ΤΙ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΟΙ ΕΠΙΣΚΕΨΕΙΣ ΣΑΣ ΣΤΗΝ ΜΟΝΑΔΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ

Transcript

1 ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ - ΠΟΤΕ ΑΡΧΙΖΕΙ ΕΝΑ ΖΕΥΓΑΡΙ ΝΑ ΣΚΕΦΤΕΤΑΙ ΤΗΝ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗ ΤΙ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΟΙ ΕΠΙΣΚΕΨΕΙΣ ΣΑΣ ΣΤΗΝ ΜΟΝΑΔΑ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΣΠΕΡΜΟΔΙΑΓΡΑΜΜΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΚΑΤΑΚΕΡΜΑΤΙΣΜΟΥ DNA ΣΠΕΡΜΑΤΟΖΩΑΡΙΩΝ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ ΣΤΗΝ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΠΟΛΛΑΠΛΗΣ ΩΟΘΗΚΙΚΗΣ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΠΟΥ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ ΣΤΗΝ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗ 1 / 49

2 ΣΠΕΡΜΑΤΕΓΧΥΣΗ ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗ (IVF ) ΜΙΚΡΟΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗ (ICSI) ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΕΜΒΡΥΩΝ ΣΤΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΚΑΙ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΒΛΑΣΤΟΚΥΣΤΕΩΝ ΕΜΒΡΥΟΜΕΤΑΦΟΡΑ ΚΑΤΑΨΥΞΗ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ, ΩΑΡΙΩΝ ΚΑΙ ΕΜΒΡΥΩΝ ΔΩΡΕΑ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΟΡΓΑΝΩΣΗΣ ΣΥΝΑΝΤΗΣΕΩΝ ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΩΟΛΗΨΙΑ ΧΡΗΣΙΜΑ LINKS 2 / 49

3 ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ - ΠΟΤΕ ΑΡΧΙΖΕΙ ΕΝΑ ΖΕΥΓΑΡΙ ΝΑ ΣΚΕΦΤΕΤΑΙ ΤΗΝ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗ Όπως υποδηλώνει και ο όρος, η εξωσωματική γονιμοποίηση, αφορά τη γονιμοποίηση του ωαρίου από το σπερματοζωάριο έξω από το σώμα της γυναίκας, δηλαδή στο εργαστήριο. Η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή προσφέρεται για την αντιμετώπιση της υπογονιμότητας σε ζευγάρια που παρουσιάζουν αδυναμία επίτευξης κύησης μετά από προσπάθειες ενός τουλάχιστον έτους με επαρκή αριθμό σεξουαλικών επαφών ανά εβδομάδα και χωρίς να χρησιμοποιείται οποιαδήποτε μέθοδος αντισύλληψης. Διακρίνεται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή. Ωστόσο, για γυναίκες ηλικίας άνω των 35 ετών η παρέλευση χρονικού διαστήματος έξι μηνών χωρίς επίτευξη εγκυμοσύνης αποτελεί ένδειξη για διερεύνηση και ανάλογη θεραπεία, καθώς η γυναικεία γονιμότητα μειώνεται με ραγδαίους ρυθμούς μετά τα 35 έτη ηλικίας. Επιπλέον, σε ειδικές περιπτώσεις όπως για παράδειγμα σε ιστορικό ανωμαλιών του κύκλου, χειρουργικών επεμβάσεων του αναπαραγωγικού συστήματος (μήτρα, σάλπιγγες, ωοθήκες), δυσμηνόρροιας (πιθανή ενδομητρίωση), σεξουαλικών μεταδιδόμενων νοσημάτων ή προβλημάτων σεξουαλικού περιεχομένου, όπως πρόωρη εκσπερμάτιση και ανικανότητα στύσης, η υπογονιμότητα πρέπει να διερευνάται και να αντιμετωπίζεται νωρίτερα από το χρονικό διάστημα του ενός έτους. 3 / 49

4 Αίτια υπογονιμότητας Γενικά η υπογονιμότητα οφείλεται σε παθήσεις της γυναίκας σε ποσοστό περίπου 30-40%, σε παθήσεις του άντρα σε ποσοστό 30-40% και σε παθήσεις και των δύο συντρόφων σε ποσοστό 10-20%. Τέλος σε ένα ποσοστό 10-15% των ζευγαριών δεν βρίσκεται σαφές αίτιο υπογονιμότητας οπότε και γίνεται λόγος για ανεξήγητη ή αλλιώς ιδιοπαθή υπογονιμότητα. Γυναικείος παράγοντας υπογονιμότητας Τα πιο συχνά αίτια είναι: 1. Οι διαταραχές της ωοθυλακιορρηξίας (σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, πρώιμη ωοθηκική έκπτωση, διαταραχές λειτουργίας υποθαλάμου και υπόφυσης, υπερπρολακτιναιμία και διαταραχές λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένος). 2. Η απόφραξη των σαλπίγγων μετά από εγχειρήσεις και φλεγμονές των αναπαραγωγικών οργάνων όπως η πυελική φλεγμονή από σεξουαλικά μεταδιδόμενα 4 / 49

5 νοσήματα κυρίως χλαμύδια και βλενόρροια. 3. Η ενδομητρίωση, 4. Οι παθήσεις της μήτρας (συγγενείς ανωμαλίες, ινομυώματα, ενδομητρικοί πολύποδες, ενδομητρικές συμφύσεις). 5. Ο τραχηλικός παράγοντας (μη φιλική/ ανεπαρκής προς τα σπερματοζωάρια τραχηλική βλέννη και αντισπερματικά αντισώματα). Ανδρικός παράγοντας υπογονιμότητας Τα κυριότερα αίτια ανδρικής υπογονιμότητας οφείλονται : 1. Σε συγγενείς και επίκτητες διαταραχές των όρχεων ( γενετικά σύνδρομα, χρωμοσωμικές ανωμαλίες, ανορχία, κρυψορχία, κιρσοκήλη, φλεγμονές όπως ορχίτιδα και επιδιδυμίτιδα, τραυματισμοί ή συστροφή όρχεως, ανοσολογικές διαταραχές, φάρμακα και περιβαλλοντικοί παράγοντες όπως υπερθερμία, ιονίζουσα ακτινοβολία και τοξίνες). 2. Σε διαταραχές στη μεταφορά του σπέρματος (συγγενής έλλειψη σπερματικών 5 / 49

6 πόρων, παλίνδρομη εκσπερμάτιση). 3. Σε διαταραχές του υποθαλάμου και της υπόφυσης (όγκοι, μετεγχειρητικές κακώσεις και ορμονικές διαταραχές). 4. Τέλος, σε ένα μεγάλο ποσοστό τα αίτια ανδρικής υπογονιμότητας μπορεί να είναι ιδιοπαθούς αιτιολογίας, χωρίς να απομονώνεται συγκεκριμένο αίτιο. Όλοι αυτοί οι παράγοντες μπορούν να προκαλέσουν αλλοίωση στις παραμέτρους του σπέρματος όπως για παράδειγμα χαμηλό αριθμό και κινητικότητα (ανικανότητα του σπέρματος να προχωρήσει ικανοποιητικά ώστε να συναντήσει το ωάριο για γονιμοποίηση) και ανώμαλη μορφολογία των σπερματοζωαρίων. Ανεξήγητη υπογονιμότητα Η διάγνωση της ανεξήγητης υπογονιμότητας τίθεται εφόσον μετά από μία τυπική διερεύνηση του υπογόνιμου ζευγαριού δεν επιβεβαιώνεται καμία διαταραχή. Στα ζευγάρια αυτά παρατηρείται αδυναμία σύλληψης παρόλο που όλοι οι προαναφερθέντες παράμετροι είναι φυσιολογικοί. Παράγοντες που πιστεύεται ότι μπορεί να συμβάλλουν στην εμφάνιση της ανεξήγητης υπογονιμότητας είναι η αυξημένη αναπαραγωγική ηλικία της γυναίκας, το 6 / 49

7 αυξημένο σωματικό βάρος, το κάπνισμα, η αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ και καφείνης και ο αγχωτικός τρόπος ζωής και για τα δύο φύλα. Βασικές εξετάσεις για έλεγχο της υπογονιμότητας Για τη γυναίκα 1. Πλήρες ιατρικό ιστορικό 2. Αιματολογικός έλεγχος: έλεγχος των επιπέδων των ορμονών FSH, LH, Ε2, PRL, TSHκαι AMH ( 2 η - 5 η μέρα του κύκλου) με σκοπό την εκτίμηση της ποσότητας και της ποιότητας των ωοθυλακίων και της προγεστερόνης (21 η = μέρα του κύκλου) για αξιολόγηση της φυσιολογικής ωοθυλακιορρήξίας. 3. Υπερηχογραφικός έλεγχος μήτρας, σαλπίγγων, ωοθηκών και του αριθμού των αρχόμενων ωοθυλακίων. 4. Υστεροσαλπιγγογραφία: ακτινογραφία με χρήση σκιαγραφικού της μήτρας και των 7 / 49

8 σαλπίγγων. 5. Σε περίπτωση που κριθεί απαραίτητο μπορούν να πραγματοποιηθούν υστεροσκόπηση ( εξέταση της κοιλότητας της μήτρας με υστεροσκόπιο) και λαπαροσκόπηση για άμεση επισκόπηση της μήτρας, των ωοθηκών και των σαλπίγγων. Για τον άνδρα 1. Πλήρες ιατρικό ιστορικό 2, Λεπτομερής φυσική εξέταση 3. Σπερμοδιάγραμμα: Ανάλυση του σπέρματος και έλεγχος του αριθμού, της κινητικότητος, του ποσοστού των σπερματοζωαρίων με ανώμαλη μορφολογία και τυχόν παρουσίας αντισπερματικών αντισωμάτων. 4. Ορμονολογικός έλεγχος: Συστήνεται επί ενδείξεων σημαντικού βαθμού ολογοσπερμίας, σεξουαλικής δυσλειτουργίας ή συμπτωμάτων ενδοκρινοπάθειας. Οι ορμόνες που ελέγχονται συνήθως είναι οι FSH, LH, TEST, PRLκαι TSH. 5. Γενετικός έλεγχος: Πραγματοποιείται σε περιπτώσεις σοβαρού βαθμού ολιγοσπερμίας (<5 εκατομμύρια/ml) ή πλήρους αζωοσπερμίας. Oι διαταραχές που έχει μεγάλη σημασία να ανιχνευθούν είναι η ινοκυστική νόσος, η παρουσία μεταλλάξεων του Υ χρωμοσώματος και διάφορες χρωμοσωμικές ανωμαλίες ή γενετικά σύνδρομα. 6. Υπερηχογράφημα προστάτου και σπερματοδόχων κύστεων: Πραγματοποιείται επί 8 / 49

