Διαβητική κετοξέωση. Θεόδωρος Αλεξανδρίδης Καθηγητής Παθολογίας Ενδοκρινολογίας Διευθυντής Ενδοκρινολογικού Τμήματος Πανεπιστημίου Πατρών

Transcript

1 Διαβητική κετοξέωση Θεόδωρος Αλεξανδρίδης Καθηγητής Παθολογίας Ενδοκρινολογίας Διευθυντής Ενδοκρινολογικού Τμήματος Πανεπιστημίου Πατρών

2 Σε ασθενή με κώμα ή διαταραχή του επιπέδου συνειδήσεως Γίνεται άμεσα Dextro Σε περίπτωση υπογλυκαιμίας κατά κανόνα υπάρχει ιστορικό Σακχαρώδη Διαβήτη Σε περίπτωση υπεργλυκαιμίας μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση Σακχαρώδη Διαβήτη

3 Διαβητική κετοξέωση Ηδιαβητικήκετοξέωση(ΔΚ) και η υπεργλυκαιμική υπερώσμωση (ΥΥ) αποτελούν δύο σοβαρές οξείες μεταβολικές διαταραχές του σακχαρώδη διαβήτη οι οποίες χαρακτηρίζονται από απόλυτη ή σχετική ένδεια ινσουλίνης και σοβαρή υπεργλυκαιμία

4 Ηνηστεία, η έλειψη ινσουλίνης και η αντίσταση στην δράση της ινσουλίνης οδηγούν σε αυξημένη ηπατική παραγωγή γλυκόζης

5

6

7

8 Εκλυτικοί παράγοντες Διαβητικής Κετοξέωσης Ανεπαρκής θεραπεία με ινσουλίνη Οξεία νόσος/σοβαρό stress Λοιμώξεις (30-40%) Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου Οξεία παγκρεατίτιδα Πρωτοεμφανιζόμενος ΣΔ (15-20%) Φάρμακα Κλοζαπίνη-ολανζαπίνη Κοκαΐνη Λίθιο Τερμπουταλίνη Κορτικοστεροειδή

9 Εκλυτικοί παράγοντες Υπεργλυκαιμικής Υπερώσμωσης Ανεπαρκής θεραπεία με ινσουλίνη Οξεία νόσος/σοβαρό stress Λοιμώξεις (32-60%) Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου Οξεία παγκρεατίτιδα Πνευμονική εμβολή Απόφραξη εντέρου Αιμοκάθαρση, περιτοναϊκή κάθαρση Θρόμβωση μεσεντερίου Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Θερμοπληξία, υποθερμία Υποσκληρίδιο αιμάτωμα Σοβαρά εγκαύματα Χειρουργικές επεμβάσεις Ενδοκρινοπάθειες Θυρεοτοξίκωση Μεγαλακρία Σύνδρομο Cushing Φάρμακα Ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου Χλωροπρομαζίνη, Λοξαπίνη Χλωροθαλιδόνη, Θειαζιδικά διουρητικά Σιμετιδίνη, Φαινυτοίνη Διαζοξίδη Κλοζαπίνη-ολανζαπίνη Αιθακρυνικό οξυ, Προπρανολόλη Ανοσοκατασταλτικά, L-ασπαραγινάση Κορτικοστεροειδή Ολική παρεντερική διατροφή

10 Διαβητική κετοξέωση (ΔΚ) Υπεργλυκαιμική Υπερόσμωση (ΥΥ) Πολυουρία, πολυδιψία Σημεία αφυδάτωσης (ΥΥ>ΔΚ) Ταχυκαρδία, υπόταση, ξηρότητα δέρματος και βλεννογόνων Ερυθρότητα προσώπου Αναπνοή Kussmaul (υπέρπνοια)) (ΔΚ( ΔΚ) Απόπνοια οξόνης (ΔΚ) Διαβητική ψευδοπεριτονίτιδα (ΔΚ) Ναυτία, έμετοι (ΔΚ) Μείωση αντανακλαστικών Υπνηλία, λήθαργος, κώμα

