Κορίτσι 4 μηνών με παρατεινόμενο ίκτερο

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 77 Κορίτσι 4 μηνών με παρατεινόμενο ίκτερο Q UIZ Β. Κούγια, Ι. Ξυνιάς, Κ. Κολλιός, Γ. Ίμβριος, Κ. Σπύρογλου, Ι. Τσανάκας Γ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ και Κλινική Μεταμοσχεύσεων, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Κορίτσι 4 μηνών προσκομίστηκε λόγω παρατεινόμενου ικτέρου που εμφανίστηκε τις πρώτες ημέρες ζωής. Από το ιστορικό δεν αναφέρονταν αποχρωματισμός κοπράνων ή υπέρχρωση ούρων. Το βρέφος σιτιζόταν αποκλειστικά με μητρικό θηλασμό. Από το οικογενειακό και περιγεννητικό ιστορικό: πρόκειται για το πρώτο παιδί της οικογένειας, που γεννήθηκε μετά από ομαλή κύηση διάρκειας 35 εβδομάδων. Οι σωματομετρικές παράμετροι ανάπτυξης ήταν στην 50 η εκατοστιαία θέση (ΕΘ). Από την αντικειμενική εξέταση: βρέφος σε καλή γενική κατάσταση, και με βάρος σώματος (ΒΣ) μεταξύ 50 ης και 75 ης Ε.Θ. Παρουσίαζε ικτερική χροιά του δέρματος και των επιπεφυκότων, διατεταμένη κοιλιά και ψηλαφητό ήπαρ στα 2 cm. Υπόλοιπα συστήματα και αναπτυξιολογικός έλεγχος: εντός των φυσιολογικών ορίων για την ηλικία του βρέφους. Ο εργαστηριακός έλεγχος (Πίνακας 1) έδειξε ολική χολερυθρίνη 16 mg/dl με άμεση χολερυθρίνη 8,2 mg/ dl, ενώ συνυπήρχε και αύξηση των ηπατικών ενζύμων. Τα αποτελέσματα του απεικονιστικού ελέγχου φαίνονται στον Πίνακα 2 και το Υπερηχογράφημα κοιλίας φαίνεται στην Εικόνα 1. Εικ 1. Υπερηχογράφημα Εικ 2. Tc99m HIDA

78 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 Πίνακας 1 Αποτελέσματα του εργαστηριακού ελέγχου WBC (K/μL) 16.100 RBC (M/μL) 3,45 NEU% 39,5 HGB (g/dl) 10,3 LYM % 50 PLT (Κ/μl) 312 SGOT (ΙU/l) 189 Χολερυθρίνη, ολική (mg/dl) 16,0 SGPT (ΙU/l) 131 Χολερυθρίνη, άμεση (mg/dl) 8,2 γ-gt (U/l) 179 Αλκαλική φωσφατάση (IU/Ι) 997 PT (sec) 12.9 APTT (sec) 37.7 INR 1.16 Δείκτες φλεγμονής Αρνητικοί Γενική ούρων Χολοχρωστικές +++ Ιολογικός έλεγχος: HBV, HCV, TORCH, SLAVE, ECHO, Coxcackie, Parvo B19 και αδενοϊοί ΑΡΝΗΤΙΚΟΣ Αμμωνία ορού (μmol/l, Φ.Τ.<36) 35 Γαλακτικό οξύ ορού (mmol/l, Φ.Τ.:0.4-2.2) 1.9 Αέρια αίματος ph:7,4, pco 2 :35mmHg, po 2 :45mmHg, HCO 3 :22mmol/l Αμινοξέα πλάσματος Αύξηση μεθειονίνης, τυροσίνης, φαινυλαλανίνης Αμινοξέα ούρων Αύξηση ταυρίνης Σακχαρόγραμμα ούρων Αύξηση γαλακτόζης Αντισώματα LKM (+) 1/80 AFP ng/ml (Φ.Τ:0-15) 93,6 CA 19.9 U/ml (Φ.Τ:0-37) 2,88 α 1 αντιθρυψίνη: κ.φ Ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων ορού: κ.φ Πίνακας 2 Αποτελέσματα απεικονιστικού ελέγχου Εξέταση Ευρήματα ECHO κοιλίας Ήπαρ ομοιογενές χωρίς διακριτή εστιακή αλλοίωση. Χοληδόχος κύστη σε σύσπαση υποπλαστική; Νεφροί φυσιολογικού μεγέθους και ηχοδομής. Σπλήνας: κ.φ. Μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία Απουσία διάτασης ενδοηπατικών. Δεν απεικονίζονται με ευκρίνεια εξωηπατικά χοληφόρα. (MRCP) Συνεσπασμένη χοληδόχος κύστη. Ηπατομεγαλία με παρουσία ιστού στις πύλες του ήπατος που επεκτείνεται ενδοηπατικά κατά μήκος των πυλαίων αγγείων (ίνωση με ατρησία χοληφόρων;). Σπληνομεγαλία με απουσία εστιακής βλάβης. Πάγκρεας: κ.