9 υποψίας απόφραξης του γεννητικού συστήματος. 7. Βιοψία όρχεος: Σε περιπτώσεις αζωοσπερμίας (πλήρους απουσίας σπερματοζωαρίων κατά την εκσπερμάτιση) γίνεται βιοψία όρχεων ώστε να ληφθούν σπερματοζωάρια από τον όρχη ή από την επιδιδυμίδα για την πραγματοποίηση της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Η αντιμετώπιση των περιστατικών της ανδρικής υπογονιμότητας γίνεται συνήθως σε συνεργασία με εξειδικευμένο Ουρολόγο και Ενδοκρινολόγο. Τι περιλαμβάνουν οι επισκέψεις σας στη μονάδα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής Όλα τα ραντεβού προκαθορίζονται έπειτα από τηλεφωνική συνεννόηση με το προσωπικό της Μονάδας. Σε όλα τα ραντεβού προσέρχονται και τα δύο μέλη του ζευγαριού εκτός από ειδικές περιπτώσεις όπου αυτό μπορεί να γίνει ξεχωριστά (π.χ. ο σύζυγος να απουσιάζει στο εξωτερικό κ.λ.π.). Στην πρώτη επίσκεψη η εξέταση αφορά και τα δύο μέλη του ζευγαριού και περιλαμβάνει πλήρες ιστορικό, έλεγχο των εργαστηριακών εξετάσεων, κλινική εξέταση και αν απαιτείται διακολπικό υπερηχογράφημα. Επίσης, συζητούνται αναλυτικά όλα τα βήματα της διαδικασίας του κύκλου, οι πιθανές παρενέργειες από τα φάρμακα και την ωοληψία και οι 9 / 49

10 πιθανότητες αποτυχίας και ακύρωσης του κύκλου. Μετά την πρώτη επίσκεψη, κανονίζεται με το ζευγάρι η επόμενη συνάντηση. Ο επανέλεγχος γίνεται εφόσον ολοκληρωθεί ο απαιτούμενος αρχικός εργαστηριακός έλεγχος. Oπρογραμματισμός της θεραπείας πραγματοποιείται πάντα με βάση τις υποχρεώσεις της Μονάδας σε συμφωνία πάντα με τους Εμβρυολόγους και την προϊσταμένη του νοσηλευτικού προσωπικού. Πριν την έναρξη της θεραπείας το πραγματοποιείται νέο ραντεβού μεταξύ του ζευγαριού και του ιατρικού προσωπικού της Μονάδος. Σε ορισμένες περιπτώσεις και εφόσον κριθεί απαραίτητο από τον υπεύθυνο της Μονάδος παρευρίσκεται και η εμβρυολόγος. ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ Το επιστημονικό δυναμικό της Μονάδας Εξωσωματικής Γονιμοποίησης της Β Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής παρακολουθεί όλες τις πρόσφατες εξελίξεις στον τομέα της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και βρίσκεται σε θέση να σας προσφέρει την κατάλληλη θεραπεία για κάθε εξατομικευμένη περίπτωση. Στο περιβάλλον της Μονάδας μας και υπό την υποστήριξη και την καθοδήγηση εξειδικευμένου ιατρικού προσωπικού διεξάγονται όλες οι απαραίτητες εξετάσεις με σκοπό τη διερεύνηση του αιτίου της υπογονιμότητας και τη λήψη της οριστικής απόφασης όσον αφορά τη θεραπεία με μοναδικό στόχο την απόκτηση ενός υγιούς νεογνού. Στο Τμήμα Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής στο Αρεταίειο Νοσοκομείο οι παρεχόμενες υπηρεσίες περιλαμβάνουν πλήρη διαγνωστικό έλεγχο της ανδρικής και γυναικείας υπογονιμότητας και ολοκληρωμένη θεραπευτική αντιμετώπιση με την χρήση όλων των σύγχρονων διαθέσιμων τεχνικών. 10 / 49

11 Στο Εργαστήριο Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής προσφέρονται διαγνωστικές εξετάσεις που σχετίζονται με την ανδρική υπογονιμυπογονημότηταότητα όπως: Σπερμοδιάγραμμα Διαγνωστική ενεργοποίηση σπέρματος Προσδιορισμός κατακερματισμού DNA σπερματοζωαρίων Διέργεση ωοθηκών για ωοθυλακιορρηξία. Επίσης στο πλαίσιο των θεραπευτικών τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής προσφέρονται οι εξής υπηρεσίες: IUI ( Intra-Uterine Insemination) Ενδομήτρια σπερματέγχυση: Πραγματοποιείται επεξεργασία του σπέρματος στο εργαστήριο, όπου συγκεντρώνονται τα καλύτερα ποιοτικά σπερματοζωάρια και τα πιο κινητικά. Το σπέρμα μετά τοποθετείται μέσω καθετήρα στην γυναικεία μήτρα κοντά στην περίοδο της ωοθυλακιορρηξίας. Εξωσωματική γονιμοποίηση [ IVF- in vitro fertilization ] η οποία πραγματοποιείται σε τέσσερα στάδια: Ορμονική διέγερση, για να αναπτυχθούν αρκετά ωάρια η οποία γίνεται σε συνδυασμό με 11 / 49

12 τακτική υπερηχογραφική παρακολούθηση. Η διέργεση γίνεται και σε κύκλους που δεν ακολουθεί εξωσωματική γονιμοποίηση. Ωοληψία (λήψη των ώριμων ωαρίων από την ωοθήκη). Γονιμοποίηση των ωαρίων με σπέρμα από τον σύζυγο (ή το δότη όταν αυτό είναι απαραίτητο) στο Εργαστήριο της Εξωσωματικής Γονιμοποίησης. Εμβρυομεταφορά (μεταφορά των εμβρύων στην μήτρα). Μικρογονιμοποίηση [ ICSI (Intra-Cytoplasmic Sperm Injection) ] : Η έγχυση ενός μόνο σπερματοζωαρίου κατευθείαν στο κυτταρόπλασμα ενός ώριμου ωαρίου χρησιμοποιώντας μια γυάλινη βελόνα (πιπέτα). Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται κατά κανόνα σε περιπτώσεις ανδρικής υπογονιμότητας σοβαρού βαθμού. Κρυοσυντήρηση εμβρύων. Κρυοσυντήρηση σπέρματος και ορχικού ιστού. ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ - Σπερμοδιάγραμμα - Διαγνωστική ενεργοποίηση σπέρματος 12 / 49

13 - Προσδιορισμός κατακερματισμού DNA σπερματοζωαρίων - Σπερματέγχυση IUI - Κλασσική Εξωσωματική Γονιμοποίηση IVF - Μικρογονιμοποίηση ICSI - Έλεγχος Γονιμοποίησης - Ανάπτυξη εμβρύων στο εργαστήριο και καλλιέργεια βλαστοκύστεων - Εμβρυομεταφορά - Κατάψυξη σπέρματος και εμβρύων ΣΠΕΡΜΟΔΙΑΓΡΑΜΜΑ Το σπερμοδιάγραμμα αποτελεί ένα πολύ βασικό κομμάτι στη διερεύνηση της υπογονιμότητας ενός ζευγαριού καθώς μπορεί να μας δώσει σημαντικές πληροφορίες για ενδεχόμενα προβλήματα λειτουργίας του αναπαραγωγικού συστήματος του άνδρα. Ένα μόνο σπερμοδιάγραμμα δε μπορεί να καθορίσει εάν κάποιος άνδρας μπορεί να επιτύχει τεκνοποίηση, κατηγοριοποιεί όμως τους άνδρες σε ομάδες διαφορετικών πιθανοτήτων όσον αφορά την επιτυχία μίας εγκυμοσύνης μέσα σε μία συγκεκριμένη χρονική περίοδο. Οι βασικές παράμετροι που αξιολογούνται είναι: Οσμή, ρευστοποίηση, ιξώδες, όγκος, συγκέντρωση και ολικός αριθμός σπερματοζωαρίων, κινητικότητα, ζωτικότητα, συγκόλληση και μορφολογία, καθώς και αξιολόγηση παρουσίας άλλων κυτταρικών τύπων. Στην εξέταση του σπέρματος λαμβάνονται υπόψη τα εξής: 13 / 49

