ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ. Ζαγουρή Φλώρα Αν. Καθηγήτρια ΕΚΠΑ Αλεξάνδρα ΓΝΑ Θεραπευτική Κλινική

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ. Ζαγουρή Φλώρα Αν. Καθηγήτρια ΕΚΠΑ Αλεξάνδρα ΓΝΑ Θεραπευτική Κλινική"

Πανκρατιος Κακριδής
6 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ Ζαγουρή Φλώρα Αν. Καθηγήτρια ΕΚΠΑ Αλεξάνδρα ΓΝΑ Θεραπευτική Κλινική

2 Βασικές ερωτήσεις ογκολογικού ασθενούς Χρειάζεται θεραπεία? Είδος θεραπείας? Ανεπιθύμητες ενέργειες Προσδόκιμο επιβίωσης

3 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΩΝ Τοπικοπεριοχική Χειρουργική Ακτινοθεραπεία Συστηματική Χημειοθεραπεία Ορμονοθεραπεία Ανοσοθεραπεία Στοχευμένη θεραπεία Συμπτωματική αγωγή D. Casciato, Manual of Clinical Oncology, 7 th Ed, 2012 ASCO-SEP, 6 th Ed, 2017

4 Ενδείξεις χορήγησης/ Είδος Παράγοντες που συνεκτιμώνται ΧΜΘ ΟΡΜ Βιολογική θεραπεία Ανοσοθεραπεία Βιολογικά χαρακτηριστικά του όγκου Στάδιο της νόσου Συνοδά νοσήματα Ηλικία, ειδικές κατηγορίες (π.χ. κύηση) Βούληση της ασθενούς D. Casciato, Manual of Clinical Oncology, 7 th Ed, 2012 ASCO-SEP, 6 th Ed, 2017

Γηριατιρκές κλίμακες Comprehensive geriatric assessment Activities of daily living Instrumenal activities of daily living VES-13 (Λειτουργική κατάσταση, συνοδά νοσήματα, γνωστική κατάσταση,

5 Γηριατιρκές κλίμακες Comprehensive geriatric assessment Activities of daily living Instrumenal activities of daily living VES-13 (Λειτουργική κατάσταση, συνοδά νοσήματα, γνωστική κατάσταση, συναισθηματική κατάσταση, γηριατρικά σύνδρομα, διατροφική κατάσταση, πολυφαρμακία, κοινωνικοί παράγοντες) Ειδικές ομάδες- Ηλικιωμένοι ασθενείς Μετά την ηλικία των 70 ετών πρέπει να καθορίζεται η βιολογική ηλικία με γηριατρικές κλίμακες. Old and fit ίδια ΧΜΘ Frail καθόλου ΧΜΘ Vulnerable τροποποίηση δόσης ΧΜΘ D. Casciato, Manual of Clinical Oncology, 7 th Ed, 2012 ASCO-SEP, 6 th Ed, 2017

6 Ενημέρωση ασθενούς- Βούληση ασθενούς Κίνδυνος / όφελος από λήψη θεραπείας Barcenas CH, et al. Oncologist 2012;17: Sedjo RL, Devine S. Breast Cancer Res Treat 2011;125: Μελλοντική κύηση: διατήρηση ωοθηκικής λειτουργίας Zagouri F, et al. Obstet Gynecol 2013;121: Απώλεια μαλλιών/ τοξικότητα Makubate B, et al. Br J Cancer 2013;108: Font R, et al. Br J Cancer 2012;107: Huiart L, Ferdynus C, Giorgi R. Breast Cancer Res Treat 2013;138:

7 Μορφές χημειοθεραπείας Επικουρική Νεοεπικουρική-Εισαγωγική Γενικευμένης νόσου D. Casciato, Manual of Clinical Oncology, 7 th Ed, 2012 ASCO-SEP, 6 th Ed, 2017

8 Επικουρική χημειοθεραπέια Χρησιμοποιείται αμέσως μετά την τοπική θεραπεία (χειρουργική επέμβαση ή ΑΚΘ) και την πλήρη εκρίζωση της νόσου. Ο σκοπός της επικουρικής ΧΜΘ είναι η αντιμετώπιση της μικρομεταστατικής νόσου, όπου οι πιθανότητες για εκρίζωση και ίσως ίαση της νόσου είναι πολύ μεγαλύτερες D. Casciato, Manual of Clinical Oncology, 7 th Ed, 2012 ASCO-SEP, 6 th Ed, 2017

9 Εισαγωγική χημειοθεραπεία Χρησιμοποιείται πριν από την τοπική θεραπεία (ΑΚΘ ή χειρουργική επέμβαση) και σκοπό έχει την υποσταδιοποίηση της νόσου ώστε η τοπική θεραπεία να εφαρμοσθεί με καλύτερες τοπικά συνθήκες αλλά και την έγκαιρη αντιμετώπιση των μικρομεταστάσεων. D. Casciato, Manual of Clinical Oncology, 7 th Ed, 2012 ASCO-SEP, 6 th Ed, 2017

