Αρχές Πειραματικής. Έρευνας ΕΡΕΥΝΗΣ «Ν.Σ. ΧΡΗΣΤΕΑΣ», ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ, Ε.Κ.Π.Α.

Transcript

1 Αρχές Πειραματικής Χειρουργικής και Χειρουργικής Έρευνας ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΡΕΥΝΗΣ «Ν.Σ. ΧΡΗΣΤΕΑΣ», ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ, Ε.Κ.Π.Α.

2 Εναλλακτικές Μέθοδοι Δέσποινα Ν. Περρέα Καθηγήτρια Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών Διευθύντρια Εργαστηρίου Πειραματικής Χειρουργικής και Χειρουργικής Ερεύνης «Ν.Σ. Χρηστέας»

3 Ιστορικά στοιχεία Ο όρος εναλλακτικές μέθοδοι επινοήθηκε το 1978 από τον David Smyth και αφορά εκείνες τις μεθόδους που είναι σε θέση να δώσουν τις ίδιες πληροφορίες με τις συμβατικές, χωρίς να χρησιμοποιούν ζώα, μειώνοντας τον αριθμό τους, ή βελτιώνοντας τις συνθήκες πειραματισμού. Η απαρχή της καθιέρωσης των εναλλακτικών μεθόδων βρίσκεται σε πρόγραμμα του 1954 από το UFWA, ενός οργανισμού ευαισθητοποιημένου σε θέματα προστασίας των ζώων. Αποτέλεσμα του παραπάνω πονήματος ήταν η έκδοση του βιβλίου The Principles of Humane Experimental Technique το 1959, από τους Bruch και Russell. Στο βιβλίο αυτό πρωτοαναφέρονται τα 3R: Refinement, Reduction, Replacement.

4 Τα τρία R (3Rs) Russell, W.M.S. WMS and Burch, R.L., RL The Principles i of Humane Experimental Technique. Methuen, London, Κατέληξαν να περιγράφονται από τα 3Rs: Refinement (Εκλέπτυνση - Βελτιστοποίηση) Reduction(Μείωση) Replacement(Αντικατάσταση) Αποτελούν θεσμοθετημένη προϋπόθεση και όχι μ ημ η ρ η χ μεθοδολογίες εναλλακτικής αντιμετώπισης.

5 Refinement (Εκλέπτυνση) «Αναφέρεται στη βελτιστοποίηση των χρησιμοποιούμενων μεθόδων, με στόχο τη μείωση πόνου ή στρες και τη βελτίωση των συνθηκών διαβίωσης των πειραματοζώων.» Περιλαμβάνει: Χρήση μη επεμβατικών μεθόδων. Υιοθέτηση κάθε σύγχρονης μεθόδου που μειώνει την πρόκληση του πόνου ή stress Κατάλληλη εκπαίδευση του προσωπικού για τη βέλτιστη φροντίδα των πειραματοζώων.

6 Reduction (Μείωση) Αναφέρεται σε μεθόδους που επιτρέπουν την απόκτηση: Αντιστοίχου ποσού πληροφορίας από μικρότερο αριθμό πειραματοζώων. Μεγαλυτέρου ποσού πληροφορίας από τον ίδιο αριθμό πειραματοζώων Περιλαμβάνει: Επιλογή του ελάχιστου αριθμού πειραματοζώων, κατόπιν υποδείξεως ειδικού. Αξιοποίηση των πειραματοζώων σε περισσότερα από ένα πρωτόκολλα Βελτίωση της ποιότητας των μοντέλων Βελτιστοποίηση των χρησιμοποιούμενων μεθόδων σε κάθε στάδιο (Διαγνωστικών, Εργαστηριακών, Στατιστικής Ανάλυσης..) )

7 Replacement (Αντικατάσταση) «Αναφέρεται στην υιοθέτηση μεθόδων που δεν χρησιμοποιούν ζωϊκά πρότυπα, σε περιπτώσεις που είναι εφικτή η επίτευξη του ιδίου επιστημονικού στόχου.» Περιλαμβάνει: Τεχνικές in vivo (φυλογενετικά κατώτεροι οργανισμοί) Τεχνικές in vitro Τεχνικές in silico

