Παρουσίαση ενδιαφέρουσας κλινικής περίπτωσης. Μαρία Αρχοντή Ειδικευόμενη Ιατρ. Βιοπαθολογίας ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ

Transcript

1 Παρουσίαση ενδιαφέρουσας κλινικής περίπτωσης Μαρία Αρχοντή Ειδικευόμενη Ιατρ. Βιοπαθολογίας ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ

2 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ Νέος 24 ετών που υπηρετεί την θητεία του προσέρχεται στο νοσοκομείο με πυρετό, κεφαλαλγία και μυαλγίες (24 ώρες πριν από την προσέλευσή του)

3 Τι κάνουμε; Ιστορικό Κλινική εξέταση Εργαστηριακές εξετάσεις

4 Από την κλινική εξέταση ο ασθενής έχει : αυχενική δυσκαμψία και φωτοφοβία θερμοκρασία: 39 o C

5 Εργαστηριακές εξετάσεις: Στο μικροβιολογικό εργαστήριο (Αίμα: λοίμωξη) Στο ακτινολογικό εργαστήριο (Ακτινογραφία θώρακος)

6 Αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων: WBC 17,000, 90%N LFT: AST 55/ALT 45 CRP= 35 mg/dl Α/Θ: χωρίς παθολογικά ευρήματα

7 Επομένως Ασθενή με κεφαλαλγία, πυρετό, αυχενική δυσκαμψία Εργαστηριακές εξετάσεις: ενδείξεις φλεγμονής

8 Κλινική υποψία κεφαλαλγία, πυρετός, αυχενική δυσκαμψία συμπτώματα μηνιγγίτιδας

9 Μηνιγγίτιδα Φλεγμονή μηνίγγων Η πιο συχνή σοβαρή λοίμωξη του ΚΝΣ

10

11 Παράγοντες κινδύνου Ηλικία:άτομα>60 ετών ή μικρά παιδιά <5 ετών Δημογραφικοί- κοινωνικοοικονομικοί Άρρενες Χαμηλές κοινωνικοοικονομικές συνθήκες Συνθήκες συγχρωτισμού Έκθεση σε παθογόνα Στενή επαφή με πάσχοντα από μηνιγγίτιδα Λοιμώξεις παραρρίνιων κόλπων, μαστοειδίτιδα, μέση ωτίτιδα Βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα Ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών Νευροχειρουργικές επεμβάσεις, τραύματα ΚΝΣ,κοιλιοπεριτοναϊκή παροχέτευση Κοχλιακά εμφυτεύματα Ανοσοανεπάρκεια Μετά από σπληνεκτομή Δρεπανοκυτταρική αναιμία, μείζων β-θαλασσαιμία Κακοήθειες Διαβήτης Αλκοολισμός-κίρρωση ΗΙV Θεραπεία με ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες

12 Αίτια μηνιγγίτιδας 1. Βακτήρια 2. Ιούς 3. Μύκητες 4. Παράσιτα 5. Μη λοιμώδης

13 Κλινική ταξινόμηση Οξεία Αναπτύσσεται σε διάστημα ωρών ή ημερών Υποξεία- Χρόνια Αναπτύσσεται σε διάστημα εβδομάδων ή και μηνών

14 Κλινικές εκδηλώσεις Πυρετός Διαταραχή επιπέδου συνείδησης Αυχενική δυσκαμψία Κεφαλαλγία Κυνάγχη Ρινική καταρροή Ναυτία/έμετοι Μυαλγίες Γριπώδης συνδρομή «Flu-like» illness

15 Παθογενετικοί μηχανισμοί βακτηριακής μηνιγγίτιδας Στάδια 1. Αποικισμός βλεννογόνων 2. Επιβίωση των βακτηρίων στην κυκλοφορία 3. Είσοδος βακτηρίων στο ΚΝΣ van de Beek et al. Community- acquired bacterial meningitis. Nat Rev Dis Primers 2015;2

