθριότθτα ρευματοειδοφσ παράγοντα κατά τθσ IgG ανοςοςφαιρίνθσ (κρυοςφαιριναιμία τφπου ΙΙ και ΙΙΙ). Κρυοςφαιριναιμία τφπου ΙΙ παρατθρείται ςε θπατίτιδα C, λεμφϊματα κλπ, ενϊ τφπου ΙΙΙ ςε θπατίτιδα C, χρόνιεσ λοιμϊξεισ και φλεγμονϊδεισ καταςτάςεισ. 7. Ο ζλεγχοσ για θπατίτιδα B και C, κακϊσ και για τον ιό HIV είναι απαραίτθτοσ ςε περιπτϊςεισ νεφρωςικοφ ςυνδρόμου. Ο ιόσ τθσ θπατίτιδασ Β μπορεί να προκαλζςει μεμβρανϊδθ ςπειραματονεφρίτιδα, θ θπατίτιδα C ςχετίηεται με τθν εμφάνιςθ κρυοςφαιριναιμίασ και μεμβρανοχπερπλαςτικισ ςπειραματονεφρίτιδασ, ενϊ ο ιόσ HIV προκαλεί ειδικι νεφρικι βλάβθ, φτάνοντασ μζχρι και τθν οξεία νεφρικι ανεπάρκεια. 8. Ο προςδιοριςμόσ του τίτλου αντι-dnaάςθσ Β ι αντι-ςτρεπτολυςίνθσ Ο ςυμβάλλει ςτθ διάγνωςθ τθσ μεταςτρεπτοκοκκικισ ςπειραματονεφρίτιδασ 27. Γενικι εξζταςθ οφρων Θ ανάλυςθ οφρων είναι μία από τισ βαςικζσ εξετάςεισ για τθν εκτίμθςθ τθσ φπαρξθσ νόςων των νεφρϊν και τθσ αποχετευτικισ οδοφ. Ραραδείγματα μεκόδων εκτίμθςθσ είναι οι ταινίεσ εμβάπτιςθσ (dipstick), θ ευρφτερα διαδεδομζνθ μζκοδοσ ανάλυςθσ οφρων (ωςτόςο υπάρχει περιοριςμόσ όςον αφορά ςτθν ανίχνευςθ πρωτεϊνϊν, πλθν τθσ αλβουμίνθσ), κακϊσ και θ μικροςκοπικι εξζταςθ των οφρων 28,29. 44

45 Για τθ ςυλλογι των οφρων πρζπει να δίνονται ςαφείσ οδθγίεσ, αφοφ παράγοντεσ όπωσ θ φυςικι άςκθςθ 72 ϊρεσ πριν τθ ςυλλογι, θ μεταφορά, κακϊσ και θ ςωςτι διαδικαςία ςυλλογισ μποροφν να επθρεάςουν ςτα αποτελζςματα 30. Χαρακτθριςτικά α) Φυςικά χαρακτθριςτικά Το χρϊμα των οφρων ςε φυςιολογικζσ ςυνκικεσ κυμαίνεται από ωχρό μζχρι ςκοφρο κίτρινο και κεχριμπαρζνιο, εξαρτϊμενο από τθ ςυγκζντρωςθ ουροχρωςτικϊν. Μθ φυςιολογικζσ μεταβολζσ μπορεί να οφείλονται ςε πακολογικζσ καταςτάςεισ, φάρμακα ι τροφζσ. Φυςιολογικά τα οφρα είναι διαυγι. Θ φπαρξθ κολερότθτασ μπορεί να υποδεικνφει αυξθμζνθ ςυγκζντρωςθ οποιουδιποτε από τα ςωματίδια που περιζχουν. Μεταβολι ςτθν οςμι των οφρων μπορεί να οφείλεται ςε οριςμζνεσ τροφζσ, όπωσ τα ςπαράγγια. Θ πικάντικθ οςμι λόγω παραγωγισ αμμωνίασ είναι χαρακτθριςτικι ςτισ περιςςότερεσ βακτθριδιακζσ ουρολοιμϊξεισ. Το ειδικό βάροσ των οφρων είναι αυξθμζνο κατά τθν παρουςία ουςιϊν με υψθλό μοριακό βάροσ, όπωσ θ γλυκόηθ και οι ςκιαγραφικζσ ουςίεσ. Σε φυςιολογικζσ ςυνκικεσ υπάρχει ςυςχζτιςθ μεταξφ ειδικοφ βάρουσ και ωςμωτικότθτασ, ενϊ χαρακτθριςτικό χρόνιασ νεφρικισ νόςου είναι ειδικό βάροσ ίςο με ,32,33. β) Χθμικά χαρακτθριςτικά Το ph εκτιμάται με τθ χριςθ ταινίασ εμβάπτιςθσ και καλφπτει εφροσ από 5.0 ζωσ 8.5 με 9.0. Πταν είναι αναγκαία μια ακριβζςτερθ μζτρθςθ είναι απαραίτθτθ θ χριςθ μετρθτι ph με γυάλινο θλεκτρόδιο. Το ph των οφρων προςδιορίηει τθν παρουςία των ιόντων υδρογόνου, αλλά αυτό δεν αντανακλά απαραίτθτα το ςυνολικό φορτίο οξζων ςτα οφρα, αφοφ τα περιςςότερα οξζα απεκκρίνονται ωσ αμμωνία. Συνικωσ είναι ίςο με 5.0, ωσ αποτζλεςμα τθσ 45

46 θμεριςιασ απζκκριςθσ οξζων. Το χαμθλό ph των οφρων μπορεί να βοθκιςει ςτθ διάκριςθ τθσ προνεφρικισ οξείασ μείωςθσ τθσ νεφρικισ λειτουργίασ, ενϊ υψθλό ph υποδεικνφει αδυναμία απζκκριςθσ ιόντων υδρογόνου ςτο ςωλθναριακό αυλό, όπωσ παραδείγματοσ χάριν ςτθν άπω ςωλθναριακι οξζωςθ 30. Θ αιμοςφαιρίνθ ςυνικωσ ανιχνεφεται με τθν ταινία εμβάπτιςθσ και θ φπαρξι τθσ φαίνεται είτε ωσ πράςινα ςτίγματα, τα οποία οφείλονται ςε ακζραια ερυκροκφτταρα, είτε ωσ ζνα διάχυτο πράςινο ομοιογενζσ χρϊμα, το οποίο είναι ςυχνό ςε ςθμαντικι αιματουρία, εξαιτίασ του μεγάλου αρικμοφ ερυκροκυττάρων. Θ γλυκόηθ ανιχνεφεται ςτα οφρα επίςθσ με τθ χριςθ ταινίασ εμβάπτιςθσ. Γλυκοηουρία παρατθρείται ςτο ςακχαρϊδθ διαβιτθ, ςτθν εγκυμοςφνθ, και ςε καταςτάςεισ γενικευμζνθσ διαταραχισ τθσ λειτουργίασ του εγγφσ ςωλθναρίου. Ψευδϊσ αρνθτικά αποτελζςματα υπάρχουν εξαιτίασ τθσ παρουςίασ αςκορβικοφ οξζοσ και βακτθριδίων, ενϊ ψευδϊσ κετικά ευριματα μπορεί να παρατθρθκοφν εξαιτίασ τθσ παρουςίασ οξειδωτικϊν απορρυπαντικϊν και υδροχλωρικοφ οξζοσ. Θ παρουςία λευκϊματοσ ςτα οφρα ανιχνεφεται με τθ χριςθ ταινίασ εμβάπτιςθσ (dipstick), και βαςίηεται ςτθν αλλαγι χρϊματοσ που προκαλείται από τθν επίδραςθ τθσ πρωτεΐνθσ. Θ μζκοδοσ είναι ιδιαίτερα ευαίςκθτθ ςτθν αλβουμίνθ, και πολφ λιγότερο ευαίςκθτθ ςε άλλεσ πρωτεΐνεσ. Θ μζκοδοσ αυτι δεν προςδιορίηει ακριβϊσ τθν ποςότθτα λευκϊματοσ ςτα οφρα και για το λόγο αυτό απαιτείται θ μζτρθςθ του λευκϊματοσ ςε οφρα 24ϊρου. Θ θλεκτροφόρθςθ λευκϊματοσ οφρων προςφζρει ςθμαντικζσ πλθροφορίεσ ςτθν αξιολόγθςθ τθσ πρωτεϊνουρίασ Εξζταςθ του ιηιματοσ οφρων Θ εξζταςθ του ιηιματοσ των οφρων, ςε ςυνδυαςμό με τον ποςοτικό προςδιοριςμό τθσ πρωτεϊνουρίασ και με άλλα ευριματα από τα οφρα και το αίμα, ςυμβάλλει ςτθ διάγνωςθ των νόςων του νεφρικοφ ιςτοφ. Κατά τθν εξζταςθ του ιηιματοσ μπορεί να ανευρεκοφν ερυκρά αιμοςφαίρια, λευκά αιμοςφαίρια και ςωλθναριακά επικθλιακά κφτταρα. Οι κφλινδροι οι οποίοι δθμιουργοφνται ςτα ουροφόρα ςωλθνάρια μπορεί να περιζχουν κφτταρα ι να είναι ακυτταρικοί

47 Τα ερυκρά αιμοςφαίρια που ανευρίςκονται ςτο ίηθμα οφρων μπορεί να είναι φυςιολογικισ μορφολογίασ ι δφςμορφα, τα οποία προζρχονται από βλάβθ ςτο ςπείραμα και είναι δφςμορφα γιατί παραμορφϊνονται κατά τθ διζλευςι τουσ δια μζςου τθσ βαςικισ μεμβράνθσ του ςπειράματοσ 37. Αυτά που ζχουν φυςιολογικι μορφολογία προζρχονται από αιμορραγία ςε οποιαδιποτε άλλο ςθμείο του ουρογεννθτικοφ ςυςτιματοσ, εκτόσ από το ςπείραμα. Πταν ςτθν πλειοψθφία τουσ τα ερυκρά αιμοςφαίρα είναι δφςμορφα, θ αιματουρία κεωρείται ςπειραματικισ προζλευςθσ και υποδθλϊνει τθν παρουςία ςπειραματικισ βλάβθσ. Επίςθσ, θ παρουςία ερυκροκυτταρικϊν κυλίνδρων είναι διαγνωςτικι ςπειραματονεφρίτιδασ Εικόνα 12: Δφςμορφα ι ςπειραματικισ προζλευςθσ ερυκρά αιμοςφαίρια. Λευκά αιμοςφαίρια ανευρίςκονται ςυχνότερα ςε λοιμϊξεισ τθσ ουροφόρου οδοφ, αλλά μπορεί να ανευρεκοφν και ςε οξεία διάμεςθ νεφρίτιδα, λοιμϊξεισ από Legionella και Leptospira, χρόνιεσ λοιμϊξεισ όπωσ θ φυματίωςθ, αλλεργικι διάμεςθ νεφρίτιδα, ακθροεμβολικι νόςο και ςε κοκκιωματϊδεισ νόςουσ, όπωσ θ ςαρκοείδωςθ

48 Επικθλιακά ςωλθναριακά κφτταρα παρατθροφνται ςτο ίηθμα των οφρων ςε καταςτάςεισ ςωλθναριο-διάμεςθσ νόςου, ςε ιςχαιμικι βλάβθ και ςε προςβολι του νεφροφ ςε πολλαπλό μυζλωμα 42. Οι κφλινδροι δθμιουργοφνται ςτα ουροφόρα ςωλθνάρια και ςυνικωσ περιζχουν κφτταρα ςε διάταξθ επί ενόσ υποςτρϊματοσ που ςχθματίηεται από τθν πρωτεΐνθ Tamm-Horsfall. Οι κφλινδροι υαλίνθσ είναι κφλινδροι αποτελοφμενοι εξ ολοκλιρου από τθν πρωτεΐνθ αυτι και παρατθροφνται ςε φυςιολογικζσ καταςτάςεισ και μετά από ζντονθ άςκθςθ. Κοκκιϊδεισ κφλινδροι είναι κφλινδροι αποτελοφμενοι από εκφυλιςμζνα ςωλθναριακά κφτταρα που παρατθροφνται ςε καταςτάςεισ οξείασ ςωλθναριακισ βλάβθσ. Εικόνα 13: Ερυκροκυτταρικόσ κφλινδροσ, τυπικόσ ςπειραματικισ βλάβθσ. Κφλινδροι λευκϊν αιμοςφαιρίων παρατθροφνται ςυνικωσ ςε πυελονεφρίτιδα, οξείεσ ι χρόνιεσ μθ βακτθριακζσ λοιμϊξεισ, αλλεργικι διάμεςθ νεφρίτιδα και ακθροεμβολικι νόςο

49 Απεικονιςτικζσ μζκοδοι Για τθ διάγνωςθ των νεφρικϊν νόςων χρθςιμοποιοφνται επίςθσ και οι εξισ απεικονιςτικζσ μζκοδοι: 1. Το υπερθχογράφθμα νεφρϊν είναι θ πιο ςυχνά χρθςιμοποιοφμενθ απεικονιςτικι μζκοδοσ θ οποία δίνει χριςιμεσ πλθροφορίεσ για το μζγεκοσ και τθν θχογζνεια των νεφρϊν, αλλά και για τθν παρουςία κφςτεων, όγκων ι αποφρακτικισ ουροπάκειασ. Ο υπερθχογραφικόσ ζλεγχοσ με Doppler επιτρζπει τθ μελζτθ των νεφρικϊν αγγείων και του δείκτθ αντίςταςθσ. 2. Θ αξονικι τομογραφία νεφρϊν, ουρθτιρων και κφςτθσ αποτελεί τθν εξζταςθ εκλογισ για τθ διάγνωςθ όγκου ι μάηασ του ουροποιθτικοφ ςυςτιματοσ και για τον εντοπιςμό λίκων ςτθν ουροφόρο οδό. Θ αξονικι αγγειογραφία χρθςιμοποιείται και για τθ μελζτθ τθσ ςτζνωςθσ τθσ νεφρικισ αρτθρίασ. 3. Θ ραδιο-ιςοτοπικι μελζτθ των νεφρϊν με τθ χριςθ 99mTc-DPTA και MAG3 χρθςιμοποιείται για μζτρθςθ του ρυκμοφ ςπειραματικισ διικθςθσ (GFR). Θ πρόςλθψθ των ραδιοϊςοτόπων αυτϊν από τουσ νεφροφσ ζχει ςθμαντικι εφαρμογι και ςτθν αξιολόγθςθ τθσ νεφραγγειακισ νόςου. Αξιολογοφνται ο ρυκμόσ πρόςλθψθσ του ραδιοφαρμάκου που αντιπροςωπεφει τθν αιμάτωςθ, θ παρεγχυματικι φάςθ και θ φάςθ απζκκριςθσ του ραδιοφαρμάκου από τουσ νεφροφσ. Σε περίπτωςθ ςτζνωςθσ τθσ νεφρικισ αρτθρίασ θ πρόςλθψθ του ραδιοϊςοτόπου από τον ςφςτοιχο νεφρό κακυςτερεί και είναι μειωμζνθ ενϊ θ απζκκριςθ του ραδιοϊςοτόπου κακυςτερεί ςθμαντικά εάν πριν από τθν εξζταςθ ζχει χορθγθκεί καπτοπρίλθ. Σε περίπτωςθ διάταςθσ του αποχετευτικοφ ςυςτιματοσ, θ ταχεία απορροι του ραδιοφαρμάκου μετά τθ χοριγθςθ φουροςεμίδθσ, υποδθλϊνει τθν ζλλειψθ ανατομικισ απόφραξθσ του ουροποιθτικοφ ςυςτιματοσ. 4. Θ αγγειογραφία των νεφρικϊν αρτθριϊν αποτελεί τθν εξζταςθ εκλογισ για τθν εκτίμθςθ τθσ ςτζνωςθσ τθσ νεφρικισ αρτθρίασ. Χρθςιμοποιείται επίςθσ ςτθ διαγνωςτικι προςζγγιςθ αρτθριοφλεβϊδουσ δυςπλαςίασ, οηϊδουσ πολφ-αρτθρίτιδασ και άλλων αγγειακϊν βλαβϊν των νεφρϊν. Ρρόκειται για επεμβατικι μζκοδο για τθ διενζργεια τθσ οποίασ χρθςιμοποιείται ιωδιοφχο ςκιαγραφικό μζςο. Θ εξζταςθ παρζχει τθ δυνατότθτα κεραπευτικισ αγγειοπλαςτικισ και τοποκζτθςθσ stent που μποροφν να γίνουν ςτον ίδιο χρόνο με τθν αγγειογραφία