8 Τεχνικές in vivo Περιλαμβάνουν φυλογενετικά κατώτερους οργανισμούς Έντομα Μαλάκια Αμφίβια

9 Τεχνικές in vivo Πλεονεκτήματα Μεγάλη εμπειρία Μεγάλες τοκετοομάδες Μικρός χρόνος ζωής αναπαραγωγής Μικρό κόστος απόκτησης Εύκολη φύλαξη συντήρηση Αυτοματοποίηση διαδικασιών Μειονέκτημα Απόσταση από το σύστημα ενδιαφέροντος (άνθρωπος)

10 Τεχνικές in vitro Οι μελέτες in vitro περιλαμβάνουν: Καλλιέργειες κυττάρων Καλλιέργειες ιστών Καλλιέργειες οργάνων

11 Τεχνικές in vitro Πλεονεκτήματα Μελέτη σε βάθος του φαινομένου Δυνατότητα μεγάλου αριθμού επαναλήψεων Μικρό κόστος Άριστος έλεγχος των συνθηκών της υπό μελέτη διαδικασίας Μειονεκτήματα Απουσία οργανισμού Απουσία διασυστημικών και ενδοσυστημικών αλληλεπιδράσεων

12 Τεχνικές in silico Έκφραση που αναφέρεται σε βιολογικά πειράματα, τα οποία διενεργούνται εξολοκλήρου σε Ηλεκτρονικό Υπολογιστή. (Miramontes 1989) Περιλαμβάνουν: Μέθοδοι που βασίζονται στην ανάλυση σχέσης δομής-δράσης δράσης μορίων Μοντέλα Προσομοίωσης Δράσεων (Φαρμακοκινητικής) Παρεμβάσεων Εξέλιξης

13 Τεχνικές in silico Πλεονεκτήματα Δυνατότητα τεράστιου αριθμού επαναλήψεων Μικρό κόστος χρήσης Δυνατότητα επόπτευσης κάθε σταδίου Αυξημένες δυνατότητες παρέμβασης Μειονέκτημα Σχεδιάζονται από ανθρώπους

14 Επιδημιολογικές Μελέτες Πλεονεκτήματα Αξιοποίηση ήδη υπαρχόντων δεδομένων Μικρό κόστος Οφέλη προηγούμενων μελετών μεγιστοποιούνται Μειονεκτήματα Μεγάλο μέρος δεδομένων δεν καταγράφεται α αι ή συγκεντρώνεται Χαμηλή αξιοπιστία δεδομένων Πιθανότητα απόκλισης από το πραγματικό φαινόμενο

15 Μιcrodosing Μικροδοσολογία Εξαιρετικά πρόσφατη τεχνική (1997) που μελετά τη δράση ουσιών in vivo, μέσω της χορήγησης ελάχιστης δόσεως φαρμάκου,, ώστε να μην υπάρχει συστημική αντίδραση (whole body effect), αρκετής όμως για να επιτρέψει τη μελέτη κυτταρικών αλληλεπιδράσεων. λ Περιλαμβάνει Τη σήμανση της υπό μελέτη ουσίας με ισότοπο Χορήγηση φαρμάκου στο 1/100 της δόσης (1-100μg) Μελέτη της φαρμακοκινητικής μέσω παρακολούθησης της σημασμένης ουσίας και των επιπέδων ραδιενέργειας στο αίμα και στα παραγόμενα προϊόντα.

16 Κλινικές Μελέτες Δέσποινα Ν. Περρέα Καθηγήτρια Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών Διευθύντρια Εργαστηρίου Πειραματικής Χειρουργικής και Χειρουργικής Ερεύνης «Ν.Σ. Χρηστέας»

17 Κλινικές Μελέτες «Προσεκτικά Π ά Σχεδιασμένες Ερευνητικές Μελέτες που πραγματοποιούνται με τη βοήθεια ανθρώπων εθελοντών. θλ Σκοπός τους είναι η απάντηση σε συγκεκριμένες ερωτήσεις που αφορούν την αποτελεσματικότητα παρεμβάσεων και διαγνωστικών μεθόδων»