φ. Ηπατοχολική σπινθηρογράφηση Δεν παρατηρήθηκε σαφής απέκκριση του ραδιοφαρμάκου προς το έντερο με Tc99m-(HIDA) Ερώτηση 1: Ποια από τις παρακάτω διαγνώσεις είναι η πιο πιθανή; α) Ιδιοπαθής νεογνική ηπατίτιδα β) Ατρησία των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων γ) ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης δ) κληρονομική διαταραχή μεταβολισμού ε) Συγγενής λοίμωξη Ερώτηση 2: Με βάση τη διάγνωση που κάνατε, σε ποια διαγνωστική εξέταση θα προχωρήσετε για να επιβεβαιώσετε τη διάγνωση; Ερώτηση 3 η : Ποια θα ήταν η καλύτερη αντιμετώπιση αυτού του παιδιού σε αυτή την ηλικία και με βάση τη διάγνωση που σκεφτήκατε;

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 79 Απάντηση ερώτησης 1 Η σωστή απάντηση είναι η (β): ατρησία εξωηπατικών χοληφόρων πόρων. Από τον εργαστηριακό έλεγχο η αύξηση της άμεσης χολερυθρίνης, σε συνδυασμό με την επηρεασμένη ηπατική λειτουργία δείχνουν ότι πρόκειται για χολόσταση. Τα στοιχεία από τον απεικονιστικό έλεγχο που έγινε στο βρέφος, και συνηγορούν για την διάγνωση της ατρησίας των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων είναι τα παρακάτω: η συνεσπασμένη-υποπλαστική χοληδόχος κύστη στο υπερηχογράφημα, η μη απεικόνιση των εξωηπατικών χοληφόρων στην μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία η μη απέκκριση του ραδιοφαρμάκου από τα χοληφόρα στο έντερο στο σπινθηρογράφημα με Tc99m-HIDA. Στην ιδιοπαθή νεογνική ηπατίτιδα (απάντηση α) τα χοληφόρα είναι βατά σε αντίθεση με τα απεικονιστικά ευρήματα της ασθενούς μας. Η βιοψία στην περίπτωση της ιδιοπαθούς νεογνικής ηπατίτιδας θα απεκάλυπτε χαρακτηριστική εικόνα με σοβαρή διάχυτη ηπατοκυτταρική βλάβη, παραμόρφωση της αρχιτεκτονικής των λοβίων, σεσημασμένη διήθηση κυττάρων φλεγμονής και εστιακή ηπατοκυτταρική νέκρωση, με τα χολαγγειόλια να μην είναι ιδιαίτερα επηρεασμένα. Η αύξηση του τίτλου των αντισωμάτων LKM (Liver Kidney Μitochondrial) που θα μπορούσε να αποδοθεί επίσης σε αυτοάνοση νεογνική ηπατίτιδα, δεν αξιολογείται λόγω του μικρού τίτλου (1/80). Τέλος, η μέτρια αύξηση της AFP που ανευρέθηκε στον ασθενή, είναι ενδεικτική της αναγεννητικής δραστηριότητας του ήπατος που μπορεί να παρατηρηθεί στην ατρησία των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων. Ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης (απάντηση γ) Η πιθανότητα της ανεπάρκειας της α1- αντιθρυψίνης τίθεται λόγω της χολόστασης, όμως ο έλεγχος με την μέτρηση της α1-αντιθρυψίνης αποκλείει την διάγνωση. Ενδεικτική επίσης, αλλά όχι διαγνωστική, είναι η φυσιολογική ηλεκτροφόρηση των λευκωμάτων ορού, που είναι κατά αυτής της διάγνωσης. Κληρονομική διαταραχή του μεταβολισμού (απάντηση δ) Tο εύρημα της αύξησης των αμινοξέων πλάσματος μεθειονίνης, τυροσίνης, φαινυλαλανίνης, και η ανεύρεση ταυρίνης και γαλακτόζης στα ούρα δεν θα πρέπει να αξιολογηθούν μεμονωμένα, αλλά σε συνδυασμό με τα κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα της ασθενούς. Η ατρησία εξωηπατικών χοληφόρων