ARDS-ΟΠΟ. Μ.Ε.Θ. Πανεπιστηµιακού Νοσ. Λάρισας

Transcript

1 ARDS-ΟΠΟ Μ.Ε.Θ. Πανεπιστηµιακού Νοσ. Λάρισας

2 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΟΙ ΗΜΑΤΟΣ ΚΑΡ ΙΟΓΕΝΕΣ ΜΗ ΚΑΡ ΙΟΓΕΝΕΣ

3 Acute Pulmonary Edema a true lifethreatening emergency

4 Heart Failure

5 Terminology Heart Failure: The inability of the heart to maintain an output adequate to maintain the metabolic demands of the body. Pulmonary Edema: An abnormal accumulation of fluid in the lungs. CHF with Acute Pulmonary Edema: Pulmonary Edema due to Heart Failure (Cardiogenic Pulmonary Edema)

6 Aπεικόνιση της φυσιολογικής δοµής της κυψελίδας και του κυψελιδοτριχειδικού φραγµού Με τα βέλη δηλώνεται η διατριχοειδική ροή του ύδατος προς το διάµεσο ιστό και τον υπεζωκότα. Ware L, Matthay MA. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353: )

7 Q = Κf ( [ Pc- Pi ] σp [ Πc- Πi] ) Q ροή της διήθησης του υγρού Κf διαπερατότητα του ενδοθηλίου στη διακίνηση νερού Pc υδροστατική πίεση εντός του αυλού του τριχοειδούς Pi υδροστατική πίεση του διάµεσου χώρου σp διαπερατότητα του ενδοθηλίου στην πρωτείνη Πc κολλοειδοωσµωτική πίεση εντός του αυλού Πi κολλοειδοωσµωτική πίεση του διάµεσου χώρου

8 Q = Κf ( [ Pc- Pi ] σp [ Πc- Πi] ) υνάµεις του Starling

9 Q = Κf ( [ Pc- Pi ] σp [ Πc- Πi] ) γλυκοζαµινογλυκάνη υαλουρονικό Αντιρροπιστικοί µηχανισµοί ωσµωτικότητα µόρια της γλυκοζαµινογλυκάνης λεµφικού συστήµατος 20 ml/h Χ 10

10 Pc Υδροστατικό πνευµονικό οίδηµα Καρδιογενές πνευµονικό οίδηµα Ware L, Matthay MA. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:

11 Καθετήρας Swan Ganz PCWP > mmhg

12 Decompensation ACUTE Increased Pulmonary Venous Pressure (PAWP) Interstitial Edema Alveolar Edema

13 CHF Vicious Cycle Low Output Increased Preload Increased Afterload Norepinephrine Increased Salt Vasoconstriction Renal Blood Flow Renin Angiotension I Angiotension II Aldosterone

14 The Big Picture in Failure Heart Veins Arteries Preload Contractility Afterload Need volume to increase stretch, Frank Starling Need constriction to maintain pressure Need contractility and rate to maintain output

15 Βασικές αρχές PCWP Απόφραξη στο Β Υπερεκτίµηση της Pla Απόφραξη στο A Υπoεκτίµηση της Pcap

16 ARDS-Iστορική αναδροµή Πρωτοπεριγράφηκε από τον William Osler (19 ο αιώνα) Ashbaugh, Bigelow and Petty, Lancet ασθενείς Παθολογοανατοµική εικόνα όµοια µε το σύνδροµο υαλοειδούς µεµβράνης των νεογνών

17 Αρχικός ορισµός Οξεία αναπνευστική δυσχέρεια Κυάνωση ανθιστάµενη στη χορήγηση Ο 2 Μειωµένη ενδοτικότητα πνεύµονα ιάχυτα διηθήµατα στην ακτινογραφία θώρακος Μειονεκτήµατα: Ελλειψη ειδικών κριτηρίων

