ΟΞΕΙΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΗ

Transcript

1 ΟΞΕΙΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ Αλέξανδρος Κόκκινος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας, Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, ΓΝΑ «Λαϊκό» Διευθυντής: Καθηγητής Πέτρος Π. Σφηκάκης 4 ο Πανελλήνιο Συμπόσιο ΕΜΕΔΙΠ Αθήνα, 4 Φεβρουαρίου 2017

2 Αίτια θανάτου των ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη Διαβητικό κώμα ΚΑΝ Καρκίνος Λοιμώξεις Άλλα

3 ΔΚΟ: Χαρακτηριστική τριάδα Υπεργλυκαιμία Μεταβολική οξέωση Κέτωση (αύξηση των κετοοξέων)

4 Διαγνωστικά κριτήρια Γλυκόζη πλάσματος >250 mg/dl ph < 7,35 Διττανθρακικά < 18 meq/l Κετόνες πλάσματος > 3 mmol/l Ή/και Κετόνες ούρων Θετικές

5 Βαρύτητα της ΔΚΟ Ήπια ph HCO meq/l Χάσμα ανιόντων >10 Μέσης βαρύτητας ph HCO meq/l Χάσμα ανιόντων >12 Βαρειά ph <7.00 HCO3 <10 meq/l Χάσμα ανιόντων >14

6 Συχνότητα της ΔΚΟ 8-14 / πληθυσμού / έτος 5-13 / 1000 διαβητικά άτομα / έτος Το 10-20% αφορά πρώτη διάγνωση ΣΔ τύπου 1. Θνητότητα 5-10%. (λοιμώξεις, καρδιαγγειακές παθήσεις).

7 Παρατηρείται ΔΚΟ στο διαβήτη τύπου 2; 1999;159: New Profiles of Diabetic Ketoacidosis Type 1 vs Type 2 Diabetes and. the effect of ethnicity 130 ασθενείς με ΔΚΟ Τύπος 1 Τύπος 2 (%) ΣΥΝΟΛΟ ΑΣΘΕΝΩΝ 75 (58%) 55 (42%) Αφρικανοαμερικανοί 35 (56%) 28 (44%) Λατινοαμερικανοί 15 (43%) 20 (57%) Λευκοί 24 (83%) 5 (17%)

8 Εκλυτικοί παράγοντες της ΔΚΟ Ανεπαρκής δόση ινσουλίνης ή εκούσια διακοπή ινσουλινοθεραπείας Κακή συμμόρφωση Ψυχιατρικές καταστάσεις Φόβος για αύξηση του βάρους Φόβος για υπογλυκαιμία Λοιμώξεις (Πιο συχνά: πνευμονία, λοιμώξεις ουροποιητικού) Καρδιαγγειακή νόσος Σοβαρός τραυματισμός Κατάχρηση οινοπνευματωδών Άλλα σοβαρά νοσήματα (πχ. παγκρεατίτιδα) Φάρμακα Κορτικοειδή Πενταμιδίνη Διουρητικά σε μεγάλη δόση Ορισμένα αντιψυχωσικά

9 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΔΚΟ Έλλειψη ινσουλίνης (απόλυτη ή σχετική) Αύξηση αντιρροπιστικών ορμονών: γλυκαγόνη αδρεναλίνη αυξητική ορμόνη κορτιζόλη

10 Υπεργλυκαιμία Έλλειψη ινσουλίνης της χρησιμοποίησης γλυκόζης γλυκονεογένεσης γλυκογονόλυσης Αύξηση αντιρροπιστικών ορμονών: γλυκονεογένεση γλυκογονόλυση. Μείωση της νεφρικής σπειραματικής διήθησης που έχει ως αποτέλεσμα να ελαττώνεται η γλυκοζουρία

11 Ο σημαντικότερος μηχανισμός της γλυκόζης Ινσουλίνη Γλυκαγόνη & άλλες αντιρροπιστικές ορμόνες Ουσίες-υποστρώματα γλυκονεογένεσης Αμινοξέα Γαλακτικό Γλυκερόλη + Δραστηριότητα γλυκονεογενετικών ενζύμων ΓΛΥΚΟΝΕΟΓΕΝΕΣΗ