18 Αντικείμενο Μελέτης Παρεμβάσεις Χειρουργικοί Χειρισμοί Φαρμακευτικές Διατροφικές Τρόπου Ζωής Διαγνωστικές Μέθοδοι

19 Τύποι Κλινικών Μελετών Εκτίμησης Θεραπειών Νέες προσεγγίσεις (Χειρουργικές, Ακτινοθεραπευτικές..) ) Νέοι συνδυασμοί Φαρμάκων Μεθόδων Πρόληψης Ασθενειών Διαγνωστικές Ποιότητας Ζωής (κυρίως για χρόνιες παθήσεις ή μετεγχειρητικά μεταθεραπευτικά)

20 Στην Ελλάδα οι κλινικές μελέτες για φάρμακα ανθρώπινης χρήσης διεξάγονται μετά από έγκριση του Εθνικού Οργανισμού Φαρμάκων (ΕΟΦ), σύμφωνα με την Υπουργική Απόφαση ΔΥΓ3/89292,ΦΕΚ Β1973/ (εναρμόνιση με την Directive 2001/20/EC). Οι κλινικές μελέτες διακρίνονται σε 2 κατηγορίες: Παρεμβατικές Μελέτες (Δοκιμές) Μη Παρεμβατικές Μελέτες

21 Τύποι Κλινικών Μελετών Παρεμβατικές ρμβ ς - ( οκιμές) μς) κάθε έρευνα που διεξάγεται στον άνθρωπο και αποβλέπει: στην ανακάλυψη ή την επαλήθευση των κλινικών,, φαρμακολογικών και/ ή άλλων φαρμακοδυναμικών δράσεων ενός ή περισσοτέρων υπό έρευνα φαρμακευτικών προϊόντων και/ / ή στον εντοπισμό τυχόν ανεπιθύμητων ενεργειών ενός ή περισσοτέρων υπό έρευνα φαρμακευτικών προϊόντων και/ή στη μελέτη της απορρόφησης, της κατανομής, του μεταβολισμού και της απέκκρισης ενός ή περισσοτέρων ρ υπό έρευνα φαρμακευτικών προϊόντων

22 Κάθε παρεμβατική μελέτη δοκιμή, έχει στόχο την τεκμηρίωση της ασφάλειας και /ή της αποτελεσματικότητας των υπό δοκιμή φαρμάκων.

23 ΕΓΚΥΚΛΙΟΣ 55480/ ΜΗ Παρεμβατικές ρμβ Μελέτες Φαρμάκων για Ανθρώπινη Χρήση

24 Τύποι Κλινικών Μελετών Μη Παρεμβατικές Μελέτες το φάρμακο ή τα φάρμακα συνταγογραφείται ως συνήθως, δηλαδή σύμφωνα με τους όρους που προβλέπονται στην άδεια κυκλοφορίας η ένταξη σε συγκεκριμένη θεραπευτική στρατηγική δεν αποφασίζεται εκ των προτέρων από πρωτόκολλο μελέτης, αλλά καθορίζεται από την τρέχουσα ιατρική πρακτική η απόφαση για τη χορήγηση του φαρμακευτικού προϊόντος διαχωρίζεται ρζ σαφώς από την απόφαση για τη συμμετοχή του ασθενούς στη μελέτη στους ασθενείς δεν εφαρμόζονται επιπρόσθετες διαδικασίες διάγνωσης ή παρακολούθησης για την ανάλυση των συλλεγομένων δεδομένων εφαρμόζονται επιδημιολογικές μέθοδοι

25 Διακρίσεις Κλινικών Μελετών Προοπτικές (Prospective) Αναδρομικές (Retrospective)

26 Αναδρομικές (Retrospective) Μειονεκτήματα: Να βρούμε τις ομάδες στο παρελθόν Να βεβαιωθούμε ότι οι μετρήσεις και οι άλλες πληροφορίες ήταν σωστές Κάποια γραπτά αρχεία μπορεί να μη βρίσκονται ή να είναι ελλιπή Πλεονεκτήματα: Αν γίνουν σωστά δίνουν την ίδια πληροφόρηση με τις προοπτικές μελέτες Είναι πολύ φθηνότερες Είναι πολύ πιο γρήγορες, αφού δεν χρειάζεται η μακροχρόνια παρακολούθηση