18 1994 CONSENSUS Οξεία έναρξη Μπορεί να ακολουθεί ένα καταστροφικό γεγονός Αµφοτερόπλευρα διηθήµατα στην ακτινογραφία θώρακος Αποκλεισµός καρδιακής αιτίας πνευµονικού οιδήµατος Πίεση ενσφήνωσης < 18 mm Hg Απουσία κλινικών ενδείξεων αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας Acute Lung Injury - PaO 2 /FiO 2 < 300 ARDS - PaO 2 /FiO 2 ratio < 200

19 2012-Berlin Definition ARDS: οξεία, διάχυτη, φλεγµονώδης βλάβη του πνεύµονα που προκαλεί Αυξηµένη διαπερατότητα των πνευµονικών αγγείων Αύξηση του βάρους των πνευµόνων Απώλεια πνευµονικού ιστού που περιέχει αέρα Κλινικές εκδηλώσεις: υποξαιµία αµφοτερόπλευρες κυψελιδικές σκιάσεις αύξηση νεκρού χώρου µειωµένη πνευµονική ενδοτικότητα

20 ΈΝΑΡΞΗ 2012-Berlin Definition ARDS Οξεία αναπνευστική δυσχέρεια: έναρξη εντός µίας εβδοµάδας από την επιβολή γνωστού προδιαθεσικού αιτίου ή νέα/επιδεινούµενα αναπνευστικά συµπτώµατα ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ (σε ακτινογραφία ή υπολογιστική τοµογραφία ) αµφοτερόπλευρα διηθήµατα- που δεν εξηγούνται πλήρως από συλλογές, ατελεκτασία (λοβού/πνεύµονα) ή όζους ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΤΟΥ ΟΙ ΗΜΑΤΟΣ αναπνευστική ανεπάρκεια που δεν µπορεί να εξηγηθεί πλήρως από καρδιακή ανεπάρκεια ή υπερφόρτωση µε υγρά. Χρειάζεται τεκµηρίωση µε αντικειµενική µέθοδο (πχ υπέρηχο καρδίας) προς αποκλεισµό υδροστατικού πνευµονικού οιδήµατος µόνο όταν δεν υπάρχουν σαφείς παράγοντες κινδύνου

21 2012-Berlin Definition ARDS ΟΞΥΓΟΝΩΣΗ ΗΠΙΟ ARDS: 200mmHg< PaO2/FiO2 < 300, µε PEEP ή CPAP >5 cmh2o ΜΕΤΡΙΑΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ARDS: 100mmHg< PaO2/FiO2 < 200, µε PEEP >5 cmh2o ΣΟΒΑΡΟ ARDS: PaO2/FiO2 < 100, µε PEEP >5 cmh2o

22 2012-Berlin Definition ARDS ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ARDS Severity PaO2/FiO2 Θνητότητα Mild % Moderate % Severe < %

23 Επιδηµιολογία Ετήσια επίπτωση (χρησιµοποιώντας τα κριτήρια του 1994): 17.9/100,000 για ALI (acute lung injury) 13.5/100,000 για ARDS Luhr et al Am J Respir Crit Care Med 1999;159:

24 Κλινικές καταστάσεις που οδηγούν σε ARDS ΑΜΕΣΗ ΒΛΑΒΗ Συνήθη Πνευµονία Εισρόφηση Σπανιότερα Πνευµονική θλάση Λιπώδης εµβολή Παρ ολίγον πνιγµός Εισπνοή τοξικών αερίων ΕΜΜΕΣΗ ΒΛΑΒΗ Συνήθη Σήψη Σοβαρό τραύµα (shock / µεταγγίσεις) Σπανιότερα Καρδιοπνευµονική παράκαµψη ηλητηριάσεις Οξεία παγκρεατίτιδα Μεταγγίσεις

25 Στάδια (Ι) Οξεία εξιδρωµατική φάση Ταχεία έναρξη αναπνευστικής ανεπάρκειας ιάχυτη κυψελιδική βλάβη µε διήθηση από φλεγµονώδη κύτταρα Σχηµατισµός υαλίνης µεµβράνης Βλάβη ενδοθηλιακών κυττάρων πνευµονικών τριχοειδών Πλούσιο σε πρωτεΐνες υγρό (οίδηµα) στις κυψελίδες Καταστροφή κυψελιδικού επιθηλίου

