ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

Transcript

1 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗΣ ΣΕ ΚΩΜΑΤΩΔΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΥ ΕΙΡΗΝΗ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Β.ΠΡΟΠ.ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ.Ν.Θ.ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

2 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Ασθενής,θήλυ,82 ετών προσεκομίσθη σε μέρα γενικής εφημερίας σε κωματώδη κατάσταση Συνθήκες ζωής : διαμένει μόνη χωρίς στενή παρακολούθηση- 24h φροντίδα

3 ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ-ΠΑΡΟΔΙΚΟ Α.Ε.Ε (2008) ΑΝΟΙΑ ; ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ 1.Tb αμλοδιπίνης 5mg 1x1 2.Tb κλοπιδογρέλης 75mg 1x1 3.Tb φουροσεμίδης 40 mg 1/2x1

4 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΚΩΜΑΤΟΣ NOΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΔΕΝ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΕΣΤΙΑΚΑ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ 1. Τοξικώσεις(αλκοόλ,κατασταλτικά,οπιούχα) 2. Μεταβολικές διαταραχές(υπονατριαιμία,υπερνατριαιμία,υπερασβεστ ιαιμία,διαβητική κετοξεωση,υπερκαπνία κ.τ.λ) 3. Βαριές συστηματικές λοιμώξεις 4. Καταπληξία οποιασδήποτε αιτίας

5 ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ MHΝΙΓΓΙΚΟ ΕΡΕΘΙΣΜΟ ΜΕ Η ΧΩΡΙΣ ΠΥΡΕΤΟ 1. Υπαραχνοειδής αιμορραγία εξαιτίας ρήξης ανευρύσματος 2. Οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα 3. Ιογενής εγκεφαλίτιδα

6 ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ ΕΣΤΙΑΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ -> CT / MRI 1. Αιμορραγία των ημισφαιρίων(στον θάλαμο,βασικά γάγγλια) ή έμφρακτο σε μεγάλη περιοχή της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας 2. Εμφρακτο του στελέχους 3. Επισκληρίδια και υποσκληρίδια αιμορραγία 4. Αιμορραγία και έμφρακτο της παρεγκεφαλίδας και της γέφυρας 5. Διάχυτη τραυματική κάκωση του εγκεφάλου

7 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΠ : 110/70mmHg sato2 : 94% HR : 67/min T : 36.7 C Glu : 102 mg/dl

8 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΨ: χωρίς ιδιαίτερα παθολογικά ευρήματα Κοιλιά : μαλακή ευπίεστη Ήχοι παρόντες ήπαρ(-),σπλήνας(-) S1S2 : ρυθμικοί ευκρινείς ΑΝΕ : GSC=8,απουσία εστιακής νευρολογικής σημειολογίας Οιδήματα κάτω άκρων (-) Ψηλαφητές σφύξεις HKΓ:χωρίς ισχαιμικές αλλοιώσεις,χωρίς διαταραχές ρυθμού

9 ΚΛΙΜΑΚΑ ΓΛΑΣΚΏΒΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ (GCS)

10 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ro θώρακος : χωρίς παθολογικά ευρήματα CΤ εγκεφάλου : χωρίς εικόνα πρόσφατου ισχαιμικού εμφράκτου,απουσία ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας,ατροφία

11 ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ XΩΡΙΣ ΟΞΥΓΟΝΟ ph 7.43 pco mmhg p mmhg Sat02 94% HCO3 23 mmol/lit ABE 4 meq/lit Lac 6 mg/dl

12 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΟΥΡΙΑ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ K Na SGOT SGPT AΛΚΑΛΙΚΗ ΦΩΣΦ LDH CPK γ-gt Ca P GLU 70 mg/dl 1.53 mg/dl 4.2 meq/l 168 meq/l 10 U/L 13 U/L 135 U/L 233 U/L 150 U/L 12 U/L 9.1mg/dl 1.6mg/dl 96 mg/ml WBC NE 73,64 LY 22,06 MO 3,01 EO 0,01 HCT 38,63 HB 12,7 RBC 4,700 MCV 90,39 MCH 29,43 MCHC 31,24 PLT

