Οξείες καταστάσεις στο διαβήτη Υπεργλυκαιμία και υπερόσμωση

Transcript

1 Οξείες καταστάσεις στο διαβήτη Υπεργλυκαιμία και υπερόσμωση ΜΙΧΑΗΛ Γ. ΨΑΛΛΑΣ APXΙΑΤΡΟΣ ΕΙΔΙΚΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ - ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ 424 ΓΣΝΕ ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

2 Υπερωσμωτική μη κετωτική υπεργλυκαιμία Απειλητική για τη ζωή επιπλοκή Συχνότερα σε ηλικιωμένους με ΣΔ τύπου 2 (συχνά ασθενείς μόνοι ή σε ιδρύματα ή με μειωμένη επαφή με το περιβάλλον) Διαφέρει από τη διαβητική κετοξέωση (ΔΚΟ) (1/3 των ασθενών έχουν χαρακτηριστικά και των δύο) Ο όρος «υπεργλυκαιμικό μη κετωτικό κώμα» έχει εγκαταλειφθεί Θνησιμότητα 10-50% (>ΔΚΟ) Συνυπάρχουν άλλες παθολογικές καταστάσεις

3 OΡΙΣΜΟΣ Υπερωσμωτική Υπεργλυκαιμική Κατάσταση (ΥΥΚ) Όχι (ή ελάχιστη) παρουσία κετονικών σωμάτων Γλυκόζη αίματος πολύ υψηλή (συχνά > 1000mg/dl) Ωσμωτικότητα πλάσματος > 380 mosmol/kg Nευρολογικές εκδηλώσεις (κώμα στο 25-50%) ph > 7,30. HCO3 > 20 meq/l, glu >600, Kετόνες αίματος και ούρων (-) Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Kreisberg RA. Diabetes Care 2006; 29:2739. Daugirdas JT, Kronfol NO, Tzamaloukas AH, Ing TS. Ann Intern Med 1989; 110:855.

4 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

5 Επιδημιολογία Λιγότερο του 1% όλων των νοσηροτήτων του Σακχαρώδη Διαβήτη Πιο συχνή σε: ηλικιωμένους (>65 ετών) με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 συνυπάρχουσες νόσους μειωμένη πρόσληψη υγρών Σε σύγκριση με τη διαβητική κετοξέωση: Μικρότερος ρυθμός προσέλευσης στα ΤΕΠ μεγαλύτερη θνησιμότητα (5-20%) Fishbein, HA, Palumbo, PJ. National Institutes of Health, 1995, p. 283 (NIH publ. no: ). Umpierrez GΕ Kelly JP, Navarrete JE, et al. Arch Intern Med 1997;157:669.

6 Παθοφυσιολογία Αύξηση γλυκόζης αίματος Γλυκοζουρία, ωσμωτική διούρηση Απώλεια συμπυκνωτικής ικανότητας, απώλεια ύδατος Συρρίκνωση ενδαγγειακού όγκου Μείωση σπειραματικής διήθησης Περαιτέρω άνοδος γλυκόζης αίματος Αύξηση ωσμωτικότητας (απώλειες ύδατος > απώλειες νατρίου) Μη επαρκής ινσουλίνη (Η ύπαρξη μικρών υπολειμματικών ποσοτήτων ινσουλίνης αποτρέπουν την εμφάνιση σημαντικού βαθμού κέτωσης και επομένως οξέωσης) Αύξηση ορμονών stress

7 Παθογενετικός μηχανισμός

8 Εκλυτικοί παράγοντες 1. οξεία νόσος: 4. φάρμακα: λοίμωξη (30-60%) ΑΕΕ ΟΕΜ οξεία παγκρεατίτιδα πνευμονική εμβολή εντερική απόφραξη οξεία νεφρική βλάβη εξωνεφρική κάθαρση 2. μη επαρκής θεραπεία με ινσουλίνη (20-40%) 3. αδιάγνωστος σακχαρώδης διαβήτης στεροειδή θειαζιδικά διουρητικά β-αδρενεργικοί αποκλειστές ολανζαπίνη, κλοζαπίνη φαινυτοΐνη ανοσοκατασταλτικά 5. ενδοκρινολογικές παθήσεις: θυρεοτοξίκωση σύνδρομο Cushing μεγαλακρία