26 PaO 2 /FiO 2 = 156 Σήψη

27 PaO 2 /FiO 2 = 156 Πνευµονία

28 PaO 2 /FiO 2 = 132 Πνευµονία ΑRDS

29

30 Στάδια (ΙΙ-ΙΙΙ) Φάση κυτταρικού πολλαπλασιασµού-ίνωσης Παραµένουσα υποξαιµία υπερκαπνία Κυτταρικός πολλαπλασιασµός Ανάπτυξη ίνωσης - κυψελίδες Μείωση της ενδοτικότητος Πνευµονική υπέρταση

31 Radiographic and Computed Tomographic (CT) Findings in the Acute, or Exudative, Phase (Panels A and C) and the Fibrosing-Alveolitis Phase (Panels B and D) of Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome Αιφνίδιας έναρξης ΑΑ σε προδιαθετηµένο pt Ανθεκτική υποξαιµία ύσκολη διάκριση από καρδιογενές πν.οίδηµα Αµφ.διηθήµατα +/- πλευρ.συλλογή Ινοποιητική κυψελιδίτιδα µε επίµονη υποξυγοναιµία, αύξηση του νεκρού χώρου, περαιτέρω ελάττωση πν.ενδοτικότητας Εξάλειψη πν. τριχοειδικού δικτύου πν.υπέρταση ΚΑ Γραµµοειδείς σκιάσεις και παρουσία ινωτικών αλλοιώσεων ± πνευµοθώρακας 10% Κυψελιδικές σκιάσεις, πύκνωση, ατελεκτασία στους επηρεασµένους λοβούς Περιοχές χωρίς βλάβες (BAL δείχνει φλεγµονή) Αυτόµατη ύφεση Εξέλιξη ιάχυτες διάµεσες σκιάσεις και bullae ΦΑΣΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Σταδιακή ύφεση υποξυγοναιµίας Βελτίωση πν.ενδοτικότητας Πλήρης υποχώρηση ακτινογραφικών ευρηµατων

32 Clinical Disorders Associated with the Development of the Acute Respiratory Distress Syndrome Επιπολασµός: 75 / /έτος Θνησιµότητα: 40-60% (τάση µείωσης) και πολλαπλή δυσλειτουργία οργάνων ΚΑΚΟΙ ΠΡΟΓΝ ΕΙΚΤΕΣ Χρόνια ηπατική νόσος Σήψη Προχωρηµένη ηλικία Μη βελτίωση την 1 η εβδοµάδα

33 The Normal Alveolus (Left-Hand Side) and the Injured Alveolus in the Acute Phase of Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome (Right-Hand Side)

34 παθοφυσιολογία Βλαπτικός παράγοντας βλάβη ενδοθηλίου ενεργοποίηση Ρ και Ε selectins προσκόλληση λευκοκυττάρων χυµοκίνες µετανάστευση στον διάµεσο χώρο {παραγωγή κυτταροκινών από λευκοκύτταρα και µακροφάγα} βλάβη ενδοθηλιου και κυψελιδικού επιθηλίου αύξηση διαπερατότητας σχηµατισµός υαλίνης µεµβράνης κυψελιδικό και διάµεσο οίδηµα ίνωση

35 Mechanisms Important in the Resolution of Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome Η κάθαρση του Η2Ο ξεκινά ταχύτατα µετά τη διασωλήνωση και τις πρώτες ώρες του µηχανικού αερισµού. Σηµαντική για την επιβίωση η διατήρηση αυτής της ικανότητας

36 History of Alternative Ventilatory Strategies for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome Αντιµετώπιση σήψης/πνευµονίας Προσοχή σε ενδονοσοκοµειακές λοιµώξεις Επαρκής θρέψη (εντερική οδός ) ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ TV: ml/kg υπερδιάταση υγιών κυψελίδων + επιδείνωση οξείας βλάβης ΟΞΕΙΑ ΒΛΑΒΗ Προτιµώνται µικρές τιµές PEEP: ελάττωση των κολαψαρισµένων κυψελίδων αύξηση του υπολειπόµενου χώρου βελτίωση οξυγόνωσης απαιτείται λιγότερο FiO2 Προτιµώνται τιµές cm H2O Αναπν.οξέωση (υποαερισµό+ υπερκαπνία): αναπ.συχνότητα <35/λ + NaHCO3

