Xωρίς Όριο 1. Α' (µονόκλινο) - Β' (δίκλινο) Κάλυψη στην Ελλάδα ΝΑΙ ΝΑΙ 0%, 5%, 10%, 15%, 20%, 25%, 35%, 45% Καλύπτεται

Transcript

1 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΑΡΟΧΩΝ Ηλικία εισόδου στην ασφάλιση ωµάτιο - Τροφή Μέγιστο Ετήσιο Όριο Μέγιστο Όριο Νοσηλέιας Κάλυψη στην Ελλάδα Συµβεβληµένα Νοσοκοµεία Κατηγορία 1 & 2 Κάλυψη στο εξωτερικό Συµµετοχή του ασφαλισµένου στα έξοδα νοσηλείας 2 Απαλλαγή του ασφαλισµένου στα έξοδα νοσηλείας 2 Αµοιβή Θεράποντος Ιατρού Xωρίς Όριο 1 Α' (µονόκλινο) - Β' (δίκλινο) , , , , , , , , ΝΑΙ ΝΑΙ 0%, 5%, 10%, 15%, 20%, 25%, 35%, 45% 0, 250, 500, 750, 1.000, 1.250, 1.500, 1.750, 2.000, 2.250, 2.500, 3.750, 5.000, 7.500, , , Καλύπτεται Βαρύτητα Χειρουργικής Επέµβασης α. Πολύ µικρή 210,00 β. Μικρή 650,00 γ. Μεσαία 1.300,00 δ. Μεγάλη 2.200,00 ε. Βαρεία 3.300,00 στ. Εξαιρετικά Βαρεία 4.400,00 ζ. Ειδική 6.000,00 Οροί, φαρµάκα, διαγνωστικές & απεικονιστικές εξετάσεις, υγειονοµικό υλικό, αίµατος, πλάσµατος αίµατος & οξυγόνου, ειδικά υλικά χειρουργικών επεµβάσεων, τοποθέτηση βηµατοδότη, καρδιακής βαλβίδος, απινιδωτή, µοσχεύµατα ιαγνωστικές & Εργαστηριακές εξετάσεις, φυσικοθεραπείες ΜΕΘ (Μονάδα Εντατικής Θεραπείας) - ΜΑΦ (Μονάδα Αυξηµένης Φροντίδας) Όρια Αµοιβών σε Συµβεβληµένα Νοσοκοµεία Χειρουργοί Καλύπτονται Καλύπτονται Καλύπτονται Αναισθ/λόγοι 110,00 330,00 390,00 550,00 660,00 770, ,00 Όρια Αµοιβών σε µη Συµβεβληµένα Νοσοκοµεία Χειρουργοί Αναισθ/λόγοι 180,00 90,00 540,00 270, ,00 330, ,00 450, ,00 560, , ,00 900,00 Αποκλειστική Νοσοκόµα στο Νοσοκοµείο 3 Συνοδός Νοσηλευοµένου Παιδιού (έως 14 ετών) όριο 30 µέρες/ νοσηλεία όριο 30 µέρες/ νοσηλεία Επίδοµα Τοκετού 4 Χειρουργικό Επίδοµα (όταν δεν ζητείται αποζηµίωση) Ηµερήσια Νοσηλεία Χωρίς διανυκτέρευση 0, 1.000, 1.500, 2.000, 2.500, Σε περίπτωση επέµβασης σε Κρατικό ή Ιδιωτικό Νοσοκοµείο, χωρίς απαίτηση αποζηµίωσης, καταβάλεται ποσό ίσο µε το 70% του πίνακα των χειρουργικών επεµβάσεων Καλύπτεται Χηµειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία Μικρές Χειρουργικές Επεµβάσεις στα Εξωτερικά Ιατρεία Νοσοκοµείων Καλύπτονται ΝΑΙ 1 Από υποχρεωτικός προασφαλιστικός έλεγχος. Απο 71 ετών και πάνω το κόστος του προασφαλιστικού ελέγχου γίνεται µε χρέωση του υποψήφιου Ασφαλισµένου. 2 Συµβεβληµένα Νοσοκοµεία Κατηγορία 1 3 Το όριο των ηµερών νοσηλείας είναι αθροιστικό µε το όριο του Συνοδού Νοσηλευόµενου Παιδιού 4 Οι περίοδοι αναµονής καθορίζονται απο το τµήµα underwiting της εταιρίας ανάλογα µε το ποσό του επιδόµατος τοκετού

