ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΗΣ ΑΝΙΟΥΣΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

Transcript

1 ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΗΣ ΑΝΙΟΥΣΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΝΙΚΟΣ ΜΠΑΪΚΟΥΣΗΣ MD, MSC, PΗD ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ, ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ ΕΣΥ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ» Γ. Ν. ΑΘΗΝΩΝ

2 No conflict of interest

3 TEVAR (Thoracic Endo-Vascular Aortic Repair) in zone 0?

4

5

6 ενδείξεις ΟΛΟΚΛΗΡΗ ΤΗΝ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΑΝΙΟΥΣΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Οξύς τυπου Α διαχωρισμός Χρόνιος διαχωρισμός Ψευδοανεύρυσμα Ραγέν ψευδοανεύρυσμα Τραυματική ρήξη αορτής Χρόνια ανευρυσματική διάταση Ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα ανιούσης Διατιτραίνων έλκος αορτής Υψηλού χειρουργικού κινδυνου ασθενείς (unfit for open surgery) Απαγορευτικά υψηλού κινδύνου ασθενείς με εξαιρετικά σοβαρές συνοδές παθήσεις (REDO, COPD, CRF-HD) Ηλικία: ετών

7 Η ανοικτή χειρουργική επέμβαση είναι η θεραπεία εκλογής για όλες τις παθήσεις της ανιούσης αορτής. Όμως, το 28% των ασθενών που απαιτούν επέμβαση στην ανιούσα αορτή είναι πολύ υψηλού χειρουργικού κινδύνου ακατάλληλοι για ανοικτό χειρουργείο. (Lu Q, et al. Endovascular repair of ascending aortic dissection. J Am Coll Cardiol. 2012;61: Το 32% των ασθενών που είχαν αποκλειστεί από ανοικτό χειρουργείο προς εναλλακτική ενδαγγειακή θεραπεία, αποκλείστηκαν και από την ενδαγγειακή θεραπεία γιατί δεν πληρούσαν τα κριτήρια (κυρίως λόγω διαστάσεων κεντρικού αυχένα). (Moon MC, Greenberg RK, Morales JP, Martin Z, Lu Q, Dowdall JF, et al. Computed tomography-based anatomic characterization of proximal aortic dissection with consideration for endovascular candidacy. J Vasc Surg 2011;53:942-9.) Οι ασθενείς αυτοί πιθανόν να επιλέξουν μια υψηλού κινδυνου ανοικτή επέμβαση.

8 International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) Η ενδονοσοκομειακή θνητότητα των ασθενών που κρίθηκαν κατάλληλοι (fit) για ανοικτό χειρουργείο ήταν 18-25% Η ενδονοσοκομειακή θνητότητα των ασθενών ακατάλληλων (unfit) για κλασική χειρουργική επέμβαση ανέρχεται περίπου στο 60%. Pape LA, Awais M, Woznicki EM, et al. Presentation, Diagnosis, and Outcomes of Acute Aortic Dissection: 17- Year Trends From the International Registry of Acute Aortic Dissection. J Am Coll Cardiol 2015;66:350-8.

9 Απαραίτητος εξοπλισμός Αξονική αγγειογραφία θωρακοκοιλιακής αορτής (από τον αυχένα έως και τα μηριαία) Εκτίμηση πρόσβασης και εισόδου του ενδομεσχεύματος Μέτρηση sizing Υβριδική χειρουργική αίθουσα Έτοιμη εξωσωματική κυκλοφορία? Διοισοφάγειο υπερηχογράφημα (αληθής αυλός, ακριβής θέση endograft), ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας (?). Rapid ventricular pacing (pace maker) HEPARIN: 5000 μοναδες (ACT 250 sec)

10 access Κοινή μηριαία αρτηρία (>8 mm) Διακοριφαία (ακατάλληλες μηριαίες ή ανεπαρκές μήκος του delivery system) Αριστερή κοινή καρωτίδα Υποκλείδια Αρτηρία μέσω μοσχεύματος 10 mm Χρήση λαγονίου μοσχεύματος (conduit 10 mm) Conduit ή pursestring στην άπω κατιούσα θωρακική αορτή μετά από μίνι αριστερή θωρακοτομή

11 Περιορισμοί-αντενδείξεις ΑΝΑΤΟΜΙΚΟΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ Κεντρικά: Αορτική βαλβίδα & Στομια στεφανιαίων Περιφερικά: Ανώνυμη αρτηρία Κοντή ανιούσα αορτή: Μήκος ανιούσης αορτής > 7-8 cm Access? ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Μη ασφαλής κεντρικός και περιφερικός αυχένας Μηχανική αορτική βαλβίδα Βατά μοσχεύματα στην ανιούσα από CABG (στεφανιογραφία)

