ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΩΟΘΗΚΩΝ

Transcript

1 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΩΟΘΗΚΩΝ ΖΑΦΕΙΡΙΟΥ ΣΤΑΜΑΤΙΟΣ Μαιευτήρας - Γυναικολόγος

2 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΩΟΘΗΚΩΝ 1. Μακρύ πρωτόκολλο, με έναρξη GnRH αγωνιστή την 21 η ημέρα και προσθήκη γοναδοτροπινών αμέσως μετά την επερχόμενη περίοδο, ή εναλλακτικά με έναρξη του αγωνιστή την 1 η ημέρα και των γοναδοτροπινών 2 εβδομάδες κατόπιν. 2. Βραχύ πρωτόκολλο με έναρξη GnRH αγωνιστή την 1 η ημέρα και προσθήκη γοναδοτροπινών την 3 η ημέρα ( εκμετάλλευση του flareup) 3. Βραχύ πρωτόκολλο με ανταγωνιστή, έναρξη γοναδοτροπινών την 1 η ή 2 η ημέρα και προσθήκη ανταγωνιστή από την 6 η ημέρα ή όταν E2 > 450pg /ml 4. Διέγερση μόνο με γοναδοτροπίνες, όπου διακρίνουμε κυρίως δύο πρωτόκολλα, το step-up και το step-down. 5. Διέγερση με κιτρική κλομιφαίνη, συνήθως σε συνδυασμό με γοναδοτροπίνες 6. Φυσικός κύκλος

3 Το θεμελιώδες ερώτημα και βασικότερος παράγων επιτυχίας στην IVF. Βάσει ποιών κριτηρίων επιλέγουμε το κατάλληλο για κάθε ασθενή θεραπευτικό πρωτόκολλο ωορρηξίας; Γενικός κανόνας : Εξατομίκευση της θεραπείας. Δεν υπάρχουν standard πρωτόκολλα για όλες τις ασθενείς, ούτε καν για υποομάδες ασθενών. Το κατάλληλο ανά ασθενή πρωτόκολλο προσδιορίζεται από τη μελέτη, ανάλυση και αξιολόγηση του συνδυασμού των κάτωθι κλινικών πληροφοριών i. Ηλικία της ασθενούς ii. Μέτρηση FSH 2 ης 5 ης ημέρας (παλαιότερα ινχιμπίνης, πιο πρόσφατα AMH) iii. Αριθμός καταβολών ωοθυλακίων στις δύο ωοθήκες ( follicular count ) iv. Αιτία της υπογονιμότητας v. Προηγηθέν ιστορικό θεραπείας της υπογονιμότητας Παρότι απαιτείται συνδυαστική αξιολόγηση των ανωτέρω παραμέτρων, θα αναφέρουμε κατωτέρω το βάρος καθεμίας από αυτές ξεχωριστά, πάνω στην τελική μας απόφαση, για λόγους σχηματικούς.

4 ΒΡΑΧΥ vs ΜΑΚΡΕΟΣ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ (I) Το βραχύ πρωτόκολλο είναι πιο δυνατό και ταιριάζει περισσότερο σε δύσκολες περιπτώσεις, ενώ το μακρύ σε φυσιολογικές ή υπεραπαντήτριες. Η διαφορά αυτή προκύπτει λόγω της απευαισθητοποίησης (αδράνειας) των ωοθηκών από τα GnRH ανάλογα, η οποία είναι επιθυμητή στις υπεραπαντήτριες και εύκολα διορθώσιμη στις normo απαντήτριες, αλλά αντίθετα επιβλαβής στις φτωχές απαντήτριες Αντιθέτως, εφαρμογή του βραχέος πρωτοκόλλου στις normo απαντήτριες η hyper - απαντήτριες θα οδηγούσε σε υπερευαισθητοποίηση των ωοθηκών, υπερβολική οιστραδιολαιμία και πτώση των ποσοστών εμφύτευσης. Η απευαισθητοποίηση στο μακρύ πρωτόκολλο επιτρέπει να λάβουμε ένα ομοιογενές, optimum cohort ωοθυλακίων, αντίθετα με το βραχύ, όπου λαμβάνουμε λιγότερα ωοθυλάκια κατά περίπου 30%, καλύτερης όμως ποιότητας στις poor responders.

