ΟΙ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΚΑΙ Η ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Γ. ΧΟΥΝΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

Transcript

1 ΟΙ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΚΑΙ Η ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Γ. ΧΟΥΝΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

2 Ορισμός Ανευρυσματική διάταση: 50% αύξηση της φυσιολογικής διαμέτρου

3 Φυσική Ιστορία των Θωρακικών Ανευρυσμάτων 5 ετής επιβίωση λιγότερο από 20% Ρήξη η κύρια αιτία θανάτου στην πλειοψηφία των ασθενών (44-77%) Οι διαχωρισμοί έχουν υψηλότερη επίπτωση ρήξης Pressler V., Mc Namara, J. Thor. Cardiovasc. Surgery Bickerstaff et all Surgery

4 Ανευρύσματα ανιούσης αορτής-τόξου Πιθανότητα επιπλοκών Coady et al, Ann Thorac Surg, 1999

5 Θωρακικά ανευρύσματα Πιθανότητα επιπλοκών Coady et al, Ann Thorac Surg, 1999

6 Παράγοντες κινδύνου ρήξης Θωρακικών και Θωρακοκοιλιακών ανευρυσμάτων Μέγεθος Ρυθμός αύξησης Κάπνισμα/ COPD Ηλικία Υπέρταση Νεφρική ανεπάρκεια Αιτιολογία: Εκφυλιστικά ή αθηρωσκληρωτικά

7 Διαχωρισμός αορτής: Παθογένεση Αρχική βλάβη στην έσω στιβάδα της αορτής (95%) ανιούσης αορτής (65%) άνω τμήμα κατιούσης αορτής (20%) τόξου (5%) κοιλιακής αορτής (5%) Παλίνδρομος διαχωρισμός Απόφραξη αορτικών κλάδων (30%)

8

9 ΑΓΓΕΙΑ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ ΑΛΗΘΗΣ ΑΥΛΟΣ ΨΕΥΔΗΣ ΑΥΛΟΣ ΔΕΞΙΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ ΑΡΙΣΤΕΡΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ

10 ΨΕΥΔΗΣ ΑΥΛΟΣ ΑΛΗΘΗΣ ΑΥΛΟΣ ΨΕΥΔΗΣ ΑΥΛΟΣ ΑΛΗΘΗΣ ΑΥΛΟΣ

11 ΑΛΗΘΗΣ ΑΥΛΟΣ ΨΕΥΔΗΣ ΑΥΛΟΣ ΣΧΙΣΙΜΟ ΕΠΑΝΕΙΣΟΔΟΥ

12 Κριτήρια χειρουργικής επέμβασης Κάτω από 5.0 cm Γενετική προδιάθεση σε διαχωρισμό Σύνδρομο Marfan Οικογενή εμφάνιση ανευρυσμάτων Οικογενειακό ιστορικό διαχωρισμών Επεμβάσεις στην ανιούσα αορτή Μεταξύ 5.0 και 6.0 cm Διόγκωση μεγαλύτερη από 0.5 cm/έτος Διγλώχινα αορτική βαλβίδα Πρόσθετες ενδείξεις: ανάγκη για αντιπηκτική αγωγή valve sparing βιολογική βαλβίδα Ηλικία Πάνω από 6.0 cm Σχεδόν πάντα

13 Ανεύρυσμα ανιούσης αορτής

14 Θνητότητα και ρήξη % 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 2% Non Ruptur 38% Rupture P<0.05

15 Θνητότητα και διαχωρισμός 30% 25% 20% % 20% 15% 10% 5% 2% 0% Acute Dissection P<0.05 Non Dissection