13 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ 6.5 ΕΙΔΙΚΟ ΒΑΡΟΣ 1025 ΛΕΥΚΩΜΑ - ΓΛΥΚΟΖΗ - ΟΞΟΝΗ - ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗ - ΟΥΡΟΧΟΛΙΝΟΓΟΝ Ο ΝΙΤΡΙΚΑ ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗ - ΠΥΟΣΦΑΙΡΙΑ 4-6 ΕΡΥΘΡΑ ΑΡΝΗΤΙΚΑ Na ούρων σε τυχαίο δείγμα = 70meq/l

14 ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ Aσθενής ηλικιωμένη χωρίς στενή παρακολούθηση Απύρετη Χωρίς εικόνα συστηματικής λοίμωξης Glu : κφ Αέρια αίματος : κφ Ct εγκεφάλου χωρίς παθoλογικά ευρήματα Νa ορού 168 meq/l ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΙΣΟΔΟΥ : ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ- ΚΩΜΑΤΩΔΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

15 ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Ηλεκτρολυτική διαταραχή στην οποία η τιμή του νατρίου (Na + ) ορού υπερβαίνει τα 145 meq/l Σχετικά συχνή διαταραχή, ιδιαίτερα μεταξύ των παιδιών, των ηλικιωμένων και των βαρέως πασχόντων ασθενών Ιατρογενής επιπλοκή - οι σοβαρότερες των συνεπειών της είναι συχνά αποτέλεσμα μη καλής ιατρικής αντιμετώπισης

16 ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΑΙΤΙΑ 1. Μη επαρκής αναπλήρωση απώλειας υγρών σε ασθενείς με υπότονες απώλειες (ιδρώτας,έμετοι,διάρροιες,άποιος διαβήτης,ωσμωτική διούρηση,διουρητικά της αγκύλης) 2. Αδυναμία πρόσβασης των ασθενών σε νερό 3. Ασθενείς με νοσήματα του υποθαλάμου που επηρεάζουν την δίψα(υποδιψία) 4. Παροδική υπερνατριαιμία σε ασθενείς με σπασμούς ή έντονη άσκηση 5. Υπερφόρτωση με νάτριο (σπάνια) ωστόσο εμμένουσα αύξηση των επιπέδων του νατρίου δεν παρατηρείται σε ατομα με καλό επιπεδο συνείδησης που εχουν άθικτο μηχανισμό δίψας και ελεύθερη πρόσβαση στο H20

17 ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ-ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ανορεξία, αδυναμία, εύκολη κόπωση, έμετοι, ναυτία,πολυουρία,δίψα διαταραχές της νοητικής κατάστασης όπως: η σύγχυση, λήθαργος, η ευερεθιστότητα μυοσκελετικό :κράμπες, αύξηση των αντανακλαστικών, αταξία, τρόμος κώμα θάνατος Na >180mEq/L ( αυξημένη θνητότητα)

18 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ιστορικό Κλινική εξέταση Μη προφανές αίτιο : Uosm -Uosm < 300mosmol/kg : κεντρογενής ή νεφρογενής άποιος διαβήτης δ.δ χορήγηση βασοπρεσίνης -600 mosmol/kg> Uosm > 300mosmol/kg : ωσμωτική διούρηση ή άποιος διαβήτης -Uosm > 600mosmol/kg : απώλειες υγρών από γαστρεντερικό-νεφρούς,άδηλες απώλειες,υπερφόρτωση νατρίου,υποδιψία

19 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Διακοπή της απώλειας ύδατος αντιμετωπίζοντας την υποκείμενη αιτία Αποκατάσταση της απώλειας ύδατος

20 ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Με βάση την κατάσταση του ενδαγγειακού όγκου - Ισογκαιμική ή ευογκαιμική - Υπογκαιμική - Υπερογκαιμική Με βάση την ταχύτητα εγκατάστασης: - Οξεία ( χρόνος εγκατάστασης < 24-48h ) - Χρόνια ( χρόνος εγκατάστασης > 48h )

21 Υπερνατριαιμία (>145 mmol/l) Υποογκαιμία νερό Νa + Ευογκαιμία νερό κφ Νa + Υπερογκαιμία νερό Νa + Διόρθωση όγκου Χορήγηση ισότονου NaCl έως τη διόρθωση του όγκου Αντιμετώπιση απωλειών Διόρθωση νερού Χορήγηση υπότονων διαλυμάτων Αποβολή Νατρίου Διακοπή χορηγήσεων Φουροσεμίδη Διόρθωση νερού Χορήγηση υπότονων διαλυμάτων