5 ΒΡΑΧΥ vs ΜΑΚΡΕΟΣ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ (IΙ) Μεταξύ των δύο βραχέων πρωτοκόλλων, εκείνο με τα GnRH ανάλογα από την 1 η ημέρα φαίνεται να είναι πιο δυνατό λόγω του «flare up», ενώ το άλλο με τον ανταγωνιστή φαίνεται να ταιριάζει περισσότερο σε ενδιάμεσες καταστάσεις, ακόμη και σε normo - απαντήτριες, εάν εφαρμοσθεί με προσοχή. Στο μακρύ πρωτόκολλο, προτιμούμε έναρξη των αναλόγων την 21 η ημέρα σε περιπτώσεις όπου υποψιαζόμαστε συχνή ανάπτυξη ωοθηκικών κύστεων, π. χ. σε ενδομητριώσεις, φλεγμονώδη σαλπιγγικό παράγοντα, ανάλογο ιστορικό, κ.α, αν και κατά ορισμένους ο αριθμός των ωοθυλακίων που λαμβάνουμε είναι ελαφρώς μικρότερος από εκείνον της έναρξης των αναλόγων την 1 η ημέρα. Επίσης σε υπέρ - απαντήτριες (π.χ. PCO ) μπορούμε να το τροποποιήσουμε σε ultra long χορηγώντας τα ανάλογα επί τρείς ή περισσότερο εβδομάδες για να αυξήσουμε την απευαισθητοποίηση των ωοθηκών. Αντίθετα σε πολύ δύσκολες περιπτώσεις, μπορούμε να τροποποιήσουμε το short protocol σε ultra long, χορηγώντας τα ανάλογα μόνο για τις τρείς πρώτες ημέρες, ίσα ίσα για να επιτύχουμε την ύπαρξη του flare up και να σταματήσουμε κατόπιν την απευαισθητοποίηση των ωοθηκών.

6 HMG ( FSH- LH) vs FSH (I) Σαφώς και μπορούμε να κάνουμε διέγερση των ωοθηκών μόνο με FSH εκτός βέβαια της περίπτωσης υποθαλαμικής αμηνόρροιας τύπου Ι, όπου λείπουν εκ γενετής αμφότερες οι ορμόνες. Σε ορισμένες μάλιστα περιπτώσεις, όπως PCO, μικροπολυκυστικές ωοθήκες, νέες και υγιείς γυναίκες επί ανδρικού παράγοντα, χορήγηση LH δεν επιτρέπεται καθώς οδηγεί σε υπερδιεγέρσεις, πτώση των ποσοστών εμφύτευσης, αποβολές. Στην πλειοψηφία όμως των περιπτώσεων με γυναικείο παράγοντα (ενδομητρίωση, φλεγμονώδης σαλπιγγικός, ανεξήγητη ωοθηκική ανεπάρκεια ) ή σε ηλικία > 35 ετών, η χορήγηση HMG ( FSH LH ) είναι απαραίτητη, διότι βελτιώνει την αρχική ισχνή ανάπτυξη των ωοθυλακίων και την επακολουθείσα οιστραδιολαιμία. Σύμφωνα με τη θεωρία των δύο κυττάρων, η LH δρα στα κύτταρα της θήκης του ωοθυλακίου και προκαλεί την ανάπτυξη τεστοστερόνης και ανδροστενδιόνης που μετασχηματίζονται στα κοκκώδη κύτταρα σε 17 β-οιστραδιόλη και οιστρόνη αντίστοιχα υπό τη δράση της FSH. Τα ίδια τα οιστρογόνα επάγουν τη δράση της FSH και του IGF1. Η 17β- οιστραδιόλη και ο IGF1 παίζουν τον κυρίαρχο ρόλο στη ανάπτυξη των κοκκωδών κυττάρων και του ιδίου του ωοθυλακίου.

