Παρουσίαση περιστατικού

Transcript

1 Παρουσίαση περιστατικού Τζήμου Μαρία, Ειδικευόμενη Παθολογίας Β Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Καθηγητής: Αστέριος Καραγιάννης Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

2 Παρουσίαση περιστατικού Ασθενής, θήλυ, ηλικίας 75 ετών, προσκομίσθηκε σε κωματώδη κατάσταση στα ΤΕΠ στις 26/12/11. Αρνητισμός στη λήψης τροφής, υγρών και φαρμάκων (διάρκειας > 10 ημερών), Προοδευτική έκπτωση του επιπέδου συνείδησης Ελάττωση του όγκου των αποβαλλόμενων ούρων

3 Ατομικό αναμνηστικό ΣΔ τύπου 2 > 15 χρόνια (HbΑΙc 9,5%) ΣΝ? [στεφανιογραφία (2002): ήπιες αθηρωματικές αλλοιώσεις] ΑΥ Iσχαιμική αγγειακή νόσος εγκεφάλου (2001), παροδικά ισχαιμικά επεισόδια Άνοια Συνθήκες ζωής : διαμένει μόνη, χωρίς στενή φροντίδα και 24ωρη παρακολούθηση (επαγγελματίας φροντίστρια) φαρμακευτική αγωγή: Κιναπρίλη 20 mg Διλτιαζέμη 200 mg Κλοπιδογρέλη 75 mg Γλικλαζίδη MR 30 mg Μετφορμίνη 850 mg Ριβαστιγμίνη 4,5 mg Πιρακετάμη 2400 mg

4 Κλινική εκτίμηση (ΤΕΠ) ζωτικά σημεία : ΑΠ: 90/60 mmhg, σφύξεις :100/min, αναπνοές: 22/min, θερμ.μασχ : 36 C, γενική επισκόπηση : κωματώδης κατάσταση, ελαττωμένη σπαργή δέρματος, ξηρότητα βλεννογόνων, ψυχρά άκρα, σφαγίτιδες χωρίς πλήρωση καρδιαγγειακό σύστημα: S1, S2 ρυθμικοί-ευκρινείς, χωρίς επιπρόσθετους ήχους αναπνευστικό σύστημα: αναπνευστικό ψιθύρισμα: κφ, πεπτικό σύστημα : κοιλία μαλακή, ευπίεστη, φυσιολογικός περισταλτισμός, ήπαρ (-), σπλήνας (-) περιφερικά άκρα: μόλις ψηλαφητές περιφερικές σφύξεις, νευρολογική εξέταση: κωματώδης κατάσταση (GCS: 8), απουσία εστιακής νευρολογικής σημειολογίας

5 Διαγνωστική προσέγγιση κώματος (ΤΕΠ) Άμεση μέτρηση της συγκέντρωσης της γλυκόζης στο τριχοειδικό αίμα: υψηλή τιμή σακχάρου Προσδιορισμός αερίων αίματος: pη: 7,45, pco2:36 mmhg, po2:56,5mmhg, SO2:90%, HCO3:26 mmol/l, Lac: 21 mg/dl, χάσμα ανιόντων: 22 meq/l ΗΚΓ: απουσία ισχαιμικών αλλοιώσεων, χωρίς διαταραχές ρυθμού Εργαστηριακός έλεγχος: (γλυκόζη, ηλεκτρολύτες, ουρία, κρεατινίνη, ηπατικές δοκιμασίες, κετόνες ούρων)

6 Εργαστηριακός έλεγχος WBC : 28, /μl GLU : 740 mg/dl LDH : 254 UI/L NE% : 66,14% κρεατινίνη :2,24 mg/dl CPK : 50 U/L RBC : 6, /μl ουρία: 268mg/dl GFR: 23,7 ml/min HCT : 55,75% K : 4,2 mmol/l Posm: 403 mosm/kgη2ο Hb : 18,51 g/dl Νa : 155 mmol/l ΤΚΕ : 4 mm/sec MCV: 90,9 fl Ca: 8,26 mg/dl CRP : 23,50 MCH : 29,2 pg λευκώματα : 7,02g/dl πυοσφαίρια : κοπ MCHC : 33,6 g/dl λευκωματίνη : 3,28 g/dl ερυθρά: άφθονα PLT : 165,000/ μl SGOT : 18 IU/L Κετόνες: + PT: 13,30 sec, SGPT : 48 IU/L Γλυκόζη : 250mg/dl TT : 29,50 sec γ-gt : 60 IU/L Λεύκωμα ούρων : +

7 Υπολογισμός ολικής και δραστικής ωσμωτικότητας Ολική ωσμωτικότητα: 2 (Να+Κ) + γλυκόζη( mg/dl)/18 +ουρία ( mg/dl)/6 (φτ: mosm/kgη2ο) Δραστική ωσμωτικότητα (τονικότητα): 2 (Να+Κ) + γλυκόζη( mg/dl)/18 (φτ: mosm/kgη2ο) Κώμα εμφανίζεται σε επίπεδα δραστικής ωσμωτικότητας > 350 mosm/kgη2ο