10 Χημειοθεραπεία σε γενικευμένη νόσο Χρησιμοποιείται κυρίως ως ανακουφιστική θεραπεία και σε λίγες περιπτώσεις μπορεί να προσφέρει ίαση της νόσου σε μεγάλα ποσοστά ασθενών (π.χ. τροφοβλαστική νόσος, καρκίνος όρχεως, Ν. Hodgkin s, Λεμφώματα) D. Casciato, Manual of Clinical Oncology, 7 th Ed, 2012 ASCO-SEP, 6 th Ed, 2017

11 Μηχανισμός δράσης XMΘ φαρμάκων Ειδικά κύκλουμη ειδικά φάσης Ειδικά φάσης D. Casciato, Manual of Clinical Oncology, 7 th Ed, 2012 ASCO-SEP, 6 th Ed, 2017

12 Κατηγορίες χημειοθεραπευτικών Αλκυλιούντες παράγοντες Κυκλοφωσφαμίδη Χλωραμβουκίλη Μελφαλάνη Πλατινούχα Αντιμεταβολίτες Μεθοτρεξάτη Φθοριουρακίλη Κυταραμπίνη Αντιβιοτικά Ανθρακυκλίνες Μπλεομυκίνη Αλκαλοειδή της Vinca Βινκριστίνη Βινμπλαστίνη Βιντεζίνη Βινορελμπίνη Αναστολείς της μίτωσης Ταξάνες Αναστολείς τοποισομερασών Ετοποσίδη Ιρινοτεκάνη Τοποτεκάνη D. Casciato, Manual of Clinical Oncology, 7 th Ed, 2012 ASCO-SEP, 6 th Ed, 2017

13 Αρχές χορήγησης XMΘ (1) Ο συνδυασμός φαρμάκων πρέπει να έχει τη μεγαλύτερη δυνατή αποτελεσματικότητα με κλινικά παραδεκτή τοξικότητα Η θεραπεία θα πρέπει να επαναλαμβάνεται μετά την αποδρομή των τοξικών φαινομένων 1-3 εβδομάδες Το μεσοδιάστημα των θεραπειών πρέπει να είναι μικρότερο από το χρόνο διπλασιασμού των κυττάρων του όγκου D. Casciato, Manual of Clinical Oncology, 7 th Ed, 2012 ASCO-SEP, 6 th Ed, 2017

14 Αρχές χορήγησης XMΘ (2) Στο συνδυασμό φαρμάκων χορηγούνται σκευάσματα με διαφορετικό τρόπο δράσης Στο συνδυασμό φαρμάκων χορηγούνται σκευάσματα με διαφορετικό προφίλ τοξικότητας Συνδυασμός ΧΜΘ + στοχευμένης θεραπείας D. Casciato, Manual of Clinical Oncology, 7 th Ed, 2012 ASCO-SEP, 6 th Ed, 2017

15 Τρόπος χορήγησης XMΘ Ενδοφλέβια Υποδόρια Ενδοπεριτοναικά Από του στόματος Ενδομυικά Ενδοραχιαία D. Casciato, Manual of Clinical Oncology, 7 th Ed, 2012 ASCO-SEP, 6 th Ed, 2017

16 Τρόπος υπολογισμού δόσης θεραπείας ΒSA AUC Mg/kg Flat dose D. Casciato, Manual of Clinical Oncology, 7 th Ed, 2012 ASCO-SEP, 6 th Ed, 2017

17 Εκτίμηση γενικής κατάστασης 30

18 RECIST κριτήρια εκτίμησης ανταπόκρισης στη νόσο

19 Μηχανισμοί αντίστασης στην χημειοθεραπεία mp53 bcl-2/ bax Metabolic Changes (GSH, GST, etc.) (polyglutamylation) Drug Efflux (Pgp) Drug Accumulation (MRP) Altered Drug Target (topo II, DHFR) DNA Repair (mgmt) Subcellular Redistribution Drug Uptake/Transport

20 Ορμονοθεραπεία >1% ΙΗC έκφραση ER ή/και PR Ταμοξιφαίνη Αναστολείς αρωματάσης Φουλβεστράνη Aebi S, et al. Ann Oncol 2011; (Suppl 6): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer. Version Available at

Synergistic Potential of Dual Inhibition in HR+ BC CDKs: ribociclib, abemaciclib, palbociclib In ER+ breast cancer, estrogen signaling increases the activity of the cyclind1-cdk4/6-rb pathway,