50 ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΙΟΨΙΑ Θ βιοψία νεφροφ αποτελεί τθν πιο αποτελεςματικι εξζταςθ για τθ διάγνωςθ ςπειραματικϊν νόςων, και ςιμερα είναι ςε κζςθ να προςφζρει διάγνωςθ ςε ποςοςτό πάνω από 95%, ενϊ το ποςοςτό των απειλθτικϊν για τθ ηωι επιπλοκϊν είναι λιγότερο από 0.1%. Είναι γενικά αςφαλισ διαδικαςία και με βάςθ τα ευριματα γίνεται και ταξινόμθςθ των ςπειραματικϊν πακιςεων και αποφαςίηεται θ χοριγθςθ κατάλλθλθσ αγωγισ. Ρραγματοποιείται διαδερμικά με τθν κακοδιγθςθ υπερθχογράφου ι αξονικοφ τομογράφου. Στουσ ενιλικεσ και ςτουσ ζφθβουσ χωρίσ ςυςτθματικό νόςθμα δεν υπάρχει αξιόπιςτοσ τρόποσ πρόβλεψθσ ςπειραματικισ βλάβθσ μόνο με μθ επεμβατικά μζςα, γι αυτό πρζπει να πραγματοποιείται νεφρικι βιοψία 27. Εικόνα 14: Νεφρικι βιοψία του αριςτεροφ νεφροφ υπό αξονικό τομογράφο. 50

51 Στουσ περιςςότερουσ αςκενείσ με οξεία νεφρικι βλάβθ το αίτιο μπορεί να προςδιοριςτεί και χωρίσ νεφρικι βιοψία. Θ απόφραξθ, θ μειωμζνθ νεφρικι αιμάτωςθ και θ οξεία ςωλθναριακι νζκρωςθ μπορεί να επιβεβαιωκοφν με άλλεσ διαγνωςτικζσ μεκόδουσ. Στισ ελάχιςτεσ περιπτϊςεισ αςκενϊν που δε μπορεί να γίνει ακριβισ διάγνωςθ, είναι δυνατό να χρειαςτεί να γίνει άμεςα νεφρικι βιοψία, για τθν επιλογι κατάλλθλθσ κεραπείασ πριν επζλκει μθ αναςτρζψιμθ βλάβθ. Εικόνα 15: Νεφρικι βιοψία αριςτεροφ νεφροφ υπό τθν κατεφκυνςθ υπεριχου. Σα βζλθ δείχνουν τθν πορεία τθσ βελόνασ ςτον κάτω πόλο του νεφροφ. 51

52 Ενδείξεισ για τθ διενζργεια νεφρικισ βιοψίασ αποτελοφν οι παρακάτω καταςτάςεισ: α) Νεφρωςικό ςφνδρομο ςε ενιλικεσ. Σε παιδιά πριν τθν εφθβεία νεφρικι βιοψία γίνεται μόνο αν οι κλινικζσ ενδείξεισ είναι μθ χαρακτθριςτικζσ για νόςο ελαχίςτων αλλοιϊςεων. β) Οξεία νεφρικι βλάβθ. Ενδείκνυται εφόςον ζχουν αποκλειςτεί θ απόφραξθ, θ μειωμζνθ νεφρικι αιμάτωςθ και θ οξεία ςωλθναριακι νζκρωςθ. γ) Συςτθματικά νοςιματα με νεφρικι δυςλειτουργία. Στουσ διαβθτικοφσ μόνο επί παρουςίασ άτυπων χαρακτθριςτικϊν. δ) Ρρωτεϊνουρία μθ νεφρωςικοφ τφπου (εάν θ πρωτεϊνουρία είναι > 1g/24ωρο) ε) Μεμονωμζνθ Μικροςκοπικι Αιματουρία (μόνο ςε αςυνικιςτεσ περιπτϊςεισ) ςτ) Ανεξιγθτθ χρόνια νεφρικι νόςοσ ι νεφρικι ανεπάρκεια οποιαςδιποτε αιτιολογίασ η) Οικογενι Νεφρικά Νοςιματα θ) Δυςλειτουργία Νεφρικοφ Μοςχεφματοσ. Θ νεφρικι βιοψία ενδείκνυται εφόςον ζχουν αποκλειςτεί θ ουρθτθρικι απόφραξθ, θ ςιψθ, θ ςτζνωςθ τθσ νεφρικισ αρτθρίασ και τα τοξικά επίπεδα αναςτολζων τθσ καλςινευρίνθσ. Στθν αξιολόγθςθ τθσ νεφρικισ βιοψίασ ο αρικμόσ των ςπειραμάτων ςτο δείγμα είναι κακοριςτικόσ για τθ διαγνωςτικι τθσ αξία. Επίςθσ, θ ακρίβεια διάγνωςθσ εξαρτάται όχι μόνο από τον αρικμό των ςπειραμάτων, αλλά και το ποςοςτό των προςβεβλθμζνων ςπειραμάτων, εκτόσ εάν όλα τα ςπειράματα προςβάλλονται με τον ίδιο βακμό. Μια επαρκισ βιοψία, εκτόσ από τθν εξζταςθ του υλικοφ με οπτικό μικροςκόπιο, πρζπει επίςθσ να προςφζρει και υλικό για ανοςοϊςτοχθμεία ι ανοςοφκοριςμό και θλεκτρονικό μικροςκόπιο. Εάν το υλικό είναι ανεπαρκζσ για πλιρθ ανάλυςθ πρζπει να γίνεται θ καλφτερθ δυνατι διαχείριςθ του δείγματοσ. Οι αντενδείξεισ για τθ διενζργεια νεφρικισ βιοψίασ ςχετίηονται με τθν κατάςταςθ του νεφρϊν αλλά και του αςκενοφσ. Θ αιμορραγικι διάκεςθ είναι θ κφρια αντζνδειξθ, ενϊ θ μθ ρυκμιςμζνθ αρτθριακι υπζρταςθ (>160/95 mmhg), θ υπόταςθ, το περινεφρικό απόςτθμα, θ 52

53 πυελονεφρίτιδα, θ υδρονζφρωςθ, θ ςοβαρι αναιμία, οι μεγάλοι νεφρικοί όγκοι και οι κφςτεσ αποτελοφν ςχετικζσ αντενδείξεισ για τθ διενζργεια νεφρικισ βιοψίασ

54 ΠΕΙΡΑΜΑΣΟΝΕΦΡΙΣΙΔΕ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΠΕΙΡΑΜΑΣΟΝΕΦΡΙΣΙΔΩΝ Τα αίτια ςτα οποία οφείλονται οι ςπειραματικζσ πακιςεισ είναι ανοςολογικισ, μεταβολικισ, ι αιμοδυναμικισ αρχισ. Συςτθματικά νοςιματα όπωσ ο ερυκθματϊδθσ λφκοσ, νοςιματα του αιμοποιθτικοφ ςυςτιματοσ, ο ςακχαρϊδθσ διαβιτθσ και θ αρτθριακι υπζρταςθ χαρακτθρίηονται από τθν εμφάνιςθ μορφολογικϊν αλλοιϊςεων ςτα ςπειράματα. Θ πρόκλθςθ νεφρικισ βλάβθσ ςτισ ιδιοπακείσ ςπειραματονεφρίτιδεσ οφείλεται ςυνικωσ ςτθν εναπόκεςθ ανοςοςυμπλεγμάτων τα οποία ςχθματίηονται in situ ι ςτθν κυκλοφορία, και εναποτίκενται ςτθν περιοχι του ςπειράματοσ 43. Θ παρουςία ανοςοςυμπλεγμάτων ςτα ςπειράματα ζχει ωσ ςυνζπεια τθν ενεργοποίθςθ του ςυμπλθρϊματοσ και τθν απελευκζρωςθ μεταβιβαςτικϊν ουςιϊν όπωσ χυμοκίνεσ και κυτταροκίνεσ, με χθμειοτακτικζσ ιδιότθτεσ που οδθγοφν ςε προςζλκυςθ ουδετερόφιλων, μονοκυττάρων/μονοπυρινων και αιμοπεταλίων. Στθν πακογζνεια οριςμζνων ςπειραματονεφριτίδων, όπωσ ςτθ μεταλοιμϊδθ ςπειραματονεφρίτιδα, ςτθν ιδιοπακι εξωτριχοειδικι ςπειραματονεφρίτιδα χωρίσ εμφανείσ εναποκζςεισ ανοςοςφαιρινϊν, ςτθν κοκκιωμάτωςθ Wegener και το ςφνδρομο Goodpasture (anti-gbm), υπάρχει ςυμμετοχι τθσ κυτταρικισ ανοςίασ 44,45. ΚΛΙΝΙΚΕ ΕΚΔΗΛΩΕΙ ΠΕΙΡΑΜΑΣΟΝΕΦΡΙΣΙΔΩΝ Οι κλινικζσ εκδθλϊςεισ των ςπειραματονεφρίτιδων μπορεί να ποικίλουν από αςκενι ςε αςκενι με τισ πιο ςυνθκιςμζνεσ να είναι οι εξισ 46 : 1. Νεφριτιδικό ςφνδρομο. Χαρακτθρίηεται ςυνικωσ από αιφνίδια ειςβολι τυπικϊν ςυμπτωμάτων, όπωσ ολιγουρία, αιματουρία με παρουςία ερυκροκυτταρικϊν κυλίνδρων, αφξθςθ ςωματικοφ βάρουσ και γενικευμζνο οίδθμα λόγω κατακράτθςθσ νατρίου και φδατοσ, μείωςθ του ρυκμοφ ςπειραματικισ διικθςθσ, πρωτεϊνουρία και αρτθριακι υπζρταςθ. 54

55 2. Νεφρωςικό ςφνδρομο. Χαρακτθρίηεται από τθν παρουςία ςοβαροφ βακμοφ πρωτεϊνουρίασ (>3.5g/24ωρο), υποαλβουμιναιμίασ (<3.5 g/dl), οιδθμάτων, υπερχολθςτερολαιμίασ και λιπιδουρίασ. 3. Αςυμπτωματικι μικροςκοπικι αιματουρία ι μακροςκοπικι αιματουρία. Ωσ μικροςκοπικι αιματουρία ορίηεται θ παρουςία περιςςότερων από δφο ερυκροκφτταρα ςτο κάκε οπτικό πεδίο ιηιματοσ οφρων, ι περιςςότερα από 10 X 10 6 ερυκροκφτταρα ανά λίτρο. Αποτελεί ςυνικθ εκδιλωςθ διαφόρων τφπων ςπειραματικισ βλάβθσ και ιδιαίτερα τθσ IgA νεφροπάκειασ και τθσ νόςου τθσ λεπτισ βαςικισ μεμβράνθσ. Θ μακροςκοπικι αιματουρία αποτελεί ςυνικθ εκδιλωςθ τθσ IgA νεφροπάκειασ, αλλά μπορεί και να αποτελεί και εκδιλωςθ άλλων νοςθμάτων του ουροποιθτικοφ ςυςτιματοσ και απαιτεί ουρολογικι εκτίμθςθ. 4. Αςυμπτωματικι πρωτεϊνουρία μθ νεφρωςικοφ επιπζδου με ι χωρίσ ςυνοδό αιματουρία. Ωσ πρωτεϊνουρία μθ νεφρωςικοφ επιπζδου ορίηεται θ παρουςία πρωτεΐνθσ ςτα οφρα <3.5g/24ωρο, ι λόγοσ αλβουμίνθσ/κρεατινίνθσ (g/g) ςτα οφρα <3. 5. Οξεία νεφρικι ανεπάρκεια. Ωσ οξεία νεφρικι ανεπάρκεια χαρακτθρίηεται θ αιφνίδια μείωςθ τθσ νεφρικισ λειτουργίασ. Συνικωσ αποτελεί εκδιλωςθ ςωλθναριακισ βλάβθσ αλλά μπορεί να υποδθλϊνει και τθν παρουςία ταχζωσ εξελιςςόμενθσ ςπειραματονεφρίτιδασ (ΤΕΣΝ) ιδιαίτερα όταν ςυνυπάρχουν πρωτεϊνουρία <3g/24ωρο, αιματουρία και παρουςία ερυκροκυτταρικϊν κυλίνδρων ςτα οφρα. 6. Χρόνια νεφρικι ανεπάρκεια. Σε οριςμζνουσ αςκενείσ, οι οποίοι ςυνικωσ δεν είχαν υποβλθκεί ςε προλθπτικό εργαςτθριακό ζλεγχο κατά το παρελκόν, μπορεί θ πρϊτθ εκδιλωςθ νεφρικισ βλάβθσ να είναι θ παρουςία ςοβαροφ βακμοφ ζκπτωςθ νεφρικισ λειτουργίασ με εικόνα μικρϊν ρικνϊν νεφρϊν ςτο υπερθχογράφθμα. ΙΣΟΛΟΓΙΚΗ ΣΑΞΙΝΟΜΗΗ ΠΕΙΡΑΜΑΣΟΝΕΦΡΙΣΙΔΩΝ Με βάςθ τα ευριματα από τθ μελζτθ του νεφρικοφ ιςτοφ που λαμβάνεται με βιοψία, ςτο οπτικό μικροςκόπιο, ςτθν εξζταςθ ανοςοφκοριςμοφ και ςτο θλεκτρονικό μικροςκόπιο γίνεται θ ιςτολογικι διάγνωςθ των ςπειραματονεφρικϊν νόςων 47. Μεγάλθ ςθμαςία για τθν ταξινόμθςθ των ςπειραματονεφρίτιδων ζχει θ παρουςία ι μθ υπερπλαςίασ ςτα ςπειράματα. Θ υπερπλαςία (αφξθςθ του αρικμοφ των κυττάρων) μπορεί να αφορά ςε εγγενι κφτταρα του 55

56 ςπειράματοσ, όπωσ μεςαγγειακά ι επικθλιακά κφτταρα, αλλά και ςε εξωγενι κφτταρα που εμφανίηονται ςτθν περιοχι του ςπειράματοσ μετά από διείςδυςθ όπωσ πολυμορφοπφρθνα ι μακροφάγα. Θ αφξθςθ του αρικμοφ των κυττάρων μζςα ςτο ςπείραμα είναι χαρακτθριςτικό των υπερπλαςτικϊν ςπειραματονεφρίτιδων, ενϊ αυτζσ που δε ςυνοδεφονται από αφξθςθ του αρικμοφ των κυττάρων ορίηονται ωσ μθ υπερπλαςτικζσ. Υπερπλαςτικζσ ςπειραματονεφρίτιδεσ 1. Μεςαγγειοχπερπλαςτικι ςπειραματονεφρίτιδα (IgA νεφροπάκεια) 2. Μεςαγγειοτριχοειδικι ι μεμβρανοχπερπλαςτικι ςπειραματονεφρίτιδα 3. Σπειραματονεφρίτιδα με μθνοειδείσ ςχθματιςμοφσ ι Ταχζωσ Εξελιςςόμενθ ΣΝ Μθ υπερπλαςτικζσ ςπειραματονεφρίτιδεσ 1. Νόςοσ ελαχίςτων αλλοιϊςεων 2. Εςτιακι τμθματικι ςπειραματοςκλιρυνςθ 3. Μεμβρανϊδθσ ςπειραματονεφρίτιδα Οι μθ υπερπλαςτικζσ ςπειραματοπάκειεσ ςυνικωσ εκδθλϊνονται με τθ μορφι του νεφρωςικοφ ςυνδρόμου ενϊ οι υπερπλαςτικζσ με τθ μορφι του νεφριτιδικοφ ςυνδρόμου. Θ ζκταςθ τθσ βλάβθσ παίηει επίςθσ ςθμαντικό ρόλο ςτθν ταξινόμθςθ. Θ βλάβθ που αφορά ςε προςβολι μερικϊν ςπειραμάτων χαρακτθρίηεται ωσ εςτιακι ενϊ θ βλάβθ όλων των ςπειραμάτων χαρακτθρίηεται ωσ διάχυτθ. Ακολουκοφν χαρακτθριςτικζσ ιςτολογικζσ εικόνεσ διαφόρων τφπων ςπειραματικισ βλάβθσ. 56