27 Προοπτικές (Prospective) Πλεονεκτήματα: Παρακολουθούμε και περιγράφουμε πλήρως τη διαδικασία γένεσης της νόσου και το ρυθμό επίπτωσης αυτής. Μπορεί να διερευνηθεί η σχέση του παράγοντα κινδύνου με περισσότερα από ένα νοσήματα, αιτίες και αποτελέσματα ταυτόχρονα Μπορούμε να αποφύγουμε αρκετές μορφές λάθους π.χ. το λάθος μνήμης

28 Προοπτικές (Prospective) Μειονεκτήματα: Αναποτελεσματική σε σπάνια νοσήματα (πρέπει να παρακολουθούνται χιλιάδες άτομα) Οικονομικά πολύ δαπανηρή Τα αποτελέσματά της δεν είναι γνωστά για πολύ μεγάλο διάστημα (επαρκής ρ χρόνος παρακολούθησης) ης) ύσκολη η καταγραφή πολλών παραγόντων μαζί ιατήρηση της επαφής με όλα τα μέλη της μελέτης είναι πολλές φορές πολύ δύσκολη lost to follow-up: απαιτούν ειδική μέριμνα στο σχεδιασμό.

29 Διακρίσεις Κλινικών Μελετών Προοπτικές Φάση Ι: Έλεγχος (δοσολογία παρενέργειες - Ασφάλεια) Πειραματικής Θεραπείας είας σε μικρό αριθμό εθελοντών (ν=20-80). Αντικατάσταση με in vitro ή Πειραματικά Μοντέλα. Φάση ΙΙ: Έλεγχος Αποτελεσματικότητας Ασφάλειας σε μεγαλύτερο σύνολο (ν= ). Φάση ΙΙΙ: Επιβεβαίωση Αποτελεσματικότητας Ασφάλειας και σύγκριση με υπάρχουσες. (ν= ). Φάση IV: Μλέ Μελέτες κυρίως για την προώθηση της μεθόδου και εντοπισμού βέλτιστης χρήσης.

30 Στάδια Σύλληψη της Ιδέας Μελέτη Βιβλιογραφίας Επιλογή Στόχου Δημιουργία Ερευνητικής Ομάδος Σχεδιασμός Πρωτοκόλλου Άδεια Υλοποίησης ηςαπό Επιτροπή Δεοντολογίας Πιλοτική Υλοποίηση Εφαρμογή Πρωτοκόλλου Συλλογή - Αξιοποίηση των Αποτελεσμάτων Συμπεράσματα - Προοπτικές

31 Σχεδιασμός Πρωτοκόλλου Κριτήρια Επιλογής / Αποκλεισμού Πληθυσμός & Μέθοδοι Τυχαιοποίησης Τόπος Επιλογής (Νοσοκομείο, Ίδρυμα..) Επιλογή Μετρούμενων Παραμέτρων Δημογραφικά Ανθρωπομετρικά Εξετάσεις Επιλογή Χώρου και Τρόπου Συγκέντρωσης Βιολογικού Υλικού Καταγραφή Σταδίων, Καταμερισμός Έργου

32 Σχεδιασμός Πρωτοκόλλου Πληθυσμός επιλογή δείγματος Πολύ σημαντική η σωστή επιλογή αναγκαίου αριθμού συμμετεχόντων (ασθενών ή μη) Στατιστική ισχύς!!! Λαμβάνοντας πάντα υπόψη: το πλάνο της μελέτης & το τελικό σημείο αυτής

33 Σχεδιασμός Πρωτοκόλλου Τυχαιοποίηση (randomization) d i ) Το πλέον σημαντικό σε μια μελέτη είναι οι συμμετέχοντες (ασθενείς) να κατανέμονται στις δύο ή σπανιότερα περισσότερες μελετώμενες ομάδες με τέτοιον τρόπο, ώστε να μεγιστοποιείται μγ η πιθανότητα των δύο ομάδων να είναι παρόμοιες όσον αφορά στους πιθανούς εξωγενείς παράγοντες που ενδεχομένως επηρεάζουν τη σύγκριση Ο στόχος αυτός επιτυγχάνεται με την τυχαιοποίηση (randomization), στην οποία η κατανομή κάθε ασθενή σε μία από τις μελετούμενες ομάδες, είναι ανεξάρτητη από τους υπόλοιπους πάσχοντες και επιπλέον δεν επηρεάζεται από τις προτιμήσεις του ιατρού ή του ασθενή