14 1. Η συλλογή του σπέρματος γίνεται σε ειδικό αποστειρωμένο δοχείο μετά από αυνανισμό και αποχή 2-7 ημερών. 2.Μετράται ο όγκος του σπέρματος και ο αριθμός των σπερματοζωαρίων. 3.Ελέγχεται η κινητικότητα, τα μορφολογικά χαρακτηριστικά των σπερματοζωαρίων και το phτου σπερματικού υγρού (ph>7,2). 4.Μετράται ο χρόνος ρευστοποίησης του σπέρματος (φυσιολογικά γίνεται εντός 60 ). Τέλος, μπορεί να χρειαστεί να πραγματοποιηθεί καλλιέργεια του σπέρματος για την ανίχνευση παθογόνων μικροοργανισμών. Ο όγκος του σπέρματος σε κάθε εκσπερμάτιση είναι φυσιολογικά πάνω από 1,5 mlκαι φαίνεται να υπάρχει αντιστρόφως ανάλογη συσχέτιση μεταξύ της συχνότητας εκσπερμάτισης και του όγκου του σπέρματος αλλά και της συγκέντρωσης των σπερματοζωαρίων. Φυσιολογικά, ο αριθμός των σπερματοζωαρίων ανά ml(συγκέντρωση σπερματοζωαρίων) υπερβαίνει τα 15 εκατομμύρια. Πολύ σημαντικό χαρακτηριστικό για τη γονιμότητα των σπερματοζωαρίων αποτελεί και η κινητικότητά τους. Φυσιολογικά, πρέπει την πρώτη ώρα μετά την εκσπερμάτιση, τα κινητά σπερματοζωάρια, στο σύνολό τους, να ξεπερνούν το 40% ή εκείνα με προωθητική κίνηση (ταχεία και βραδεία αθροιστικά) να ξεπερνούν το 32%. Σχετικά με τη μορφολογία των σπερματοζωαρίων, το φυσιολογικό σπερματοζωάριο αποτελείται από την κεφαλή, τον αυχένα και την ουρά. Η κεφαλή πρέπει να έχει ωοειδές σχήμα και το ακρόσωμα να καταλαμβάνει το % της επιφάνειάς της. Για να θεωρείται το σπέρμα επαρκούς γονιμοποιητικής ικανότητας, σύμφωνα με τις νέες τιμές 14 / 49

15 αναφοράς της ΠΟΥ (2010), οι φυσιολογικές μορφές των σπερματοζωαρίων θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 4%. Στο εργαστήριο Εξωσωματικής του Αρεταιείου Νοσοκομείου πραγματοποιούνται σπερμοδιαγράμματα κατόπιν ραντεβού μετά από τηλεφωνική επικοινωνία με το προσωπικό του εργαστηρίου κατά την οποία παρέχονται οι σχετικές οδηγίες. Τηλέφωνο για ραντεβού: Οδηγίες για εκτέλεση σπερμοδιαγράμματος. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ Η ενεργοποίηση του σπέρματος έχει ως στόχο την απομόνωση των σπερματοζωαρίων από λευκοκύτταρα, επιθηλιακά κύτταρα, ακίνητα/μορφολογικά ανώμαλα/ανώριμα σπερματοζωάρια, αντισώματα σπερματοζωαρίων, μικροοργανισμούς, τοξικά μόρια με τελικό σκοπό την απόκτηση ενός πληθυσμού σπερματοζωαρίων που να είναι στο μέγιστο δυνατό ποσοστό τους ζωντανά, με προωθητική κίνηση και φυσιολογική μορφολογία. 15 / 49

16 Η ενεργοποίηση του σπέρματος μπορεί να πραγματοποιηθεί με διάφορες εργαστηριακές τεχνικές, η επιλογή των οποίων βασίζεται κυρίως στα χαρακτηριστικά του προς επεξεργασία δείγματος και είναι απαραίτητο βήμα ακριβώς πριν την εφαρμογή των μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, είτε πρόκειται για σπερματέγχυση είτε για εξωσωματική γονιμοποίηση. Η ενεργοποίηση σπέρματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ως διαγνωστικό εργαλείο, κυρίως σε περιπτώσεις «οριακών» δειγμάτων ως προς τις τιμές αναφοράς του σπερμοδιαγράμματος. Έτσι, θα μπορέσει να εκτιμηθεί η απόδοση του δείγματος μετά την ενεργοποίησή του, ώστε η επιστημονική ομάδα της μονάδας να μπορέσει να αποφασίσει για την καταλληλότητα του δείγματος για σπερματέγχυση ή να αποφανθεί κατά πόσο αυτό είναι κατάλληλο μόνο για χρήση στο πλαίσιο εξωσωματικής γονιμοποίησης. ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΚΑΤΑΚΕΡΜΑΤΙΣΜΟΥ DNA ΣΠΕΡΜΑΤΟΖΩΑΡΙΩΝ Με την εξέταση αυτή, προσδιορίζεται το ποσοστό των σπερματοζωαρίων που φέρουν κατακερματισμένο DNA. Έχει δηλαδή ως σκοπό να φανερώσει αλλοιώσεις των δομικών συστατικών του DNA των σπερματοζωαρίων (κατακερματισμός χρωματίνης), που δεν αντικατοπτρίζονται στη μορφολογία, κινητικότητα ή συγκέντρωση των σπερματοζωαρίων. Ως συμπληρωματική εξέταση λοιπόν του σπερμοδιαγράμματος, προτείνεται σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, όπως εκείνες της ανεξήγητης υπογονιμότητας ή σε ζευγάρια υποψήφια για ενδομήτρια σπερματέγχυση, κατά την κρίση της επιστημονικής ομάδας της μονάδας. Η εξέταση αυτή, λοιπόν, προσπαθεί να καλύψει την ανάγκη για νέους, βελτιωμένους δείκτες ανδρικής υπογονιμότητας. Όπως φαίνεται άλλωστε από αρκετές δημοσιεύσεις στη διεθνή βιβλιογραφία, ο κατακερματισμός του DNAτων σπερματοζωαρίων είναι πιθανό να συνδέεται με μειωμένη ικανότητα γονιμοποίησης, ελλιπή ανάπτυξη του εμβρύου, αυξημένη πιθανότητα αποβολής του εμβρύου και μειωμένα ποσοστά εγκυμοσύνης μετά από προσπάθειες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Έχει καταγραφεί επίσης, ότι ο κατακερματισμός του DNAτων σπερματοζωαρίων είναι μια αναστρέψιμη διαδικασία και ενδέχεται η χορήγηση συγκεκριμένων βιταμινών και αντιοξειδωτικών παραγόντων να μπορεί να βοηθήσει προς την επιθυμητή κατεύθυνση. 16 / 49

17 ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ ΣΤΗΝ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗ Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή Πρωτόκολλα που χρησιμοποιούνται στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή Πρόκληση πολλαπλής ωοθηκικής διέγερσης Ανεπιθύμητες Ενέργειες φαρμακευτικής θεραπείας Οι επιπλοκές της ωοθηκικής διέγερσης των ωοθηκών περιλαμβάνουν τα ειδικά συμπτώματα και ανεπιθύμητες ενέργειες σχετιζόμενα με το εκάστοτε φαρμακευτικό σκεύασμα και τις επιπλοκές από την υπερδιέγερση των ωοθηκών όπως είναι η πολύδυμη κύηση, το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών. Κιτρική κλομιφαίνη Η κιτρική κλομιφαίνη προκαλεί το μηχανισμό της ωοθυλακικής ανάπτυξης 17 / 49

18 ενεργοποιώντας την ενδογενή έκκριση γοναδοτροπινών. Η ουσία αυτή μπορεί να προκαλέσει υπερδιέγερση των ωοθηκών και κατά τη διάρκεια της θεραπείας πολλές γυναίκες αναφέρουν αυξημένη ευαισθησία των μαστών και αίσθημα μετεωρισμού. Το σύνδρομο της υπερδιέγερσης των ωοθηκών μπορεί να παρατηρηθεί πολύ σπάνια κατά τη διάρκεια της θεραπείας στην ελαφριά του μορφή. Σε μερικές περιπτώσεις είναι επίσης δυνατόν να δημιουργηθούν ωοθηκικές κύστεις οι οποίες συνήθως υποχωρούν αυτόματα. Ο κίνδυνος της πολλαπλής εγκυμοσύνης με τη λήψη αυτού του φαρμάκου είναι αυξημένος ωστόσο όμως με την προσεκτική υπερηχογραφική παρακολούθηση σε κάθε κύκλο μπορεί να περιοριστεί. Τέλος, λόγω της αντιοιστρογονικής της δράσης η κιτρική κλομιφαίνη μπορεί να προκαλέσει εξάψεις και επεισόδια νυκτερινού ιδρώτα, ενώ ορισμένες γυναίκες έχουν αναφέρει τριχόπτωση. Ανάλογα GnRH Οι GnRH αγωνιστές αρχικά ενεργοποιούν την έκκριση των γοναδοτροπινών ενώ στη συνέχεια η υπόφυση απευαισθητοποιείται στη δάση τους και παρατηρείται ένα είδος υπογοναδοτροπικού υπογοναδισμού. Τα ανάλογα χορηγούνται υποδορίως και ορισμένες φορές μπορεί να προκαλέσουν τοπικές αντιδράσεις/ παρενέργειες στο σημείο της ένεσης. Ωστόσο ορισμένα από τα ανάλογα μπορούν να χορηγηθούν και με τη μορφή ρινικών εισπνοών και απορροφούνται από το ρινικό βλεννογόνο. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να προκαλέσουν τοπικό ερεθισμό, ρινική συμφόρηση και αλλεργικές αντιδράσεις. Στην αρχική φάση της χορήγησής τους κατά τη διάρκεια της οποίας ενεργοποιούν την έκκριση των ενδογενών γοναδοτροπινών είναι δυνατόν να προκαλέσουν αύξηση του μεγέθους ήδη υπάρχοντων ωοθηκικών κύστεων. Γι αυτό το λόγο, πριν από την έναρξη της 18 / 49