16 Aλληλεπίδραση βακτηρίων με τα κύτταρα του ανοσιακού συστήματος στο ΕΝΥ Αναγνώριση pathogen-associated molecular patterns (PAMPS) από μια σειρά υποδοχέων φυσικής ανοσίας (Toll-like receptors, TLRs) van de Beek et al. Community- acquired bacterial meningitis. Nat Rev Dis Primers 2015;2 Eνεργοποίηση κασπάσης 1, παραγωγή φλεγμονωδών παραγόντων, στρατολόγηση PMN, θάνατος των κυττάρων Κατεστραμμένα κύτταρα απελευθερώνουν DAMPs,αλληλεπίδραση με υποδοχείς κυττάρων του ανοσιακού, πυροδότηση φλεγμονής ΒΛΑΒΕΣ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ 1.Εγκεφαλικό οίδημα 2.Υδροκέφαλος 3.Πετεχειώδεις αιμορραγίες 4.Νεκρωτικές βλάβες σε φλοιό- υποφλοιό 5.Απώλεια μυελοποιημένων ινών λευκής ουσίας

17 Τι θα κάνατε διαγνωστικά για τον ασθενή σας που πιστεύετε ότι έχει μηνιγγίτιδα 1. Αξονική τομογραφία 2. ΟΝΠ 3. Άμεση έναρξη αντιβίωσης στα ΤΕΠ 4. Λήψη καλλιεργειών αίματος 5. Όλα τα παραπάνω 6. Το 2 και 4

18 Διαγνωστική Προσέγγιση Μηνιγγίτιδας Κλινική εικόνα Επί υποψίας οσφυονωτιαία παρακέντηση εξέταση ΕΝΥ

19 Οσφυονωτιαία παρακέντηση Διαγνωστική εξέταση εκλογής για αποκλεισμό ή επιβεβαίωση βακτηριακής μηνιγγίτιδας Ποτέ δεν πρέπει να ξεχνάμε την λήψη καλλιεργειών αίματος!!!

20 Τι θα κάνατε διαγνωστικά για τον ασθενή σας που πιστεύετε ότι έχει μηνιγγίτιδα 1. Αξονική τομογραφία 2. ΟΝΠ 3. Άμεση έναρξη αντιβίωσης στα ΤΕΠ 4. Λήψη καλλιεργειών αίματος 5.Το 2 και 4 6. Όλα τα παραπάνω

21 Πότε θα έπρεπε να προηγηθεί η αξονική τομογραφία πριν από την ΟΝΠ:

22 Κάντε αξονική πριν την ΟΝΠ σε: Ανοσοκαταστολή Ιστορικό νοσήματος του ΚΝΣ Νέα εμφάνιση Επιληπτικής κρίσης Οίδημα θηλής Διαταραχή του επιπέδου συνείδησης Εστιακή νευρολογική σημειολογία

23 Αντενδείξεις διενέργειας ΟΝΠ Λοίμωξη υπερκείμενου δέρματος Μεγάλο οίδημα εγκεφάλου Χωροκατακτητικές εξεργασίες Σχετική αντένδειξη Θρομβοπενία Hasbun R. et al., NEJM 2001 ; 345 (24):

24 Αν για οποιοδήποτε λόγο καθυστερήσει η διενέργεια ΟΝΠ πάρτε καλλιέργειες αίματος και ξεκινήστε εμπειρική αγωγή!! Έχετε 2 ώρες από την χορήγηση αντιβιοτικών μέχρι να επηρεαστούν οι καλλιέργειες

25 ΕΙΔΙΚΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΜΕ ΣΕΙΡΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ ΣΤΟ ΕΝΥ Tube #1 κύτταρα με τύπο Tube #2 πρωτεΐνη, γλυκόζη Tube #3 Gram χρώση, κ/α Tube #4 Ιικές κ/ες Borrelia (Lyme disease) India ink/cryptococcal antigen (ανοσοκαταστολή) Acid fast stain/culture for mycobacteria (TBC) Latex συγκόλλησης για βακτηριακά αντιγόνα PCR Herpes, arbovirus