11 Εργαστηριακός έλεγχος Γλυκόζη Ηλεκτρολύτες Ουρία Κρεατινίνη Γενική αίματος Αέρια αίματος Κετόνες αίματος και ούρων Χάσμα ανιόντων Ωσμωτικότητα πλάσματος

12 Επιβεβαίωση της διάγνωσης Διαβητική κετοξέωση Υπεργλυκαιμία Μεταβολική οξέωση (ph <7,3) Αυξημένο χάσμα ανιόντων (ΧΑ= Νa + (Cl + HCO 3 ) [φτ: <11, (3 10 meq/l)],) Κετοναιμία Υπεργλυκαιμική υπερώσμωση Ιδιαίτερααυξημέναεπίπεδα γλυκόζης (>600 mg/dl) Απουσία οξέωσης (ph >7,3) Απουσία κετοναιμίας Επίπεδα HCO 3 >20 meq/l Αυξημένη δραστική ωσμωτικότητα πλάσματος (Osm (mosmol/kg)= [2 x Na + (mεq/l)] + [γλυκόζη (mg/dl) : 18] (>320 mοsm/kg)

13 Θεραπεία Διαβητικής κετοξέωσης και υπεργλυκαιμικής υπερόσμωσης Ενυδάτωση Ινσουλίνη Διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών Αντιμετώπιση των πιθανών εκλυτικών παραγόντων

14 Εκτίμηση ελλείμματος ύδατος Υπολογισμός ελλείμματος Η 2 0 = 0,6 x ΒΣ x [(Νa + /140) 1] Διορθωμένο Νa + = Na + + 1,6 x [γλυκόζη (mg/dl) 100] /100 (εάν γλυκόζη < 400 mg/dl) και Διορθωμένο Νa + = Na + + 2,4 x [γλυκόζη (mg/dl) 100] /100 (εάν γλυκόζη > 400 mg/dl)

15

16

17 Προσθήκη Κ + στα χορηγούμενα διαλύματα υγρών ανάλογα με τα επίπεδα Κ + ορού Κ + ορού (meq/l) προσθήκη Κ + στα διαλύματα υγρών >5,2 Όχι Κ + Επανέλεγχος σε 2 ώρες 3,3-5, meq/l χορηγούμενων διαλυμάτων ώστε να το Κ + να διατηρείται μεταξύ 4-5 meq/l <3, meq/ώρα έως Κ + >3,3 meq/l Kitabchi A et al. Diabetes Care 2009; 32:

18 Χορήγηση διττανθρακικών όταν ph <6,90 Εάν [Κ+] <5,3 meq/l σύγχρονη προσθήκη Κ + (20 meq) στο διάλυμα χορηγήσεως των διττανθρακικών Ενδοφλέβια χορήγηση100 ml NaHCO3 (1fl) + 20 meq KCl σε 400 ml υγρών (water for injection) Ρυθμός χορήγησης 200 ml/ώρα για 2 ώρες Έλεγχος του ph σε 2 ώρες και επανάληψη της χορήγησης εάν το ph παραμένει <7,0

19 Αρνητικές επιδράσεις από την χορήγηση διττανθρακικών Επιδείνωση της υποκαλιαιμίας, λόγω αλκάλωσης και μετακίνησης του Κ + εντός των κυττάρων, οδηγώντας έτσι σε εμφάνιση καρδιακής αρρυθμίας Παράδοξη ενδοκυττάρια οξέωση και οξέωση του ΚΝΣ, λόγω αυξημένης παραγωγής και διάχυσης του CO 2 στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό το οποίο περνάει γρήγορα τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό Καθυστέρηση της λύσης της κέτωσης Ιστική υποξία, λόγω ελαττωμένης απελευθέρωσης Ο 2 από την αιμοσφαιρίνη στους ιστούς Βαριές τοπικές νεκρώσεις από λάθος έγχυση στον υποδόριο ιστό

