ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗ ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

Transcript

1 Ελληνική Εταιρεία Μελέτης & Εκπαίδευσης για το Σακχαρώδη Διαβήτη Στρατηγική Αντιμετώπισης Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2 ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗ ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Πρόδρομος Μποσταντζής, ειδικευόμενος Παθολογίας Α Παθολογική Κλινική, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης 31 Μαρτίου- 1 Απριλίου 2017 Hydrama Grand Hotel, Δράμα

2 Σύγκρουση συμφερόντων Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων

3 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Αποτελεί μια επείγουσα απειλητική για τη ζωή μεταβολική διαταραχή η οποία χαρακτηρίζεται από εκσεσημασμένη υπεργλυκαιμία, υπερωσμώτικοτητα, αφυδάτωση, μεταβολή του επιπέδου συνείδησης και ήπια ή καθόλου κέτωση. Υπεργλυκαιμικό Υπερωσμωτικό μη Κετωτικό Κώμα/Υπεργλυκαιμική Υπερωσμωτική μη Κετωτική Κατάσταση

4 von Frerichs and Dreschfeld ένας τύπος διαβητικού κώματος που χαρακτηρίζεται από υπεργλυκαιμία και γλυκοζουρία χωρίς απόπνοια οξόνης, αναπνοή kusmaul, ή θετικό τεστ ούρων για κετόνες Ιστορική αναδρομή Singer 1962 σύνδεση της υπεργλυκαιμίας με την υπερωσμωτικότητα Sament and Schwartz 1957 λεπτομερείς περιγραφές περιστατικών διαβητικών ασθενών με κώμα χωρίς κέτωση αλλά με υπερωσμωτικότητα Arieff and Carroll 1971 πρώτα διαγνωστικά κριτήρια υπεργλυκαιμικής υπερωσμωτικής κατάστασης

5 Διαγνωστικά κριτήρια Γλυκόζη πλάσματος >600 mg/dl Αρτηριακό ph >7,3 Διττανθρακικά ορού >18 meq/l Κετόνες ούρων αρνητικές ή ελάχιστες Κετόνες αίματος αρνητικές ή ελάχιστες Δραστική ωσμωτικότητα πλάσματος >320 mosm/l Χάσμα ανιόντων Ποικίλλο Διαταραχή επιπέδου συνείδησης Στούπορ/κώμα Δραστική ωσμωτικότητα = 2x Na(mEq/L) + γλυκόζη(mg/dl)/18

6 Επιδημιολογικά δεδομένα Λιγότερη συχνή από τη διαβητική κετοξέωση <1% των εισαγωγών στο νοσοκομείο λόγω ΣΔ Συχνότερα σε ηλικιωμένους ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 Μέση ηλικία εμφάνισης έτη Στο 20% των περιπτώσεων αποτελεί την πρώτη εκδήλωση του ΣΔ Στο 1/3 των ασθενών συνυπάρχει διαβητική κετοξέωση

7 Πρόγνωση Θνητότητα 5-20%. Οφείλεται κατά κανόνα στη νόσο που λειτούργησε ως εκλυτικός παράγοντας. Η προχωρημένη ηλικία, η σοβαρότερη διαταραχή του επιπέδου συνείδησης και η βαρύτητα της υποκείμενης νόσου.

8 Εκλυτικοί παράγοντες Λοιμώξεις (πνευμονία, λοιμώξεις ουροποιητικού, σήψη,κυτταρίτιδα) 32-60% Καταστάσεις στρες: Αγγειακά συμβάματα (έμφραγμα μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, πνευμονική εμβολή, θρόμβωση σπλαχνικών φλεβών), οξεία παγκρεατίτιδα, εγκαύματα, θερμοπληξία /υποθερμία, εντερική απόφραξη Ενδοκρινοπάθειες (θυρεοτοξίκωση, φαιοχρωμοκύττωμα,σύνδρομο Cushing, μεγαλακρία) Φάρμακα (διουρητικά, κορτικοστεροειδή, αντιψυχωσικά, συμπαθητικομιμητικά, προπανολόλη) Ανεπαρκής αντιδιαβητική φαρμακευτική αγωγή