16 ΣΥΝΔΡΟΜΟ MARFAN

17 ΣΥΝΔΡΟΜΟ MARFAN

18 ΣΥΝΔΡΟΜΟ MARFAN

19 DESCENDING AORTIC ANEURYSM

20 AORTIC ARCH ASCENDING AORTA DESCENDING AORTIC ANEURYSM

21 ASCENDING AORTA PULMONARY ARTERY DESCENDING AORTA

22 ASCENDING AORTA AORTIC TEAR (DISSECTION) PULMONARY ARTERY DESCENDING AORTA

23 ASCENDING AORTA AORTIC TEAR (DISSECTION) DESCENDING AORTA

24 AORTIC ARCH DISSECTION LINE

25 AORTIC ARCH DESCENDING AORTA ASCENDING AORTA

26 ASCENDING AORTA AORTIC ARCH DESCENDING AORTA ABDOMINAL AORTA

27 AORTIC ARCH DISSECTION LINE

28 SUBCLAVIAN ARTERY ANEURYSM OF THE DESCENDING AORTA THROMBUS ΙΝ THE ANEURYSM

29 ASCENDING AORTA PULMONARY ARTERY AORTIC TEAR (DISSECTION) DESCENDING AORTA

30 ASCENDING AORTA PULMONARY ARTERY AORTIC TEAR (DISSECTION) THROMBUS DESCENDING AORTA

31 ASCCENDING AORTA PULMONARY ARTERY DESCENDING AORTA DISSECTION LINE THROMBUS OUTSIDE THE DISSECTION LINE

32 DISSECTION LINE LIVER PANCREAS CELIAC ARTERY

33 R. RENAL ARTERY DISSECTED AORTA L. RENAL ARTERY

34 ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM WITH THROMBUS

35 ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM WITH THROMBUS

36 Αποκατάσταση της αορτικής ρίζας Βutton Bentall με μεταλλική βαλβίδα Βutton Bentall με βιολογική βαλβίδα (BioBentall) Αναδιαμόρφωση της ρίζας (Yacoub) Επανεμφύτευση της ρίζας (David) AVR και wrapping της ρίζας Τεχνικές Boutique (Ross,ομοιομοσχεύματα)

37 ΕΠΕΜΒΑΣΗ BENTALL ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΡΙΖΑΣ

38 ΕΠΕΜΒΑΣΗ BENTALL ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΡΙΖΑΣ ΕΠΑΝΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ

39 Επιβίωση μετά από Bentall Hagl, et al. Ann Thorac Surg 2003

40 Επιβίωση χωρίς συμβάματα μετά από Bentall Hagl, C. et al Ann Thorac Surg 2003

41 Eκλεκτική αντικατάσταση της αορτικής ρίζας σε ασθενείς με σύνδρομο marfan Survival Years Gott, et al J Thorac Cardiovasc Surg. 1995

42 Βιοπροσθετικό βαλβιδοφόρο μόσχευμα για την αντικατάσταση της αορτική ρίζας και της ανιούσας αορτής

43 Επιβίωση μετά από Bio-Bentall Hagl, et al Ann Thorac Surg 2002

44 Επέμβαση David

45 AΝΕΥΡΥΣΜΑ ΤΟΥ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ

46 Τύποι εγκεφαλικής βλάβης σε επεμβάσεις στο αορτικό τόξο Εστιακή εμβολική Διάχυτη ισχαιμική

47 Mέθοδοι εγκεφαλικής προστασίας Deep hypothermic circulatory arrest Griepp 1975 HCA Retrograde cerebral perfusion Ueda 1990, Takamoto 1992, Safi 1993 RCP Antegrade cerebral perfusion Frist 1986, Bachet 1991, Kazui 1992 ACP

48 Ελάττωση του μεταβολισμού σε βαθιά υποθερμία σε διάφορες θερμοκρασίες Mezrow et al, JTCVS 1994

49 % CMRO2 Όριο ασφαλούς βαθιάς υποθερμίας Actual Q 10 directly calculated in 37 Adult patients during DHCA Duration of HCA Min % CMRO2 SAFE HCA Temperature C McCullough et. al. Ann Thorac Surg, 1999

50 DHCA > 30 λεπτά μεγάλη ηλικία νευροψυχολογική έκπτωση σε λεπτές κινήσεις και σε λειτουργίες μνήμης

51 Τεχνικές ελάττωσης εγκεφαλικών διαταραχών Ελάττωση εμβολικών συμβαμάτων Διασωλήνωση μασχαλιαίας αρτηρίας Αποφυγή χειρισμών σε αρτηριακούς κλάδους Αναρρόφηση των εγκεφλικών αγγείων πριν την επανέναρξη της κυκλοφορία Ελάττωση του χρόνου DHCA Trifurcation graft

52 ΘΕΣΗ ΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΜΑΣΧΑΛΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ

53 ΤΡΙΠΛΟ ΜΟΣΧΕΥΜΑ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΡΙΖΑΣ ΑΝΙΟΥΣΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΚΑΙ ΤΟΞΟΥ ΜΕ ΤΡΙΠΛΟ ΜΟΣΧΕΥΜΑ ΚΑΙ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ELEPHANT TRUNK Spielvogel, et al Ann Thorac Surg 2002

