Νεοεπικουρική ΧΜΘ στο μυοδιηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστεως

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Νεοεπικουρική ΧΜΘ στο μυοδιηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστεως"

Κλήμεντος Φρίξος Βαρουξής
6 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Νεοεπικουρική ΧΜΘ στο μυοδιηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστεως Ε. Ι. Λιανός Επιμελητής Β Ογκολογικού - Παθολογικού Τμήματος ΕΑΝΠ «ΜΕΤΑΞΑ»

2 Ουροθηλιακός Καρκίνος 75-85% 10-15% επιφανειακός καρκίνος pta, ptis, pt1 Διηθητικός (τοπικοπεριοχικός) pt2, pt3, pt4a 5% Μεταστατικός pt4b, N+, M+

3 Ριζική Κυστεκτομή Θεραπεία εκλογής : ριζική κυστεκτομή με ταυτόχρονο αμφοτερόπλευρο πυελικό λεμφαδενικό καθαρισμό Μόνη η ριζική κυστεκτομή δεν επιτυγχάνει ικανοποιητικά ποσοστά 5ετούς επιβίωσης λόγω υψηλών ποσοστών υποτροπών Οι περισσότερες υποτροπές είναι συστηματικές (απομακρυσμένες) Το 50% των ασθενών με χειρουργηθέν ουροθηλιακό καρκίνο (σταδίου pτ2-pτ4) θα αναπτύξει απομακρυσμένες μεταστάσεις και θα καταλήξει στην τριετία Stenzl A, et al. Eur Urol. 2009;55(4):815

4 Αποτελέσματα ριζικής κυστεκτομής Στάδιο Ελεύθερο υποτροπής Συνολική επιβίωση 5 y. 10y. 5 y. 10y. T2 N N T3a N N T3b N N T4a N N Stein et al JCO 2001;19:666

5 Εισαγωγική Χημειοθεραπεία ΥΠΕΡ Άμεση χορήγηση θεραπείας με έλεγχο της μικρομεταστατικής νόσου πριν την κυστεκτομή Υποσταδιοποίηση της νόσου Αξιολόγηση in vivo της δραστικότητας και του αποτελέσματος της θεραπείας Μεγαλύτερη ανοχή της θεραπείας πριν την κυστεκτομή ΚΑΤΑ Αδυναμία διάκρισης των ασθενών που δεν θα ανταποκριθούν με κίνδυνο υπερθεραπείας (overtreatment) και άσκοπης τοξικότητας Καθυστέρηση κυστεκτομής με πιθανότητα προόδου της νόσου

6 Εισαγωγική ΧΜΘ Ποιοι ασθενείς θα ωφεληθούν; Με διηθητικό καρκίνο, σταδίου ct2b-t4a cn0 cm0 Κατά προτίμηση σε ασθενείς υψηλού κινδύνου μόνο (cτ3, ct2 με λεμφαγγειακή διήθηση) Να αποφεύγονται ασθενείς ct2a (επιφανειακή διήθηση του μυϊκού χιτώνα)

7 Εισαγωγική ΧΜΘ με βάση την Πλατίνη MVAC Methotrexate (30 mg/m 2 μέρα 1,15,22) Vinblastine ( 3 mg/m 2 μέρα 2,15,22), Doxorubicin (30 mg/m 2 μέρα 2) Cisplatin (70 mg/m 2 μέρα 2) ανά 28 μέρες για 3 κύκλους CMV Methotrexate ( 30 mg/m 2 μέρα 1,8) Vinblastine ( 4 mg/m 2 μέρα 1,8) Cisplatin (100 mg/m 2 μέρα 2) ανά 28 μέρες για 3 κύκλους GC Gemcitabine (1000 mg/m 2 μέρα 1,8,15) Cisplatin (70 mg/m 2 μέρα 2) ανά 28 μέρες για 6 κύκλους Grossman HB, et al N Engl J Med. 2003;349(9):859. Lancet. 1999;354(9178):533. von der Maase H, et al J Clin Oncol. 2000;18(17):3068.

8 Εισαγωγική ΧΜΘ με βάση την Πλατίνη Τυχαιοποιημένες μελέτες ΣΚΑΝΔΙΝΑΒΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Nordic 1 trial: -311 ασθενείς, ct1g3 T4NxMo -Δύο κύκλοι cisplatin/doxorubicun vs no chemo -Ακολουθούσε ΑΚΘ (20 Gy) και κυστεκτομή -Χωρίς διαφορά OS, DFS στην 5ετία Nordic 2 trial: -309 ασθενείς, 3 κύκλοι cisplatin/methotrexate vs no chemo -Χωρίς διαφορά επιβίωσης Η συνδυασμένη ανάλυση των δύο μελετών έδειξε οριακό όφελος επιβίωσης