9 Διαφορές διαβητικής κετοξέωσης και υπερωσμωτικής μη-κετωτικής υπεργλυκαιμίας Διαβητική κετοξέωση Ήπια Μέτρια Σοβαρή Υπερωσμωτική μη-κετωτική υπεργλυκαιμία Γλυκόζη ορού (mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600 Αρτηριακό ph < 7.00 > 7.30 HCO 3- (meq/l) <10 > 15 Κετονικά σώματα ορού ή ούρων Δραστική ωσμωτικότητα ορού (mosm/kg) Xάσμα ανιόντων Διανοητική κατάσταση Παρουσία Παρουσία Παρουσία Ελάχιστα ή απόντα Ποικίλει Ποικίλει Ποικίλει > 320 > 10 > 12 > 12 < 12 Εγρήγορση Υπνηλία, νωθρότητα Λήθαργος, κώμα Λήθαργος, κώμα

10 Νευρολογικά συμπτώματα και ωσμωτικότητα Οι νευρολογικές διαταραχές αρχίζουν όταν η ωσπωτικότητα πλάσματος > mosmol/kg Mερικοί ασθενείς εμφανίζουν εστιακά νευρολογικά συμπτώματα όπως ημιπάρεση, ημιανοψία η σπασμούς Lavin PJ. Neurology 2005; 65:616.

11 Ώσμωση Ωσμωτική Πίεση (Posm) Ώσμωση καλείται η μετακίνηση Η 2 Ο διαμέσου της κυτταρικής μεμβράνης, λόγω διαφοράς στη συγκέντρωση διαλυτών ουσιών που δεν μπορεί να περάσουν την κυτταρική μεμβράνη Η πίεση η οποία αντιτίθεται στην ωσμωτική διακίνηση του ύδατος από το ένα διαμέρισμα στο άλλο ονομάζεται Ωσμωτική Πίεση

12 Η κινητήρια δύναμη για τη μετακίνηση νερού μεταξύ ενδοκυττάριου-εξωκυττάριου χώρου είναι η δραστική ωσμωτικότητα του πλάσματος και γενικότερα του εξωκυτάριου υγρού

13 Οι κύριοι καθοριστικοί παράγοντες της Posm είναι το Na + και τα ανιόντα που το συνοδεύουν (κατά κύριο λόγο το Cl - και τα HCO 3- ), η γλυκόζη και η ουρία

14 Ολική ωσμωτικότητα

15 Τονικότητα (δραστική ωσμωτικότητα) Η τονικότητα καθορίζει τη μετακίνηση του Η 2 Ο διαμέσου των κυτταρικών μεμβρανών Η τονικότητα του πλάσματος εξαρτάται από τη συγκέντρωση των ωσμωτικά δραστικών ουσιών (π.χ. Νa +, γλυκόζης, μαννιτόλης κλπ) Διαλυτές ουσίες (π.χ. ουρία, αλκοόλη) που διέρχονται ελεύθερα από τις κυτταρικές μεμβράνες δεν ασκούν σημαντικό ρόλο στη διακίνηση του Η 2 Ο

16 Δραστική ωσμωτικότητα ορού (τονικότητα) (2 x Na+ σε meq/l) + (γλυκόζη σε mg/dl / 18) φ.τ.: mosm/kg Για παράδειγμα αν το νάτριο του ορού είναι 145 meq/l και η γλυκόζη 900 mg/dl τότε: δραστική ωσμωτικότητα = (2x145) + (900/18) = = 340 mosm/kg.

17 Κλινική εικόνα Πρόδρομα συμπτώματα: πολυουρία, πολυδιψία, απώλεια βάρους Συμπτώματα αφυδάτωσης υποογκαιμίας: μείωση σπαργής δέρματος, ξηρότητα βλενογόννων, ταχυκαρδία, υπόταση Νευρολογικά συμπτώματα: διαταραχή επιπέδου συνείδησης, εστιακά νευρολογικά σημεία αναλόγως της βαρύτητας της υπερωσμωτικότητας Σπάνια πυρετός, ακόμα και επί ύπαρξης λοίμωξης λόγω περιφερικής αγγεισύσπασης και υποογκαιμίας