7 HMG ( FSH- LH) vs FSH (IΙ) Στις φυσιολογικές γυναίκες τα ενδογενή επίπεδα LH επαρκούν για την αναγκαία για την ωοθυλακική ανάπτυξη στεροειδοποίηση. Στις δύσκολες όμως περιπτώσεις που προαναφέραμε, δεν φαίνεται να επαρκούν, γι αυτό καταφεύγουμε σε χορήγηση εξωγενούς LH, με προφανή καλύτερα αποτελέσματα σε αριθμό, ποιότητα ωοθυλακίων και κυήσεις, απότοκα της βελτιωμένης οιστραδιολαιμίας και της ωοθυλακικής ανάπτυξης από το αρχικό ήδη στάδιο της πρόκλησης. Πράγματι, στην πλειονότητα των σοβαρών μελετών, ενώ δεν ανευρίσκεται διαφορά στις κυήσεις μεταξύ FSH και HMG σε νέες, υγιείς γυναίκες που κατέφυγαν σε ICSI, υπάρχει στατιστικώς σημαντική διαφορά υπέρ της HMG σε γυναίκες με τα ως άνω προβλήματα που κατέφυγαν σε IVF.

8 ΗΛΙΚΙΑ, FSH & FOLLICULAR COUNT (I) Κλασικώς, με βάση την ηλικία και μόνο, καταφεύγουμε στο πιο δυνατό βραχύ πρωτόκολλο ( συνήθως με flare up) στις ακόλουθες περιπτώσεις: Ηλικία > 40 ετών στην θεραπευμένη ενδομητρίωση, στον μηχανικό σαλπιγγικό παράγοντα και στον ανδρικό παράγοντα. Ηλικία > 38 στην ανεξήγητη υπογονιμότητα και στην ανωοθυλακιορρηξία Ηλικία > 36 ετών ( ή και νωρίτερα) στη μη θεραπευμένη ενδομητρίωση και στο φλεγμονώδη σαλπιγγικό παράγοντα Σε κάθε ηλικία επί πρόωρης ωοθηκικής ανεπάρκειας, FSH 12 IU ή/και follicular count < 8. Σε κάθε ηλικία επί απογοητευτικής προηγηθείσας προσπάθειας με μακρύ πρωτόκολλο σε επαρκή δοσολογία.

9 ΗΛΙΚΙΑ, FSH & FOLLICULAR COUNT (II) Με βάση την FSH καταφεύγουμε στο βραχύ πρωτόκολλο στις ακόλουθες περιπτώσεις: FSH > 15 IU, όπου τα αποτελέσματα είναι σχεδόν μηδαμινά 12 IU < FSH < 15 IU, ( η επονομαζόμενη και «γκρίζα ζώνη»), όπου χρησιμοποιούμε το βραχύ πρωτόκολλο με «flare up» σε αυξημένη δοσολογία, HMG 300 IU, ημέρα 3 η ή και 2 η 10 IU < FSH < 12 IU, όπου χρησιμοποιούμε το βραχύ πρωτόκολλο με HMG 225 IU, ημέρα 3 η, ή το μακρύ πρωτόκολλο σε αυξημένη δοσολογία HMG 450 IU Σε οποιαδήποτε τιμή FSH επί ηλικίας > 40 ή > 38 ή > 36 ετών (προαναφερθείσες περιπτώσεις ) ή /και επί follicular count < 8, ή επί προηγηθείσας αποτυχούς πρόκλησης με μακρύ πρωτόκολλο σε επαρκή δόση.