12 Κετογένεση Η κετογένεση συμβαίνει ως αποτέλεσμα του υψηλού λόγου γλυκαγόνης / ινσουλίνη : 1) Αυξημένη απελευθέρωση ΕΛΟ λόγω απώλειας της ανασταλτικής δράσης της ινσουλίνης στην ορμονοευαίσθητη λιπάση. 2) Ενεργοποίηση του συστήματος μεταφοράς μέσα στα ηπατικά μιτοχόνδρια (αλλιώς θα γινόταν επανεστεροποίηση σε VLDL) Αυτό οδηγεί σε υψηλά επίπεδα ακετόνης, ακετοξεικού οξέος και - υδροξυβουτυρικού.

13 Μηχανισμός κετογένεσης Ινσουλίνη Αντιρροπιστικές ορμόνες Ορμονοευαίσθητη λιπάση ΕΛΟ Re-esterification CPT-1 Κύκλος TCA Κορεσμός TCA Κετογένεση

14 Κλινική εικόνα 1. Ανορεξία, πολυδιψία και πολυουρία για περίπου 24 ώρες ακολουθούμενη από stupor (ή κώμα). 2. Κοιλιακός πόνος ή ευαισθησία (Δ.Δ από οξεία κοιλία). 3. Αναπνοή Kussmaul (ρυθμικές βαθιές εισπνοές και εκπνοές) και απόπνοια ακετόνης 4. Σημεία αφυδάτωσης ( HR, ορθοστατική υπόταση, κλπ.) 5. Φυσιολογική ή χαμηλή θερμοκρασία. Σ.Σ: Αν υπάρχει πυρετός υποδηλώνει λοίμωξη ενώ η λευκοκυττάρωση από μόνη της μπορεί να οφείλεται στην ΔΚΟ. 6. Η κωματώδης κατάσταση συσχετίζεται με την ωσμωτικότητα του πλάσματος και όχι με το βαθμό της οξέωσης (αφυδάτωση των κυττάρων του ΚΝΣ)

15 Αντικειμενικά Ευρήματα ΔΚΟ Δέρμα ξηρό με ελάττωση σπαργής. Γλώσσα ξηρή. Τόνος οφθαλμικού βολβού ελαττωμένος. Σφυγμός μικρός και συχνός. Αρτηριακή πίεση χαμηλή. Πρόσωπο εξέρυθρο. Ελαττωμένα αντανακλαστικά. Υποθερμία. Αναπνοή Kussmaul.

16 Εργαστηριακά ευρήματα Aυξημένη γλυκόζη πλάσματος ( mg%). Αυξημένη γλυκόζη και οξόνη στα ούρα. Αυξημένα επίπεδα κετονών (β-ηβ) στο αίμα (> 3 mmol/l). ph αίματος <7.30 και HCO3 <15 meq/l. Χάσμα ανιόντων Μεγάλα ελλείμματα ύδατος και ηλεκτρολυτών. Ηt, λευκοκυττάρωση Aμυλασαιμία.

17 ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ [Να + (Cl - + HCO 3- )] Φυσιολογικές τιμές: 7-9 meq/l

18 ΑΙΤΙΑ ΑΥΞΗΜΕΝΟΥ ΧΑΣΜΑΤΟΣ ΑΝΙΟΝΤΩΝ ΔΚΟ Αλκοολική κετοοξέωση Γαλακτική οξέωση ΧΝΑ Τοξικότητα φαρμάκων Μεθανόλη Ethylene glycol Σαλικυλικά

19 Αρχικός (και άμεσα λαμβανόμενος) εργαστηριακός έλεγχος επί υποψίας ΔΚΟ Αέρια αρτηριακού αίματος Ουρία ορού ή άζωτο ουρίας αίματος Κρεατινίνη ορού Ηλεκτρολύτες ορού (Κ+, Να+, Mg++, Ρ+++, Cl-, Ca++) Ωσμωτικότητα πλάσματος Γενική ούρων (Κετόνες ορού) Γενική αίματος και τύπος λευκών αιμοσφαιρίων Καλλιέργειες αίματος ή ούρων όταν υπάρχει υποψία λοιμώξεως Ηλεκτροκαρδιογράφημα