21 Synergistic Potential of Dual Inhibition in HR+ BC CDKs: ribociclib, abemaciclib, palbociclib In ER+ breast cancer, estrogen signaling increases the activity of the cyclind1-cdk4/6-rb pathway, resulting in a loss of proliferative control 4,6 In preclinical models, the dual inhibition of CDK4/6 and ER has been found to be synergistic 6 =Phosphorylation; E2F= transcription Factor. Ref:1. Lukas J, Bartkova J, Bartek J. Mol Cell Biol. 1996;16(12): ; 2. Prall OWJ, Saroevic B, Musgrove EA, Watts CK, Sutherland RL. J Biol Chem. 1997;272(16): P10894; 3. Ji J-Y, Dyson NJ. In: Enders GH, ed. Cell Cycle Deregulation in Cancer. New York, NY: Humana Press; 2010:23-42; 4. Rocoa A, Farolfi A, Bravoccini S, Schirone A, Amadori D. Expert Opin Pharmacother. 2014;15(3): Weinberg RA. In: The Biology of Cancer. 2 nd ed. New York, NY: Garland Science; 2013; 6. Finn RS, Dering J, Conklin D, et al. Breast Cancer Res. 2009;11:R77. dol: /bcr2419

22 Palbociclib Plus Letrozole Demonstrated Significant PFS Improvement in Advanced Breast Cancer Finn R, et al. AACR Annual Meeting; April 5-9, 2014; San Diego, CA. Abstract CT101.

23 Αναστολείς του mtor

Αποτελεσματικότητα BOLERO-2 24 BOLERO-2 (18 mo f/up): Overall Survival Was Numerically Better With

Cut-off Date 11-Feb-2011 8-Jul-2011 15-Dec-2011 OS events (EVE vs PBO%) 83 (10.6 vs 13.0%) 137 (17.3 vs 22.

8% Abbreviations: EVE, everolimus; mo, month; OS, overall survival; PBO, placebo; PFS, progression-free

24 Αποτελεσματικότητα BOLERO-2 24 BOLERO-2 (18 mo f/up): Overall Survival Was Numerically Better With Everolimus PFS Interim 1 (7 mo follow-up) PFS Update 2 (12 mo follow-up) PFS Final 3 (18 mo update) Cut-off Date 11-Feb Jul Dec-2011 OS events (EVE vs PBO%) 83 (10.6 vs 13.0%) 137 (17.3 vs 22.7%) 200 (25.4 vs 32.2%) Δ OS events 2.4% 5.4% 6.8% Abbreviations: EVE, everolimus; mo, month; OS, overall survival; PBO, placebo; PFS, progression-free survival; vs, versus. Baselga J, et al. N Engl J Med. 2012;366(6): Hortobagyi G, et al. SABCS 2011; abstract S3-7 (oral). Piccart M, et al. ASCO 2012; abstract 559 (poster). 1

25 Στοχευμένες θεραπείες Η ανάπτυξη του όγκου, η ανθεκτικότητα στην απόπτωση και η ικανότητα για δημιουργία μεταστάσεων εξαρτάται από μοριακούς παράγοντες, οι οποίοι μπορούν να αποτελέσουν στόχους για αντινεοπλασματική θεραπεία D. Casciato, Manual of Clinical Oncology, 7 th Ed, 2012 ASCO-SEP, 6 th Ed, 2017

26 Στόχοι αντινεοπλασματικής θεραπείας Μονοκλωνικά αντισώματα ΤΚΙs HER-2 KIT PDGFα PDGFβ VEGF EGFR k-ras.. D. Casciato, Manual of Clinical Oncology, 7 th Ed, 2012 ASCO-SEP, 6 th Ed, 2017

27 Παραδείγματα βιολογικής θεραπείας ΗΕR2 (+) Trastuzumab Ianello & Ahmad Canc and Met Rev,2005 Clynes et al Nat Med 2000 Gennari et al, Clin Cancer Res 2004 Repka et al, Clin Cancer Res 2003

28 Αποτελεσματικότητα trastuzumab 1. Μειώνει τον κίνδυνο τοπικής υποτροπής κατά 52% 2. Μειώνει τον κίνδυνο απομακρυσμένης μετάστασης κατά 53% 3. Στατιστικά σημαντική διαφορά στην 5ετή επιβίωση με όφελος 33%. Ianello & Ahmad Canc and Met Rev,2005 Clynes et al Nat Med 2000 Gennari et al, Clin Cancer Res 2004 Repka et al, Clin Cancer Res 2003