8 Ανακεφαλαίωση Γλυκόζη πλάσματος (mg/dl) [mmol/l] 740 mg/dl Αρτηριακό ph 7,45 Διττανθρακικά ορού (meq/l) 26 mmol/l, Κετονικά σώματα ορού ή ούρων ελάχιστα Δραστική ωσμωτικότητα ορού (mosm/kg) 358mOsm/KgΗ2Ο Χάσμα ανιόντων αυξημένο Επίπεδο συνείδησης κώμα

9 Διάγνωση εισόδου Υπερωσμωτικό μη κετονικό υπεργλυκαιμικό κώμα άρνηση λήψης τροφής, υγρών και φαρμάκων (άνοια, οξεία καταθλιπτική αντίδραση) λοίμωξη (ουρολοίμωξη) συνυπάρχουσα σοβαρή νόσος

10 Διαγνωστικά κριτήρια υπερωσμωτικής υπεργλυκαιμικής κατάστασης (ΥΥΚ) 2011 American Diabetes Association, Inc. Kitabchi A E et al. Dia Care 2001;24:

11 Θεραπεία υπερωσμωτικής υπεργλυκαιμικής κατάστασης (ΥΥΚ) Η αναπλήρωση του ενδαγγειακού όγκου, ώστε να εξασφαλιστεί η επαρκής αιμάτωση των ζωτικών οργάνων. Η σταδιακή διόρθωση της υπεργλυκαιμίας και της υπερωσμωτικότητας. Η διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών. Η έγκαιρη αναγνώριση προδιαθεσικών παραγόντων και η αντιμετώπιση συνοδών παθολογικών καταστάσεων για τη βελτίωση της πρόγνωσης. Η πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων.

12 Ιa. Αναπλήρωση ελλείμματος ύδατος και ηλεκτρολυτών Η βαρύτητα του ελλείμματος ύδατος και νατρίου: Διάρκεια της υπεργλυκαιμίας παρατεταμένη Από του στόματος πρόσληψη ύδατος και ηλεκτρολυτών μειωμένη Βαθμός της νεφρικής λειτουργίας επηρεασμένος Ο βαθμός αφυδάτωσης και μείωσης του ενδαγγειακού όγκου : Κλινικά κριτήρια ( ανεύρεση υπότασης κατά την ύπτια θέση : μείωση του ενδαγγειακού όγκου > 20% ( > 4 lt) Ωσμωτικότητα του πλάσματος (358mOsm/KgΗ2Ο) Συγκέντρωση του νατρίου στον ορό (Νa : 155 mmol/l) Να>140 meq/l Posm >340 mosm/kg Η2Ο): σημαντικό έλλειμμα ύδατος

13 Ιb. Αναπλήρωση ελλείμματος ύδατος και νατρίου Έναρξη επανυδάτωσης με ενδοφλέβια χορήγηση φυσιολογικού ορού (NaCl 0.9 %), με στόχο την άμεση έκπτυξη και σταδιακή αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου. Αρχική μαζική χορήγηση φυσιολογικού ορού ( 3L φυσιολογικού ορού μέσα στις πρώτες 3 ώρες). Εντατική παρακολούθηση της αιμοδυναμικής κατάστασης της ασθενούς και επανεκτίμηση των εργαστηριακών τιμών.

14 Ic. Αναπλήρωση ελλείμματος ύδατος και νατρίου Το αρχικό χορηγούμενα διάλυμα επιλογής είναι ο φυσιολογικός ορός (NaCl 0.9 %): υπερνατριαιμία και υπερτονικότητα κλινικά σημεία σημαντικού ελλείμματος Να (υπόταση,ταχυκαρδία, ολιγουρία) Ο φυσιολογικός ορός είναι υπότονο υγρό σε σχέση με το εξωκυττάριο υγρό: έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου ελάττωση της επιπέδων της γλυκόζης 20-30% ελάττωση των ορμονών του stress

15 Id. Αναπλήρωση ελλείμματος ύδατος και νατρίου Η επιλογή υγρών για τη συνέχιση της ενυδάτωσης: 1) αιμοδυναμική κατάσταση 2) νατρίου ορού και ωσμωτικότητα πλάσματος Συνέχιση αναπλήρωση υγρών: χορήγηση ισότονων διαλυμάτων (NaCl 0.9%), με ρυθμό ανάλογο με το υπολογιζόμενο έλλειμμα ύδατος Kitabchi A E et al. Dia Care 2001;24:

16 IIa. Αντιμετώπιση υπεργλυκαιμίας ΙV χορήγηση ινσουλίνης ταχείας δράσης με ρυθμό 0,1 μονάδες/kg/h (6-8 U/h): διάλυση 25 U ινσουλίνης σε 250cc διαλύματος ΝαCl 0,9% με ρυθμό 25 μικροσταγόνες/min, με στόχο την σταδιακή ελάττωση γλυκόζης πλάσματος με ρυθμό 50-75mg/dl/h. Σημείωση: έναρξη ινσουλινοθεραπείας γίνεται μετά την έναρξη επανυδάτωσης: Ινσουλίνη είσοδο ωσμωτικών δρώντων μορίων στον ενδοκυττάριο χώρο μετακίνηση ύδατος ελάττωση του ενδαγγειακού όγκου υποβολαιμία