54 ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΡΙΖΑΣ ΑΝΙΟΥΣΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΚΑΙ ΤΟΞΟΥ ΜΕ ΤΡΙΠΛΟ ΜΟΣΧΕΥΜΑ

55 Θωρακοκοιλιακά Ανευρύσματα

56 Η ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΘΩΡΑΚΟΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑ CRAWFORD

57 ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΠΑΡΑΠΛΗΓΙΑΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ CRAWFORD (n = 1509) 15% 31% 7% 4% I II III IV Svensson LG, Crawford ES: J Vasc Surg 1993; 17:

58 EΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ ΤΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΣΤΗΝ ΠΙΕΣΗ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΤΟΥ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ Η άπω αορτική πίεση ελαττώνεται Η CSF πίεση αυξάνεται Η πίεση αιμάτωσης του νωτιαίου μυελού ελαττώνεται

59 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΤΟΥ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ

60

61 Τεχνική στο Mount Sinai Χρήση βαθιάς υποθερμίας εάν δεν είναι εφικτός ο ασφαλής αποκλεισμός της αορτής Ταχεία επανέγχυση αίματος που χάνεται Κορτικοστεροειδή Αποφυγή αγγειοδιασταλτικών

62 Τεχνική στο Mount Sinai Διεγχειρητικός χειρισμός Μεσοπλεύρια και Οσφυϊκή απολίνωση αρτηριών με καθοδήγηση MEP και SSEP Αποφυγή αποκλεισμού της υποκλειδίου αρτηρίας Διατήρηση του άξονα έσω μαστικής και άνω επιγαστρίου Παρακολούθηση της πίεσης αιμάτωσης του Ν.Μ Άρδευση των σπλάγχνων με ψυχρό αίμα

63 Τεχνική παροχέτευσης ΕΝΥ Καθετήρας CSF: L4-5 ή L3-4 Πίεση CSF 10mmHg Παροχέτευση CSF για 2-3 ημέρες

64 Τεχνική της άπω αορτικής αιμάτωσης Αριστερός κόλπος προς μηριαία αρτηρία by pass (Left heart by pass) Hπαρίνη:1mg/kg Άπω ροές: lt/min Εγγύς αορτική πίεση: mmhg Τεχνική διαδοχικού αποκλεισμού της αορτής

65 LEFT HEART BY PASS ΓΙΑ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΘΩΡΑΚΟΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ

66 ΕΚΛΕΚΤΙΚΗ ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΑΚΩΝ ΚΛΑΔΩΝ ΣΕ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΘΩΡΑΚΟΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ

67

68 Motor-evoked potential (MEP) amplitudes- Δυναμικά και πλάτος των ΜΕP step 1 step 2 step 3 Βασικό πλάτος των MEP (όλα τα τμηματικά αγγεία ανοικτά) Εξαφάνιση του πλάτους των MEP (αναζήτηση και σύγκλειση των κρίσιμων αρτηριών) Αποκατάσταση του πλάτους των MEP (μετά την αφαίρεση της σύγκλεισης από τις κρίσιμες τμηματικές αρτηρίες)

69 ΘΕΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΣΕ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΘΩΡΑΚΟΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ

70 ΣΤΑΔΙΑ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΘΩΡΑΚΟΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ

71 ΣΤΑΔΙΑ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΘΩΡΑΚΟΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ

72 ΘΩΡΑΚΟΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ

73 ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΘΩΡΑΚΟΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΜΕ DACRON

74 Τεχνική στο Mount Sinai Μετεγχειρητική αντιμετώπιση SSEP Μέση Α.Π: 85-95mmHg Παροχέτευση ΕΝΥ για ώρες Στεροειδή για 48 ώρες Αποσωλήνωση σε 48 ώρες

75 Ενδαγγειακή αποκατάσταση αορτικών ανευρυσμάτων

76 Είσοδος του συστήματος μεταφοράς και τοποθέτηση του μοσχεύματος Προώθηση συστήματος επάνω στο σύρμα Ορθή θέση του συστήματος

77 Αρχική τοποθέτηση Αφαίρεση του συστήματος μεταφοράς

78 Εφαρμογή του μοσχεύματος στο αγγείο Πλήρης εφαρμογή

79 Κάλυψη της αριστεράς υποκλειδίου καρωτίδο- υποκλείδιο bypass