34 Σχεδιασμός Πρωτοκόλλου Κριτήρια Επιλογής / Αποκλεισμού Tα ιατρικά ή κοινωνικά κριτήρια που καθορίζουν εάν ένα άτομο μπορεί ή όχι να ενταχθεί σε μια κλινική δοκιμή Ηλικία, γένος, τύπος και στάδιο ασθένειας, προηγούμενο ιατρικό ιστορικό κ.α. Η ορθή επιλογή των ατόμων (ασθενών θ ώ ή μη) ) είναι ιδιαίτερης σημασίας Πχ ποσοστό επιβίωσης μιας ομάδας πασχόντων με έμφραγμα του μυοκαρδίου : διαφορετικό ανάμεσα σε μια αστική περιοχή (πχ χ Αθήνα) ) και σε ένα νησί (πχ χ Κρήτη) Διαφορές: διατροφικές συνήθειες, stress, φυσική φ ρ ς ρ φ ς ή ς φ ή δραστηριότητα...

35 Σχεδιασμός Πρωτοκόλλου Τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή (randomized clinical trial) Πείραμα στο οποίο τα μελετώμενα άτομα πάσχουν ήδη από μια συγκεκριμένη πάθηση, αλλά η πάθηση αυτή δεν αποτελεί τη μελετώμενη έκβαση. Η μελετώμενη έκβαση είναι η ίαση, οθάνατος, ηεμφάνισηεπιπλοκών κ.α. Σκοπός της Τυχαιοποιημένης Κλινικής Δοκιμής είναι η συγκριτική εκτίμηση της αποτελεσματικότητας μιας θεραπευτικής παρέμβασης

36 Σχεδιασμός Πρωτοκόλλου Τυφλή μελέτη Μέθοδος επιστημονικής διερεύνησης ης στην οποία ο συμμετέχων δεν γνωρίζει εάν είναι στην ομάδα που λαμβάνει το φάρμακο/θεραπεία που μελετάται ή εαν ανήκει στην ομάδα ελέγχου, με σκοπό το placebo effect να μην επηρεάσει τα αποτελέσματα. placebo effect -εικονική θεραπεία :Το φαινόμενο που ο ασθενής αισθάνεται καλύτερα απλά επειδή νομίζει ότι λαμβάνει μια θεραπεία που τον βοηθά Μετά την ολοκλήρωση του πειράματος, οι θεραπείες αποκαλύπτονται και τα δεδομένα αναλύονται σε σχέση με τις διάφορες χρησιμοποιηθείσες θεραπείες. Αυτή η μέθοδος στοχεύει στην εξάλειψη του συστηματικού σφάλματος στον ασθενή

37 Σχεδιασμός Πρωτοκόλλου ιπλή τυφλή μελέτη Μέθοδος επιστημονικής διερεύνησης στην οποία τόσο ο συμμετέχων όσο και ο ερευνητής δεν γνωρίζουν ούτε εάν ο ασθενής λαμβάνει θεραπεία ούτε το είδος της θεραπείας. Μετά την ολοκλήρωση του πειράματος, οι θεραπείες αποκαλύπτονται και τα δεδομένα αναλύονται σε σχέση με τις διάφορες χρησιμοποιηθείσες θεραπείες. Αυτή η μέθοδος στοχεύει στην εξάλειψη του συστηματικού σφάλματος, τόσο στον ασθενή όσο και στον παρατηρητή

38 Εθνική Επιτροπή Δεοντολογίας Η "Εθνική Επιτροπή Δεοντολογίας για Κλινικές Μελέτες» με έδρα τον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκου αποτελεί το πρώτο σώμα βιοηθικής στην Ελλάδα ". Το νομοθέτημα αυτό είναι σημαντικό, διότι καθιερώνει σύστημα ελέγχου "ηθικής καταλληλότητας" των διαδικασιών που ακολουθούνται στις κλινικές δοκιμές νέων φαρμάκων. Έναρξη Ισχύος: Μάιος 2004