26 ΟΝΠ: Αυξημένη πίεση Θολερότητα Λευκά: 750cells/mm 3 με 95% πολυμορφοπύρηνα Πρωτεΐνη: 450 mg/dl Γλυκόζη: 25 mg/dl, 40% της γλυκόζης πλάσματος

27 Τι πιστεύετε ότι έχει ο ασθενής; 1. Βακτηριακή μηνιγγίτιδα 2. Ιογενή μηνιγγίτιδα 3. Φυματιώδη μηνιγγίτιδα 4. Απόστημα εγκεφάλου

28 ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΕΝΥ

29 ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΕΝΥ Normal Bacterial Viral Fungal TB other WBC (TNC) , paraneo Cell type >50% PMN >50% lymphs Protein mg/dl >200 Nl/slight increase >50% lymphs Nl/slight increase >50% lymphs Increase Monoclonal, atypia increased Glucose <40, <60% Normal normal <40 or nl decrease Η βακτηριακή mg/dl μηνιγγίτιδα of serum έχει: >60% glucose Λευκά serum Τύπο >50% πολυμορφοπύρηνα Πρωτεΐνη Gm stain >200 mg/dl 60% + Neg 50% india AFB + Σάκχαρο <60% της τιμής του πλάσματος ink + crypto 25-35% Gram χρώση θετική Αυξημένη Pressure πίεση mm Hg Inc Nl Inc Nl/inc

30 Προσοχή όταν ερμηνεύετε τα αποτελέσματα του ΕΝΥ

31 ΕΝΥ: ερμηνεία αποτελεσμάτων Το λεύκωμα έχει την μικρότερη ειδικότητα Η φυματίωση στην αρχή μπορεί να έχει πολυμορφοπυρηνικό τύπο Η ερπητική εγκεφαλίτιδα μπορεί να έχει αρκετά ερυθρά Listeria: βακτηριακή μηνιγγίτιδα που μπορεί να παρουσιαστεί ως εγκεφαλίτιδα ή και ως απόστημα μπορεί να έχει λεμφοκυτταρικό τύπο! Η παρουσία ερυθρών δεν μπορεί να ξεχωρίσει απόλυτα την υπαραχνοειδή αιμορραγία από την ερπητική εγκεφαλίτιδα

32 ΕΝΥ: ερμηνεία αποτελεσμάτων Διορθώσεις μετά από τραυματική ΟΝΠ Τραύμα και παρουσία ερυθρών αυξάνουν την πρωτεΐνη και μερικές φορές και τα λευκά Αληθής πρωτεΐνη στο ΕΝΥ = αφαιρέστε 1 mg/dl πρωτεΐνη για κάθε 1000 RBC/mm3 Αληθή WBC στο ΕΝΥ: Μετρούμενα WBC στο ΕΝΥ - (WBC στο αίμα x RBC στο ΕΝΥ)/ RBC στο αίμα

33 Άρα ο ασθενής έχει βακτηριακή μηνιγγίτιδα

34 Ποιο βακτήριο είναι το αίτιο

35 Ποιο βακτήριο είναι το αίτιο 1. Πνευμονιόκοκκος 2. Μηνιγγιτιδόκοκκος 3. Αιμόφιλος 4. Λιστέρια 5. Group B streptococci

36 Το εργαστήριο ειδοποιήθηκε ότι ο ασθενής μας εμφάνισε εξάνθημα

37 Κλινική εικόνα-ειδικά ευρήματα Πορφυρικό εξάνθημα (26% στους ενηλίκους)