57 Εικόνα 16: Χαρακτθριςτικοί τφποι ςπειραματικισ βλάβθσ ςτο απλό μικροςκόπιο. Α) Φυςιολογικό ςπείραμα ςε νόςο με ελάχιςτεσ αλλοιϊςεισ. Β) Σμθματικι ςκλιρυνςθ: εςτιακι τμθματικι ςπειραματοςκλιρυνςθ. Εικόνα 17: Χαρακτθριςτικοί τφποι ςπειραματικισ βλάβθσ ςτο απλό μικροςκόπιο. C) Διάχυτθ μεςαγγειακι υπερπλαςία IgA νεφροπάκεια. D) Διάχυτθ ενδοτριχοειδικι υπερπλαςία, μεταςτρεπτοκοκκικι ςπειραματονεφρίτιδα. 57

58 Εικόνα 18: E) Σμθματικι νζκρωςθ: αγγειίτιδα. F) Μθνοειδείσ ςχθματιςμοί: anti-gbm νόςοσ. (Α και Β = χρϊςθ αιματοξυλίνθσ-θωςίνθσ. C, D, F = χρϊςθ PAS. E = τριχρωμικι Masson (μπλε χρϊςθ-ανάδειξθ περιοχϊν με ουλϊδθ ιςτό, ανοςοεναποκζςεισ με κόκκινο χρϊμα). 58

59 Τπερπλαςτικζσ ςπειραματονεφρίτιδεσ Μεςαγγειακή Υπερπλαςτική Σπειραματονεφρίτιδα (IgA νεφροπάθεια) Θ μεςαγγειακι υπερπλαςτικι ςπειραματονεφρίτιδα (IgA νεφροπάκεια) αποτελεί το ςυχνότερο τφπο πρωτοπακοφσ ςπειραματονεφρίτιδασ. Είναι μια ανοςοςυμπλεγματικισ αρχισ ςπειραματονεφρίτιδα που χαρακτθρίηεται από τθν παρουςία μεςαγγειακισ υπερπλαςίασ ςτο οπτικό μικροςκόπιο και IgA ανοςοςφαιρίνθσ ςτθν εξζταςθ ανοςοφκοριςμοφ. Οφείλεται ςτο ςχθματιςμό πολυμερϊν μιασ πακολογικισ IgA ανοςοςφαιρίνθσ θ οποία δθμιουργείται από ελαττωματικι γλυκοηυλίωςθ του μορίου τθσ. Θ πακολογικι αυτι IgA ανοςοςφαιρίνθ λειτουργεί ωσ αντιγόνο και ζχει ωσ ςυνζπεια τθν παραγωγι αντιςωμάτων που καταλιγουν ςτθ δθμιουργία ανοςοςυμπλεγμάτων που εναποτίκενται ςτο μεςάγγειο. Ακολουκεί φλεγμονϊδθσ αντίδραςθ που ζχει ωσ αποτζλεςμα τθν ζκκριςθ χυμοκινϊν και αυξθτικϊν παραγόντων που ενεργοποιοφν τον πολλαπλαςιαςμό των μεςαγγειακϊν κυττάρων και τθν παραγωγι κεμζλιασ ουςίασ. Συνικωσ εμφανίηεται ςε άνδρεσ και άτομα νεαρισ θλικίασ, ενϊ αναφζρεται οικογενισ προδιάκεςθ και ςυςχζτιςθ τθσ νόςου με τα HLA-αντιγόνα BW35 και DR4. Θ νόςοσ ςυνικωσ εκδθλϊνεται με επειςόδια μακροςκοπικισ αιματουρίασ κατά τθ διάρκεια ι αμζςωσ μετά από λοίμωξθ του ανϊτερου αναπνευςτικοφ ςυςτιματοσ και με μικροςκοπικι αιματουρία με ι χωρίσ πρωτεϊνουρία. Θ πρόγνωςθ τθσ νόςου εξαρτάται από τθν παρουςία ι μθ ζκπτωςθσ νεφρικισ λειτουργίασ, από τθ βαρφτθτα τθσ πρωτεϊνουρίασ, τθν παρουςία υπζρταςθσ και από τθ βαρφτθτα των ιςτολογικϊν αλλοιϊςεων. Θ κεραπεία τθσ νόςου περιλαμβάνει τθ χοριγθςθ κορτικοειδϊν ι/ και άλλων ανοςοκαταςταλτικϊν φαρμάκων 20,48. Μεςαγγειοτριχοειδική ή μεμβρανοχπερπλαςτική ςπειραματονεφρίτιδα Θ μεςαγγειοτριχοειδικι ςπειραματονεφρίτιδα, γνωςτι και ωσ μεμβρανοχπερπλαςτικι οφείλεται ςτθν εναπόκεςθ ανοςο-ςυμπλεγμάτων που ςχθματίηονται ςτθν κυκλοφορία. Χαρακτθριςτικά ιςτολογικά ευριματα τθσ νόςου είναι θ μεςαγγειακι υπερπλαςία, θ αφξθςθ τθσ κεμζλιασ ουςίασ και θ δευτεροπακισ πάχυνςθ τθσ βαςικισ μεμβράνθσ των τριχοειδικϊν 59

60 αγκυλϊν λόγω τθσ υπενδοκθλιακισ εναπόκεςθσ ανοςοςυμπλεγμάτων ι/και παραγόντων του ςυμπλθρϊματοσ ι και ςχθματιςμοφ νζασ βαςικισ μεμβράνθσ 20. Σπειραματονεφρίτιδα με μηνοειδείσ ςχηματιςμοφσ ή Ταχζωσ Εξελιςςόμενη ΣΝ Θ ταχζωσ εξελιςςόμενθ ςπειραματονεφρίτιδα (ΤΕΣΝ) περιλαμβάνει μία ομάδα ςπειραματικϊν νόςων που εξελίςςονται γριγορα ςε νεφρικι ανεπάρκεια (ςε χρονικό διάςτθμα μερικϊν εβδομάδων) και ταυτόχρονα παρουςιάηουν εκτεταμζνθ εξωτριχοειδικι υπερπλαςία και παρουςία μθνοειδϊν ςχθματιςμϊν ςτθ νεφρικι βιοψία ςε περιςςότερα από το 50% των ςπειραμάτων. Με βάςθ τα ευριματα ςτθν εξζταςθ ανοςοφκοριςμοφ του νεφρικοφ ιςτοφ ταξινομείται ςε τρεισ τφπουσ: α) Νόςοσ Αντιςωμάτων ζναντι Βαςικισ Μεμβράνθσ του ςπειράματοσ (Αντι-GBM). Ρροκαλείται από αντιςϊματα ζναντι τθσ α3-αλφςου του κολλαγόνου τφπου 4, που εντοπίηεται ςτθ ςπειραματικι βαςικι μεμβράνθ, που οδθγοφν ςε φλεγμονι, ριξθ τθσ βαςικισ μεμβράνθσ του ςπειράματοσ και δθμιουργία μθνοειδϊν ςχθματιςμϊν. Εάν ςυνυπάρχει προςβολι των πνευμόνων λόγω αντίδραςθσ των αντί-gbm αντιςωμάτων με τθ βαςικι μεμβράνθ των πνευμονικϊν τριχοειδϊν, εκδθλϊνεται πνευμονικι αιμορραγία και αιμόπτυςθ, κατάςταςθ θ οποία ονομάηεται ςφνδρομο Goodpasture. Συνικωσ εμφανίηεται ςε άτομα με γενετικι προδιάκεςθ 27. β) Ταχζωσ εξελιςςόμενθ ςπειραματονεφρίτιδα με εναπόκεςθ Ανοςοςυμπλεγμάτων. Χαρακτθρίηεται από εναπόκεςθ ανοςοςυμπλεγμάτων και ςυνικωσ αντιπροςωπεφει κάποια άλλθ ςπειραματονεφρίτιδα, θ οποία εκδθλϊνεται ωσ ταχζωσ εξελιςςόμενθ με μθνοειδείσ ςχθματιςμοφσ. Ωσ παραδείγματα αναφζρονται θ IgA νεφροπάκεια, θ μεταλοιμϊδθσ ςπειραματονεφρίτιδα και ο ςυςτθματικόσ ερυκθματϊδθσ λφκοσ. 60

61 γ) Ταχζωσ εξελιςςόμενθ ςπειραματονεφρίτιδα ανοςοπενικι και ςχετιηόμενθ με αγγειίτιδα (ANCA). Σοβαρι μορφι τμθματικισ νεκρωτικισ ςπειραματικισ βλάβθσ που ςυχνά ςυνοδεφεται από τθν παρουςία μθνοειδϊν ςχθματιςμϊν και οφείλεται ςε αγγειίτιδα. Οι δφο ςυχνότερεσ μορφζσ αγγειίτιδασ που προκαλοφν αυτόν τον τφπο βλάβθσ είναι θ κοκκιωμάτωςθ Wegener και θ μικροςκοπικι πολυαγγειίτιδα. Και οι δφο ςυνοδεφονται από τθν παρουςία κυκλοφοροφντων αντιςωμάτων ζναντι κυτταροπλαςματικϊν αντιγόνων των ουδετερόφιλων (ANCA) 20. Θ ταχζωσ εξελιςςόμενθ ςπειραματονεφρίτιδα αποτελεί επείγουςα κατάςταςθ και απαιτεί άμεςθ κεραπεία με κορτικοειδι, κυκλοφωςφαμίδθ και πλαςμαφαίρεςθ. Μθ-υπερπλαςτικζσ ςπειραματονεφρίτιδεσ Νόςοσ ελαχίςτων αλλοιϊςεων Θ νόςοσ ελαχίςτων αλλοιϊςεων αποτελεί μια μορφι νεφρωςικοφ ςυνδρόμου ευαίςκθτθ ςτα κορτικοειδι, ςτθν οποία θ μόνθ διαταραχι δομισ που παρατθρείται είναι το οίδθμα των ποδοκυττάρων και θ ςφντθξθ των ποδοειδϊν προςεκβολϊν. Για το λόγο αυτό θ νόςοσ κεωρείται ότι οφείλεται ςε βλάβθ των ποδοκυττάρων 49. Μελζτεσ ζχουν δείξει ότι ςχετίηεται με βλάβθ ςτο φραγμό του ςπειραματικοφ τριχοειδοφσ που οφείλεται ςτθν παρουςία κάποιου παράγοντα, πικανά κυτταροκίνθσ ι κυτταροκινϊν, που ευρίςκεται ςτθν κυκλοφορία και παράγεται με τθ μεςολάβθςθ των Τ-λεμφοκυττάρων, ςτα οποία εκφράηεται θ ιντερλευκίνθ 13, και θ υπερζκφραςι τθσ διεγείρει τα CD80 ςτα ποδοκφτταρα, προκαλϊντασ εμφάνιςθ νεφρωςικοφ ςυνδρόμου και ιςτολογικϊν αλλοιϊςεων 50,51. 61

62 Εςτιακή τμηματική ςπειραματοςκλήρυνςη Θ εςτιακι τμθματικι ςπειραματοςκλιρυνςθ αποτελεί ζναν τφπο ςπειραματονεφρίτιδασ, ο οποίοσ ςυχνά ανταποκρίνεται κακυςτερθμζνα, ι δεν ανταποκρίνεται κακόλου ςε κεραπεία με κορτικοειδι. Θ χαρακτθριςτικι ιςτολογικι βλάβθ είναι θ παρουςία τμθματικισ ςκλιρυνςθσ ςτα προςβεβλθμζνα ςπειράματα ενϊ δεν παρατθροφνται ανοςοεναποκζςεισ. Ρρόκειται για νόςο των ποδοκυττάρων θ πακογζνεια τθσ οποίασ ςχετίηεται με μθ φυςιολογικι παραγωγι των πρωτεινϊν του ςπειραματικοφ φραγμοφ (νεφρίνθσ, ποδοςίνθσ) αλλά και με τθν παρουςία διαλυτϊν παραγόντων που υπάρχουν ςτθ ςυςτθματικι κυκλοφορία των ατόμων που εμφανίηουν τθν νόςο και οι οποίοι αυξάνουν τθ διαβατότθτα του ςπειραματικοφ τριχοειδοφσ. Ζνασ από τουσ πικανολογοφμενουσ υπεφκυνουσ παράγοντεσ είναι ο διαλυτόσ υποδοχζασ τθσ ουροκινάςθσ. Μεγαλφτερθ νοςθρότθτα παρατθρείται ςτουσ αφροαμερικανοφσ και λατινοαμερικανοφσ, όπου πρόςφατεσ ζρευνεσ ζδειξαν ότι οφείλεται ςε αυξθμζνθ ςυχνότθτα ενόσ γενετικοφ πολυμορφιςμοφ του γονιδίου ΜΥΘ9, το οποίο κωδικοποιεί μια πρωτεΐνθ των ποδοκυττάρων 52. Θ πρόγνωςθ τθσ νόςου εξαρτάται από τθ βαρφτθτα και τθ διάρκεια τθσ πρωτεινουρίασ και θ κεραπεία περιλαμβάνει κορτικοειδι, κυκλοςπορίνθ και άλλα ανοςοκαταςταλτικά φάρμακα. Μεμβρανϊδησ ςπειραματονεφρίτιδα ή νεφροπάθεια Θ μεμβρανϊδθσ ςπειραματονεφρίτιδα (ΜΣ) ι νεφροπάκεια είναι θ νόςοσ που αποτελεί αντικείμενο τθσ παροφςασ μελζτθσ και περιγράφεται εκτενϊσ ςτο επόμενο κεφάλαιο. 62

63 ΜΕΜΒΡΑΝΩΔΗ ΠΕΙΡΑΜΑΣΟΝΕΦΡΙΣΙΔΑ Θ μεμβρανϊδθσ ςπειραματονεφρίτιδα (ΜΣ) ι νεφροπάκεια χαρακτθρίηεται από εναπόκεςθ ανοςοςυμπλεγμάτων που περιζχουν ΙgG ανοςοςφαιρίνθ (κυρίωσ IgG 4 ) και ςυςτατικά του ςυμπλθρϊματοσ ςτθν υποεπικθλιακι περιοχι τθσ βαςικισ μεμβράνθσ των ςπειραματικϊν τριχοειδϊν. Οι εναποκζςεισ αυτζσ ςχετίηονται με ςθμαντικι αφξθςθ τθσ διαπερατότθτασ των ςπειραμάτων για τισ πρωτεΐνεσ, θ οποία εκδθλϊνεται κλινικά με τθ μορφι του νεφρωςικοφ ςυνδρόμου 53. Αποτελεί τθ ςυχνότερθ αιτία νεφρωςικοφ ςυνδρόμου ςε άτομα θλικίασ άνω των 60 ετϊν 55. Θ νόςοσ ςτο περίπου 80% των περιπτϊςεων χαρακτθρίηεται ωσ ιδιοπακισ. Είναι όμωσ δυνατόν να εμφανίηεται και ςε ςυνδυαςμό με άλλεσ καταςτάςεισ, οριςμζνεσ από τισ οποίεσ μπορεί να αποτελοφν τθν αιτία τθσ ΜΣ, και άλλεσ να αντιπροςωπεφουν μόνο τυχαίεσ ςυςχετίςεισ. Ραραδείγματα καταςτάςεων που ςχετίηονται με το 20% των περιπτϊςεων ΜΣ είναι ανοςολογικζσ πακιςεισ, όπωσ ςυςτθματικόσ ερυκθματϊδθσ λφκοσ και ςακχαρϊδθσ διαβιτθσ τφπου 1, λοιμϊδεισ πακιςεισ, όπωσ θ θπατίτιδα Β, φάρμακα και τοξίνεσ, όπωσ άλατα χρυςοφ, πενικιλαμίνθ, ΜΣΑΦ αλλά και νεοπλάςματα 54. ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Ανεξάρτθτα από το αίτιο που προκάλεςε τθν ζναρξθ τθσ νόςου, θ ΜΣ φαίνεται να ςχετίηεται με χυμικι ανοςολογικι απάντθςθ των Th2 κυττάρων (Τ-βοθκθτικά κφτταρα 2), θ οποία καταλιγει ςτθ δθμιουργία και τελικά ςτθν εναπόκεςθ ανοςοςυμπλεγμάτων (IgG και ςυμπλθρϊματοσ C3) ςτθν εξωτερικι επιφάνεια του τοιχϊματοσ των ςπειραματικϊν τριχοειδϊν τθσ βαςικισ μεμβράνθσ. Ρειραματικά δεδομζνα δείχνουν ότι τα αντιγόνα τα οποία οδθγοφν ςτθ δθμιουργία ανοςοςυμπλεγμάτων μπορεί να είναι εξωγενι ι ενδογενι 20. Οι υποεπικθλιακζσ ανοςοςυμπλεγματικζσ εναποκζςεισ μποροφν να ςχθματιςτοφν με τρεισ τρόπουσ