12 Technical Challenges in the Ascending Aorta Το ενδομόσχευμα με το delivery system αρχικά πρέπει να περάσει διαμέσου της αορτικής βαλβίδας και να φτάσει στην αριστερή κοιλία κίνδυνος τραυματισμού της βαλβίδας κίνδυνος διάτρησης της αριστερής κοιλίας sizing discrepancy μεταξύ κεντρικού και περιφερικού αυχένα (<10%)

13 Technical Challenges in the Ascending Aorta Κατά την έκπτυξη του μοσχεύματος πρέπει να λάβουμε υπόψη την αιμοδυναμική της ανιούσης αορτής και τις δυνάμεις της περιοχής Εύθριπτη ανιούσα αορτή. Κίνδυνος ΑΕΕ ή εμβολισμού περιφερικότερων αγγείων potential retrograde type A dissection

14

15 Aamir Shah, Ali Khoynezhad. Ann Cardiothorac Surg 2016;5(4):

16

17 limitations. ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ Δεν υπάρχουν ειδικά μοσχεύματα για την ανιούσα αορτή.. Χρησιμοποιούνται αυτά της κατιούσης θωρακικής αορτής ή custom made. Είναι σχετικά κοντά τα delivery systems (1 m) Μεγάλου μήκους stent-graft (>10cm) Δεν είναι pre-curved (κατασκευάζονται) Μήκος ανιούσης αορτής > 7-8 cm γιατί τα μοσχεύματα είναι 10 cm

18 THE COOK ZENITH TX2 THORACIC ENDOPROSTHESIS THE GORE TAG THORACIC ENDOPROSTHESIS The Medtronic Talent thoracic endoprosthesis (Medtronic Vascular, Santa Clara, CA)

19 Migration APTUS endosystems

20 Procedure Γενική αναισθησία Ηπαρίνη (5000 μον), ACT 250 sec Access During graft deployment: Rapid ventricular pacing or adenosine or occlusion of the vena cava or nothing

21 Procedure Device deployment Rapid ventricular pacing Μέσω μηριαίας ή υποκλείδιας φλέβας προσωρινή βηματοδότηση κορυφής δεξιάς κοιλίας 180/bpm για επίτευξη συστολικής πίεσης mmhg Για αποφυγή μετατόπισης του μοσχεύματος κατά την εκπτυξή του Διοισιφάγειο υπερηχογραφημα για εκτίμηση διάνοιξης αορτικής βαλβίδας, βατότητα στομίων στεφανιαίων, βατότητα ανωνύμου αρτηρίας. fluoroscopic guidance, αγγειογραφία για εκτίμηση βατότητας των στεφανιαίων και των κλάδων του τόξου, σωστή εκπτυξη, ενδοδιαφυγή?

22

23

24

25

26

27

28 Aamir Shah, Ali Khoynezhad. Ann Cardiothorac Surg 2016;5(4):

29

30 Endo-Bentall Endovascular composite valved graft design; uncovered graft portion is coupled to covered portion according to frame-to-frame connection concept. Most proximal landing region is the aortic valve annulus (1), followed by the sinotubular junction (2), and the distal ascending aorta (3).

31

32 Baikoussis et al, η πρώτη μετα-ανάλυση στην παγκόσμια βιβλιογραφία

33 Μετα-ανάλυση (Baikoussis et al)

34 Αποτελέσματα της μετανάλυσης (Baikoussis et al 2017) Tο 67% των ασθενών είχαν ιστορικό καρδιοχειρουργικής επέμβασης (redo). TEVAR έγινε κυρίως σε ασθενείς με οξύ ή χρόνιο τυπού Α διαχωρισμό κατά Stanford (49%), ή για ψευδοανεύρυσμα (28%). Το μόσχευμα τοποθετήθηκε κατά κύριο λόγο από την μηριαία αρτηρία (67%). Tαχεία κοιλιακή βηματοδότηση χρησημοποιήθηκε στο 50% περίπου των περιπτώσεων. Τεχνική επιτυχία της μεθόδου: 95.5%. Ανάμεσα στις πρώιμες επιπλοκές (ενδονοσοκομειακά): Μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση 0.7%. Θνητότητα 2.9%. Νευρολογικές επιπλοκές (AEE ή ΤΙΑ): 1.8% (TAVI >5%). Ποσοστό 0.8% εμφάνισε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Από τις όψιμες επιπλοκές της μεθόδου: Eνδοδιαφυγή (Ia, Ib) εμφανίστηκε σε ποσοστό 16.4%. Το 4.4% κατέληξε μετα την λήψη του εξιτηρίου. Τέλος, επανεπέμβαση χρειάστηκε το 8.9% των ασθενών. Baikoussis NG et al, J Vasc Surg. 2017, impact factor: 4.