22 Αφυδάτωση εγκεφαλικών κυττάρων

23 Οσμωτικότητα πλάσματος Posm = 2 x Na ορού + γλυκόζη (mg/dl) /18 + ουρία (mg/dl) /6 Posm = 2x / /6 =341,58mOsm/kg (φυσιολογική τιμή Posm πλάσματος: mοsm/kg

24 Ελλειμμα ύδατος(lt) = [(συγκέντρωση Na+ στο πλάσμα -140) /140] x ολικό ύδωρ Ελλειμμα ύδατος = [( )/140]x28= 5.6lit TBW=0.4x70kg = 28lit ΤΒW 40%(F) 50%(M)

25 Εξίσωση των Androque - Μadias

26 Ασθενής συμπτωματική Εγκατάσταση υπερνατριαιμίας > 24 h Χορήγηση διαλύματος γλυκόζης 5% προκειμένου να επιτευχθεί μείωση των επιπέδων του νατρίου κατά 0.5mEq/L/h ή 10mEq/L/d Προοδευτική διόρθωση προκειμένου να αποφευχθεί η γρήγορη μετακίνηση νερού στα κύτταρα που οδηγεί σε εγκεφαλικό οίδημα.

27 Ελλειμμα ύδατος = 5.6lit TBW= 28lit ΔΝa ορού = 5.79mEq/lit Στόχος: μείωση των επιπέδων Να κατά 10mEq/lit/d => 1.72 lit ορού dextrose 5% / 24h Λαμβάνοντας υπόψη τις υποχρεωτικές απώλειες νερού=1.5l/d (υδρώτας,κόπρανα,ούρα) Χορηγήθηκαν συνολικά 3.22 L/d dextrose 5% 1 o lit σε 6 ώρες 2 lit στις υπόλοιπες 18 ώρες με τακτική παρακολούθηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα και της συγκέντρωσης Νa για αναπροσαρμογή της δόσης

28 ημέρες 2 η 3 η 4 η 5 η Νa 158 mεq/l 151 meq/l 147 meq/l 144 meq/l K 4.0 meq/l 4.1 meq/l 3.9 meq/l 3.6 meq/l Oυρία 60 mg/dl 57 mg/dl 55 mg/dl 52 mg/dl Κρεατινίνη 1.51 mg/dl 1.43 mg/dl 1.12 mg/dl 1.01 mg/dl Η ασθενής τις ημέρες που ακολούθησαν παρουσίασε βελτίωση του κλινικοεργαστηριακού της προφίλ ενώ παρέμεινε απύρετη και αιμοδυναμικά σταθερή

29 ΗΜΕΡΑ ΕΞΙΤΗΡΙΟΥ ΟΥΡΙΑ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝ Η K Na SGOT SGPT AΛΚΑΛΙΚΗ ΦΩΣΦ LDH CPK γ-gt Ca P GLU 50 mg/dl 1.03 mg/dl 3.6 meq/l 143 meq/l 10 U/L 11 U/L 36 U/L 188 U/L 34 U/L 11 U/L 8.6 mg/dl 2.2mg/dl 101 mg/dl WBC NE LY MO 3.01 EO 0.03 HCT 33.4 HB 11.2 RBC 3.88 MCV 92,70 MCH 31,2 MCHC 33,74 PLT

30 ΗΜΕΡΑ ΕΞΙΤΗΡΙΟΥ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ 5.5 ΕΙΔΙΚΟ ΒΑΡΟΣ 1011 ΛΕΥΚΩΜΑ - ΓΛΥΚΟΖΗ - ΟΞΟΝΗ - ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗ - ΟΥΡΟΧΟΛΙΝΟΓΟ ΝΟ ΝΙΤΡΙΚΑ ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗ - ΠΥΟΣΦΑΙΡΙΑ 2-4 ΕΡΥΘΡΑ ΑΡΝΗΤΙΚΑ

31 Η ασθενής κατά την διάρκεια της νοσηλείας της παρουσίασε σημαντική βελτίωση του επιπέδου συνείδησης (CGS:13) έλαβε εξιτήριο 7 ημέρες μετά την εισαγωγή στην κλινική μας προκειμένου να φιλοξενηθεί σε οίκο ευγηρίας

32 Ευχαριστώ.