πόρων μπορεί να προκαλέσει δευτεροπαθή ηπατική βλάβη και επομένως οι μεταβολικές αυτές διαταραχές είναι δευτεροπαθείς και δεν οφείλονται σε πρωτοπαθές μεταβολικό νόσημα. Οι συγγενείς λοιμώξεις (απάντηση ε) αποκλείονται τόσο από τα φυσιολογικά αιματολογικά ευρήματα, όσο και από τον αρνητικό ιολογικό έλεγχο. Απάντηση ερώτησης 2 Η σημαντικότερη διαγνωστική εξέταση είναι η βιοψία ήπατος, η οποία συνήθως γίνεται διαδερμικά με λεπτή βελόνα. Τα ευρήματα που αναμένεται να βρεθούν στην περίπτωση της εξωηπατικής ατρησίας των χοληφόρων είναι η διήθηση των χολαγγειολίων, παρουσία βυσμάτων χολής, πυλαίο και περιλοβιδιακό οίδημα και ίνωση, με ανέπαφο το βασικό ηπατικό λοβίδιο 3,4 Απάντηση ερώτησης 3 Η άμεση θεραπευτική παρέμβαση θα μπορούσε να είναι η πυλαιοεντεροαναστόμωση κατά Kasai εφόσον το βρέφος ήταν σε ηλικία μικρότερη των 90 ημερών. Στην περίπτωσή μας το παιδί ξεπερνά την ηλικία αυτή και θα πρέπει να αντιμετωπιστεί αρχικά συντηρητικά έως ότου προσλάβει το κατάλληλο βάρος προκειμένου να υποβληθεί σε μεταμόσχευση ήπατος που είναι και η οριστική θεραπευτική λύση Συζήτηση Ο χολοστατικός ίκτερος ή άμεση υπερχολερυθριναιμία εμφανίζεται σπάνια σε νεογνά και βρέφη και οφείλεται πάντοτε σε παθολογικά αίτια. Η συχνότητα ανέρχεται σε 1:2.500 νεογνά 1. Ως συχνότερα αίτια αναφέρονται η νεογνική ηπατίτιδα (40%), η ατρησία των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων (25-30%), η ανεπάρκεια της α1-αντιθρυψίνης (5-15%) και οι ενδομήτριες λοιμώξεις 2. Σπανιότερα αίτια αποτελούν η απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου από χολόλιθους, τα μεταβολικά νοσήματα, όπως η τυροσιναιμία, η γαλακτοζαιμία, ο υποθυρεοειδισμός, διάφορα γενετικά σύνδρομα, όπως το σύνδρομο Alagille, και άλλες σπάνιες διαταραχές.

80 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 Ο όρος ατρησία των χοληφόρων πόρων αφορά μια προϊούσα φλεγμονώδη αντίδραση που καταλήγει σε απόφραξη των εξωηπατικών χολλαγγείων 3. Μια πιο ακριβής ορολογία, που αντανακλά την παθοφυσιολογία της νόσου θα ήταν προοδευτική αποφρακτική χολαγγειοπάθεια 4. Η συχνότητα της ατρησίας των χοληφόρων πόρων κυμαίνεται από 1/10.000 έως 1/15.000 γεννήσεις ζώντων νεογνών. Στην πιο κοινή της μορφή (85%) η απόφραξη αφορά σε όλο το εξωηπατικό δένδρο, και φτάνει έως/ή και διαπερνά την πύλη του ήπατος. Η πλειοψηφία των ασθενών (85-90%) εμφανίζει τη νεογνική μορφή της νόσου, με προοδευτική απόφραξη των χοληφόρων πόρων και συμπτώματα που εμφανίζονται μετά τη 2 η εβδομάδα ζωής. Η αιτιολογία της μορφής αυτής παραμένει άγνωστη 3,4. Μικρότερο ποσοστό ασθενών (15%) εμφανίζουν συμπτώματα από την γέννηση σε συνδυασμό με άλλες συγγενείς ανωμαλίες, όπως αναστροφή σπλάχνων, πολυσπληνία, ανωμαλίες στροφής του εντέρου και σύμπλοκες καρδιοπάθειες. Η μορφή αυτή ονομάζεται εμβρυική ή συνδρομική 4. Η διαφορική διάγνωση του νοσήματος από άλλες αιτίες νεογνικής και βρεφικής χολόστασης γίνεται δύσκολα, διότι κανένα βιοχημικό και απεικονιστικό εύρημα δεν είναι παθογνωμονικό. Η διαγνωστική προσέγγιση περιλαμβάνει συνδυασμό του ιστορικού, της κλινικής εξέτασης, των βιοχημικών και των απεικονιστικών ευρημάτων, ενώ η επιβεβαίωση της διάγνωσης γίνεται με βιοψία ήπατος. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος συνεισφέρει διαγνωστικά στον αποκλεισμό άλλων αιτιών, όπως χολολιθίαση, κύστη ή διάτρηση του χοληδόχου πόρου ή άλλες ανατομικές ανωμαλίες του χοληφόρου δέντρου. Στην εμβρυική μορφή της νόσου ο υπερηχογραφικός έλεγχος μπορεί να αναδείξει και άλλες σχετιζόμενες ανωμαλίες, όπως πολυσπληνία, αναστροφή σπλάχνων ή διαταραχή της σχέσης των μεσεντερίων αγγείων (ανωμαλίες στροφής του εντέρου). Σε περιπτώσεις ατρησίας των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων η χοληδόχος κύστη απεικονίζεται υπολειπόμενη σε μέγεθος (δυσπλασία) ή δεν απεικονίζεται καθόλου (απλασία). Το εύρημα αυτό δε θεωρείται παθογνωμονικό, σε αντίθεση με το σημείο της τριγωνικής χορδής που είναι χαρακτηριστικό. Το σημείο αυτό, που όμως δεν ανευρίσκεται συχνά, αντιστοιχεί σε ινώδη μάζα κωνικού σχήματος αμέσως κεφαλικά του διχασμού της πυλαίας φλέβας 5. Το σπιθηρογράφημα ήπατος χοληφόρων με Tc99m-(HIDA Τc-labeled hepato imino diacetic acid) παρουσιάζει αρκετά υψηλή ευαισθησία αλλά μικρή ειδικότητα για τη διάγνωση της νόσου. Χρησιμοποιείται για τον αποκλεισμό άλλων μη αποφρακτικών αιτιών χολόστασης. Στις περιπτώσεις ατρησίας το ραδιοφάρμακο προσλαμβάνεται από το ηπατικό παρέγχυμα, αλλά δεν αποβάλλεται στο έντερο, ακόμα και σε καθυστερημένες λήψεις, 24 ώρες μετά τη χορήγησή του. Η απέκκριση του ραδιοφαρμάκου μπορεί να αυξηθεί με τη λήψη φαινοβαρβιτάλης, που συνιστάται να χορηγείται για 5 μέρες πριν τη διενέργεια της εξέτασης. Η μικρή ειδικότητα αλλά και ο αρκετά μεγάλος χρόνος προετοιμασίας (5 μέρες) θεωρούνται μειονεκτήματα της μεθόδου. Η αντιμετώπιση της νόσου είναι βασικά χειρουργική. Η πρώτη θεραπευτική προσέγγιση γίνεται με την επέμβαση Kasai, γνωστή ως πυλαιοεντερική αναστόμωση ή πυλαιοεντεροστομία κατά Roux en Y, η οποία είναι ανακουφιστική και περιλαμβάνει την αναστόμωση της πύλης του ήπατος με το έντερο. Η λογική της επέμβασης Kasai είναι ότι στον ινώδη ιστό της πύλης του ήπατος μπορεί να υπάρχουν υπολείμματα μικρών χολαγγείων, που αντιπροσωπεύουν υπολειπόμενα κανάλια ροής χολής σε άμεση επικοινωνία με τα ενδοηπατικά χοληφόρα αγγεία. Η επέμβαση αυτή είναι εφικτή μέχρι την ηλικία των 90 περίπου ημερών, όσο υπάρχουν ακόμα βατά χολαγγεία που μπορούν να αναστομωθούν. Οι παράγοντες που επηρεάζουν την επιτυχία της επέμβασης είναι η ηλικία του ασθενούς (όσο νωρίτερα τόσο καλύτερα), η εμπειρία του χειρουργικού κέντρου, η συνύπαρξη ή μη και άλλων ανωμαλιών και η ανατομική μορφολογία του εξωηπατικού χοληφόρου δέντρου 6. Σε εξειδικευμένα κέντρα, η υποχώρηση του ικτέρου μετά από επιτυχή επέμβαση Kasai αναφέρεται στο 60% των ασθενών 7,8. Οι περισσότεροι ασθενείς υπερβαίνουν το δέκατο έτος της ζωής τους χωρίς να χρειάζονται ηπατική μεταμόσχευση 8. Οι πιθανότητες για μακροχρόνια επιβίωση αυξάνουν όταν η επέμβαση γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα, τα οποία αντιμετωπίζουν μεγάλο αριθμό ασθενών 6,7. Η αξιολόγηση των ασθενών αυτών μετεγχειρητικά, γίνεται χρησιμοποιώντας ως αδρό προγνωστικό δείκτη την τιμή της ολικής χολερυθρίνης μετά από 3 μήνες. Τιμή χολερυθρίνης μικρότερη από 2 mg/dl θεωρείται καλός προγνωστικός δείκτης,