9 Παθοφυσιολογία Συνισταμένη της σχετικής ανεπάρκειας της ινσουλίνης και της αύξησης των αντιρροπιστικών αυτής ορμονών (γλουκαγόνο, κατεχολαμίνες, κορτιζόλη και αυξητική ορμόνη) Ανεπαρκής πρόσληψη υγρών

10 Οι δράσεις της ινσουλίνης

11 Δράσεις ινσουλίνης

12 Δράσεις αντιρροπιστικών ορμονών Γλυκονεογένεση Γλυκογόνο Πρόσληψη γλυκόζης Λιπόλυση Κετογένεση Πρωτεϊνοσύνθεση Πρωτεϊνόλυση Γλουκαγόνο αύξηση διάσπαση αύξηση αύξηση Κατεχολαμίνες αύξηση διάσπαση ελάττωση αύξηση αύξηση αύξηση Αυξητική ορμόνη αύξηση σύνθεση ελάττωση αύξηση αύξηση αύξηση Κορτιζόλη αύξηση σύνθεση ελάττωση αύξηση αύξηση αύξηση

13 Παθοφυσιολογία Έλλειψη ινσουλίνης και άυξηση αντιρροπιστικών ορμονών Υπεργλυκαιμία Ωσμωτική διούρηση Απώλεια ύδατος, ηλεκτρολυτών, ελάττωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης

14 Σε συνθήκες έλλειψης ινσουλίνης Aυξημένη γλυκονεόγενεση Ελαττωμένη περιφερική χρησιμοποίηση της γλυκόζης Αυξημένη γλυκογονόλυση Υπεργλυκαιμία

15 ΑΥΞΗΣΗ ΓΛΥΚΟΝΕΟΓΕΝΕΣΗΣ Αντιπροσωπεύει από ποσοτική άποψη την κύρια παθολογική διαταραχή η οποία είναι υπεύθυνη για την υπεργλυκαιμία στους ασθενείς με ΥΥΚ. Αποτελεί απόρροια: Της αύξησης των διαθέσιμων γλυκονεογενετικών υποστρωμάτων (αμινοξέα, γαλακτικό) Της αυξημένης δραστηριότητας των γλυκονεογενετικών ενζύμων (φωσφοενολοπυροσταφυλική καρβοξυκινάση, φρουκτοζό 1,6 διφωσφατάση,πυρουβική καρβοξυλάση,γλυκόζο-6-φωσφατάση)

16 Αύξηση των διαθέσιμων γλυκονεογενετικών υποστρωμάτων Σε συνθήκες έλλειψης ινσουλίνης και άυξησης των αντιρροπιστικών αυτής ορμονών Έλλειψη ινσουλίνης και αύξηση των αντιρροπιστικών ορμονών Έλλειψη ινσουλίνης και αύξηση των αντιρροπιστικών ορμονών Αυξημένη πρωτεϊνόλυση και ελαττωμένη σύνθεση πρωτεϊνών Αυξημένη γλυκογονόλυση και ελαττωμένη σύνθεση γλυκογόνου Αύξηση γλυκονεογενετικών αμινοξέων (αλανίνη, γλουταμίνη) Αυξημένη παραγωγή γαλακτικού οξέως

17 Γλυκονεογένεση

18 Σοβαρή υπεργλυκαιμία Ξεπερνάται ο νεφρικός ουδός επαναρρόφησης γλυκόζης Γλυκοζουρία Έμετοι, διάρροιες, πυρετός, διουρητικά Ωσμωτική διούρηση-διαταραχή επαναρρόφησης ύδατος και νατρίου Αφυδάτωση Ανεπαρκής πρόσληψη υγρών Ελάττωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης

19 Υπεργλυκαιμία, απώλεια ύδατος, ανεπαρκής πρόσληψη υγρών Αυξημένη ωσμωτικότητα του πλάσματος Ινσουλινοπενία Έξοδος νερού από τα κύτταρα στον εξωκυττάριο χώρο Έξοδο καλίου από τα κύτταρα Ενδοκυττάρια αφυδάτωση

20 Έλλειμα υγρών/ηλεκτρολυτών Έλλειμμα υγρών/ηλεκτρολυτών Ανά kg σωματικού βάρους Μέσου ενήλικα (60-70Kg) Ύδωρ ml/kg 9L Νάτριο 5-13 mεq/kg mεq Χλώριο 5-15 mεq/kg mεq Κάλιο 4-6 mεq/kg mεq Φωσφόρος 3-7 mεq/kg mεq Μαγνήσιο 1-2 mεq/kg mεq Ασβέστιο 1-2 mεq/kg mεq

21 Πώς εξηγείται η απουσία κέτωσης Υψηλότερα επίπεδα ινσουλίνης (5-7 φορές) Η συγκέντρωση της ινσουλίνης που απαιτείται για την αναστολή της λιπόλυσης αντιστοιχεί στο 1/10 της απαιτούμενης για την προαγωγή της χρησιμοποίησης της γλυκόζης. Αναστολή λιπόλυσης και κετογένεσης. Μη ικανοποιητική ρύθμιση του μεταβολισμού των υδρογονανθράκων. Χαμηλότερα κατά κανόνα επίπεδα αντιρροπιστικών ορμονών

22 Κλινική εικόνα Βαθμιαία εγκατάσταση σε αρκετές ημέρες Πολυουρία, πολυδιψία, απώλεια βάρους Αδυναμία, κόπωση Διαταραχές όρασης Πρόδρομο στάδιο

23 Κλινική εικόνα Προοδευτική έκπτωση επιπέδου συνείδησης Εστιακή νευρολογική σημειολογία Επιληπτοειδείς σπασμοί Ταχυκαρδία, υπόταση, ελαττωμένη σπαργή δέρματος, ξηροί βλεννογόνοι Υποθερμία Σημεία και συμπτώματα της νόσου που προκάλεσε την απορρύθμιση

24 Σχέση δραστικής ωσμωτικότητας επιπέδου συνείδησης

25 Εργαστηριακός έλεγχος Γενική αίματος Γλυκόζη πλάσματος Ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες Ωσμωτικότητα Αέρια αρτηριακού αίματος Κετόνες αίματος/ούρων Γενική εξέταση ούρων Καλλιέργειες ούρων/αίματος Ακτινογραφία θώρακα Ηλεκτροκαρδιογράφημα Δείκτες φλεγμονής?

26 Εργαστηριακά ευρήματα Γλυκόζη πλάσματος >600mg/dl Αρτηριακό ph >7,3 Διττανθρακικά ορού Κετόνες ούρων Κετόνες αίματος Δραστική ωσμωτικότητα πλάσματος Χάσμα ανιόντων >18 mεq/l αρνητικές ή ελάχιστες αρνητικές ή ελάχιστες >320mΟsm/L Ποικίλλο

27 Εργαστηριακά ευρήματα Λευκοκυττάρωση (> ή >10% ραβδοπύρηνα) αύξηση ουρίας, κρεατινίνης, αιματοκρίτη ελαττωμένο/κφ/ αυξημένο Να αυξημένο /κφ/ ελαττωμένο Κ Διορθωμένο νάτριο: για κάθε 100mg/dl αύξησης της γλυκόζης πλάσματος, ελάττωση του μετρούμενου νατρίου κατά 2mΕq/L.