2 South Eastern I n s u r a n c e B r o k e r s L t d ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΥΓΕΙΑΣ Κεντρικά: Γρανικού 7, Μαρούσι Αθήνα, Tηλ.: Fax.: Θεσσαλονίκη: Φράγκων, 6-8 Θεσσαλονίκη, Tηλ.: Fax.: Δ.Ο.Υ.: Αμαρουσίου Α.Φ.Μ.: ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΙΤΗΣΗΣ ΠΡΟΚΑΤΑΒΟΛΗ Α. Στοιχεία Συμβαλλόμενου (Λήπτηs Ασφάλισηs) ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ ΦΥΛΟ ΑΡΣΕΝΙΚΟ ΘΗΛΥΚΟ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ / / ΑΡ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΑΦΜ ΚΥΡΙΟ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ ΠΕΡΙΓΡΑΨΤΕ ΑΝΑΛΥΤΙΚΑ ΝΟΜΙΚΗ ΥΠΟΣΤΑΣΗ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΕΤΑΙΡΙΑΣ ΤΑΜΕΙΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟ ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ Ο ΟΣ, ΑΡΙΘΜΟΣ, ΠΟΛΗ, Τ.Κ. Β. Στοιχεία Ασφαλιζόμενου (συμπληρώνεται σε περίπτωση που είναι διαφορετικό πρόσωπο από τον συμβαλλόμενο) ΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΑΦΜ ΚΥΡΙΟ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ ΠΕΡΙΓΡΑΨΤΕ ΑΝΑΛΥΤΙΚΑ ΝΟΜΙΚΗ ΥΠΟΣΤΑΣΗ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΕΤΑΙΡΙΑΣ ΤΑΜΕΙΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟ ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ Ο ΟΣ, ΑΡΙΘΜΟΣ, ΠΟΛΗ, Τ.Κ. Γ. Στοιχεία Προγράμματος Ασφάλισης Περιγραφή Καλύψεων Όριο Εξόδων Νοσηλείας Aνα Νοσηλεία / Ανα Έτος : / / ΟΥ ΕΥΤΕΡΕΥΟΝ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ HOBBIES / ΣΠΟΡ ΒΙΒΛΙΑΡΙΟ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΣΤΑΘΕΡΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ Ο ΟΣ, ΑΡΙΘΜΟΣ, ΠΟΛΗ, Τ.Κ. ΟΝΟΜΑ ΦΥΛΟ ΑΡ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΟΥ ΑΡΣΕΝΙΚΟ ΕΥΤΕΡΕΥΟΝ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ HOBBIES / ΣΠΟΡ ΒΙΒΛΙΑΡΙΟ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΣΤΑΘΕΡΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΝΑΙ ΟΧΙ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚ ΟΣΗΣ: ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ Ο ΟΣ, ΑΡΙΘΜΟΣ, ΠΟΛΗ, Τ.Κ. ΘΗΛΥΚΟ ΝΑΙ ΟΧΙ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚ ΟΣΗΣ: / / / / / Εκπιπτόμενο Ποσό ανά Νοσηλεία ΔΕΙΓΜΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ / % Συμμετοχής Ασφαλιζόμενου 0% 5% 10% 15% 20% 25% 35% 45% Προκαθορισμένη Θέση Νοσηλείας Α' Μονόκλινο Β' ίκλινο Επίδομα Τοκετού

3

4

5

6 ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ Τα συµβεβληµένα Νοσοκοµεία κατατάσσονται σε 2 κατηγορίες. Η κατάταξη αυτή έχει σχέση µε το κόστος των υπηρεσιών υγείας (τιµή δωµατίου, τιµές εργαστηριακών & απεικονιστικών εξετάσεων κλπ.) που παρέχουν. Ο Aσφαλισµένος έχει την δυνατότητα να επιλέξει για την τυχόν νοσηλεία του οποιοδήποτε από τα Συµβεβληµένα Νοσοκοµεία των Κατηγοριών 1 ή 2. Συµβεβληµένα Νοσοκοµεία ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ 1 ΑΘΗΝΑ / ΠΕΙΡΑΙΑΣ ΑΘΗΝΑΙΚΗ ΓΕΝΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Ε. ΒΙΟΚΛΙΝΙΚΗ ΑΘΗΝΩΝ Α.Ε. ΒΙΟΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΙΡΑΙΑ Ι. ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Ε. DOCTORS HOSPITAL ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΚΛ. ΨΥΧΙΚΟΥ ΙΑΤΡΙΚΟ ΠΑΛΑΙΟΥ ΦΑΛΗΡΟΥ ορυλαίου 24, Αθήνα Μ. Γερουλάνου 15, Αµπελόκηποι Φιλελλήνων 34, Πειραιάς Κεφαλληνίας 26, Κυψέλη Λεωφ. Μεσογείων 107 Άντερσεν 1, Ν. Ψυχικό Άρεως 36, Π. Φάληρο ΙΑΤΡΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΕΡΙΟΥ Εθνάρχου Μακαρίου 60, Περιστέρι ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΘΗΝΩΝ MEDITERANEO HOSPITAL ( ιαγν. & Θεραπ. Κλινική ραγίνη) METROPOLITAN ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ Ασκληπιού 31 & Σκουφά, Αθήνα Ηλείας 10-12, Γλυφάδα Εθν. Μακαρίου 9, Ν. Φάληρο ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ ΒΙΟΚΛΙΝΙΚΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ EUROMEDICA ΓΕΝΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ EUROMEDICA -ΚΥΑΝΟΥΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΓΕΝΕΣΙΣ BΟΛΟΣ ΑΝΑΣΑ ΗΡΑΚΛΕΙΟ CRETA INTERCLINIC ΑΣΚΛΗΠΙΕΙΟ ΚΡΗΤΗΣ ΧΑΝΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΧΑΝΙΩΝ ΙΑΣΙΣ ΓΕΝ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΑΒΡΙΛΑΚΗ ΡΟ ΟΣ EUROMEDICA ΓΕΝ. ΚΛΙΝ. Ω ΕΚΑΝΗΣΟΥ ΚΕΡΚΥΡΑ ΓΕΝΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΕΡΚΥΡΑΣ Πανόραµα Μητροπόλεως 86, Μαρίας Κάλας 11 & Γραβιάς 2, 5465 Βιζύης-Βυζάντος 1, Τέρµα 17ης Νοεµβρίου, Πυλαία, Βερναράκη 13,Βόλος, Μαγνησία Λεωφόρος Mίνωος 63, Ηράκλειο Ζωγράφου 8, Ηράκλειο Νικηφόρου Φωκά 3, Χανιά Μάρκου Μπότσαρη 76-78, Χανιά..Κοσκηνού, ήµ. Καλλιθέας Εθνική Παλαιοκαστρίτσας