64 α) Αντιςϊματα ςυνδζονται με εξωγενι αντιγόνα, τα οποία εντοπίηονται ςτθν υποεπικθλιακι περιοχι, εξαιτίασ του κατιοντικοφ τουσ φορτίου και του μικροφ τουσ μεγζκουσ και ςχθματίηουν ανοςοςυμπλζγματα. β) Αντιγόνα και αντιςϊματα παγιδεφονται ωσ ανοςοςυμπλζγματα μζςα ςτθν επιφάνεια του τριχοειδικοφ τοιχϊματοσ, τθν οποία διαχωρίηουν, διαπερνοφν τθν ΣΒΜ και παγιδεφονται ςτον υποεπικθλιακό χϊρο. γ) Αντιςϊματα κατα ενδογενϊν ςυςτατικϊν του ςπειραματοσ, τα οποία αναγνωρίηουν ωσ αντιγόνα, όπωσ μια πρωτεΐνθ τθσ μεμβράνθσ των ποδοκυττάρων, οδθγϊντασ ζτςι ςτθ δθμιουργία και ςτθν εναπόκεςθ ανοςοςυμπλεγμάτων ςτθν υποεπικθλιακι περιοχθ 57,58. Θ απουςία εναποκζςεων ςε υποενδοκθλιακζσ (και μεςαγγειακζσ) περιοχζσ ςτθν ιδιοπακι ΜΣ, όπωσ και θ ικανότθτα να αναπαράγεται θ κλινικι και ιςτολογικι εικόνα τθσ ΜΣ ςε ποντικοφσ με αντιςϊματα ζναντι των ποδοκυττάρων (νεφρίτιδα του Heymann), ενιςχφει τθν τρίτθ πικανότθτα ι τον αυτοάνοςο μθχανιςμό. Μια μεγάλου μεγζκουσ γλυκοπρωτεϊνθ, θ μεγαλίνθ, θ οποία ςυνδζεται ςε μια μικρότερθ πρωτεΐνθ-υποδοχζα, εκφράηεται ςτα επικαλυμμζνα με κλακρίνθ, βοκρία των ποδοειδϊν προςεκβολϊν 58. Ενϊ τα αντιςϊματα ζναντι των μικρϊν κακοριςτικϊν παραγόντων και των δφο μορίων μποροφν να ςχθματίςουν υποεπικθλιακζσ εναποκζςεισ, υπάρχουν επιπλζον ςυςτιματα αντιγόνων-αντιςϊματοσ, ςτα οποία εμπλζκεται ζνα μθ αναγνωριςμζνο γλυκολιπιδικό αντιγόνο που ενεργοποιεί το ςυμπλιρωμα και αντιςϊματα που εξουδετερϊνουν τισ ρυκμιςτικζσ πρωτεΐνεσ του ςυμπλθρϊματοσ, και ζτςι μπορεί να προκλθκεί ςε πειραματόηωα πρωτεϊνουρία. Το πρϊτο ενδογενζσ αντιγόνο του ςπειράματοσ (το οποίο εκφράηεται ςτθ μεμβράνθ των ποδοκυττάρων) που βρζκθκε να προκαλεί ΜΣ ςτον άνκρωπο είναι θ ουδζτερθ ενδοπεπτιδάςθ (NEP). Το αντιγόνο αυτό ενοχοποιείται για τθν πρόκλθςθ μιασ ςπάνιασ μορφισ ςυγγενοφσ ΜΣ που εμφανίηεται ςτα νεογνά από μθτζρεσ οι οποίεσ εμφανίηουν κλθρονομικι απουςία NEP και κατά τθ διάρκεια τθσ εγκυμοςφνθσ ευαιςκθτοποιοφνται και πακθτικά μεταφζρουν μζςω του πλακοφντα ςτο ζμβρυο anti-nep IgG ανοςοςφαιρίνεσ, που προςδζνονται ςτα ποδοκφτταρα τθσ βαςικισ μεμβράνθσ, με αποτζλεςμα το νεογνό να εμφανίηει ςυγγενζσ νεφρωςικό ςφνδρομο 57. Ρρόςφατα ςε βιοψίεσ νεφροφ αςκενϊν με ιδιοπακι ΜΣ διαπιςτϊκθκε από τουσ Beck και ςυν. θ παρουςία IgG, και ςυγκεκριμζνα μιασ IgG 4 ανοςοςφαιρίνθσ, θ οποία αποτελεί αντίςωμα κατά του υποδοχζα Μ-τφπου τθσ φωςφολιπάςθσ Α 2 (PLA 2 R), μιασ διαμεμβρανικισ πρωτεΐνθσ των ποδοκυττάρων. Θ διαπίςτωςθ αυτι ενιςχφει τθν άποψθ ότι θ νόςοσ οφείλεται ςτο 64

65 ςχθματιςμό αυτοαντιςωμάτων, ζναντι ενδογενϊν αντιγόνων που εντοπίηονται ςτα ποδοκφτταρα 59. Άλλα ενδογενι αντιγόνα που προκαλοφν τθν παραγωγι ειδικϊν IgG 4 αντιςωμάτων που ανευρίςκονται ςτθ ςυςτθματικι κυκλοφορία (ςτον ορό) και ςτο νεφρικό ιςτό αςκενϊν με ΜΣ είναι θ υπεροξειδικι διςμουτάςθ 2 (SOD2), θ εναγωγάςθ τθσ αλδόηθσ (aldose reductase), και θ α-ενολάςθ 60. Ο ρόλοσ των αντιγόνων αυτϊν ςτθν πακογζνεια τθσ νόςου δεν ζχει αποςαφθνιςτεί και ςε αντίκεςθ με τα NEP και PLA 2 R που αποτελοφν διαμεμβρανικζσ πρωτεΐνεσ των ποδοκυττάρων, αυτά αποτελοφν πρωτεΐνεσ που εντοπίηονται ςτο εςωτερικό των ποδοκυττάρων και δεν εκφράηονται ςτθ μεμβράνθ 61. ΜΗΧΑΝΙΜΟI ΠΕΙΡΑΜΑΣΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Με βάςθ τα ευριματα μελετϊν ςε πειραματόηωα, οι μθχανιςμοί πρόκλθςθσ ςπειραματικισ βλάβθσ φαίνεται ότι ςχετίηονται με τθν ενεργοποίθςθ του ςυμπλθρϊματοσ. Θ παραγωγι του ςυμπλόκου C5b-9 (γνωςτό και ωσ ςφμπλεγμα προςβολισ τθσ μεμβράνθσ) ζχει ωσ ςυνζπεια τθν πρόκλθςθ μθ εκλεκτικισ πρωτεϊνουρίασ, λόγω απϊλειασ του φραγμοφ μεγζκουσ και φορτίου του τοιχϊματοσ του ςπειραματικοφ τριχοειδοφσ 56,62. Θ ςφνκεςθ του ςυμπλόκου C5b-9 γίνεται ςτον υποεπικθλιακό χϊρο, τα ποδοκφτταρα προςλαμβάνουν το ςφμπλοκο αυτό και ακολουκεί επαγωγι τθσ παραγωγισ αυξθτικϊν παραγόντων (PDGF, TFG-β1, TGF-β2), κυτταροκινϊν και αγγειοδραςτικϊν μορίων. Μζςω αποςτακεροποίθςθσ των μορίων τθσ F-ακτίνθσ και απϊλειασ των μορίων προςκόλλθςθσ που ςυγκρατοφν τον κυτταροςκελετό πάνω ςτισ ιντεγκρίνεσ προκαλείται ςφντθξθ των ποδοειδϊν προςεκβολϊν. Θ αυξθμζνθ παραγωγι μορίων όπωσ ο TGF-β οδθγεί ςε παραγωγι ςυςτατικϊν τθσ εξωκυττάριασ κεμζλιασ ουςίασ ςτον υποεπικθλιακό χϊρο με αποτζλεςμα τθν πάχυνςθ τθσ βαςικισ μεμβράνθσ, που αποτελεί βαςικό ιςτολογικό χαρακτθριςτικό τθσ νόςου. Ραρόμοια αφξθςθ τθσ εξωκυττάριασ κεμζλιασ ουςίασ παρατθρείται και ςτο διαμεςοςωλθναριακό χϊρο από τουσ ινοβλάςτεσ του διάμεςου ιςτοφ με τελικό αποτζλεςμα τθν ίνωςθ του διάμεςου νεφρικοφ χϊρου

66 ΚΛΙΝΙΚΕ ΕΚΔΗΛΩΕΙ Θ ΜΣ προςβάλλει ςυχνότερα άνδρεσ ςε ςχζςθ με τισ γυναίκεσ (2:1). Εμφανίηεται ςε αςκενείσ όλων των θλικιϊν αλλά ςυχνότερα κατά τθ διάρκεια τθσ τζταρτθσ δεκαετίασ τθσ ηωισ. Θ νόςοσ ςτο 70-80% των περιπτϊςεων εκδθλϊνεται με νεφρωςικό ςφνδρομο και μθ εκλεκτικι πρωτεϊνουρία, θ οποία κυμαίνεται από 3.5 ζωσ 15g/24ωρο. Μικροςκοπικι αιματουρία μπορεί να υπάρχει ςτο 40-50% των περιπτϊςεων, ωςτόςο μακροςκοπικι αιματουρία και παρουςία ερυκροκυτταρικϊν κυλίνδρων δεν παρατθρείται ςε αςκενείσ με ΜΣ. Κατά τθ διάγνωςθ τθσ νόςου μόνο το 10-20% των αςκενϊν παρουςιάηει υπζρταςθ ενϊ θ νεφρικι λειτουργία είναι ςυνικωσ φυςιολογικι. Οι αςκενείσ με ΜΣ και βαρφ νεφρωςικό ςφνδρομο εμφανίηουν αυξθμζνο κίνδυνο για κρομβοεμβολικά ςυμβάματα, ςυμπεριλαμβανομζνθσ και τθσ κρόμβωςθσ των νεφρικϊν φλεβϊν 64. ΙΣΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Θ πάχυνςθ τθσ βαςικισ μεμβράνθσ είναι θ χαρακτθριςτικι ιςτολογικι βλάβθ τθσ μεμβρανϊδουσ ςπειραματοπάκειασ ςτο οπτικό μικροςκόπιο. Συνικωσ δεν υπάρχει υπερπλαςία του μεςαγγείου ι διικθςθ από λεμφοκφτταρα. Με τθ χρϊςθ νιτρικοφ αργφρου (silver methamine) αποκαλφπτονται οι προςεκβολζσ τθσ βαςικισ μεμβράνθσ γφρω από τισ ανοςοεναποκζςεισ, που δίνουν τθ χαρακτθριςτικι εικόνα τθσ οδοντωτισ παρυφισ (spikes). Στο διαμεςοςωλθναριακό χϊρο παρατθροφνται αλλοιϊςεισ που ςχετίηονται με τθ βαρφτθτα τθσ πρωτεϊνουρίασ και τθν εξζλιξθ τθσ νόςου, οι οποίεσ περιλαμβάνουν διικθςθ από φλεγμονϊδθ κφτταρα (λευκοκφτταρα), ίνωςθ του διάμεςου ιςτοφ και ατροφία των επικθλιακϊν ςωλθναριακϊν κυττάρων

67 Εικόνα 19: Ιςτολογικά ευριματα τθσ μεμβρανϊδουσ ςπειραματονεφρίτιδασ ςτο οπτικό μικροςκόπιο. Α) πείραμα αςκενοφσ με ςοβαροφ βακμοφ νεφρωςικό ςφνδρομο που αποκαλφπτει φυςιολογικι αρχιτεκτονικι και βαςικι μεμβράνθ (χρϊςθ μεκεναμίνθσ-αργφρου). Β) Ομοιόμορφθ αφξθςθ του πάχουσ των ςπειραματικϊν τριχοειδϊν ςε όλθ τθν ζκταςθ του ςπειράματοσ με χρϊςθ PAS (χρϊςθ περιοδικοφ οξζοσ κατά Schiff). C) Εικόνα αιχμϊν (spikes) ςτθν εξωτερικι επιφάνεια τθσ βαςικισ μεμβράνθσ (βζλοσ), που είναι ενδεικτικζσ προχωρθμζνου ςταδίου Μ (χρϊςθ μεκεναμίνθσ-αργφρου). 67

68 Στον ανοςοφκοριςμό παρατθροφνται κοκκϊδεισ υποεπικθλιακζσ εναποκζςεισ IgG (κυρίωσ IgG 4 ), C3 και C5b-9 κατά μικοσ τθσ βαςικισ μεμβράνθσ του ςπειράματοσ. Εικόνα 20: Ανοςοφκοριςμόσ ςε Μ. Κοκκϊδεισ υποεπικθλιακζσ εναποκζςεισ IgG κατά μικοσ τθσ εξωτερικισ επιφάνειασ του τριχοειδικοφ τοιχϊματοσ τθσ βαςικισ μεμβράνθσ του ςπειράματοσ. Στο θλεκτρονικό μικροςκόπιο χαρακτθριςτικι είναι θ παρουςία άμορφων πυκνϊν υποεπικθλιακϊν ανοςοεναποκζςεων ςτθ βαςικι μεμβράνθ, θ οποία κακορίηει και το ςτάδιο τθσ νόςου. Ανάλογα με τθν εξζλιξθ των βλαβϊν θ νόςοσ ταξινομείται ςε τζςςερα ςτάδια 20. Στάδιο I Ραρατθροφνται μόνο υποεπικθλιακζσ ανοςοεναποκζςεισ και ςφντθξθ των ποδοειδϊν προςεκβολϊν. 68

69 Στάδιο II Ραρατθρείται ανάπτυξθ προςεκβολϊν τθσ βαςικισ μεμβράνθσ μεταξφ των ανοςοεναποκζςεων (spikes). Στάδιο III Ραρατθρείται ςυνζνωςθ των προςεκβολϊν τθσ βαςικισ μεμβράνθσ γφρω από τισ ανοςοεναποκζςεισ και ενςωμάτωςθ αυτϊν ςτθ βαςικι μεμβράνθ. Στάδιο IV Ραρατθρείται εξαφάνιςθ των πυκνϊν εναποκζςεων και παρουςία διαυγϊν περιοχϊν ςτισ ίδιεσ κζςεισ, με παράλλθλθ εμφάνιςθ ακανόνιςτθσ πάχυνςθσ τθσ βαςικισ μεμβράνθσ και ςτζνωςθ του αυλοφ των τριχοειδϊν του ςπειράματοσ. 69