10 ΗΛΙΚΙΑ, FSH & FOLLICULAR COUNT (III) Με βάση τον συνολικό αριθμό των καταβολών ωοθυλακίων (2 8 mm) σε αμφότερες τις ωοθήκες, η πρόκληση γίνεται ως εξής: i. foll. count < 6: Βραχύ πρωτόκολλο με HMG 450 IU, απογοητευτικά αποτελέσματα. ii. foll. count < 8: Βραχύ πρωτόκολλο με HMG 300 IU, ημέρα 3 η ή και 2 η. iii. iv. 8 < foll. count < 14. Είτε μακρύ πρωτόκολλο με HMG 300 IU, είτε βραχύ με ανταγωνιστή και FSH IU. Είναι η «ενδιάμεση» κατηγορία γονιμότητας. 14 < foll. count < 18. Πρόκειται για την κλασική κατηγορία των normoαπαντητριών, όπου χρησιμοποιούμε βέβαια το μακρύ πρωτόκολλο με 225 IU FSH ( συνήθως σε αυτή την κατηγορία δεν χρειάζεται LH ). v. foll.count >18. Εδώ προχωράμε στην κατηγορία των υπεραπαντητριών ( PCO, μικροπολυκυστικές, νέες υγιείς με ανδρικό παράγοντα), όπου πρέπει να χρησιμοποιούμε το μακρύ πρωτόκολλο με προσοχή, το πολύ IU FSH, ενώ η χρήση LH δεν επιτρέπεται. Εάν μάλιστα έχουμε foll.count > 20 -> μακρύ πρωτόκολλο με μόνο 150 IU FSH ή και λιγότερο.

11 ΗΛΙΚΙΑ, FSH & FOLLICULAR COUNT (IV) Παρατηρήσεις : Εάν υπάρχει αντίφαση ανάμεσα στις ως άνω παραμέτρους, θα επιλέξουμε το πρωτόκολλο με βάση τη χειρότερη παράμετρο, π.χ. σε νέα γυναίκα με φυσιολογικές καταβολές αλλά FSH > 10 ή 12 IU, θα υποπτευθούμε αρχόμενη πρόωρη ωοθυλακική ανεπάρκεια και θα καταφύγουμε σε βραχύ πρωτόκολλο με HMG, κ.ο.κ. Μεταξύ των τριών, η FSH και ο αριθμός των καταβολών είναι ισοδύναμης προγνωστικής αξίας, που είναι υπέρτερη της ηλικίας. Πάντα εξατομικεύουμε, συνδυάζοντας τις τρείς αυτές βασικές προγνωστικές παραμέτρους με την αιτία της υπογονιμότητας, το ιστορικό, καθώς και την πορεία και τα αποτελέσματα τυχούσης προηγηθείσας πρόκλησης ωοθυλακιορρηξίας Επαναλαμβάνουμε: Δεν υπάρχει standard, γενικευμένο πρωτόκολλο, αλλά πρωτόκολλο προσαρμοσμένο όχι μόνο πάνω στην ασθενή, αλλά και στον συγκεκριμένο κύκλο της ασθενούς.

12 ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΕΠΙ ΑΝΔΡΙΚΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ ( ICSI ) Επί follicular count < 8 ή / και FSH > 10 IU ( ανεξαρτήτου ηλικίας ). Βραχύ πρωτόκολλο με HMG 225 ή 300 IU, με αγωνιστή («flare -up» ). Επί follicular count μεταξύ 8 14 (ενδιάμεση κατηγορία γονιμότητας ). Μακρύ πρωτόκολλο με 300 IU HMG ή βραχύ με ανταγωνιστή και FSH 225 με 300 IU. Εάν εδώ η ηλικία είναι > 40 ή / και FSH >10 IU, επιλέγουμε το flare up βραχύ πρωτόκολλο με HMG 225 IU. Επί follicular count μεταξύ Πρόκειται για τις κλασικές normo απαντήτριες, χρησιμοποιούμε το μακρύ πρωτόκολλο με 225 IU FSH. Επί ηλικίας > 40 ή / και FSH > 10 IU, ισχύουν τα ως άνω Επί follicular count > 18 Στις υπερ απαντήτριες χρησιμοποιούμε το μακρύ πρωτόκολλο συντηρητικά, με IU FSH και κατά περιπτώσεις ακόμη λιγότερο. Τα ανωτέρω ισχύουν επί αμιγούς ανδρικού παράγοντα. Στο 20 30% των περιπτώσεων συνυπάρχει και γυναικείος, οπότε βέβαια στην πρόκληση θα ληφθούν υπόψη οι παράμετροι μόνο του τελευταίου.