19 ωοθηκικής διέγερσης με γοναδοτροπίνες ενώ η ασθενής συνεχίζει να λαμβάνει ακόμα τα ανάλογα GnRH πραγματοποιείται πάντα υπερηχογράφημα ελέγχου για διερεύνηση παρουσίας ωοθηκικών κύστεων. Τέλος, ορισμένες γυναίκες αναφέρουν συμπτώματα εξάψεων, νευρικότητας και νυκτερινού ιδρώτα τα οποία οφείλονται στην ένδεια των οιστρογόνων που προκαλείται από τα φάρμακα αυτά, όμως τα συμπτώματα αυτά είναι παροδικά και υποχωρούν μετά από την έναρξη της ωοθηκικής διέγερσης με γοναδοτροπίνες. Πολύδυμη κύηση Η πολύδυμη κύηση μπορεί να προκύψει ως αποτέλεσμα της θεραπείας είτε με κιτρική κλομιφαίνη είτε με γοναδοτροπίνες. Οι πολύδυμες κυήσεις θεωρούνται κυήσεις υψηλού κινδύνου καθώς μπορεί να προκαλέσουν επιλοκές τόσο στη μητέρα όσο και στο κύημα. Περίπου ένα 30% των διδύμων κυήσεων υποστρέφουν αυτόματα σε μονήρεις κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου. Άλλες συνήθεις επιπλοκές που επηρεάζουν την περιγενητική νοσηρότητα και θνητότητα περιλαμβάνουν τον πρόωρο τοκετό, την προεκλαμψία, την καθυστέρηση της ενδομήτριας ανάπτυξης και τις ανώμαλες αιμορραγίες. Σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών (OHSS) Το σύνδρομο αυτό αποτελεί μία ιατρογενή επιπλοκή ορισμένων θεραπειών υπογονιμότητος η οποία χαρακτηρίζεται από διόγκωση των ωοθηκών, συσσώρευση υγρού, απώλεια ενδοαγγειακού όγκου και αιμοσυμπύκνωση. Τα συμπτώματα αυτά εμφανίζονται 19 / 49

20 μετά από τη χορήγηση της hcg. Παράγοντες κινδύνου για τη εμφάνιση του συνδρόμου: 1. Προηγούμενη εμφάνιση OHSS 2. Πολυκυστικές ωοθήκες (PCO)/ Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών ( PCOS) 3. Νεαρή ηλικία < ή = 35 ετών 4. Χαμηλό BMI 5. Πολλαπλά ωοθυλάκια 6. Κύκλος με χρήση αγωνιστών GnRH 7. Υψηλά επίπεδα οιστραδιόλης 8. Χορήγηση Hcg 9. Εγκυμοσύνη 20 / 49

21 Η πιθανότητα ανάπτυξης του Συνδρόμου αυτού είναι %, δε μπορεί να προβλεφθεί πάντα και στις βαριές περιπτώσεις του συνδρόμου η ασθενής ενδέχεται να χρειαστεί να νοσηλευτεί στο Νοσοκομείο. Κατά τη διάρκεια του διαστήματος της νοσηλείας της, η ασθενής παρακολουθείται καθημερινά από τους εφημερεύοντες ιατρούς της κλινικής οι οποίοι είναι σε διαρκή και άμεση επικοινωνία με τους ιατρούς και το υπόλοιπο εξειδικευμένο προσωπικό της Μονάδας. Επιπλοκές κατά την ωοληψία ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΠΟΛΛΑΠΛΗΣ ΩΟΘΗΚΙΚΗΣ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ Σε περιπτώσεις γυναικών που δεν παρουσιάζουν φυσιολογική ωορρηξία ή σε περιπτώσεις ανεξήγητης υπογονιμότητας μπορεί να πραγματοποιηθεί πρόκληση πολλαπλής ωοθηκικής διέγερσης με τη χορήγηση ορμονικών σκευασμάτων. Σκοπός είναι να διεγερθούν οι ωοθήκες και να παράγουν μεγαλύτερο αριθμό ώριμων ωαρίων διαθέσιμων προς γονιμοποίηση, αυξάνοντας έτσι την πιθανότητα σύλληψης ανά κύκλο. Η φαρμακευτική αγωγή εξατομικεύεται ανάλογα με την κάθε περίπτωση. Τα φάρμακα που συνήθως χρησιμοποιούνται είναι: Κιτρική κλομιφαίνη (Clomiphene Citrate) 21 / 49

22 Γοναδοτροπίνες (FSHκαι LH): υπό τη μορφή υπόδόριων ενέσεων ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΠΟΥ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ ΣΤΗΝ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗ Τα πρωτόκολλα διέγερσης που χρησιμοποιούνται στην εξωσωματική καθορίζονται σύμφωνα με την κρίση του ιατρού και τις ιδιαιτερότητες κάθε ασθενούς. Υπάρχουν πολλά πρωτόκολλα αλλά αυτά που χρησιμοποιούνται πιο συχνά είναι το μακρύ και το πρωτόκολλο των ανταγωνιστών. Μακρύ πρωτόκολλο Το πρωτόκολλο αυτό προσφέρει τη δυνατότητα μεγαλύτερης ευελιξίας για τον προγραμματισμό ωοληψίας. Στο μακρύ πρωτόκολλο διακρίνουμε δύο φάσεις, της καταστολής και της διέγερσης των ωοθηκών. 22 / 49

23 Για να επιτευχθεί πολλαπλή ανάπτυξη ωοθυλακίων πρέπει να ελέγχονται απόλυτα οι δόσεις των υποφυσιακών γοναδοτροπινών ( θυλακιοτρόπος ορμόνη FSH / ωχρινοποιητική ορμόνη LH), πράγμα που επιτυγχάνεται καλύτερα όταν η υπόφυση δεν παράγει προσωρινά από μόνη της τις ορμόνες αυτές. Η προσωρινή αυτή καταστολή της υπόφυσης πραγματοποιείται στο πρώτο σκέλος της θεραπείας με τη βοήθεια της χορήγησης φαρμάκων «αναλόγων» της ορμόνης GnRH. Τα ανάλογα GnRH κυκλοφορούν είτε σεμορφή ρινικού σπρέι είτε σε μορφή υποδόριων ενέσεων. Η θεραπεία με τα φάρμακα αυτά μπορεί να προκαλέσει ρινική συμφόρηση και εξάψεις, τα οποία όμως είναι παροδικά. Επιπλέον, υπάρχει περίπτωση μετά τη διακοπή της περιόδου να εμφανιστεί μία επιπλέον άτυπη περίοδος, η οποία όμως δε θα πρέπει να ανησυχήσει την ασθενή. Η καταστολή ξεκινάει τη 2 η = ή την 21 η = μέρα της περιόδου και η διάρκεια λήψης των φαρμάκων αυτών είναι περίπου ημέρες. Σε ένα μικρό ποσοστό γυναικών η χορήγηση των φαρμάκων αυτών μπορεί να χρειαστεί να παραταθεί για παραπάνω από δύο εβδομάδεςπροκειμένου να επιτευχθεί η πλήρης καταστολή των ωοθηκών, γεγονός το οποίο μπορεί να οφείλεται σε παρουσία λειτουργικών κύστεων των ωοθηκών που παράγουν οιστρογόνα. Ο έλεγχος της καταστολής γίνεται με υπερηχογραφικό έλεγχο μήτρας και ωοθηκών στη Μονάδα. Εφόσον η καταστολή είναι επαρκής, η ασθενής λαμβάνει οδηγίες για την έναρξη της δεύτερης φάσης και την έναρξη της λήψης των γοναδοτροπινών. Κατά τη δεύτερη φάση της θεραπείας, ή αλλιώς φάση της διέγερσης χρησιμοποιούνται γοναδοτροπίνες με σκοπό να επιτευχθεί η ανάπτυξη και η ωρίμανση πολλών ωοθυλακίων. Οι ορμόνες αυτές είναι πρωτεΐνες, χορηγούνται υποδορίως και την ίδια ώρα κάθε μέρα. Η δόση τους δεν είναι σταθερή αλλά προσαρμόζεται ανάλογα με την ηλικία, το ιστορικό, το ορμονικόπροφίλ και την πορεία διέγερσης κάθε γυναίκας. Η διάρκεια της δεύτερης φάσης είναι περίπου ημέρες. Κατά τη διάρκεια της φάσης αυτής η ασθενής παρακολουθείται στη Μονάδα με διαδοχικά υπερηχογραφήματα μήτρας και ωοθηκών και με λήψη οιστραδιόλης μέχρι να κριθεί ότι η ωρίμανση των ωοθυλακίων είναι ικανοποιητική για ωοληψία.όταν ανιχνευθούν τουλάχιστον 3 ωοθυλάκια > 18 mmπραγματοποιείται η χορήγηση της β -hcg και ακολουθεί ωοληψία ώρες μετά. Βραχύπρωτόκολλο(flareupeffect) 23 / 49

24 Στο πρωτόκολλο αυτό χορηγείται FSHγοναδοτροπίνη από τη 2 η -3 η μέρα κύκλου σε συνδυασμό με κάποιο GnRHανάλογο επίσης από τη 2 η -3 η μέρα κύκλου, καθημερινά και υποδορίως μέχρι την επίτευξη επαρκούς ωοθυλακικής ανάπτυξης (υπερηχογραφική ανίχνευση τουλάχιστον 3 ωοθυλακίων > 18 mm). Η δόση προσαρμόζεται ανάλογα με την ωοθηκική απάντηση όπως αυτή εκτιμάται από την μέτρηση των επιπέδων της οιστραδιόλης και της προγεστερόνης αλλά και του υπερηχογραφικού ελέγχου της ωοθηκικής διέγερσης σε τακτά χρονικά διαστήματα (1-3 ημέρες) για την εξασφάλιση επαρκούς ωοθυλακικής απάντησης. Όταν ανιχνευθούν τουλάχιστον 3 ωοθυλάκια > 18 mmκαι εφόσον η οιστραδιόλη < 3000 pg/mlτότε γίνεται χορήγηση β -hcgκαι ακολουθεί ωοληψία ώρες μετά. Το πρωτόκολλο αυτό θεωρείται πολύ καλό για τις πτωχές απαντήτριες λόγω της αυξημένης έκκρισης γοναδοτροπινών μετά την χορήγηση GnRHαγωνιστών η οποία ακολουθείται στην συνέχεια από καταστολή έκκρισης των LHκαι FSH(flareupeffect). Πρωτόκολλο με ανταγωνιστή Η αποτελεσματικότητα του πρωτοκόλλου αυτού στην επίτευξη εγκυμοσύνης έχει επιβεβαιωθεί από τα τελευταία επιστημονικά δεδομένα και αποτελεί πλέον θεραπεία επιλογής στα μεγαλύτερα κέντρα αναπαραγωγής στην Ευρώπη. Στο πρωτόκολλο γοναδοτροπινών - ανταγωνιστών η διέγερση με γοναδοτροπίνες ξεκινάει τη 2 η = με 3 η = μέρα του κύκλου και στη συνέχεια ακολουθεί παράλληλα και η χορήγηση του ανταγωνιστή της GnRH, ώστε να αποκλειστεί η περίπτωση της πρόωρης ωορρηξίας. Η έναρξη χορήγησης των ανταγωνιστών μπορεί να ξεκινήσει είτε την 6 η μέρα του κύκλου είτε ή όταν κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο το μεγαλύτερο ωοθυλάκιο έχει μέγεθος 14 mm. Η δόση των γοναδοτροπινών προσαρμόζεται ανάλογα με την ωοθηκική απάντηση όπως αυτή εκτιμάται από την μέτρηση οιστραδιόλης, της προγεστερόνης και του υπερηχογραφικού ελέγχου σε τακτά χρονικά διαστήματα (1-3 ημέρες) με σκοπό την 24 / 49