70 Εικόνα 21: Εικόνεσ τθσ Μ κάτω από θλεκτρονικό μικροςκόπιο. A) Μ ςταδίου II: τοίχωμα ςπειραματικοφ τριχοειδοφσ με πυκνζσ εναποκζςεισ ςτθν υποεπικθλιακι επιφάνεια τθσ βαςικισ μεμβράνθσ, που αντιςτοιχεί ςε κοκκϊδεισ εναποκζςεισ IgG. Αυτζσ είναι διάχυτεσ κοκκϊδεισ ανοςοεναποκζςεισ (αςτερίςκοι) κατά μικοσ τθσ εξωτερικισ επιφάνειασ του τριχοειδικοφ τοιχϊματοσ, με εξάλειψθ των υπερκείμενων ποδοειδϊν προςεκβολϊν. Μικρζσ προςεκβολζσ τθσ βαςικισ μεμβράνθσ μεταξφ των εναποκζςεων (βζλθ) ανευρίςκονται επίςθσ και παριςτοφν τισ προςεκβολζσ που αντιςτοιχοφν ςτα spikes ςτο οπτικό μικροςκόπιο. B) Μ ςταδίου III: δυο ςπειραματικζσ τριχοειδικζσ αγκφλεσ τθσ βαςικισ μεμβράνθσ, με εναπόκεςθ ανοςοςυμπλεγμάτων (βζλθ). Παρατθρείται ςυνζνωςθ των προςεκβολϊν τθσ βαςικισ μεμβράνθσ γφρω από τισ ανοςοεναποκζςεισ, και ενςωμάτωςθ αυτϊν ςτθ βαςικι μεμβράνθ. C) Μ ςταδίου IV: τα τριχοειδι τθσ βαςικισ μεμβράνθσ εμφανίηουν διάχυτθ πάχυνςθ. Εμφανίηονται πυκνζσ εναποκζςεισ (βζλθ) ς όλο το πάχοσ τθσ βαςικισ μεμβράνθσ. Σα υπερκείμενα ςπειραματικά επικθλιακά κφτταρα εμφανίηουν εξάλειψθ των ποδοειδϊν προςεκβολϊν. US = ουροφόροσ κοιλότθτα CL = αυλόσ τριχοειδοφσ GEC = ςπειραματικά επικθλιακά κφτταρα ΒΜ = βαςικι μεμβράνθ 70

71 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΗ Θ πρόγνωςθ των αςκενϊν με ιδιοπακι ΜΣ ποικίλει. Το ζνα τρίτο περίπου εμφανίηει αυτόματθ φφεςθ του νεφρωςικοφ ςυνδρόμου ςυνικωσ ακολουκϊντασ καλι κλινικι πορεία, ζνα τρίτο των αςκενϊν εμφανίηει διακυμάνςεισ τθσ λευκωματουρίασ, και το υπόλοιπο ζνα τρίτο παρουςιάηει εξζλιξθ τθσ νεφρικισ βλάβθσ και χρόνια νεφρικι ανεπάρκεια τελικοφ ςταδίου. Οι αςκενείσ που παρουςιάηουν αυτόματθ φφεςθ του νεφρωςικοφ ςυνδρόμου (πλιρθ ι μερικι) φαίνεται ότι δεν εμφανίηουν τελικοφ ςταδίου νεφρικι ανεπάρκεια, ενϊ αςκενείσ με επίμονο νεφρωςικό ςφνδρομο καταλιγουν ςε τελικό ςτάδιο νεφρικισ ανεπάρκειασ ςε ποςοςτό 20% 65. Θ πρόγνωςθ τθσ ιδιοπακοφσ ΜΣ εξαρτάται και από άλλουσ επιβαρυντικοφσ παράγοντεσ όπωσ θ αρτθριακι υπζρταςθ, το άρρεν φφλο και θ μεγάλθ θλικία. Τα άτομα Καυκάςιασ καταγωγισ εμφανίηουν δυςμενζςτερθ πρόγνωςθ ςυγκριτικά με τουσ Ιάπωνεσ και τουσ Κινζηουσ. Θ παρουςία ζκπτωςθσ τθσ νεφρικισ λειτουργίασ κατά τθ διάγνωςθ τθσ νόςου και ςθμαντικισ βλάβθσ του διαμεςοςωλθναριακοφ χϊρου ςτθ νεφρικι βιοψία ςχετίηονται με δυςμενι κλινικι πορεία και μειωμζνθ νεφρικι επιβίωςθ. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Αδιαμφιςβιτθτα το πρϊτο βιμα για τθν αντιμετϊπιςθ των αςκενϊν με ΜΣ είναι ο αποκλειςμόσ των δευτεροπακϊν αιτιϊν τθσ νόςου (ςυςτθματικόσ ερυκθματϊδθσ λφκοσ, κακοικθ νοςιματα, λοίμωξθ από τον ιό θπατίτιδασ B, λιψθ φαρμάκων κλπ). Μετά τον αποκλειςμό των δευτεροπακων αιτίων, προχωροφμε ςτθ κεραπεία, που διαφζρει από αςκενι ςε αςκενι ανάλογα με τουσ παράγοντεσ κινδφνου που υπάρχουν. Στθν απόφαςθ για τθ χοριγθςθ τθσ εξατομικευμζνθσ αυτισ κεραπείασ ςυμβάλλει ο αλγόρικμοσ κεραπευτικισ προςζγγιςθσ αςκενϊν που ζχουν αναπτφξει οι Cattran και ςυν., ςφμφωνα με τον οποίο οι αςκενείσ χωρίηονται ςε τρεισ γενικζσ κατθγορίεσ: α) Αςκενείσ με φυςιολογικι νεφρικι λειτουργία και λευκωματουρία < 4gr για χρονικό διάςτθμα 6 μθνϊν που κεωροφνται χαμθλοφ κινδφνου για εξελικτικι νόςο και αντιμετωπίηονται ςυντθρθτικά χωρίσ ανοςοκαταςταλτικι κεραπεία. β) Αςκενείσ με λευκωματουρία 4-8gr ςε διάςτθμα 6 μθνϊν που κεωροφνται μζτριου κινδφνου εξζλιξθσ ςε χρόνια νεφρικι ανεπάρκεια και μποροφν να 71

72 αντιμετωπιςτοφν με χοριγθςθ ανοςοκαταςταλτικισ αγωγισ με κυκλοςπορίνθ και κορτικοςτεροειδι, ι κορτικοςτεροειδι και κυτταροτοξικά φάρμακα. γ) Αςκενείσ με επίμονθ λευκωματουρία > 8gr, ι επιδεινοφμενθ νεφρικι λειτουργία που κεωροφνται υψθλοφ κινδφνου για εξελικτικι νόςο ςε χρόνια νεφρικι ανεπάρκεια και χριηουν χοριγθςθσ ειδικισ ανοςοκαταςταλτικισ αγωγισ 66. Στα γενικά μζτρα κεραπείασ που ιςχφουν για όλουσ τουσ αςκενείσ με ΜΣ περιλαμβάνονται θ χοριγθςθ α-μεα ι ARB με ςκοπό τθ διατιρθςθ τθσ αρτθριακισ πίεςθσ ςε επίπεδα < mmhg και θ χοριγθςθ ςτατίνθσ 20. Σε ότι αφορά τθ χοριγθςθ ανοςοκαταςταλτικϊν φαρμάκων ιςχφουν τα εξισ: α) Κορτικοςτεροειδι. Θ μονοκεραπεία με κορτικοςτεροειδι ςτθ ΜΣ δεν ενδείκνυται διότι παλαιότερεσ προοπτικζσ κλινικζσ μελζτεσ δεν ζδειξαν ευεργετικά αποτελζςματα ςε ςχζςθ με τθ κεραπεία placebo 67. β) Συνδυαςμόσ κορτικοειδϊν με κυκλοφωςφαμίδθ ι χλωραμβουκίλθ (ςχιμα Ponticelli). Αποτελεί ιδιαίτερα αποτελεςματικι κεραπεία ςτθν αντιμετϊπιςθ τθσ ΜΣ. Το ςχιμα περιλαμβάνει μεκυλπρεδνιηολόνθ 1gr IV για τρεισ ςυνεχόμενεσ μζρεσ, ακολουκοφμενθ από χοριγθςθ εκ του ςτόματοσ πρεδνιηόνθσ (0.5mg/μζρα για 27 μζρεσ) για τουσ μινεσ 1, 3, 5 και κυκλοφωςφαμίδθ 2mg/kg/θμζρα ι χλωραμβουκίλθ 0.2mg/kg/θμζρα, για τουσ μινεσ 2, 4, 6 68,69. Ραρά τθν αποτελεςματικότθτά του το ςχιμα αυτό απαιτεί ιδιαίτερθ προςοχι, διότι ςυνοδεφεται από ςθμαντικζσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ όπωσ λοιμϊξεισ και καταςτολι του μυελοφ των οςτϊν. Μεταξφ κυκλοφωςφαμίδθσ και χλωραμβουκίλθσ προτιμάται θ χοριγθςθ κυκλοφωςφαμίδθσ διότι είναι εξίςου αποτελεςματικι και λιγότερο τοξικι 70. γ) Αναςτολείσ καλςινευρίνθσ (Κυκλοςπορίνθ-Α και tacrolimus). Θ κεραπεία που είναι καλφτερα μελετθμζνθ είναι θ χοριγθςθ κυκλοςπορίνθσ (αρχικι δόςθ 3.5mg/μζρα) με ςτόχο επίπεδα C ng/ml, ςε ςυνδυαςμό με κορτικοςτεροειδι. Συνοδεφεται ςυνικωσ από ταχεία μείωςθ τθσ λευκωματουρίασ. Εάν δεν παρατθρθκεί φφεςθ τθσ λευκωματουρίασ εντόσ χρονικοφ διαςτιματοσ 6 μθνϊν από τθν ζναρξι τθσ, θ κυκλοςπορίνθ πρζπει να διακόπτεται. Θ χοριγθςθ τθσ κυκλοςπορίνθσ αντενδείκνυται όταν υπάρχει χρόνια ζκπτωςθ τθσ νεφρικισ λειτουργίασ. Θεωρείται κεραπεία καλφτερθσ αποτελεςματικότθτασ από τουσ αλκυλιωτικοφσ παράγοντεσ αλλά το διάςτθμα χοριγθςισ τθσ πρζπει να παρατείνεται πζραν του ενόσ ζτουσ κακϊσ ζτςι αυξάνεται ο αρικμόσ των αςκενϊν με πλιρθ φφεςθ του νεφρωςικοφ ςυνδρόμου και μειϊνονται τα επειςόδια υποτροπισ. Θ διακοπι τθσ ςυνοδεφεται από ςυχνότερεσ υποτροπζσ του νεφρωςικοφ ςυνδρόμου και για το λόγο αυτό πρζπει να είναι βακμιαία

73 Ζνασ δεφτεροσ αναςτολζασ καλςινευρίνθσ, το tacrolimus, ζχει επίςθσ επιδείξει μεγάλθ αποτελεςματικότθτα όςον αφορά ςτθν φφεςθ του νεφρωςικοφ ςυνδρόμου, ενϊ φαίνεται να είναι πιο αποτελεςματικό από τθν κυκλοςπορίνθ ςε αςιατικισ καταγωγισ αςκενείσ 72. δ) Mycophenolate mofetil (MMF). Θ χοριγθςθ MMF ςε δόςθ 2gr/μζρα και ςε ςυνδυαςμό με κορτικοςτεροειδι για χρονικό διάςτθμα ενόσ ζτουσ παρουςιάηει εξίςου μεγάλθ αποτελεςματικότθτα, ενϊ αποτελεί καλφτερθ εναλλακτικι κεραπεία για αςκενείσ που παρουςιάηουν αηωκαιμία ι/ και ίνωςθ νεφρικοφ ιςτοφ 71. ε) Αδρενοκορτικοτρόποσ ορμόνθ (ACTH). Θ χοριγθςθ ACTH εμφανίηεται εξίςου αποτελεςματικι με το ςυνδυαςμό κορτικοειδϊν και κυκλοφωςφαμίδθσ ςτθν φφεςθ του νεφρωςικοφ ςυνδρόμου ςε μια προοπτικι τυχαιοποθμζνθ μελζτθ. Ο ακριβισ μθχανιςμόσ με τον οποίο θ ACTH προκαλεί φφεςθ του νεφρωςικοφ ςυνδρόμου ςε αςκενείσ με ΜΣ δεν είναι ακριβϊσ γνωςτόσ. Οι ςυγγραφείσ τθσ μελζτθσ (Ponticelli και ςυν.) πικανολογοφν ότι τροποποιϊντασ το μεταβολιςμό τθσ απολιποπρωτεϊνθσ, θ ACTH ςυμβάλλει ςτθν αποκατάςταςθ τθσ ζκφραςθσ αυτισ, που είναι περιοριςμζνθ ςε αςκενείσ με ΜΣ 73,74,110. ςτ) Rituximab (anti-cd20 μονοκλωνικό αντίςωμα). Ρρόκειται για νεότερο κεραπευτικό παράγοντα που φαίνεται να είναι αποτελεςματικόσ ςτθ κεραπεία αςκενϊν με ιδιοπακι ΜΣ. Ζχει χρθςιμοποιθκεί ωσ μονοκεραπεία (375mg/m 2 ανά βδομάδα για τζςςερισ δόςεισ, ι 1gr ςε δφο δόςεισ ςε διάςτθμα 15 θμερϊν) και ςυνοδεφεται από ςταδιακι φφεςθ του νεφρωςικοφ ςυνδρόμου (ζωσ και 2 ζτθ μετά τθ χοριγθςι του), ενϊ υπάρχει πολφ μικρό ποςοςτό υποτροπϊν. Το βαςικό πρόβλθμα που αφορά ςτθ χοριγθςθ rituximab ςτθ ΜΣ είναι θ ζλλειψθ προοπτικϊν τυχαιοποιθμζνων μελετϊν

74 74

75 75 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟ

76 76

77 ΚΟΠΟ ΣΗ ΜΕΛΕΣΗ Σκοπόσ τθσ μελζτθσ είναι θ αξιολόγθςθ τθσ αποτελεςματικότθτασ τθσ χοριγθςθσ τθσ κυκλοςπορίνθσ (CsA) ςε ςυνδυαςμό με μικρι δόςθ κορτικοειδϊν, ωσ αρχικισ κεραπείασ ςε αςκενείσ με Ιδιοπακι Μεμβρανϊδθ Σπειραματονεφρίτιδα (ΙΜΣ). Θ αξιολόγθςθ τθσ κεραπείασ ζγινε μετά από μακροχρόνια παρακολοφκθςθ των αςκενϊν και με βάςθ τθ ςυχνότθτα φφεςθσ του νεφρωςικοφ ςυνδρόμου, του ποςοςτοφ υποτροπισ, τθσ διατιρθςθσ τθσ νεφρικισ λειτουργίασ και των ιςτολογικϊν αλλοιϊςεων ςε επαναλθπτικζσ βιοψίεσ νεφροφ ςθμαντικοφ αρικμοφ αςκενϊν. Επιπλζον εξετάηεται θ αποτελεςματικότθτα τθσ κεραπείασ με Mycophenolate Mofetil (MMF) και μικρι δόςθ κορτικοειδϊν ςε μικρό αρικμό αςκενϊν με Ιδιοπακι Μεμβρανϊδθ Σπειραματονεφρίτιδα (ΙΜΣ) που εμφάνιηαν ανκεκτικό νεφρωςικό ςφνδρομο ςτθ κεραπεία με κυκλοςπορίνθ (CsA) ι είχαν αντζνδειξθ ςτθ χοριγθςθ κυκλοςπορίνθσ. Τζλοσ μελετάται θ μεταβολι των επιπζδων του αυξθτικοφ παράγοντα TGF-β1 ςτα οφρα πριν και μετά τθ χοριγθςθ κεραπείασ, ςτο πλαίςιο εκτίμθςθσ τθσ προγνωςτικισ αξίασ του κατ εξοχιν ςχετιηόμενου με τθν ανάπτυξθ ίνωςθσ αυξθτικοφ παράγοντα και τθν εξζλιξθ τθσ νόςου. 77