38 Πίνακας 1: Αιτιολογία οξείας βακτηριακής μηνιγγίτιδας σε σχέση με την ηλικία Αιτιολογία της βακτηριακής μηνιγγίτιδας σε σχέση με την ηλικία Ηλικία Βακτήρια <1 μήνα Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes 1-23 μήνες Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitidis 2-50 έτη Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitidis >50 έτη Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes, αερόβιοι gram αρνητικοί βάκιλλοι

39 Παθογόνα αίτια βάσει προδιαθεσικού παράγοντα παθογόνα Ανοσοκαταστολή Αλκοολισμός, S. pneumoniae- N. meningitidis, χρόνιες παθήσεις Listeria monocytogenes, gram (-) βάκιλλοι, Ps. aeruginosa Κάταγμα βάσης κρανίου S.pneumoniae H.influenzae, β- αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι ομάδας Α ΚΕΚ Ν/Χ Επέμβαση Staph. aureus, Staph. epidermidis, gram (-) βάκιλλοι, Ps. aeruginosa

40 Κυρίαρχο αίτιο στην Ελλάδα είναι ο μηνιγγιτιδόκοκκος ΚΕΕΛΠΝΟ 2013

41 ΚΕΕΛΠΝΟ 2016

42 ΚΕΕΛΠΝΟ 2016

43 ΚΕΕΛΠΝΟ 2016

44 Εξάνθημα μηνιγγιτιδοκοκκικής σηψαιμίας

45 Εξάνθημα μηνιγγιτιδοκοκκικής σηψαιμίας

46 Gram χρώση Gram αρνητικός διπλόκοκκος Gram stain

47 N. meningitidis

48 Ειδική εργαστηριακή διάγνωση -ΕΝΥ Gram χρώση 60-90% ευαισθησία, 97% ειδικότητα S. pneumoniae :ευαισθησία 80-93% Επί προηγηθείσας λήψης αντιβιοτικών po: ευαισθησία 7-41% Βακτηριακά αντιγόνα Επί αρνητικής gram χρώσης και καλλιέργειας Περιορισμένη ευαισθησία: %(~80%) PCR Υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα

49

50

51

52 Σε τι μικρόβιο πιστεύετε ότι οφείλεται η μηνιγγίτιδα 1. Πνευμονιόκοκκος 2.Μηνιγγιτιδόκοκκος 3. Αιμόφιλος 4. Λιστέρια 5. Group B streptococci

53

54 Θεραπεία: βασικές αρχές Έγκαιρη χορήγηση αντιβιοτικών στα ΤΕΠ K/α και χορήγηση αντιβιοτικών ΠΡΙΝ τη διενέργεια CT scan Aναπνευστική απομόνωση για 24h επί μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης Χορήγηση χημειοπροφύλαξης σε άτομα που ήρθαν σε στενή επαφή

55 ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ ESCMID guideline:diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis 2016

56 Χορήγηση κορτικοειδών Ελαττώνει σημαντικά την απώλεια ακοής και τις νευρολογικές επιπλοκές χωρίς όμως να μειώνεται η θνησιμότητα Δε συστήνεται η χορήγηση δεξαμεθαζόνης στα νεογνά Δοσολογία παιδιά:0,15mg/kg κάθε 6 h,ενήλικες:10 mg κάθε 6 h για 4 ημέρες H χορήγηση μπορεί να ξεκινήσει μέχρι και 4 h μετά την έναρξη της αντιμικροβιακής θεραπείας ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis 2016

57 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis 2016

58 FDA warning 9/11/2007 Rocephin (ceftriaxone sodium) for Injection Potential risk associated with concomitant use of Rocephin with calcium or calcium-containing solutions or products Cases of fatal reactions with calcium-ceftriaxone precipitates in the lungs and kidneys in both term and premature neonates were reported.