29 Pertuzumab CLEOPATRA: A landmark trial CLinical Evaluation Of Pertuzumab And TRAstuzumab

30 CLEOPATRA: Phase III trial of trastuzumab plus docetaxel with or without pertuzumab Patients with HER2-positive MBC centrally confirmed (n = 808) 1: 1 R n = 406 n = 402 Placebo + trastuzumab Docetaxel* 6 cycles recommended Pertuzumab + trastuzumab Docetaxel* 6 cycles recommended Randomisation was stratified by geographic region and prior treatment status (neo/adjuvant chemotherapy received or not) Study dosing q3w: - Pertuzumab/placebo: 840 mg loading dose, 420 mg maintenance - Trastuzumab: 8 mg/kg loading dose, 6 mg/kg maintenance - Docetaxel: 75 mg/m 2, escalating to 100 mg/m 2 if tolerated PD PD <6 cycles allowed for unacceptable toxicity or PD; >6 cycles allowed at investigator discretion MBC, metastatic breast cancer; PD, progressive disease Baselga et al. N Engl J Med 2012;366(2):

31 Independently assessed PFS (%) CLEOPATRA: significantly prolonged PFS with pertuzumab and trastuzumab PHT n at risk HT PHT: median 18.5 months = 6.1 months HT: median 12.4 months Time (months) HR = % CI p<0.001 P, pertuzumab; H, trastuzumab; T docetaxel. PFS, progression-free survival; HR, hazard ratio. Baselga et al. N Engl J Med 2012;366(2):

32 ΤΚΙ-targeting approaches D. Casciato, Manual of Clinical Oncology, 7 th Ed, 2012 ASCO-SEP, 6 th Ed, 2017

33 EGFR Baselga. Eur J Cancer 2001: 37 Suppl 4:S16-S22.

Sunitinib Loss of VHL protein function VEGF PDGF VEGFR VEGF PDGF PDGFR Vascular endothelial cell Pericyte/fibroblast/ vascular smooth muscle Sunitinib Vascular

34 Sunitinib Loss of VHL protein function VEGF PDGF VEGFR VEGF PDGF PDGFR Vascular endothelial cell Pericyte/fibroblast/ vascular smooth muscle Sunitinib Vascular permeability Cell survival, proliferation, migration Vascular formation, maturation Inhibition of RCC pathogenesis and progression Motzer, R. J. et al. J Clin Oncol; 27:

35 Overall survival subgroup analysis by individual baseline factors Kaplan-Meier estimates of overall survival Motzer, R. J. et al. J Clin Oncol; 27: Copyright American Society of Clinical Oncology

38 CTLA-4 and PD-1/L1 Checkpoint Blockade In healthy tissue, CTLA-4 is functioning as a dominant off-switch. Dendritic cell Dendritic cell Priming phase (lymph node) MHC B7 B7 TCR CD28 CTLA-4 T cell T-cell migration T cell T cell T cell Effector phase (peripheral tissue) TCR PD-1 MHC PD-L1 Cancer cell PD-1 pathway functions in the effector phase, to prevent collateral damage. Cancer cells have exploited this to shut off T Cancer cells. Ribas A. N Engl J Med. 2012;366(26):

39 Immunotherapy: Nivolumab Advanced Squamous NSCLC Advanced Non-Squamous NSCLC N Engl J Med Jul 9;373(2): N Engl J Med Oct 22;373(17):1627-

40 Proportion Alive Ipilimumab: Pooled Survival Analysis From Phase II/III Advanced Melanoma Trials Median OS: 11.4 mos (95% CI: ) yr OS rate: 22% (95% CI: 20-24) Ipilimumab Censored Pts at Risk, n Mos Ipilimumab Schadendorf D, et al. J Clin Oncol. 2015;33(17): Based on a randomized multi-institutional study (Hodi et al. 2010) ipilimumab received FDA approval for patients with metastatic melanoma in March, N Engl J Med Oct 22;373(17):1627-

41 Ανεπιθύμητες ενέργειες ΧΜΘ Μονοκλωνικά αντ σώματα ΤΚΙs Ανοσοθεραπεία

42 Το μέλλον της θεραπείας Εξατομίκευση Χορήγηση κατάλληλης θεραπείας στον κατάλληλο ασθενή Όχι τοξικότητα Βέλτιστη αποτελεσματικότητα ΕΝΘΑΡΡΥΝΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΝΑ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΥΝ ΣΕ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

Σχετικά έγγραφα

Ανοσοθεραπεία: Παρουσίαση περιστατικών από την καθημερινή κλινική πρακτική. Μανόλης Δ. Κοντοπόδης Παθολόγος - Ογκολόγος Βενιζέλειο Γ. Ν.

Ανοσοθεραπεία: Παρουσίαση περιστατικών από την καθημερινή κλινική πρακτική Μανόλης Δ. Κοντοπόδης Παθολόγος - Ογκολόγος Βενιζέλειο Γ. Ν. Ηρακλείου Σύγκρουση συμφερόντων ΕΝΟΡΑΣΙΣ ΑΕ (συμβουλευτικές υπηρεσίες,