7 ΧΙΟΣ ΑΓΙΟΙ ΑΝΑΡΓΥΡΟΙ ΕΛΕΥΘΩ ΖΩΟ ΟΧΟΣ ΠΗΓΗ ΚΟΡΙΝΘΟΣ ΗΡΑ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΟΖΑΝΗ EUROMEDICA ΓΕ. ΚΛ. ΖΩΟ ΟΧΟΣ ΠΗΓΗ ΛΑΡΙΣΑ ΙΑΣΩ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ Αγίων Αποστόλων 7, Χίος ελαγραµµάτικα 15 Ευαγγελιστρίας 10, Χίος Εθν. Αντίστασης 8 Μαργαρίτα ήµτσα 4, Κοζάνη 8ο χλµ. Π.Ε.Ο. Λάρισας-Αθηνών, / Συµβεβληµένα Νοσοκοµεία ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ 2 ΑΘΗΝΑ / ΠΕΙΡΑΙΑΣ ΕΥΡΩΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΙ ΩΝ ΕΥΡΩΚΛΙΝΙΚΗ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΣΩ Ι. ΓΕΝΙΚΗ, ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ-ΓΥΝΑΙΚ. & ΠΑΙ IKH ΚΛΙΝIKH ΙΑΣΩ GENERAL ΛΗΤΩ Ι ΙΩΤΙΚΟ ΜΑΙΕΥΤΗΡΙΟ (µόνο για γυναικολογικά) MΗΤΕΡΑ Α.Ε. ΡΕΑ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΥΓΕΙΑ ΙΑΓΝ.& ΘΕΡ/ΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΩΝΑΣΕΙΟ ΚΑΡ ΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΑΒΑΛΚΑΝΙΚΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Λεµεσού & Αχαρνών 209 Αθανασιάδου 9, Αθήνα ιστόµου 5-7, Μαρούσι Λεωφ. Κηφισίας 37-39, Μαρούσι Λεωφ. Μεσογείων 264, Χολαργός Mουσών 7-13, Αθήνα Ερ. Σταυρού 6, Μαρούσι Λ. Συγγρού 383 & Πεντέλης 17, Π. Φάληρο Κηφισίας & Ερ. Σταυρού, Μαρούσι Λ. Συγγρού 356 Ασκληπιού 10 - Λεωφόρος Γεωργικής Σχολής, Πυλαία, Θεσσαλονίκη O πίνακας συµβεβληµένων Νοσοκοµείων θα βρίσκεται αναρτηµένος στην ηλεκτρονική διεύθυνση της Εταιρίας ιαχείρισης Ζηµιών ( Σε περίπτωση τροποποίησης του παραπάνω πίνακα η Εταιρία ιαχείρισης Ζηµιών θα ενηµερώνει άµεσα την ιστοσελίδα της. Για τη σωστή και γρήγορη διαχείριση των περιστατικών εισαγωγής, από τα συµβεβληµένα Νοσοκοµεία, είναι απαραίτητη η έγκαιρη ενηµέρωση του Συντονιστικού Τηλεφωνικού Κέντρου. Σε περίπτωση νοσηλείας σε µη συµβεβληµένα Νοσοκοµεία ο ασφαλισµένος οφείλει να ενηµερώσει άµεσα το συντονιστικό κέντρο της εταιρίας και να αποστείλει στα κεντρικά γραφεία της Εταιρίας, την Υπεύθυνη ήλωση Νοσοκοµειακής Περίθαλψης, συµπληρωµένη και υπογεγραµµένη σε όλα της τα ερωτήµατα.

8 SouthEastern FlexibleHealth

9

10

11

12

13

14

15

16

17 SouthEastern FlexibleHealth

18

19

20