59 Πρόγνωση Θνητότητα: 13-27% S. pneumoniae Θνητότητα: 19-37% Υπολειμματικές νευρολογικές βλάβες(30%) N. meningitidis Θνητότητα: 3-13% Υπολειμματικές νευρολογικές βλάβες(3-7%) Διαταραχές αντίληψης(27% μετά από πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα)

60 ΚΕΕΛΠΝΟ 2013

61 ΚΕΕΛΠΝΟ 2013

62 Επιβαρυντικοί προγνωστικοί παράγοντες Ενδείξεις συστηματικής επιβάρυνσης (ταχυκαρδία, υπόταση, θετική Κ/Α, αυξημένη ΤΚΕ, θρομβοπενία) Χαμηλός αριθμός λευκοκυττάρων στο ΕΝΥ Σοβαρού βαθμού διαταραχή της συνείδησης Λοίμωξη από S. pneumoniae προχωρημένη ηλικία, ωτίτιδα ή ιγμορίτιδα, πνευμονία, ανοσοκαταστολή Σπασμοί, λοίμωξη από ανθεκτικό S. Pneumoniae, καθυστερημένη χορήγηση αντιβιοτικών

63 Επιπλοκές

64 Ο Διοικητής της Μονάδας σας παίρνει έντρομος τηλέφωνο και σας ρωτά αν πρέπει να κάνουν κάτι στο στρατόπεδο 1. Πρέπει να πάρει όλο το προσωπικό προφυλακτική αντιβίωση 2. Πρέπει να πάρουν προφύλαξη μόνο όσοι ήλθαν σε στενή επαφή με τον φαντάρο 3. Δεν χρειάζεται να κάνουν τίποτα Χορήγηση χημειοπροφύλαξης σε άτομα που ήρθαν σε στενή επαφή

65 Συνιστώμενη δόση χημειοπροφύλαξης σε άτομα που ήρθαν σε στενή επαφή με ασθενή με μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα van de Beek et al. Community-acquired bacterial meningitis. Nat Rev Dis Primers 2015:2

66 Εμβολιασμός

67 Διαγνωστικός Αλγόριθμος Υποψία βακτηριακής μηνιγγίτιδας Οίδημα οπτικής θηλής ή/και εστιακή νευρολογική σημειολογία (εξίδρωμα ή οφθαλμοπληγία) ΟΧΙ ΝΑΙ Κ/Α + επείγουσα ΟΝΠ ΕΝΥ: βακτηριακή μηνιγγίτιδα Κ/Α + εμπειρική θεραπεία CT εγκεφάλου:χκε ΟΧΙ ΝΑΙ Εμπειρική θεραπεία ΟΧΙ Χρώση gram ή Ag + ΝΑΙ Άλλη διάγνωση Ειδική θεραπεία

68 Take home message!!! H πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα είναι η πιο συχνή στα παιδιά και τους ενήλικες και ακολουθεί σε συχνότητα η μηνιγγιτιδοκοκκική Στα νεογνά συχνά αίτια ο S. agalactiae και το E. coli ενώ σε ενήλικες >50 ετών όπως και σε ανοσοκατασταλμένους η L. monocytogenes και αερόβιοι Gram(-) βάκιλλοι Σε υποψία οξείας βακτηριακής μηνιγγίτιδας (συμπτώματα-κλινικά σημεία) να ληφθούν άμεσα αιμοκαλλιέργειες και να διενεργηθεί ΟΝΠ εκτός αν υπάρχει αντένδειξη Η εξέταση και ειδικότερα η καλλιέργεια του ΕΝΥ αποτελεί το gold standard για τη διάγνωση και καθορίζει την αιτιολογική θεραπεία Θεραπευτική αντιμετώπιση εντός 1 ώρας από την εμφάνιση των κλινικών εκδηλώσεων. Άμεση χορήγηση χημειοπροφύλαξης στα άτομα που έχουν έρθει σε στενή επαφή και παρακολούθηση των ασθενών με νευρολογικές και συστηματικές επιπλοκές

69