25 εξασφάλιση επαρκούς ωοθυλακικής απάντησης. Όταν κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο ανιχνευθούν τουλάχιστον 3 ωοθυλάκια > 18 mm, η οιστραδιόλη < 3000 pg/ml, και προγεστερόνη < 2.0 ng/mlτότε γίνεται χορήγηση της β-hcgκαι ακολουθεί ωοληψία ώρες μετά. Με τη χρήση του πρωτοκόλλου αυτού η θεραπεία δε ξεπερνά τις μέρες. Το πρωτόκολλο αυτό ενδείκνυται για ασθενείς με πολυκυστικές ωοθήκες/σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, λόγω του ότι μειώνει σε πολύ μεγάλο βαθμό τον κίνδυνο εμφάνισης του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών. Επίσης προτιμάται για τις περιπτώσεις εκείνες που αναμένεται πτωχή ωοθηκική απάντηση. Πρωτόκολλο φυσικού κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης Η χρήση του φυσικού κύκλου στην εξωσωματική γονιμοποίηση έχει το πλεονέκτημα της αποφυγής χρήσης φαρμάκων παράλληλα με την ελαχιστοποίηση της εμφάνισης πολλαπλής εγκυμοσύνης, Η επιλογή των ασθενών γίνεται πάντα πολύ αυστηρά μετά από ενημέρωση του υπεύθυνου ιατρού της Μονάδας. Η παρακολούθηση των ασθενών γίνεται όπως και στα κλασσικά πρωτόκολλα ελεγχόμενης ωοθηκική διέγερση, μόνο που εδώ παρακολουθείται ένα φυσιολογικά ωριμάζων ωάριο. Η τελική ένεση hcgχορηγείται μόλις το ωοθυλάκιο φθάσει τα 18 χιλιοστά και ώρες μετά ακολουθεί η πραγματοποίηση της ωοληψίας. Το ζευγάρι ωστόσο θα πρέπει να είναι ενημερωμένο ότι υπάρχουν αυξημένες πιθανότητες να μην καταστεί δυνατή η πραγματοποίηση της εμβρυομεταφοράς λόγω αδυναμία ανεύρεσης του ωαρίου, αδυναμία γονιμοποίησης του ωαρίου ή κακής ποιότητας του εμβρύου. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί η διέγερση των ωοθηκών με κιτρική κλομιφαίνη με ή χωρίς χαμηλές δόσεις γοναδοτροπινών. Αυτό το πρωτόκολλο 25 / 49

26 μπορεί να βρει εφαρμογή σε ασθενείς που θέλουν να παράγουν μόνο πολύ λίγα ωάρια, λόγω κόστους, ή σε αυτές στις οποίες έχει αποτύχει η επίτευξη ικανοποιητικής διέγερσης με τα καθιερωμένα πρωτόκολλα διέγερσης. Πρωτόκολλο κατεψυγμένου κύκλου με χορήγηση ορμονικής θεραπείας Το πρωτόκολλο αυτό αναφέρεται στη χρήση των κατεψυγμένων εμβρύων του ζευγαριού μετά από έναν προηγούμενο φυσικό κύκλο ελεγχόμενης διέγερσης των ωοθηκών, ενώ η ασθενής δεν υποβάλλεται σε νέο κύκλο διέγερσης με γοναδοτροπίνες αλλά ούτε και στη διαδικασία της ωοληψίας. Η κατάψυξη των εμβρύων ωστόσο, προυποθέτει ασθενείς με ικανοποιητικό αριθμό καλής ποιότητας εμβρύων στο συγκεκριμένο κύκλο. Η τοποθέτηση των κατεψυγμένων εμβρύων πραγματοποιείται συνήθως με τη βοήθεια χορήγησης ορμονικής θεραπείας στη γυναίκα που πρόκειται να υποβληθεί στη διαδικασία της εμβρυομεταφοράς. Ο σκοπός της ορμονικής θεραπείας είναι να προετοιμάσει το ενδομήτριο για την εμφύτευση. Ειδικότερα, η ασθενής ελέγχεται υπερηχογραφικά στην αρχή του κύκλου με σκοπό να αποφασιστεί ότι είναι έτοιμη να ξεκινήσει τη λήψη της ορμονικής θεραπείας. Κατόπιν, αυτή αρχίζει να λαμβάνει οιστρογόνα σε μορφή ταμπλέτας από το στόμα σε καθημερινή βάση ενώ συγχρόνως παρακολουθείται με διαδοχικά υπερηχογραφήματα για έλεγχο του πάχους του ενδομητρίου. Η παρουσία ενός καλού, ικανοποιητικού πάχους ενδομητρίου παραπέμπει σε καλή πρόγνωση όσον αφορά το αποτέλεσμα της εμβρυομεταφοράς. Έτσι, επί υπερηχογραφικής ανίχνευσης ικανοποιητικού πάχους ενδομητρίου πραγματοποιείται συζήτηση με τον εμβρυολόγο, ελέγχεται η μέρα της κατάψυξης των εμβρύων, αποφασίζεται η μέρα της απόψυξης τους και ενημερώνεται η 26 / 49

27 γυναίκα για τη μέρα της εμβρυομεταφοράς. Σε αυτό το στάδιο η γυναίκα ξεκινάει τη λήψη προγεστερόνης είτε από το στόμα είτε σε από τον κόλπο ενώ ταυτόχρονα συνεχίζει τη λήψη των οιστρογόνων. Το τεστ εγκυμοσύνης πραγματοποιείται πάντα 2 εβδομάδες μετά την εμβρυομεταφορά. Η ασθενής συνεχίζει τη λήψη της ορμονικής θεραπείας μέχρι τη μέρα της πραγματοποίησης του τεστ κύησης και διακόπτει τη λήψη των φαρμάκων μόνο εφόσον το τεστ κύησης αποβεί αρνητικό. ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗ (IVF ) Περιλαμβάνει: 1. Με η χωρίς πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας. 2. Συλλογή και επεξεργασία του σπέρματος. 3. Ενδομήτρια έγχυση του επεξεργασμένου σπέρματος σε συγκεκριμένο χρόνο. Ενδείξεις 1. Για τις γυναίκες που δεν εκτίθενται σε επαφή με το σπέρμα σε τακτική βάση 27 / 49

28 Σε θεραπεία με σπέρμα δότη Προβλήματα στύσεως ή εκσπερμάτωσης Ζευγάρια οροθετικά για τον HIV? 2. Για τις γυναίκες που εκτίθενται στο σπέρμα σε τακτική βάση Ηπίου με μετρίου βαθμού ανδρικού παράγοντα υπογονιμότητας Ανεξήγητη υπογονιμότητα, Πτωχή απάντηση στην ελεγχόμενη διέγερση των ωοθηκών με γονδοτροφίνες μετατροπή ενός κύκλου IVF. 28 / 49

29 Απαραίτητες προυποθέσεις Η ασθενής πρέπει να έχει βεβαιωμένη ωοθυλακιορρηξία (προγεστερόνη την 21 η ημέρα του κύκλου >20 mg/ml) Έλεγχος βατότητας σαλπίγγων με υστεροσαλπιγγογραφία Οι παράμετροι του σπέρματος να είναι κατάλληλοι Ενδομήτρια σπερματέγχυση σε φυσικό κύκλο Η ασθενής υποβάλλεται σε διαδοχικά υπερηχογραφήματα μέτρησης του αριθμού και του μεγέθους των ωοθυλακίων από την 8 η - 10 η μέρα του κύκλου. Η χοριακή γοναδοτροπίνη (HCG) χορηγείται εφόσον ανιχνευθεί τουλάχιστον ένα ωοθυλάκιο διαμέτρου > με 18 χιλ. Η ενδομήτρια σπερματέγχυση πραγματοποιείται ώρες μετά τη χορήγηση της HCG. 29 / 49