13 ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΕΠΙ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗΣ ΚΑΙ ΣΑΛΠΙΓΓΙΚΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ (Ι) Στις περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει ενεργός φλεγμονή π. χ. επί θεραπευθείσης ενδομητρίωσης ή μηχανικού σαλπιγγικού παράγοντα, ισχύουν τα αναφερθέντα επί αμιγούς ανδρικού παράγοντα ευμενείς περιπτώσεις. Αντίθετα, όπου υπάρχει ενεργός φλεγμονή, π. χ. στις αθεράπευτες, βαριές, πρώιμες ή υποτροπιάζουσες ενδομητριώσεις, ή στις χρόνιες ή υποτροπιάζουσες χλαμυδιακές ή γονοκοκκικές σαλπιγγίτιδες, επηρεάζεται δυσμενώς η επαρκής στεροειδογένεση στη θήκη και τα κοκκώδη κύτταρα των ωοθυλακίων ανεπαρκής οιστραδιολαιμία και ανάπτυξη, ποιότητα των ωοθυλακίων και του γενετικού υλικού ( θεωρία των δυο κυττάρων). Ευνόητο λοιπόν ότι είναι απαραίτητη η εξωγενής προσθήκη LH ( HMG ) και μάλιστα πολλές φορές αναλόγως της βαρύτητας, προσφυγή στο flareup βραχύ πρωτόκολλο, ακόμη και σε νέες ηλικίες ( < 36 ετών )

14 ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΕΠΙ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗΣ ΚΑΙ ΣΑΛΠΙΓΓΙΚΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ (ΙΙ) Η IVF είναι επικουρική θεραπεία. Πρέπει να προηγείται θεραπεία με λαπαροσκόπηση, λύση συμφύσεων, καυτηριασμός εστιών, ψευδοκύστεων, κλπ, θεραπεία με ανάλογα 3 6 μήνες ή Danazol, επαρκής αντιβιοθεραπεία πέραν του μηνός επί χλαμυδιακής λοιμώξεως στο ζεύγος κτλ. Κατ αυτόν τον τρόπο, το τοπικό περιβάλλον αποκαθίσταται, η ποιότητα της πρόκλησης, του γενετικού υλικού, της οιστραδιόλης κτλ βελτιώνεται, με αποτέλεσμα αύξηση των κυήσεων και επί ηπιότερων ακόμη πρωτοκόλλων διέγερσης. Προσφυγή είτε σε μακρύ πρωτόκολλο με IU HMG, είτε σε βραχύ με IU HMG, αναλόγως της βαρύτητας της κάθε περίπτωσης Σταμάτημα καπνίσματος τουλάχιστον για 3 μήνες, είναι βοηθητικός παράγων επιτυχίας.

15 ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΕΠΙ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ (PCO) (I) Συνήθως αυτές οι περιπτώσεις δεν καταφεύγουν σε IVF, διότι αν ακολουθηθούν τα ενδεικνυόμενα πρότερα βήματα, στην πλειοψηφία τους επιτυγχάνεται κύηση. Αυτά τα βήματα είναι τα εξής: i) Πρόκληση με κιτρική κλομιφαίνη ( 3-6 κύκλους ), εφόσον δεν απαντάται δυσμενής δράση επί του ενδομητρίου. Δόση : 2 χάπια /ημέρα, τις ημέρες 2 η 6 η ii) Πρωτόκολλα step up ή step down. ( 3 4 κύκλοι) Στο step up ξεκινάμε την 5 η ημέρα με 50 ή 75 IU FSH ( θυμίζουμε απαγορεύεται στο PCO η LH), και αναλόγως της απόκρισης μένουμε σταθεροί ή αυξάνουμε ανά εβδομάδα τη δόση κατά 37,5 75 IU FSH. Όχι δημοφιλές, πολλές αποβολές, αδύναμο. Στο step down ξεκινάμε 5 η ημέρα με FSH 150 IU συνήθως για 3 ή 4 ημέρες, μέχρι να παραχθεί τουλάχιστον ένα ωοθυλάκιο 10mm, κατόπιν μειώνουμε για 2 ημέρες στις 100 IU FSH (ωοθυλάκια περίπου 12 mm) και κατόπιν μειώνουμε στις 75 IU, ίσα ίσα για να συντηρήσουμε την ανάπτυξη αυτών των τελευταίων, χωρίς να επιτρέψουμε την ανάπτυξη και άλλων. Είναι αρκετά δυνατό πρωτόκολλο, πολλές φορές η πρόκληση «ξεφεύγει» με αποτέλεσμα να έχουμε πολλά ωοθυλάκια και να είναι αδύνατη η σπερματέγχυση αναγκαστική προσφυγή σε IVF. Πολλοί το χρησιμοποιούν και εξ αρχής για IVF προκλήσεις.