37 Νεκρό διάστηµα VT PEEP

38 PEEP Αναστόµωση - Shunt

39 Κλάσµα αερισµού-αιµάτωσης

40 V/Q σχέση 1 Ventilation:perfusion ratio No. of lung units

41 Τραυµατισµός Πνευµονικού Παρεγχύµατος από το Μηχανικό Αερισµό (Ventilator-associated Lung Injury- VALI) Βαρότραυµα Πνευµοθώρακας ιάµεσο ή Υποδόριο Εµφύσηµα Εµφ. Φυσσαλίδες Πνευµο-µεσοθωράκιο Πνευµο- περικάρδιο Πνευµο-περιτόναιο Συστηµατική Εµβολή

42 VALI - Ογκότραυµα Αναπνεόµενος όγκος > 11.2 ml/kg PBW ICM 2005; 31: N Engl J Med 2001;344:

43 AJRCCM 1998;157:

44 NEJM 2000;342,18:

45 Πνευµονικές βλάβες από το µηχανικό αερισµό στο ARDS

46 Βαρότραυµα στο ARDS

47 Ventilator-induced induced Lung Injury Conceptual Framework Lung injury from: Overdistension/shear - > physical injury Mechanotransduction - > biotrauma volutrauma Repetitive opening/closing Shear at open/collapsed lung interface atelectrauma Systemic inflammation and death from: Systemic release of cytokines, endotoxin, bacteria, proteases

48

49

50 Vetilator-associated lung injury Recruitment/ Derecruitment Overdistention Mechanical injury Biotrauma MODS

51 Ενδοτικότητα- Compliance ARDS

52 Volume Control

53

54

55 Γρήγορη διάγνωση αιτίας ARDS Θεραπεία αιτίας ARDS Υποστηρικτικά µέσα: ιαχείριση υγρών Τρόπος µηχανικού αερισµού Μανούβρες στρατολόγησης κυψελίδων Πρηνής θέση ΝΟ Κορτικοειδή

56 Fluid management in ARDS Evidence based Medicine H στρατηγική του περιορισµού των υγρών (δηλ µείωση EVLW και του σωµατικού βάρους) φαίνεται να ελαττώνει τη θνητότητα και την παραµονή στο MV

57 Fluid management in ARDS 1. H υπερφυσιολογική DO2 (CI>4.5,-DO2>600ml/min/m2) δεν βελτιώνει τη πρόγνωση (Heys MA et al N Engl J Med Jun 16;330(24): Η ελάττωση του εξωαγγειακού πνευµονικού Η2Ο (EVLW) βελτιώνει την οξυγόνωση, και µειώνει την θνητότητα (Eisenberg et al Am Rev Respir Dis Sep;136(3):662-8) 3. Η διόρθωση της υπολευκωµατιναιµίας και η χορήγηση διουρητικών ώστε να µειωθεί το σωµατικό βάρος ενδείκνυται επειδή βελτιώνει το PO2/FiO2, και µειώνει τις ηµέρες σε MV και στη ΜΕΘ (Martin GS et alcrit Care Med Oct;30(10):

58 Καµπύλη του Starling και φλεβική επιστροφή Υποογκαιµία PEEP SvO2 PAOP Γαλακτικό ιούρηση

59 Παραδοσιακή στρατηγική ΜV στο ARDS (ΤV~10ml/Kgr PBW) Υψηλή προτεραιότητα Φυσιολογικά PCO 2, ph Tα χαµηλότερα FiO 2 και PEEP για αποδεκτή οξυγόνωση Χαµηλή προτεραιότητα Αποφυγή πνευµονικής υπερδιάτασης