20 Όχι συστηματική χορήγηση φωσφόρου Μόνο σε συμπτωματικούς ασθενείς Με καρδιακή δυσλειτουργία Καταστολή του αναπνευστικού ή συμμετοχή των σκελετικών μυών (αναπνευστική δυσχέρεια) Αναιμία Σε ασθενείς με φυσιολογικό ασβέστιο ορού και επίπεδα φωσφόρου <1,0 mg/dl Προστίθενται στα ήδη χορηγούμενα διαλύματα αναπλήρωσης υγρών mεq/l φωσφορικού καλίου με μέγιστο ρυθμό χορήγησης τα 4,5 mmol/ώρα (1,5 ml/ώρα ώρα) Παρακολούθηση των επιπέδων του ασβεστίου και του μαγνησίου ορού (προσοχή μπορεί να προκαλέσει σοβαρή υπασβεστιαιμία)

21 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Υπογλυκαιμία Υποκαλιαιμία Υπεργλυκαιμία Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση Εγκεφαλικό οίδημα Μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα Θρομβοεμβολικά επεισόδια

22 Παρακολούθηση Ανά ώρα και μέχρι τη σταθεροποίησή τους ζωτικά σημεία και επίπεδο συνείδησης επίπεδα γλυκόζης ορού Ανά 2 έως 4 ώρες (ανάλογα με τη βαρύτητα της διαταραχής και την απάντηση στη θεραπεία) βασικό βιοχημικό έλεγχο (προσδιορισμός ουρίας, κρεατινίνης και ηλεκτρολυτών) προσδιορισμό της ωσμωτικότητας του πλάσματος αέρια αίματος (ph, HCO 3_ ) μέτρηση του β υδροξυβουτυρικού οξέος στο αίμα υπολογισμός του χάσματος ανιόντων

23 Έντυπο παρακολούθησης Ώρα Αρτηριακή Πίεση Σφύξεις Θερμοκρασία Επίπεδο συνείδησης* Αναπνοή Γλυκόζη ορού Κετόνες Κ + ορού Νa + ορού Ουρία Κρεατινίνη Ωσμωτικότητα ορού ph HCO 3 _ Προσλαμβανόμενα υγρά Αποβαλλόμενα υγρά Ινσουλίνη/ώρα

24 Αναστολείς συμμεταφορέων Ναγλυκόζης και ευγλυκαιμική κετοξέωση (SGLT2i)

25 Διαχείριση της γλυκόζης από τον νεφρό

26 Οξείες και χρόνιες επιδράσεις της empagliflozin στον ΣΔτ2 Μείωση της γλυκόζης νηστείας και της μεταγευματικής Βελτίωση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη Μείωση επιπέδων ινσουλίνης Αύξησητηςηπατικήςπαραγωγήςγλυκόζης Βελτίωση της λειτουργίας του β κυττάρου Αύξησητηςμεταγευματικήςέκκρισηςγλυκαγόνης Αύξηση της μεταγευματικής έκκρισης GLP 1 Η χρόνια χορήγηση μετέθεσε την χρησιμοποίηση υποστρώματος από υδατάνθρακες σε λίπος Ele Ferrannini et al. J Clin Invest 124: 499, 2014

27 Ηπατική παραγωγή γλυκόζης πριν και μετά την χορήγηση dapagliflozin Aurora Merovci et al. J Clin Invest 124: 509, 2014

28 SGLT2i: Πιθανοί μηχανισμοί που συνεργούν στην εμφάνιση κετοξέωσης Taylor SI et al. J Clin Endocrinol Metab doi: /jc

29 Επίπεδα β ΟΗ βουτυρικού και γαλακτικού στην διάρκεια 3ωρης νηστείας και για 5 ώρες μετά γεύμα Ele Ferrannini et al. Diabetes Publish Ahead of Print, Feb 9, 2016

30 Δημιουργία ευγλυκαιμικής κετοξέωσης

31 Ευχαριστώ για την προσοχή σας