16 ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΕΠΙ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ (IΙ) Εκτός των ανωτέρω πρωτοκόλλων, θέση έχει και η μετφορμίνη 850 mg X 2 ημερησίως, είτε μόνη της, είτε εκ παραλλήλου. Εάν αποτύχουν τα ανωτέρω, προσφεύγουμε πριν την IVF, σε λαπαροσκόπηση για drilling ωοθηκών, μείωση της μάζας του ωοθηκικού στρώματος προς τα φυσιολογικά μεγέθη, μείωση του τοπικού υπερανδρογονικού περιβάλλοντος κ. α. Αποκατάσταση κυκλικότητας σε άνω του 60% των περιπτώσεων και ανάλογες αυτόματες κυήσεις, επί φυσιολογικού σπέρματος,μέσα σε ένα χρόνο από την επέμβαση. Ακόμη και σε μη επίτευξη αυτόματης κύησης και προσφυγή σε IVF, μετά το drilling είναι σαφώς ευκολότερη και με λιγότερους κινδύνους η ανάλογη πρόκληση ωορρηξίας ( ως επί ανδρικού παράγοντος ) Εάν παρά ταύτα, οδηγηθούμε σε IVF πρόκληση επί PCO ασθενούς που δεν έχει υποβληθεί σε drilling, είμαστε πολύ συντηρητικοί: μακρύ ή υπέρ μακρύ πρωτόκολλο με IU FSH το πολύ, είτε step down πρωτόκολλο στις πιο δύσκολες περιπτώσεις σε συνδυασμό με ανταγωνιστή. Κίνδυνοι : υπερδιέγερση ωοθηκών, αυξημένες αποβολές. Δίαιτα στις παχύσαρκες ( σύνδρομο Stein Leventhal ) αποκαθιστά την κυκλικότητα σε 20 25% των περιπτώσεων.

17 ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΕΠΙ ΑΝΕΞΗΓΗΤΟΥ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ (Ι) Αδόκιμος όρος. Πρόκειται είτε για i) ενδομητριώσεις τύπου Ι και ΙΙ αδιάγνωστες λόγω μη λαπαροσκόπησης, είτε για ii) ενδογενή ανεπάρκεια φυσιολογικής στεροειδογένεσης στη θήκη και τα κοκκώδη κύτταρα ανεπαρκής οιστραδιολαιμία, είτε iii) βλάβη στο επίπεδο των υποδοχέων του ωρίμου ωαρίου που αφορούν στην προσκόλληση και διείσδυση του σπερματοζωαρίου. Αν και η τελευταία φαίνεται να είναι σπανιότερη αιτία, εξηγεί τα αυξημένα ποσοστά γονιμοποιήσεων και κυήσεων με ICSI παρά με IVF. Κλασικώς, πρόκειται για περιπτώσεις μη επίτευξης κύησης επί 2 έτη τακτικών επαφών, με φυσιολογικές τρείς παραμέτρους : Σπερμοδιάγραμμα, υστεροσαλπιγγογραφία, ωορρηκτικό κύκλο. Σήμερα, τείνει να επικρατήσει και μια τέταρτη παράμετρος, η φυσιολογική λαπαροσκόπηση. Σε άνω του 40% ανευρίσκεται ενδομητρίωση, οπότε η διάγνωση αλλάζει άρα, οι «πραγματικές» ανεξήγητες υπογονιμότητες, είναι λιγότερες απ ότι καταγράφουν οι στατιστικές ( % ).