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 81 ενώ τιμή μεγαλύτερη από 6 mg/dl σχετίζεται με φτωχό αποτέλεσμα. Επίπεδα μεταξύ 2 και 6 mg/ dl θεωρούνται μέτριας πρόγνωσης 8. Σύμφωνα με αναφορές, ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επιτυχή επέμβαση και εμφάνισαν υποχώρηση του ικτέρου, είχαν ποσοστό επιβίωσης >80%, στα 13 χρόνια παρακολούθησης 6. Οι κυριότερες επιπλοκές της πυλαιοεντεροαναστόμωσης είναι οι βακτηριακές χολαγγειίτιδες, η προοδευτική πυλαία υπέρταση με αιμορραγία, η κακή θρέψη, ο ασκίτης, η προοδευτική ελάττωση της συνθετικής ικανότητας του ήπατος, το ηπατοπνευμονικό σύνδρομο και η πυλαιοπνευμονική υπέρταση 8. Μεταμόσχευση ήπατος μετά από Kasai ενδείκνυται όταν η πυλαιοεντερική αναστόμωση δεν επιτυγχάνει να αποκαταστήσει ικανοποιητική ροή της χολής. Όμως ακόμα και σε ασθενείς με επιτυχή επέμβαση Κasai παρατηρείται μια προοδευτική φλεγμονή και ίνωση των ενδοηπατικών χοληφόρων πόρων, που οδηγεί σε ηπατική κίρρωση και ανάγκη μεταμόσχευσης σε ποσοστό 70-80% σε κάποια ηλικία 8. Μεταμόσχευση ήπατος στην ατρησία των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων : Η ατρησία των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων είναι η πρώτη αιτία μεταμόσχευσης ήπατος σε παιδιά παγκοσμίως και αφορά το 50% των ηπατικών μεταμοσχεύσεων 8. Εφαρμόζεται εδώ και 20 χρόνια και πολλά από τα μεταμοσχευμένα παιδιά είναι πλέον ενήλικες ή ακόμα και γονείς. Η πενταετής επιβίωση φτάνει το 85-90% 8. Σε αναδρομική μελέτη στο Ηνωμένο Βασίλειο από στοιχεία που συλλέχθησαν από 3 εξειδικευμένα κέντρα, η επιβίωση μετά από 13 έτη, προσέγγιζε το 90% 6. Ο ιδανικός χρόνος στον οποίο θα πρέπει ένα παιδί να μεταμοσχευτεί είναι κριτικής σημασίας, γιατί η αδυναμία εύρεσης μοσχεύματος εκείνη τη δεδομένη στιγμή μπορεί να μειώσει σημαντικά τις πιθανότητες επιβίωσης του ασθενούς. Η προεγχειρητική κατάσταση του παιδιού αποτελεί προγνωστικό παράγοντα για την μετεγχειρητική του εξέλιξη. Ο δείκτης PELD αξιολογεί την κατάσταση του υποψήφιου λήπτη ανά πάσα στιγμή. Καινούριες τεχνικές, όπως μεταμόσχευση από ζώντα δότη ή τμηματική μεταμόσχευση ήπατος (living related-donor or drafts split donor) συνεισφέρουν στη μείωση των μεγάλων λιστών αναμονής. Η απόφαση για να τεθεί ένα παιδί στη λίστα αναμονής για μεταμόσχευση θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη εκτός από το ποσοστό επιβίωσης και την ποιότητα ζωής τού μεταμοσχευμένου ασθενή. Συμπεράσματα Ίκτερος που εμφανίζεται μετά τις πρώτες 2 εβδομάδες της ζωής ή που παρατείνεται μετά από αυτό το χρονικό διάστημα, θα πρέπει να διερευνάται με μέτρηση τόσο της ολικής όσο και της άμεσης χολερυθρίνης. Η διερεύνηση μπορεί να μετατεθεί για την τρίτη εβδομάδα ζωής στα