9 Εισαγωγική ΧΜΘ με βάση την Πλατίνη Τυχαιοποιημένες μελέτες INTERNATIONAL COLLABORATION OF TRIALISTS STUDY 976 ασθενείς, ct2g3 T4aN0/xM0, GFR >50ml/min 3 κύκλοι CMV (n=491) vs no chemo (n=485) Ακολουθούσε τοπική θεραπεία (ΑΚΘ, κυστεκτομή, ή χαμηλής δόσης ΑΚΘ και κυστεκτομή) Οφελος OS στην 10ετία (36% vs 30%, p = 0.037) LoE1 Όφελος DFS (27% vs 20%, p=0.008) Παθολογοανατομική ανταπόκριση (pcr): 33% (vs 12%) Griffiths G, et al J Clin Oncol. 2011; 29: Lancet. 1999;354(9178):533.

10 Εισαγωγική ΧΜΘ με βάση την Πλατίνη Τυχαιοποιημένες Μελέτες US INTERGROUP TRIAL/SWOG 317 ασθενείς, ct2-t4an0m0 3 κύκλοι MVAC + κυστεκτομή (n=153) vs κυστεκτομή (n=154) Υπεροχή της προεγχειρητικής ΧΜΘ ως προς 5ετή επιβίωση (57% vs 43%) Παρόμοια ποσοστά pcr (38% vs 15%) με την International Collaboration Trial Τοξικότητα (grade 3-4): ουδετεροπενία 57%, βλεννογονίτιδα 10%, ναυτία & έμετος 6% Grossman HB, et al N Engl J Med. 2003;349(9):859.

11 Εισαγωγική ΧΜΘ με βάση την Πλατίνη Μετανάλυση τυχαιοποιημένων Μελετών Advanced Bladder Cancer Metanalysis Collaboration, Lancet 2003, Eur Urol ασθενείς, 11 μελέτες Απόλυτο όφελος 5ετούς επιβίωσης 5% (αύξηση επιβίωσης από 50 σε 55%) Απόλυτο όφελος διαστήματος ελεύθερου νόσου (DFS) 9% Μονοθεραπεία με πλατίνα δεν έδωσε σημαντικά καλύτερη έκβαση Κανένας πλατινούχος συνδυασμός δεν υπερείχε από άλλους Καμία τοπική θεραπεία δεν υπερείχε από άλλες (RC / RT/ RC RT) Στους περισσότερους ασθενείς χρησιμοποιήθηκε πλατίνα και μόνο σε 7% καρβοπλατίνα

13 Lancet 2003

14 Advanced Bladder Cancer Meta-analysis Collaboration: Δεδομένα Επιβίωσης Lancet 361: 1927, 2003 Μονοθεραπεία με cisplatin WMURG ABCSG CUETO Sub-total Συνδυασμοί μεcisplatin Nordic 1 GUONE GISTV DAVECA MRC/EORTC Nordic 2 Sub-total Σύνολοl Hazard Ratio Hazard ratio=1.15, p=0.264 Hazard ratio=0.87, p=0.016 Hazard ratio=0.91, p= NeoCTκαλύτεραr Παρακολούθηση καλύτερα Test for interaction: χ 2 =4.034, p=0.045 Test for heterogeneity: χ 2 =7.132, p=0.522

15 Εισαγωγική ΧΜΘ Επιλογή πλατινούχου συνδυασμού Δεδομένα από αναδρομικές μελέτες Το MVAC φαίνεται ισοδύναμο με το GC (Gemcitabine / Cisplatin) ως προς την παθολογοανατομική ανταπόκριση (pcr) αλλά με καλύτερο προφίλ ασφαλείας 1,2 Το dose-dense MVAC (χορήγηση ανά 15 μέρες με χρήση αυξητικού παράγοντα GCSF ) εμφανίζει ίδια δραστικότητα με το MVAC και μειώνει τον χρόνο μέχρι την κυστεκτομή 3,4 1.Dash A, et al Cancer Nov;113(9): Yeshchina O, et al Urology. 2012;79(2): Plimack ER, et al J Clin Oncol. 2014;32(18): Choueiri TK, et al J Clin Oncol. 2014;32(18):1889.