28 Θεραπευτικοί στόχοι Βελτίωση του ενδοαγγειακού όγκου και αποκατάσταση της ιστικής αιμάτωσης Προοδευτική ελάττωση της γλυκόζης και της ωσμωτικότητας προς τα φυσιολογικά επίπεδα Διόρθωση και πρόληψη των ηλεκτρολυτικών διαταραχών Αναγνώριση και αντιμετώπιση των εκλυτικών παραγόντων Πρόληψη των επιπλοκών

29 Βασικές αρχές θεραπείας Υπάρχουν διάφορα πρωτόκολλα για την αντιμετώπιση και παρακολούθηση των ασθενών. 1. Εντατική κλινική και εργαστηριακή παρακολούθηση 2. Χορήγηση υγρών 3. Χορήγηση ινσουλίνης 4. Χορήγηση καλίου 5. Αντιμετώπιση των εκλυτικών παραγόντων 6. Πρόληψη των επιπλοκών

30 Εντατική παρακολούθηση Ζωτικά σημεία Επίπεδο συνείδησης Γλυκόζη πλάσματος Κάλιο, νάτριο, φωσφόρος, μαγνήσιο Ουρία, κρεατινίνη, ωσμωτικότητα Δόση χορηγούμενης ινσουλίνης Ανά 1 ώρα Ανά 1 ώρα Ανά 1-2 ώρες Ανά 2-4 ώρες Ανά 2-4 ώρες Ανά 1 ώρα Είδος χορηγούμενων υγρών και ρυθμός χορήγησης Διούρηση και άλλες απώλειες Κεντρική φλεβική πίεση, ΗΚΓ

31 Χορήγηση υγρών Σκοπός αρχικά η αποκατάσταση του ενδοαγγειακού και εξωαγγειακού όγκου ώστε να αποκατασταθεί η αιμάτωση των ιστών και να εξασφαλιστεί επαρκής διούρηση. Διόρθωση του ελλείμματος ύδατος και ηλεκτρολυτών εντός ωρών. Αρχικά χορηγείται ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου (1-1,5L N/S 0,9 % ανά ώρα.) Μείωση της γλυκόζης κατά 35-70mg/dl ανά ώρα. Αύξηση της δραστικότητας της χορηγούμενης ινσουλίνης.

32 Χορήγηση υγρών Διαφορές μεταξύ των θεραπευτικών πρωτοκόλλων σχετικά με τη χορήγηση ισότονου ή ημι-ισότονου φυσιολογικού ορού μετά την αποκατάσταση αιμοδυναμικής σταθερότητας. Ο ρυθμός ελάττωσης της δραστικής ωσμωτικότητας <3mΟsm/kg/h. Σε κάθε περίπτωση όταν: Glu=300mg/dl χορηγείται διάλυμα γλυκόζης 5%.

33 Πρωτόκολλο της ADA ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΡΧΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ 1 ΛΙΤΡΟΥ N/S 0,9 %, συνέχιση με χορήγηση ισότονου ή ημισότονου διαλύματος NaCl ανάλογα με την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενή και την τιμή του διορθωμένου νατρίου. Σοβαρή υποβολαιμία Ηπια αφυδάτωση Καρδιογενές σοκ Χορήγηση N/S 0,9% (1lt/h) Παρακολούθηση κφπ,αγγειοδραστικά Υπολογισμός διορθωμένου νατρίου εάν φυσιολογικό ή αυξημένο Χορήγηση 0,45% N/S ( ml/h) εάν ελαττωμένο χορήγηση 0,9% N/S ( ml/h)

34 Πρωτόκολλο NHS-χορήγηση υγρών Η αποκατάσταση του ήμισυ του ελλείματος ύδατος και νατρίου εντός 12 ωρών και των υπόλοιπου εντός των επομένων 12 ωρών Χρήση N/S 0,9% ως βασικό υγρό για τη διόρθωση της αφυδάτωσης Χορήγηση N/S 0,45% μόνο εάν η ωσμωτικότητα δεν ελαττώνεται παρά την επαρκή αναπλήρωση υγρών και δεν επιτυγχάνεται επαρκής ελάττωση της τιμής της γλυκόζης Προσοχή : ελάττωση της τιμής του νατρίου <10 meq/24h