78 ΚΤΚΛΟΠΟΡΙΝΗ (CsA) Θ κυκλοςπορίνθ (CsA) ανακαλφφκθκε το Από τισ αρχζσ τθσ δεκαετίασ του 80 χρθςιμοποιείται ςτθ μεταμόςχευςθ νεφροφ, βελτιϊνοντασ ςθμαντικά τθν επιβίωςθ των νεφρικϊν μοςχευμάτων. Τα τελευταία ζτθ θ CsA χρθςιμοποιείται ςτθ κεραπεία των ςπειραματικϊν πακιςεων που ςυνοδεφονται από λευκωματουρία και ζχει αποδειχκεί αποτελεςματικι ςτθν πρόκλθςθ φφεςθσ του ιδιοπακοφσ νεφρωςικοφ ςυνδρόμου ςτα παιδιά και ςτουσ ενιλικεσ. Ρρόκειται για ζνα κυκλικό λιπόφιλο πολυπεπτίδιο αποτελοφμενο από 11 αμινοξζα που παράγεται από το μφκθτα Tolypocladium inflatum. Εικόνα 22: H κυκλοςπορίνθ είναι ζνα κυκλικό εντεκαπεπετίδιο, υδρόφοβο, προερχόμενο από το μφκθτα tolypokladium inflatum. ΜΗΧΑΝΙΜΟ ΔΡΑΗ Θ CsA είναι ζνασ ιςχυρόσ ανοςορυκμιςτικόσ παράγοντασ, που ςφμφωνα με πρόςφατεσ μελζτεσ δρα ςτα παρακάτω επίπεδα: 78

79 Σε μοριακό επίπεδο, θ CsA ςυνδζεται με τθν κυκλοφιλίνθ (cyclophilin), μια κυτταροπλαςματικι (cytosolic) πρωτεΐνθ, δθμιουργϊντασ ζνα ςφμπλοκο το οποίο οδθγεί ςτθν αναςτολι τθσ δράςθσ τθσ καλςινευρίνθσ επί τθσ πυρθνικισ μεταφοράσ και τθσ ςυνακόλουκθσ ενεργοποίθςθσ των μεταγραφικϊν παραγόντων NF-AT και AP-1. Αποτζλεςμα αυτοφ είναι θ αναςτολι τθσ μεταγραφισ και τθσ ζκφραςθσ μιασ ςειράσ γονιδίων κυτταροκινϊν ςχετιηόμενων με τθν ενεργοποίθςθ των Τ-λεμφοκυττάρων, με κφριο εκπρόςωπο τθν ιντερλευκίνθ 2 (IL-2), αλλά και τισ IL-3, TNFα, ιντερφερόνθ-γ (INFγ) και CD40 ligand (ςυνδζτθ). Επιπλζον, θ αναςτολι τθσ καλςινευρίνθσ ςυνοδεφεται από περιοριςμό τθσ αποφωςφορυλίωςθσ τθσ ςυναπτοποδίνθσ, μιασ πρωτείνθσ θ οποία παίηει ςθμαντικό ρόλο ςτθ ςτακεροποίθςθ του κυτταρικοφ ςκελετοφ των ποδοκυττάρων, πράγμα το οποίο μπορεί να ςυνοδεφεται από φφεςθ του νεφρωςικοφ ςυνδρόμου. Αυτόσ πικανολογείται ότι είναι ο μθχανιςμόσ μζςω του οποίου εξθγείται θ ευεργετικι επίδραςθ τθσ κυκλοςπορίνθσ ςτθ κεραπεία του νεφρωςικοφ ςυνδρόμου. Τζλοσ, πρόςφατα δεδομζνα υποςτθρίηουν τθν αναςτολι και άλλων οδϊν ςθματοδότθςθσ του Τ-κυττάρου (NF- kb) ςε επίπεδο ςυνδιεγερτικϊν μορίων (CD28), ενϊ υπάρχουν ενδείξεισ για αναςταλτικι δράςθ τθσ CsA και επί άλλων οδϊν (JNK,p38) που δραςτθριοποιοφνται κατά τθν ενεργοποίθςθ των Τ- λεμφοκυττάρων 20,75. ΜΕΣΑΒΟΛΙΜΟ ΚΑΙ ΑΠΕΚΚΡΙΗ ΣΗ ΚΤΚΛΟΠΟΡΙΝΗ (CSA) Θ CsA μεταβολίηεται ςτο ιπαρ μζςω του κυτοχρϊματοσ P450 3A4 (CYP) του ενηυμικοφ ςυςτιματοσ. Θ κφρια οδόσ απζκκριςθσ του φαρμάκου είναι μζςω τθσ χολισ ενϊ ζνα μικρό ποςοςτό αποβάλλεται και από τουσ νεφροφσ. ΑΝΕΠΙΘΤΜΗΣΕ ΕΝΕΡΓΕΙΕ Θ CsA ζχει νεφροτοξικι και θπατοτοξικι δράςθ, ενϊ μπορεί να προκαλζςει τθν εμφάνιςθ υπζρταςθσ (ι τθν απορρφκμιςθ τθσ αρτθριακισ πίεςθσ ςε αςκενείσ που ιδθ ζχουν υπζρταςθ), ιπιο τρόμο, κεφαλαλγία, παραιςκθςίεσ. Είναι δυνατό να προκαλζςει επίςθσ διαταραχζσ του μεταβολιςμοφ (υπερλιπιδαιμία, υπερουριχαιμία, υπερκαλιαιμία, υπομαγνθςιαιμία), 79

80 διαταραχζσ του γαςτρεντερικοφ ςυςτιματοσ (ανορεξία, ναυτία, ζμετοσ, κοιλιακό άλγοσ, διάρροια), υπερτροφία των οφλων και υπερτρίχωςθ. ΝΕΦΡΟΣΟΞΙΚΟΣΗΣΑ Θ ςθμαντικότερθ παρενζργεια τθσ CsA είναι θ νεφροτοξικότθτα, οξεία ι χρόνια. Ωσ οξεία εκδιλωςθ τθσ νεφροτοξικότθτασ ορίηεται θ ελάττωςθ του ΣΔ, που μπορεί να είναι αναςτρζψιμθ, και τθσ νεφρικισ ροισ του πλάςματοσ, που προκαλείται από τθν άμεςθ επίδραςθ τθσ τοξικότθτασ ςτθ ςυςτθματικι και νεφρικι μικροκυκλοφορία, με τθν CsA να προκαλεί αγγειοςφςπαςθ του προςαγωγοφ αρτθριδίου, και ενεργοποίθςθ του ςυμπακθτικοφ και του ςυςτιματοσ ρενίνθσ-αγγειοτενςίνθσ. Οι κλινικζσ εκδθλϊςεισ τθσ οξείασ μορφισ τθσ νεφροτοξικότθτασ παρουςιάηονται μετά τθν ζναρξθ τθσ κεραπείασ, περιλαμβάνοντασ επίμονθ αφξθςθ των επιπζδων τθσ κρεατινίνθσ και τθσ αρτθριακισ πίεςθσ, τα οποία επανζρχονται ςε φυςιολογικά επίπεδα όταν γίνει μείωςθ ι διακοπι τθσ δόςθσ του φαρμάκου Ωσ χρόνια εκδιλωςθ τθσ νεφροτοξικότθτασ ορίηουμε το αποτζλεςμα παρατεταμζνθσ νεφρικισ ιςχαιμίασ οφειλόμενθσ ςε αγγειοςφςπαςθ, και ςε αντίκεςθ με τθν οξεία, θ χρόνια εκδιλωςθ δεν είναι αναςτρζψιμθ, οφτε εξαρτάται από τθ δοςολογία του φαρμάκου. Οι κλινικζσ τθσ εκδθλϊςεισ περιλαμβάνουν υπζρταςθ και προοδευτικι μζςα ςε διάςτθμα μθνϊν ι ετϊν αφξθςθ κρεατινίνθσ πλάςματοσ, με κίνδυνο να καταλιξει ςε τελικοφ ςταδίου χρόνια νεφρικι ανεπάρκεια 79. Στθ βιοψία νεφροφ παρατθροφνται χαρακτθριςτικζσ ιςτολογικζσ αλλοιϊςεισ, που αφοροφν ςε αλλοιϊςεισ των αρτθριολίων και βλάβεσ του ςωλθναριοδιάμεςου ιςτοφ. Θ αρχικι βλάβθ περιλαμβάνει τθν κενοτοπίωςθ των λείων μυϊκϊν κυττάρων του προςαγωγοφ αρτθριδίου, τα οποία ςε προχωρθμζνο ςτάδιο νεκρϊνονται και αντικακιςτϊνται από «πρωτεϊνοειδζσ» υλικό, προκαλϊντασ τθν τμθματικι πάχυνςθ του τοιχϊματοσ του αγγείου δίκθν «περιδζραιου». Οι ιςτολογικζσ αλλοιϊςεισ αυτζσ εφκολα διαφοροδιαγιγνϊςκονται από τθν κλαςςικι αρτθριολοςκλιρυνςθ, και είναι χαρακτθριςτικζσ για τθν κυκλοςπορίνθ. Ραρατθρείται αφξθςθ τθσ εναπόκεςθσ ινϊδουσ «πρωτεϊνοειδοφσ» υλικοφ ςτα τελικά ςτάδια τθσ νεφροτοξικότθτασ, το οποίο προκαλεί ςτενϊςεισ και κρόμβουσ υαλίνθσ, οδθγϊντασ ςε υποξία και μθ αναςτρζψιμθ βλάβθ ςτα ςπειράματα και το διαμεςοςωλθναριακό χϊρο. Εκτόσ από τισ χαρακτθριςτικζσ αλλοιϊςεισ επίςθσ μπορεί να παρατθρθκοφν κι επιπλζον ευριματα ςε προχωρθμζνα ςτάδια (εςτιακι τμθματικι ςπειραματοςκλιρυνςθ, ςωλθναριακι ατροφία και 80

81 διάχυτθ ι ταινιοειδισ ίνωςθ του διάμεςου χϊρου), που όμωσ δεν αποτελοφν ειδικά γνωρίςματα τθσ νεφροτοξικότθτασ από κυκλοςπορίνθ 79. Ο μθχανιςμόσ νεφροτοξικότθτασ τθσ CsA ςχετίηεται με διαταραχι τθσ ιςορροπίασ μεταξφ αγγειοςυςταλτικϊν και αγγειοδιαςταλτικϊν ςυςτθμάτων ςε νεφρικό και ςυςτθματικό επίπεδο. Συγκεκριμζνα, δεδομζνα από πειράματα δείχνουν ότι ενεργοποιοφνται τα ςυςτιματα ρενίνθσ-αγγειοτενςίνθσ, ενδοκθλίνθσ και κρομβοξάνθσ, ενϊ καταςτζλλεται θ παραγωγι προςταγλανδίνθσ και νιτρικοφ οξειδίου. Επίςθσ, παρατθρείται ιςχαιμία που τελικά οδθγεί ςε αφξθςθ των αντιδραςτικϊν ριηϊν οξυγόνου (reactive oxygen species, ROS) και οξείδωςθ των λιπιδίων, ωσ ςυνζπεια τθσ μείωςθσ του ΣΔ και τθσ νεφρικισ αιματικισ ροισ 80. Θ υπόκεςθ αυτι ενιςχφεται από το γεγονόσ ότι αντιοξειδωτικζσ κεραπείεσ βελτιϊνουν τθ χρόνια νεφροτοξικότθτα από CsA Πςον αφορά ςτο ςφςτθμα ρενίνθσ-αγγειοτενςίνθσ, θ ενεργοποίθςι του φαίνεται να ζχει κφριο λόγο ςτο μθχανιςμό νεφροτοξικότθτασ τθσ CsA. Ρειραματικά δεδομζνα δείχνουν ότι θ κυκλοςπορίνθ αυξάνει τθν ζκκριςθ ρενίνθσ και αγγειοτενςίνθσ II ςε νεφρικό επίπεδο, ενϊ προκαλεί και ζντονθ υπερπλαςία τθσ παραςπειραματικισ ςυςκευισ 84. Ζχει επίςθσ διαπιςτωκεί εκλεκτικι υπερπλαςία και ςφςπαςθ των προςαγωγϊν αρτθριδίων, τυπικά χαρακτθριςτικά τθσ νεφροτοξικότθτασ από κυκλοςπορίνθ. Θ ενεργοποίθςθ του ςυςτιματοσ αυτοφ προκαλεί νεφρικι βλάβθ μζςω αιμοδυναμικϊν (αγγειοςφςπαςθ, νεφρικι ιςχαιμία) και μθ αιμοδυναμικϊν μθχανιςμϊν (φλεγμονι του ςωλθναριοδιάμεςου χϊρου μζςω τθσ επαγωγισ αυξθτικϊν παραγόντων, όπωσ ο TGF-β1, ο VEGF και ο MCP-1). Επίςθσ ςε πειραματικζσ μελζτεσ ζχει παρατθρθκεί ότι θ χοριγθςθ αναςτολζων του μετατρεπτικοφ ενηφμου τθσ αγγειοτενςίνθσ ι ανταγωνιςτϊν των υποδοχζων τθσ περιορίηει τθ νεφροτοξικι δράςθ

82 MYCOPHENOLATE MOFETIL (MMF) Το Mycophenolate mofetil (MMF) κατζχει ςθμαντικι κζςθ ςτα ανοςοκαταςταλτικά ςχιματα που χρθςιμοποιοφνται ςτθ μεταμόςχευςθ νεφροφ. Επιπλζον, ζχει χρθςιμοποιθκεί ςτθ κεραπεία τθσ ΙΜΣ, αλλά και τθσ IgA νεφροπάκειασ με αντικρουόμενα όμωσ αποτελζςματα. Στθν ΙΜΣ ζχει χορθγθκεί ςε αςκενείσ με ανκεκτικό νεφρωςικό ςφνδρομο, ι ωσ αρχικι κεραπεία ςε περιπτϊςεισ αντζνδειξθσ ςτθ χοριγθςθ CsA. Επίςθσ, ζχει χορθγθκεί ςε αςκενείσ με IgA νεφροπάκεια που παρουςιάηουν λευκωματουρία πάνω από 1γρ/24ωρο, ιπια ι ςθμαντικοφ βακμοφ ζκπτωςθ τθσ νεφρικισ λειτουργίασ, και ιςτολογικζσ αλλοιϊςεισ ποικίλθσ βαρφτθτασ 88. Εικόνα 23: Απεικόνιςθ μορίου του MMF ΜΗΧΑΝΙΜΟ ΔΡΑΗ Οι ανοςοκαταςταλτικζσ ιδιότθτεσ του αςκοφνται μζςω του ενεργοφ μεταβολίτθ που είναι το μυκοφαινολικό οξφ (mycophenolic acid, MPA). Το MMF είναι ζνασ μορφολινοαικυλικόσ εςτζρασ του MPA, ιςχυρόσ αναςτολζασ τθσ δεχδρογονάςθσ τθσ μονοφωςφορικισ ινοςίνθσ (inosine monophosphate dehydrogenase, IMPDH), τθσ ιςομορφισ 2. Μετά τθ χοριγθςθ του το 82