20 Κετονικά σώματα Ακετοξεικό Ακετόνη -υδροξυβουτυρικό το κύριο κετονικό σώμα στη ΔΚΟ

21 Μειονεκτήματα της μέτρησης κετονικών σωμάτων στα ούρα Η μέτρηση είναι ποιοτική η αλλαγή του χρώματος υπονοεί υψηλά, μέτρια ή χαμηλά επίπεδα Σουλφυδρυλικές ομάδες σε φάρμακα (καπτοπρίλη) μπορεί να προκαλέσουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα Δεν ανιχνεύεται το β-υδροξυβουτυρικό ΧΡΗΣΙΜΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΧΙ ΓΙΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

22 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΚΟ Στόχοι: Διόρθωση ελλείμματος υγρών ηλεκτρολυτών Χορήγηση ινσουλίνης Διόρθωση μεταβολικής οξέωσης Αναγνώριση εκλυτικών παραγόντων

23 ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Διόρθωση ελλείματος υγρών NaCl 0,9% Αρχίζουμε με 1000 ml σε 1 ώρα. (15-20 ml/kg/h) Σε υπογκαιμικό shock συνεχίζουμε με αυτό το ρυθμό Μετά: ml/h Συνήθως: 8-10 L το πρώτο 24ωρο Όταν η γλυκόζη φτάσει το 250mg% αρχίζουμε DW 5% (+0.45% NaCl) 1000 ml με ρυθμό ml/h με επαρκή συγχορήγηση ινσουλίνης με στόχο τιμές σακχάρου mg/d Η χορήγηση υπότονου (0,45%) διαλύματος NaCl προτιμάται όταν το Να c + είναι φυσιολογικό ή αυξημένο

24 ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Αναπλήρωση ηλεκτρολυτών - Κάλιο H συγκέντρωση καλίου στο πλάσμα κατά την προσέλευση ανευρίσκεται συνήθως φυσιολογική ή αυξημένη, παρά το σημαντικό συνολικό έλλειμμα καλίου, λόγω της μετακίνησης του από τον ενδοκυττάριο προς τον εξωκυττάριο χώρο 3,5-5,5 meq/dl meq/l IV χορηγούμενου υγρού. > 5,5 meq/ dl: όχι Κ + έως ότου η τιμή του υποχωρήσει σε φυσιολογικά επίπεδα. < 3,5: meq/dl: δε χορηγείται ινσουλίνη και προστίθενται 40 meq/l IV χορηγούμενου υγρού, έως ότου το Κ + > 3,5 meq/ dl, οπότε ξαναρχίζει η έγχυση της ινσουλίνης

25 ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Χορήγηση ινσουλίνης Ενδοφλέβια έγχυση (προτιμάται) Υποδόρια Ενδομυϊκά

26 Θεραπεία Χορήγηση ινσουλίνης Διαλυτή ινσουλίνη (Actrapid ή Humulin Regular). 10 IU iv (0.15 iu/kg bolus) 5-10 IU / ώρα ενδοφλέβια έγχυση (0.1 iu/kg/h) Ανά ώρα μέτρηση και προσαρμογή (επιθυμητή πτώση mg% ώρα). Αν δεν πέσει τουλάχιστον mg% μετά από 1 ώρα διπλασιάζουμε τη ροή. Μετά την αποδρομή της οξέωσης, μέτρηση σακχάρου ανά 4 ωρο και χορήγηση ταχείας δράσης ινσουλίνης ΥΔ με κλίμακα. ΠΡΟΣΟΧΗ στη μετάβαση από ενδοφλέβια σε υποδόρια ινσουλίνη

27 Θεραπεία Χορήγηση ινσουλίνης ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ (Για άτομο 70kg) 10 U iv bolus, μετά 7 U/hr) Όταν BG<250 mg/dl: 2-4 U/hr

28 Ρυθμός έγχυσης ινσουλίνης (U/h) από αντλία που παρασκευάσθηκε με την προσθήκη 100 U ινσουλίνης σε 250 ml διαλύματος NaCl 0,9% Ρυθμός έγχυσης διαλύματος (ml/h) Ρυθμός έγχυσης ινσουλίνης (U/h) ,