35 Χορήγηση ινσουλίνης Μετά την έναρξη χορήγησης υγρών Χορηγείται ενδοφλεβίως κρυσταλλική ινσουλίνη Μπορεί να χορηγηθεί αρχικά bolus δόση Στόχος η μείωση της γλυκόζης κατά mg/dl ανά ώρα Σε περίπτωση υποκαλιαιμίας, καθυστερεί η έναρξη ινσουλίνης μέχρι τη διόρθωσή της

36 Πρωτόκολλο ADA ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΡΧΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ 1 ΛΙΤΡΟΥ N/S 0,9 % και εφόσον δεν υπάρχει υποκαλιαιμία, έναρξη χορήγησης κρυσταλλικής ινσουλίνης ενδοφλεβίως. Βolus δόση 0,1 U/kg 0,14U/kg/h σε συνεχή έγχυση 0,1U/kg/h σε συνεχή έγχυση Στόχος η μείωση της τιμής της γλυκόζης κατά mg /h, εάν δεν επιτευχθεί εντός της πρώτης ώρας θα πρέπει να διπλασιαστεί η δόση

37 Πρωτόκολλο NHS-χορήγηση ινσουλίνης Εάν συνυπάρχει σημαντική κέτωση (β-υδροξυβουτυρικό >1mmol/l ή > 2 + κετόνες στα ούρα), τότε συστήνεται άμεσα έναρξη ινσουλίνης Εάν δεν υπάρχει σημαντική κετοναιμία, τότε έναρξη ινσουλίνης όταν η γλυκόζη ορού σταματήσει να ελαττώνεται με τη χορήγηση υγρών Χορήγηση ενδοφλέβιας κρυσταλλικής ινσουλίνης σε συνεχή έγχυση με ρυθμό 0,05U/kg/h, ρυθμός ελάττωσης γλυκόζης <90mg/dl /h

38 Πρωτόκολλο ADA Όταν η τιμή της γλυκόζης=300mg/dl τότε: Αλλαγή των χορηγούμενων υγρών σε διάλυμα 5% δεξτρόζης και 0,45% σε NaCl με ρυθμό ml/h Μείωση του ρυθμού χορήγησης ινσουλίνης σε 0,02-0,05U/kg/h Διατήρηση της τιμής της γλυκόζης σε επίπεδα mg/dl μέχρι τη λύση της υπεργλυκαιμικής υπερωσμωτικής κατάστασης

39 Λύση της υπεργλυκαιμικής υπερωσμωτικής κατάστασης Ο ασθενής είναι σε εγρήγορση. Δραστική ωσμωτικότητα πλάσματος < 315mΟsm/kg. Με την προυπόθεση ότι ο ασθενής δύναται να σιτιστεί, μετάβαση σε υποδόρια χορήγηση ινσουλίνης (0,5-0,8U/kg/d σε μη ινσουλινοθεραπευόμενους ασθενείς). Διατήρηση της ενδοφλέβιας χορήγησης ινσουλίνης για 1-2 ώρες μετά την έναρξη της υποδόριας χορήγησης.

40 Χορήγηση καλίου Με την προυπόθεση ότι έχει εξασφαλιστεί επαρκής διούρηση =50ml/h Αν Κ < 3,3 mεq/l, χορήγηση 20-30mΕq/h ΚΑΙ αναστολή χορήγησης ινσουλίνης μέχρι αποκατάστασης της υποκαλιαιμίας Αν Κ = 3,3-5,3mΕq/L τότε χορήγηση 20-30mΕq ανά λίτρο χορηγούμενων υγρών Αν Κ > 5,3mΕq/L τότε δε χορηγείται Κ, και ελέγχεται η τιμή του ανά 2 ώρες Στόχος να διατηρείται Κ= 4-5mEq/L Τα 2/3 του χορηγούμενου καλίου ως KCL και το 1/3 ως K 2 P0 4.