83 MMF υδρολφεται άμεςα ςε MPA το οποίο αναςτζλλει εκλεκτικά, αναςτρζψιμα και μθανταγωνιςτικά τθν IMPDH, ενηφμου που ςυμμετζχει ςτθ de novo ςφνκεςθ τθσ μονοφωςφορικισ γουανοςίνθσ (guanosine monophosphate, GMP). Θ αναςτολι τθσ IMPDH δθμιουργεί μία ςχετικι ζλλειψθ τθσ GMP και ζνα ςχετικό πλεόναςμα τθσ μονοφωςφορικισ αδενοςίνθσ (adenosine monophosphate, AMP). Τα επίπεδα του AMP δρουν ωσ ρυκμιςτθσ τθσ de novo ςφνκεςθσ των πουρινϊν, ςυνεπϊσ το MPA, αναςτζλλοντασ τθν IMPDH, δθμιουργεί ζνα εμπόδιο ςτθ de novo ςφνκεςθ των πουρινϊν και εκλεκτικά εμπλζκεται ςτισ πολλαπλαςιαςτικζσ απαντιςεισ των Τ- και Β-κυττάρων. Οριςμζνοι άλλοι τφποι κυττάρων, όπωσ τα επικθλιακά κφτταρα του γαςτρεντερικοφ ςυςτιματοσ, χρθςιμοποιοφν τθ de novo οδό ςφνκεςθσ των πουρινϊν. Το τελευταίο ζχει ωσ ςυνζπεια τθν αναςτολι του πολλαπλαςιαςμοφ των κυττάρων αυτϊν με αποτζλεςμα τθν πρόκλθςθ διαταραχισ ςτθν απορρόφθςθ υγρϊν και τθν εκδιλωςθ διαρροικϊν κενϊςεων, ςυχνισ ανεπικφμθτθσ ενζργειασ που ςυνοδεφει τθ χριςθ του MMF. ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΣΙΚΗ Το MMF, ζνα προ-φάρμακο του MPA, απορροφάται γριγορα και εξ ολοκλιρου από το γαςτρεντερικό ςωλινα και υφίςταται εκτεταμζνθ προςυςτθματικι αποεςτεροποίθςθ για να δθμιουργθκεί το MPA, το ενεργό μόριο. Θ πρόςλθψθ τροφισ μπορεί να κακυςτεριςει το ρυκμό απορρόφθςθσ του MMF, αλλά δεν επθρεάηει τθν ποςότθτα που απορροφάται. Πμωσ θ ςυγχοριγθςθ αντιόξινων ι χολεςτυραμίνθσ μειϊνει τθν απορρόφθςθ περίπου κατά 20% και 40% αντίςτοιχα. Το MPA υφίςταται εντερο-θπατικι κυκλοφορία και θ ςυγκζντρωςι του ςτο πλάςμα δείχνει μία δεφτερθ αιχμι ςτισ 6-12 ϊρεσ από τθν ενδοφλζβια ι τθν από του ςτόματοσ χοριγθςθ τθσ δόςθσ 89. Το μεγαλφτερο μζροσ του MPA μεταβολίηεται ςτο ιπαρ (και πικανά και ςε άλλα ςθμεία όπωσ το ζντερο και ο νεφρόσ). ΑΝΕΠΙΘΤΜΗΣΕ ΕΝΕΡΓΕΙΕ Στισ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ του MMF περιλαμβάνονται ςυμπτϊματα από το γαςτρεντερικό ςφςτθμα, καταςτολι του μυελοφ των οςτϊν και αυξθμζνθ ςυχνότθτα λοιμϊξεων, ιδιαίτερα ιογενϊν. Τα γαςτρεντερικά ενοχλιματα περιλαμβάνουν ςτοματικά ζλκθ, οιςοφαγίτιδα, 83

84 γαςτρίτιδα, ναυτία, εμζτουσ, διάρροια και πεπτικά ζλκθ. Θ διάρροια και θ λευκοπενία ςυνικωσ απαιτοφν μείωςθ τθσ δόςθσ. Τα ςυμπτϊματα από τθ γαςτρεντερικι οδό φαίνεται ότι περιορίηονται με τθ χριςθ τθσ εντεροδιαλυτισ μορφισ του φαρμάκου 90,91. Το MMF δε χρθςιμοποιείται κατά τθν εγκυμοςφνθ εξαιτίασ τθσ πικανότθτασ εμφάνιςθσ τερατογζνεςθσ και μείηονων εμβρυϊκϊν δυςπλαςιϊν. 84

85 TRANSFORMING GROWTH FACTOR β1 (TGFβ1) Ο TGF-β είναι ζνα διµερζσ πολυπεπτίδιο µε µοριακό βάροσ 25kD που αποτελείται από δφο υποοµάδεσ ςυνδεόµενεσ µεταξφ τουσ µε διςουλφιδικό δεςµό. Ραράγεται από διάφορα είδθ κυττάρων (επικθλιακά, ενδοκθλιακά µονοκφτταρα, ινοβλάςτεσ, αιµοπετάλια) και ςυµµετζχει ςτθν οργανογζνεςθ και διαφοροποίθςθ των ιςτϊν, κακϊσ και ςτθν εποφλωςθ των ιςτικϊν βλαβϊν, ελζγχοντασ τον πολλαπλαςιαςμό, τθν κυτταρικι διαφοροποίθςθ και άλλεσ λειτουργίεσ ςτουσ περιςςότερουσ τφπουσ κυττάρων. Στα Τ-λεμφοκφτταρα αναςτζλλει τον πολλαπλαςιαςμό αλλά και τθν ενεργοποίθςθ των μακροφάγων, λειτουργϊντασ ωσ αρνθτικόσ ρυκμιςτικόσ παράγοντασ τθσ ανοςοαπόκριςθσ. Απαντάται με τθ µορφι τριϊν ιςοµορφϊν (TGF-β1, TGF-β2, TGF-β3), από τισ οποίεσ ο ΤGF-β1 είναι θ πιο ςυχνι ςτον άνκρωπο 92. Ο TGF-β1 προάγει τθν παραγωγι ςυςτατικϊν τθσ εξωκυττάριασ κεµζλιασ ουςίασ (κολλαγόνου Ι, ΙΙΙ, IV, ινωδονεκτίνθσ και λαµινίνθσ) κι αναςτζλλει τθν αποικοδόµθςι τουσ, περιορίηοντασ τθ δράςθ των µεταλλοπρωτεϊναςϊν ι διεγείροντασ τθν παραγωγι των αναςτολζων τουσ. Επιπλζον, προάγει τθν ζκφραςθ β1-ιντεγκρίνθσ, αυξάνοντασ τθν ικανότθτα προςκόλλθςθσ και µετανάςτευςθσ των κυττάρων και διευκολφνει τθ διαδικαςία απόπτωςθσ 93. Ραρουςιάηει αντιφλεγµονϊδθ δράςθ, ενϊ ςε κυτταρικζσ καλλιζργειεσ αναςτζλλει τον πολλαπλαςιαςµό των περιςςοτζρων τφπων κυττάρων (επικθλιακϊν, ενδοκθλιακϊν, µεςαγγειακϊν). Ο TGF-β1 είναι ο κφριοσ αυξθτικόσ παράγοντασ που ςχετίηεται με τθν εμφάνιςθ ίνωςθσ του νεφρικοφ ιςτοφ 94. Μελζτεσ με ανοςοϊςτοχθμεία και in situ υβριδοποίθςθ ςε νεφρικό ιςτό πειραματόηωων, αλλά και αςκενϊν με διάφορουσ τφπουσ ςπειραματονεφρίτιδων, αναδεικνφουν το ςθμαντικό ρόλο του TGF-β1 ςτθν πρόκλθςθ και εμφάνιςθ ςκλθρυντικϊν αλλοιϊςεων, τόςο ςτα ςπειράματα, όςο και ςτο διαμεςοςωλθναριακό νεφρικό χϊρο 95,96. Ευριματα αυξθμζνθσ παραγωγισ και ζκφραςθσ του TGF-β1 ζχουν παρατθρθκεί ςε πειραματικά μοντζλα υφολικισ νεφρεκτομισ, υπζρταςθσ, διαβθτικισ νεφροπάκειασ, χρόνιασ αντί-thy-1 ςπειραματονεφρίτιδασ, αντί-gbm νεφρίτιδασ αλλά και νεφροτοξικότθτασ από κυκλοςπορίνθ, και θ ζκφραςθ του ςυνοδεφεται από προοδευτικι εναπόκεςθ ςυςτατικϊν τθσ κεμζλιασ ουςίασ. Ζντονθ παρουςία του TGF-β1-mRNA και του πεπτιδίου ζχει διαπιςτωκεί ςτα ςπειράματα, αλλά κυρίωσ ςτο διαμεςοςωλθναριακό νεφρικό χϊρο, ςε βιοψίεσ αςκενϊν με 85

86 ςπειραματονεφρίτιδεσ (ΙgA νεφροπάκεια, μεμβρανϊδθ ΣΝ, ταχζωσ εξελιςςόμενθ ΣΝ, εςτιακι τμθματικι ςπειραματοςκλιρυνςθ) 96. Τα ευριματα είναι εντονότερα όταν ςυνοδεφονται από ζκπτωςθ τθσ νεφρικισ λειτουργίασ και ςθμαντικοφ βακμοφ ιςτολογικζσ αλλοιϊςεισ. Επίςθσ, αυξθμζνθ ςωλθναριακι παραγωγι και απζκκριςθ του TGF-β1 ςτα οφρα διαπιςτϊνεται ςε αςκενείσ με ςοβαροφ βακμοφ λευκωματουρία 96,97. Δεν υπάρχουν επαρκι δεδομζνα ςχετικά με τθν προγνωςτικι αξία των επιπζδων του παράγοντα αυτοφ ςτα οφρα μετά τθ χοριγθςθ ανοςοκαταςταλτικισ κεραπείασ και τθν πρόκλθςθ φφεςθσ του νεφρωςικοφ ςυνδρόμου ςε αςκενείσ με ιδιοπακι μεμβρανϊδθ ςπειραματονεφρίτιδα. 86

87 ΑΘΕΝΕΙ Στθ μελζτθ ζχουν ςυμπεριλθφκεί αςκενείσ με ιδιοπακι μεμβρανϊδθ ςπειραματονεφρίτιδα και νεφρωςικό ςφνδρομο που αντιμετωπίςτθκαν με κυκλοςπορίνθ (CsA) και μικρι δόςθ κορτικοειδϊν ωσ αρχικι κεραπείασ (ΟΜΑΔΑ Α) και αςκενείσ που αντιμετωπίςτθκαν με Mycophenolate Mofetil (MMF) και μικρι δόςθ κορτικοειδϊν διότι παρουςίαηαν ανκεκτικότθτα του νεφρωςικοφ ςυνδρόμου ςτθ κεραπεία με κυκλοςπορίνθ ι είχαν αντζνδειξθ για τθ χοριγθςθ CsA (ΟΜΑΔΑ Β). ΧΑΡΑΚΣΗΡΙΣΙΚΑ ΣΩΝ ΑΘΕΝΩΝ ΠΟΤ ΑΝΣΙΜΕΣΩΠΙΣΗΚΑΝ ΜΕ ΧΟΡΗΓΗΗ CSA (ΟΜΑΔΑ Α) Στθ μελζτθ ςυμπεριλιφκθςαν 32 αςκενείσ (22 άνδρεσ και 10 γυναίκεσ) με νεφρωςικό ςφνδρομο (λεφκωμα οφρων 7 ± 3 g/24 ϊρεσ) που υποβλικθκαν ςε βιοψία νεφροφ ςτθν οποία διαπιςτϊκθκε ΙΜΣ. Οι αςκενείσ είχαν ικανοποιθτικι νεφρικι λειτουργία (Clcr: 92 ± 25 ml/min) κατά τθ διάγνωςθ τθσ νόςου. Πλοι οι αςκενείσ με δευτεροπακείσ μορφζσ τθσ νόςου, που οφείλονταν ςε ςυςτθματικζσ πακιςεισ, νεοπλάςματα, θπατίτιδα Β ι λιψθ φαρμακευτικϊν ουςιϊν αποκλείςτθκαν μετά από κλινικό και εργαςτθριακό ζλεγχο. Τα κριτιρια ειςαγωγισ των αςκενϊν ςτθ μελζτθ ιταν νεφρωςικό ςφνδρομο ανκεκτικό ςτθ ςυντθρθτικι διαχείρθςθ με αναςτολείσ του μετατρεπτικοφ ενηφμου τθσ αγγειοτενςίνθσ (ACEi) για 6 μινεσ, Clcr >60mL/min και θλικία <65 ετϊν. Τα κλινικά και ιςτολογικά χαρακτθριςτικά των αςκενϊν τθσ Ομάδασ Α κατά τθ διάγνωςθ παρουςιάηονται ςτον Ρίνακα 1. 87

88 Πίνακασ 1 Κλινικά, βιοχθμικά και ιςτολογικά χαρακτθριςτικά των αςκενϊν που ζλαβαν CsA και κορτικοειδι ωσ κεραπευτικό ςχιμα. Φφλο (Α/Θ) 22/10 Θλικία (ζτθ) 57 ± 15 Αρτθριακι πίεςθ (mmhg) 146 ± 19 / 86 ± 11 Κρεατινίνθ Οροφ (mg/dl) 1.0 ± 0.3 Κάκαρςθ κρεατινίνθσ (ml/min) 92 ± 25 Λεφκωμα οφρων (g/24h) 7 ± 3 Χοριγθςθ ACEi (αρικμόσ αςκενϊν) 32 Στάδιο τθσ νόςου (αρικμόσ αςκενϊν) Ι 17/32 ΙΙ 11/32 ΙΙΙ 4/32 Σπειραματοςκλιρυνςθ (%) 10 ± 9 Διαμεςοςωλθναριακι βλάβθ (αρικμόσ αςκενϊν) Αποφςα ι ιπιασ μορφισ 25/32 Μζτριασ μορφισ 7/32 Σωλθναριακι ατροφία (αρικμόσ αςκενϊν) Αποφςα 28/32 Ραροφςα 4/32 Υαλίνωςθ αγγείων (αρικμόσ αςκενϊν) Αποφςα 23/32 Ραροφςα 9/32 88

89 ΧΑΡΑΚΣΗΡΙΣΙΚΑ ΣΩΝ ΑΘΕΝΩΝ ΠΟΤ ΑΝΣΙΜΕΣΩΠΙΣΗΚΑΝ ΜΕ ΧΟΡΗΓΗΗ MMF (ΟΜΑΔΑ Β) Στθ μελζτθ ςυμπεριλιφκθςαν 6 αςκενείσ (άνδρεσ), θλικίασ 59 ± 11.2 ζτθ, με ιςτολογικά επιβεβαιωμζνθ ΙΜΣ (Ρίνακασ 2). Πλοι οι αςκενείσ είχαν ικανοποιθτικι νεφρικι λειτουργία (κρεατινίνθ οροφ 0.9 ± 0.1 mg/dl, Clcr 90 ± 23 ml/min) και νεφρωςικό ςφνδρομο (λεφκωμα οφρων 24ϊρου 5.95± 3.25 g) κατά τθν ζναρξθ τθσ κεραπείασ. Τα κλινικά και βιοχθμικά χαρακτθριςτικά των αςκενϊν τθσ Ομάδασ Β κατά τθ διάγνωςθ παρουςιάηονται ςτον Ρίνακα 2. Πίνακασ 2 Κλινικά και βιοχθμικά χαρακτθριςτικά των αςκενϊν που ζλαβαν MMF και κορτικοειδι ωσ κεραπευτικό ςχιμα. Φφλο (Α/Θ) 6/0 Θλικία (ζτθ) 59 ± 11.2 Αρτθριακι πίεςθ (mmhg) 148 ± 17 / 90 ± 13 Κρεατινίνθ οροφ (mg/dl) 0.9 ± 0.1 Κάκαρςθ κρεατινίνθσ (ml/min) 90 ± 23 Λεφκωμα οφρων (g/24h)

90 ΘΕΡΑΠΕΤΣΙΚΑ ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ Τα πρωτόκολλα κεραπείασ που εφαρμόςτθκαν ςτουσ αςκενείσ ιταν τα εξισ. ΟΜΑΔΑ Α Οι αςκενείσ ξεκίνθςαν τθν ανοςοκαταςταλτικι κεραπεία με κορτικοειδι και κυκλοςπορίνθ (CsA). Θ δόςθ ζναρξθσ τθσ CsA ιταν 2-3 mg / kg ςωματικοφ βάρουσ / θμζρα, με επίπεδα ςτόχο τθ διατιρθςθ των επιπζδων του αίματοσ πριν από τθ πρωινι λιψθ του φαρμάκου και 12 ϊρεσ μετά τθ βραδινι δόςθ (trough levels, C 0 ) ςτα 100 ng/ml για 18 μινεσ. Ζπειτα θ δόςθ τθσ CsA μειϊκθκε προοδευτικά κατά 0.5 mg/kg ςωματικοφ βάρουσ (BW) ανά θμζρα / μινα. Σε αςκενείσ με πλιρθ φφεςθ του νεφρωςικοφ ςυνδρόμου θ CsA διακόπθκε μετά από 24 μινεσ αγωγισ, ενϊ ςτουσ αςκενείσ με μερικι φφεςθ διατθρικθκε δόςθ ςυντιρθςθσ (1-1.2 mg / kg BW / μζρα), θ οποία ςυνεχίςτθκε για μια περίοδο μθνϊν. Θ δόςθ ζναρξθσ τθσ πρεδνιηολόνθσ ιταν 0.5 mg / kg BW / θμζρα. Θ δόςθ αυτι μειϊκθκε ςταδιακά ςτα 5 mg παρ θμζρα ςτουσ 12 μινεσ, και θ αγωγι διεκόπθ ςτουσ 18 μινεσ. Στουσ αςκενείσ με υποτροπζσ του νεφρωςικοφ ςυνδρόμου χορθγικθκε εκ νζου το ίδιο ςχιμα τουλάχιςτον για 2 φορζσ. ΟΜΑΔΑ Β Οι αςκενείσ ξεκίνθςαν τθν ανοςοκαταςταλτικι αγωγι με MMF 1g / δισ θμερθςίωσ, και μικρι δόςθ κορτικοειδϊν (όπωσ περιγράφεται παραπάνω ςτο ςχιμα με τθν κυκλοςπορίνθ). Θ διάρκεια χοριγθςθσ του MMF ιταν τουλάχιςτον 12 μινεσ. 90