30 Ενδομήτρια σπερματέγχυση με πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας. Η ασθενής υποβάλλεται σε πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας με χορήγηση κιτρικής κλομιφαίνης ή γοναδοτροπινών. Κατά τη διάρκεια της λήψης της θεραπείας η ασθενής παρακολουθείται με διαδοχικά υπερηχογραφήματα, καθώς τα ωοθυλάκια αναπτύσσονται με σταθερό ρυθμό και η διάμετρός τους αυξάνει προοδευτικά. Όταν κριθεί ότι τα ωοθυλάκια έχουν μεγαλώσει αρκετά, έχουν δηλαδή αποκτήσει διάμετρο > 18 mmτότε χορηγείται μία τελευταία ένεση ανθρώπινης χοριακής γοναδοτριπίνης ( HCG) με σκοπό την τελική ωρίμανση των ωαρίων και την πρόκληση της ωοθυλακιορρηξίας. Περίπου 36 ώρες μετά η ασθενής υποβάλλεται σε ενδομήτριο σπερματέγχυση. Εάν αναπτυχθούν > 3 ωοθυλάκια η ασθενής συμβουλεύεται να ακυρώσει τον κύκλο και να ξεκινήσει νέο κύκλο με χαμηλότερη δόση φαρμάκων για πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας λόγω του αυξημένου κινδύνου πολύδυμης εγκυμοσύνης. Διαδικασία σπερματέγχυσης εν συντομία Η σπερματέγχυση είναι μία ανώδυνη διαδικασία που δεν απαιτεί αναισθησία. Την ημέρα της ωοθυλακιορρηξίας της συζύγου το ζευγάρι προσέρχεται στη Μονάδα όπου ο σύζυγος χορηγεί δείγμα σπέρματος το οποίο συλλέγεται για επεξεργασία στο εργαστήριο. Με την χρήση ειδικής τεχνικής απομονώνονται τα σπερματοζωάρια με τη μεγαλύτερη κινητικότητα. Μετά την επεξεργασία του δείγματος, πραγματοποιείται ενδομήτριος έγχυση του σπέρματος με τη βοήθεια ενός πλαστικού εύκαμπτου καθετήρα. Η ασθενής είναι τοποθετημένη σε θέση λιθοτομής. 30 / 49

31 Η ασθενής στη συνέχεια θα πρέπει να παραμείνει χαλαρή και ήρεμη για ένα μικρό χρονικό διάστημα, προκειμένου να αποφευχθούν τυχόν συσπάσεις της μήτρας και εκβολή του σπέρματος. Στη συνέχεια το ζευγάρι λαμβάνει τις κατάλληλες οδηγίες και επιστρέφει στο σπίτι. Το ποσοστό επιτυχίας της μεθόδου ανέρχεται σε 15-20%. Εξωσωματική γονιμοποίηση Η εξωσωματική γονιμοποίηση είναι μία ευρέως διαδεδομένη τεχνική που προσφέρει αποτελεσματική λύση σε πολλά από τα προβλήματα σύλληψης της εποχής μας. Ειδικότερα με τη βοήθεια της τεχνικής αυτής τα ωάρια της γυναίκας γονιμοποιούνται στο εμβρυολογικό εργαστήριο και στη συνέχεια επιλέγονται τα καλύτερα ποιοτικά έμβρυα προς μεταφορά στο ενδομήτριο της ασθενούς. Ενδείξεις Σαλπιγγικός παράγοντας (δυσλειτουργία, απόφραξη σαλπίγγων) Διαταρραχές ωοθυλακιορρηξίας 31 / 49

32 Ενδομητρίωση Σοβαρού βαθμού ανδρικός παράγοντας υπογονιμότητας Ανέξηγητη υπογονιμότητα ( ιστορικό αποτυχημένων κύκλων πρόκλησης ωοθυλακιορρηξίας/ σπερματέγχυσης) Όταν υπάρχει ένδειξη προεμφυτευτικής γενετικής διάγνωσης Στάδια θεραπευτικού κύκλου IVF Καταστολή των ωοθηκών και πρόκληση ελεγχόμενης ωοθηκικής διέγερσης με φαρμακευτική αγωγή. Στο πρώτο αυτό στάδιο της θεραπείας οι ωοθήκες υφίστανται ελεγχόμενη διέγερση με ορμονικά φάρμακα για την παραγωγή ωοθυλακίων. 32 / 49

33 Παρακολούθηση της διέγερσης με υπερηχογραφικό έλεγχο και ορμονικών προσδιορισμών Κατά τη διάρκεια της θεραπείας της ελεγχόμενης ωοθηκικής διέγερσης η ασθενής υποβάλλεται σε συστηματικό υπερηχογραφικό έλεγχο με σκοπό την παρακολούθηση της αύξησης του μεγέθους και της ωρίμανσης των ωοθυλακίων. Τόσο ο υπερηχογραφικός όσο και ο ορμονικός προσδιορισμός είναι απαραίτητοι για την παρακολούθηση της διέγερσης και τον καθορισμό της χορήγησης της χοριακής γοναδοτροπίνης. Πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας Η τελική ωρίμανση των ωοθυλακίων και η πρόκληση της ωοθυλακιορρηξίας επιτυγχάνεται με τη χορήγηση ένεσης χοριακής γοναδοτροπίνης περίπου 36 ώρες πριν από την ωοληψία και ολοκληρώνει τη φαρμακευτική αγωγή του πρωτοκόλλου που έχει εφαρμοσθεί. 33 / 49

34 Ωοληψία Υπό αναισθησία και υπερηχογραφική καθοδήγηση πραγματοποιείται η διακολπική παρακέντηση των ωοθυλακίων. Κατά τη διάρκεια της ωοληψίας, το ωοθυλακικό υγρό συλλέγεται σε δοκιμαστικούς σωλήνες, οι οποίοι μεταφέρονται άμεσα στο εργαστήριο, το οποίο βρίσκεται ακριβώς δίπλα στο χώρο όπου πραγματοποιείται η ωοληψία. Το ωοθυλακικό υγρό μεταφέρεται σε τρυβλία και εξετάζεται κάτω από στερεοσκόπιο από τον εμβρυολόγο, για να εντοπιστούν τα ωάρια. Τα τελευταία μεταφέρονται σε καλλιεργητικό υγρό και τοποθετούνται σε ειδικούς επωαστές, οι οποίοι παρέχουν τις κατάλληλες συνθήκες (θερμοκρασία, CO 2 για τη ρύθμιση του ph) για τη διατήρηση και ανάπτυξή τους. Το πρωί της ίδιας μέρας ο σύζυγος δίνει σπέρμα το οποίο επεξεργάζεται ανάλογα στο εργαστήριο. Αρσενικοί και θηλυκοί γαμέτες τοποθετούνται σε επωαστές με τις ιδανικές συνθήκες για να εξασφαλίσουμε την καλύτερη δυνατόν εξέλιξη τους. Λίγες ώρες μετά τη συλλογή των ωαρίων, είναι έτοιμα για τη διαδικασία της γονιμοποίησης. Η ωοληψία είναι σε γενικές γραμμές σύντομη, καλά ανεκτή από την ασθενή με διάρκεια περίπου λεπτών και χρόνο νοσηλείας περίπου 2 ωρών. 34 / 49

35 ΣΠΕΡΜΑΤΕΓΧΥΣΗ Σε περιπτώσεις όπου το σπέρμα δεν παρουσιάζει ιδιαίτερα έντονα προβλήματα από άποψη αριθμού, κινητικότητας ή μορφολογίας σπερματοζωαρίων, εφαρμόζεται συνήθως η κλασική μέθοδος IVF. Στην περίπτωση της κλασικής/συμβατικής IVF, τα ωάρια τοποθετούνται με κατάλληλη συγκέντρωση κινητών σπερματοζωαρίων και επωάζονται υπο κατάλληλες συνθήκες για μια νύχτα. Στις πρώτες ώρες το σπερματοζωάριο αναγνωρίζει το ωάριο, διαπερνά την εξωτερική μεμβράνη (διάφανη ζώνη) του με στόχο τη γονιμοποίηση του. ΜΙΚΡΟΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗ (ICSI) Σε περιπτώσεις έντονης ολιγοζωοσπερμίας /ασθενοζωοσπερμίας/ τερατοζωοσπερμίας, κρίνεται απαραίτητη η εφαρμογή της μεθόδου ICSI. Πρόκειται για μία επαναστατική τεχνική που ονομάζεται ICSI(ΙntraCytoplasmicSpermInjection) ή ενδοκυτταροπλασμική έγχυση. Η ICSIέδωσε τη δυνατότητα σε ζευγάρια που αντιμετώπιζαν βαριές περιπτώσεις ανδρικής υπογονιμότητας, όπως η ολιγοσπερμία και η αζωοσπερμία αποφρακτικού τύπου, να καταφέρουν να τεκνοποιήσουν. Η μέθοδος αυτή εξασφαλίζει γονιμοποίηση για την πλειονότητα των ζευγαριών με πρόβλημα σπέρματος. Τα ωάρια υποβάλλονται σε ενζυμική και μηχανική «απογύμνωση» τους από τα περιβάλλοντα κύτταρα. Για τη διαδικασία της μικρογονιμοποίησης απαιτείται προηγμένος τεχνολογικά εξοπλισμός που περιλαμβάνει ειδικό ανάστροφο μικροσκόπιο και μικροχειριστήρια μεγάλης ακρίβειας, καθώς και ειδικά εκπαιδευμένο Εμβρυολόγο στο χειρισμό του εν λόγω εξοπλισμού. Με τη χρήση υδραυλικών μικροχειριστηρίων το ωάριο συγκρατείται σταθερό και ένα μόνο σπερματοζωάριο, το οποίο έχει προηγουμένως επιλεγεί 35 / 49

36 και ακινητοποιηθεί, ενύεται στο εσωτερικό (κυτταρόπλασμα) του ωαρίου διατρυπώντας το περίβλημα του ωαρίου (διάφανη ζώνη), με τη βοήθεια μιας άλλης ειδικής μικρο-πιπέτας. Όποια μέθοδος κι αν χρησιμοποιηθεί για τη γονιμοποίηση των ωαρίων, προηγείται πάντα η ενεργοποίηση (ειδική επεξεργασία) του σπέρματος. Ανάλογα με την ποιότητα του σπέρματος, μπορούν να εφαρμοστούν διάφορες μέθοδοι ενεργοποίησης. Όλες έχουν ως σκοπό να διαχωριστούν τα πιο κινητικά σπερματοζωάρια από το σύνολο του σπερματικού υγρού και από τα λοιπά κυτταρικά στοιχεία που εμπεριέχονται σε αυτό. ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗΣ Ελέγχουμε τη γονιμοποίηση των ωαρίων ώρες μετά τη μέθοδο IVFή ICSI. Η φυσιολογική γονιμοποίηση επιβεβαιώνεται με την εμφάνιση δύο προπυρήνων (ο ένας προερχόμενος από το γενετικό υλικό της μητέρας και ο άλλος από το γενετικό υλικό του πατέρα). Τα γονιμοποιημένα ωάρια μεταφέρονται σε φρέσκο καλλιεργητικό υγρό και τοποθετούνται πάλι στον επωαστή. Συνήθως δεν γονιμοποιούνται όλα τα ωάρια της ωοληψίας, είτε εξαιτίας του σπέρματος ή του ωαρίου ή για ανεξήγητους λόγους. Σε ένα εξαιρετικά μικρό ποσοστό υπάρχει και η σπάνια πιθανότητα ολικής αποτυχίας γονιμοποίησης. Το ζευγάρι ενημερώνεται για τον αριθμό των γονιμοποιημένων ωαρίων. 36 / 49