39 Εγγραφή Παρεμβατικών ρμβ Κλινικών Μελετών Όλες οι παρεμβατικές Κλινικές Μελέτες προκειμένου να δημοσιευθούν σε έγκριτα διεθνή επιστημονικά περιοδικά, πρέπει πριν την έναρξη της μελέτης να έχουν εξασφαλίσει την εγγραφή τους στο διεθνές μητρώο του προγράμματος εγγραφής των κλινικών μελετών (International Clinical Trial Registry Platform, ICTRP) που έχει θεσπίσει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας. Έναρξη Ισχύος: 25 Απριλίου 2005

40 Έγγραφη Συγκατάθεση Οφείλει να έχει συνταχθεί με βάση την οδηγία 2001/20/ΕΚ, για την «εφαρμογή ορθής κλινικής πρακτικής κατά τις κλινικές μελέτες φαρμάκων προοριζομένων για τον άνθρωπο» (ΥΑ ΔΥΓ3/89292/ ) Οφείλει να Περιλαμβάνει Δικαιώματα Συμμετεχόντων Σκοπό Μελέτης Διάρκεια Απαιτούμενεςύ Διαδικασίες Συνδέσμους Επικοινωνίας -Δεν Δ αποτελεί λί σε καμία περίπτωση δέσμευση-

41 Συμμετοχή Εθελοντών Οφέλη Ενεργός Συμμετοχή στη βελτίωση των λαμβανομένων Υπηρεσιών Υγείας Πρόσβαση σε νέες θεραπείες Άριστη Ιατρική Φροντίδα Κοινωνική Προσφορά Πιθανοί Κίνδυνοι Επιπτώσεις στην Υγεία Αναποτελεσματικότητα μεθόδου Αυξημένες απαιτήσεις σε χρόνο

42 Ολοκλήρωση της Μελέτης Υλοποίηση της Μεθόδου Συλλογή Αποτελεσμάτων Επεξεργασία Αξιολόγηση Δεδομένων Εξαγωγή Συμπερασμάτων Δημοσιοποίηση Αποτελεσμάτων Προτάσεις για Χάραξη Πολιτικών Υγείας - Βασική Παράμετρος: η Διαφάνεια -

43 Μεσογειακή ιατροφή και Συμβάματα Lyon Heart Study (de Lorgeril et al, 1993) 606 ασθενείς, πρώτου εμφράγματος μυοκαρδίου Τυχαίος διαχωρισμός σε 2 συγκρίσιμες ομάδες Α,Β (ν=303). Α: διατροφή κατά AHA B: Μεσογειακή διατροφή ομοιάζουσα στη Μ.. της έρευνας των 7 χωρών. Χρονικός ορίζοντας: 5 έτη

44 Αποτελέσματα 27 μήνες: Πρώτη αξιολόγηση Ομάδα Β (Μεσ. ιατροφή): ~70% λιγότερα στεφανιαία επεισόδια ~70% λιγότεροι θάνατοι από καρδιαγγειακά Παρόμοια επίπεδα λιπιδίων με την ομάδα Α Κατόπιν των πρόδρομων αποτελεσμάτων η επιτροπή Βιοηθικής αναγκάζεται να παύσει τη μελέτη.

45

46 ημοσιοποίηση η η αποτελεσμάτων Επιλογή περιοδικού: Αριθμός τευχών / έτος Ποσοστό απόρριψης άρθρων Είδος άρθρου, paper, letter, editorial, i review Impact factor Κανόνες περιοδικού Κόστος Pub Med

47 Mορφή άρθρου ρ Tίτλος Περίληψη Εισαγωγή Μέθοδος Αποτελέσματα Συζήτηση Βιβλιογραφία Ευχαριστίες ήλωση ενδιαφέροντος

48 Μικρά..μυστικά Συντομογραφίες: Hour, Hours, hrs, h Μονάδες mg/l η mg/l η mmol/l Τήρηση πιστά των οδηγιών του περιοδικού Συνέπεια, σχολαστικότητα

49