91 ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΤΘΗΗ ΣΗ ΠΟΡΕΙΑ ΣΩΝ ΑΘΕΝΩΝ ΚΑΙ ΟΡΙΜΟΙ Κατά τθ διάρκεια τθσ περιόδου παρακολοφκθςθσ καταγράφονταν κάκε μινα και για κάκε αςκενι το ςωματικό βάροσ, θ αρτθριακι πίεςθ, το βιοχθμικό προφίλ και το λεφκωμα οφρων 24ϊρου. Ο ζλεγχοσ τθσ αρτθριακισ πίεςθσ επιτεφχκθκε με τθ χοριγθςθ ACEi, με επίπεδα ςτόχο κάτω από 130 / 85 mmhg. Θ κλινικι πορεία των αςκενϊν εκτιμικθκε με βάςθ τθ μεταβολι τθσ αρχικισ τιμισ τθσ κρεατινίνθσ οροφ κατά τθ διάρκεια του χρόνου παρακολοφκθςθσ. Ωσ επιδείνωςθ τθσ νεφρικισ λειτουργείασ ορίςτθκε θ αφξθςθ τθσ αρχικισ τιμισ τθσ κρεατινίνθσ οροφ κατά τουλάχιςτον 50%, ι και θ εμφάνιςθ τελικοφ ςταδίου νεφρικισ ανεπάρκειασ κατά τθ διάρκεια τθσ περιόδου παρακολοφκθςθσ (60 ± 24 μινεσ). Θ φφεςθ του νεφρωςικοφ ςυνδρόμου ορίςτθκε ωσ πλιρθσ όταν θ τιμι του λευκϊματοσ οφρων 24ϊρου ιταν < 0.3g και ωσ μερικι εάν ιταν μεταξφ 0.3 και 3g/24ωρο, μετά τθ χοριγθςθ τθσ κεραπείασ. Οι περιπτϊςεισ όπου το λεφκωμα οφρων 24ϊρου παρζμεινε > 3.5g, χαρακτθρίςτθκαν ωσ ανκεκτικζσ ςτθ κεραπεία. Ωσ υποτροπι του νεφρωςικοφ ςυνδρόμου χαρακτθρίςτθκε θ επανεμφάνιςθ λευκϊματοσ οφρων 24ϊρου >3.5g ςτουσ αςκενείσ που είχαν πλιρθ ι μερικι φφεςθ μετά τθ χοριγθςθ κεραπείασ. ΙΣΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΗ ΚΑΙ ΕΚΣΙΜΗΗ ΣΗ ΒΑΡΤΣΗΣΑ ΣΩΝ ΙΣΟΛΟΓΙΚΩΝ ΑΛΛΟΙΩΕΩΝ Οι νεφρικζσ βιοψίεσ ελιφκθςαν με βελόνα Tru cut 16G, μονιμοποιικθκαν ςε ουδζτερθ φορμόλθ 10%, εμβαπτίςτθκαν ςε παραφίνθ και εξετάςτθκαν ςε πολλζσ τομζσ. Στισ τομζσ του μονιμοποιθμζνου ιςτοφ κάκε βιοψίασ γίνονταν χρϊςεισ αιματοξυλίνθσ-θωςίνθσ (H&E), periodic acid Schiff (PAS), τριχρωμικισ Masson και νιτρικοφ αργφρου (silver methenamine stain) και ακολουκοφςε εξζταςθ ςτο φωτονικό μικροςκόπιο. Θ ιςτολογικι διάγνωςθ ζγινε με κατάλλθλα δείγματα νεφρικοφ βιοψικοφ υλικοφ (> 10 ςπειραμάτα) και βαςίςτθκε ςτθν παρουςία ομοιογενοφσ πάχυνςθσ του τοιχϊματοσ των τριχοειδικϊν αγκυλϊν του ςπειράματοσ 91

92 ςτο φωτονικό μικροςκόπιο και κοκκιωδϊν υποεπικθλιακϊν εναποκζςεων IgG και C3 ςτθν εξζταςθ ανοςοφκοριςμοφ. Στισ βιοψίεσ εκτιμικθκε ο βακμόσ ςπειραματικισ ςκλιρυνςθσ, ο βακμόσ διαμεςοςωλθναριακισ ίνωςθσ και φλεγμονισ, ςωλθναριακισ ατροφίασ και τθσ υαλίνωςθσ των αγγείων, ςε τομζσ μονιμοποιθμζνου ιςτοφ με χρϊςθ τριχρωμικισ Masson. Ο βακμόσ τθσ ςπειραματοςκλιρυνςθσ εκφράςτθκε ωσ ποςοςτό των πλιρωσ ςκλθρυμζνων ςπειραμάτων επί του ςυνόλου των ςπειραμάτων του νεφρικοφ ιςτοφ. Θ ςπειραματικι ςκλιρυνςθ κεωρικθκε α) αποφςα αν < 5% των ςπειραμάτων παρουςίαηαν ςκλιρυνςθ και β) παροφςα αν > 5% των ςπειραμάτων παρουςίαηαν ςκλιρυνςθ. Ο βακμόσ τθσ διαμεςοςωλθναριακισ βλάβθσ (διάμεςθ ίνωςθ και ςωλθναριακι ατροφία) ορίςτθκε ωσ εξισ: α) αποφςα (<10% τθσ επιφάνειασ τθσ τομισ του νεφρικοφ ιςτοφ), β) ιπιασ μορφισ (10-20%), γ) μζτριασ μορφισ (20-30%) και δ) ςοβαρισ μορφισ (>30%). Οι αςκενείσ με αποφςα ι ιπια ίνωςθ του διάμεςου ιςτοφ αναλφκθκαν μαηί ωσ μία ομάδα και οι αςκενείσ με μζτρια και ςοβαρι διάμεςθ ίνωςθ ωσ μια δεφτερθ ομάδα, λόγω του μικροφ αρικμοφ των αςκενϊν (Ρίνακασ 1). ΠΡΟΔΙΟΡΙΜΟ ΕΠΙΠΕΔΩΝ CSA Τα επίπεδα τθσ CsA προςδιορίςτθκαν ςε ολικό δείγμα αίματοσ με τθ χριςθ ενόσ Αναλυτι TDx (εργαςτιρια Abbott, North Chicago, IL, USA). Για τθ χθμικι ανάλυςθ χρθςιμοποιικθκε τεχνολογία ανοςολογικισ πόλωςθσ φκοριςμοφ. Σε όλουσ τουσ αςκενείσ προςδιορίςτθκαν τα επίπεδα CsA του αίματοσ πριν τθ χοριγθςθ του φαρμάκου (trough levels, C 0 ). ΜΕΘΟΔΟ ΠΡΟΔΙΟΡΙΜΟΤ ΣΗ ΤΓΚΕΝΣΡΩΗ ΣΟΤ TGF-Β1 ΣΑ ΟΤΡΑ ΚΑΙ ΣΟ ΠΛΑΜΑ ΣΩΝ ΑΘΕΝΩΝ Θ ςυγκζντρωςθ του TGF-β1 ςτο πλάςμα και ςτα οφρα των αςκενϊν μετρικθκε με τθ μζκοδο του ενηυμικοφ ανοςοπροςδιοριςμοφ (ELISA), ςφμφωνα με τουσ Honkanen και ςυν. Οι μικροπλάκεσ (Costar, USA) επαλείφκθκαν με 0.1 μg/wells με μονοκλωνικά αντι-tgfβs αντιςϊματα επι μφοσ (Genzyme Co., USA) ςε 0.05 Μ Na 2 Co 3, ςε ρυκμιςτικό διάλυμα με ph 9.0, με ολονφχτια επϊαςθ ςτουσ 4 ο C. Τα τρυβλία (wells) ξεπλφκθκαν με PBS 0.05% Tween-20. Εκατό μl ςτακερϊν διαλυμάτων (R&D Systems, UK), και αδιάλυτα δείγματα μετατράπθκαν ςε 92

93 όξινα (1 N HCl, 2h at RT), και εξουδετερϊκθκαν (1.2 N NaOH/0.5 M HEPES). Εκατό μl εξουδετερωμζνων δειγμάτων επωάςτθκαν ςτα τρυβλία ολονυχτίωσ ςτουσ 4 o C. Το μονιμοποιθμζνο ςτα τρυβλία TGF-β1 ζπειτα προςδιορίςτθκε με πολυκλωνικό αντι-tgfβ1 αντίςωμα κουνελιοφ (R&D Systems) επιςθμάνκθκε με υπεροξειδάςθ χρζνου (200 μl, 1.5h at RT). Θ δράςθ τθσ υπεροξειδάςθσ προςδιορίςτθκε χρθςιμοποιϊντασ τετραμεκυλοβενηιδίνθ (ΤΜΒ) ωσ υπόςτρωμα (R&D Systems). Θ ενδο-δοκιμαςία και ο ςυντελεςτισ διακφμανςθσ (CV) τθσ δια-δοκιμαςίασ ιταν 7.4% και 6.3% αντίςτοιχα. Θ ανάκτθςθ των ςτακερϊν του TGF-β1 (50 και 100 pg/ml) διακυμάνκθκε από 83% μζχρι 112%. Το TGF-β1 απζκκριςθσ των οφρων μετρικθκε ςε ng/24ϊρου και θ ςυγκζντρωςθ TGF-β1 ςτο πλάςμα μετρικθκε ςε ng/ml. ΕΠΑΝΑΛΗΠΣΙΚΕ ΒΙΟΨΙΕ ΝΕΦΡΟΤ Σε 18 αςκενείσ με πλιρθ ι μερικι φφεςθ του νεφρωςικοφ ςυνδρόμου και καλι νεφρικι λειτουργία (Clcr: 88 ± 31 ml/min) πραγματοποιικθκε επαναλθπτικι βιοψία νεφροφ μετά από 24 μινεσ αγωγισ με CsA. Στουσ περιςςότερουσ αςκενείσ (n = 14) θ διάρκεια τθσ νόςου και τθσ αγωγισ ιταν 24 μινεσ. Σε 4 αςκενείσ θ διάρκεια τθσ νόςου ιταν ςθμαντικά πιο μακροχρόνια (106 ± 44 μινεσ) από τθν περίοδο αγωγισ με CsA (24 μινεσ). Αυτοί οι αςκενείσ, ςτουσ οποίουσ αρχικά είχαν χορθγθκεί κορτικοςτεροειδι ι κυτταροτοξικά ζλαβαν CsA μετά τθν πρϊτθ υποτροπι του νεφρωςικοφ ςυνδρόμου. Στθν κάκε επαναλθπτικι βιοψία εξετάςτθκαν: το ςτάδιο τθσ νόςου, ο βακμόσ τθσ ςπειραματοςκλιρυνςθσ, θ βαρφτθτα τθσ διαμεςοςωλθναριακισ βλάβθσ, θ παρουςία IgG και C3 ανοςοεναποκζςεων, κακϊσ και θ παρουςία τυπικϊν αλλοιϊςεων για τοξικότθτα τθσ CsA. Το ςτάδιο τθσ νόςου εκτιμικθκε με χρϊςεισ νιτρικοφ αργφρου (silver methenamine stain) και τθν παρουςία τυπικϊν ευρθμάτων από τον ανοςοφκοριςμό. Θ ςφντθξθ των ποδοειδϊν προςεκβολϊν (spikes) χωρίσ άλλεσ μεταβολζσ τθσ ςπειραματικισ βαςικισ μεμβράνθσ (ΣΒΜ) κεωρικθκε ωσ ςτάδιο Ι τθσ νόςου, ενϊ πάχυνςθ τθσ ΣΒΜ με προςεκβολζσ ιταν χαρακτθριςτικι του ςταδίου ΙΙ. Θ παρουςία διάχυτθσ πάχυνςθσ τθσ ΣΒΜ με αρκετζσ πυκνζσ εναποκζςεισ και διπλι γραμμικι κοκκϊδθ εναπόκεςθ κεωρικθκαν ωσ χαρακτθριςτικά του ςταδίου ΙΙΙ, ενϊ μια ΣΒΜ με ακανόνιςτθ πάχυνςθ και χωρίσ ευριματα από τθ χρϊςθ νιτρικοφ αργφρου ωσ ςτάδιο IV τθσ νόςου (Εικόνα 1 A C). 93

94 Ωσ ευριματα τθσ νεφροτοξικότθτασ από CsA κεωρικθκαν: θ παρουςία τυπικισ αρτθριολοπάκειασ, που ςυνίςταται ςε νζκρωςθ των μυοκυττάρων και εναπόκεςθ πρωτεΐνθσ εντόσ του αγγειακοφ τοιχϊματοσ, αλλά και θ παρουςία ταινιοειδοφσ ίνωςθσ ςτο διάμεςο χϊρο, θ ιςομετρικι κενοτοπίωςθ και θ αςβζςτωςθ των επικθλιακϊν ςωλθναριακϊν κυττάρων. ΣΑΣΙΣΙΚΗ ΑΝΑΛΤΗ Τα αποτελζςματα εκφράςτθκαν ωσ μζςεσ τιμζσ (mean) ± τθν τυπικι απόκλιςθ. Οι διαφορζσ του λευκϊματοσ οφρων 24ωρου και κάκαρςθσ κρεατινίνθσ προςδιορίςτθκαν με ςφγκριςθ των μζςων τιμϊν τουσ, χρθςιμοποιϊντασ το Student s t-test για ηεφγθ δειγμάτων/δεδομζνων. Θ αξιολόγθςθ των μεταβολϊν των ιςτολογικϊν αλλοιϊςεων ςτισ επαναλθπτικζσ βιοψίεσ ζγινε με τθ χριςθ του Student s t-test για ηεφγθ δειγμάτων δεδομζνων, και του χ 2 -test (Chi-square test). Θ πικανότθτα τθσ ανάπτυξθσ του τελικοφ ςθμείου υπολογίςτθκε με ζνα πολυμεταβλθτό μοντζλο μθ γραμμικισ πικανότθτασ (μοντζλο probit). Θεωρικθκε ςθμαντικι P-τιμι μικρότερθ από το Πλεσ οι προαναφερκείςεσ αναλφςεισ πραγματοποιικθκαν χρθςιμοποιϊντασ το SPSS for Windows ver. 14 (SPSS, Chicago, IL, USA). 94

95 Εικόνα 1 Ιςτολογικά ςτάδια τθσ Ιδιοπακοφσ Μεμβρανϊδουσ πειραματονεφρίτιδασ (ΙΜ). Α) τάδιο Ι: ςφντθξθ των ποδοειδϊν προςεκβολϊν (spikes) χωρίσ άλλεσ μεταβολζσ τθσ ςπειραματικισ βαςικισ μεμβράνθσ (GBM). B) τάδιο ΙΙ: πάχυνςθ τθσ GBM με προςεκβολζσ. C) τάδιο ΙΙΙ: παρουςία διάχυτθσ πάχυνςθσ τθσ GBM με αρκετζσ πυκνζσ εναποκζςεισ και διπλι γραμμικι κοκκϊδθσ εναπόκεςθ. 95