60 Σύγχρονη στρατηγική ΜV στο ARDS (ΤV~6 ml/kgr PBW) Υψηλή προτεραιότητα Αποφυγή πνευµονικής υπερδιάτασης Χαµηλή προτεραιότητα Φυσιολογικά PCO 2, ph Tα χαµηλότερα FiO 2 (και όχι PEEP) για αποδεκτή οξυγόνωση

61 Στρατηγικές µηχανικού αερισµού Ventilatory Parameter Κλασικός Lung-Protective Inflation Volume ml/kg 5-10 ml/kg End-insp. pressure Peak Pr<50cm water Plateau Pr<35 PEEP FiO2< cmη 2 0 Aέρια Φυσιολογικό ph Υπερκαπνία επιτρέπεται ph

62 ARDS Network: Improved Survival with Low V T Proportion of Patients Αποτελέσµατα νέας στρατηγικής Lower tidal volumes Survival Discharge Traditional tidal values Survival Discharge Days after Randomization ARDS Network. N Engl J Med

63 Lung recruitment Before Recruitment Arterial blood gas 18:00 23/10/1999 Fi02=70% ph=7.47 pco2=31 po2=59 Saturation 91 After Recruitment Arterial blood gas 19:00 23/10/1999 Fi02=60% ph=7.45 pco2=34 po2=182 Saturation 99.5

64 Lung recruitment

65 Πρηνής θέση στο ARDS 1. Βελτιώνει τη παροχέτευση των βρογχικών εκκρίσεων 2. Απελευθερώνει τους πνεύµονες από το βάρος της καρδιάς 3. Βοηθάει στην έκπτυξη των κυψελίδων της ράχης 4. εν βελτιώνει τη πρόγνωση των ασθενών µε ARDS

66 Ύπτια θέση (supine position) 16-42% area of compressed lung

67 Πρηνής θέση (Prone position) 1-4% area of compressed lung

68 Όγκος (Vt) 6mL/kg Τελο-ειπνευστική Πίεση (Plateau) 30 cmh2o - Τελο-ειπνευστική Πίεση (PEEP) 8-24 αναλόγως FiO2 N=432; 6mL/kg vs. N=429; 12mL/kg NEJM 2000;342:1301-8

69 Κορτικοστεροειδή στο ARDS Η µεθυλπρεδνιζολόνη (30mg/kg BW) στο πρώιµο ARDS δεν βελτιώνει τη θνητότητα (Bernard GR et al Crit Care Mmed 1987;317:1565) Η µεθυλπρεδνιζολόνη (30mg/kg BW) προλαµβάνει το ARDS από λιπώδη εµβολή σε ορθοπεδικούς ασθενείς µε κατάγµατα. (Schonfeld SA et ak Ann Intern Med 1983;99:438) Tα κορτικοειδή ελαττώνουν το κίνδυνο oξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας και µειώνουν τη θνητότητα ασθενών µε pneumocystis carinii πνευµονία (N Engl J Med 1990;323:1500). Μεγάλες δόσεις κορτικοειδών στην υποξεία φάση του ARDS (µετά 7 ηµέρες) φαίνεται να µειώνουν τη θνητότητα και τις ηµέρες στον αναπνευστήρα. (Meduri et al JAMA 1998;280:159)

70 Μείωση θνητότητας ARDS από 40-60% στο ~30%. 1. Συνολική βελτίωση του επιπέδου νοσηλείας στις ΜΕΘ (ταχύτερη και αποτελεσµατικότερη ανάνηψη, έλεγχος των λοιµώξεων, καλύτερο monitoring) 2. Χρήση νέων πρωτοκόλλων µηχανικού αερισµού N Engl J Med 2000;342:1334 Crit Care Clinics: 2002:1

71 Θνητότητα Θάνατοι: Πολυοργανική ανεπάρκεια σήψη

72 Κλινική εκδήλωση βαροτραύµατος από MV Υποδόριο εµφύσηµα Αερώδης εµβολή Πνευµοµεσαύλιο Πνευµοθώρακας

73 ΤΕΛΟΟΟΣ!!!!!!!!!!!!