18 Εργαστηριακός έλεγχος σάκχαρο ορού ηλεκτρολύτες ορού ουρία κρεατινίνη ορού γενική αίματος γενική ούρων κετόνες ούρων ορού αέρια αρτηριακού αίματος (ph, ΧΑ) ΗΚΓ υπολογισμός δραστικής ωσμωτικότητας πλάσματος: 2 x Na (meq/l) + γλυκόζη (mg/dl) / 18 παρακλινικός έλεγχος ανάλογα με ενδείξεις (κ/ες αίματος και ούρων, αμυλάση, ακτινογραφία θώρακος, ΗΒΑ1c)

19 Επίπεδα υπεργλυκαιμίας Μεγαλύτερη υπεργλυκαιμία σε σύγκριση με τη διαβητική κετοξέωση: απουσία συμπτωμάτων κετοξέωσης και καθυστερημένη αναζήτηση ιατρικής φροντίδας μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς με πιο επιβαρυμένη νεφρική λειτουργία και μικρότερη ικανότητα αποβολής γλυκόζης μέσω των ούρων

20 Εργαστηριακά ευρήματα [Na + ]: αντανακλά την ισορροπία μεταξύ: αιμοαραίωσης του Na + λόγω της ωσμωτικής μετακίνησης ύδατος εκτός των κυττάρων αύξησης της [Na + ] λόγω ωσμωτικής διούρησης που προκαλεί μεγαλύτερη απώλεια ύδατος σε μεγαλύτερο βαθμό από την απώλεια Na +

21 Διόρθωση Na + Είναι ψευδώς χαμηλό (επειδή η ωσμωτική δράση της γλυκόζης παρασύρει ύδωρ ενδαγγειακά) Διορθωμένο Na + ορού = Na + ορού + {[1,65 x (γλυκόζη σε mg/dl 100] / 100} Για παράδειγμα αν το Na + του ορού από το εργαστήριο είναι 145 meq/l και η γλυκόζη αίματος 900 mg/dl: Διορθωμένο Na + ορού = [1,65 x ( )] /100=145+13,2=158,2 meq/l

22 Εργαστηριακά ευρήματα [Κ + ]: αντανακλά την ισορροπία μεταξύ: αύξησης της [Κ + ] λόγω έλλειψης ινσουλίνης, που φυσιολογικά προάγει την πρόσληψη Κ + από τα κύτταρα αυξημένων απωλειών Κ + στα ούρα λόγω της ωσμωτικής διούρησης

23 Απώλειες ύδατος - ηλεκτρολυτών Νάτριο: 7-13 meq/kg Χλώριο: 3-7 meq/kg Κάλιο: 5-15 meq/kg Φωσφορικά: mmol/kg Ασβέστιο: meq/kg Μαγνήσιο: meq/kg Ύδωρ: ml/kg

24 Αντιμετώπιση Αποτελεί επείγουσα κατάσταση ΑBC (airway, breathing, circulation) Eπίπεδο επικοινωνίας και συνείδησης Έλεγχος για προδιαθεσικούς παράγοντες (π,χ λοίμωξη, ΟΕΜ) Εκτίμηση αφυδάτωσης

25

26 Χορήγηση υγρών Συνολικό έλλειμμα ύδατος: 6-10 L Στόχος: διόρθωση του ελλείμματος με αναπλήρωση υγρών εντός του πρώτου 24 h

27 Χορήγηση υγρών Αρχικά χορήγηση ισότονου δλμ NaCl 0.9% με ρυθμό ml/kg/h μέχρι τη σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής κατάστασης του ασθενούς Εκτίμηση διορθωμένου Na + ορού: χαμηλό Na + ορού: δλμ NaCl 0.9% φυσιολογικό ή υψηλό Na + ορού: δλμ NaCl 0.45% με ρυθμό 4-14 ml/kg/h

28 Χορήγηση υγρών Όταν το σάκχαρο ορού < mg/dl: δλμ γλυκόζης 5% μέχρι τη διόρθωση της υπερωσμωτικότητας και βελτίωση του επιπέδου συνείδησης

29 Χορήγηση υγρών Ρυθμός χορήγησης εξαρτάται από: καρδιακή λειτουργία νεφρική λειτουργία Προτεινόμενη αναπλήρωση υγρών Ώρες 1 η μισή με 1 η ώρα 1 L 2 η ώρα 1 L Όγκος 3 η ώρα 500 ml 1 L 4 η ώρα 500 ml 1 L Συνολικά 1 η 5 η ώρα L 6 η 12 η ώρα ml/h