41 Χορήγηση φωσφόρου Χορήγηση εάν υπάρχει σοβαρή υποφωσφαταιμία (φωσφόρος ορού <1mg/dl) με αποτέλεσμα την εμφάνιση αναπνευστικής ανεπάρκειας, καρδιακής δυσλειτουργίας ή αιμολυτικής αναιμίας) Προσθήκη mεq Κ 2 P0 4 ανά λίτρο χορηγούμενων υγρών με μέγιστο ρυθμό χορήγησης τα 4,5mmol/h

42 ΕΚΛΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Αναγνώριση και αντιμετώπιση του εκλυτικού παράγοντα. Διακοπή εάν είναι δυνατόν φαρμάκων που ενοχοποιούνται. Χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής όταν υπάρχουν κλινικές ενδείξεις λοίμωξης, ή ο ακτινολογικός ή εργαστηριακός έλεγχος υποδεικνύει την παρουσία λοίμωξης.

43 Πρόληψη των επιπλοκών Χορήγηση ΗΧΜΒ σε προφυλακτική δόση Τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα Λήψη μέτρων για την αποφυγή ελκών εκ πιέσεως Προσοχή στο ρυθμό χορήγησης υγρών σε ασθενείς με καρδιακή/νεφρική ανεπάρκεια Προσοχή στο ρυθμό διόρθωσης της υπεργλυκαιμίας και της υπερωσμωτικότητας

44 Επιπλοκές Υπογλυκαιμία Υποκαλιαιμία Φλεβικές και αρτηριακές θρομβώσεις Εγκεφαλικό οίδημα Κεντρική γεφυρική απομυελίνωση Άτονα έλκη Ραβδομυόλυση Εισρόφηση Υπερφόρτωση υγρών

45 Εγκεφαλικό οίδημα Εκδηλώνεται με: 1. κεφαλαλγία 2. έκπτωση του επιπέδου συνείδησης 3. σπασμούς, 4. απώλεια του ελέγχου των σφικτήρων 5. διαταραχές της αναπνοής και της κυκλοφορίας Θα πρέπει να αποφεύγεται η απότομη μείωση της ωσμωτικής πίεσης του πλάσματος και των τιμών της γλυκόζης. Ενοχοποιούνται: η εγκεφαλική ισχαιμία /υποξία οι αιφνίδιες μεταβολές της ωσμωτικότητας η αύξηση της αιματικής ροής προς τον εγκέφαλο η παραγωγή φλεγμονωδών μεσολαβητών η διαταραχή των συστημάτων μεταφοράς ιόντων της κυτταρικής μεμβράνης

46 Κεντρική γεφυρική απομυελίνωση Χαρακτηρίζεται από τετραπάρεση, μεταβολή του επιπέδου συνείδησης, δυσαρθρία, δυσφαγία, αναπνευστική ανεπάρκεια Eκσεσημασμένη οξεία μεταβολή της ωσμωτικής πίεσης του πλάσματος Συνήθως αποτέλεσμα της επιθετικής θεραπείας απότομης ελάττωσης της ωσμωτικότητας του πλάσματος

47 Πρόληψη Εκπαίδευση των ασθενών ή των ατόμων που φροντίζουν τους ασθενείς σχετικά με : καταστάσεις που μπορεί να οδηγήσουν σε απορρύθμιση του σακχαρώδη διαβήτη την παρακολούθηση των τιμών της γλυκόζης την ανάγκη έγκαιρης επικοινωνίας με τις υπηρεσίες υγείας Τη σημασία της ινσουλινοθεραπείας κατά τη διαδρομή οξείας νόσου

48 Ευχαριστώ για την προσοχή σας