35

36

37

38 Ενδιαφέροντα θέματα:...remodeling καρδιάς remodeling λοιπής αορτής

39

40 T.Kratimenos, NG. Baikoussis et al Ascending aorta endovascular repair of a symptomatic atherosclerotic ulcer with a custom made endo-graft. Annals of vascular surgery, 2017

41 Παρουσιαση περιστατικού (Γ.Ν.Ευαγγελισμός 2017, θεράπων κ Μ. Αργυρίου) Άρρεν 71 ετών προσήλθε στα ΤΕΠ του Νοσοκομείου με έντονο θωρακικό άλγος και δύσπνοια. Αποκλεισμός oξέως στεφανιαίου συνδρόμου CT: διατιρταίνων έλκος ανιούσης αορτής Υπέρταση, ΧΑΠ, βαριά κλινική κατάσταση, ιστορικό ΑΕΕ χωρίς νευρολογικό έλλειμμα, περιφερική αγγειοπάθεια, μέτριο LVEF, πλευριτική συλλογή, CA παγκρέατος προς περαιτέρω αντιμετώπιση (μετά την αποκατάσταση της βλάβης στην αορτή) Yψηλού κινδύνου για στερνοτομή και ΕΣΚ (euroscore: 20 %) Αποφασίζεται ενδαγγειακή θεραπεία

42 Γιατί επιλέγη αυτός ως πρώτος ασθενής? Υψηλού κινδύνου για ανοικτή επέμβαση Κατάλληλος κεντρικός και περιφερικός αυχένας για TEVAR Βλάβη στη μεσότητα της ανιούσης αορτής Συνύπαρξη όγκου παγρέατος και κίνδυνος διασποράς μέσω της εξωσωματικής κυκλοφορίας (?) Ανοσοκαταστολή λόγω μείζoνος επέμβασης και διασπορά όγκου Επιθυμία γρήγορης ανάρρωσης από την επέμβαση στην αορτή για παγκρεατεκτομή

43 CT αγγειογραφία

44

45

46

47

48 Τελική αγγειογραφία ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Επιτυχής έκπτυξη του ενδο-μοσχεύματος Βατά τα στόμια των στεφανιαίων αρτηριών Απουσία ενδοδιαφυγής Βατοί οι κλάδοι του αορτικού τόξου Αποκλεισμός του ΕΛΚΟΥΣ Μόσχευμα (Bolton): 38 x 38 mm, μήκος 65 mm

49 Μετεγχειρητικά: Νέο TIA 10 ημέρες μετά την επέμβαση (μη σχετιζόμενο με το TEVAR, no migration) που βελτιώθηκε σταδιακά. Σε follow up ικανοποιητική απεικονιστική και κλινική κατάσταση

50 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Παρόλο που η θεραπεία των παθήσεων της ανιούσης αορτής είναι η ανοικτή χειρουργική, κάποιοι ασθενείς που κρίνονται πολύ υψηλού κινδύνου μπορούν να αντιμετωπιστούν ενδαγγειακά. Δεν υπάρχουν μεγάλες σειρές στην Παγκόσμια βιβλιογραφία. Τα αποτελέσματα μικρών σειρών ή case reports είναι πολύ ενθαρρυντικά με αποδεκτά νούμερα θνητότητας και επιπλοκών. Δεν υπάρχουν κατευθυντήριες γραμμές. Δεν υπάρχουν ειδικά μοσχεύματα για τις παθήσεις της ανιούσης αορτής.

51 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Με την καλυτερη εκμάθηση της ενδαγγειακής χειρουργικής Την ανάπτυξη υβριδικών χειρουργικών αιθουσών Την ανάπτυξη ομάδων καρδιάς ή ομάδων αορτής Την κατασκεύη ειδικών μοσχευμάτων για την ανιούσα αορτή..ίσως η ενδαγγειακή αντιμετώπιση των παθήσεων της ανιούσης αορτής γίνει θεραπεία εκλογής.

52

53

54

55

56

57