37 ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΕΜΒΡΥΩΝ ΣΤΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΚΑΙ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΒΛΑΣΤΟΚΥΣΤΕΩΝ Η διαδικασία της διαίρεσης/αυλάκωσης και ανάπτυξης του εμβρύου ξεκινά 48 ώρες (2 μέρες) μετά την ωοληψία, όπου το έμβρυο βρίσκεται στη φάση 2-4 κυττάρων, ενώ στις 72 ώρες (3 μέρες) το έμβρυο αποτελείται από 5-8 κύτταρα. Καθημερινά στο εργαστήριο οι εμβρυολόγοι αξιολογούν και καταγράφουν τα μορφολογικά χαρακτηριστικά των εμβρύων, περιγράφοντας την ποιότητα τους και αντανακλώντας την εμφυτευτική τους ικανότητα. Μέχρι την 5η-6 η μέρα ανάπτυξης το έμβρυο έχει φτάσει το στάδιο της βλαστοκύστης. Η βλαστοκύστη αποτελείται από κύτταρα και αποτελεί το στάδιο του εμβρύου λίγο πριν την εμφύτευσή του. Απαρτίζεται από ένα εξωτερικό στρώμα κυττάρων (τροφοεξώδερμα), το οποίο αργότερα θα σχηματίσει τον πλακούντα, και από μια εσωτερική μάζα κυττάρων, η οποία αποτελεί την καταβολή του εμβρύου. Το μέγεθος της βλαστοκύστης αυξάνεται και αυτή «δραπετεύει» από το εξωτερικό της περίβλημα (διάφανη ζώνη), για να μπορέσει να εμφυτευθεί. Η διαδικασία αυτή λέγεται εκκόλαψη και αν κριθεί σκόπιμο μπορεί να υποβοηθηθεί στο εργαστήριο (AssistedHatching). Η εξέλιξη και συνεχής βελτίωση των καλλιεργητικών υλικών μας έχει δώσει τη δυνατότητα να παρακολουθούμε τα έμβρυα στο εργαστήριο μέχρι και το στάδιο της βλαστοκύστης αν αυτό κριθεί απαραίτητο. Έτσι σε περιπτώσεις με μεγάλο αριθμό εμβρύων πολύ καλής ποιότητας, όπου η επιλογή των καλύτερων εμβρύων προς εμβρυομεταφορά δεν είναι δυνατή ούτε και την 3 η μέρα της εξέλιξης, τα έμβρυα υπόκεινται σε παρατεταμένη καλλιέργεια για να φτάσουν το στάδιο της βλαστοκύστης. Ο περισσότερος χρόνος και η παρακολούθηση στο εργαστήριο μας επιτρέπει να επιλέξουμε τα έμβρυα με τη μεγαλύτερη εμφυτευτική δυνατότητα. Οι βλαστοκύστες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα εμφύτευσης, όμως δεν φτάνουν όλα τα έμβρυα το στάδιο της βλαστοκύστης. Σε κάποιες περιπτώσεις ενδέχεται κανένα έμβρυο να μην τα καταφέρει με αποτέλεσμα να μην υπάρχουν έμβρυα για εμβρυομεταφορά. Η καλλιέργεια σε βλαστοκύστη και η εμβρυομεταφορά την 5 η με 6 η μέρα είναι μια απόφαση που παίρνουμε μαζί με το ζευγάρι την 3 η μέρα έχοντας ελέγξει τα έμβρυα και δεν είναι ωφέλιμη για όλα τα ζευγάρια, παρά μόνο για τις περιπτώσεις μεγάλου αριθμού εμβρύων πολύ καλής ποιότητας σε συνδυασμό με κατάλληλη ηλικία της γυναίκας. 37 / 49

38 ΕΜΒΡΥΟΜΕΤΑΦΟΡΑ Η εμβρυομεταφορά πραγματοποιείται τη 2 η, 3 η, 5 η ή 6 η μέρα μετά την ωοληψία. Φωτογραφίες των εμβρύων δίνονται στο ζευγάρι και ακολουθεί λεπτομερής ενημέρωση του ζευγαριού από την ομάδα, που αφορά την κλινική και εργαστηριακή εικόνα του συγκεκριμένου κύκλου εξωσωματικής. Απλή και ανώδυνη διαδικασία διαρκεί μόλις λίγα λεπτά χωρίς να απαιτείται αναισθησία. Η ασθενής τοποθετείται σε θέση λιθοτομής. Ο εμβρυολόγος εφοδιάζει ειδικό μαλακό ειδικό καθετήρα που συνδέεται με ειδική σύριγγα με τα επιλεγόμενα προς μεταφορά έμβρυα και τον παραδίδει στο θεράποντα ιατρό. Η διαδικασία περιλαμβάνει τη μεταφορά 1-4 εμβρύων τα οποία μέσω του καθετήρα τοποθετούνται στην κοιλότητα της μήτρας. Η σημαντική απόφαση της ημέρας που θα πραγματοποιηθεί η εμβρυομεταφορά και του αριθμού των εμβρύων που θα τοποθετηθούν στη μήτρα προς εμφύτευση εξαρτάται από τον αριθμό, την αναπτυξιακή φάση και την ποιότητα των εμβρύων, καθώς και από την ηλικία της γυναίκας, το αναπαραγωγικό ιστορικό τη γνώμη του ζευγαριού και σύμφωνα με το ισχύον νομικό πλαίσιο. Δύο εβδομάδες μετά την εμβρυομεταφορά πραγματοποιείται το τεστ κυήσεως με εξέταση αίματος για β-χοριακή γοναδοτροπίνη. Υποστήριξη ωχρινικής φάσης:ήδη από την ημέρα της ωοληψίας η ασθενής ξεκινάει να λαμβάνει ορμονική υποστήριξη με προγεστερόνη με σκοπό την προετοιμασία του περιβάλλοντος της μήτρας για την υποδοχή και εμφύτευση του εμβρύου. Μετά την εμβρυομεταφορά η ασθενής συνεχίζει τη λήψη της προγεστερόνης τουλάχιστον μέχρι την πραγματοποίηση του τεστ εγκυμοσύνης. Όπως και στη φυσιολογική σύλληψη, μετά την εμβρυομεταφορά τα έμβρυα εμφυτεύονται μόνα τους στο βλενογόννο της μήτρας, το ενδομήτριο. Το τεστ κύησης πραγματοποιείται με ανίχνευση της χοριακής γοναδοτροπίνης (Β-Hcg) στο αίμα 14 ημέρες μετά τη μέρα της ωοληψίας. 38 / 49

39 ΚΑΤΑΨΥΞΗ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ, ΩΑΡΙΩΝ ΚΑΙ ΕΜΒΡΥΩΝ Η κατάψυξη των εμβρύων, του σπέρματος καθώς και των ωαρίων, γίνεται σε υγρό άζωτο και σε -196 ο C. Κρυοσυντήρηση Σπέρματος Σε περίπτωση που ο σύζυγος πρόκειται να υποβληθεί σε θεραπείες που θα επηρεάσουν τη παραγωγή σπερματοζωαρίων, την ωρίμανση και γονιμοποιητική τους ικανότητα (π.χ. χημειοθεραπεία), επίσης σε περιπτώσεις αποφρακτικής αζωοσπερμίας όπου ο σύζυγος υποβάλλεται σε διαδικασία βιοψίας όρχεος και βρεθούν ώριμα σπερματοζωάρια, το ζευγάρι έχει τη δυνατότητα να καταψύξει ορχικό ιστό ή σπερματοζωάρια και να τα χρησιμοποιήσει αργότερα σε μια προσπάθεια εξωσωματικής γονιμοποίησης. Η κατάψυξη και απόψυξη σπέρματος έχει πολύ καλά ποσοστά επιβίωσης όσον αφορά την κινητικότητα αλλά και τη γονιμοποιητική ικανότητα των σπερματοζωαρίων. Στη Μονάδα μας παρέχεται η δυνατότητα κρυσυντήρησης ωαρίων και εμβρύων με την τελευταία τεχνική κρυοσυντήρησης γνωστή ως υαλοποίηση (Vitrification). Πρόκειται για μία επαναστατική νέα μέθοδο που συμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία παρουσιάζει εξαιρετικά αποτελέσματα τόσο όσο αφορά στα ποσοστά επιβίωσης όσο και στις πιθανότητες εμφύτευσης εμβρύων. Κρυοσυντήρηση Ωαρίων 39 / 49