17 IIb. Αντιμετώπιση υπεργλυκαιμίας Τακτική μέτρηση της γλυκόζης στο τριχοειδικό αίμα: 2 η ώρα τα επίπεδα γλυκόζης δεν μειώθηκαν κατά 50mg/dl o ρυθμός χορήγησης ινσουλίνης διπλασιάστηκε με στόχο την ελάττωση κατά 50-75mg/dl/h. Γλυκόζη πλάσματος 300 mg/dl: Ο ρυθμός χορήγησης ινσουλίνης μειώθηκε σε 0,05 μονάδες/kg/h (4 U/h) mg/dl γλυκόζη Προσθήκη διαλύματος γλυκόζης 5% Συνέχιση της ΙV χορήγηση ινσουλίνης μέχρι την επίτευξη επαρκών επιπέδων ινσουλίνης με την ΥΔ χορήγηση

18 ΙΙΙa. Διόρθωση Κ + 1) Το ολικό έλλειμμα καλίου υποδιαγιγνώσκεται: τα ολικά αποθέματα Κ + είναι μειωμένα: (έλλειμμα 4-6 meq/l) φυσιολογικό ή αυξημένο Κ + ορού : μετακίνηση Κ + προς τoν εξωκυττάριο χώρο σχετική έλλειψη ινσουλίνης καταβολισμό πρωτεϊνών 2) Η θεραπεία με ενυδάτωση και χορήγηση ινσουλίνης συμβάλλει στην εμφάνιση υποκαλιαιμίας: Kitabchi A E et al. Dia Care 2001;24:

19 ΙΙΙb. Διόρθωση Κ + Κ + ορού: φυσιολογικό (3,3-5,5 meq/l), επαρκής αποβολή ούρων: Αναπλήρωση Κ + Κ + ορού: 4,2 meq/l Κ + ορού >5,5 meq/l Κ + ορού <3,3 meq/l ανουρία αναστέλλεται η αναστέλλεται η χορήγηση Κ + : χορήγηση ινσουλίνης Καθυστέρηση στη χορήγησης Κ + (μέχρι την επαρκή αποκατάσταση της διούρησης: 20 ml/h)) Κ + ορού <5,5 meq/l μέχρι να αναπληρωθεί το Κ + ορού : Κ + ορού >3,3 meq/l Αναπλήρωση: προσθήκη meq/l Κ + σε κάθε λίτρο διαλύματος

20 Πορεία της ασθενούς Αναπλήρωση του ελλείμματος ύδατος με χορήγηση ισότονων διαλυμάτων (NaCl 0.9 %) σε 48h. επετεύχθη αιμοδυναμική σταθερότητα (αποκατάσταση της ΑΠ, των σφύξεων και του ρυθμού των αποβαλλόμενων ούρων) Αναπλήρωση του ελλείμματος ύδατος και νατρίου συνεχίστηκε με τη χορήγηση ημι-ισότονων διαλυμάτων (ΝαCl 0,45% ) Σταδιακή αποκατάσταση των απωλειών στον ενδοκυττάριο και εξωκυττάριο χώρο

21 Εργαστηριακός έλεγχος WBC 28,200 24,750 19,490 17,340 15,210 13,200 HCT 55,75 51,2 47,4 45, ,1 Να ,6 Κ+ 4,22 3,4 4,19 4,5 3,9 4,2 Ουρία Cr 2,24 2,19 1,58 1,11 0,81 0,67 GRF 23,7 33,9 51,8 66,3 ΩΠ ,5 Εναρξη χορήγησης ημιισότονων διαλυμάτων NaCl 0,45% Aσθενής σε εγρήγορση

22 Αναγνώριση προδιαθεσικών παραγόντων και αντιμετώπιση συνοδών παθολογικών καταστάσεων Μικροβιολογική διερεύνηση κ/α ούρων: Ε. Coli Α/α θώρακος: χωρίς παθολογικά ευρήματα CT εγκεφάλου: Χωρίς εικόνα πρόσφατου ισχαιμικού εμφράκτου, απουσία ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας, ατροφία Πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων: ηπαρίνη LMW

23 Protocol for the management of adult patients with HHS. *Diagnostic criteria: blood glucose >600 mg/dl, arterial ph >7.3, bicarbonate >15 meq/l, mild ketonuria or ketonemia, and effective serum osmolality >320 mosm/kg H2O. Copyright 2011 American Diabetes Association, Inc. Kitabchi A E et al. Dia Care 2001;24:

24 Αντιμετώπιση υπασβεστιαιμίας IV χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου 10% (94 mg στοιχειακού Ca 2+ ) με ρυθμό έγχυσης 15 mg στοιχειακού Ca 2+ /kg σε 4-6 ώρες (αύξηση του ασβεστίου ορού κατά 2-3 mg/dl) Έναρξη per os ασβεστίου βιταμίνης D