30 Χορήγηση ινσουλίνης Εφάπαξ iv χορήγηση ινσουλίνης 0.1 iu/kg ΣΒ Συνεχής έγχυση με ροή 0.1 iu/kg ΣΒ ανά ώρα Παρασκευή δλμ έγχυσης: 50 iu κρυσταλλικής ινσουλίνης σε 500 ml δλμ NaCl 0.9%

31 Χορήγηση ινσουλίνης Στόχος: μείωση σακχάρου ορού κατά mg/dl ανά ώρα αν η μείωση του σακχάρου είναι <50 mg/dl ανά ώρα: αύξηση του ρυθμού έγχυσης κατά iu/kg κάθε ώρα αν η μείωση του σακχάρου είναι >70 mg/dl ανά ώρα: μείωση του ρυθμού έγχυσης κατά iu/kg κάθε ώρα κίνδυνος εκδήλωσης εγκεφαλικού οιδήματος

32 Χορήγηση ινσουλίνης Όταν η γλυκόζη ορού < mg/dl: μείωση του ρυθμού έγχυσης ινσουλίνης στα iu/kg ανά ώρα μέχρι την υποχώρηση της υπερωσμωτικής μη-κετωτικής υπεργλυκαιμίας: ωσμωτικότητα ορού < 315 mosm/kg φυσιολογικό επίπεδο συνείδησης ικανότητα ασθενούς να σιτισθεί από του στόματος

33 Χορήγηση ινσουλίνης Έναρξη sc ινσουλίνης: ανθρώπινη ταχείας δράσης ανάλογο ινσουλίνης υπερταχείας δράσης 1-2 h πριν τη διακοπή την iv χορηγούμενης ινσουλίνης Έναρξη ενδιάμεσης ή μακράς διάρκειας ινσουλίνης Δόση ινσουλίνης: iu/kg/24h

34 Αναπλήρωση καλίου Κ + ορού > 5.3 meq/l: δεν χορηγείται Κ + Κ + ορού meq/l: προστίθεται meq KCl σε κάθε 1L υγρών αναπλήρωσης αν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός προτιμάται η χορήγηση δλμ NaCl 0.45% στόχος: Κ + ορού meq/l Κ + ορού < 3.3 meq/l: καθυστέρηση χορήγησης ινσουλίνης και χορήγηση meq/h KCl μέχρι Κ + ορού > 3.3 meq/l

35 Αντιμετώπιση Συχνή παρακολούθηση: σάκχαρο ορού κάθε 1 h αρτηριακό ph, ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες κάθε 2-4 h

36

37 Αντιπηκτική θεραπεία Οι ασθενείς με ΥΥΚ έχουν αυξημένη πιθανότητα αρτηριακής και φλεβικής θρόμβωσης Ο κίνδυνος φλεβοθρόμβωσης είναι αυξημένος σε σχέση με τη διαβητική κετοξέωση Όλοι οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους κατά τη διάρκεια της νοσηλεία τους

38 Αντιβιοτικά Υποψία λοίμωξης Στους ηλικιωμένους Στην υπόταση

39 Επιπλοκές της ανεπαρκούς θεραπείας Θρόμβωση μεσεντέριας αρτηρίας Έμφραγμα του μυοκαρδίου Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Ραβδομυόλυση

40 Επιπλοκές της θεραπείας ARDS από υπερυδάτωση Εγκεφαλικό οίδημα από γρήγορη πτώση της τονικότητας (χορηγούμε ενδοφλέβια μαννιτόλη 1 2 g/kg βάρους μέσα σε 30 λεπτά σε συνδυασμό με ενδοφλέβια δεξαμεθαζόνη)

41 Πρόληψη Ο ασθενής και κάποιο άλλο άτομο από το στενό του περιβάλλον πρέπει να εκπαιδεύονται στην πιστή εφαρμογή των κανόνων παρακολούθησης και θεραπείας του διαβήτη Αν ο ασθενής μένει μόνος, κάποιο άλλο άτομο πρέπει να ελέγχει καθημερινά το επίπεδο συνείδησής του, να του εξασφαλίζει εύκολη παροχή πόσιμου ύδατος και να ενημερώνει το γιατρό αν εμφανιστούν αλλαγές

42 42