29 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Χορήγηση ινσουλίνης Ενδομυική-Υποδόρια ένεση Ενδεχόμενο μειωμένης απορρόφησης λόγω αγγειοσύσπασηςσυμπαθητικοτονίας-αφυδάτωσης U αρχικά, κατόπιν U/4-6 ώρες. Όταν BG<250 mg/dl: ~ 10 U/6hrs

30 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Οξέωση 1. Οφέλη Η οξέωση μπορεί να επηρεάσει τη λειτουργία ζωτικών οργάνων όπως η καρδιά, το ήπαρ και ο εγκέφαλος 2. Κίνδυνοι από τη χορήγηση HCO 3 Επιδείνωση υποκαλιαιμίας Παράδοξη οξέωση του ΚΝΣ Μεταβολική αλκάλωση (υπερδιόρθωση) Σύμφωνα με τους περισσότερους ειδικούς, η χορήγηση διττανθρακικών ενδείκνυται όταν το ph είναι < 7,0

31 Επιπλοκές της ΔΚΟ Υπερυδάτωση Υπερφόρτωση και πνευμονικό οίδημα. Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS). Πολύ υψηλή θνητότητα-σπάνιο. Θρομβοεμβολικά επεισόδια. Εγκεφαλικό οίδημα (κυρίως στα παιδιά) Βαρύτατη επιπλοκή-θνητότητα 25% Μετά από αρχική βελτίωση, παρουσία νευρολογικών σημείων και βαθέως κώματος. Έχει συνδεθεί με γρήγορη διόρθωση της γλυκόζης σε επίπεδα κάτω από 200mg% ή με ταχεία ενυδάτωση.

32 ΔΔ Διαβητικής από Αλκοολική Κετοξέωση 1. ΑΚΟ συμβαίνει σε χρόνιους αλκοολικούς μετά από μεγάλη κατανάλωση οινοπνεύματος. 2. Πάντα συνδυάζεται με στέρηση τροφής (σε έδαφος χρόνιας κακής διατροφής : έλλειψη γλυκογόνου). Μεγάλη κινητοποίηση ΕΛΟ από δράση αδρεναλίνης λόγω κινητοποίησης ΑΝΣ από αλκοόλ. Παράλληλα αυξάνεται ο λόγος NADH / NAD που αναστέλλει τη νεογλυκογένεση. 3. Σοβαρό κοιλιακό άλγος, ευαισθησία και παγκρεατίτιδα συμβαίνουν στο 75% % ατόμων παρουσιάζονται με γλυκόζη <150 mg/dl 5. Γρήγορα αναστρέφεται με χορήγηση γλυκόζης αλλά και θειαμίνη

33 Σύνοψη (1) Χαρακτηριστική τριάδα: υπεργλυκαιμία-κετοναιμία-οξέωση Η ΔΚΟ μπορεί να αποτελεί την πρώτη εκδήλωση στο διαβήτη τύπου 1. Σε άλλες περιπτώσεις, η εμφάνιση της ευνοείται από παράγοντες οι οποίοι είτε αυξάνουν απότομα τις ανάγκες σε ινσουλίνη (πχ. σοβαρή λοίμωξη) είτε προκαλούν μείωση της διαθέσιμης ινσουλίνης (πχ. διακοπή θεραπείας) Παθογένεια: συνδυασμός έλλειψης ινσουλίνης και αύξησης των αντιρροπιστικών ορμονών Στην κλινικοεργαστηριακή εικόνα κυριαρχούν: αφυδάτωση, υπεργλυκαιμία και διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας και των ηλεκτρολυτών

34 Σύνοψη (2) Άξονες θεραπείας: Αναπλήρωση ελλείμματος ύδατος και αποκατάσταση του ενδοαγγειακού όγκου. Αποκατάσταση ηλεκτρολυτικών διαταραχών. Προσοχή στο κάλιο. Αντιμετώπιση υπεργλυκαιμίας. Αντιμετώπιση οξέωσης. Αναγνώριση και αντιμετώπιση τυχόν καταστάσεων που προκάλεσαν την ΔΚΟ.