θηλάζοντα νεογνά, με την προϋπόθεση ότι υπάρχει ελεύθερο ιστορικό αποχρωματισμού κοπράνων και υπέρχρωσης ούρων, η εξέταση είναι φυσιολογική και έχουν στενή παρακολούθηση 1. Στον έλεγχο για την διάγνωση της ατρησίας των εξωηπατικών χοληφόρων, σημαντικές πληροφορίες προσφέρει ο απεικονιστικός έλεγχος [υπερηχογράφημα κοιλίας, ή Μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP) και το σπινθηρογράφημα με Tc99m-HIDA], όμως η διάγνωση τίθεται μόνο με την βιοψία ήπατος. Η βασική αντιμετώπιση της ατρησίας των εξωηπατικών χοληφόρων είναι χειρουργική: γίνεται αρχικά πυλαιοεντερική αναστόμωση (Kasai), και σε περιπτώσεις αποτυχίας γίνεται μεταμόσχευση ήπατος. Τονίζεται η σημασία της έγκαιρης διάγνωσης του νοσήματος στη νεογνική και βρεφική ηλικία (<90 ημερών) προκειμένου να είναι εφικτή η πυλαιοεντεροαναστόμωση όσο ακόμα υπάρχουν βατά χολαγγεία. Η επιτυχής παρέμβαση δίνει καλά ποσοστά μακροχρόνιας επιβίωσης και ποιότητα ζωής στον ασθενή. Ένδειξη για μεταμόσχευση ήπατος αποτελεί η αποτυχία της Kasai, ή η έκπτωση της ηπατικής λειτουργίας. Θα πρέπει να γίνει έγκαιρος προγραμματισμός για μεταμόσχευση ήπατος σε συνεργασία με εξειδικευμένο μεταμοσχευτικό κέντρο. Τα ποσοστά επιτυχίας της πυλαιοεντεροαναστόμωσης, όσο και της μεταμόσχευσης ήπατος αυξάνονται σημαντικά όταν αυτές γίνονται σε έμπειρες εξειδικευμένες μονάδες. Βιβλιογραφία 1. Moyer V, Freese DK, Whitington PF, Olson AD, Brewer F, Colletti RB, Heyman MB; North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Guideline for the evaluation of cholestatic jaundice in infants: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004, 39(2):115-28

82 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 3 2. Beattie M, Dhawan A, Puntis JWL. Neonatal jaundice. In Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, first edition. Oxford: Oxford University Press, 2009:pp 339-48. 3. A-kader HH, Balistreri WF. Biliary atresia. In: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF, Behrman RE, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 19th edition, Philadelphia: Elsevier, 2011: p1385-1387. 4. Πετρόπουλος ΑΣ, Μουράβας ΒΚ. Εξωηπατική ατρησία χοληφόρων πόρων. Στο: Σπύρογλου Κ, Ίμβριος Γ eds. Παθήσεις ήπατος και χοληφόρων στα παιδιά, Αθήνα: Εκδόσεις Σιώκης, 2011:863-885 5. Lee HJ, Lee SM, Park WH, Choi SO. Objective criteria of triangular cord sign in biliary atresia on US scans. Radiology 2003,229(2): 395-400. 6. McKiernan PJ, Baker AJ, Lloyd C, Mieli-Vergani G, Kelly DA. British paediatric surveillance unit study of biliary atresia: outcome at 13 years. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009,48(1):78-81. 7. Hartley JL, Davenport M, Kelly DA. Biliary atresia. Lancet 2009, 374(9702): 1704 13 8. Sokal EM, Goldstein D, Ciocca M, Lewindon P, Ni YH, Silveira T, Sibal A, Dhawan A, Mack C, Bucuvalas J; End-Stage Liver Disease Working Group. End-stage liver disease and liver transplant: current situation and key issues. J Pediatr Gastroenterol Nutr2008, 47(2):239-46