16 Εισαγωγική ΧΜΘ ΠΛΑΤΙΝΟΥΧΟΙ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΧΜΘ Ή ΧΜΘ / ΒΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ Μελέτες φάσης ΙΙ

17 Ασθενείς ακατάλληλοι να λάβουν σισπλατίνη >40% των ασθενών ηλικίας άνω των 70, αδυνατεί να λάβει cisplatin Κριτήρια Κακή φυσική κατάσταση (PS > 2) Κακή νεφρική λειτουργία (CrCl < 50 ml/min) Καρδιακή ανεπάρκεια (NYHA > 2) Έκπτωση ακουστικής οξύτητας Νευροπάθεια

18 Ασθενείς ακατάλληλοι να λάβουν σισπλατίνη Η άμεση διενέργεια κυστεκτομής αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για τη συγκεκριμένη ομάδα ασθενών Η αντικατάσταση της cisplatin με carboplatin δεν συνιστάται Κατώτερα αποτελέσματα της καρβοπλατίνης συγκριτικά της σισπλατίνης σε ασθενείς με μεταστατική νόσο όσο αφορά την αποτελεσματικότητα και τη μέση επιβίωση (μελέτες φάσης ΙΙ)1-4 1.Bellmunt J, et al Cancer. 1997; 80: Petrioli R, et al Cancer. 1996; 77: Raghavan D, et al Cancer Apr;97(8 Suppl): Dogliotti L, et al Eur Urol. 2007; 52:

19 Εισαγωγική Χημειοθεραπεία H πραγματικότητα Οι μετααναλύσεις για τη χρήση της προεγχειρητικής ΧΜΘ πλατινούχους συνδυασμούς έδειξαν 5% όφελος επιβίωσης Ένταξη της εισαγωγικής ΧΜΘ στις κατευθυντήριες οδηγίες - LoE 1 με Καθημερινή κλινική πρακτική ΗΠΑ (έως 2003): 11,6% των ασθενών έλαβαν περιεεγχειρητική ΧΜΘ (10,4% επικουρική ΧΜΘ 1,2 % προεγχειρητική ΧΜΘ) ΗΠΑ ( ): 34% των ασθενών έλαβαν περιεγχειρητική ΧΜΘ (11% προεγχειρητική ΧΜΘ) ΕΥΡΩΠΗ: 12% των ασθενών λαμβάνουν προεγχειρητική ΧΜΘ Περιορισμένη αποδοχή από θεράποντες ιατρούς (φόβοι για περιορισμένο όφελος-συνοσηρότητα-καθυστέρηση κυστεκτομής) Άρνηση ασθενών (πλημελής πληροφόρηση-προκατάληψη;)

20 Εισαγωγική Χημειοθεραπεία Συμπεράσματα Αδιαμφισβήτητο και συγκρίσιμο όφελος με άλλα νεοπλάσματα, όπου η εισαγωγική ΧΜΘ έχει καθιερωθεί Αυστηρή επιλογή ασθενών : ασθενείς με ct2-t4an0m0 μπορούν να λάβουν προεγχειρητική ΧΜΘ με πλατινούχο συνδυασμό (GC, MVAC ή dd-mvac) Η υποομάδα ct2b T3b φαίνεται να έχει το μεγαλύτερο όφελος Ασθενείς με ct2bn0, και χωρίς λεμφαγγειακή διήθηση, που υποσταδιοπούνται (μετά από προεγχειρητική ΧΜΘ) σε pt0 επιτυγχάνουν εξαιρετική επιβίωση μετά από ριζική κυστεκτομή

Εισαγωγική Χημειοθεραπεία Συμπεράσματα Η καθυστέρηση της κυστεκτομής μπορεί να μειωθεί με τα σύγχρονα σχήματα Στενή παρακολούθηση και εντόπιση των μη ανταποκρινόμενων ασθενών (απεικονιστικός

21 Εισαγωγική Χημειοθεραπεία Συμπεράσματα Η καθυστέρηση της κυστεκτομής μπορεί να μειωθεί με τα σύγχρονα σχήματα Στενή παρακολούθηση και εντόπιση των μη ανταποκρινόμενων ασθενών (απεικονιστικός έλεγχος μετά από 2 κύκλους). Υποβολή τους σε κυστεκτομή το συντομότερο δυνατόν Γονιδιακός έλεγχος (Gene expression profiling) για την ανακάλυψη των ανταποκρινόμενων ασθενών (προοδευτικές μελέτες)

22 Ευχαριστώ

Σχετικά έγγραφα

Dept. Urology, Athens Medical School, J. Varkarakis ΙΩΑΝΝΗΣ ΒΑΡΑΚΑΡΑΚΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΑΘΗΝΩΝ ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

Dept. Urology, Athens Medical School, J. Varkarakis ΙΩΑΝΝΗΣ ΒΑΡΑΚΑΡΑΚΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΑΘΗΝΩΝ ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΙΩΑΝΝΗΣ ΒΑΡΑΚΑΡΑΚΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΑΘΗΝΩΝ ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΟΓΚΟΙ T1G3 Συχνότητα 20% Υποτροπή 80% Πρόοδος σε διηθητική νόσο 53% Θνησιμότητα 34% Rhijn et al Eur Urol 2009 Canookson