35 Σύνοψη (3) Η γρήγορη ενυδάτωση με ισότονο διάλυμα NaCl (0,9%) αποτελεί την πρώτη προτεραιότητα της θεραπείας (το πρώτο λίτρο χορηγείται συνήθως σε μία ώρα). Η διόρθωση της υπεργλυκαιμίας πρέπει να είναι σταδιακή (50-70 mg/dl/h). Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στη διόρθωση των διαταραχών του καλίου, δεδομένου ότι, εάν δε δοθεί η δέουσα προσοχή, είναι δυνατόν να μειωθεί σε επικίνδυνα επίπεδα. Η χορήγηση διττανθρακικών κρίνεται απαραίτητη μόνο όταν το ph είναι < 7,0.

36 Rosenstock J, Ferrannini E, Diabetes Care 2015;38:

37 Προειδοποίηση FDA: 20 αναφερθείσες περιπτώσεις που νοσηλεύθηκαν μεταξύ 3/2013 και 6/2014 Αναφερόμενος ΣΔ2, πιθανώς όμως ινσουλινοθεραπευόμενοι και κάποιοι με ΣΔ1 Εκλυτικοί παράγοντες: νόσηση, μειωμένη πρόσληψη τροφής και υγρών, μειωμένες δόσεις ινσουλίνης, αλκοόλ ΕΜΑ: Μάιος 2015: 101 περιπτώσεις σε ΣΔ2, όλες σοβαρές, με «μέτριες τιμές γλυκόζης» Rosenstock J, Ferrannini E, Diabetes Care 2015;38:

38 Peters AL et al, Diabetes Care 2015;38:

39 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ SGLT- 2 αναστολείς Αύξηση ελεύθερων λιπαρών οξέων Νεφροί λιπόλυσης Λιπώδης ιστός κετογένεσης Ήπαρ Γλυκοζουρίας Επαναρρόφησης Na γλυκαγόνης από τα α-κύτταρα ινσουλίνης από τα β-κύτταρα Πάγκρεας Επαναρρόφησης κετονικών σωματίων Αύξηση κετονικών σωματίων στο πλάσμα

40 ΔΚΟ: απόλυτη ένδεια ινσουλίνης, μειωμένη χρησιμοποίηση γλυκόζης, αύξηση λιπόλυσης Κέτωση: περιορισμός χρήσης υδατανθράκων και αύξηση οξείδωσης λίπους ΕΛΟ στο ήπαρ (μαζί με αυξημένη γλυκαγόνη): οξείδωση και σχηματισμός κετονικών σωμάτων Έντονη υπεργλυκαιμία (>250), γλυκοζουρία (2-4 mg x min -1 x kg -1 ), υπερκετοναιμία Υπεργλυκαιμία στη ΔΚΟ: ακραία ινσουλινοαντοχή (>70% μείωση της χρησιμοποίησης γλυκόζης από τους ιστούς) αύξηση ενδογενούς παραγωγής γλυκόζης Rosenstock J, Ferrannini E, Diabetes Care 2015;38:

41 Rosenstock J, Ferrannini E, Diabetes Care 2015;38:

42 Rosenstock J, Ferrannini E, Diabetes Care 2015;38:

43 ΠΡΟΛΗΨΗ ΟΧΙ σε ΣΔ1, LADA, αμφίβολες περιπτώσεις ΠΡΟΣΟΧΗ (ή και διακοπή) σε εκλυτικούς παράγοντες: Χειρουργικές επεμβάσεις Νόσηση (ιδιαίτερα με εμέτους, διάρροιες) Μεγάλες μειώσεις στη δόση ινσουλίνης Νηστεία ή μεγάλη μείωση πρόσληψης υδατανθράκων Οινόπνευμα

44 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Συμπτώματα: ναυτία, έμετοι, επιγαστραλγία, απώλεια βάρους, πολυδιψία, ταχύπνοια Ταινίες για ανίχνευση κετονών ΠΡΟΣΟΧΗ στις «σχετικά φυσιολογικές» τιμές γλυκόζης Αέρια αίματος (και κετόνες) σε κάθε άτυπη περίπτωση

45 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Διακοπή SGLT2 αναστολέα Πρόσληψη υδατανθράκων, υγρών, αύξηση ινσουλίνης Νοσηλεία: δεξτρόζη, ινσουλίνη IV Ενυδάτωση

46