40 Η δυνατότητα υαλοποίησης ωαρίων έχει ανοίξει τον δρόμο για μια πολύ εξελιγμένη προσέγγιση στα θέματα υπογονιμότητας που αφορούν ιατρικούς, αλλά και κοινωνικούς λόγους, ως η πιο αποτελεσματική μέθοδος κρυοσυντήρησης. Πιο συγκεκριμένα γυναίκες που αντιμετωπίσουν κακοήθεις νόσους/καρκίνο και για τις οποίες προβλέπεται χημειο- και ράδιο-θεραπεία ή και χειρουργική αφαίρεση ωοθηκών έχουν την δυνατότητα να υαλοποιήσουν ωάρια πριν την εφαρμογή των εν λόγο θεραπειών, διαφυλάσσοντας έτσι το γενετικό τους υλικό. Η ίδια δυνατότητα είναι πλέον πραγματικότητα για γυναίκες που αναζητούν να υαλοποιήσουν ωάρια λόγο πρόωρης ωοθηκικής ανεπάρκειας. Επίσης γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας έχουν τη δυνατότητα να επιλέξουν υαλοποίηση των ωαρίων τους επιδιώκοντας την διατήρηση της-ας μας επιτραπεί η προσέγγιση- «γονιμότητας» τους Κρυοσυντήρηση εμβρύων Η κρυοσυντήρηση εμβρύων χρησιμεύει στις περιπτώσεις όπου έχουν γονιμοποιηθεί αρκετά ωάρια, οπότε υπάρχει «περίσσευμα» εμβρύων, είτε σε περιπτώσεις που για κάποιο λόγο θεωρείται σκόπιμη η αναβολή της εμβρυομεταφοράς. Τα πλεονάζοντα έμβρυα έχουν τη δυνατότητα να κρυοσυντηρηθούν με σκοπό να είναι διαθέσιμα να χρησιμοποιηθούν από το ζευγάρι σε κάποιο μελλοντικό κύκλο. Τα έμβρυα μπορούν να καταψυχθούν στο στάδιο των προπυρήνων, στα 4 ή στα 8 κύτταρα ή στο στάδιο της βλαστοκύστης. Η κατάψυξη είναι μία διαδικασία εξαιρετικά απαιτητική για τα έμβρυα και η μερική ή και ολική επιβίωση των εμβρύων δεν εγγυάται πάντοτε, αλλά εξαρτάται από το εξελικτικό στάδιο και την ποιότητα των εμβρύων που υποβάλλονται σ αυτή τη διαδικασία. Τα έμβρυα τοποθετούνται διαδοχικά σε κρυοπροστατευτικά διαλύματα ενώ φυλάσσονται σε ειδικών προδιαγραφών παγιέτες που αναγράφουν τα στοιχεία και στη συνέχεια σε ειδικά δοχεία υγρού αζώτου. Είναι απαραίτητη η έγγραφη συγκατάθεση για την κρυοσυντήρηση για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα, όπως επίσης και η διευκρίνηση για το μέλλον των εμβρύων και ωαρίων αυτών εάν δε χρησιμοποιηθούν μέσα στο συγκεκριμένο χρονικό διάστημα. Βέβαια, κατόπιν συνεννοήσεως με τη Μονάδα Εξωσωματικής, υπάρχει η δυνατότητα παράτασης του χρόνου κρυοσυντήρησης. Επίσης, πριν από την πραγματοποίηση της κρυοσυντήρησης γαμετών ή εμβρύων είναι 40 / 49

41 απαραίτητη η προσκόμιση από τους ενδιαφερόμενους των απαραίτητων εξετάσεων για σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (HIVI& II, ηπατίτιδα Β & Cκαι σύφιλη). Οι ίδιες εξετάσεις απαιτούνται και πριν από κάθε προσπάθεια υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. ΔΩΡΕΑ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ Η Μονάδα Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής παρέχει τη δυνατότητα εξωσωματικής γονιμοποίησης ή σπερματεγχυσης με σπέρμα δότη, προερχόμενο από τράπεζα σπέρματος επιλογής του ζευγαριού. Η δωρεά σπέρματος είναι μια ανθρωπιστική πράξη και εξασφαλίζει την απόλυτη προστασία τόσο του δότη όσο και του λήπτη. Η παγκόσμια οργάνωση υγείας (WorldHealthOrganisation) έχει θεσπίσει το πλαίσιο μέσα στο οποίο λειτουργούν όλοι όσοι εμπλέκονται σε αυτό το λεπτό θέμα, με σκοπό να γίνονται όλα με τάξη και ασφάλεια. Παρέχονται όλες oι απαραίτητες διαπιστεύσεις για την καλή υγεία των δοτών, ενώ παράλληλα δίνεται η δυνατότητα επιλογής του δότη με βάση τα εξωτερικά χαρακτηριστικά και την ομάδα αίματός του. ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΟΡΓΑΝΩΣΗΣ ΣΥΝΑΝΤΗΣΕΩΝ ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ Όλα τα ραντεβού προκαθορίζονται έπειτα από τηλεφωνική συνεννόηση με το προσωπικό της Μονάδας. Σε όλα τα ραντεβού προσέρχονται και τα δύο μέλη του ζευγαριού εκτός από ειδικές περιπτώσεις όπου αυτό μπορεί να γίνει ξεχωριστά (π.χ. ο σύζυγος να απουσιάζει στο εξωτερικό κ.λ.π.). 41 / 49

42 Στην πρώτη επίσκεψη η εξέταση αφορά και τα δύο μέλη του ζευγαριού και περιλαμβάνει πλήρες ιστορικό, έλεγχο των εργαστηριακών εξετάσεων, κλινική εξέταση και αν απαιτείται διακολπικό υπερηχογράφημα. Επίσης, συζητούνται αναλυτικά όλα τα βήματα της διαδικασίας του κύκλου, οι πιθανές παρενέργειες από τα φάρμακα και την ωοληψία και οι πιθανότητες αποτυχίας και ακύρωσης του κύκλου. Μετά την πρώτη επίσκεψη, κανονίζεται με το ζευγάρι η επόμενη συνάντηση. Ο επανέλεγχος γίνεται εφόσον ολοκληρωθεί ο απαιτούμενος αρχικός εργαστηριακός έλεγχος. Oπρογραμματισμός της θεραπείας πραγματοποιείται πάντα με βάση τις υποχρεώσεις της Μονάδας σε συμφωνία πάντα με τους Εμβρυολόγους και την προϊσταμένη του νοσηλευτικού προσωπικού. Πριν την έναρξη της θεραπείας το πραγματοποιείται νέο ραντεβού μεταξύ του ζευγαριού και του ιατρικού προσωπικού της Μονάδος. Σε ορισμένες περιπτώσεις και εφόσον κριθεί απαραίτητο από τον υπεύθυνο της Μονάδος παρευρίσκεται και η εμβρυολόγος. Ανεπιθύμητες ενέργειες μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής Ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμακευτικής θεραπείας Οι επιπλοκές της ωοθηκικής διέγερσης των ωοθηκών περιλαμβάνουν τα ειδικά συμπτώματα και ανεπιθύμητες ενέργειες σχετιζόμενα με το εκάστοτε φαρμακευτικό σκεύασμα και τις επιπλοκές από την υπερδιέγερση των ωοθηκών όπως είναι η πολύδυμη κύηση, το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών. 42 / 49

43 Κιτρική κλομιφαίνη Η κιτρική κλομιφαίνη προκαλεί το μηχανισμό της ωοθυλακικής ανάπτυξης ενεργοποιώντας την ενδογενή έκκριση γοναδοτροπινών. Η ουσία αυτή μπορεί να προκαλέσει υπερδιέγερση των ωοθηκών και κατά τη διάρκεια της θεραπείας πολλές γυναίκες αναφέρουν αυξημένη ευαισθησία των μαστών και αίσθημα μετεωρισμού. Το σύνδρομο της υπερδιέγερσης των ωοθηκών μπορεί να παρατηρηθεί πολύ σπάνια κατά τη διάρκεια της θεραπείας στην ελαφριά του μορφή. Σε μερικές περιπτώσεις είναι επίσης δυνατόν να δημιουργηθούν ωοθηκικές κύστεις οι οποίες συνήθως υποχωρούν αυτόματα. Ο κίνδυνος της πολλαπλής εγκυμοσύνης με τη λήψη αυτού του φαρμάκου είναι αυξημένος ωστόσο όμως με την προσεκτική υπερηχογραφική παρακολούθηση σε κάθε κύκλο μπορεί να περιοριστεί. Τέλος, λόγω της αντιοιστρογονικής της δράσης η κιτρική κλομιφαίνη μπορεί να προκαλέσει εξάψεις και επεισόδια νυκτερινού ιδρώτα, ενώ ορισμένες γυναίκες έχουν αναφέρει τριχόπτωση. Ανάλογα GnRH 43 / 49

44 Οι GnRH αγωνιστές αρχικά ενεργοποιούν την έκκριση των γοναδοτροπινών ενώ στη συνέχεια η υπόφυση απευαισθητοποιείται στη δάση τους και παρατηρείται ένα είδος υπογοναδοτροπικού υπογοναδισμού. Τα ανάλογα χορηγούνται υποδορίως και ορισμένες φορές μπορεί να προκαλέσουν τοπικές αντιδράσεις/ παρενέργειες στο σημείο της ένεσης. Ωστόσο ορισμένα από τα ανάλογα μπορούν να χορηγηθούν και με τη μορφή ρινικών εισπνοών και απορροφούνται από το ρινικό βλεννογόνο. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να προκαλέσουν τοπικό ερεθισμό, ρινική συμφόρηση και αλλεργικές αντιδράσεις. Στην αρχική φάση της χορήγησής τους κατά τη διάρκεια της οποίας ενεργοποιούν την έκκριση των ενδογενών γοναδοτροπινών είναι δυνατόν να προκαλέσουν αύξηση του μεγέθους ήδη υπάρχοντων ωοθηκικών κύστεων. Γι αυτό το λόγο, πριν από την έναρξη της ωοθηκικής διέγερσης με γοναδοτροπίνες ενώ η ασθενής συνεχίζει να λαμβάνει ακόμα τα ανάλογα GnRH πραγματοποιείται πάντα υπερηχογράφημα ελέγχου για διερεύνηση παρουσίας ωοθηκικών κύστεων. Τέλος, ορισμένες γυναίκες αναφέρουν συμπτώματα εξάψεων, νευρικότητας και νυκτερινού ιδρώτα τα οποία οφείλονται στην ένδεια των οιστρογόνων που προκαλείται από τα φάρμακα αυτά, όμως τα συμπτώματα αυτά είναι παροδικά και υποχωρούν μετά από την έναρξη της ωοθηκικής διέγερσης με γοναδοτροπίνες. Πολύδυμη κύηση 44 / 49