18 ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΕΠΙ ΑΝΕΞΗΓΗΤΟΥ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ (ΙΙ) Πάντως, είτε πρόκειται περί υποκρυπτόμενης ενδομητρίωσης, είτε περί ανεπάρκειας στεροειδογένεσης, ευνόητο είναι ότι είναι απαραίτητη η προσθήκη LH ( HMG ). Αρχικά προσφεύγουμε σε τρείς σπερματεγχύσεις με πρόκληση ωορρηξίας με 150 IU HMG / ημέρα από ημέρα 3 η Επί αποτυχίας λαπαροσκόπηση Επί αληθούς ανεξήγητου υπογονιμότητος, εφόσον καταφεύγουμε σε IVF πρόκληση, είμαστε επιθετικοί για να καταπολεμήσουμε την πιθανή ενδογενή οιστρογονική ανεπάρκεια μακρύ πρωτόκολλο με 300 IU HMG ( ή και περισσότερο), είτε βραχύ flare up με 225 IU HMG, είτε με ανταγωνιστή και IU HMG, ανάλογα με τη βαρύτητα, το follicular count, ηλικία,fsh, ιστορικό.

19 ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΜΕ ΚΙΤΡΙΚΗ ΚΛΟΜΙΦΑΙΝΗ Χρησιμοποιείται σε δύο περιπτώσεις i. σε PCO ασθενείς κλασικώς ii. σε poor responders, παραδόξως εκεί όπου έχουν αποτύχει οι άλλες θεραπείες, σε συνδυασμό όμως με HMG. Επειδή είναι σχετικά «αδύναμο» φάρμακο ( ένα αντί - οιστρογόνο που καταλαμβάνει τους περιφερικούς οιστρογονικούς υποδοχείς και προξενεί έτσι την κατά αρνητική ανάδραση αύξηση παραγωγής FSH από την υπόφυση ), είναι ιδανικό για υπέρ απαντήτριες όπως PCO ασθενείς % κυήσεις ανά κύκλο εφόσον δεν έχουμε αντιοιστρογονική δράση στο ενδομήτριο. Στις normo - απαντήτριες αντίθετα, δρα ασθενικά, με αποτελέσματα πενιχρά, μόνο με 2 3 % κυήσεις ανά κύκλο Άρα: «δεν δίνουμε ποτέ κλομιφαίνη σε γυναίκες με φυσιολογική, ωορρηκτική περίοδο» Δεν γνωρίζουμε γιατί η κλομιφαίνη έχει σχετικά καλά αποτελέσματα στις poor responders, ηλικίες άνω των 40, κ.α. Πρέπει πάντως να συνδυάζεται με προσθήκη HMG, από την 4 η ή 5 η ημέρα, σε δόση 150 IU ημερησίως.

20 ΦΥΣΙΚΟΣ ΚΥΚΛΟΣ Κλείνουμε με τον φυσικό κύκλο, για λόγους σχηματικούς, εφόσον δεν αφορά προφανώς πρωτόκολλο ωορρηξίας. Φυσικός κύκλο με παρακολούθηση με u/s του επικρατούντος ωοθυλακίου και ωορρηκτική HCG ένεση στα 18 mm, έχουμε στις ακόλουθες περιπτώσεις: Αντένδειξη για λήψη ωορρηκτικών φαρμάκων Επιθυμία της γυναίκας Πολύ νεαρή ηλικία < 25 ετών, υγιής γυναίκα με ύπαρξη ανδρικού παράγοντα Αντίθετα, poor responders ή ηλικία άνω των 40 ετών Προηγηθείσες αποτυχίες στη λήψη περισσοτέρων του ενός ή δύο ωαρίων, παρά την εφαρμογή ισχυρών πρωτοκόλλων διέγερσης Τελευταία, για σταδιακή συλλογή και φύλαξη κρυοσυντήρηση του γενετικού υλικού για μελλοντική χρήση. Τα αποτελέσματα στις νεότερες ηλικίες είναι σαφώς χαμηλότερα απ ότι επί πρόκληση πολλαπλής ωορρηξίας (implantation rate περίπου 10%). Αντίθετα, στις poor responders η διαφορά με την πρόκληση ωοθηκικής διέγερσης δεν είναι στατιστικώς σημαντική, οπότε εκεί, αξίζει περισσότερο η εφαρμογή του.

21 ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ!